ATENEODEDEPARTAMENTO

Jefededepartamento:Dr.AlejandroStewartHarris

HospitaldeAgudosDr.CosmeArgerich.

FlorenciaAnzivino

Residenciadecardiología

27/05/2016

PACIENTE:B.R.SEXO:FemeninoEDAD:28añosIngresoclínicamédica:04/04/16

IngresoUTI:19/04/16

Ingresocardiología:04/05/16

Fechadeegreso:18/05/16

MOTIVODECONSULTA:

Infeccióndepielypartesblandas.

ENFERMEDADACTUAL:

PacienteconantecedentesdeLESqueconsultaamédicadecabecerael04/04porpresentarúlceraenmiembroinferiorderechoconsecreciónpurulentade5díasdeevolución.

SedecidesuinternaciónenclínicamédicayseiniciatratamientoantibióticoempíricoconPiperacilinaTazobactámyVancomicinaEV.

ANTECEDENTESDEENFERMEDADACTUAL:

Lupuseritematosodiscoide(LES)diagnósticoen2011.

NefropatíalúpicagradoIVexpresadocomosíndromenefróticoconIRC.EnseguimientoporServiciodeNefrologíadesdeDiciembre2015,consultaenformairregular.

TratamientoinmunosupresorconMicofenolatohastaOctubrede2015.

Úlceracrónicaencarasuperoexternadepiernaderechacontejidodegranulaciónsubyacentedesdeel2012,enseguimientoporServiciodeDermatologíaconmúltiplesbiopsiascutáneasinespecí_icas.

MúltiplesinternacionesenclínicamédicaporinfeccióndeúlceraenMIysíndromeascíticoedematoso.

ÚltimainternaciónenClínicamédicaenOctubre2015pordeteriorodelsensorioypérdidadelaagudezavisualasociadoainsu_icienciarenal.SeinterpretaelcuadrocomosecundarioaenfermedaddebaseversusPRESS.SedescartasíndromeantifosfolopídicoyseindicaMetilprednisolonaEVenbolosyCiclofosfamida.Alos15díaspresentasepsisafococutáneoporloquesuspendesegundociclodeciclofosfamida,continuandoúnicamentetratamientocorticoideo.

• RMcerebraloctubre2015:ImágeneshiperintensasenFLAIRyT2enlasustanciablancaperiventricularysubcorticalbihemisférica.Angioresonanciacerebralsinalteraciones.SerealizaRMcontrolalmes,sinhallazgospatológicos.CuadrocompatibleconPRESS.

SerealizainterconsultaconNefrología,quienesindicanGammaglobulinaEVmensual.RealizaprimercicloenDiciembre2015,segundoeninternaciónactual.

FACTORESDERIESGOCARDIOVASCULAR:

Nore_iere.

ANTECEDENTESEPIDEMIOLÓGICOS:

Chagasdiagnósticoen2007medianteScreeningprenatal.

Lugardenacimiento:Jujuy,Argentina.

Residencia:IslaMacielhastalos22años,Liniersenlaactualidad.

ViajesfrecuentesaBolivia.

OtrasSerologías:HIV,HBV,HCVnoreactivo.

ANTECEDENTESFAMILIARES:

Madre,tíamaterna,hermana:SerologíapositivaparaChagas.

ESTUDIOCOMPLEMENTARIOSPREVIOS:• Ecocardiograma julio 2014: DDVI 49mm DSVI 30mm SIV12mm PP 10mm AI 23cm2

Ventrículo izquierdo no dilatado con hipertro_ia leve y función sistólica normal. Sinalteraciones segmentarias de la contracción. No se observan alteraciones de la relajaciónparietal. Aurícula izquierda ligeramente dilatada. PSAP 35 mmHg. Aurícula derecha nodilatada. Válvulas morfológicamente normales, sin evidencias de disfunción. Se observaderramepericárdicoleve.

• Ecocardiogramaoctubre2015:DDVI54mmDSVI30mmSIV11mmPP10mmAI22cm2Ventrículoizquierdonodilatadoconhipertro_ialeveyfunciónsistólicanormal.Sinalteracionessegmentariasdelacontracción.Noseobservanalteracionesdelarelajaciónparietal.Aurículaizquierdaligeramentedilatada.Ventrículoderecholevementedilatado(diámetrobasal45mm)congrosorparietalyfunciónsistólicanormales.Aurículaderechanodilatada.EngrosamientoyretraccióndelaparatosubvalvularydelavalvaposteriormitralconIMmoderadaconjetexcéntrico.ITseverapordilatacióndelanilloconengrosamientoyretracciónvalvularconjetexcéntricoconre_lujoenlasvenassuprahepáticas.

MEDICACIÓNHABITUAL• Meprednisona30mgpordía,víaoral.• Paracetamol500mgcada8hs,víaoral.• Mor_ina3gotascada4hs,víaoral.

EXAMENFÍSICO(IngresoasaladeClínicamédica04/04/16)• TA:130/70mmHgFC:80lpmFR:16cpmsat:96%(0,21)Afebril

• Cardiovascular:Buenaperfusiónperiférica,ingurgitaciónyugular1/3concolapsoinspiratorio,RHYnegativo.Pulsospresentes,regularesysimétricos.Choquedelapunta4°EICLMC,R1yR2presentesencuatrofocosnormofonéticos,sinR3niR4.Soploholosistólicoregurgitativoen4focosapredominiomitralytricuspídeo.Aumentodeintensidaddelsoplotricuspídeoconinspiraciónprofunda(Rivero-Carvallo).

• Respiratorio:Buenamecánicaventilatoria,hipoventilaciónbibasal,sinruidosagregados.

• Abdomen:Globoso,blando,depresible,indoloro,hígadopalpable1cmpordebajodelrebordecostal.

• SNC:Lúcida,sinsignosdefocomotoromeníngeo.

• PielyTCS:Úlceraenpiernaderechadeaproximadamente5cmdediámetro,bordesbiendelimitadosconsecreciónpurulentaverdosa.

EVOLUCIÓNENCLÍNICAMÉDICA

Al ingreso presenta deterioro de la función renal (Urea 87 Creatinina 2.5) asociado aproteinuria(0.93gr/24hs),aumentodePCRyESDconC3bajo,quemejoracontratamientoantibiótico, interpretándose desencadenada por cuadro infeccioso. Se programa segundopulsodegammaglobulinahumanaEV.PorpresentaranemiainiciaEPO.

El 11/04, en segundo día de infusión de gammaglobulina, intercurre con dos episodios deconvulsionestónico-clónicasquecedentraslaadministracióndeBenzodiacepinas,iniciandotratamiento anticomicial con Fenitoína 100mg cada 8 hs VO, sin alteración del sensorio nirecurrencia.

Porencontrarsecontratamientoinmunosupresorsedecidedescartarmeningoencefalitis.Serealiza TAC de cerebro sin contraste que evidencia lesión hipodensa redondeada en regiónparietalderechayalteracióndelasustanciablancatemporalizquierdacompatibleconedemacerebral.SesolicitaRMconhallazgossimilaresalosdescriptosenlainternacióndeOctubre2015.

A nivel infectológico, se realizan HCx2, UC y punción lumbar con cultivo de gérmenescomunes, hongos,micobacterias, tinta china, PCR neurovirus y PCRTBC. Inicia tratamientoempíricoamplioconMeropenem+Metronidazol+Aciclovir.

Se evidencia en UC larvas de Strongyloides Stercoralis por lo que se realizacoproparasitológicoqueevidenciamismoshallazgos.

Porpresentarrestodecultivosnegativos,continúacontratamientodirigidoconIvermectinaVO.

Durante la internación evoluciona con edemas de MMII y aumento de peso secundario abalancepositivo.

El19/04 intercurrecondisneaderápidaprogresiónasociadoamalamecánicaventilatoria,taquipnea(FR140lpm),taquicardia(FC104lpm),desaturación(90%FIO20,21).Alexámen_ísicopresentasibilanciasgeneralizadas.

Se interpreta el cuadro comoEAP hipertensivo ( TA 150/100mmHg) por lo que se decidepaseaUTI.

EVOLUCIÓNENUTI

IniciatratamientoconNTGEV,diuréticosyVNI conrespuestaparcial,requiriendoel23/04IOTyconexiónaARM.

Evoluciona con hipertensión de di_ícil manejo con requerimiento de drogas endovenosas(Nitroprusiatodesodio)paraelmanejodelaTA,conbalancenegativoyweaningdi_icultoso.SesuspendeEPOparadescartarHTAmedicamentosa.

Serealizanuevoecocardiogramadoppler• Ecocardiograma mayo 2016: DDVI 52mm DSVI 36mm SIV 12mm PP 12mm AI 29cm2

Ventrículo izquierdo no dilatado con grosor parietal normal. Función sistólica normal sin

alteraciones segmentarias de la contracción. Imagen compatible con tejido in_lamatorio quecompromete los segmentos basales y medioventriculares inferior, posterior y lateral, concompromiso de la valva mitral posterior. Cavidad ventricular derecha de dimensionesnormales,confunciónconservada.Válvulamitralconrestricciónalcierredelavalvaposteriorquegenerainsu_icienciamitralmoderadamentegrave(ausenciadeinversiónsistólicadel_lujoen vena pulmonar superior derecha; VI no dilatado; AI levemente dilatada). Insu_icienciatricuspídeaseveraquepermiteestimarunaPSAPde115mmHg.

El26/04serealizaateneodedecisiónmultidisciplinario(Clínicamédica,Cardiología,Unidadde terapia intensiva). Si bien la paciente presenta hallazgos compatibles conEndomiocardio_ibrosis con parasitosis asociada, se decide reiniciar tratamientoinmunosupresor con Metilprednisolona 500 mg por 72 hs por no poder descartarcomponente reversible de patología de base (miocarditis por LES o in_lamación agudaasociadaaSíndromehipereosino_ílico).

Se inicia tratamiento vía oral con cuádruple esquema (Enalapril, Carvedilol, Nifedipina,Alfametildopa),lograndoWeaningel02/05.

EVOLUCIÓNENCARDIOLOGÍA

El 04/05 ingresa a Sala de Cardiología, hemodinámicamente estable, sin signos de falla debomba.Seajustatratamientoantihipertensivo.

Serealizacoproparasitológicoseriadoquenoevidenciaparásitos,suspendiendotratamientoconIvermectina.

Presentaevoluciónfavorable,iniciaanticoagulaciónvíaoral.Alaesperadeentrarenrangodeanticoagulaciónlapacienteseretiraenformavoluntariael19/05.

TRATAMIENTOALALTA:

Meprednisona20mgpordía,víaoral.

Carvedilol25mgcada12horas,víaoral.

Enalapril10mgcada12horas,víaoral.

Difenilhidantoína100mgcada8hs,víaoral.

EsquemadeanticoagulaciónsegúncartilladeHematología.