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ATENEO OBSTÉTRICO
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL
Dra. Valeria BentancorDra. Cecilia BertocheClínica Ginecotocológica C
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HISTORIA CLÍNICA
• Ficha patronímica:
- VG
- 32 años
- secundaria incompleta
- unión estable
- procedente de San José
- empleada en fabrica textil
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ANTECEDENTES
• Primigesta
• AG : Menarca 12 años, TMH 3/30 . Niega Infecciones de
Transmisión sexual. Colpocitología oncológica vigente
normal. Esterilidad primaria.
Miomectomía múltiple en 2015.
Actualmente miomatosis uterina (mioma en cara lateral
izquierda de 67x58 mm)
• AP : Tabaquista, depresión actualmente sin tratamiento.
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ANTECEDENTES
• AF : Hipertensión crónica (madre)
• AI : O Rh - , Coombs +
Aloinmunización anti D y anti C.
VAT vigente
• ASEC : aceptables
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SISTEMA RHESUS
• En la nomenclatura de los grupos sanguíneos, los antígenos codificados por el mismo gen o grupo de
genes se asignan al mismo sistema, de esta forma, cada sistema consiste en uno o más antígenos. Los
más comúnmente reconocidos son los del grupo ABO y los del sistema Rhesus (D,d,E,e,C,c).
• Además, existe un grupo de otras glicoproteínas menos frecuentes, que también pueden estar
presentes en la membrana de los eritrocitos como el sistema Kell, Duffy, MNSS, Lewis y Kidd, todos
capaces de generar una respuesta inmune.
• Sistema Rhesus: Cc, Dd y Ee
• Antígeno D presente: grupo "RhD positivo"
• Antígeno D ausente: grupo "RhD negativo"
• 1,2% de mujeres embarazadas aloinmunizadas
• 30% presentan anticuerpos contra antígenos capaces de producir enfermedad hemolítica perinatal
(RhD, Kell, RhE y Rhc)
• Alrededor de la sexta semana de gestación, el antígeno Rh comienza a ser expresado en los glóbulos
rojos fetales.
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• Aloinmunización = producción materna de anticuerpos hacia un antígeno de membrana de los hematíes fetales, ausente en la madre, como respuesta a una sensibilización previa.
• Los hematíes fetales son destruidos por el sistema retículo-endotelial fetal después de producirse una reacción antígeno-anticuerpo.
• La anemia fetal o neonatal secundaria a una hemólisis de origen inmunológico se ha llamado también Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) o antiguamente Eritroblatosis Fetal.
• La inmunoglobulina anti D para la prevención de la isoinmunización materna en mujeres RhD (-) ha disminuido la incidencia de EHP.
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ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL
• Cursando gestación de 25 semanas por ecografía precoz del 14/9 que informa 11 semanas, FUM incierta.
• Embarazo planificado, de captación precoz, bien controlado en PARO y mal tolerado por aloinmunización anti-D y anti-C .
• Desconocemos causa de aloinmunización
• Rutinas del 1, 2 do y 3er trimestre normales.
• Ecografías: 11-13+6 normal y estructural normal a las 22 semanas.
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EN SALA
• Ingresa a sala para valoración por aloinmunizaciónanti D y anti C
• Se realiza seguimiento semanal con velocidad máxima de la Arteria cerebral media
• Corticoterapía completa a las 25 y 31 semanas
• 12/1 se realiza búsqueda de Rh Fetal en sangre materna, se obtuvo resultado positivo para antígeno D
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EVALUACION DE LA VEL DE ACM EN FUNCION DE LA EG
Seguimiento semanal con velocidad máxima de
ACM
Fecha 2/1 9/1 16/1 23/1 30/1 6/2 13/2
EG 26+4 27+4 28+4 29+4 30+4 31+4 32+4
Velocidad
max. ACM
(cm/seg)
49 53,3 45 49 57 63 69
MoM 1,42 1,47 1,23 1,28 1,37 1,43 1,53
HB (g/dL) 8,96 8,64 10,59 10,32 9,76 9,36 8,54
MoM 0,72 0,68 0,84 0,81 0,75 0,71 0,64
Grado de
ANEMIA
leve leve sin sin leve leve moderada
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VELOCIDAD MÁXIMA DE LA ACM EN FUNCIÓN DE LA EG
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HB FETAL EN FUNCIÓN DE LA VELOCIDAD MÁXIMA DE LA ACM PARA
LA EG
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ECOGRAFÍAS
• 26/12 25 semanas , crecimiento en P75-90, PFE 850 g, LA normal, Placenta anterior, normal, inmadura. Imagen en cara posterior de 80 mm compatible con mioma y en cara anterior de 28 mm.
• 9/1 27 semanas, crecimiento en P90, cefálica, mioma en cara lateral izquierda de 67x58mm, LA normal. Placenta anterior, normal, inmadura.
• 30/1 30 semanas, crecimiento en P75, PFE 1865g, cefálica, LA normal. Placenta anterior, normal, inmadura.
• 13/2 32 semanas, crecimiento en P75, PFE 2145g, cefálica, LA normal. Placenta anterior, normal, inmadura
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EN SUMA
• 32 años
• Esterilidad primaria
• Miomatosis uterina
• Primigesta
• 25 semanas
• Aloinmunización anti-D y anti-C
• Seguimiento semanal de la velocidad máxima de
la ACM
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CONDUCTA
• Discutida en Round Clínico se decide conducta expectante y vigilante de la salud materna y fetal con seguimiento clínico y paraclínico con velocidad máxima de la ACM semanal dado que se trata de una gestación de 25 semanas con anemia fetal leve.
• 13/2 - 32 semanas de EG: se realiza valoración de velocidad máxima de la ACM obteniéndose un valor 1,53 MoM (Hb de 8,54 g/dL) constituyendo una anemia moderada; por lo que se decide, en conjunto con equipo de neonatología, interrupción de la gravidez.
• Se explica a la paciente y su pareja estando de acuerdo con la conducta.
• Se coordina cesarea en conjunto con equipo neonatológico
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EN SUMA
• 32 años
• Esterilidad primaria
• Miomatosis uterina
• Primigesta
• 32 semanas
• Aloinmunización anti-D y anti-C
• ANEMIA FETAL MODERADA
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CESÁREA
• El 14/2 se realiza operación cesárea histerotomía segmentaria transversa
• Gran mioma posterior y múltiples miomas en fondo uterino
• Se constata líquido amniótico claro
• Se extrae feto en presentación podálica
• Sin complicaciones anestésico-quirúrgicas.
• Se envía placenta a estudio anátomo patológico
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PUERPERIO
• Buena evolución clínica
• Valoración por asistente social y salud mental
• Se otorga alta el 1/3/17
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CONFLICTO RHDRAS. MARIANA SENTENA- ANAL ÍA BALER IO.
RES IDENTES DE NEONATOLOGÍA.
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HISTORIA CLINICA
Recién Nacido:
• Sexo masculino
• 33 semanas de EG
• Peso 2220 grs
• Longitud 46 cm AEG
• PC 33 cm
• Apgar 6/8, sin acidosis de cordón.
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HISTORIA CLINICA
• Se realiza IOT en recepción por depresión neonatal
>>> ingresa a CTI >>> AVM
• Del examen físico al ingreso se destaca: ictericia
hasta tronco.
• Paraclínica de cordón: - Bilirrubina total (BST): 4.3
mg/dl
- Hb: 8.5 g/dl Hto: 24.3%
• Grupo del RN BRH + Coombs ++
CONFLICTO RH anti D y anti C.
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EVOLUCION
• Dada progresión de BST > 0.3 mg/dl se decide
EXANGUINOTRANSFUNDIR a las 6 hrs de vida.
• Previo exanguinotransfusión, se realiza transfusión
de glóbulos rojos (GR).
• Luego se administra Inmunoglobulina y fototerapia
intensiva (que cumple por 4 días )
• Bajo riesgo de infección connatal .Relevo
infeccioso negativo>>> no se inicia ATB.
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EVOLUCION
• EMH, recibió 2 dosis de Surfactante.
• Se extuba en forma programada a las 11 hrs de
vida >>> CPAP.
• VEA a las 48 hrs de vida .
• Ecocardiograma a las 24 hrs de vida (15/2): DAP 3.5
mm con repercusión hemodinámica>>> 1 dosis de
Ibuprofeno v/o >>> DAP cerrado (Ecocardiograma
16/2: normal).
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EVOLUCION
• Inicia v/o a las 48 hrs de vida con buena tolerancia.
• A las 72 hrs de vida >>> deterioro clínico + Relevo infeccioso: Hb 9.8 g/dl Hto 28 % GB 800 Plaquetas 31000 PCR 2 (-) PCT 10.45 (+) >>> Infección I/H >>> SHOCK SEPTICO a Klebsiella Pneumoniae BLEE (18/2).
• Recibe tratamiento con ATB por 14 días.
• Se realiza múltiples transfusiones de GR , Plaquetas ,plasma y crioprecipiados, se inicia Neupogen.
• Falla hepática y renal. Trastorno de la crasis, hemorragia pulmonar.
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EVOLUCION
• Reapertura del DAP. Ecocardiograma 18/2: DAP mediano (1.6 mm), HTPP moderada.
• Mala evolución >>> inotrópicos + NOi + VAFO .
• 4/3 hemocultivo nuevamente + a Klebsiella Neumoniae BLEE >>> se reinicia tratamiento ATB (Meropenem).
• Ecocardiograma 9/3: DAP 3.8 mm con repercusión hemodinámica. Hipertrofia difusa leve. Signos indirectos de HTPP.
• EcoAbd 6/3: leve/moderada ascitis. Hepato-esplenomegalia.
• EcoTF 6/3: Ventrículos laterales amplios.
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ACTUALMENTE
• RN 27 días de vida. EGPM 36 sem + 6/7 dias. PA:
3130 g
• Insuficiencia ventilo/respiratoria
• HTPP >>> VAFO y NOi con altos parámetros
• Hemodinámicamente inestable, falla contráctil
>>>Inotrópicos
• Hepatitis post - shock >>> Colestasis >>> en
tratamiento
• Insuficiencia renal
• Infección I/H
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EN SUMA
• Madre 32 años, fumadora
• 1ra gestación, EBC, complicado con conflicto Rh anti D anti c. Controlado con Doppler seriado. Anemia moderada.
• Cesárea electiva por anemia fetal, RAM i/c, LAC, presentación podálica.
• RNPT moderado, AEG, DNNM al minuto, vigoroso a los 5 min, s/acidosis de cordón.
• Anemia e hiperbilirrubinemia al nacimiento >>> Exanguinotransfusión
• Bajo riesgo de infección connatal >>> Hemocultivo 14/2: s/desarrollo
• Shock séptico en la evolución >>> Klebsiella Pneumoniae BLEE
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GRACIAS