Ateneo clínico.

Departamento pediatría.

Hospital Policial.

Octubre 2014.

Preescolar de 2 años y 1 mes de edad. SM, procedente de colonia.

Buen crecimiento. Peso P 3-15. Talla P 3-15 PC P 50-85.

Desarrollo acorde edad.

CEV no vigente falta 2° dosis hepatitis A.

Ultimo control en salud 3/7/ 14 Peso 10220, Talla 84 cm.

APP. CBO hace 4 meses.

AF: Madre sana policía. 4 hermanos de 12, 4, 3, 2 años. hermano de 4 años TEA, resto sanos.

MSEA, vive con madre y hermanos.

AA. Perro y gato intradomicilio sin controles veterinarios.

Fiebre.

EA: comienza el 3 de setiembre con fiebre diaria de hasta 38,5°C a predominio nocturno. A las 72 hs instala exantema maculo eritematoso en tronco y miembros sin síntomas respiratorios ni digestivos. Consulta en hospital de Juan Lacaze en varias oportunidades donde se realiza diagnostico de exantema viral. El día 17-9 a los 14 días de fiebre, del examen físico se destaca: buen estado general tax 38° exantema morbiliforme resto normal; se realiza paraclínica que informa: GB 16000 N 63% Hb 11,6 PLT55600 PCR 48 VES 46. funcional y enzimograma hepático normal. Monoslide negativo.

Persiste con fiebre diaria, refiere dolor en MMII y el día 23-9 instala cojera dolorosa derecha, exantema eritematoso morbili en tronco y miembros intermitente. Del examen se destaca buen estado general, febril microadenias en sector carotideo axilar e inguinal. Ingresa a hospital y se solicita nueva paraclínica. GB 12400 N 53% Hb 12,4 PLT 477000 PCR 12 VES48. Funcional y enzimograma hepático normal. RXTX normal. Cede espontáneamente cojera dolorosa, persiste febril. Se otorga alta a domicilio con diagnostico de Síndrome febril de probable etiología viral. Pendiente resultado de serología para CMV, Parvovirus B19 y toxoplasmosis.

Traslado a Hospital Policial.

Madre angustiada, niño con apetito conservado niega astenia o adinamia.

En DEP del examen físico se destaca Impresiona adelgazado, bien hidratado y perfundido, exantema morbiliforme eritematoso que desaparece digito presión. Tax 36,5 °C, FC 90 cpm RBG Soplo sistólico 1-2/6. FR 20 rpm PP mav + bilateral sin estertores. LG microadenias en cuello e inguinales. ABD blando sin visceromegalias ni tumoraciones. OA normal. PNM normal.

Ingresa a sala para estudio.

FI 29-9. PI 10,370 Kgrs.

Que diagnósticos plantea?

Como continua valoración?

Solicita interconsulta con especialistas ? Cuales?

Prescolar 2 años 1 mes Buen crecimiento, Buen desarrollo. CEV no vigente. Síndrome febril prolongado + exantema. Etiología – Infecciosa ? Sistémica ? Localizada? – bacteriana: TBC, enf. arañazo de gato, endocarditis. - viral: CMV, EB - parásitos. Toxoplasmosis - Conectivopatía ? Artritis idiopática juvenil ? - Neoplasia?

Dieta de salud

Reposo

Controles.

Paraclínica. 30-9

Hemograma. GB 16800 N 51% L 33%

Hb 11,3 Hto 32% PLT 40800

Función renal. AZO 53 ( 10-50) CREA 0,27 ( 0,24-0,41)

F y E hepático. BT 0,18 GOT 32 GPT 11 FA 146 LDH 461

PROT 6,20 ALB 3,7 GLOB 2,5.

Ionograma Na 132 K 4,9 Cl 101

VES 60

Examen de orina con sedimento sin alteraciones.

Urocultivo.

RXTX sin lesiones óseas, infiltrado intersticial difuso sin foco consolidación, silueta cardiopericardica normal.

Ecocardiograma doppler color: cavidades cardiaca de dimensiones normales. Buena función ventricular. Válvulas de morfología y función normal sin imágenes sugestivas de endocarditis. Arterias coronarias de calibre normal. Se descarta hipertensión pulmonar. Pericardio sin derrame.

Se solicita.

Serología CMV

Bartonella Henselae

Eptein Barr.

Anticuerpos. ANA, ANCA, factor reumatoideo.

Ecografía Abdominal y de aparato urinario. Hígado tamaño, contornos y ecoestructura normal, no se evidencian granulomas. Vesícula biliar sp. Páncreas sp. Bazo sin alteraciones. Riñones tamaño, topografía y ecoestructura habitual. Ectasia pielica bilateral de 3mm a derecha y 5 mm a izquierda. Vejiga sp Algunas adenomegalias de aspecto inflamatorio en FID. Douglas libre.

Hemograma con lamina periférica. Dra. Pajes.

GB 16 200 N 52% L 32% Cayado 5% Monocitos 1% eosinofilos 10% Hb 11,4. No hay presencia de blastos en sangre periférica.

30-9 valoración por: Traumatóloga Dra. Mattos. Hiperlaxitud ligamentaria. Limitación cadera derecha. RX descarta osteomelitis aguda. Control en 21 días. Dermatólogo Prof. Dra. De anda. Rush transitorio, solo vemos maculas en antebrazo izq. Capiloroscopia negativa. Oftalmóloga Dra. Lotito. Examen buena fijación y seguimiento. FO dilatado con directo. papilas rosadas sin edema bordes netos. Macula sin lesiones. Vasos sp. No realiza lámpara de hendidura.

2-10

Apetito conservado, sin astenia ni adinamia.

Dolor en MMII. Rash evanescente.

Sudoración en la noche.

Sin síntomas respiratorios ni digestivos.

Febril, registro de tax 38° en la noche.

Examen físico. Impresiona adelgazado. Bien hidratado y perfundido. Normotenso. Palidez cutánea. No tiene fenómeno de Raynaud. Exantema macular rosado generalizado, que desaparece a la digito presión. Instala edema a nivel de tobillo izquierdo blando sin rubor ni calor, indoloro, no deja godet. Resto incambiado.

26-9

Anticuerpo anti toxoplasma gondii

IgG negativo, IgM negativo.

Citomegalovirus

IgG Reactivo 24 (mayor o igual 6),

IgM No reactivo 0,14 ( menor igual 0,70)

30-9 Anticuerpos CMV IgG Reactivo 141,2 (mayor 1) IgM Reactivo 1,78 ( mayor 1) Laboratorio siguiere repetir en 10 días.

Anti Toxoplasma gondii IgG no reactivo IgM no reactivo Factor reumatoideo Menor a 10 ( menor 15)

ANA negativo ANCA negativo Anticuerpos Epstein Barr IgG Reactivo IgM no reactivo Anti. Parvovirus B19 IgG y IgM Pendiente. Anticuerpos Bartonella IgG e IgM negativo PPD negativo.

5-10 Persiste febril, predominio nocturno. 31 días con fiebre diaria. Apetito conservado. Descansa bien en la noche. Juega durante el día. Refiere dolor en MMII. Examen se destaca. Exantema macular eritematoso generalizado. Marcha antálgica con rotación interna de pie y rodilla izquierda. Impresiona dolor palpación rodilla izquierda, sin edema rubor o calor, tobillo izquierdo edematizado. Se indica ibuprofeno 10 mg/k c/6 hs.

Se mantiene en apirexia desde el 5-10.

Ibuprofeno reglado

Descansa y se alimenta bien.

No reitera dolor en MMII.

Examen físico. Reactivo, calmado, exantema eritematoso generalizado. Tax 36°C. Palidez cutánea. Hemodinamicamente estable. Edema tobillo izquierdo indoloro sin rubor ni calor, resto articulaciones sp. CV RR RBG soplo sistólico 1/6 sin irradiaciones. PP eupneico mav + bilateral sin estertores. Abd blando indoloro sin tumoraciones ni visceromegalias. LG microadenias carotideas e inguinales. PNM normal, marcha sin dolor.

Se solicita nueva paraclínica. 8-10 GB 16060 N 36% L 47% M 5% E 1.7% B 0,02% VES 65. AZO 135 ( 135-145) CREA 0,20 Na 135 K 5 BT 0,19 GOT 33 GPT 12 FA 158 LDH 363 PROT 6,1 ALB 3,6NGLOB 2,5. PENDIENTE Complementemia. AELO. Se coordina centellograma óseo 13-10.

17-9 23-9 26-9 30-9 8-10

GB 17000 N 63% L 32% Hb 11,6 hto 36,9% PLT 555000

GB 16800 N 51% L 33% HB 11,3 HTO 32% PLT 40800

GB 16000 N 36% L 47,7% HB 10,1 HTO 31,6% PLT 32600

VES 46

PCR 48

VES 48

PCR 12

VES 60 VES 65

Factor reumatoideo negativo ANA negativo

ANCA negativo

complementemia. Pendiente AELO pendiente

Examen orina normal Examen orina normal

Examen orina normal Examen orina normal

Función renal normal Función renal normal Función renal normal

F y E hepático. BT 0,18 GOT 32 GPT 11 FA 146 LDH 461

PROT 6,20 ALB 3,7 GLOB 2,5.

Urocultivo sin desarrollo.

Anticuerpos CMV IgG Reactivo 141,2 (mayor 1) IgM Reactivo 1,78 ( mayor 1)

Anti Toxoplasma gondii

IgG no reactivo IgM no reactivo

PPD negativo

Anticuerpos Bartonella

ANA negativo ANCA negativoFactor

reumatoideo Menor a 10 ( menor 15)

Anticuerpos Epstein Barr

IgG Reactivo IgM no reactivo

Anti. Parvovirus B19

IgG y IgM Pendiente.

Planteos diagnósticos.

Preescolar 2 años

Síndrome febril prolongado.

Enfermedad reumatológica. Artritis idiopática juvenil sistémica.

Interconsulta con Reumatólogo infantil.

Interconsulta con Reumatólogo Infantil.

Síndrome febril prolongado 34 días de evolución

Sin evidencia de enfermedad infecciosa y/o hemato oncológica.

Francos elementos de enfermedad inflamatoria sistémica.

Poliartritis.

FR -, ANA –

IC. Artritis idiopática juvenil forma sistémica.

Se indica.

Realizar pulsos de metilprednisolona a dosis de 30 mg/k/dosis. 3 días consecutivos por 3 días.

Se solicita.

Dosificación de Ig G, A, M, E.

PEF

Fibrinógeno

D dímero

Ferritina sérica

TSH T4 libre

Antic. Enf. Celiaca.

HIV. RX de hombros codos, carpos, tobillo.

Teórico.

Entidad poco frecuente en pediatría.

- Fiebre de duración mayor 7 días. (21 días).

- Fiebre diaria.

- Fiebre de origen desconocido.

- Tras un periodo de estudios básicos no se obtiene su etiología.

Grupo de enfermedades heterogenias caracterizadas por artritis crónica en un niño menor de 16 años y luego de descartadas otras causas identificadas de artritis.

Epidemiologia:

Es la enfermedad reumática mas frecuente en niños. Incidencia 5-18/100000 niños.

Distribución bimodal en edad de inicio ( entre 1-4 años y 9-15 años)

Predomina en sexo femenino 2/3 mas frecuente forma oligo y poliarticular.

Etiopatogenia desconocida de probable mecanismo autoinmune.

Artritis sistémica

Oligoartritis

Poliartritis FR negativo

Poliartritis FR positivo

Artritis psorisica

Artritis relacionada con entesitis

Artritis indiferenciada

Dolor articular.

Rash cutaneo

Manifestaciones oculares

Caída cabello

Ulceras orales

Fotosensibilidad

Fenómeno de Raynaud.

Síntomas constitucionales.

Es clínico.

Paraclínica.

Hemograma

VES

PCR

Fibrinógeno ferritina

Factor reumatoideo.

Imagen. Radiografia Ecografía Ecodoppler Resonancia magnetica Oftalmólogo. Extensión lesional y tto: Función renal Orina Hepatograma PPD RXTX

AINES

CORTICOIDES

METROTEXATE

INMUNOMODULADORES