ATEROSKLEROZ ATEROTROMBOZ:

Prof. Dr. Rasim ENARİÜ. CTF.

Kardiyoloji ABD.

KORONER ARTER HASTALIĞI:

► Dünyada,2000 yılında >12 milyon insan aterotromboza bağlı KAH’dan ölmüştür.►2020 yılında , KAH’den 24 milyon insan ölecektir.

♥► Ülkemizde yılda 310 bin yeni koroner olay oluşmakta; bunun 90 bini ölmekte,►220 bin kadarı ise kronik KAH grubuna katılmaktadır(TEKHARF).►Heryıl yaklaşık 80 bin kronik KAH hastası koroner olay sonucu ölmektedir.

►Ateroma, Skleroz.►Büyük ve orta-büyüklükteki

arterlerin, ”İmmuno-inflamatuvar, fibroproliferatif” kronik bir

hastalığıdır.►Aterotromboz.

►Hassas (yüksek-riskli)- Plak/Hasta.

► Subklinik/asemptomatik Ateroskleroz.

ATEROSKLEROZ

ATEROGENEZ:►1. Aterojenik Uyarı; HKL, DM, HTA, Sigara,Erkek cins.İnflamatuvar markerler(CRP,LDL).

“şayet bütün erişkinlerin plazma kolesterol düzeyi <150 mg/dl olursa semptomatik hastalık seyrek olacaktır”.

►2. Koruyucu Faktörler;Egseriz,alkol(?).HDL, HDL/apo-I (“geriye-kolesterol transportu”).

► 3. Kişisel duyarlılık;Aşağıdaki gen kodlarının inaktivasyonu.MCP-1(monosit kemotaktik proteyin-1). MCR2 (Monosit/makrofak reseptörleri).Makrofaj koloni-stimüle eden faktör.

İNFLAMASYON:

1- Plak rüptürü;İnt. Kollajen sentezi(↓), yıkını(↑).

DKH apotozisi.

2- Endotel erozyonu;Endotel apoptozisi (↑),

Kollajen yıkımı (↑).

3- Trombus birikimi;DF, Fibrinojen, PAİ1 ekspresyonu (↑).

4- Miyokard dokusu kaybı;►Hücre ölümü : nekroz, otofajik, apoptozis.

►Matriks harabiyeti (++↑).►Erken fazda: nekroz, reperfüzyon-hasarı.

►Geç fazda: apoptozis,otofajik , patolojik SV remodelingi.

Aterosklerotik Plağın Özellikleri: Komponentleri:

►Lipidten-zengin nüve.►Hücre komponentleri; endotel,lokosit,DKH

►Hücre ölümü.►Fokal kalsifikasyonlar.

►Neovaskülarizasyon,plak-içi hemoraji.►Vasküler remodeling ve lumende darlık.

►Plak rüptürü

ATEROTROMBOZATEROTROMBOZ

“Ateroskleroz, tekbaşına nadiren öldürücüdür.

Yırtılmış veya aşındırılmış plağın üzerine oturmuş trombus, AKS ve

inme gibi hayatı tehdit eden klinik olayları presipite etmektedir”.

HASSAS HASTA(yüksek-riskli):

1- Hassas Plak.2- Hassas Kan.

3- Hassas Miyokard.

Hassas- Plak; Tarifi:

►Lumende hafif veya anlamlı darlık (<%50) oluşturmakta.

►Lipidten-zengin nüve(Kolesterol-ester/-kristalleri oranı tüksek).

►İnce fibröz kapsül.►İnflamatuvar reaksiyon bulguları (makrofaj, T-

lenfosit).

Yırtılmış plak ile ilişkilendirilmiş özellikler:

►Lipidten-zengin büyük nüve.

►Kollajenden fakir ince fibröz kapsül. ►Yırtık bölgesinde; DKH’leri yok(azalmış),

+Makrofajların toplanması.

►DKH ile ilgili matriks sentezinin bozulması.

►Artmış matriks yıkımı (MMP’ler).►Pozitif(dışa-doğru) remodeling.

►Adventisyada; inflamasyon, neovaskülarizasyon.

HASSAS PLAK

(JACC2006;47:C7-12)

PLAK RÜPTÜRÜ;

NON-OKL Trombosit-Trombusu

PLAK EROZYONU + OKL-TROMBUS

Trombojenitenin”Virchow Triyadı”:

1- Damar duvarı yapıları;Ateroskleroz,Plak yırtığının derecesi,

İnflamasyon,Plak komponentleri.

2- Reoloji;Sürtünme kuvveti(ciddi darlık).

3- Dolaşım kanındaki sistemik hemostatik faktörler;

Liporoteyinler,Hemostaz fakt(DF,FVII, Fibrinojen,Trombin).

RAS, katekolaminler

ATEROTROMBOZ: Hassas Plağın rüptürü ve erozyonu AKS’lerin

major sebebi olan koroner trombüs oluşumundan sorumludur.

►Tüm Kalp-krizlerinin; % 76’sından plak rüptürü, %24’den plak erozyuonu sorumludur.

►Plak rüptürü sonucunda ; Erk’lerde %80, Kdn’larda %60 sıkta trombus

oluşmaktadır.

Hassasiyetin serolojik markerleri:

■ Lipoproteyin profili ( ↑LDL, ↓HDL, Lipoproteyin-a).

■ İnflamasyonun nonspesifik mark (hsCRP, CD40L, p-selektin, lokositoz, ICAM1,VCAM1).

■ Metabolik sendromun serum mark (DM, HTRGL).

■ İmmmun aktivasyonun spesifik mark (anti-LDL antikorları).

■ Lipid peroksidasyon mark (ox-LDL, ox-HDL).

■ Homosisteyin, PAPP-A.

Hassasiyetin kandaki Markerleri:

► Hiperkoagülabilite mark (Fibjen, D-dimer, FV). (↑) Trombosit akt ve aggr (GP-IIb/IIIa, Ia/IIa, Ib/IX

Polimorf. (↑)Koagl Faktörleri (F-V,-VII,-VIII, vW, -XIII).

(↓) Koag faktörleri (Proteyin-S ve C,Trombomodulin,antitrombin-III).

► (↓) Endojen fibrinolitik aktivite( ↓ tPA; ↑PAİ-1).

►Diğer Protrombo fakt (anti-KLp antikorlar, trombositoz, polisitemi, DM, hiperhomosisteyinemi,HKL).

Hiperviskozite .►Transiyent hiperkoagl (sigara, dehidratasyon, infeksiyon, adrenerjik durum, kokayin,östrojen,

postpranidiyal durum).

Hassas Hastaya Yaklaşım:(>35 yaş)

►Hasta hikayesi (KAH-RF).►Noninvaziv biyokimya

(AKŞ,LPD,CRP).►Koroner-duvarda kalsiyum

görüntüleme (EBT).►Noninvaziv anjiyografi(MD-CT).►İntrakoroner (IVUS, Anjiyoskopi,

OCT,İK-termografi,

NIR-spektroskopi.

Plak sıklığı,darlık-derecesi, komp- riski : Hafif-darlık, ciddi- darlıklara göre fazla.

plakbaşına mutlak- risk, ciddi-darlıklarda daha (↑↑).

HassasPlak yırtılması/erozyonundan

AKS’ye Sendromlar’a “Trombotik süreç”

TROMBOSİTLER İLE “KÜÇÜK BİR ÖYKÜ”.

• Dinlenimde- Trombosit; –normal,fizyoloji.• Aktif- Trombosit;-normal,hiperaktif durumlarda.

• Aşık- Trombosit(“fall in love”); -subklinik aterosklerozda,trombosit-lokosit ilişkisi.

• Hiperaktif- Trombosit (“Sinirli-Trombosit”); AKS, İyatrojenik(PKG, yetersiz,uygunsuz antitrombosit tedavi )

• Trombosit Reaktivasyonu; -kontrolsuz diyabet, postlitik.• SON: Trombositlerin tam inhibisyonu pratikte mümkün

değildir.

Trombositler; Periferik yaymada:

Trombosit histolojisi.

Trombositler; Histobiyoloji:

Trombosit; Multifaktöryel Aktivasyon:

Endotel erozyonu; Trombosit akt-Adezyonu:

Postlitik Trombositler. STEMİ’de İkinci perde: “Reinfarkt”.