ateneos - epidemiologia.anm.edu.ar

AteneosAteneosAteneos

ública

ógicas

Evaluació

óg

ica

s

Trabajos realizados por los expositoresde los Ateneos del Centro deInvestigaciones Epidemiológicas de laAcademia Nacional de Medicina deBuenos Aires durante el año 2002

2002. C.I.E. - A.N.M. de Buenos AiresObra de interes generalc Todos los derechos reservados

contenido

Bases para la actividad docente: Ateneos. Ciclo lectivo 2002

Prólogo

Editorial

Indice de los Ateneos

Ateneos CIE 2002- Academia Nacional de Medicina de Buenos

pag. 1

pag. 3

pag. 5

pag. 9

Ateneos2002

Antecedentes

La formación de especialistas en epidemiología y la

capacitación de los trabajadores generales de salud es

una deuda pendiente en nuestro país. Durante elseminario sobre Usos y Perspectivas de la

Epidemiología1 , 2 que se realizó en Buenos Aires en

noviembre de 1983, se debatió sobre la deficiencia enla capacitación de Epidemiología, tanto por la falta de

profesionales competentes como por la disociación

entre los requisitos de la práctica y el contenido de laenseñanza. Se enfatizó sobre la necesidad de realizar

transformaciones profundas en todos los niveles de los

programas de capacitación en Epidemiología, ennuestro país y lamentablemente, después de 15 años,

los logros han sido escasos.

Los limitados esfuerzos en este campo han girado en

su mayoría alrededor de propuestas de educación

regular o continua formuladas unilateralmente por

instituciones académicas, con énfasis en la teorización,dentro del marco de los principios y métodos de la

disciplina, desvinculadas de los problemas que afec-

tan la práctica de los servicios de salud.

En nuestro entender se debe favorecer una

participación más activa de la propia comunidad,aumentar el control social y propender a que la

población asuma el compromiso de exigir el

conocimiento sobre la idoneidad y el costo-

beneficio de las acciones de salud que se progra-

men. Esto obl iga a aumentar la capacidadresolutiva del sistema de servicios, sobre todo en

sus niveles más periféricos, y a hacer más ade-

cuadas las prestaciones sociales a la población y alambiente, en concordancia con la situación y

tendencias de salud vigentes en cada realidad 3 .

Dentro de este contexto, la epidemiología apare-

ce como un elemento indispensable en la produc-ción de conocimientos que fundamente la toma

de decisiones relacionadas con la salud. Tene-

mos el reto de articular crecientemente laepidemiología, la planificación y la administra-

ción de servicios de salud 4 . Necesitamos ayudar

a los profesionales en el proceso de toma de de-cisiones, y sobre todo de favorecer una “actitud

epidemiológica” y de “alerta responsable” sobre

el estado de salud de la población.

Plan de Ejecución

El precedente marco conceptual nos ha llevado ha pro-

gramar el ciclo de Ateneos con los siguientes objeti-

vos:

Presentar los lineamientos estratégicos para la formu-

lación e implementación de políticas de salud.

Reflexionar sobre el rol de la epidemiología en la salud

pública de nuestro país

pag. 1

bases para la actividaddocenteCiclo Lectivo 2002

Bases para la Actividad Docente. Ateneos. Ciclo lectivo 2002

Presentar los informes técnicos resultante de cada ateneo

En resumen se tiende a promover una producción científica que sirva para

mejorar el proceso de toma de decisiones en salud y aporte la racionalidad

y evidencia a quienes dirigen instituciones para el cuidado de la salud oestén interesados en la temática.

Para lograr su cumplimiento se organizaron tres módulos:

1º.Funciones Esenciales de la Salud Pública

2º. Herramientas Epidemiológicas.3º.Evaluación crítica de experiencias epidemiológicas

realizadas en Argentina.

Los temas para cada módulo fueron preparados y presentados por repre-

sentantes de cada una de las instituciones participantes.

Se estableció como día de sesión los viernes en el horario de 8 a 9 horas enel aula “Eliseo Cantón” de la Academia Nacional de Medicina. Los

expositores contaron con el apoyo didáctico de equipamiento de multimedia.

Se cursó invitaciones a todas las instituciones académicas tanto guberna-mentales como no gubernamentales disponibles en nuestras bases de datos.

El acceso fue sin arancel y sin inscripción previa.

La concurrencia tuvo un promedio de 20 profesionales que aportaron sus

reflexiones, críticas y experiencias enriqueciendo el material obtenido.

Los resultados obtenidos han sido condensados para una publicación, queesperamos pueda ser concretada con el apoyo de la Organización para su

distribución y difusión en todo el país. RE

FE

RE

NC

IAS 1) Organización Panamericana de la

Salud. Usos y Perspectivas de laEpidemiología. Boletín Epidemiológico1984; 5 (1): 1-4.

2) Organización Panamericana de laSalud. La Epidemiología contemporánea:perspectivas y usos. BoletínEpidemiológico 1984; 5 (3): 13- 16.

3) Ruiz, Luis, Haddad, J. Ferreira J. R..Capacitación en servicio enEpidemiología: Redefinición de su marcoreferencial metodológico. Educ MedSalud, Vol. 24, Nº 4 (1990)

4) Purcallas, Daniel. TransformaciónEstratégica den Recursos Humanos enSalud. OPS/OMS. PASCAP. San José deCosta Rica. 1993.

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Ateneos2002

Ateneos CIE 2002- Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires

prólogo

Ateneos CIE 2002- Academia Nacional de Medicina de Buenos

Es difícil leer un libro en una montaña rusa. O hacer planes para el futuro en medio

de una tempestad. El caos y las urgencias redefinen prioridades y transforman

nuestra capacidad de pensar. Algo así ocurre, hoy por hoy, con la salud en Argentina.

Si alguna vez hubo una crisis terminal, la estamos viviendo. Los prestadores privados

en terapia intensiva, en gran medida por la debacle del PAMI y las obras sociales,

que durante décadas fueron pilares de un sistema pionero en las Américas. La

capacidad de respuesta del sector público reducida al mínimo por el ahogo finan-

ciero. Desabastecimiento y aumento de los medicamentos. Un tercio de la población

con escasa o ninguna cobertura. Los medios nacionales y las publicaciones científicas

de todo el mundo1 abren sus páginas a la crisis sanitaria de Argentina. Y la gente,

aunque no lea ningún diario, lo siente en carne propia. Para colmo de males, los

argentinos nos habíamos acostumbrado, a tener una atención de primera, gracias a

una conjunción de lo público y lo privado que, con sus más y sus menos, se destaca-

ba claramente en todo el continente americano.

En un artículo periodístico publicado por una revista de circulación internacional

se advierte sobre la postergación y eventual paralización de la actividad científica

en Argentina2. La ciencia debe ser el pilar sobre el que se apoyen las políticas de

salud destinadas a tender un puente entre la economía y la medicina. Hay preguntas

que no pueden contestarse a ojo de buen cubero. ¿Cuáles son las mejores prácticas

en salud? ¿Qué indicadores se están deteriorando? ¿Qué señales de alarma, basadas

en evidencia confiable, deben orientarnos a la hora de fijar prioridades?

Nuestro aporte pretende responder a estas preguntas, contribuir a la obtención de

respuestas rápidas, oportunas; pero también a trazar el nuevo perfil de nuestra

salud pública. Como epidemiólogos, reconocemos lo profundo de este quiebre, y

estamos trabajando sobre la base de un diagnóstico y las posibles acciones. La

prevención y la promoción deben operar allí donde la brújula epidemiológica nos

marque el camino de las políticas más eficientes.

Lo que cerramos hoy no es, entonces, el fruto de un año de discursos intelectuales.

Por el contrario, es una plataforma científica que pretende tener continuidad y

abrir canales de diálogo serio entre los técnicos de salud y quienes toman decisio-

nes políticas. Porque ni la ciencia ni la política se pueden dar el lujo de ensimismarse,

y porque ambas se deben a la sociedad en la que existen. Hoy más que nunca.

1) The Lancet, Vol. 358, 15 dediciembre de 2001, p.2059;The Lancet, Vol. 359, 5 deenero de 2002, p. 54;bmj.com, 342:192, 26 deenero de 2002, entre otros.

2) Nature, Vol. 415, 16 de ene-ro de 2002, p. 104.

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Ateneos2002

Bases para la Actividad Docente. Ateneos. Ciclo lectivo 2002 pag. 4

Abraam SonisMiembro de la Academia Nacional de Medicina de BuenosAires.

En la última década del siglo XX, se tornó usual en el campo

de la salud avanzar sobre el concepto de crisis de la salud

pública. En publicaciones y conferencias internacionales,

expertos del sector y debutantes, políticos y empresarios

explicitaron sus ideas sobre la supuesta crisis.

Tal análisis desborda el marco de este editorial, por lo cual

nos limitaremos a señalar que probablemente se trate de la

respuesta de nuestro sector a los cambios que nos impone la

época de transformaciones que vivimos. También puede

ocurrir que estemos ante una muestra de la vitalidad de los

principios y valores que inspiraron la salud pública clásica

para adaptarse a la compleja sociedad de nuestros días.

Es que, en forma paralela a la noción de crisis, se

ha comenzado a desarrollar el concepto de la nueva salud

pública, que trata de englobar los distintos aspectos que la

sociedad actual obliga a considerar para una correcta aten-

ción de la salud y la enfermedad. Así, la salud pública tiene

hoy como mira la salud de toda la población de un país y no

sólo lo que ocurre en el sector público. Su enfoque integrador

visualiza a la salud como un continuo que comprende la pro-

moción, la prevención, la asistencia y la rehabilitación. En

otras palabras, se avanza hacia una íntima relación

que elimina la brecha entre la medicina asistencial y

la sanitaria; que comprende la gestión de los estable-

cimientos de atención, la evaluación de calidad, la

búsqueda de equidad y sus factores condicionantes; y

que tiene muy en cuenta los ámbitos físico y social de

la salud.

Tendencias prevalecientes

Las tendencias que caracterizan a la salud

pública de hoy provienen tanto de la sociedad en ge-

neral como de los cambios que surgen dentro del pro-

pio ámbito sanitario. En ciertos casos, estas tenden-

cias aparecen como contradictorias. Esto pasa, por

ejemplo, con la inclinación a privatizar servicios por

un lado, mientras que por otro gana terreno la aspira-

ción a la equidad como objetivo de los sistemas de

atención.

Algo similar ocurre con la creciente oposi-

ción entre la corriente que propicia concentrar las

actividades preventivas en los riesgos individuales, tal

como se ha venido haciendo en los países desarrolla-

dos, y el enfoque poblacional centrado en la elimina-

ción de las causas. La posición racional, sin duda, es

utilizar ambos enfoques, aplicando lo que tenga ma-

yores probabilidades de éxito en cada caso.

Entre los factores que hoy influyen gran-

Hacia un nuevo concepto de la Salud Pública

Condicionantes, tendencias yescenarios en el Siglo XXI

Hacia un nuevo concepto de Salud Pública - Dr. Abraam Sonis

editorial

pag. 5

Ateneos2002

demente en la salud y su atención, cabe citar la

globalización, cuyos signos distintivos son la circu-

lación de capitales; la desregulación de los merca-

dos; el peso de las privatizaciones; la movilidad,

forzada o no, de las poblaciones; la expansión mun-

dial de las comunicaciones; la explosión de la infor-

mación; y la globalización cultural, visible en la

progresiva adopción del inglés como idioma univer-

sal y quizás hasta en la comida chatarra que fascina

a los jóvenes de todo el mundo.

Factores de fuerte influencia sobre la salud pro-

vienen asimismo de los cambios ambientales, en gran parte

causados por el quehacer propio de los seres humanos y

por una actividad económica centrada en el consumismo

indiscriminado y la ganancia a ultranza. Estas transfor-

maciones se advierten en el cambio climático, en la rup-

tura del equilibrio ecológico, en la polución atmosférica,

y en las alteraciones geográficas de los vectores, entre

otros fenómenos.

El deterioro de la equidad

Se comprende, en consecuencia, la preocupación

por una falta de equidad que no sólo amplía la brecha

entre ricos y pobres, tanto a nivel nacional como interna-

cional, sino que constituye una inequidad para las futuras

generaciones.

Sin duda, la gran causa del deterioro de la salud

es la pobreza, que se ha adueñado de gran parte de la

población mundial y que exacerba peligrosamente la falta

de equidad que se registra entre países: la economía de

mercado incontrolable muestra dentro de los países sus

frutos más amargos.

Y es que a las carencias materiales se agrega

el deterioro psicológico que provoca la exclusión social

y que llega incluso a imposibilitar la gobernabilidad de

los países, tal como lo demuestran los más recientes

estudios epidemiológicos.

Esta falta de equidad no logra ser equilibrada

por el sistema de atención, a pesar de su voluntad ex-

plícita. Ello se debe a una acumulación de factores,

entre los que cabe citar el uso indiscriminado de la

tecnología; el afán de lucro de algunos sectores de

peso en el sistema; el costo de los medicamentos; la

falta de decisiones políticas adecuadas o la imposibili-

dad de implementarlas; y el aumento de expectativas

que no son orientadas en forma conveniente y racio-

nal, por citar algunos de los más notables.

Frente a este panorama, y al desafío que pre-

sentan los sistemas de financiamiento público y solidario

para posibilitar su sustentación, la salud pública debe

mantener firmes sus valores tradicionales y su razón de

ser, que consiste en mejorar la salud de la población y

desarrollar los instrumentos para aplicar esta política,

dando prioridad a la racionalidad (no al racionamiento

y a la equidad).

El creciente valor de la evidencia

Queda clara, a la luz de estos condicionantes,

la importancia de los programas de salud basados en la

evidencia, que buscan el tan difícil equilibrio entre cali-

dad de atención, costo y cobertura que constituye nues-

tro objetivo. Por esta vía, se contribuirá a cerrar, o al

menos a estrechar, la brecha que existe entre la mejor

atención disponible que podría aplicarse a todos los pa-

cientes y la atención efectiva que reciben.

Ateneos CIE 2002- Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires pag. 6

La columna vertebral de este cometido es la epidemiología, como lo

demuestra el análisis de la evolución de la salud pública. Por ello, vale la pena

diseñar sus tareas para el futuro, siguiendo los conceptos de Terris, quien

distingue tres áreas o niveles de funcionamiento en este ámbito.

En primer lugar, la epidemiología debería expandir el alcance de los

estudios sobre enfermedades con etiología desconocida; sobre riesgos

ocupacionales y ambientales (que no son enfermedades sino riesgos); y sobre la

salud positiva y los elementos que la integran, como la vitalidad y el desempeño

individual y social; la nutrición saludable; el ejercicio físico; el descanso; el

recreo; las relaciones sociales y la participación en la toma de decisiones, es

decir la salud de las poblaciones.

En segundo término, la epidemiología debería favorecer la orientación

de la salud pública hacia la prevención de enfermedades, mediante la determi-

nación de los grupos de población expuestos al mayor riesgo. Por ejemplo,

debe realizar estudios de niveles de colesterol sérico, de prevalencia del hábi-

to de fumar y de presión sanguínea; y debe obtener datos sobre la mortalidad

y morbilidad de estos grupos, con el objeto de dirigir hacia ellos los mayores

esfuerzos.

Los epidemiólogos también deberían realizar estudios experimentales,

a fin de determinar las medidas más eficaces para la prevención, evaluando los

resultados y el impacto de estos programas.

Por último, la epidemiología debe estudiar el sistema de atención médica,

sus procedimientos de índole clínica y el uso de la tecnología, en términos de

efectos positivos y negativos en la salud de la población. Asimismo, es preciso

llevar a cabo estudios experimentales con los diferentes procedimientos clínicos

y sistemas de organización, con el propósito de determinar cuáles son más

eficaces para mejorar la salud de la población.

Como consecuencia, la vigilancia epidemiológica ya no se limita a las

enfermedades, sino que se transforma en vigilancia para la salud.

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AF

ÍA Beaglehole, R. (2001). GlobalCardiovascular disease prevention; timeto get serious. En The Lancet, Vol. 358,25 de agosto de 2001, pp. 661-3.

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Hacia un nuevo concepto de Salud Pública - Dr. Abraam Sonis pag. 7

Ateneos2002

Ateneos CIE 2002- Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires pag. 8

Primer módulo: Funciones esenciales de la Salud Pública

Funciones esenciales de la Salud Pública.Monitoreo y análisis de situación de salud.Vigilancia, investigación y control de riesgos en Salud Pública.Utilidad de las revisiones sistemáticas en la toma de decisiones basada en la evidencia.Salud Publica basada en evidencia.Evaluaciones económicas en salud.Recursos humanos y capacitación en Salud Pública.Garantía de calidad en salud.Desarrollo de políticas, planes y capacidad de gestión que apoyen los esfuerzos en salud pública ycontribuyan a la rectoria sanitaria nacional.Participación social y empowerment.Regulación y Fiscalización en Salud Pública.Reducción del impacto en emergencias en Salud Pública: caso dengue.

Segundo módulo: Herramientas Epidemiológicas

Lanzamiento de Epidat 3.0.Sistemas informáticos para la vigilancia en salud: a propósito del software para la notificación enpreparación por el Programa Vigi+A.Estrategias de vigilancia: vigilancia centinela.Estrategias de vigilancia: encuestas de factores de riesgo.Aplicaciones epidemiológicas al sistema de riesgo del trabajo.El rol de la comunicación en las políticas de salud.Adolescencia: vulnerabilidad y resiliencia, de la investigación epidemiológica a la práctica clínica.Evaluación del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

Tercer modulo: Evaluación Critica de experiencias realizadas en Argentina

Leptospirosis.Sala de situación.Mortalidad Infantil un indicador para la gestión local.Una encuesta de nutrición infantil en el Gran Buenos Aires.Chagas en la Argentina.Calidad de vida relacionada con la salud en Argentina: revisión de la literatura.Calidad de vida relacionada con la salud. Experiencia en el uso del SF-36 .CARMEN. Experiencia en Hurlingham.Estudio de eventos supuestamente atribuibles a vacunación – inmunización.Seroprevalencia de Hepatitis A.Sistema Verificador de Eventos Trazadores (SIVET). Desarrollo, implementación y resultados prelimi-nares .Aportes de la ciencias sociales al campo de la salud: Experiencia en formación de enfermeros univer-sitarios.

indice de los Ateneos

Pag. 11

pag. 9Ind i ce

pag. 10Ateneos CIE 2002- Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires

¿Qué es Salud Pública?

Desde hace mucho tiempo se habla sobre una crisis de

la salud pública y la necesidad de recuperar su con-

cepto o redefinirla. La OPS así como otras organiza-

ciones están proponiendo iniciativas que buscan me-

jorar la práctica de la salud pública y fortalecer el

liderazgo de la autoridad sanitaria a todos los niveles

del Estado en las Américas1 y en otros países2 -3 .

Esta iniciativa denominada “La salud pública en las

Américas” está dirigida a colaborar con los gobiernos

y fortalecer la salud pública. El alcance puede

resumirse en:

- promover un concepto común de la salud pública

y sus funciones esenciales en las Américas.

- crear un marco para la medición del desempeño

de las funciones esenciales de salud pública apli-

cable a todos los países americanos.

- apoyar la evaluación de la práctica de la salud

pública en cada país, basándose en la medición

del desempeño de las funciones esenciales de

salud pública.

- proponer un plan continental de acción para for-

talecer la infraestructura y mejorar la práctica

de la salud pública, basado en los hallazgos de la

Funciones Esenciales de Salud Pública

¿Cuales son las FESP que han sido identificadas a fin demedir su desempeño en los países de las Américas?

Función esencial 1:Monitoreo y análisis de la situación de salud de la pobla-ción.

Función esencial 2:Vigilancia de Salud Pública, investigación y control de ries-gos y daños en Salud Pública.

Función esencial 3:Promoción de la salud.

Función esencial 4:Participación social y esfuerzo del poder (“empowerment”)de los ciudadanos en salud.

Función esencial 5:Desarrollo de políticas , planes y capacidad de gestión queapoyen los esfuerzos en salud pública y contribuyan a larectoría sanitaria nacional.

Función esencial 6:Regulación y fiscalización en Salud Pública.

Función esencial 7:Evaluación y promoción del acceso equitativo de la pobla-ción a los servicios de salud necesarios.

Función esencial 8:Desarrollo de recursos humanos y capacitación en SaludPública.

Función esencial 9:Garantía de calidad de los servicios de salud individuales ycolectivos.

Función esencial 10:Investigación, desarrollo e implementación de solucionesinnovadoras en salud pública.

Función esencial 11:Reducción del impacto de emergencias y desastres ensalud.

Dra. Zulma OrtizGerente Vigilancia de la Salud. Programa Vigi+AJefa Departamenteo de Docencia e InvestigaciónCIE. Academia Nacional de Medicina de Bs. As.

Funciones esenciales de Salud Pública - Dra. Zulma Ortiz // Marzo de 2002 pag. 11

Ateneos2002

medición del desempeño de las funciones

escenciales de salud pública (FESP).

Salud Pública puede definirse como la acción colec-

tiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, en-

caminada a proteger y mejorar la salud de las perso-

nas. Supone una noción que va más allá de las inter-

venciones poblacionales o comunitarias e incluye la

responsabilidad de asegurar el acceso a y la calidad

de la atención de salud. La salud pública es una prác-

tica social de naturaleza interdisciplinaria4.

Es difícil establecer prioridades dentro de estas fun-

ciones y crucial que comencemos a trabajar sobre la

base de lo esencial para comenzar a recuperar esas

funciones básicas que entre todos debemos construir

y cumplir.

Nuestro aporte puede servir para formular las bases

de un documento único producto de la lectura de los

“técnicos” que hoy más que nunca deben involucrarse

para dar ideas, respuestas y sobre todo acciones para

lograr la salud de la población.

Rol de la epidemiología en las FESP

La utilidad de la epidemiología refleja la esencia de

esta disciplina: servir como instrumento para pro-

teger y mejorar la salud de las poblaciones huma-

nas4.

De forma esquemática la epidemiología tiene como

propósitos la detección, caracterización y

cuantificación de fenómenos de salud y enfermedad,

asi como de sus determinantes. Sirve para determi-

nar la importancia relativa de los problemas de salud

de la comunidad según su mortalidad, gravedad, fre-

cuencia, costos, disminución del bienestar, de la pro-

ductividad, etc.

Esta ciencia, para algunos, o método para otros in-

tenta construir un conocimiento de todo entorno o

contexto para poder comprender los problemas de

salud y proporcionar servicios de salud más eficaces,

eficientes y equitativos a la población de un determi-

nado lugar asegurando la mejor calidad de vida y de

atención. La extensión de la epidemiología como prác-

tica, ciencia y teoría, estimula el pensar en salud

desde el punto de vista de lo integral y colectivo, con

enfoque comunitario. Las actuales circunstancias de

emergencia sanitaria, crisis social, económica e

institucional, que están produciendo un agravamien-

to de la miseria y un retroceso de las condiciones de

trabajo exigen diagnósticos sobre información váli-

da, pero sobre todo oportuna, tratamientos costo-

efectivos y evaluaciones periódicas.

Quizá convenga destacar que, precisamente porque

el interés de la epidemiología es la salud, la enferme-

dad y los determinantes en las poblaciones humanas,

esta disciplina debe desempeñar, más que cualquier

otra en la ciencia de la salud, el papel de lenguaje

común que integre o cuando menos aproxime, la sa-

lud pública, la clínica y la gestión de servicios sanita-

rios al objetivo común de todas ellas: la mejora de la

salud de la población. La epidemiología posee la ca-

pacidad de convertirse en un instrumento estratégico

Ateneos CIE 2002 - Academia Nacional de Medicina de Buenos AiresAteneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires pag. 12

para la planificación y para la conducción estratégica de los sistemas de

salud. Esto resulta útil para una gran diversidad de profesionales y técni-

cos del área de salud y no sólo para los epidemiólogos, lo que obliga a una

capacitación de todo el equipo de salud, el que por lo general ha sido

formado para la dimensión individual de los problemas o eventos sanita-

rios y no para pensar en la problemática colectiva en salud.

Los ejes estratégicos sobre los que debieramos trabajar son:

Vigilancia de la salud

Análisis constante y permanente de la situación de salud

Capacitación permanente de herramientas epidemiológicasen los servicios de salud

Apoyo continuo a la investigación epidemiológica y a ladiseminación de la información

Hoy frente a una reconocida situación de colapso del sistema de salud

nacional, jaqueado por la crítica realidad que envuelve al país necesita-

mos garantizar los principios de la reforma que desde hace veinte años se

está tratando de implementar, no solamente en las Américas sino prácti-

camente en todo el mundo. Estos cambios, conocidos como reformas del

sector de la salud, han sido sumamente diversos y, por lo general, forman

parte de procesos más amplios de transformación de la vida económica,

social y política de los países y de la modernización del Estado. En un foro,

realizado en septiembre de 1995 en el marco del Consejo Directivo de la

Organización Panamericana de la Salud, se produjeron debates sobre el

estado de las reformas que llevaron a los Gobiernos Miembros de la Orga-

nización a definir seis principios rectores en el sector de la salud que

deberían guiar la marcha de las transformaciones y servir de base para su

seguimiento y evaluación. Dichos principios son: equidad, eficiencia,

sustentabilidad, efectividad, calidad y participación social. Sobre la base

de ellos trabajamos en estas sesiones, descubriendo la situación argenti-

na y los desafíos que restan.

1) Organización Panamericana dela Salud, Organización Mundial de laSalud. Funciones esenciales de sa-lud pública. 42· Consejo Directivo,52. a Sesión del Comité Regional.Washington DC del 25 al 29 de se-tiembre de 2000. En www.paho.org

2) Department of Health, NHS. TheReport of the Chief Medical Officer’sProject toStrengthen the Public HealthFunction. En www.doh.gov.uk/cmo/phfunction.htm

3) Department of health.Government response to the Houseof commons selectCommittee on health’s secondreport on public health. Presentedto parliament by the Secretary ofstate for health By command of hermajesty, July 2001. HMSO, The Co-pyright Unit, St. Clements House, 2-16 Colegate, Norwich NR3 1BQ.

4 ) Andreu Seguran Benedicto. Apli-

caciones de la epidemiología en saludpública. En Navarro FM, Antó JM,Castellanos PL, Gili M, Marset P, andNavarro V. Salud Pública, EditorialMcGraw-Hill, 1998: 123-37.

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Funciones Esenciales de Salud Pública - Dra. Zulma Ortiz // Marzo de 2002 pag. 13

Ateneos2002

pag. 14Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires

Monitoreo y Análisis de la Situación de Salud

Dr. Pablo PerelResidente del Programa de Epidemiología de Campo.Universidad de Tucumán, Ministerio de Salud de la Nación.Candidato a Magister en Epidemiología Clínica.Universidad de Buenos Aires, Escuela de Salud Públicade Harvard, Hospital Italiano

Ateneos2002

Definición

La salud y la enfermedad son procesos de la vida misma.

Sólo la muerte es la negación de ambas.

La existencia de grupos humanos lleva una determinada

forma de manifestar estos procesos de salud-

enfermedad: un perfil que es característico de cada

grupo en determinado momento de desarrollo de la so-

ciedad a la que pertenece.

Con el fin de determinar y entender las tendencias de

salud a largo plazo es preciso, entonces, reconocer y

tener en cuenta la relación existente entre el estado de

salud y la naturaleza biológica de cada persona, las

características sociales, la organización económica y

política, la estructura social, los antecedentes culturales,

y los procesos demográficos y macro ecológicos.

Las acciones sanitarias que tienen como objetivo actuar

sobre los procesos de salud-enfermedad necesitan de

herramientas que permitan generar evidencia sobre el

estado y tendencias de la situación de salud en la

población, incluyendo la documentación de desigualdades

en salud. Esta evidencia debe servir de base empírica

para la identificación de grupos humanos con mayores

necesidades, la estratificación del riesgo epidemiológico

y la identificación de áreas críticas como insumo para el

establecimiento de políticas y prioridades en salud.

Los ASIS son una de las herramientas fundamentales en

todo este proceso.

Son procesos analíticos sintéticos que abarcan dife-

rentes tipos de análisis que permiten caracterizar

medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de

una población, incluyendo los daños y problemas de

salud, así como sus determinantes.

Se basan en el estudio de la interacción de las condiciones

de vida y el nivel existente de los procesos de salud de

una unidad geográfica.

Los ASIS son herramientas fundamentales para los

procesos de conducción gerencia y toma de decisiones

de salud cuya meta final es la toma racional de decisiones

en el campo de las decisiones de políticas de la salud

pública

Sus propósitos principales son determinar: las

necesidades, prioridades e inequidades . Es

importante definir estos tres conceptos.

Sin duda la necesidad es un proceso cambiante basado

Monitoreo y Análisis de Situación de Salud - Dr. Pablo Perel //Marzo de 2002 pag. 15

en diversos factores (culturales, económicos, etc.)

que resultan de la percepción y valoración, si se

toman en cuenta la visión de la población y de las

instituciones de salud, muchas veces serán

distintas.

Las prioridades tienen como objetivo llegar a un

ordenamiento de los problemas; se definen

teniendo en cuenta diferentes criterios: Magnitud,

potencialidad, gravedad, vulnerabilidad, impacto

social e impacto económico, entre los más impor-

tantes.

La priorización es un proceso de gran importancia

y responsabilidad ya que de ellos depende la

implementación de una serie de estrategias y ac-

tividades, por parte del sector salud, que deberán

tomar en cuenta factores como la diversidad

ecológica, demográfica, social y económica de cada

país, todos hechos que producen una compleja

situación epidemiológica, la cual determina dife-

rentes situaciones de necesidades de salud, así

como de diferentes respuestas de los servicios que

se proveen.

La equidad es un concepto ético de difícil

definición así como su casi sinónimo: justicia

social, que puede tener distintos significados en

diferentes sociedades en diferentes tiempos. La

equidad implica que la necesidad y no el privilegio

determina la distribución de recursos, sin embar-

go la equidad en la disponibilidad de recursos es

solo una parte de un concepto más amplio de

equidad en salud y que entiende como inequidad a

todas aquellas diferencias en salud que son inne-

cesarias, evitables e injustas. Se habla de equidad hori-

zontal “ iguales recursos para iguales necesidades” y

equidad vertical “desiguales recursos para desiguales

necesidades”

Tipos

Existen diversos tipos de ASIS, entre ellos los de ten-

dencia y de coyuntura. Los primeros tienen como pro-

pósito identificar y determinar las condiciones de cam-

bios en los procesos de salud-enfermedad de una pobla-

ción en el mediano y largo plazo. Los de coyuntura

responden a un contexto y situaciones definidas de corto

plazo y permiten definir acciones según las condiciones

de viabilidad y factibilidad de la coyuntura política exis-

tente

Datos

Para que llegar al conocimiento de un problema tan com-

plejo como el planteado es necesario, tener información

y para esto en primer lugar datos válidos. Esto permitirá

una toma de decisión racional basada en la mejor evi-

dencia disponible

La búsqueda de medidas del estado de salud es muy

antigua, desde los trabajos de William Farr en el siglo

XIX, la descripción y análisis del estado de salud se basó

en datos de mortalidad, más recientemente se reconoció

la necesidad de considerar otras dimensiones del estado

de salud, que incluyen la morbilidad, discapacidad y as-

pectos relacionados con la percepción de la salud (cali-

dad de vida).Para facilitar la cuantificación de estas di-

ferentes dimensiones se utilizan indicadores que son

medidas resumen que capturan información relevan-

te sobre distintos atributos y dimensiones del estado


de salud y del desempeño del sistema de salud y

que, vistos en conjunto, intentan reflejar la situa-

ción sanitaria de una población y sirven para vigi-

larla.

La aplicación sistemática de definiciones

operacionales y procedimientos de medición y

cálculo estandarizados es fundamental para garan-

tizar la calidad y comparabilidad de los indicadores

de salud .

La construcción de un indicador es un proceso de

complejidad variable, desde el recuento directo de

casos hasta el cálculo de proporciones, razones,

tasas o índices más sofisticados. La calidad de un

indicador depende fuertemente de la calidad de los

componentes —frecuencia de casos, tamaño de po-

blación en riesgo, etc.— utilizados en su construc-

ción, así como de la calidad de los sistemas de in-

formación, recolección y registro de tales datos.

Un conjunto de indicadores de salud con atributos

de calidad apropiadamente definido y mantenido

provee información para la elaboración de un perfil

relevante y de otros tipos de análisis de la situa-

ción de salud de una población. La selección de tal

conjunto de indicadores —y sus niveles de

desagregación— puede variar en función de la

disponibilidad de sistemas de información, fuen-

tes de datos, recursos, necesidades y prioridades

específicas en cada región o país.

Algunos atributos importantes de calidad del

conjunto de indicadores son la integridad (que

no falte datos) y consistencia interna (que, vistos

solos o en grupos, los valores de los indicadores sean

posibles y coherentes y no se contradigan).

En la figura 1 se muestra un ejemplo 1 de clasifi-

cación de los indicadores de salud y sus determi-

nantes

Metodología

Existen una diversidad de métodos que se utilizan

en los ASIS para lograr sus propósitos utilizando

los datos disponibles, entre el los podemos

mencionar

Métodos para definir Necesidades

Enfoque por indicadores

Enfoque por encuestas

Enfoque de búsqueda de consenso(foro comunita-

rio, grupo nominal, informantes claves, método

Delphi)

Enfoque por trazadores (enfermedades trazadoras)

Métodos para definir prioridades

Steward

Cendes/OPS

Enfoque de Riesgo

Estratificación Epidemiológica (Cálculo de Brechas)

Carga de Enfermedad (Años de vida potencial

perdidos-AVPP- y años de vida ajustados por

discapcidad-AVAD)

Métodos para medir desigualdades en salud

Cálculo del coeficiente de Gini

Curva de Lorenz



Cálculo del coeficiente de Concentración

Curva de Concentración

Razón de tasas

Diferencias de tasas

Índice de desigualdad de la pendiente

Índice relativo de desigualdad

Iniciativas Regionales y Nacionales

Región de las Américas

La Organización Panamericana de la Salud (OPS)

desde 1956 se encarga de difundir información

sobre la situación sanitaria y sus tendencias a

través de diferentes publicaciones. En el año

1995 se lanzó la iniciativa Datos Básicos en Salud

(DBS) para monitorear el alcance de metas en

salud y el cumplimiento de Mandatos adoptados

por OPS/OMS y sus Estados Miembros en la

Región de las Américas. La Iniciativa DBS busca

proporcionar una plataforma estandarizada de

información sobre la situación de salud y sus

tendencias como insumo estratégico para:

i) la formulación, ajuste y evaluación de políticas

y programas de salud;

ii) la reorientación de los servicios de salud y

los sistemas de vigilancia en salud pública;

iii) la programación, monitoreo, evaluación y

adaptación de la cooperación técnica;

iv) la movilización de recursos; y,

v) la diseminación de información técnica en

salud.(10)

Así, la Iniciativa DBS se define como un proceso que,

promoviendo el uso de la epidemiología para la gestión

en salud, fortalece las capacidades analíticas y genera

evidencias para la decisión en política sanitaria,

incluyendo la detección de desigualdades en salud y la

identificación de prioridades de cooperación técnica. En

perspectiva, DBS forma parte de la respuesta estratégica

de los Servicios de Epidemiología y la OPS ante la

demanda actual por replantear las funciones esenciales

de la salud pública, incrementar la transparencia y

credibilidad técnica de las instituciones del sector y

priorizar más eficientemente la cooperación en salud.

Argentina

En Argentina desde hace varios años que el Ministerio de

Salud junto con la OPS realiza ASIS. En los últimos años

se puede mencionar: Perspectiva Epidemiológica 1996,

Situación de Salud y Tendencias 1986-1995, Datos Básicos

1997,1998,1999 y 2000, Situación de Salud 1999 y 2000 y

Situación de la Equidad en salud 1999.

Estos informes han contribuido a mejorar la comprensión

de la real idad de la salud de nuestro país y son

habitua lmente consul tados en e l ámbito de la

epidemiolgía.

Agenda para el futuro

Sin duda generados de manera regular y manejados dentro

de un s istema de información dinámico, los ASIS

constituyen una herramienta fundamental para los

tomadores de decisión en todos los niveles de gestión,

sin embargo existen algunos aspectos que aún son

importantes desarrollar:

BIB

LIO

GR

AF

ÍA R

EC

OM

EN

DA

DA

Ateneos2002


Análisis de Situación de Salud y sustendencias en las Américas porsubregión 1980-1998 BoletínEpidemiológico /OPS Vol 20 Nº 1, (1999)

Resúmenes Metodológicos enEpidemiología: Análisis de la Situaciónde Salud (ASIS) Boletín Epidemiológico/OPS, Vol 20 N° 4 (1999)

Argentina Análisis de Situación de Saludy Tendencias 1986-1995 BoletínEpidemiológico /OPS Vol 21 Nº 1, (2000)

Medición de Desigualdades en Salud:Coeficiente de Gini e Índice deConcentración Boletín Epidemiológico/OPS, Vol 22,N° 1 (2001)

Indicadores de Salud: E lementosBásicos para el Análisis de Siuaciónde SaludBoletín Epidemiológico/OPS Vol 22 N°4,( 2001)

Martinez Navarro et al SALUD PUBLICA1ra Edición Madrid, Mc Graw-Hill-Intermaericana (1998)

Mackenbach J et al.(1997)Measuring the magnitude of socio-economic inequalities in health: Anoverview of avai lable measuresillustrated with two examples fromEurope. Social Science in Medicine(44) 6:757-771

Para que sea una verdadera herramienta de gestión es importante

el desarrollo de la metodología apropiada para los ASIS en el ámbito

local donde las acciones van a tomar curso y adaptar las experiencias

en otros países a la realidad propia.

Por otro lado es fundamental profundizar el análisis de salud centrado

en las desigualdades correlacionadas con distintos aspectos de las

poblaciones (nivel socioeconómico, género, grupo étnico, etc.) ya que

a través de su estudio se podrá identificar las claves de los

determinantes fundamentales de la salud de la población.

Ateneos CIE 2002 - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires pag. 20

Salud Pública basada en evidencia - Dr. Marcelo Bortman // Abril de 2002 pag. 21

La salud pública, puede ser entendida como las activi-

dades que desarrollan los gobiernos que restauran,

mantienen o mejoran el estado de salud de la comuni-

dad, pero también puede entenderse como la acción

colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil,

encaminada a proteger y mejorar la salud de las per-

sonas. Supone una noción que va más allá de las inter-

venciones poblacionales o comunitarias e incluye la res-

ponsabilidad de asegurar el acceso y la calidad de la

atención de salud1. La salud pública es una práctica

social de naturaleza interdisciplinaria que está basada

en evidencias cuando las decisiones que afectan a la

salud de la gente se toman debidamente2 , y de acuer-

do con toda la información válida y relevante3 .

Cualquiera de nosotros desearía que al consultar a nues-

tro médico por un problema de salud, éste se encuen-

tre actualizado y que preferentemente sustente sus

recomendaciones y eventuales tratamientos en guías

y normas que tengan consenso y estén basadas en el

mejor conocimiento disponible. De forma similar, se-

ría también deseable que quienes deben diseñar y de-

finir las políticas de salud puedan seguir lineamientos,

guías o recomendaciones actualizadas, basadas en la

mayor y mejor evidencia posible. La carencia de tales

guías, normas o conocimientos eximen de responsa-

bilidad, al menos en parte, al médico asistencial y a

quienes formulan las políticas de salud. ¿Será entonces

una responsabilidad compartida por profesionales, téc-

nicos y decisores la construcción y difusión de tales

bases referenciales?.

Este trabajo propone las bases para diferenciar me-

dicina basada en evidencia de salud pública basada

en evidencias y reconoce la necesidad de hacer

accesible y diseminar a los pacientes y a la población,

toda aquella información relevante para su salud. La

falta de este conocimiento podrá constituir un

obstáculo mayor a la hora de impulsar un tratamiento

o una política de salud “contraria” al conocimiento o

percepción popular. Así como un paciente puede ejer-

cer cierta presión sobre su médico para que éste le

prescriba un antibiótico aún cuando no este indicado,

porque el paciente “sabe” que los antibióticos son

buenos, una política de salud que impulse el uso de

medicamentos genéricos y mono-drogas podrá tener

rechazo de la población si ella no accede primero al

conocimiento de los beneficios de esta política.

Por ello, es crítico establecer políticas y estrategias

de comunicación tanto a nivel de las instituciones y

servicios de salud, como a nivel poblacional,

orientadas a incorporar el nuevo conocimiento, a di-

seminarlo y a desarrollar y evaluar su aplicación. Por

De una medicina basada en la evidencia a una SaludPública basada en la evidencia

Ateneos 2002


Dr. Marcelo BortmanBanco Mundial. Expositor del Ateneo

otra parte se deberá considerar también que la visión

que se tiene de la evidencia, de la evaluación costo-

beneficio y del impacto en general no son compartidas

por el investigador, el clínico, el político y la población4.

La Medicina Basada en la Evidencia ha tenido, en los

últimos años, una importante difusión sustentada en su

evidente racionalidad. Los estudios e investigaciones,

fuente de estas “evidencias”, pueden ser evaluadas en

cuanto a su validez y utilidad, siguiendo ciertas estrate-

gias propuestas por quienes promueven una Medicina

Basada en la Evidencia (5 ), y se han hecho esfuerzos para

clasificar los grados de evidencia, como el Grupo de Tareas

Canadiense sobre la conveniencia o no de indicar

exámenes periódicos de salud. Sin embargo la utiliza-

ción de estas evidencias en el día a día no está aún sufi-

cientemente difundida y aplicada. La percepción del ejer-

cicio cotidiano, pero también varios estudios y publica-

ciones confirman esto 6 ,7 ,8 ,9.

La Salud Pública Basada en Evidencia ha tenido una difu-

sión menor, pero la racionalidad de extender su uso es

quizás aún más fuerte que la de una medicina dirigida a

individuos. Sin embargo, aquí también la puesta en prác-

tica de las evidencias es ciertamente deficitaria. El dise-

ño de las políticas de salud, de los programas y de accio-

nes puntuales sigue la más de las veces ideas, experien-

cias o recomendaciones que carecen de evaluaciones de

procesos y fundamentalmente de la medición de impacto

en la salud de la población; en otras palabras los meca-

nismos de decisión informal y basados en consideracio-

nes políticas son más importantes que la evidencia formal

(10 ). De las 11 funciones esenciales de la salud pública

planteadas por la Organización Panamericana de la Salud

(1); 4 deben ser prioritarias en nuestro país y están re-

lacionadas con el conocimiento de la realidad y genera-

ción de evidencias. Necesitamos evidencia para tomar

decisiones y esto sólo se logra si podemos realizar: a)

monitoreo y análisis de la situación de salud de la

población, b) vigilancia de salud pública, c) desarrollo

de políticas y planes que den marco y contribuyan a la

rectoría sanitaria nacional, y d) evaluación y promo-

ción del acceso equitativo de la población a los servicios

de salud necesarios.

Sackett y col. han sugerido que para lograr una Medi-

cina Basada en la Evidencia11:

1) Las decisiones deben estar fundadas en informa-

ción precisa obtenida de paciente/s, base de datos

con información de una población de pacientes,

o bien información sobre métodos auxiliares de

diagnóstico tales como análisis de laboratorio, ra-

diografías, etc.

2) El problema debe determinar la naturaleza y la

fuente de la evidencia a ser buscada, no todo

problema se resuelve con una búsqueda exhausti-

va de información.

3) Las conclusiones de la búsqueda y apreciación crí-

tica de la literatura médica deben ser considera-

das válidas sólo cuando son traducidas en acciones

que pueden ayudar a los pacientes.

La apreciación crítica de la literatura no es sinónimo

de Medicina Basada en la Evidencia, pero es tal vez el

principal paso para poder lograr una Medicina Basada


en la Evidencia.

Llevando la mirada de estas sugerencias al nivel

poblacional, su aplicación para el logro de una Salud Públi-

ca Basada en Evidencia tienen la misma fuerza:

1) Las decisiones deben estar fundadas en información

precisa obtenida de poblaciones, base de datos con

información de poblaciones, o bien información so-

bre resultados de prácticas o programas aplicados

en forma protocolizada

2) El problema debe determinar la naturaleza y la fuen-

te de la evidencia a ser buscada, no todo problema

se resuelve con una búsqueda exhaustiva de datos.

3) Las conclusiones de la búsqueda, análisis e interpre-

tación de los datos deben ser consideradas válidas

sólo cuando son traducidas en acciones que pueden

ayudar a la población.

De la misma manera “los resultados del análisis de los

datos” no es sinónimo de Salud Pública Basada en la Evi-

dencia, es necesario que se hagan recomendaciones a

partir de los resultados y se cumpla con las acciones,

programas y políticas de Salud Pública sostenidas por evi-

dencias.

Ahora bien, algunos autores han llamado la atención so-

bre ciertos “problemas en la evidencia” de la Medicina

Basada en la Evidencia12 ,13, y que podrían extenderse a la

Salud Pública Basada en Evidencia. Estos problemas

derivarían de un excesivo sustento de tales evidencias en

estudios aleatorizados y meta-análisis que también pue-

den tener ciertas limitaciones en cuanto a la calidad de

sus resultados debido a errores sistemáticos. Por ejemplo

se ha señalado que un meta-análisis de estudios sesgados

resultará en evidencia sesgada14. Otra limitación en la

búsqueda de evidencias es que muchos de los estudios

randomizados adolecen de pragmatismo, e incluyen solo

un grupo “especial” de pacientes con alta probabilidad

de responder al tratamiento, y que difiere de la mayoría

de los pacientes habitualmente concurren a la consulta,

esto hace difícil extender los diseños de los estudios

aleatorizados a grupos poblacionales extensos y en con-

diciones de vida corriente. Por otra parte, esto es también

aplicable a los restantes tipos de estudios. Una revisión

recientemente publicada mostró que más de la mitad de

una serie de artículos sobre estudios observacionales di-

señados para evaluar tests diagnósticos no cumplían con

los estándares metodológicos básicos que aseguran la

calidad científica15. Los pacientes corrientes pueden

pertenecer a diferentes grupos de edad, tener enferme-

dades concomitantes, encontrarse en particulares estados

fisiológicos, o requieren otras terapias simultáneas que

no han sido consideradas durante los ensayos clínicos.

Estas limitaciones de la esfera de la clínica son aún ma-

yores en el ámbito del estudio de poblaciones en donde

las condiciones son mucho menos controladas, y la suma

de factores de confusión presentes en la vida cotidiana

dificulta notoriamente la evaluación del impacto final de

intervenciones y programas de salud.

Pese a que gran parte de inversión de recursos en inves-

tigaciones está orientada a investigaciones aplicadas,

se presta poca atención a la puesta en práctica de sus

resultados. Importantes esfuerzos se han hecho para au-

mentar los mecanismos activos de diseminación, pero

poco se ha logrado para sortear las dificultades que limitan


la aplicación de los la mejor evidencia disponible. La súper

abundancia de bibliografía paradójicamente parece

desinformar. El médico y el sanitarista interesado en su

actualización, encuentran una barrera a la hora de iden-

tificar una publicación como la “mejor evidencia” y poder

así abordar un caso clínico o un problema de salud de la

población. Esto es agravado por el hecho que la

información y las herramientas estadísticas son cada vez

más sofisticadas, así como la forma de abordaje de los

análisis como los meta-análisis, las evaluaciones

económicas, investigación cualitativa, etc. Consideran-

do las herramientas, los profesionales de la salud, el con-

texto organizacional y/o contexto social, los factores más

relevantes como limitaciones para el uso de la evidencia

en la práctica sanitaria son:

de las herramientas: el limitado uso de la

epidemiología como disciplina que proporciona infor-

mación, explicado en parte por el desconocimiento

de la misma y en parte por el rechazo de los políticos.

Esta situación podría revertirse con la difusión y ca-

pacitación en el uso de esta herramienta.

del profesional de la salud: limitación del tiempo,

escasos recursos económicos, carencia de hábitos en

el proceso de toma de decisiones orientados a los

aspectos sociales, comunitarios o del hogar. Limita-

ciones de acceso a bibliografía, falta de conocimiento

de la existencia de evidencia. Educación de grado

basada en principios de autoridad, “la opinión de los

expertos” y la enfermedad. Intereses económicos que

pueden alejar la practica clínica o sanitaria de la

evidencia disponible. Para poder revertir esto se

debería comenzar por tomar conciencia de la necesi-

dad de basar las decisiones en evidencia y generar

múltiples estrategias que apunten a mejorar el acceso

y el uso de la información.

del contexto organizacional: la falta de una partici-

pación más activa de epidemiólogos en los foros donde

se definen las políticas de salud. Limitación de los re-

cursos disponibles, clima organizacional, carencia de

tiempo para la capacitación y/o investigación del pro-

fesional. Utilización de la evidencia científica con una

actitud oportunista y de provecho económico, enun-

ciando su uso, sin considerar si la evidencia disponible

realmente se implementa. Esto podría corregirse con

la decisión explicita de las organizaciones de promover

la investigación local y creación de una entidad que

congregue a los epidemiólogos de nuestro país.

del contexto social: falta de políticas de comunicación

social de las evidencias en salud, limitaciones econó-

micas, falta o insuficiencia de cobertura o acceso que

resultan en situaciones de inequidad con groseras di-

ferencias entre la “evidencia” y su aplicación,

reacciones o expectativas de pacientes, aspectos éticos

y de la legislación. La propuesta aquí es promover la

función esencial de la salud pública por parte del estado

que es la participación social y ejercicio del poder

(“empowerment”) de los ciudadanos en salud 1.

Conclusiones

Los esfuerzos de investigación en Medicina y Salud Pública

Basada en Evidencia deberían extenderse hacia el estudio

de las limitaciones actuales en su aplicación y a la


1) Organización Panamericanade la Salud, Organización Mun-dial de la Salud.Funciones esenciales de saludpública. 42· Consejo Directivo,52.a Sesión del Comité Regio-nal. Washington DC del 25 al 29de setiembre de 2000. Enwww.paho.org

2) Robinson R., Managed care inthe United States: a dilemma forevidence-based policy?. HealthEcon 2000; 9:1–7.

3) Oxman A., Sackett D., andGuyat G. User’s guides to themedical literature. I. How toget started. JAMA 1993, 270:2093-2095.

4) Grol Grimshaw. Evidencebased implementation ofevidence based medicine.Journal on Quality improvement1999:25(10); 503-13.

5) MacLeodSM, Bienenstock J.Evidence –based rationing:Dutch pragmatism orgovernmentinsensitivity?. Can Med Assoc J1998, 158: 213-214.

6) Covell D, Uman G andManning P. Information needs inoffice practice: are they beingmet? Ann

Int Med 1985; 103:

596-599.

7) Laffaire E. Medicina Basadasobre la Evidencia. ¿Por qué uti-

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lizarla en terapia intensiva?.PROATI. Editorial Médica Pana-mericana. Buenos Aires 1997.

8) Bedregal P, Ferlie E.Evidence based primary care?A multi-tier, multiplestakeholder perspective fromChile. Int J Health Plann Mgmt2001; 16: 47-0.

9) Sackett DL, RosenbergWMC, Muir Gray JA, Haynes RB,Scott Richardson W. Evidencebased medicine: What it isand what it isn’t. BMJ 1996;312:

71-2.

10) Knottnerus J, Dinant G. Me-dicine based evidence, aprerequisite for evidence basedmedicine. BMJ 1997;315: 1-3.

11) Feinstein AR, Horwitz RI.Problems in the «Evidence» of«Evidence-based Medicine». Am J Med 1997; 103:529-535.

12) Sacks et al. Meta-analysisof randomized controlledtrials. N Eng J Med 1987, 316:450-455.

13) Reid et al. Use ofmethodological standards indiagnostic test research. JAMA

1995; 274: 645- 651.

investigación del impacto de estos conocimientos en

la salud de la población. El cambio de actitud que se

requiere para el uso de la evidencia tanto en la

medicina asistencial como en la salud pública, nece-

sita de un plan y una serie de estrategias que se

nutran de los resultados de estos estudios. Conducir

este recorrido debe ser una meta para quienes están

tanto en las áreas clínicas como en las de definición

de políticas de salud. Es necesario complementar la

opinión y la experiencia con aquellas bases

metodológicas capaces de recogerla, procesarla y

analizarla.

La obtención de evidencias para su posterior divul-

gación, diseminación y aplicación está centrada en el

desarrollo de investigaciones que con diferente grado

de eficacia y efectividad podrán alcanzar objetivos

para la que fueron diseñadas y ejecutadas. La eficacia

de una investigación son los resultados que esta tie-

ne en el marco de un contexto ideal en el que se

ejecutó la investigación. La efectividad, en cambio,

está sujeta a los resultados de la investigación al ser

aplicados en la práctica cotidiana. Es fundamental

entonces, considerar no sólo los resultados de la in-

vestigación, sino también la pertinencia y

aplicabilidad de esos resultados en la o las poblacio-

nes o en los grupos de pacientes. Una investigación

puede ser eficaz en un determinado grupo de

pacientes, en un determinado servicio de salud y/o

un particular contexto, ¿pero lo será al aplicar estos

conocimientos en nuestras poblaciones?

El problema central en nuestra realidad, no se limita

a la falta de recursos o la falta de acceso a los servicios


de la población vulnerable, sino la falta de políticas de

salud adecuadas, lo cual supone conocimiento de la realidad

a través de la evidencia disponible, en la medida que no

se propicie el uso de la epidemiología, la realización de

análisis de situación, la vigilancia de la salud y la

participación comunitaria no habrá un proyecto

consistente, y fundamentalmente no habrá continuidad.

Situación del Dengue en Argetina - Dra. Sonia Blanco // Mayo de 2002 pag. 27

Reducción del impacto en emergencias de saludPública: Caso de Dengue

Ateneos2002

Dra. Sonia BlancoDirectora Nacional de Programas SanitariosMinisterio de Salud de la Nación

Dra. Elena PedroniResidente del Programa de Epidemiología deCampo. Programa Vigi+A.

I- Situación de dengue en la Región de

las Américas.

Los países de América están invirtiendo grandes

sumas de dinero en la lucha contra la enfermedad,

pero no se han presentado aún en la señales que

la situación esté mejorando, su vector, el Aedes

aegypti continua con elevados índices en los

países desde su reingreso en la región en los 70.

Después de la epidemia ocurrida en Cuba en 1981,

el número de casos notificados en los países de

la Región permaneció en menos de 200.000 por

año hasta mediados del noventa, cuando se

observó un aumento constante hasta llegar a más

de 650.000 afectando con grandes epidemias a

11 países en el 2001 . En este año, a la semana

epidemiológica (SE) Nº 23, los casos suman

641.580. El aumento constante de dengue

hemorrágico también es preocupante en la

región, siguiendo una tendencia similar a Asia.

Esta situación está asociada a la circulación de

los cuatro serotipos en la región. Los acumulados

de este año suman 7.490 casos de FHD en la

región .

I I - S i tuación actual de dengue y f iebre

hemorrágica del dengue (FHD) en los países

vecinos a la región NEA.

Paraguay ha sufrido una epidemia de más de 300.000

casos durante el año 2000 a serotipo DEN1. Durante

el 2002 se han confirmado 127 casos2 autóctonos

Reinfestación del Aedes aegypti

1930 1970 2001

Epidemias de Dengue en las Americas

Hawai i

2000 2001

11 paises9 paises


fundamentalmente Asunción y Gran Asunción

(localidades limítrofes con Formosa) a serotipos

DEN 1, 2 y 3 . Aún no se han notificados casos

de FHD.

Uruguay no ha registrado casos autóctonos de

dengue, este año ha notificado 8 importados

hasta la semana epidemiológica N°21 .

Bolivia oficialmente ha notificado como casos

conf i rmados por laborator io 203 en los

departamentos de Santa Cruz y Tarija a serotipo

DEN 1 y 2 .

Chile no ha detectado casos de dengue en el

continente, pero ha sufrido una epidemia de

Dengue clásico en la Isla de Pascua, que hasta

el 12 de mayo sumaban 627 casos.

Brasil igual que Paraguay, tiene tres serotipos

circulantes (DEN 1, 2 y 3). La situación

de Brasil comenzó a ser alarmante a partir de la

década del 90, sin embargo fue en el 2001 y 2002

cuando la FHD aumenta significativamente

superando los 1.994 casos2 en este año. Hasta

junio llevaban notificados 555.691 casos2 de los

que 53% corresponden sólo al Estado de Río de

Janeiro (brote a DEN3); y en Foz de Iguazú

AMP A

AC

RR

RO

A P

MT

GO

SP

MG

ES

RJ

M S

P R

SC

RS

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MA

TO

BA

RN

PB

ALSE

P E

DEN 1

DEN 2

DEN 1 e 2

DEN 1, e 3

DEN 1,2 e 3

Nenhum

Situación Epidemiológica del Dengue en BrasilSEROTIPOS CIRCULANTES - 2002(*)

Fonte: SES/FUNASA/CENEPI/ASDCE/COFAB (*) Dados até a s.e 13.

(limítrofe con Misiones), más de 1000 casos a DEN 1

y 2 .

III- Situación actual de dengue en Argentina

En nuestro país luego de 72 años, la enfermedad de

dengue re-aparece en 1997 en la provincia de Salta

con 20 casos importados. Pero fue en 1998 cuando

re-emerge con casos autóctonos. Hasta la fecha actual

se produjeron cuatro brotes: dos en Salta (DEN2 -año

1998- y DEN1 -año 2002-), uno de Misiones (DEN1 -

año 2000-) y uno en Formosa (DEN1 -año 2000-); y

fueron notificados además casos importados en varias

provincias fundamentalmente Buenos Aires.

Casos de Dengue Clásico . República Argentina.

1997 - 2002*

Años 1997 1998 1999 2000 2001 2002*

Casos20 358 10 571 11 235

(*) SE Nº 26

Fte: Coordinación Nacional de Control de Vectores.INEVH. INEI

IV- Implementación de un plan de contingencia

Las acciones antivectoriales se habían iniciaron luego

de la re-infestación por Aedes aegypti en 1985, pero

como ocurre en la mayor ía de los países las

in tervenc iones no lograron la e fect iv idad

deseada..Entre 1998 y el 2001 se incrementó en 254%

el número de municipios positivos para el vector (de

241 a 854).


Ante el inminente riesgo de ocurrencia de brotes

de dengue y dengue hemorrágico en áreas de

nuestro país, asociado a los elevados índices de

infestación de A. aegypti, al fluido tránsito

poblacional en las fronteras, a factores climáticos

favorables para la proliferación del vector,

circulación viral de tres serotipos en localidades

fronterizas de Bolivia, Paraguay y Brasil, se elaboró

en Enero de 2002 un Plan de Contingencia para

disminuir los riesgos.

Abarcó cinco componentes: (i) Diagnóstico de

Situación, ( i i ) Intervención, ( i i i ) Educación

Sanitar ia, ( i v ) Vig i lancia S indrómica, y ( v )

Evaluación y monitoreo.

Se utilizó, para su aplicación la estrategia de

enfoque de riesgo estratificando las localidades en

diferentes categorías. Así en Febrero de este año

se implementó el plan en 23 localidades de muy

alto riesgo con 2.500.000 de personas expuestas.

El cumplimiento de las actividades fue diferente

para las localidades involucradas, las cuales se

resumen en el siguiente cuadro.

Se utilizó, para su aplicación la estrategia de enfoque

de riesgo estratificando las localidades en diferentes

categorías. Así en Febrero de este año se implementó

el plan en 23 localidades de muy alto riesgo con

2.500.000 de personas expuestas.

Componentes Objetivo ActividadesDiagnóstico de Situación Realizar un diagnostico de la situación de los

municipios de muy alto riesgoRecopilación de los índices de abundancia del vector 2001 / Relevamiento de febriles en establecimientos referenciales

Intervención Disminuir los IIA en las localidades de MAR Control focal en las viviendas de los estratos de riesgo / Descacharrado

Educación Sanitaria Educar a la comunidad sobre medidas de prevención

Realización de micro campañas de comunicación masiva

Vigilancia Sindromica Implementar estrategias de vigilancia de febriles Implementación de la vigilancia de febriles a través de UC

Evaluación y Monitoreo Monitorear el avance de las intervenciones y evaluar la efectividad de las mismas

Relevamiento semanal de febriles y de diagnósticos de laboratorios / Evaluación puntual dirigida con ovitrampas / Evaluación mediante encuesta CAP


El cumplimiento de las actividades fue diferente

para las localidades involucradas, las cuales se

resumen en el cuadro de cumplimiento

Se lograron disminuir los índices vectoriales

significativamente pero no se llegó a la meta

por debajo del 5%. Sin embargo, a pesar de los

brotes ocurridos en Foz de Iguazú (más de 1000

casos) y en Asunción (78 casos), se logró

mantener sin casos autóctonos a las localidades

fronterizas. Aunque no se logró bloquear el brote

en Salta, éste no resultó ser de las magnitudes

alcanzadas en las localidades de San José de

Pocitos y Yacuiba de la vecina República de

Bolivia.

V- Estrategia global para el control del dengue

La OPS/OMS plantean los siguientes aspectos

fundamentales como estrategia integrada para

el control de la enfermedad :

Gerencia/Gestión Integral y Holística

- Fuerte liderazgo de las gerencias nacional y

local.

- Programa integrado que enfoque comunicación

en salud basada en cambio de comportamiento.

- Gerencia ambiental y actividades relacionadas.

- Vigilancia Integrada entre entomológica y

epidemiológica.

Mirada hacia la Promoción de la Salud

- Participación comunitaria (sostenibilidad).

- Alianzas con sector privado para el diseño de

nuevos materiales y productos.

- Abogacía para acciones intersectoriales que

pongan lado a lado salud, ambiente y educación.

PROVINCIA LOCALIDAD HABITANTES1

Chaco Resistencia 256.947

Corrientes Capital 295.399Ituzaingó 19.451Santo Tomé 19.756

Formosa Clorinda 46.625Formosa 183.113

Jujuy Lib. San Martin 48.083San Pedro 8.194

Misiones Eldorado 45.829Posadas 248.894Puerto Iguazú 34.605Puerto Rico 18.549

Salta Aguaray 7.906Embarcarción 15.903Gral. Guemes 26.971Mosconi 1.387Oran 61.699Pichanal 13.248Salta 446.941Salvador Mazza 12.160Tartagal 53.001Santa Rosa 9.728

Tucumán S. M. de Tucumán 528.389

TOTAL 2.452.766

Municipios seleccionados para la implementación del PlanFebrero de 2002


- Sistema de salud preparado para atención médica

(especialmente para la FHD).

Estrategias

- Rec to r í a (Manua le s , Gu ía s , D i re t r i ce s ,

Protocolos).

- Capacitación (Gerentes, trabajadores sociales,

comunicadores, educadores, promotores etc.).

- Alianzas operativas (Ecoclubes, Industria,

Comercio, Escuelas, Medio Ambiente). · Asesoría

(Diseño e implementación de planes regulares y/o

de emergencia).

- Consultoría (Apoyo para la implementación de

intervenciones de comunicación social y difusión

de información).B

IBLI

OG

RA

FÍA

RE

CO

ME

ND

AD

A

2002Ateneos

1) 2001: Number of Reported CasesDengue & Dengue Hemorrhagic Fever(DHF), Region of the Americas(bycountry and subregion) Provisionalfigures for reported & confirmedcases, to week noted by each countryOPS/OMS. December 2001

2) Situación Epidemiológica delDengue. Enero a Mayo del 2002.Dirección de Vigilancia deEnfermedades transmisibles DirecciónGeneral de Vigilancia de la Salud.Ministerio de Salud Pública y BienestarSocial. Paraguay. Presentación.

3) Campaña Contra el Aedes aegypti.República Oriental del Uruguay.Presentación

4) Informe diario. Vigilancia AlertaAcción (VALA). SINAVIS. Ministerio deSalud y Previsión Social de Bolivia. 31-05-02

6) Dengue en Brasil. Situación actual.Marzo 2002 FUNASA. FundaciónNacional de Salud. Ministerio de Saludde Brasil

7) Diagnóstico de Situación y Plan deContingencia para la prevención ycontrol del dengue en áreas de altoriesgo en la Republica Argentina. Enero2002.

8) Jorge Arias. OPS/OMS Buenos Aires.Marzo 2002

PROVINCIA LOCALIDAD FEBRERO IV PREVIO FOCAL DESCACH VIG. SINDR. CAMP. COMUNIC.

Chaco Resistencia X

Corrientes Capital X X Ituzaingó X X Santo Tomé X X

Formosa Clorinda X X X X X X Formosa X X X X X

Jujuy Lib.S.Martin X X X X X San Pedro X X X X X

Misiones Eldorado X X X X X Posadas X X X Pto.Iguazu X X X X X Pto. Rico X X X X X

Salta Aguaray Embarcación Gral. Guemes

Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires pag. 32

Dr. Marcelo BortmanEpidemiólogo. Banco Mundial.


Dr. Osvaldo Rico CordeiroEpidemiólogo Programa Vigi+A

Ing. Rodrigo del MónacoResponsable de Informática. Programa Vigi+A.Expositor del Ateneo

Jose Luis FidaniConsultor Programa Vigi+A

Juan DanculovicConsultor Programa Vigi+A

Alfredo FidaniConsultor Programa Vigi+A

Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) - Lic. Rodrigo del Mónaco // Marzo de 2002 pag. 33

Introducción

Qué es el SNVS?Es un software de alcance nacional que involucra lossistemas de Vigilancia Epidemiológica en un mismoformato, estableciendo una Red de Vigilancia. Dicha redse encuentra montada en Internet.

Quienes utiliza el SNVS?Los nodos de esta red son los sitios de notificaciónobligatoria, los laboratorios de referencia, las unidadescentinela, los programas, los organismos cabecera deprovincia, de departamento y todo organismo querealice actividades relacionadas con la vigilancia de lasalud.

Cómo se accede al SNVS?Para utilizar el SNVS sólo hace falta contar con una PCEstándar y una conexión o acceso a Internet. Los datosson ingresados y recopilados de un servidor central, quecuenta con rigurosos mecanismos de seguridad. Paraacceder al mismo se deberá ser un usuario autorizado ycontar con la clave. De esta forma se le asignaránfunciones específicas al usuario según su actividad y sellevará un registro de las modificaciones realizadas a losdatos.

Cómo se actualiza la información?La información es actualizada en forma automática y,cada provincia trabaja sobre sus datos y autoriza lavisualización por parte del nivel superior. Se proveenademás, herramientas administrativas para realizar elmonitoreo de la carga.

Características del SistemaIntegración de sistemas de información en redes, claradefinición de denominadores, oportunidad y fiabilidad delos datos, accesibilidad «en-línea» a todos los niveles.

Beneficios del SistemaCuantificar y cualificar problemas de salud y factoresasociados, determinar prioridades en Salud Pública,definir líneas de base y metas para los programas,gestionar y evaluar los servicios de salud, determinarpoblaciones y/o grupos con riesgos aumentados, proveerde información para investigaciones especiales.

Sistemas Informáticos para la Vigilancia de la SaludA propósito del software para la notificación en preparaciónpor el Programa Vigi+A (SNVS)

En la Argentina, la vigilancia epidemiológica se viene

desarrollando desde 1960. Ese año, se promulgó la Ley

15.465 «De Notificaciones Médicas Obligatorias» a

través del decreto del Poder Ejecutivo número 12.833

del 31/10/60 para promover la notificación de eventos

bajo vigilancia. En 1966, se modificó esta Ley y su

reglamento, realizándose en 1979 el último cambio a

través del decreto Nº 2.771 referente a un nuevo

agrupamiento de enfermedades, no interfiriendo en

el espíritu de la Ley. Desde entonces y hasta el año

2001 se establecen acuerdos sobre conceptos generales

e instrumentos de la vigilancia. Actualmente existe un

Programa de vigilancia de la salud y control de

Ateneos2002

Material y Métodos

El trabajo se constituyó en varias etapas que si bien

fueron concomitantes, se distinguen para su mejor

presentación:

1) Relevamiento:

Se identificaron los sistemas existentes, la necesidad

de contar con información histórica y por ende del

desarrollo de interfases. De la misma manera en el caso

de la exportación de porciones de la base de datos en

formato dbf o txt, de fácil incorporación a las

herramientas informáticas de análisis existentes. Sobre

todo aquellas herramientas como el EPI Info [8] de

distribución gratuita y uso masivo.

Para la incorporación de bases de datos poblacionales

se exploraron los recursos del INDEC y se establecieron

los contactos para gestionar la información del último

Censo cuando esté disponible. En cuanto al

georreferenciamiento y al uso de mapas por internet se

evaluaron algunas de las distintas alternativas y se están

analizando las diferentes herramientas existentes, así

como también el alcance de la mapificación (nivel de

detalle) y la performance deseables en un sistema de

este tipo.

2) Reuniones con:

Referentes Técnicos VIGI+A

Las primeras definiciones se realizaron con el nivel

gerencial del Programa. El producto fue el modelo que

serviría como plataforma y de acuerdo a los

pag. 34Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires

enfermedades (Vigi+A), entre cuyos objetivos están

fortalecer y modernizar el sistema de vigilancia

epidemiológica (SI.NA.V.E) y transformarlo en un

sistema de vigilancia de la salud (SNVS). El SI.NA.V.E.

dependiente de la Dirección de Epidemiología del

Ministerio de Salud de la Nación, está conformado por

un subsistema general y algunos subsistemas

específicos. El subsistema general corresponde a la

consolidación semanal de la información de todas las

enfermedades de notificación obligatoria con datos de

laboratorio según corresponda. Se ocupa por lo general

de enfermedades de alta incidencia, tienen amplia

cobertura y es representativo de la población general.

Está organizado en tres niveles: central, jurisdiccional

y local. Cada uno de estos tiene funciones,

responsabilidades e integración con diferentes

subsistemas.

El fenómeno de globalización mundial y el avance

tecnológico y científico en el campo de diagnóstico

bioquímico, clínico y epidemiológico genera

permanentemente nuevos requerimientos de alta

especialización y complejidad sobre todo en la

incorporación inmediata tecnologías informáticas que

acompañen estos procesos.

Objetivo

Desarrollar un sistema de vigilancia de la salud que

cumpla con los atributos de sencillez, oportunidad,

aceptabilidad, sensibilidad representatividad,

utilidad,flexibilidad y valor predictivo positivo en una

plataforma.

Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) - Lic. Rodrigo del Mónaco // Marzo de 2002 pag.

requerimientos principales de la notificación

epidemiológica y la vigilancia de la salud

SINAVE, Programa de Control de Enfermedades,

Programa Nacional de Epilepsia

La agenda de las reuniones giraba entorno de definir,

modelizar y desarrollar los primeros requerimientos.

Mejorar la funcionalidad del sistema desarrollado hasta

el momento. Lograr consolidar posiciones sobre el

sistema actual.

Coordinar los lanzamientos de las pruebas pilotos y

definir los lugares donde se iniciarían.

Responsables de Unidades Centinelas

Aquí los objetivos fueron iniciar los relevamientos de la

Unidad Centinela de diferentes eventos bajo esta

estrategia de vigilancia. Por tratarse de una modalidad

de vigilancia innovadora para nuestro país, requirió de

una mayor concentración.

3) Diseño

Ciclo de desarrollo: Para desarrollar el software se optó

por un esquema dinámico de desarrollo. Los módulos

diseñados mantienen una relación con módulos de uso

general y esta es la estructura sobre la que se trabajó en

el inicio. Usuarios, Funciones, Perfiles, fueron los

primeros módulos, seguidos de

Notificación C2. Una vez que se logró

el desarrollo de los módulos se

procedió a iniciar la etapa de prueba

piloto de los mismos. Al mismo

tiempo se comenzó a analizar la

información de las Unidades

Centinelas para desarrollar los

Los prototipos son páginas web que presentan el aspecto

del software terminado pero cuya interacción con la base

de datos es mínima. Esto permite corregir errores

conceptuales y de interpretación con el usuario, y hacer

que los instrumentos en papel se reflejen en la pantalla

de la mejor forma posible, de manera tal que cuando se

produzca la carga sea fácil para el usuario el ingreso de

los datos.

Figura 1. Tareas dedesarrollo

Estructura: Usuarios/Geográfica/Jerárquica: Para

poder representar a los distintos actores del sistema

de vigilancia fue necesario moverse sobre tres ejes:

El eje de usuario, el cual está dado por la pertenencia

del mismo a un sistema de vigilancia (SINAVE, Unidad

Centinela, Vigilancia de Epilepsia, Laboratorio Nacional

de Referencia, Dirección de Epidemiología

Administrador del Sistema). Este eje es el que delimita

las funciones a las que el usuario puede acceder y define

su perfil. El perfil habilita al

usuario con su clave a visualizar

las funciones que puede realizar.

El eje geográfico como su

nombre lo indica se configura en

el momento de definición del

usuario y su asignación a un lugar

físico (nivel central, cabecera de

provincia, establecimiento).

prototipos que serían validados por el personal técnico.

Para poder llevar a cabo esta metodología el equipo de

trabajo debe estar muy bien coordinado, porque las

tareas del ciclo de vida clásico (requerimientos, diseño,

codificación, testeo e implementación) se solapan

conforme a los distintos módulos y productos se van

llevando a cabo figura 1.

Relevami

Prototipo

Prototipo

Piloto

Pilot Impl

Impleme

Relevami

Prototipo

Piloto

C2

UC - Influenza

Laboratorio

pag.Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires

El eje jerárquico delimita las funciones de auditoria

sobre los niveles inferiores y los grados de

consolidación de los datos en los informes, para que

sean de utilidad operativa. También se refiere a

temas de privacidad y confidencialidad de la

información y los niveles de aprobación de la

información de las provincias para poder ser vistas

por Nación. Al respecto se ha creado la noción de

que Nación podrá conocer la existencia de datos, pero

no podrá definir exactamente el caso hasta que la

provincia no tenga la confirmación correspondiente.

Herramientas CASE - Documentación

En este proyecto se utilizan herramientas CASE

Rational [9] para la documentación y la Ingeniería

reversa de las bases de datos. Los productos

utilizados son el Rational Requisite Pro ®, el Rational

Rose ® , así como el Rational Robot ® para el testeo

del sitio en el ambiente de producción.

Las herramientas permiten documentar toda la

estructura del sistema y la interacción de los

componentes Web con la base de datos. Los

diagramas más utilizados son los de Casos de uso

(para mostrar la interacción de los usuarios con el

sistema), el de Clases (para trabajar con la filosofía

de objetos y la reusabilidad de clases el diseño de

los componentes del sistema, el de Procesadores (para

ubicar la lógica Cliente/Servidor). Una vez que se

diseña la estructura de base de datos y se crean las

tablas y procedimientos almacenados, se realiza la

ingeniería reversa sobre el Rational Rose y se

documentan las estructuras de datos.

Plan de Seguridad

Es de público conocimiento el tema de la seguridad

informática, más aún en Internet, dado que el software

pone a disposición de cualquier usuario con clave la base

de datos. Es por esto que se reforzó con especial énfasis

el esquema de seguridad del sistema, contratándose un

especialista que estuvo trabajando durante 6 meses, en

la formulación y ejecución de un plan de seguridad que

tuviese en cuenta toda vulnerabilidad que pudiese

afectar tanto al software como al equipamiento de

conexión. Se desarrolló el plan, se adquirió equipamiento

de seguridad y se configuró todo un esquema de

seguridad dentro de la estructura de base de datos, del

uso de protocolos seguros y encriptados de

comunicación, el uso de encriptación de las claves de

usuario en el servidor y el refuerzo de una política fuerte

de seguridad a nivel Ministerio. Mientras dicha política

está en marcha se logró generar una estructura de base

de datos y comunicaciones actualizable periódicamente.

Como resultado del plan de seguridad se obtuvieron 6

informes de configuración que tratan de distintos

aspectos específicos de configuración y de

mantenimiento de la estructura.

4) Desarrollo Programación:

El sistema fue y esta siendo desarrollado en su totalidad

sobre una plataforma provista por la empresa Microsoft

utilizando específicamente los productos Microsoft

ASP[1] y Microsoft SQL SERVER[2] 2000 basándose en

que un sistema Web centralizado. Al ser este centralizado

nos facilita las tareas de mantenimiento e introducción

de nuevos cambios ya que la totalidad de la aplicación

se encuentra concentrada en un solo lugar. Los clientes


de la misma son considerados clientes «livianos», es

decir no requieren de instalación alguna, solo necesitan

un Web browser para interactuar con la aplicación, debido

a esto los cambios introducidos a la aplicación son

transparentes a ellos y se realizan solamente en el

servidor, con lo cual los clientes son notificados de ellos

al momento de consultar nuevamente la aplicación.

Además al ser esta una aplicación basada en el desarrollo

sobre Internet nos permite la accesibilidad de la misma

desde cualquier maquina con una conexión a Internet

otorgándole de esta manera un enorme flexibilidad de

trabajo al usuario de la misma.

Otras características adicionales de tener la aplicación

disponible a través de Internet es la rapidez y seguridad

al momento de la notificación de los datos, ya que evita

cualquier intercambio físico de material.

La arquitectura de aplicación usada para desarrollar la

aplicación se basa en un modelo de capas, en este caso

contamos con dos capas bien definidas, la capa de Web,

donde reside la lógica de procesamiento y presentación

de la información y la capa de base de datos donde reside

la lógica de acceso y manipulación a los datos de la

misma.

La capa de Web esta compuesta por el servidor de

aplicaciones, Microsoft Internet Information Server que

es el encargado de almacenar y procesar los

requerimientos realizados por los cliente y responderles

a los mismos a través de la lógica almacenada en las

paginas ASP (active server pages). Estas paginas se

comunican con la base de datos para recuperar procesar

y devolver los datos adecuados a los usuarios y en el

formato adecuado luego de que estos realizan

determinados requerimientos

La capa de base de datos esta compuesta por el motor

de base de datos Microsoft SQL Server 2000 que es el

encargado de almacenar, y recuperar los datos

provistos a la aplicación. Esta capa responde ante los

eventos generados por la capa de Web almacenado o

recuperando los datos provistos por los usuarios de la

aplicación de manera adecuada a los requerimientos

realizados por la capa antes mencionada.

Debido a la naturaleza de los datos el formato de los

mismos al momento de enviarlos al usuario muchas

veces requiere de un procesamiento y/o vinculación

con otros datos para proveer muchas veces salidas

estadísticas, graficas, etc.

Como la cantidad de los datos que va a manejar la

base de datos de la aplicación va a crecer

exponencialmente y la cantidad de los mismismos va

a ser muy grande se utilizo el concepto de

Figura 2. Arquitectura física del sistema

«datamining» y el soporte que el motor de la base de

datos provee para esto. El concepto de «datamining»

consiste en un procesos que se utiliza para establecer

relaciones y patrones entre los datos para realizar

validas predicciones y/o reportes sobre los mismos.

La aplicación utiliza en particular el soporte OLAP (On-

Line Analytical Procesing) que consiste en un sistema

avanzado de consultas hacia la base de datos que

genera hipotéticas relaciones y patrones sobre la base

de datos para verificar o rechazar los mismos. Esto va

mucho mas allá de las consultas realizadas en el lenguaje

SQL de la base de datos.

Debido a la confidencialidad e importancia de los datos

se monto una arquitectura de seguridad que además de

la identificación con nombre y clave de seguridad de

cada usuario de la aplicación incluye un firewall que

verifica que los accesos a la base de datos sean realizados

solamente por llamados de la aplicación Web no

permitiendo el acceso a cualquier intruso remoto o

aplicación inadecuada. Estos componentes estan

dispuestos de la forma ilustrada en la Figura 2.

OLAP

El sistema SNVS esta compuesto por un modulo de consultas

basado en cubos de información y servicios de análisis que

proveen al sistema un rápido acceso analítico a los datos

de la base de datos. Para lograr este propósito, se crean

cubos multidimensionales a partir de los datos contenidos

en las tablas del sistema y las tablas de dimensiones de la

base de datos. Los cubos se almacenan en estructuras

multidimensionales diseñadas para dar respuesta rápida a

las consultas, combinando la información agregada

previamente con datos del sistema sin procesar para dar

respuesta a una amplia variedad de consultas.

La tecnología OLAP (Online Analytical Processing) permite

un uso más eficaz de las bases de datos para el análisis en

línea, lo que proporciona respuestas rápidas a consultas

analíticas complejas e iterativas. Los modelos de datos

multidimensionales de OLAP y las técnicas de agregados de

datos organizan y resumen grandes cantidades de datos

para que puedan ser evaluados con rapidez mediante el

análisis en línea y las herramientas gráficas. La respuesta a

una consulta realizada sobre datos históricos a menudo

suele conducir a consultas posteriores en las que el analista

busca respuestas más concretas o explora posibilidades.

Los sistemas OLAP proporcionan la velocidad y la flexibilidad

necesarias para dar apoyo al analista en tiempo real, es por

eso que la integración de la tecnología OLAP con el sistema

SNVS provoca que se potencien los resultados y consultas

realizadas sobre el sistema.

Se integro además el uso de reportes generados por

componentes que consultan la tecnología OLAP y retornan

informes totalmente compatibles con la tecnología web

utilizada, ya sea HTML, o componentes gráficos del browser

de Internet, el usuario final accede a una información rápida,

completa y dinámica mediante el uso e integración de

tecnologías de almacenamiento y manejo de información con

tecnologías web y acceso remoto.

Base de datos – estructura y diseño

En la teoría de los sistemas de información, encontramos

que primero se debe realizar un relevamiento de las

necesidades, determinar cómo se maneja actualmente la

información, para luego desarrollar una estructura de datos

que pueda soportar el registro de los datos necesarios


para el sistema. En este tipo de desarrollos nos

encontramos ante un reto; el desarrollo en cascada y la

premura de obtención de resultados implican un

relevamiento en un marco reducido, suficiente para iniciar

el desarrollo cuanto antes, para luego seguir recabando

información de otra ventana de información mientras

paralelamente se trabaja en el procesamiento de la primera

toma de datos. Es por eso que es fundamental preparar

desde un principio una estructura de base de datos lo

más genérica y normalizada posible, para hacer menos

trabajoso la incorporación de módulos nuevos en una

etapa posterior.

Se trabaja sobre ejes principales generales (como ser los

datos de referencia geográfica y patologías), datos

accesorios (datos de población, signos y síntomas de

patologías, virus, bacterias, parásitos, antibióticos

relacionados con las patologías, etc.) y datos específicos

(serían los datos específicos del caso, con características

propias según la patología a la que se haga referencia).

Además se mantienen diversas estructuras para auditoría y

administración del sistema y usuarios.

Se deberá prestar especial atención en un futuro, cuando

las necesidades del sistema impliquen una adición de nuevos

módulos y estructuras de datos, de no perder la filosofía de

diseño en pro de acortar los tiempos de desarrollo, ya que

por un pequeño beneficio el riesgo a futuro es demasiado

elevado. Por no respetar las estructuras existentes se

perderían las posibilidades de explotación de información,

dejando sólo capacidades de almacenamiento, y

desperdiciando los recursos empeñados desde un principio.

Base de datos - Características técnicas

Como motor de base de datos se escogió al producto

Microsoft SQL Server 2000. Se seleccionó esta

herramienta por ser un servidor de base de datos de

última generación, y por ofrecer una buena relación entre

las ventajosas características y su costo.

Se analizaron otras posibilidades para satisfacer éste

requerimiento, pero los puntos que hicieron definir la

elección fueron su costo inferior a otros motores de bases

de datos de similares características, la elevada

performance, el hecho de contar con herramientas de

administración y de extracción y análisis de datos para

proceso analítico en línea (OLAP). Por otra parte

mantiene una gran integración con el sistema operativo y

los servicios proporcionados por el mismo.

Con respecto a la escalabilidad, provee facilidad de ampliar

su rendimiento al soportar hasta 8 gigabytes (GB) de

memoria en Windows 2000 Advanced Server, incluir

capacidad de clustering (característica que hace referencia

a su alta disponibilidad).

Al ser compatible con el lenguaje XML (Extensible Markup

Language), está totalmente habilitado para trabajo sobre

Web.

Por supuesto que no puede competir en el sentido de

costos con los motores de bases de datos open source,

pero se consideraron como prioridades las características

técnicas, la integración con el resto de los componentes

de desarrollo, y el hecho de contar con una empresa de

las características de Microsoft que respalde el producto.

Referencias en la Web de las características del servidor

de base de datos MS SQL Server 2000. Refs [3] a [7].

Resultados

El SNVS es un sistema de alcance Nacional, por lo que elSistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) - Lic. Rodrigo del Mónaco // Marzo de 2002 pag.

La prueba piloto se implementó en Neuquén, Mendoza,

Santa Fe y La Pampa. Los requerimientos fueron: provisión

de una conexión a Internet, la definición de los niveles

zonal y local (uno por lo menos de cada uno), y la

participación de un representante de cada nivel.

El primer módulo desarrollado fue el de Notificación

obligatoria, con consultas genéricas y ejemplo de gráficos.

Las actividades desarrolladas durante la prueba piloto

incluían la presentación del sistema, capacitación en el

uso del mismo y relevamiento de la estructura informática

existente. Las sugerencias obtenidas se utilizaron en el

refinamiento del prototipo y en la generación de temas

epidemiológicos a discutir en futuras reuniones de

consenso. La aceptación y las ventajas del sistema fueron

percibidas por los usuarios del sistema y

fundamentalmente se generó una conciencia de

participación al margen de las dificultades que pudiese

generar el proceso.

La segunda fase de la prueba incluyó la adquisición de

equipamiento (9 computadoras) y conexionado dial-up a

Internet. Los mismos fueron distribuidos entre los

participantes de la prueba, para comenzar la carga. Una

consideración muy importante: la prueba piloto no

constituye un reemplazo del esquema actual de

notificación, el cual debe mantenerse en forma paralela.

Actualmente se prevé realizar una visita a las provincias

para monitorear las actividades realizadas, emitir una

encuesta «on-line» y sobre la base de esta información

refinar las futuras actividades de prueba para el resto de

los módulos.

Equipamiento:

En el planteo de un sistema nuevo y dadas las condiciones

actuales se debe tomar el desarrollo del software como

una inversión a futuro y la inversión en Hardware a

realizar debe contemplar el criterio de escalabilidad al

mismo tiempo de ser austero.

La filosofía del sistema, su uso a través de Internet,

permite utilizar equipamiento y conexiones existentes.

Como parte del establecimiento del nivel central se

adquirió un servidor Compaq CL380 6/800 con dos

procesadores Pentium III 800 Mhz y un arreglo de discos

con esquema RAID 5. Este es el servidor de datos, sobre

el que corre una base de datos SQL Server 2000 en

Windows 2000 Advanced Server con Internet Connector

Licence, lo que permite acceder simultáneamente a un

número ilimitado de usuarios vía web. Otro de los

equipos es un utilizado como servidor de aplicaciones,

un Compaq DL370, con procesador Pentium III 1Ghz y 3

Discos de 36.4 Gb,sobre el que también se encuentra el

sitio de la dirección de Epidemiología y del Programa

VIGI+A

Las comunicaciones están dadas por un acceso de 512K

a Internet, en forma interna se ha manejado el concepto

de Redes Privadas Virtuales (VPN), para dotar de

independencia lógica a las distintas subredes dentro del

ministerio. Las oficinas del proyecto utilizan un vínculo

de 256K que hace uso de este enlace y comunica también

a los miembros del equipo de desarrollo con los

servidores.

Como resultado del plan de seguridad se decidió adquirir

un firewall Cisco PIX – 515 –UR – BUN , para bloquear los

accesos no autorizados y con soporte de ataques


conocidos como spoofing, denial of service y

fragmentos IP. Esto sumado a las medidas de seguridad

a nivel software y aun plan de auditoría de los servicios

para verificar el buen funcionamiento de los

componentes existentes y la posibilidad de

mejoramiento con productos nuevos. Para poder dar

soporte a la red interna de la Dirección de Epidemiología

y la conectividad con el programa se adquirieron

switches 3COM con motor Layer 3 para poder soportar

la VLAN

Los equipos a utilizarse como nodos en la red son PC

estándar y una conexión a Internet, ADSL en cabecera

de jurisdicción y dial-up para el resto de los nodos. Los

procesos de adquisición de estos componentes están

en marcha y se espera contar con los mismos para fin

del 2002.

Capacitación, Seguimiento Mantenimiento

El Programa Vigi+A tiene como objetivos el

fortalecimiento institucional a través de la contratación

y capacitación de recursos humanos en las

jurisdicciones. La figura de Capacitador es un agente

de cambio que debe facilitar el logro de las metas del

Programa en cada provincia y en niveles locales. Las

dos funciones principales son la de capacitar, evaluar y

monitorear el sistema de vigilancia. A través de Visitas

de Monitoreo se prevé que los Capacitadores estimulen,

capaciten y establezcan el uso del SNVS en todos los

nivels del sistema.

Desde el nivel central se realiza una evaluación de los

módulos desarrollados, verificación del correcto

funcionamiento del software y hardware, para involucrar

a los usuarios con el desarrollo del sistema y recabar sus

dudas, sugerencias e inquietudes.

Transferencia de Conocimientos Direpi

El programa VIGI+A tiene una duración de 4 años,

actualmente estamos promediando el segundo año. Una

vez finalizado el programa la estructura de conocimientos

y datos del SNVS deberá ser absorbida por el personal de

Informática de planta en el Ministerio, de manera tal de

poder continuar con el sistema en régimen y con las tareas

de administración, backup y expansión.

Administración del sistema

El sistema necesita la figura de un administrador, definido

como el perfil más alto. El es encargado de crear usuarios

redes de vigilancia, asignar perfiles y funciones y

mantener las tablas de configuración del sistema

(establecimientos, médicos, etc). Otra de las actividades

de mantenimiento será la configuración y administración

de servidores y equipamiento de seguridad.

Expansión – Crecimiento

La estructura modular del SNVS, permite agregar módulos

y sistemas de vigilancia con un costo mínimo de

programación y aprovechando estructuras existentes.

Comentarios

Hasta el momento de formulación del Sistema Informático

de Vigilancia de la Salud, no se conocían en el país

sistemas que cumplan con similares características. El

ciclo de notificación epidemiológica se desarrolla en las

provincias mediante el uso de planillas en papel.


En algunos establecimientos y por lo general en las

Direcciones Provinciales de Salud, se encontraron algunos

desarrollos realizados generalmente en Epi Info, MS Access,

MS Excel y otros sistemas de base de datos. El principal

incentivo para desarrollar particularmente este tipo de

aplicaciones, era la necesidad de contar con un registro de

las notificaciones en medios magnéticos para permitir una

mejor explotación de la información. Otro aspecto es el

envío de información, de los establecimientos de salud a

la cabecera de provincia, y de ahí a la Dirección Nacional

de Epidemiología. Existen diversas alternativas de acuerdo

a los recursos económicos y tecnológicos, y las adoptadas

actualmente, en base a los desarrollos existentes, fueron

el envío por e-mail de los resúmenes consolidados, o

archivos en diskette. Las consecuencias de este sitstema

son problemas relacionados con pérdida de información por

diskettes defectuosos, y si la información llegara en buen

estado, se debe realizar una adaptación manual para

incorporarla al sistema. Suponiendo que la persona que

realiza esta tarea está capacitada, la siguiente barrera a

franquear será la sobrecarga provocada por el envío masivo

de información a consolidar en un solo punto (las Direcciones

Provinciales o Nacional de Epidemiología). Esto provoca

un riesgo mayor, que es la demora en la notificación.

La propuesta informática del SNVS cubre todos estos

aspectos, ya que cumple con el requisito vital de cualquier

sistema de información, que es el de manejar una estructura

de datos única y estandarizada para toda la Nación.


1 Active Server Page Guide http://m s d n . m i c r o s o f t . c o m / l i b r a r y /default.asp?URL=/library/psdk/iisref/aspguide.htm2 Microsoft Sql Server 2000 http://www.microsoft.com/sql/default.asp3 Características Generaleshttp://www.microsoft.com/latam/sql/evaluation/features/default.asp4 Benchmarksh t t p : / / w w w . m i c r o s o f t . c o m / s q l /evaluation/compare/benchmarks.asp5 Performanceh t t p : / / w w w . m i c r o s o f t . c o m / s q l /evaluation/compare/performance.asp6 Comparación de costosh t t p : / / w w w . m i c r o s o f t . c o m / s q l /e v a l u a t i o n / c o m p a r e /pricecomparison.asp7 Reconocimientosh t t p : / / w w w . m i c r o s o f t . c o m / s q l /evaluation/compare/awards.asp8 Epi info2000h t t p : / / w w w . c d c . g o v / e p i i n f o /ei2000.htm9 Rational Analyst Studiohttp://www.rational.com/products/astudio/index.jsp10 Módulo 6 – Vigilancia de la salud -Zulma Ortiz, María Eugenia Esandi,Marcelo Bortman. Publicado por laOrganización Panamericana de la Saludydel Programa VIGI+A – Año 2001.http://www.direpi.vigia.org.ar/vigia/vigia.htm11 Principles and Practice of PublicHealth Survillance. Second Edition.Steven M. Teustsch R. Elliott Churchill.Oxford University Press, Inc. 2000

Ateneos2002

RE

FE

RE

NC

IAS

Agradecimientos:

A los responsables de

Epidemiología de Neuquen, La

Pampa, Santa Fe y Mendoza, por su

experiencia en la prueba piloto que

se está desarrollando actualmente.

Éstas van recorriendo los distintos circuitos jerárquicos

dentro de la provincia, hasta llegar a la Dirección Provincial

de Salud. Es aquí donde se realizan los informes

consolidados que luego se enviarán a la Dirección Nacional

de Epidemiología.

Estrategias de Vigilancia:Encuestas de Factores de Riesgo

Dra. Marta VacchinoResidente del Programa de Epidemiología de Campo.Universidad de Tucumán, Ministerio de Salud de laNación.

Dr. Pablo PerelResidente del Programa de Epidemiología de Campo.Universidad de Tucumán, Ministerio de Salud de laNación.Candidato a Magister en Epidemiología Clínica.Univers idad de Buenos Aires, Escuela de SaludPública de Harvard, Hospital Italiano

Ateneos2002

Encuesta de Factores de Riesgo - Dra. Marta Vacchino / Dr. Pablo Perel // Julio de 2002 p a g .

En las últimas décadas se ha observado un

aumento sostenido de la morbimortalidad por

enfermedades no transmisibles (ENT), fenómeno conocido

como «transición epidemiológica»1. En la actualidad,

éstas enfermedades constituyen la principal causa de

muerte, tanto en el mundo desarrollado como en los países

en vías de desarrollo.

En Latinoamérica y el Caribe (LAC), las ENT

representan dos tercios de todas las causas de muerte2.

En 1985 por cada 10 muertes por enfermedades

transmisibles se producían 15 por ENT, en el 2000 este

número ascendió a 34 y se estima que para el año 2015

la relación será de 10 a 70.

Argentina no es ajena a este proceso y, con una

población en vías de envejecer, se observa que la mayor

proporción de muertes es debida a ENT, tal como se

muestra en la información de mortalidad del año 20003

(figura 1).

Distribución porcentual de

defunciones según grupo de causas

Argentina, 2000

61%

39%

Cardiovasculares, tumorales y accidentes

Todas las demás

Indicadores Básicos Argentina 2000Ministerio de Salud/OPS/OMS

FIGURA 1

Entre las principales causas de muerte por ENT, en

nuestro país, se encuentran:

(a) Las enfermedades cardiovasculares que

representan la primera causa de mortalidad (34% del

total), con una tasa de 247 x 100.000 habitantes y por

otro lado, contribuyen en un 13% a los años de vida

potencial perdidos (AVPP) por todas las causas.

(b) Los tumores, segunda causa de muerte (20%

de las causas totales) y una tasa de 149,85 x 100.000

habitantes, y que representan el 14% de los AVPP totales.

(c) Las causas externas (7% de las causas de

muerte en toda la población), con una tasa de mortalidad

51,37 x100.000 habitantes. Son la primera causa en la

población de 1 a 44 años y representan el 21% del total

de AVPP.


Necesidad de desarrollar la vigilancia de ENT

En las últimas décadas se han realizado numerosas

experiencias que han permitido disponer de evidencia

sobre la efectividad de las intervenciones en la

prevención de ENT4 al actuar sobre factores de riesgo

comunes. Sin embargo, para poder implementar estas

políticas es necesario poseer datos e información

adecuada, los que actualmente no están disponibles en

nuestro país.

La conformación de sistemas de información, bajo

criterios claramente establecidos, conocidos como

sistemas de vigilancia epidemiológica, es una estrategia

coherente para solucionar los vacíos de información

existentes5.

Un sistema de vigilancia exige capacidad funcional para

la colección, análisis y diseminación de datos

relacionados con políticas de salud pública. Dos

características fundamentales de estos sistemas son que

sus actividades sean continuas y que se encuentren

relacionados íntimamente con intervenciones de salud

publica. Por otro lado, deben ser dinámicos y adaptarse

continuamente a las necesidades de la sociedad en

general y de la salud pública en particular.

En la Argentina, al igual que en muchos países de LAC,

el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica ha sido

diseñado teniendo en cuenta, sobre todo, las

enfermedades transmisibles (ET), y el espacio para las

ENT aún no ha sido consolidado.

Existen una serie de preconcepciones o mitos relativos a

las enfermedades no transmisibles, en particular las de

carácter crónico que ha dificultado el desarrollo de la

vigilancia de estas enfermedades.

A continuación se analizan algunos de estos mitos y las

respuestas a ellos:

· Son enfermedades degenerativas e incurables : Existe

numerosa evidencia en la actualidad de medidas

terapéuticas efectivas para disminuir el daño y las

complicaciones de las ENT y prolongar la vida de los

personas afectadas por estas enfermedades.

· Son enfermedades de la vejez: En Argentina las causas

cardiovasculares son la primera causa en los mayores de

45 años , las tumorales segundas en este grupo y en el de

5 a 14 años mientras que las causas externas son la primera

causa en el grupo de 1 a 44 años.

· Son enfermedades de los países ricos: Los países más

pobres no sólo producen el mayor número de defunciones

en número absoluto sino que Latinoamérica presenta tasas

de mortalidad por ENT en los menores de 60 años más

altas que los países desarrollados.

Se desprende de lo mencionado que es necesario y

deseable formular un sistema de vigilancia que incluya

las ENT, ya que éstas reúnen características fundamentales

de magnitud, gravedad y vulnerabilidad.

Este sistema debe abarcar todo el proceso de salud–

enfermedad, mejorando la información disponible sobre

mortalidad, morbilidad y factores de riesgo, y debe incluir

datos sobre discapacidad y calidad de vida para conocer

la carga de enfermedad.


Es necesario tener en cuenta algunas consideraciones

especiales que condicionan la vigilancia de ENT y que es

conveniente resaltar. Estas enfermedades se caracterizan

por presentar múltiples factores de riesgo, algunos de

ellos compartidos por diversas patologías, con períodos

de latencia prolongados y manifestaciones clínicas

diversas, por lo que se genera una trama compleja entre

factores de riesgo y eventos

En la actualidad, la mayor parte de la información

disponible sobre las ENT ha sido planeada con otro

propósito (investigación, por ejemplo), y existe una

multiplicidad de actores involucrados en su generación,

en el ámbito estatal, universitario, o de sociedades

científicas, y la escasa información existente está

segmentada. La ausencia de un espacio común de

difusión de estos datos contribuye aún más a esta falta

de articulación de las diferentes partes.

Por todo esto, y a diferencia de las ET, en las ENT no

resulta conveniente notificar un solo evento, sino que se

debería planificar un sistema que incorpore diferentes

modelos o estrategias de vigilancia.

Modelos de vigilancia

Existen diversos modelos propuestos en la vigilancia de

ENT, que utilizan diferentes fuentes, según los objetivos,

necesidades o recursos existentes. Las fuentes pueden

haber sido generadas previamente (datos secundarios),

o bien tener como propósito especifico la vigilancia

(datos primarios), tal como se aprecia en la figura 2.

FIGURA 2Fuentes de Datos

(a) Datos secundarios: Entre los datos secundarios más

importantes están las estadísticas vitales. Los datos

recolectados en el momento del nacimiento y de la muerte

constituyen un elemento fundamental en los sistemas de

vigilancia de ENT. Por otro lado, constituyen la primera

fuente utilizada históricamente 7 como sistema de

vigilancia en general.

Dentro de sus ventajas se destacan su amplia

disponibilidad y la homogeneidad de metodología en todo

el país. Entre las limitaciones podemos mencionar

fundamentalmente su falta de oportunidad (ya que lo que

se monitorea es un evento tardío de todo el proceso salud-

enfermedad) y su potencial baja especificidad y

sensibilidad (por errores en los certificados de defunción).

Otras fuentes secundarias potenciales son los egresos

hospitalarios, los datos administrativos hospitalarios,

la información de aseguradoras, y las investigaciones

epidemiológicas.

(b) Datos primarios: Los modelos fundamentales que

generan datos primarios son8:

1. Registros.- Se definen como el reporte individual de

todos los sujetos afectados por una condición o

enfermedad. Su objetivo es obtener información con

profundidad de todos los eventos de un proceso. Su

principal utilidad consiste en disponer de información

detallada sobre el evento, tales como datos personales,

estadio o tratamiento provisto.

Dentro de las limitaciones, se destacan el alto costo en

recursos humanos y financieros para implementarlos y

sostenerlos. Las migraciones, por otro lado, pueden

dificultar su funcionamiento, ya que se producen cambios

en los denominadores poblacionales que pueden alterar

los resultados obtenidos.

Asimismo, los registros pueden variar según la población

incluida: los registros hospitalarios incluyen sólo aquellos

pacientes que se atienden en esa institución, mientras

que los poblacionales recolectan información de

determinada área geográfica.

El tipo más frecuente de fuentes de datos primarios son

los registros de tumores.

Asimismo, hay organismos internacionales como la IARC

(Asociación Internacional de Registros de Cáncer), que


determinan y aconsejan pautas básicas para la

conformación y validación de estos registros.

2. Unidades centinela8.- Estas se describen como una

actividad intensiva de vigilancia de una patología,

desde una o más unidades de atención de la salud (por

ejemplo, un hospital). Su principal objetivo consiste

en obtener, de manera eficiente, información detallada

y de calidad sobre la patología seleccionada. Su mayor

utilidad se ve en aquellas patologías donde no es

necesario un conteo de todos los casos ni se deben

tomar medidas de salud pública ante el caso individual.

Por otra parte, se debe tener precaución en la

extrapolación de la información, ya que puede no tener

representatividad poblacional. Dentro de las ENT, su

uso se ha descrito para lesiones y enfermedades

ocupacionales.

3. Encuestas periódicas.- En este tipo de estrategia, la

información se obtiene a través de cuestionarios

enfocados hacia una temática específica, con una

periodicidad preestablecida. Son de gran utilidad para

conocer la prevalencia y tendencia en el tiempo de

factores de riesgo y ENT.

Lo ideal es desarrollar encuestas con el fin de vigilancia

que se repitan en forma periódica. En ocasiones se

pueden aprovechar encuestas realizadas con otros

fines de investigación , sin embargo se debe ser cauto

en su utilización, ya que no todas son útiles para la

vigilancia.


Características que deben reunir las encuestas

transversales para ser utiles en vigilancia:

Silva et al, 20011 proponen una serie de pautas para

evaluar la utilidad de las encuestas de prevalencia

existentes en relación a su uso en vigilancia y por otro

lado sugieren seguir dichas pautas para realizar nuevas

encuestas que puedan servir a estos fines.

Hacen un llamado a usar una metodología uniforme y

estandarizada que asegure la comparabilidad entre

encuestas y que para una misma población posibilite su

comparación en el tiempo.

El instrumento propuesto incluye quince cuestiones

generales que cubren seis áreas:

objetivos del estudio, población estudiada, diseño de

muestreo, métodos de recolección de datos, análisis de

los datos y comunicación de los resultados.

Las primeras cuatro cuestiones son consideradas

básicas, ya que si el estudio no las cumple,

definitivamente no es no es útil a los fines de la

vigilancia. Estas son:

- El muestreo debe tener base poblacional: Deben ser

realizadas sobre población general, por ejemplo a nivel

país, jurisdicción, etc a fin de que los resultados

permitan orientar las acciones hacia la comunidad.

- Las muestras tienen que tener una calidad que

garantice la representatividad de las mismas. La

cuestión de la representatividad es crucial y se relaciona

con el método utilizado o sea se deben utilizar métodos

que por el modo de hacer la selección y por el tamaño

del subconjunto elegido nos aseguren una alta

probabilidad de obtener muestras que representen

cabalmente a la población blanco.

- El muestreo debe ser probabilístico: esto implica

utilizar un procedimiento que asegure a cada elemento

de la población una probabilidad conocida de ser elegido

y que tal probabilidad sea distinta de 0. De esta manera

se trata de eliminar la subjetividad y permitir el

conocimiento del grado de precisión de las estimaciones.

- Los datos tienen que estar desagregados al menos

según edad y sexo . Los intervalos de edad tienen que

estar bien definidos y para los mayores de 15 años,

conformar grupos de 5 o 10 años. Esto permitirá realizar

estandarizaciones y comparaciones.

Las siguientes once cuestiones son complementarias y

también deseables:

- El problema debe ser descrito en términos

cualitativos y cuantitativos: ya que un estudio

genuinamente descriptivo debería ir más allá de la

neutral observación de la realidad. Para que una

investigación permita producir juicios e hipótesis de valor

debe partir de una clara formulación del problema.

- Deben utilizarse técnicas estandarizadas para medir

los factores de riesgo. Esto permitirá la comparabilidad

del estudio y chequear su validez externa.

- Los valores de corte utilizados para la medición de

los factores de riesgo deben ser los universalmente

aceptados, esto también hace a la posible comparación.

- Las personas que recolectan la información deben

ser perfectamente entrenadas.

- Los instrumentos y las personas que realizan las

mediciones deben estar certificados.

- Debe realizarse control de calidad de los datos

primarios. El control de calidad es vital para garantizar

la calidad de los datos y para reducir el sesgo ínter

observador e intra observador.

- Las estimaciones deben calcularse teniendo en

cuenta el diseño de muestreo. Muchas veces no se hacen

muestreos simples aleatorios, en muchos casos la

probabilidad de ser elegido no es igual para cada

elemento de la muestra por lo que hay que ponderar los

datos para alcanzar un resultado correcto.

- Conviene desagregar los datos según residencia,

ocupación y nivel educacional. Esto permitiría refinar

los alcances de la vigilancia.

-Los errores standard deben calcularse de acuerdo

al diseño de muestreo utilizado. Esto se relaciona

también con el hecho de que en muchos casos se realizan

muestreos complejos y sin embargo se utilizan para el

cálculo de los errores las fórmulas correspondientes al

muestreo simple aleatorio.

-Deben discutirse y explicarse las extrapolaciones

tanto temporales como espaciales. Si bien la regla

estricta es generalizar los resultados de la muestra solo

a la población de la cuál ha sido extraída, esto resulta


bastante paralizante por lo que los investigadores

generalmente tienden a no cumplirla demasiado. Deben

analizarse los posibles sesgos antes de hacer estas

extrapolaciones.

- Deben realizarse juicios que permitan servir de base

para la acción. Las conclusiones deben ir más allá del

simple cálculo de medidas cuantitativas y suministrar a

los actores sociales instrumentos para la implementación

de medidas preventivas o correctivas.

Como vemos un estudio de prevalencia, debe seguir una

metodología uniforme y rigurosa para ser útil a los fines

de la vigilancia.. En una revisión que el autor citado2

realizó sobre estudios de prevalencia de hipertensión

publicados en América Latina y el Caribe, muy pocos

trabajos reunieron las características básicas. De 58

estudios publicados entre 1966 y 2000, solamente 28

reunieron los cuatro criterios críticos. Entre ellos no hubo

ningún estudio realizado en Argentina.

Iniciativas Internacionales

En la actualidad, la vigilancia de ENT es una de las

prioridades recomendadas por diferentes organismos

internacionales. La mayoría de las iniciativas se sustenta

en encuestas periódicas sobre factores de riesgo comunes

a diversas patologías, ya que es a ese nivel donde las

intervenciones serán más efectivas.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS)2,

en colaboración con expertos de la región, ha revisado la

literatura e identificado una lista de requisitos básicos

para tales encuestas. En ese sentido, recomienda el uso


de definiciones estandarizadas y preguntas

anteriormente validadas con una periodicidad de entre

3 y 5 años. La Organización Mundial de la Salud (OMS)

propone realizar la encuesta básica sobre factores de

riesgo en forma escalonada, incrementando la

complejidad (step-wise approach)10. También se sugiere

un componente central básico para todos los países, que

permita la comparabilidad entre ellos.

Existen también experiencias exitosas en diversos

países, como el Behavioral Risk Factor Surveillance

System (BRFSS)11, que desarrolla el Center for Disease

Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos. Se

trata de un sistema de encuestas telefónicas mensuales

que interrogan sobre factores de riesgo en todo el país.

En LAC solamente dos países (Cuba y Colombia)2 han

realizado encuestas nacionales sobre factores de riesgo.

Comentario

Debido al creciente impacto de las ENT en

Argentina, es necesario reformular los sistemas de

vigilancia, incorporando estas enfermedades, para

disponer de información valida que permita definir

prioridades e intervenciones necesarias, así como

monitorear sus resultados.

Sin embargo, su construcción no es sencilla y

plantea un verdadero desafío, ya que, a diferencia de

otros sistemas de vigilancia, son necesarias múltiples

estrategias de diferente complejidad, y la articulación

de diferentes actores, para promover un esfuerzo

intersectorial que permita crear un sistema integrado

y eficiente.

Ateneos2002

BIB

LIO

GR

AF

IA

1 Murray Chen, L. (1993) In search of acontemporary theory forunderstanding mortality change.Society of Scientific Medicine, 36 (2):143-155.2 Organización Panamericana de laSalud (1999). Networking for thesurveillance of risk factors for non-communicable diseases in LatinAmerican and the Caribbean (PAHO/HCP/HCN/99.08).3 Ministerio de Salud/OPS/OMS,Indicadores Básicos Argentina 2001.4 Davis, J. y otros (1998). Interventionmethods for chronic disease control.In chronic disease epidemiology andcontrol , segunda edición, AmericanPublic Health Association.5 Organización Panamericana de laSalud (2001). Guías para el diseño,implementación y evaluación desistemas de vigilancia epidemiológicade violencia y lesiones (PAHO/HCP/HCN/01.01).6 Brownson, R., Remington, P.| y Davis,J. (1998). Chronic diseaseepidemiology and control, segundaedición,.American Public HealthAssociation.7 Teusch, S., Churchill, R.E. (2000).Principle and practice of public healthsurveillance, (segunda edición),Oxford University Press.8 Tacker, S., Stroup, D., y Rothenberg,R. (1995). Public health surveillance forchronic conditions: a scientific basisfor decisions. En Statistics inMedicine, 1995, Vol.14:629-641.9 Silva, L., Orduñez, P., Rodríguez, M.,y Robles, S. (2001). A tool for assesingthe usefulness of prevalence studiesdone for surveillance purposes: theexample of hypertension. En RevistaPanamericana de Salud Pública, 10 (3),2001.10 World Health Organization. WHOGlobal NCD Risk Factor SurveillanceStrategy. Disponible en http://www.who.int/ncd/surveillance/.11 CDC Behavioral Risk FactorSurveillance, 1988. En MMWR , 1990,

39(SS-2) 1-6.

pag.Adolescencia: Vulnerabilidad y resilincia - Dra. Edith Serfaty // Agosto de 2002

INTRODUCCION

El término depresión proviene de mediados del siglo

pasado, época en que se definió como 1) un subtipo de

manía, 2) un trastorno primario del intelecto, 3) de curso

irreversible. De estos conceptos surgió un tipo de insania

parcial calificada como un trastorno de las emociones y

sus expresiones, que reflejaba una pérdida, inhibición,

reducción y declinación de las funciones psíquicas. En un

comienzo se utilizaba el término melancolía,

posteriormente fue cambiado por el de depresión.

En 1860 aparece el término de depresión en los

diccionarios médicos como «aplicado a la disminución del

espíritu de las personas que sufren una enfermedad»1.

En la Escuela Francesa de Psiquiatría: «se habla de

depresión o estados depresivos, toda vez que existe una

disminución, pasajera o durable, de todo el psiquismo»;

tiene siempre un componente psíquico y otro físico.

Consiste en una disminución general de la actividad,

acompañada de tristeza

Adolescencia: Vulnerabilidad y resiliencia:De la Investigación epidemiológica a la práctica clínica

Dra. Edith SerfatyDoctora en Medicina, Médica Psiquiatra.Concurrente del CIE-ANM desde l990.Expositora del Ateneo

Lic. Alicia E Masaútis

Ing.V Luis Foglia

Depresión y factores asociados enadolescentes vinculados al Consejo dela Niñez, Adolescencia y Familia

Los estados depresivos se presentan frecuentemente

en la adolescencia.

Con el objetivo de conocer factores asociados a la

depresión, el Centro de Investigaciones Epidemiológicas

de la Academia Nacional de Medicina realizó esta

investigación en 522 adolescentes de 10 a 21 años,

vinculados al Consejo de la Niñez, Adolescencia y

Familia, durante 1997.

Material y Métodos: profesionales en Salud Mental

entrevistaron los adolescentes administrándoles el

Present State Examination del SCAN y una encuesta

sobre aspectos generales, personales, familiares y del

entorno. Se utilizó el método de regresión logística

para el análisis estadístico.

Resultados: se encontró una asociación significativa

entre la depresión y los antecedentes de temperamento

en la infancia tranquilo (OR=0,16); la depresión (OR=1,84)

y agresividad (OR=1,65) en la familia; los antecedentes

de conflictos escolares (OR=2,20), sentimentales

(OR=2,12), conflictos legales (OR=1,54) y la situación

económica grave (OR=4,19). Se detectó una asociación

entre la depresión y: los intentos de suicidio (OR=11,39),

los accidentes de tránsito (OR=1,55) y el consumo de

cocaína (OR=4,55). El tener en cuenta los factores de

riesgo puede ser de utilidad a la hora de prevenir

episodios de depresión a tan temprana edad, así como

consecuencias graves: accidentes, consumo de cocaína

y el suicidio.

Ateneos2002

Adolescencia: Vulnerabilidad y resil incia - Dra. Edith Serfaty // Agosto de 2002 p a g .

p a g .Ateneos CIE - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires

o de ansiedad profundas, alteraciones del sueño y en las

funciones digestivas e hipotensión. Están presentes: las

sensaciones de incapacidad, de disminución de la

autoestima, fatigabilidad fácil y dificultades para realizar

sus tareas habituales 2.

La depresión es una enfermedad de evolución

generalmente crónica, que suele comenzar en la

adolescencia3. La adolescencia es una etapa normal del

desarrollo que se acompaña de profundos cambios

hormonales e inestabilidad emocional; esta mayor

vulnerabilidad es uno de los factores que contribuyen a

que la depresión comience a esta edad.

Con respecto a los factores protectores y de riesgo

vinculados con la depresión se estudió que: algunas

personas son vulnerables y otras más resistentes a

padecerla, de acuerdo a la constitución personal, así como

a situaciones vividas tempranamente en la vida4.

Últimamente se han intensificado los estudios sobre la

influencia de la predisposición genética sobre la producción

de depresión 5.

Klein y Miller detectaron que la inhibición y la ansiedad

padecidas en la infancia, en edades tempranas podrían

predecir que se presentarían depresiones dos años más

tarde del estudio 5-6.

Aquellos eventos estresantes vividos por las personas como

negativos, influyen en la aparición de la depresión 7.

En la adolescencia, los conflictos sentimentales con

amigos, y en la escuela, han sido detectados como

situaciones de riesgo, en estudios realizados en Argentina

8.

Las situaciones conflictivas a nivel familiar constituyen

otro factor de riesgo de depresión en personas vulnerables

9-10.

La depresión también puede asociarse con diversas

situaciones de fuerte impacto social, como son el consumo

de sustancias tóxicas e intentos de suicidio9-10.

Algunos autores han señalado que los conflictos

persistentes así como la situación económica grave influyen

en el desencadenamiento de la depresión 11.

Casi todos los autores de estudios biológicos coinciden

también en que una posible consecuencia de la depresión

puede ser el suicidio 12.

Con el objetivo de conocer cuáles factores se encuentran

asociados a la presencia de depresión, el Centro de

Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional

de Medicina (CIE), se propuso realizar esta investigación,

en 522 adolescentes de 10 a 21 años, vinculados al Consejo

Nacional de la Niñez, Adolescencia y Familia.

MATERIAL Y METODOS

Durante 1997 se desarrolló este estudio, en el total de 522

adolescentes que se relacionaron con el Consejo.

Instrumentos utilizados

1. Se aplicó el Present State Examination, como parte del

SCAN (Schedules for Assesment in Neuropsychiatry) en las

preguntas referidas a trastornos afectivos, y consumo de

sustancias psicoactivas13.


2. Se utilizó una encuesta que incluía preguntas

generales, antecedentes personales, familiares y del

entorno.

Las preguntas generales incluyeron edad y sexo.

Se preguntó sobre temperamento en la infancia,

antecedentes familiares de depresión, alcoholismo,

consumo de drogas, agresividad, problemas con la

justicia y HIV. Antecedentes de abuso sexual,

abandono; conflictos (sentimentales, con amigos,

escolares, laborales, con la ley) y situación

económica.

También se preguntó sobre los antecedentes de:

intentos de suicidio y la forma; accidentes, peleas,

y el consumo de sustancias psicoactivas.

Población

Los adolescentes que se vinculan con el Consejo del

Menor y la Familia tienen como característica en

común el tener problemas familiares que hacen la

necesidad de una atención Institucional. Se incluyeron

en la investigación los que se vincularon durante el

año l997.

Metodología

Se efectuaron talleres de capacitación para los

profesionales participantes, tanto sobre la

metodología a aplicar como a la forma de administrar

el SCAN.

En el Departamento de Salud del Consejo se procedió

a confeccionar una base de datos, utilizando el Data

Entry del software estadístico SPSS v. 7,5 (Statistical

Package for Social Sciences).

Análisis Estadístico

Se utilizó el método de regresión logística con el SPSS en la

que la variable dependiente fue la presencia o ausencia de

depresión y las covariables (o variables independientes)

fueron los antecedentes estudiados.

Se midieron las asociaciones a través del Odds Ratio, su

intervalo de confianza y el valor de significación (p).

RESULTADOS

De los 522 examinados 168 adolescentes (32,2%) reunieron

los criterios de depresión de acuerdo a la Clasificación

Internacional de Enfermedades y el resto 76.8% no los

presentaba.

En la tabla 1 se analizó la asociación entre la depresión y

los antecedentes personales detectándose que aquellos con

temperamento en la infancia tranquilo, tenían menos

probabilidades de tener depresión en la adolescencia.

*significativo al 5%

Respecto a los antecedentes familiares estudiados, resultó

significativa la asociación entre la presencia de depresión

y la agresividad en los familiares. Tabla 2.

Tabla 1 - DEPRESION Y SU ASOCIACIÓN CONTEMPERAMENTOSEN LA INFANCIA (n=522)

TEMPERAMENTO ENLA INFANCIA OR IC 95% VALOR DE p

Triste 1,24 0,31 - 1,57 0,75

Nervioso 0,65 0,17 - 2,42 0,52

Alegre 0,34 0,92 – 1,30 0,11

Retraído 0,37 0,08 – 1,71 0,20

Travieso 0,29 0,07 – 1,13 0,07

Aburrido 0,20 0,02 – 1,52 0,12

Tranquilo 0,16 0,04 – 0,60 0,00*

Agresivo 0,34 0,07 – 1,69 0,19


El antecedente de intento de suicidio estuvo fuertemente

asociado a la presencia de depresión. Tabla 4.

Las formas de intento de suicidio encontradas

significativas fueron: el consumo de medicamentos, la

herida de arma, el salto al vacío y el ahorcamiento. Es

decir que aquellos que habían realizado un intento de

suicidio previamente a este estudio, en la forma

señalada, tenían más probabilidades de tener una

depresión con posterioridad al intento, en la

adolescencia. Tabla 5.

La depresión estuvo asociada también al antecedente

de accidentes de tránsito, Tabla 6, así como a la

participación en peleas, tanto en el último año, como

antes de los 6 años de edad o después de los 12.

Es decir que aquellos con estos antecedentes tuvieron

mas probabilidades de tener una depresiçon luego, en

la adolescencia. Tabla 7.

Tabla 2 - DEPRESION Y ANTECEDENTES FAMILIARES (n=522)ANTECEDENTEFAMILIAR OR IC 95% VALOR DE p

Depresión 1,84 1,23 - 2,75 0,00*

Alcoholismo 1,31 0,86 – 2,01 0,20

Consumo de drogas 1,61 0,97 – 2,86 0,06

Agresividad 1,65 1,09 – 2,51 0,01*

Problema con la justicia 1,32 0,81 – 2,13 0,25

HIV 1,98 0,68 – 5,76 0,20


Tabla 3 - DEPRESION Y ANTECEDENTES DEL ENTORNO (n=522)ANTECEDENTES DEL ENTORNO OR IC 95% VALOR DE p

Abuso sexual 1,85 0,48 - 6,99 0,38

Abandono 1,51 0,97 – 2,35 0,64

Conflicto sentimental 2,12 1,17 – 3,82 0,01*

Conflicto con amigo 0,53 0,24 – 1,17 0,11

Conflicto escolar 2,20 1,44 – 3,3 70,00*

Conflicto lLaboral 8,20 0,75 – 89,09 0,84

Conflicto con la ley 1,54 1,01 – 2,34 0,04*

Situación económica grave 4,19 1,29 – 13,52 0,01*


Tabla 4 - DEPRESION Y ANTECEDENTES INTENTOS DE SUICIDIO (n=522)INTENTO DE SUICIDIO OR IC 95% VALOR DE p

Intento de suicidio 11,39 6,65 - 19,49 0,00*


Tabla 5 - DEPRESION Y ANTECEDENTES DE INTENTOS DESUICIDIO PREVIOS (n=522)FORMAS OR IC 95% VALOR DE p

Consumo de medicamentos 7,55 2,63 - 21,67 0,00*

Herida de arma 7,18 1,87 – 27,53 0,00*

Salto al vacío 17,79 2,11 – 149,58 0,00*

Ahorcamiento 4,88 1,73 – 13,80 0,00*

Electricidad 0,02 0,0 – 1,11 0,78

Otros 9,02 3,50 – 23,20 0,00*

*significativo

Tabla 6 - DEPRESION Y ANTECEDENTES DE ACCIDENTESDE TRANSITO (n=522)ANTECEDENTES OR IC 95% VALOR DE p

Accidente de tránsito 1,55 1,01 - 2,38 0,04*


Tabla 6 - DEPRESION Y ANTECEDENTES DE PARTICIPACIONEN PELEAS (n=522)ANTECEDENTESOR IC 95% VALOR DE p

En el último año 1,94 1,25 - 3,91 0,00*

Antes de los 6 años de edad 1,51 0,80 – 2,85 0,30*

Después de los 12 años de edad 3,46 2,34 – 5,11 0,00*



Del consumo de sustancias analizadas, se encontró a la

depresión asociada significativamente a la cocaína.

Tabla 8.

DISCUSIÓN

La frecuencia de depresión encontrada en este estudio

fue ligeramente superior a la detectada en otros estudios,

teniendo en cuenta que la población estudiada es de

características especiales en cuanto a adolescentes con

problemas familiares que necesitaron de su asistencia

a nivel Institucional 7.

En otros estudios efectuados en la misma población, se

encontró una frecuencia alta de trastornos de conducta8

Se podría inferir que la situación de no tener la suficiente

continencia familiar se puede traducir en depresión o

trastornos de conducta en la adolescencia.

Aquellos con temperamento tranquilo en la infancia se

encuentran más protegidos de tener depresión,

coincidiendo con lo hallado por Caspi en sus estudios 9.

Las características de tranquilidad en la infancia

Tabla 8 - DEPRESION Y ANTECEDENTES DE CONSUMODE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS ACTUALMENTE (n=522)CONSUMO OR IC 95% VALOR DE p

Opiáceos 5,56 0,28 - 11,48 0,71

Cannabis 0,46 0,17 – 1,25 0,13

Sedantes 1,13 0,38 – 3,35 0,81

Cocaína 4,55 1,67 – 12,40 0,00*

Estimulantes 3,11 0,57 - 16,75 0,18

Pegamentos 3,18 0,55 – 18,32 0,19

Otros 3,97 0,59 – 26,40 0,15


actuarían como un elemento de protección ante hechos

posteriores estresantes.

Los antecedentes familiares de depresión, y agresividad

influyen en el desarrollo de depresión en los adolescentes,

tal vez por influencia genética y de «clima familiar» o

porque la agresividad posiblemente desencadene en

aquellas personas vulnerables, sensaciones de tristeza,

impotencia para luchar contra la violencia, generándose

progresivamente una depresión. Los estudios de Rhode

profundizan en este aspecto 10.

La influencia genética familiar y el comienzo temprano

de la depresión, están siendo estudiados actualmente

por genetistas 5.

Varios autores manifiestan que la presencia de sucesos

estresantes puede ser factor de riesgo de depresión:

tales los conflictos emocionales, escolares, con la ley, y

la situación económica grave coincidiendo con aspectos

del presente estudio 11-12.

La asociación muy significativa encontrada en este

estudio entre depresión y suicidio, también ha sido

estudiada en los últimos años, no existiendo

prácticamente ninguna investigación que no haya

encontrado esta interrelación, aún desde el punto de

vista biológico: se detectó que aquellas personas

depresivas y con tendencia suicida tenían una

disminución de los sitios y en los transportadores de

serotonina 13.

La asociación detectada entre depresión y los accidentes

puede atribuirse a una menor atención y concentración

propia del síndrome, así como a una conducta

autodestructiva, de menor cuidado de sí mismo.

Muchos adolescentes y jóvenes llegan al consumo

de alguna droga buscando un remedio para su

depresión, de allí la importancia de la detección

precoz de la depresión.

CONCLUSIONES

Cual es la utilidad de conocer los factores de riesgo

de la depresión?

- Por una parte es necesario detectar a los

adolescentes más vulnerables, cuales están más

expuestos, a fin de focalizar en ellos las acciones

de prevención; desde la escuela, de los medios

masivos de comunicación: aprender a enfrentarse

a la adversidad, cómo encontrar sentido a la vida

en el medio de situaciones desfavorables, cómo

tomar decisiones, etc.

- Una vez detectada la depresión, puede ser de

gran ayuda tener en cuenta los factores de riesgo

presentes a la hora de realizar un plan de

tratamiento, a fin de abordarlos inmediatamente,

e incluirlos en el mismo.

La depresión no diagnosticada ni tratada en los

jóvenes, puede desencadenar en accidentes,

consumo de sustancias psicoactivas e intentos de

suicidio.


1. Berrios G. The history, ofmental symptoms. CambridgeUniversity Press, 1996.2. Porot A. Manuel Alphabetique dePsychiatry. Press Universitairesde France, París 1952.3. Sandler J, Joffe W. Notes onChildhood. Depression. InternatJ of Psych.1965; 7: 88-96.4. Rutter M. Beyond longitudinaldata causes, consequenceschanges and continuity. ClinicalPsych. Press 1994; 928-940.5. Klein D, Miller G. Depressivepersonality in nonclinicalsubjects. Am J. Psych 1993; 150:1718-1724.6. Paycel E. Life events and socialstress. In Handbook of affectivedisorders 1992, NY Guilford Press149-170.7. SCAN Schedules for Assessmentin Neuropsychiatry. Ed. Meditor,España 1994.8. Serfaty EM, Masaútis AE, FogliaVL. Violencia en adolescents. RevAcmeón (en prensa).9. Caspi A. Behaviouralobservations at age 3 predictadult psychiatric disorders. ArchGen Psych 1996; 53: 1039-1049.10. Rhode P. Are people changedby the experience of having anepisode of depression? Journal forAbnorm Psych 1990; 99: 264-27111. Li-Shiun Chen et al. Empiricalexamination of currentdepression categories in apopulation based study.Symptoms, course and riskfactors. Am J. Psych 2000; 157,4: 573-58012. Wisman M et al. Age of onsetand familial risk in majordepression. Arch Gen Psych 2000;57: 513.13. Mann J et al. A serotonintransporter gene promoterpolymorphism (5HTTLPR) andprefrontal cortical binding inmajor depression and suicide.Arch Gen Psych 2000; 57: 729-737.

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Ateneos2002

Leptosprosis:Diagnóstico, epidemiología y control

Ateneos2002

Leptpospirosis - Dra. María Isabel Farace // Agosto de 2002 p a g .

Dra. Maria Isabel FaraceResidente del Programa de Epidemiología de Campo.Universidad de Tucumán, Ministerio de Salud de la Nación.

ANTECEDENTES

Esta enfermedad fue descrita por Weild en 1886

en Heildelberg como "afección peculiar que cursa

con ictericia y esplenomegalia". Fue explicada

et io lóg i camente con e l descubr im iento de

leptospiras patógenas por Inada e Ido en el año

1915. En 1917 Martin y Petit desarrollan para el

d i a g n ó s t i c o s e r o l ó g i c o e l t e s t d e

microaglutinación (MAT), siendo hasta el momento

el método de referencia.

En nuestro país, en el año 1943 los doctores Savino

y Renella aíslan la primera cepa de Leptospira

icterohemorrágica en el Instituto Nacional de

Microbiología "Carlos G. Malbran".

En etapas sucesivas se fueron descubriendo

infecciones por leptospiras en el hombre y en la

mayoría de las especies animales domésticas,

silvestres y de explotación zootécnica.

AGENTE ETIOLOGICO

El género leptospira comprende dos especies:

Leptospira interrogans y Leptospira biflexa cada

una de las cuales incluye un gran número de tipos

serológicos denominados serovares. De Leptospira

in te r rogans , se conocen aprox imadamente 200

serovariedades. Infecta animales y hombre. Las cepas

de Leptospira biflexa son saprófitas y se encuentran

por lo común en agua y suelo.

FISIOPATOGENIA

La infección con leptospira se produce generalmente

por contacto indirecto con agua o suelo contaminado

con orina infectiva de una gran variedad de animales

portadores domésticos y silvestres, o en forma directa

con la orina o tejidos de animales infectados.

El ingreso del agente etiológico al organismo se

produce a través de la piel escoriada o macerada o

por las mucosas conjuntival y con menor frecuencia

nasal y bucal. Invaden la corriente sanguínea en la que

se multiplican, dando origen a la fase de leptospiremia,

que presenta una duración de 7 a 10 días desde el

inicio de la enfermedad, durante la cual es posible

aislarlas de la sangre (periodo febril). Después de los

diez días comienza a elevarse la curva de anticuerpos,

a partir de este momento se pueden medir los mismos

por técnicas serológicas. Se establecen en los túbulos

renales, dando lugar a la fase de leptospiruria, período

en el cual se pueden aislar de orina.

RESEÑA CLINICA

La sintomatología aparece luego de un período de

incubación de 7 a 10 días, pudiendo presentarse

situaciones extremas de 2 a 30 días.

Al comienzo de la enfermedad es importante tener

en cuenta la hipertermia de inicio brusco, mialgias

e inyección conjuntival, como así también cefaleas,

nauseas y vómitos. Esta etapa, cuya duración puede

variar de 2 a 7 días, en algunos casos es acompañada

de congestión del tracto respiratorio superior.

Trascurrido el período de inicio de la enfermedad

(una semana - forma gripal), la enfermedad puede

remitir, o bien, luego de una mejoría aparente

desembocar en el periodo sindrómico.

La ictericia puede presentarse hasta en el 60% de

las formas clínicas. En el síndrome ictérido es

importante evaluar:

a) Antecedentes epidemiológicos

b) Comienzo agudo de tipo gripal

c ) L a a f e cc i ón de o t r o s ó r gano s en f o rma

concomitante

d) La ausencia de esplenomegalia palpable

e) Los datos de laboratorio debido a la colestasis

intrahepática: eritrosedimentación aumentada,

leucocitosis y neutrofilia.

Diferentes grados de nefropatías se observan en

mas del 50% de los enfermos. Puede darse en menos

g r ado s í nd r ome men í n geo , c on l í q u i do


cefalorraquídeo claro y dosaje de glucosa y cloruros

normales. El aumento de proteínas y células es discreto,

estas son características similares a las producidas por

algunas virosis.

La neumonía se presenta con afecciones alveolares

difusas, denominándose "neumonías atípicas" con las

cuales debe hacerse e l d iagnóst ico d i ferencia l ,

principalmente con infección por hantavirus. No se han

aislado leptospiras de las lesiones pulmonares ni del

esputo.

Los casos que cursan con distres respiratorio por

hemorragia alveolar extensa presentan una alta

letalidad. Esta forma clínica ha sido descrita en

Argentina. Su patogenia se debe a dos causas:

vascularitis y en algunos casos plaquetopenia.

EPIDEMIOLOGIA

Esta patología tiene mayor incidencia en los meses de

primavera - verano, debido a mayores precipitaciones,

actividades recreativas y hábitos de la población, pero

se la observa también en climas fríos. Prevalece en el

sexo masculino, esto se atribuye a las diferencias

laborales y recreativas. Por las mismas razones la

población mas expuesta está comprendida entre los 13

y 45 años.

La enfermedad es esencialmente de los animales

domésticos y de los de vida libre, el hombre la puede

contraer como consecuencia de la infección animal.

Esto puede producirse en forma directa o indirecta,


por lo que el proceso se limita al contacto directo

animal - animal y animal - hombre, en este último

caso, la enfermedad se produciría de manera

accidental.

E s i m p o r t a n t e c o n o c e r l a s o b r e v i d a d e l

microorganismo en el medio ambiente. Sobreviven

por un período mayor en ríos de corriente lenta,

arroyos, lagos, lagunas y terrenos húmedos con

fango. Necesitan condiciones de temperatura que

no superen los 45°C con cierto contenido de sales

y minerales, un pH no mayor a 7,6 y sin incidencia

de la luz natural o artificial.

L a s l ep t o sp i r a s s ap r ó f i t a s t i e nen meno s

requerimientos y perduran por un tiempo más

prolongado en la naturaleza. Los aportes de

leptospiras que se produce por las deyecciones de

los animales portadores, domésticos o silvestres,

mantienen el grado de contaminación ambiental

propagando los focos de infección de una zona a

otra. De esta manera puede producirse la

contaminación de suelos, pasturas, agua, alimentos,

utensilios, ropas, etcétera.

El hombre contrae la infección accidentalmente,

sobre todo personas que tienen relación con aguas

contaminadas y zona de roedores, sea de tipo

ocupacional, por práctica deportiva o recreacional.

Se ha considerado dividir a los animales infectados

en dos categorías:

a) Portadores propiamente dichos: son aquellos

que no han sufrido ningún daño corporal y no padecen

la enfermedad. Incluye a todos los roedores y animales

silvestres homeotermos y poiquilotermos.

b) Portadores facultativos: son aquellos que han

padecido la enfermedad con todas sus consecuencias

y se han hecho eliminadores por un tiempo más o menos

prolongado luego de haberla superado. Comprende a

todos los animales domésticos.

La transmisión puede producirse entre animales de la

misma especie u otras. Debido a la sensibilidad que

tienen los animales domésticos en adquirir esta

patología, contribuyen en forma importante a la

difusión y conservación de la infección en el medio

donde viven.

MEDIDAS PREVENTIVAS

- No entrar en contacto con orina de animalesdomésticos y silvestres.- Combatir las ratas en domicilios y alrededores.- Mantener los patios y baldíos libres de basura,escombros, malezas y todo aquello que pueda serrefugio de roedores.- Tener a los animales domésticos en buenascondiciones higienico-sanitarias.- Utilizar guantes y botas de goma para desratizar.Lo s an ima le s muer to s deben se r e l im inadosconvenientemente.- No permitir la acumulación de agua pluvial endomicilios y alrededores.- No bañarse en aguas contaminadas.- Sacar los residuos para su recolección en horariospreestablecidos (para evitar atracción de ratas).- En poblaciones rurales, ante el aborto de un animal,consultar al médico veterinario.


LEPTOSPIROSIS EN MEDICINA VETERINARIA

LEPTOSPIROSIS EN GRANDES ANIMALES

El año 1946 se logra el primer aislamiento de Leptospira

spp. en muestras de origen bovino, y el año 1949 se aísla

este microorganismo de porcinos.

EPIDEMIOLOGÍA

El problema epidemiológico donde los grandes animales

juegan un rol destacado puede resumirse como sigue:

1. La transmisión entre los mismos animales de una

explotación ganadera que puede ser:

- Congénita o neonatal, lo que genera un portador. (En

caso de no producirse un aborto o muerte perinatal)

- El portador con su orina contamina agua de bebida,

campos, etcétera.

2. La relación roedores/animales domésticos. Los

roedores se contagian entre si, y constituyen una fuente

de infección para los animales domésticos.

3. Es importante el agua como vehículo de transmisión

de leptospiras sobre todo las de cursos naturales,

estancadas y las generadas por inundaciones que son

contaminadas por la orina de animales domésticos,

silvestres o roedores infectados. El cerdo es el mejor

ejemplo de portador/excretor, ya que una vez localizadas

las leptospiras en riñón, este animal se transforma en

excretor de por vida, jugando un rol en el ciclo, tan

importante como el del roedor.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La sintomatología no presenta signos patognomónicos,

aunque pueden reconocerse: f iebre, anorexia,

diarrea, lagrimeo, anemia, conjuntivitis, encefalitis,

hemorragias, ictericia, hemoglobinuria, nefritis,

mastitis, agalactia, dermatitis crónica, meningitis,

muerte embrionaria, disminución de la fertilidad,

poliartritis, neumonía atípica e inflamación de las vías

respiratorias superiores.

En nuestro pa í s , dadas las caracter í s t icas de

explotación en que se desarrolla la cría del ganado

bovino, el contacto con los animales solo se produce

en forma esporádica, cuando se realiza recorrida de

los potreros. Teniendo en cuenta que en los animales

adultos la sintomatología no es tan evidente como en

los animales más jóvenes, los signos que hacen

sospechar de la presencia de la enfermedad son los

abortos en forma de tormenta o esporádicos y la

muerte perinatal de terneros.

CONTROL

Las medidas de control que son aplicables en

medicina veterinaria son: educación sanitaria,

vigilancia epidemiológica y prevención. L a presencia

de roedores y aguas estancadas, son puntos críticos

de control. El método mas adecuado de prevención

es la vacunación. Para que esta sea efectiva es

necesario:


- Emplear esta en prevención y no como curativa luego

de ocurrido los primeros casos.

- A partir de datos epidemiológicos, clínicos y de

laboratorio y en base a su evaluación, cuantificar el

factor de riesgo de aparición de la enfermedad y

establecer un adecuado programa de vacunación.

- Contar con inmunógenos sometidos a controles de

calidad.

LEPTOSPIROSIS CANINA

En el país, los primeros estudios sobre leptospirosis

canina fueron real izados por Savino y Renella,

publicando en 1944 sus resultados sobre aislamiento y

serología en perros de la ciudad de Buenos Aires.

EPIDEMIOLOGIA

Los perros desempeñan un rol importante para el

mantenimiento de las leptospiras patógenas en el

medio ambiente, especialmente las cepas adaptadas a

esta especie como el serovar canicola, que puede

colonizar los riñones y ser excretada durante meses

o años con la orina, sin llegar a producir síntomas

clínicos en el animal. A pesar de esto, el canino no

parece representar una fuente demasiado frecuente

de infección humana en Argentina.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La infección puede presentarse desde una forma

asintomática hasta cuadros clínicos muy graves.

Presentando manifestaciones hepáticas, multisistémicas

o exclusivamente renales; así como cursos desde

fulminantes hasta crónicos.

No se reconocen s ignos patognomónicos. Puede

inicialmente presentar hipertermia, conjuntivitis,

debilidad, depresión, anorexia, vómitos, hemorragias,

ictericia, anuria, oliguria, dolor a la palpación renal,

lumbalgia, mialgias, diarrea, convulsiones, glositis,

estomatit is y disnea. Al avanzar el curso de la

enfermedad estos signos pueden acompañarse de

po l i u r i a (po r i n su f i c i enc ia rena l ) , h ipo te rmia ,

fasciculaciones musculares, etcétera.

DIAGNOSTICO

1. Epidemiológico: son de ayuda los datos referentes a

vacunación, presencia de aguas estancadas, contacto

con animales enfermos o vagabundos.

2. Clínico: es casi imposible llegar a un diagnóstico

certero sin la ayuda del laboratorio. Los datos de

anamnesis y sintomatología son importantes para la

interpretación de los resultados serológicos.

3. De laboratorio: se realiza cultivo y serología. En caso

de obtener un aislamiento, la cepa debe ser verificada

en cuanto a su virulencia mediante la inoculación en

animales de laboratorio; verificada esta, se procederá

a la tipificación en laboratorios de referencia

CONTROL


- Prevención : el método de prevención mas recomendado

es la vacunación con bacterinas elaboradas con aquellos

serovares de importancia para la región.

- Consideraciones de Salud Pública: los caninos no resultan

una fuente frecuente de infección, no obstante hay que

tener en cuenta que e l contag io es con la o r ina

contaminada, por lo que se recomienda evitar el contacto

de esta con la piel, utilizar guantes para su limpieza o

lavandina como desinfectante.

Sala de Situación:Experiencia en Argentina

Ateneos2002

La sala de situación es un dispositivo útil para (i) la

gestión y planificación sanitaria (en especial

determinar necesidades y prioridades y evaluar

resultados), y (ii) la toma de decisiones operativas

para resolver problemas concretos, sobre la base del

conocimiento del entorno en que se producen. Su

condición de herramienta rápida y flexible permite

cubrir espacios no asumidos por los sistemas

existentes.

Para entender que es una sala de situación debemos

revisar los conceptos de análisis de situación de salud

(conocidos como ASIS, vistos en el segundo ateneo a

cargo del Dr. Pablo Perel). Los ASIS son procesos

analítico-sintéticos que abarcan diversos tipos de

análisis, dirigidos a caracterizar, medir y explicar el

perfil de salud-enfermedad de una población, así como

a definir necesidades y prioridades en salud, y a

proveer información para el diseño, planificación e

implementación de programas para abordarlas. Por

ello, las distintas metodologías descriptas se

concentran en las tendencias de período. Sin embargo,

la situación sanitaria, como la propia actividad social,

es dinámica y plantea retos derivados de los rápidos

cambios en los condicionantes políticos, sociales y

económicos, que forman el ambiente en el que se

desenvuelven los procesos sanitarios.

Sobre la base de estos conceptos es que se construye la

sala de situación que adicionalmente permite el

desarrollo de un sistema que constituye en si mismo

una oportunidad para introducir un cambio en la lógica

de los operadores técnicos del Ministerio de Salud, que

deberían cristalizarse, a mediano plazo, en un sistema

de inteligencia sanitaria.

Se entiende por sala de situación el espacio físico y/o

virtual donde la información en salud, de diferentes

fuentes, es analizada por un equipo para caracterizar la

situación de salud de una población o poblaciones. Esta

información es presentada en diversos formatos, como

tablas, gráficos, mapas, documentos técnicos, informes

estratégicos, con el fin de tomar decisiones basadas en

evidencias. Se trata de una unidad de inteligencia

epidemiológica con una visión integral e intersectorial,

que parte del análisis y evaluación sistemática y

permanente de la situación de salud existente y

prospectiva, y actúa como instancia integradora de la

información que genera la vigilancia en salud pública en

diferentes áreas y niveles.

Sala de Situación de Salud - Dra. Zulma Ortiz // Septiembre de 2002 p a g .



La sala de situación constituye un órgano capaz de

aportar información oportuna y relevante para apoyar,

con una base científico-técnica, el proceso de toma de

decisiones, propuesta de intervención y evaluación.

Existe mucha evidencia respecto a los objetivos, metas

y resultados que debe perseguir la sala de situación; sin

embargo, en nuestro país podrían resumirse a:

1. Generar un sistema de información y análisis que dé

respuesta a la situación de emergencia, creando

herramientas a partir de la epidemiología y el análisis

de situación, para la toma de decisiones sustentadas

en evidencias.

2. Sentar las bases para el desarrollo de un servicio de

inteligencia epidemiológica, para el análisis cotidiano

de la situación de salud, que contribuya a la toma de

decisiones basadas en evidencias, mas allá de la crisis.

3. Implementar y desarrollar un sistema de análisis y

monitoreo que promueva el uso de la epidemiología para

la gestión en salud, fortaleciendo las capacidades

analíticas y generando evidencias que sustenten las

decisiones de política sanitaria, en los diferentes niveles

del sistema de salud argentino.

Funciones de la sala de situación

Definir prioridades

Establecer puntos críticos

Proponer líneas de acción e intervenciones sanitarias

en la coyuntura

Niveles de Organización

Los análisis son desarrollados para definir políticas

y determinar cursos de acción en la coyuntura sanitaria;

por lo tanto, se requiere el aval y participación de:

a. Ministro de Salud

b. Gabinete de crisis

Compuesto por los funcionarios de confianza y de carrera

convocados a este nivel de análisis y asesoría.

c. Operadores técnicos

Base estructural para el análisis y monitoreo de la situación

de la salud, a nivel central, regional y progresivamente

jurisdiccional y local. Pueden estar organizadas en

unidades. Son estas las encargadas de generar el

conocimiento oportuno para los niveles ejecutivos de

dirección, a partir de la información existente,

manteniendo una visión integradora en el análisis de la

situación de salud.

Etapas de Desarrollo

Se plantea desarrollar el Sistema de Vigilancia y Análisis

de Coyuntura Sanitaria en 2 etapas:

Etapa 1: Organización de Sala de Situación del nivel

Nacional

Etapa 2: Organización de Tableros de Control a nivel local

y Salas de Situación a niveles Provinciales.


Diagrama de Flujo y ámbitos del Sistema de Vigilancia y Análisis de Coyuntura Sanitaria

Ambito Nacional Provincial Local

Alta Dirección del Minsiteriode Salud

(Ministro, Secretarías)

Gabinete de CrisisSecretaría Tecnica

Sala de Situación

Análisis de posicionamientode actores sociales en salud

Análisis de indicadorest razadores

Datos de:S INAVE

Programas de SaludANLISINDEC

S IEMPRO

Informes Estratégicos

Elaboración de políticasDefiniciones de prioridades

Decisiones de atención -invers ión

Dirección del Sector SaludMinistr io, Secretar ías

Secretaría Técnica

Sala de Situación

Análisis de posicionamientode actores sociales en salud

Análisis de indicadorestrazadores (de alerta,posición y proyección)

Datos de:S INAVE

Programas de SaludANLISINDEC

S IEMPRO

Informes Estratégicos

Elaboración de políticasDefiniciones de prioridades

Decisiones de atención -invers ión

Datos de:Direcciones deEpidemiología

Sala de Situación

Datos de:Direcciones deEpidemiología

Datos de:Situaciones de

Emergencia

Tablero de Control

Datos de:Centros de Atención

C o n d u c t o r

O p e r a d o r

Herramienta

Metodo log ía s

I n s u m o s

P r o d u c t o s

Resu l tados

C o n d u c t o r

O p e r a d o r

Herramienta

Metodo log ía s

I n s u m o s

P r o d u c t o s

Resu l tados

ETAPA I

Organ i zac iónde la Sala deS i tuc ión anive lNac iona l

ETAPA II

O rgan i zac iónde la Sala deSitución enámbi tosp rov inc i a l e sy Tablerosde Controlen nivelesl o c a l e s


Características de la sala de situación argentina

El día 30 de Agosto del presente año a partir de la

iniciativa del Sr. Ministro de Salud de la Nación se ha

lanzado el Proyecto para la Sala de Situación de Salud.

Tomando conocimiento de las distintas experiencias

en Latinoamérica a partir de la implementación de y

desarrollo de la sala de situación de salud en países

como: Bolivia, Brasil, Colombia, Cuba, Ecuador, El

Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, Perú y

Venezuela, en el Ministerio de Salud de Nación se ha

diseñado una sala cuya estructura organizacional está

planteada desde dos aspectos:

1. Espacio Físico: Se han montado 6 paneles sobre las

paredes de la sala, cada uno de ellos corresponde a

una región del país, conformada de la siguiente

manera:

Panel 1: Nivel Nacional

Panel 2: Noreste Argentino (Misiones, Chaco,

Corrientes y Formosa)

Panel 3: Noroeste Argentino (Jujuy, Salta, Santiago del

Estero, Tucumán y Catamarca)

Panel 4: Cuyo (La Rioja, San Juan, San Luis y Mendoza)

Panel 5: Centro (Buenos Aires, Córdoba, Santa Fe y

Entre Ríos)

Panel 6: Sur (La Pampa, Neuquen, Río Negro, Chubut,

Santa Cruz y Tierra del Fuego)

Los paneles contienen un mapa de la región con

distribución departamental en cada provincia. El mapa

de cada panel regional esta presentado a partir de la

distribución del NBI por departamento, y contiene cuadros

con indicadores que se encuentran distribuidos de la siguiente

manera:

Indicadores Socio-demográficos: Población por debajo de

la linea de pobreza, indicadores de recurso, acceso y

cobertura, evolucion del PBI y la tasa de empleo, etc.

Problemas emergentes: estudios y trabajos por patologías

emergentes de cada region (Chagas, Leptospirosis, Dengue,

Hantavirus, etc)

Vigilancia de la salud: Vacunación - Coberturas de la

Campaña de seguimiento, evaluaciones del Sistema Nacional

de Vigilancia Epidemiológica, distribución de la leche a través

del Programa Maternidad y Infancia, etc

Tendencias: Tasa de mortalidad infantil y materna,

mortalidad por causas y por causas cardíacas, etc.

2. Espacio Virtual:

La distribución de la información en el espacio virtual guarda

estrecha relación con la sala física, respetando las categorías

de indicadores, la información regionalizada y el estilo de

los slides utilizados para los paneles.

En la sala virtual se puede encontrar la misma información

que cuenta la sala física más información adicional, informes,

documentos, trabajos de investigación, etc.

El espacio virtual está organizado a partir de pagina de inicio

que cuenta con un mapa dividido en las regiones donde,


clickeando alguna de ellas se accede a la

información de los paneles. Dentro de cada región

se puede seleccionar un departamento de una

provincia y acceder a una serie de indicadores

básicos de ese departamento, como ser: provincia

a la que pertenece, densidad poblacional,

población extranjera, indice masculinidad,

distribución de la población por edades, viviendas

desocupadas, camas por habitantes, actividad

económica , viviendas con agua, analfabetismo

y población con cobertura medica. Esta

información está confeccionada a partir de los

últimos datos censales disponibles.

Desde la pagina de inicio se encuentra señalizada una

region o provincia que actualmente se encuentre

afectada ya sea con un brote, un operativo sanitario o

algún evento epidemiológico relevante que requiera

información adicional.

Seleccionando las opciones en la barra de navegación

superior se accede a información nacional, adicional

a la información de los paneles, de acuerdo a:

indicadores socio-demográficos, vigilancia de la salud,

problemas emergentes y tendencias. Las distintas

fuentes de esta información, al momento del

lanzamiento de la sala de situación eran el Programa

de Residencia en Epidemiología de Campo, INDEC,

SIEMPRO, publicaciones de la Unidad de Análisis y

Monitoreo de la Salud (UNAMOS), conformada por la

Dirección de Epidemiología y el Programa Vigi+A, entre

otros.

El espacio virtual, actualmente se encuentra disponible

solo dentro del ámbito del Ministerio de Salud y será

publicado oficialmente en Internet una vez que este

proyecto se encuentre en pleno funcionamiento y con

la participación de todos los sectores involucrados.

Home Page de la sala Virtual de Situación

Acceso a distintos niveles de información


Comentario

Como mencionamos anteriormente, esta experiencia desarrollada en argentina

conforma básicamente un proyecto de sala de situación, que si bien actualmente

esta funcionando y cuenta con actualizaciones tanto en el espacio físico como en el

virtual, requiere aun importantes esfuerzos para que su funcionamiento sea optimo

para la toma de decisiones.

Actualmente se esta trabajando desde el Ministerio de Salud para lograr la

conformación del grupo de trabajo y la participación de los distintos sectores y

programas que lo conforman en un esfuerzo aunado, pautado y consensuado para el

suministro de información periódica y relevante que facilite la actualización de la

información disponible.

Sin lugar a dudas, quedan importantes conclusiones de esta experiencia, asumir que

es posible tomar iniciativas y llevar a cabo proyectos como este en apenas 3 semanas

de trabajo, aunar esfuerzos en lograr la centralización de la información en un ámbito

oportuno para la toma de decisiones en políticas de salud, y la necesidad de seguir

trabajando para que este proyecto pueda verse concretado con el esfuerzo de todos

quienes hoy trabajan para la salud pública. RE

FE

RE

NC

IAS

Ateneos2002

Calidad de Vida relacionada con la Saluden población argentina

Ateneos2002

Sala de Situación de Salud - Dra. Zulma Ortiz //Septiembre de 2002 p a g .

Dra. Marina KhouryDocente del Curso sobre Metodología de la Investigación.CIE. Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires

Monitora de Proyectos de Investigación - Programa Vigi+A

Durante las últimas dos décadas, la calidad de vida ha

surgido como una variable importante de investigación

clínica y cuidado del paciente. Se la ha usado para

distinguir diferentes pacientes o grupos de pacientes,

para predecir resultados, y para evaluar intervenciones

te rapéu t i c a s . A pe sa r de l a p ro l i f e r ac i ón de

instrumentos, no se ha logrado unificar su medición, y

se logró escaso acuerdo respecto a lo que significa.De

hecho, el término "calidad de vida", no tiene un único

significado. Estado de salud (Health status), estado

funcional (functional status), y calidad de vida (quality

of life) son tres conceptos que a menudo se usan en

forma intercambiable para referirse a un mismo dominio

"salud". El dominio salud va desde los aspectos negativos

de la vida, incluso la muerte, hasta el más positivo de

los aspectos como la felicidad. Los l ímites de la

definición normalmente dependen de por qué uno está

evaluando la salud así como de las preocupaciones

particulares de los pacientes, médicos, e investigadores.

La calidad de vida en términos generales, no sólo incluye

factores relacionados con la salud como el bienestar

físico, funcional, emocional, y mental, sino también

elementos no relacionados con la salud como trabajo,

familia, amigos, y otras circunstancias de vida.

Varios autores prefieren el término "calidad de vida

relacionada con la salud" (CVRS) para significar que

algunos valores como el nivel de ingresos, la libertad

y la calidad del ambiente, que generalmente no se

c o n s i d e r a n c o m o " s a l u d " , n o s e t e n d r á n e n

consideración. Algunos autores definen "calidad de

vida relacionada con la salud" como la manera que

los pacientes perciben y reaccionan a su estado de

salud y a otros aspectos no médicos de sus vidas. La

OMS define CVRS como la percepción de los aspectos

físicos, psicológicos y sociales de la salud, según las

expectativas, creencias y experiencias de cada

persona.

En ausencia de una definición operacional bien-

aceptada de calidad de vida, los investigadores

definen lo que ellos interpretan por calidad de vida

y sus componentes particulares ("dominios"). Para

medirla pueden emplear uno o más instrumentos. Para

un único instrumento, el "rendimiento" de los dominios

se puede informar de dos maneras. En la primera, los

componentes se citan individualmente para formar un

perfil. Por ejemplo, el Nottingham Health Profile, como

su nombre lo indica, es un índice que contiene el

perfil de las 13 subescalas. En el segundo método,

los elementos se agregan o se "funden" para crear un

resultado único. Por ejemplo, el Spitzer QL-Index se

forma sumando los valores asignados a sus cinco

Calidad de Vida relacionada con la salud - Dra. Marina Khoury // Octubre de 2002 p a g .


dominios. Para algunos instrumentos, como el Sickness

Impact Profile, los resultados pueden informarse con

subescalas o un resultado único, o ambos. Si se usan

múltiples instrumentos en un solo estudio, sus

resultados también pueden informarse o como un perfil

para los instrumentos individuales o como un agregado

que forma un solo resultado compuesto para todo el

grupo.

Dada la cantidad de instrumentos de calidad de vida

disponibles, los investigadores deberían justificar las

razones para escoger uno en particular para su

investigación.

El creciente interés en medir calidad de vida proviene

de una preocupación en la calidad del proceso de

cuidado de la salud, el deseo de supervisar más

estrechamente el resultado del cuidado médico y

evaluar intervenciones. Inicialmente, el enfoque

estaba puesto en complementar o equilibrar el énfasis

que se había puesto en tiempo de supervivencia,

sobre todo en áreas como oncología. Había además,

una tendencia a supervisar el cuidado de personas

crónicamente enfermas. Aquí particularmente, dónde

la cura no era una opción posible, el enfoque se

cambió hacia el punto de vista del paciente en

contraste con las opiniones de los profesionales de

la salud.

Médicos asistenciales como invest igadores han

reconocido que la calidad de vida del paciente está

entre los determinantes principales de demanda para

el cuidado, la adherencia con el régimen del

tratamiento, y la satisfacción. Surge la necesidad de

medir este parámetro en el contexto de evaluación

del cuidado de la salud. Tal esfuerzo trae consigo el

desar ro l lo de encues tas e s tandar i zadas con la

consiguiente evaluación de confiabilidad, validez, y

sensibilidad al cambio.

El número de investigaciones en las que se incluye la

medición de la calidad de vida de individuos, se ha

incrementado en los últimos años. Sin embargo,

cons t i tuye una enorme d i f i cu l tad conocer con

exactitud qué, cómo y cuánto se investiga en la

Argentina. Muchos instrumentos fueron generados en

otros países y en otros idiomas. Conocer la metodología

aplicada para la traducción, adaptación y validación

de la versión argentina tampoco resulta simple.

La mejor estrategia para conocer cuál es la evidencia

disponible sobre un tópico determinado es la revisión

sistemática (RS). A diferencia de las revis iones

narrativas, que permiten comparar y analizar los

r e s u l t ado s de v a r i o s e s t ud i o s p r e f e r i d o s , o

seleccionados por el autor de manera no sistemática y

por lo tanto no reproducible, la RS es una investigación

reproducible que permite comparar y analizar los

resultados de varios estudios identificados con criterios

específicos. Por qué se necesita una RS en este tema

se apoya en la utilidad de las mismas. Algunas de las

aplicaciones que pueden tener este tipo de estudios

son: guiar decisiones, dirigir futuras investigaciones,

definir nuevas preguntas para futuras investigaciones

(generar hipótesis), asistir en la planificación de futuros

estudios y resolver conflictos generados por resultados

diferentes obtenidos por diversos estudios realizados.

RESUMEN DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA: PRODUCCION

CIENTIFICA SOBRE CALIDAD DE VIDA RELACIONADA

CON LA SALUD EN POBLACION ARGENTINA (1996 A

2000).

Autores: Khoury M, Nishishinya MB, Irazola V, Ortiz Z

OBJETIVOS

- Identificar investigaciones publicadas o no que hayan

medido calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)

en población argentina.

- Caracterizar las investigaciones de acuerdo a

objetivos, población y diseño.

MÉTODOS

La selección de Artículos:

A través de una revisión sistemática en la que se

u t i l i z a r on l o s mé todo s r e comendado s po r l a

Colaboración Cochrane, se realizó una búsqueda

exhaustiva electrónica en Medline, LILACS y Embase

(desde el origen de la base a diciembre de 2000). Las

estrategias de búsqueda se orientaron a utilizar como

palabras claves calidad de vida, Argentina y/o nombres

de instrumentos conocidos para medir CVRS.

Esta búsqueda se complementó con una búsqueda

manual de los resúmenes presentados en Congresos

Nacionales de especial idades seleccionadas por

conveniencia. Se identificó las Sociedades de cada

especialidad y se las visitó para ubicar libros de

resúmenes de congresos realizados entre enero de

1996 a diciembre de 2000. Se revisaron manualmente

65 libros de resúmenes que contenían 11731 trabajos

presentados a congresos.

Criterios de Elegibilidad:

Se incluyeron trabajos presentados a congresos o

publicados que cumplían los siguientes criterios:

Tipo de estudio: cualquier diseño

Tipo de población: Argentina, cualquier sexo, edad,

sana o enferma

Tipo de intervención: haber utilizado algún instrumento

genérico o específico con dominios acordes a alguna

definición de CVRS

Tipo de resultado: medición de la CVRS.

Se excluyeron cartas de lectores, revisiones, editoriales

y trabajos en idioma diferente al inglés o español.

RESULTADOS

Se analizaron 77 estudios en los cuales se utilizaron 54

instrumentos para medir calidad de vida (12 diseñados

para el estudio y 42 con base en otra fuente). El 76,62%

de los artículos localizados (n=59) se identificaron

exclusivamente por búsqueda manual.

Fueron publicados como artículos de revistas 20

trabajos (12 en inglés y 8 en español). Fueron

comunicados 39 informes en congresos argentinos, 15

internacionales y 7 en ambos.

Los diseños utilizados fueron cortes transversales en

50 artículos (64,10%). La mediana del tamaño de muestra

reportada fue de 65 pacientes (rango= 10-2638). Las

tres especialidades que concentraron el 58,97% de las

publicaciones fueron Reumatología (23,08%), Psiquiatría

(20,51%) y Nefrología (15,38%). El 90,91% de los trabajos

(n=70) incluyó población adulta.

El objetivo principal del estudio era medir calidad de

Calidad de Vida relacionada con la salud - Dra. Marina Khoury // Octubre de 2002 p a g .


vida en 56/77 artículos y de ellos, 15 de los cuales tenían como objetivo la

validación de un instrumento. Los instrumentos más utilizados fueron el SF-36

(n=12, 15,38%), HAQ (n=11; 14,10%), y WHOQOL (n=9; 11,54%). Se identificaron

datos de confiabilidad y validez de la versión en población argentina del SF36,

WHOQOL 100 y WHOQOL Bref entre los genéricos y del AIMS, BASFI, CHAQ,

SCL90, BDI, EORTC QLQ C30 y MOS-HIV entre los específicos.

CONCLUSIONES y COMENTARIOS

La actividad científica comprende los procesos de investigación o producción

del conocimiento, el de difusión y el de su utilización, los cuales se influencian

mutuamente y están condicionados por las estructuras políticas, económicas y

sociales en las que se insertan. El objeto central de atención estaba en la

producción del conocimiento en aspectos relacionados con la medición de

calidad de vida en población argentina. El interés fue identificar investigaciones

publicadas o no publicadas (literatura gris) que hayan medido CVRS en población

argentina. La búsqueda manual permitió identificar a la mayoría de los estudios

lo que sugiere la predominancia de esa literatura gris como fuente de evidencia.

La dificultad en el hallazgo de esa producción orienta hacia la necesidad de

crear, revisar y/o perfeccionar bancos de datos que faciliten el acceso a la

evidencia y promuevan su uso. Si la búsqueda se hubiera limitado a las bases de

datos electrónicas disponibles se habrían rescatado menos del 30% de la muestra

analizada.

Observamos iniciativas independientes y en algunos casos duplicación de

esfuerzos. Se requiere de una orientación de dichos esfuerzos hacia lograr una

red de investigadores que pretendan dar respuesta a los niveles de decisión, a

la población y a la comunidad científica. Se pudo observar comentarios sobre

la dificultad para adaptar instrumentos de otros países y actividades para

construir instrumentos originales adecuados a la cultura Argentina.

Es necesario fomentar cambios en la actividad científica relacionada con la

CVRS en la Argentina, porque de otra manera no se logrará conocerla.

BIB

LIO

GR

AF

ÍA

Ateneos2002

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Sala de Situación de Salud - Dra. Zulma Ortiz //Septiembre de 2002 p a g .

ateneos - epidemiologia.anm.edu.ar

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