Antnio Segorbe Lus / Renato Sotto-Mayor

Atlas dePneumologia

Volume 1

PERMANYER PORTUGALwww.permanyer.com

A edio desta obra foi patrocinada com fins educacionais pela

2010 Permanyer PortugalAv. Duque dvila, 92, 7. E - 1050-084 LisboaTel.: 21 315 60 81 Fax: 21 330 42 96www.permanyer.com

ISBN da coleco: 978-972-733-259-5Dep. Legal: B-XX.XXX/2009Ref.: 568AP051 / 292AP091

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Autores Adriana Magalhes Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia Servio de Pneumologia Hospital de So Joo, EPE Porto

Alexandra Catarino Assistente Hospitalar de Pneumologia Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE Coimbra

Alexandra Macedo BorbaAssistente Hospitalar de Pneumologia Servio de Pneumologia Hospital de Santa Marta, CHLC Lisboa

Ana Arrobas Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia Centro Hospitalar de Coimbra, EPE Coimbra

Ana Cristina MendesAssistente Hospitalar Graduada de Pneumologia Servio de Pneumologia I Hospital de Santa Maria, CHLN Lisboa

Ana Figueiredo Assistente Hospitalar de Pneumologia Centro Hospitalar de Coimbra, EPE Coimbra

Ana Filipa Costa Assistente Hospitalar de Pneumologia Servio de Pneumologia Centro Hospitalar de Coimbra, EPE Coimbra

Ana Franco Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia Servio de Pneumologia Departamento de Cincias Pneumolgicas e Alergolgicas Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE Coimbra

Ana Lusa Fonseca Assistente Hospitalar de Pneumologia Servio de Pneumologia Centro Hospitalar de Coimbra, EPE Coimbra

Ana Marques Assistente Hospitalar de Pneumologia Servio de Pneumologia Centro Hospitalar de Coimbra, EPE Coimbra

Ana Mineiro Assistente Hospitalar de Pneumologia Unidade de Imunodeficincia Hospital Pulido Valente, CHLN Lisboa

Ana Oliveira Assistente Hospitalar Graduada de Anatomia Patolgica Servio de Anatomia Patolgica Hospital Garcia de Orta Almada

Ana Paula MartinsChefe de Servio de Anatomia Patolgica Servio de Anatomia Patolgica Hospital da Santa Cruz, CHLO Carnaxide Clube de Patologia Pulmonar e Mediastnica da Sociedade Portuguesa de Anatomia Patolgica

Ana Rosa SantosAssistente Hospitalar Graduada da Pneumologia Servio de Pneumologia Hospital de So Joo, EPE Porto

Antnio Bernardes Professor Auxiliar com Agregao de Anatomia Normal Regente das Disciplinas de Anatomia I e II Faculdade de Medicina Universidade de Coimbra Assistente Graduado de Cirurgia Geral Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE Coimbra

Antnio Bugalho Assistente Hospitalar de Pneumologia Hospital Pulido Valente, CHLN Assistente Convidado de Pneumologia Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Nova de Lisboa Centro de Estudos de Doenas Crnicas, FCT Lisboa

IV

Antnio Bugalho de AlmeidaDirector do Servio de Pneumologia I Hospital Santa Maria, CHLN Professor da Faculdade de Medicina de Lisboa Lisboa

Antnio Caiado Assistente Hospitalar de Pneumologia Unidade de Broncologia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Vila Nova de Gaia

Antnio Correia de MatosAssistente Hospitalar Graduado de Cirurgia Torcica Servio de Cirurgia TorcicaCentro Hospitalar de Coimbra, EPE Coimbra

Antnio Couto Professor Agregado Faculdade de Medicina de Lisboa Lisboa

Antnio Diniz Assistente Hospitalar Graduado de Pneumologia Unidade de Imunodeficincia Hospital Pulido Valente, CHLN Lisboa

Antnio Fonseca AntunesAssistente Hospitalar Graduado de Pneumologia Coordenador Nacional do Programa de Tuberculose Direco Geral de Sade Lisboa

Antnio Martins CoelhoEx-Director do Servio de Pneumologia Hospital de So Joo, EPE Ex-Assistente da Faculdade de Medicina do Porto Porto

Antnio Ochoa de CastroAssistente Hospitalar Graduado de Cirurgia Peditrica Hospital Peditrico Centro Hospitalar de Coimbra, EPE Coimbra

Antnio Segorbe LusChefe de Servio de Pneumologia Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE Professor da Faculdade de Medicina Universidade de Coimbra Coimbra

Augusto Gaspar Assistente Hospitalar de Imagiologia Servio de RadiologiaHospital da Luz Lisboa

Brbara Parente Directora do Servio de Pneumologia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Vila Nova de GaiaProfessora Catedrtica Convidada do ICBAS

Berta Mendes Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia Hospital Pulido Valente, CHLN Assistente de Pneumologia Universidade Nova de Lisboa Lisboa

Carla Damas Assistente Hospitalar de Pneumologia Servio de Pneumologia Hospital de So Joo, EPE Porto

Carlos Alberto Mendes ParafitasEnfermeiro Graduado Servio de Pneumologia I Hospital de Santa Maria, CHLNLisboa

Carlos Glria Director do Servio de Medicina Intensiva Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, EPE Portimo

Carlos Gonalves Professor de Histologia e Embriologia Faculdade de Medicina de Coimbra Assistente Hospitalar Graduado Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE Coimbra

Carlos Lopes Assistente Hospitalar de Pneumologia Servio de Pneumologia I Hospital de Santa Maria, CHLN Lisboa

Carlos Robalo CordeiroProfessor Auxiliar com Agregao da Faculdade de Medicina de Coimbra Coordenador da Unidade de Tcnicas de Diagnstico e Teraputica Departamento de Cincias Pneumolgicas e Alergolgicas Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE Coimbra

VCeleste Barreto Directora do Servio de Pediatria Hospital de Santa Maria, CHLN Lisboa

Clara Matos AlvesEnfermeira Chefe Servio de Pneumologia I Hospital de Santa Maria, CHLN Lisboa

Cristina Brbara Professora Auxiliar Convidada de Pneumologia Faculdade de Cincias Mdicas de Lisboa Directora do Servio de Pneumologia II Hospital Pulido Valente, CHLN Lisboa Coordenadora Nacional do Projecto GOLD

Dina Matias Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia Instituto Portugus de Oncologia Lisboa

Dolores Moniz Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia Servio de Pneumologia I Hospital de Santa Maria, CHLN Lisboa

Eduarda Pestana Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia Hospital Pulido Valente, CHLN Assistente de Pneumologia Universidade Nova de Lisboa Lisboa

Emlia Maria Rito AlvesEnfermeira Graduada Servio de Pneumologia I Hospital de Santa Maria, CHLN Lisboa

Encarnao Teixeira Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia Servio de Pneumologia I Hospital de Santa Maria, CHLN Lisboa

Eugnia Pinto Assistente Hospitalar Graduada de Anatomia PatolgicaServio de Anatomia Patolgica Hospital de Santa Marta Lisboa Clube de Patologia Pulmonar e Mediastnica Sociedade Portuguesa de Anatomia Patolgica

Ftima Rodrigues Assistente Graduada de Pneumologia Centro Hospitalar Lisboa Norte Hospital Pulido Valente, EPE Assistente Convidada de Pneumologia Mestre em Patologia do Aparelho Respiratrio Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Nova de Lisboa Centro de Estudos de Doenas Crnicas Fundao para a Cincia e Tecnologia Lisboa

Ftima Teixeira Assistente Hospitalar de Pneumologia Servio de Pneumologia Centro Hospitalar de Coimbra, EPE Coimbra

Fernando Barata Director do Servio de Pneumologia Centro Hospitalar de Coimbra, EPE Coimbra

Fernando Matos Assistente Hospitalar Graduado de Pneumologia Hospital Geral Centro Hospitalar de Coimbra, EPE Coimbra

Filipe Froes Assistente Hospitalar Graduado de Pneumologia Hospital Pulido Valente, CHLN Lisboa Coordenador da Comisso de Infecciologia Respiratria da SPP

Filipe SansonnetyInvestigador IPATIMUP Porto

Gabriela Brum Chefe de Servio de Pneumologia Servio de Pneumologia I Hospital Santa Maria, CHLN Lisboa

Helena Rebelo de AndradeInvestigadora auxiliar Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge Lisboa

Henrique Luz RodriguesProfessor de Farmacologia Faculdade de Medicina de Lisboa Lisboa

VI

Henrique Queiroga Professor da Faculdade de Medicina do Porto Chefe de Servio de Pneumologia Hospital de So Joo, EPE Porto

Ibraimo Maulide Chefe de Servio de Pneumologia Hospital de Santa Maria, CHLN Lisboa

Ins Faria Assistente Hospitalar de Pneumologia Hospital Pulido Valente, CHLN Lisboa

Isabel Amendoeira Assistente Hospitalar Graduada de Anatomia Patolgica Servio de Anatomia Patolgica Hospital de So Joo, EPE Porto

Isabel Loureno Clube de Patologia Pulmonar e Mediastnica Sociedade Portuguesa de Anatomia Patolgica

Isilda Mendes Assistente Hospitalar Graduada de Cirurgia Cardiotorcica Servio de Cirurgia Cardiotorcica Hospital Pulido Valente, CHLN Lisboa

Jaime Pina Chefe de Servio Hospitalar de Pneumologia Hospital Pulido Valente, CHLN Lisboa

Joana Amado Assistente Hospitalar de Pneumologia Servio de Pneumologia Hospital Joaquim Urbano Porto

Joana Macedo Assistente Hospitalar de Oncologia Mdica Instituto Portugus de Oncologia do Porto Hospital de Vila da Feira Santa Maria da Feira

Joo Bernardo Assistente Hospitalar Graduado de Cirurgia Cardiotorcica Servio de Cirurgia Cardiotorcica Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE Coimbra

Joo Cardoso Director do Servio de Pneumologia Hospital Santa Marta Lisboa

Joo Moura e SChefe de Servio de Pneumologia Unidade de Broncologia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Vila Nova de Gaia

Joo Pedro Baptista Especialista de Pneumologia Assistente Hospitalar de Medicina Intensiva Servio de Medicina Intensiva Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE Coimbra

Joo Sousa AlmeidaChefe de Servio de Pneumologia Hospital de So Joo, EPE Porto

Joo Valena Assistente Graduado de Pneumologia Servio de Pneumologia I Hospital de Santa Maria, CHLN Lisboa

Joaquim Marques MoitaAssistente Hospitalar Graduado de Pneumologia Servio de Pneumologia Centro Hospitalar de Coimbra, EPE Coimbra

Joaquim Pontes da Mata Chefe de Servio de Pneumologia Hospital Pulido Valente, CHLN Assistente Convidado de Pneumologia Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Nova de Lisboa Centro de Estudos de Doenas Crnicas Fundao para a Cincia e Tecnologia Lisboa

Jorge Pires Chefe de Servio de Pneumologia Ex-Director do Servio de Pneumologia Centro Hospitalar de Coimbra, EPE Coimbra

Jorge Roldo Vieira Director do Servio de Pneumologia Hospital Garcia de Orta Almada

VII

Jos Almeida Assistente Hospitalar Graduado de Pneumologia Unidade de Broncologia Servio de Pneumologia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Vila Nova de Gaia

Jos Duro da CostaDirector do Servio de Pneumologia Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, EPE Lisboa

Jos Filipe Monteiro Assistente Hospitalar Graduado de Pneumologia Mestre em Biotica Servio de Pneumologia I Hospital de Santa Maria, CHLN Lisboa

Jos Manuel Dias PereiraDirector do Servio de Pneumologia Hospital de Ponta Delgada Aores

Jos Manuel Reis FerreiraChefe de Servio de Pneumologia Hospital de Fora Area Lisboa

Jos Maria Borro-MatChefe de Servio de Cirurgia Torcica Hospital Juan Canalejo Corunha, Espanha

Jos Moutinho dos Santos Chefe de Servio de Pneumologia Centro Hospitalar de Coimbra, EPE Coimbra

Jos Rosal GonalvesAssistente Hospitalar Graduado de Pneumologia Hospital de Santa Maria, CHLN Lisboa

Laura Brum Chefe de Servio de Patologia Clnica Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge Professora da Faculdade de Cincias Mdicas de Lisboa Lisboa

Lina Carvalho Professora de Anatomia Patolgica Instituto de Anatomia Patolgica

Faculdade de Medicina Universidade de Coimbra Servio de Anatomia Patolgica Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE CoimbraClube de Patologia Pulmonar e Mediastnica Sociedade Portuguesa de Anatomia Patolgica

Lus Alcides MesquitaLicenciado em Farmcia Universidade de Coimbra Tcnico Principal Faculdade de Medicina de Coimbra Coimbra

Lus Taborda-BarataProfessor Auxiliar de Imunologia Bsica e Clnica Universidade da Beira Interior Imunoalergologista Director do Servio de Imunoalergologia Centro Hospitalar Cova da Beira Covilh

Lus Teixeira da CostaInvestigador Snior IPATIMUP Porto

Lusa Pereira Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria Servio de Pediatria Hospital de Santa Maria, CHLN Lisboa

Lusa Teixeira Chefe de Servio de Radiodiagnstico Servio de Imagiologia Hospitais da Universidade de Coimbra Coimbra

Manuel Freitas e CostaProfessor Catedrtico Jubilado Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Ex-Director do Servio de Pneumologia Hospital de Santa Maria Lisboa

Manuela Meruje Assistente Hospitalar de Anatomia Patolgica Centro Hospitalar de Coimbra, EPE Coimbra Clube de Patologia Pulmonar e Mediastnica Sociedade Portuguesa de Anatomia Patolgica

VIII

Margarida Aguiar Mdica Interna de Pneumologia Servio de Pneumologia I Hospital de Santa Maria, CHLN Lisboa

Margarida Barreto Clube de Patologia Pulmonar e Mediastnica Sociedade Portuguesa de Anatomia Patolgica

Margarida Felizardo Assistente Hospitalar de Pneumologia Servio de Pneumologia I Hospital de Santa Maria, CHLN Lisboa

Margarida Palla Garcia Assistente Hospitalar de Pneumologia Servio de Pneumologia Hospital de Santa Marta Lisboa

Margarida Serrado Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia Unidade de Imunodeficincia Hospital Pulido Valente, CHLN Lisboa

Margarida SousaAssistente Hospitalar Graduada de Pneumologia Servio de Pneumologia I Hospital de Santa Maria, CHLN Lisboa

Maria Conceio Souto MouraAssistente de Anatomia Patolgica e Biopatologia Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Assistente Hospitalar Graduada Servio de Anatomia Patolgica Hospital de So Joo, EPE Porto Clube de Patologia Pulmonar e Mediastnica Sociedade Portuguesa de Anatomia Patolgica

Maria da Graa CastroAssistente Hospitalar Graduada de Cardiologia Servio de Cardiologia Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE Coimbra

Maria de Ftima MartinsProfessora de Histologia e Embriologia Faculdade de Medicina de Coimbra Assistente Hospitalar de Patologia Clnica Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE Coimbra

Maria de Ftima PraaDirectora do Servio de Pediatria Competncia em Imunoalergologia Peditrica Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Vila Nova de Gaia

Maria de Lurdes MonteiroAssistente Hospitalar Graduada de Patologia Clnica Servio de Patologia Clnica Hospital de Santa Maria, CHLN Lisboa

Maria Filomena BotelhoProfessora Catedrtica Instituto de Biofsica/Biomatemtica Faculdade de Medicina de Coimbra Coimbra

Maria Helena EstvoChefe de Servio de Pediatria Hospital Peditrico Centro Hospitalar de Coimbra, EPE Coimbra

Maria Joo Marques GomesChefe de Servio de Pneumologia Hospital de Pulido Valente, CHLN Professora Catedrtica Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Nova de Lisboa Investigadora de Centro de Estudos de Doenas Crnicas Fundao Para a Cincia e Tecnologia Lisboa

Maria Joo Matos Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia Servio de Pneumologia Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE Coimbra

Maria Teresa Magalhes GodinhoChefe de Servio de Cirurgia Cardiotorcica Directora do Servio de Cirurgia Torcica Hospital Pulido Valente, CHLN Professora Associada com Agregao convidada Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Nova de Lisboa Lisboa

Mercedes de la Torre Assistente Hospitalar de Cirurgia Torcica Servio de Cirurgia Torcica Hospital Juan Canalejo Corunha, Espanha

IX

Miguel Flix Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria Hospital Peditrico Centro Hospitalar de Coimbra, EPE Coimbra

Miguel Villar Assistente Hospitalar Graduado de Pneumologia Centro de Diagnstico Pneumolgico da Venda Nova Amadora

Natlia Taveira Assistente Hospitalar Graduada em Pneumologia Servio de Pneumologia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Vila Nova de Gaia

Nuno Cardim Assistente Hospitalar de Cardiologia Servio de Cardiologia Hospital da Luz Professor Auxiliar Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Nova de Lisboa Lisboa

Nuno CortesoAssistente Hospitalar Graduado de Pneumologia Centro Hospitalar de Coimbra, EPE Coimbra

Odete GouveiaTcnica da Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Nova de Lisboa Lisboa

Olga Ilhu Clube de Patologia Pulmonar e Mediastnica Sociedade Portuguesa de Anatomia Patolgica

Paula Campos Assistente Hospitalar Graduada de Imagiologia Servio de Imagiologia Hospital de Santa Maria, CHLN Assistente Convidada Faculdade de Medicina de Lisboa Lisboa

Paula Esteves Assistente Hospitalar de PneumologiaUnidade de Imunodeficincia Hospital Pulido Valente, CHLN Lisboa

Paula Monteiro Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia Servio de Pneumologia I Hospital de Santa Maria, CHLN Assistente da Faculdade de Medicina de Lisboa Lisboa

Paula Pamplona Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia Servio de Pneumologia II Hospital Pulido Valente, CHLN Lisboa

Paula Rodrigues Professora de Histologia Departamento de Cincias Veterinrias Universidade de Trs-os-Montes e Alto Douro Vila Real

Paulo MotaAssistente Hospitalar de Pneumologia Hospital Pulido Valente, CHLN Lisboa

Pilar Azevedo Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia Servio de Pneumologia I Hospital de Santa Maria, CHLN Assistente Convidada da Faculdade de Medicina de Lisboa Lisboa

Raquel Duarte Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Centro de Diagnstico Pneumolgico de Vila Nova de Gaia Vila Nova de Gaia Assistente Convidada de Epidemiologia Faculdade de Medicina da Universidade do PortoPorto

Ral Csar SChefe de Servio de Pneumologia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Vila Nova de Gaia

Renato Sotto-MayorChefe de Servio de Pneumologia Hospital de Santa Maria, CHLN Assistente Convidado da Faculdade de Medicina de Lisboa Lisboa

XRosete Nogueira Clube de Patologia Pulmonar e Mediastnica Sociedade Portuguesa de Anatomia Patolgica

Rui Pato Chefe de Servio de Pneumologia Centro Hospitalar de Coimbra, EPE Coimbra

Salvato FeijAssistente Hospitalar Graduado de Pneumologia Servio de Pneumologia I Hospital Santa Maria, CHLN Assistente Livre da Faculdade de Medicina de Lisboa Lisboa

Sncia Ramos Assistente Hospitalar Graduada de Anatomia Patolgica Servio de Anatomia Patolgica Hospital de Santa Cruz, CHLO Carnaxide Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Beira Interior Clube de Patologia Pulmonar e Mediastnica Sociedade Portuguesa de Anatomia Patolgica

Sandra Costa FigueiredoAssistente Hospitalar de Pneumologia Servio de Pneumologia Hospital de So Teotnio Viseu

Sandra RebeloAssistente de Biologia Celular e Molecular Faculdade de Medicina e IBMC Universidade do Porto Porto

Sofia Neves Assistente Hospitalar de Pneumologia Servio de Pneumologia Unidade de Broncologia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Vila Nova de Gaia

Susana Clemente Assistente Hospitalar de Pneumologia Hospital Pulido Valente, CHLN Lisboa

Susana Ferreira Assistente Hospitalar de Pneumologia Servio de Pneumologia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Vila Nova de Gaia

Teresa Shiang Assistente Hospitalar de Pneumologia Servio de Pneumologia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Vila Nova de Gaia

Vasco Bairos Professor de Histologia e Embriologia Director do Instituto de Histologia e Embriologia Prof. Costa Simes Faculdade de Medicina de Coimbra Coimbra

Venceslau Pinto Hespanhol Director do Servio de Pneumologia Hospital de So Joo, EPE Professor Associado de Medicina com Agregao Faculdade de Medicina do Porto IPATIMUP Porto

Yvette MartinsAssistente Hospitalar de Pneumologia Centro Hospitalar de Coimbra, EPE Coimbra

Volume 1

Nota editorialRenato Sotto-Mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII

Prefcio Antnio Segorbe Lus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX

Captulo 1Desenvolvimento do aparelho respiratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Carlos Gonalves e Vasco Bairos

Captulo 2Anatomia do aparelho respiratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Antnio Bernardes

Captulo 3Histologia do aparelho respiratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Carlos Gonalves, Maria de Ftima Martins, Paula Rodrigues e Vasco Bairos

Captulo 4Sintomas e sinais em Pneumologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Margarida Aguiar, Margarida Felizardo e Renato Sotto-Mayor

Captulo 5Imagiologia torcica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Paula Campos

Captulo 6Imagens em Pneumologia . Medicina nuclear . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Maria Filomena Botelho

Captulo 7Estudo funcional respiratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Ral Csar S, Maria Joo Matos e Alexandra Catarino

Captulo 8Equilbrio cido-base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

Antnio Couto e Jos Manuel Reis Ferreira

Captulo 9Provas de esforo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Joaquim Pontes da Mata e Ftima Rodrigues

Captulo 10Defesas do pulmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

Lus Taborda-Barata

ndice

XII

Captulo 11Broncofibroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

Paula Monteiro e Jos Rosal Gonalves

Captulo 12Broncologia de interveno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259Jos Duro da CostaParte 1 . Contedo anormal na via area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261Jos Duro da CostaParte 2 . Leses da parede da via area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361Jos Duro da CostaParte 3 . Leses do parnquima pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567Jos Duro da Costa

Captulo 13Aspectos endoscpicos das doenas respiratrias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603

Joo Moura e S, Antnio Caiado, Sofia Neves e Jos Almeida

ndice remissivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ir-1

Volume 2Captulo 14Morfologia das doenas respiratrias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645

Ana Paula Martins, Maria Conceio Souto Moura, Eugnia Pinto, Isabel Loureno, Manuela Meruje, Margarida Barreto, Olga Ilhu, Rosete Nogueira, Sncia Ramos e Lina Carvalho

Captulo 15Gentica oncolgica pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713

Parte 1 . Gentica em Pneumologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713Venceslau Pinto Hespanhol, Joana Macedo, Sandra Rebelo, Lus Teixeira da Costa, Maria Conceio Souto Moura e Ana Rosa SantosParte 2 . Deteco molecular p53 mutado no cancro do pulmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717Venceslau Pinto Hespanhol, Filipe Sansonetty e Isabel Amendoeira

Captulo 16Ventilao mecnica no-invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725

Parte 1 . Ventilao no-invasiva na insuficincia respiratria aguda . . . . . . . . . . . . . . . 725Joo ValenaParte 2 . Ventilao no-invasiva na insuficincia respiratria crnica . . . . . . . . . . . . . . 741Margarida Palla Garcia

Captulo 17Ventilao mecnica invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751

Gabriela Brum, Carlos Lopes e Pilar Azevedo

Captulo 18Mtodos laboratoriais nas doenas respiratrias . Lavagem broncoalveolar . . . . . . . . . . . . . . . 789

Carlos Robalo Cordeiro e Lus Alcides Mesquita

Captulo 19Tcnicas no-invasivas na avaliao da inflamao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797

Antnio Bugalho

Captulo 20Aspectos cirrgicos das doenas pneumolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813

Parte 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813Isilda Mendes e Joo Bernardo

XIII

Parte 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827Isilda Mendes e Joo Bernardo

Captulo 21Oxigenoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 837

Joaquim Marques Moita, Ana Filipa Costa e Ana Lusa Fonseca

Captulo 22Inaloterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 849

Natlia Taveira, Susana Ferreira e Maria de Ftima Praa

Captulo 23Pneumonias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863

Filipe Froes

Captulo 24Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871

Raquel Duarte, Miguel Villar, Joana Amado e Antnio Fonseca Antunes

Captulo 25Micobacterioses no-tuberculosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905

Jaime Pina, Laura Brum, Ins Faria, Paulo Mota e Susana Clemente

Captulo 26Rinite, rinossinusite e polipose nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937

Dolores Moniz e Margarida Aguiar

Captulo 27Infeces respiratrias provocadas por vrus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947

Rui Pato, Helena Rebelo de Andrade, Ana Arrobas e Ana Figueiredo

Captulo 28Abcesso pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963

Jos Manuel Dias Pereira

Captulo 29Doenas a fungos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969

Jos Filipe Monteiro e Maria de Lurdes Monteiro

Captulo 30Parasitoses pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 979

Antnio Martins Coelho

Captulo 31Bronquiectasias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 993

Ibraimo Maulide

Captulo 32As complicaes pulmonares da infeco pelo VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1001

Antnio Diniz, Margarida Serrado, Ana Mineiro e Paula Esteves

Captulo 33Fibrose qustica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1027

Celeste Barreto, Pilar Azevedo, Carlos Lopes e Lusa Pereira

Captulo 34Doena pulmonar obstrutiva crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063

Parte 1 . Definio, epidemiologia, factores de risco, patognese, patologia e fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063Cristina Brbara

XIV

Parte 2. Da definio e diagnstico ao tratamento da doena estvel . . . . . . . . . . . . . 1075Joo CardosoParte 3. Exacerbaes de DPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1109Cristina Brbara

Captulo 35Asma brnquica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1113

Antnio Bugalho, Maria Joo Marques Gomes e Antnio Bugalho de Almeida

Captulo 36Bronquiolites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1139

Ana Franco e Lina Carvalho

Captulo 37Patologia da traqueia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1147

Salvato Feij

Captulo 38Cancro do pulmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1169

Parte 1. Epidemiologia e etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1169Brbara ParenteParte 2. Clnica e imagiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1179Renato Sotto-MayorParte 3. Macroscopia e histologia dos tumores do pulmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1231Lina CarvalhoParte 4. Diagnstico e estadiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1235Renato Sotto-Mayor

ndice remissivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ir-1

Volume 3Captulo 38Cancro do pulmo

Parte 5. Teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1275Encarnao Teixeira

Captulo 39Outros tumores broncopulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1301

Renato Sotto-Mayor

Captulo 40Ndulo solitrio do pulmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1325

Fernando Barata, Ana Marques, Manuela Meruje e Antnio Correia de Matos

Captulo 41Doenas do interstcio pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1335

Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1335Antnio Segorbe LusParte 1. Pneumonias de hipersensibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1339Antnio Segorbe Lus, Lusa Teixeira e Lina CarvalhoParte 2. Sarcoidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1345Antnio Segorbe Lus, Lina Carvalho e Lusa TeixeiraParte 3. Pneumonias intersticiais idiopticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1355Antnio Segorbe Lus, Lina Carvalho e Lusa TeixeiraParte 4. Outras doenas pulmonares difusas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1371Antnio Segorbe Lus, Lina Carvalho e Lusa Teixeira

XV

Captulo 42Manifestaes pulmonares de doenas sistmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1381

Ana Cristina Mendes

Captulo 43Manifestaes sistmicas das doenas pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1409

Sandra Costa Figueiredo e Joo Sousa Almeida

Captulo 44Sndromas paraneoplsicas no cancro do pulmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1415

Henrique Queiroga

Captulo 45Hipertenso pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1423

Teresa Shiang e Maria da Graa Castro

Captulo 46Cor pulmonale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1433

Nuno Cardim

Captulo 47Proteinose alveolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1445

Adriana Magalhes e Yvette Martins

Captulo 48Hemorragia alveolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1453

Joo Pedro Baptista

Captulo 49Doenas ocupacionais e ambientais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1459

Alexandra Macedo Borba

Captulo 50Doenas da pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1467

Parte 1 . Aspectos anatmicos e fisiopatolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1467Jorge Roldo VieiraParte 2 . Anatomopatologia das doenas da pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1473Ana OliveiraParte 3 . Aspectos imagiolgicos da pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1483Augusto GasparParte 4 . Classificao dos derrames pleurais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1491Jorge Roldo VieiraParte 5 . Explorao invasiva do espao pleural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1493Jorge Roldo VieiraParte 6 . Doenas tumorais da pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1505Jorge Roldo VieiraParte 7 . Derrames pleurais parapneumnicos e empiemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1519Jos Rosal GonalvesParte 8 . Tuberculose pleural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1527Jorge Roldo VieiraParte 9 . Derrame pleural na insuficincia cardaca congestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1531Jorge Roldo VieiraParte 10 . Derrame pleural e cirrose heptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1535Jorge Roldo VieiraParte 11 . Quilotrax e pseudoquilotrax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1539Jorge Roldo Vieira

XVI

Parte 12. Hemotrax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1545Jorge Roldo VieiraParte 13. Pneumotrax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1547Jos Rosal Gonalves

Captulo 51Sndroma de dificuldade respiratria do adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1553

Carlos Glria

Captulo 52Correco cirrgica das deformaes da parede torcica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1559

Antonio Correia de Matos

Captulo 53Trauma torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1567

Jorge Pires, Ftima Teixeira e Nuno Corteso

Captulo 54Tumores do mediastino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1589

Maria Teresa Magalhes Godinho

Captulo 55Doenas do sono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1627

Jos Moutinho dos Santos

Captulo 56Transplante pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1655

Carla Damas, Mercedes de la Torre, Venceslau Hespanhol e Jos Maria Borro-Mat

Captulo 57Reabilitao respiratria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1663

Paula Pamplona e Margarida Sousa

Captulo 58Malformaes respiratrias congnitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1695

Maria Helena Estvo, Miguel Flix, A. Ochoa de Castrrefluxoo e Fernando Matos

Captulo 59Interaces medicamentosas em Pneumologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1733

Henrique Luz Rodrigues

Captulo 60Controlo do tabagismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1755

Berta Mendes, Dina Matias e Eduarda Pestana

Captulo 61Cuidados de enfermagem em Pneumologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1771

Clara Matos Alves, Emlia Maria Rito Alves e Carlos Alberto Mendes Parafitas

Captulo 62Alguns aspectos da histria da Pneumologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1817

Manuel Freitas e Costa

Captulo 63Glossrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1859

Portugus-Ingls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1859Ingls-Portugus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1876Maria Joo Marques Gomes e Odete Gouveia

ndice remissivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ir-1

que abordaram os temas com grande qualidade cien-tfica e didctica.

Atendendo quantidade de assuntos includos e ao nmero de colaboradores envolvidos, o prazo da sua publicao, assim como o seu volume, excede-ram largamente aquilo que prevramos, mas pare-ce-nos que valeu a pena aguardarmos, pois o Atlas de Pneumologia vai tornar-se um instrumento de consulta e de estudo de todos os interessados pela Medicina Respiratria, constituindo uma obra mpar no panorama editorial de lngua portuguesa e um motivo de prestgio para a SPP.

A todos aqueles que contriburam para que ela fosse concretizada, os nossos agradecimentos.

Renato Sotto-Mayor

Na sequncia da edio do Tratado de Pneumolo-gia, que ocorreu em 2003, pareceu-nos que seria til a publicao de um Atlas que, de certo modo, o completasse numa vertente mais virtual e menos textual e o actualizasse em determinadas reas.

Apresentada a proposta actual Direco da Socie-dade Portuguesa de Pneumologia (SPP), logo foi acolhida com entusiasmo, tendo sido delineadas as diferentes temticas a abordar e convidados os res-pectivos autores.

Tambm, desde sempre, tivemos, da parte da Gla-xoSmithKline, o apoio incondicional para a sua re-alizao.

A obra que aqui se d estampa foi fruto de um intenso trabalho, muito responsvel e sabedor, dos diferentes elementos envolvidos na sua elaborao,

Nota editorial

aquisio de imagem, os avanos de conhecimento da genmica e protemica, da medicina baseada na evidncia, exigem dos pneumologistas uma ati-tude e esforo de actualizao. No h saber clni-co consolidado se no se basear na compreenso da fenomenologia, seja etiopatognica, fisiopatol-gica, e da morfologia.

Assim, o Atlas servir para consulta no ensino pr-graduado, e como fonte de leitura para mdicos em fase de internato.

Mais, o Atlas servir ainda para dar a conhecer a investigadores biomdicos os aspectos clnicos re-lacionados com as patologias que investigam.

A SPP reafirma deste modo a sua misso, a da edu-cao e formao profissional atravs do estmulo do estudo e da divulgao de todos os assuntos relacionados com a patologia respiratria, confor-me os seus estatutos (Artigo 2.o, ponto 1).

Enquanto Presidente da SPP em exerccio e editor do Atlas de Pneumologia, cabe-me agradecer a todos os autores e colaboradores desta obra, pelo seu esforo, compreenso e saber, e Glaxo Smith- Kline, pela generosidade do seu patrocnio.

Antnio Segorbe Lus

Como acontece na vida de todos, h tarefas que, imprevisivelmente, se revelam difceis de concre-tizar.

Foi o caso deste Atlas de Pneumologia, da iniciati-va e com coordenao da Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP) e patrocnio da Glaxo Smith- Kline. Se no tivesse sido a perseverana dos edi-tores, com destaque para o Dr. Renato Sotto-Mayor, e a tolerncia de muitos autores, que pacientemen-te aguardaram pela edio dos seus captulos, o Atlas de Pneumologia teria sido um trabalho frus-trado; como se diz, teria ficado na gaveta.

Mas, ultrapassadas as dificuldades, o Atlas de Pneu-mologia aqui est: extenso, certo o mbito das especialidades mdicas muito vasto mas com inquestionvel riqueza de contedos e de imagens, algumas de uma qualidade mpar, excepcional.

Tendo uma natureza essencialmente didctica, numa esfera que exclui o circuito comercial, o Atlas obra de muitos pneumologistas, e de outros especialistas; sendo assim, no esconde a diversidade de modos e estilos com que os autores corresponderam ao desafio que lhes foi colocado na altura da gne-se da obra.

A Pneumologia, como, alis, toda a Medicina, tem evoludo de uma forma admirvel. As tcnicas que servem a especialidade, os progressos registados na

Prefcio

vascular. A poro arterial central do compartimen-to vascular, artria pulmonar e colaterais de maior calibre, origina-se, por angiognese, a partir do quarto arco artico. As veias pulmonares originam- -se, por angiognese, a partir da aurcula esquerda primitiva. As veias pulmonares crescem em direc-o ao pulmo em desenvolvimento, onde se vo anastomosar com veias de menor calibre que a se desenvolveram por vasculognese a partir da me-soderme da esplancnopleura. Outros derivados me-senquimatosos do aparelho respiratrio so as for-maes cartilaginosas que envolvem os brnquios de maior calibre, a musculatura lisa dos vasos e dos brnquios e, naturalmente, todo o tecido conjunti-vo que constitui o compartimento intersticial pul-monar. A pleura, tal como as outras membranas serosas como o pericrdio e peritoneu, forma-se a partir da somatopleura ou mesoderme somtica.

Factores de regulao do esboo pulmonar

So ainda mal conhecidos os factores que regulam o incio do desenvolvimento pulmonar. Contudo, sabe-se que a expresso do factor 1 de transcrio da tiride (Ttf1) produzido por clulas da endoder-me do intestino primitivo, assinala o local onde se desenvolver o esboo tiroideu e o esboo pulmo-nar. A presena de cido retinico, bem como do

Incio do desenvolvimento pulmonar

Durante a 4a semana do desenvolvimento embrio-nrio (26o-27o dia), o aparelho respiratrio desen-volve-se a partir de dois brotamentos ventrolaterais da endoderme da poro ceflica do intestino pri-mitivo, que se projectam, ventralmente, para o interior do mesnquima adjacente. Estes brotamen-tos primitivos crescem em sentido crnio-caudal, vindo a fundir-se na linha mdia. O local de fuso dos dois brotamentos primitivos laterais correspon-de futura carina a partir da qual se desenvolve a traqueia, que assim surge posteriormente aos es-boos pulmonares. Os brotamentos pulmonares pri-mitivos so constitudos por dois tipos celulares fenotipicamente diferentes: um constitudo por c-lulas epiteliais com origem na endoderme do intes-tino primitivo, e outro constitudo por clulas me-senquimatosas provenientes da esplancnopleura que envolve o intestino primitivo. As clulas endo-drmicas diferenciam-se em clulas especializadas que revestem o compartimento areo, como as clulas ciliadas, as clulas caliciformes, as clulas das glndulas da mucosa respiratria, as clulas de Clara, os pneumcitos de tipo II e de tipo I. Da diferenciao das clulas mesodrmicas vo resul-tar os elementos celulares e extracelulares do com-partimento intersticial e a formao, por vasculo-gnese, da poro perifrica do compartimento

Captulo1Desenvolvimento do aparelho respiratrioCarlos Gonalves e Vasco Bairos

2factor nuclear hepatocitrio (Hnf3), tambm co-nhecido por Foxa2, do factor de transcrio Gli e do factor de crescimento dos fibroblastos (Fgf), parecem ser factores indispensveis para a regula-o do processo. Foi tambm observado que ratos nascidos de mes carentes em vitamina A, ou a administrao de antagonistas de retinides a em-bries em cultura, resultam em agenesia pulmonar.

Desenvolvimento da traqueia

O desenvolvimento da traqueia ocorre atravs de um processo que independente do desenvolvimento pulmonar. O aparecimento dos brotamentos pulmo-nares precede o aparecimento da traqueia. No est bem esclarecido o modo como se origina a traqueia e como se separa do intestino anterior em desenvol-vimento. Aceita-se que aps a formao dos brota-mentos pulmonares e sua subsequente fuso na linha mdia, um septo que se desenvolve no sentido cau-docraniano, durante a 4a semana do desenvolvimen-to, separa a traqueia do esfago. A vitamina A pa-rece ser essencial para o normal desenvolvimento da traqueia, j que ratos nascidos de mes carentes em retinides apresentam uma elevada incidncia de fstula traqueo-esofgica. A fstula traqueo-eso-fgica, que corresponde a uma comunicao anma-la entre a traqueia e o esfago, ocorre em 1 em cada 3.000 a 4.500 nascimentos na espcie humana, sendo mais afectado o sexo masculino. Em mais de 85% dos casos de fstula traqueo-esofgica, verifica-se tam-bm atresia do esfago.

Desenvolvimento da rvore brnquica

O processo de crescimento e ramificao da rvore brnquica envolve o crescimento diferencial de um tubo com um revestimento epitelial de origem en-dodrmica, para o interior de uma massa mesodr-mica composta por clulas e matriz extracelular. A composio da matriz mesodrmica parece ser res-ponsvel pelo crescimento e pela diviso do tubo endodrmico. O processo de ramificao da rvore brnquica resulta de diferenas focais de rpida proliferao celular ao lado de locais de no cres-cimento e apoptose. Os locais de no-crescimento esto normalmente associados recente formao de colagnio e elastina na mesoderme subjacente. Cada ramificao do tubo endodrmico em cresci-mento regulada por citoquinas e factores de cres-cimento produzidos pela mesoderme, como o fac-tor de crescimento dos fibroblastos. Este factor pertence a uma famlia de mais de 20 ligandos que exercem a sua actividade sinalizadora atravs de quatro receptores de tirosina-cinase (Fgfr1-4). Uma ramificao correcta exige um adequado controle

dos nveis de Fgf, no tempo e no espao. Alguns dos factores que regulam a expresso de Fgf so pro-duzidos pelas clulas epiteliais do tubo endodrmi-co em desenvolvimento.

O processo referente formao do padro da rvore brnquica encontra-se concludo antes do nascimento. O processo de desenvolvimento subse-quente constitudo apenas por um crescimento generalizado da rvore brnquica, quer em exten-so, quer em dimetro.

Desenvolvimento da poro respiratria

A alveolizao um acontecimento relativamente tardio no desenvolvimento pulmonar, iniciando-se aps ter sido estabelecido o padro de ramificao brnquica. A alveolizao principia na poro mais proximal dos futuros bronquolos respiratrios, atravs de pequenas protruses da parede em di-reco mesoderme envolvente. No bronquolo respiratrio, as clulas ciliadas encontram-se con-finadas a pores do epitlio adjacentes a artero-las provenientes de ramificaes da artria pulmo-nar. Nas regies dos bronquolos respiratrios onde se encontram as clulas de Clara, estas assentam sobre uma membrana basal que repousa sobre um tecido conjuntivo que apresenta fibras colagnicas e elsticas. A rede capilar desta zona encontra-se relativamente distante da membrana basal. Os pri-meiros alvolos formados a partir de pequenas bol-sas que surgem na parede dos bronquolos respira-trios encontram-se rodeados por uma rede de capilares em contacto estreito com a lmina basal do epitlio de revestimento alveolar.

Para alm da alveolizao que ocorre a partir da parede dos bronquolos respiratrios, ocorre parale-lamente um remanejamento da poro terminal da rvore brnquica, que se alonga e se ramifica, for-mando canais alveolares e dilatando-se nas suas por-es mais distais, originando os sacos alveolares. Por evaginao da parede dos sacos alveolares, que na espcie humana acontece sobretudo j em perodo ps-natal, ocorre a formao dos alvolos.

A elastina uma protena cuja presena funda-mental para que ocorra a formao dos septos que vo originar os alvolos a partir dos sacos alveolares.

Factores de regulao da alveolizao

Sabe-se que existem diversos factores cuja presen-a indispensvel ao normal processo de alveoli-

3zao. So bem conhecidos os efeitos dos glicocor-ticides durante o normal desenvolvimento do pulmo. Em vrias espcies e tambm na espcie humana, ocorre um aumento dos nveis sricos de glicocorticides fetais no final da gestao, que so correlacionados com a maturao estrutural e fun-cional do pulmo fetal. As constataes de Liggins GC (1969) em ovelhas e de Liggins GC e Howie RN (1972) na espcie humana, mostraram que a admi-nistrao exgena de glicocorticides s mes ace-leram o desenvolvimento do pulmo fetal e dimi-nuem a incidncia da sndroma de dificuldade respiratria em recm-nascidos prematuros. Murga-nhos transgnicos com deleo do gene da hormo-na libertadora da corticotrofina, possuem baixos nveis de glicocorticides sricos e atraso no desen-volvimento pulmonar. A administrao exgena de glicocorticides aumenta a produo tanto do com-ponente fosfolipdico como do componente proteico do surfactante, bem como aumentam a capacidade pulmonar para a reabsoro de lquido no interior do futuro compartimento areo. Est no entanto bem documentado que os glicocorticides exgenos provocam uma inibio da alveolizao, cujos efei-tos parecem persistir na vida adulta.

O factor endotelial de crescimento vascular (VEGF), que regula a proliferao e diferenciao das clu-las endoteliais encontra-se nas clulas epiteliais mais distais do pulmo em desenvolvimento. A for-mao e crescimento da rede capilar que envolve as pores mais distais do pulmo em desenvolvi-mento, acompanha a formao dos septos que leva ao aparecimento dos alvolos. O VEGF, durante a vida ps-natal, o factor responsvel pela expres-so da sintetase do xido ntrico e pela prostacicli-na sintetase, enzimas produzidas regularmente pelos endotlios vasculares, responsveis pela pro-duo de xido ntrico e prostaciclina, conhecidos vasodilatadores pulmonares.

O factor de crescimento derivado das plaquetas (PDGF) constitui uma famlia de factores de cresci-mento que se ligam a dois tipos de receptores: o PDGF-R e o PDGF-R. Um membro desta famlia de factores de crescimento, o PDGF-A expresso pelo epitlio das pores mais distais da rvore brnqui-ca em desenvolvimento, bem como pelo tecido con-juntivo envolvente. Murganhos transgnicos com deleo do gene do PDGF-A morrem em dificuldade respiratria pouco tempo aps o nascimento, no se tendo formado elastina a nvel dos septos.

A vitamina A, mais especificamente o seu derivado cido retinico e os seus receptores, encontram-se envolvidos em vrias etapas do desenvolvimento

pulmonar. O cido transretinico pode ligar-se aos receptores , e do cido retinico (RAR) ou aos receptores X dos retinides (RXR) nas suas isofor-mas , e . O epitlio do pulmo em desenvolvi-mento expressa todas as isoformas de receptores para o cido retinico. O pulmo fetal armazena retinol na forma de gotculas de esteres de retinilo no citoplasma dos fibroblastos do compartimento intersticial do pulmo. Estas clulas conjuntivas semelhantes a fibroblastos so designados por c-lulas armazenadoras de lpidos e vitamina A do pulmo ou, semelhana do fgado, por clulas de Ito do pulmo. O contedo em esteres de reti-nilo destas clulas diminui durante o perodo crti-co da alveolizao, pensando-se que tal acontea por secreo parcrina do retinol, de seguida trans-formado em cido retinico nas clulas epiteliais do pulmo em desenvolvimento. Murganhos trans-gnicos com deleo do gene que exprime o recep-tor RAR apresentam pulmes nos quais a alveoli-zao no se processa, o mesmo acontecendo em situaes de deleco dos genes RXR e RAR. A administrao de uma sobrecarga de vitamina A a gestantes de murganhos provoca um aumento de elastina nos pulmes de recm-nascidos e uma an-tecipao do processo de maturao pulmonar. A administrao de cido retinico a murganhos recm-nascidos aumenta o nmero de alvolos, di-minui o seu tamanho e aumenta a superfcie respi-ratria dos pulmes. O efeito inibidor dos glicocor-ticides na alveolizao pulmonar parece ser contrariado pela administrao subsequente de vi-tamina A. Por outro lado, em ratos adultos, a ad-ministrao de vitamina A parece reverter o efeito destruidor dos septos pulmonares pela administra-o exgena de elastase. Os efeitos do cido reti-nico na alveolizao pulmonar parecem resultar do balanceamento correcto entre a sua presena e a dos respectivos receptores. Os baixos nveis sri-cos de retinol que os prematuros humanos eviden-ciam aps o nascimento tm sido correlacionados com um aumento do risco de desenvolvimento de displasia broncopulmonar.

Factores fsicos de regulao do crescimento pulmonar

Durante a vida intra-uterina, os pulmes fetais esto longe de se encontrarem colapsados. Na verdade o futuro compartimento areo encontra-se repleto de lquido segregado pelas clulas epite-liais de revestimento. Este lquido que se encontra no interior das futuras vias areas dos pulmes fetais no final da gravidez, proporciona-lhe um maior estado de expanso do que aps o nascimen-to. Em fetos de ovelhas, no final da gestao, o

4volume de lquido no interior do pulmo de 35-45 ml/kg, o que consideravelmente mais elevado do que o volume de ar no interior do pulmo, no final da expirao, num cordeiro recm-nascido (25-30 ml/kg). O menor volume pulmonar no final da expirao de recm-nascido explicado pelo aumento da retraco pulmonar em consequncia do aumento da fora de tenso superficial que entretanto se instalou aps a entrada de ar nos pulmes. O grau de expanso basal do pulmo fetal determinado pelo volume de lquido retido no interior das futures vias areas. O crescimento e desenvolvimento do pulmo fetal dependem da expanso basal do pulmo e dos movimentos res-piratrios do feto, actuando de forma integrada com factores endcrinos e parcrinos. Estudos in vitro efectuados em culturas de clulas pulmona-res, em que estas foram submetidas a movimentos cclicos de distenso, demonstraram um aumento da sntese de ADN, mediada pelo factor de cres-cimento derivado das plaquetas. Estudos in vivo, em que foram suprimidos os movimentos respira-trios fetais em fetos de ovelhas atravs da sec-o do nervo frnico, resultaram numa reduo do crescimento dos pulmes fetais. Clulas epiteliais pulmonares em cultura submetidas a distenso c-

clica, tambm aumentam a expresso do factor de crescimento dos endotlios vasculares. A hormona do crescimento (GH) parece desempenhar um pa-pel facilitador na regulao da proliferao de c-lulas pulmonares em resposta a estmulos mecni-cos como a alterao cclica da expansibilidade pulmonar.

Parece claro que o desenvolvimento pulmonar fetal est dependente de interaces complexas entre uma variedade de factores mecnicos e endcrinos.

Etapas do desenvolvimento pulmonar

Em termos morfolgicos, descrevem-se quatro pe-rodos no decurso do desenvolvimento pulmonar: perodo pseudoglandular, perodo canalicular, per-odo sacular e perodo alveolar (Figs. 19).

O perodo pseudoglandular (Figs. 1-3) ocorre na espcie humana entre a 6a e a 16a semanas, per-odo durante o qual o pulmo se apresenta estru-turalmente como uma glndula; durante esta fase que decorre o desenvolvimento da rvore brnquica, que no humano corresponde forma-o de 20 a 22 ordens de formaes tubulares,

Figura 1. Perodo pseudoglandular. Imagem de microscopia electrnica de varrimento onde possivel observar as pseudoglndulas (PG) do pulmo em desenvolvimento, algumas delas cortadas transversalmente (T).

5Figura 2. Perodo pseudoglandular. Imagem de corte semifino corado pelo azul de toluidina onde se podem ob-servar pseudoglndulas em corte transversal e longitudinal (PG). Observe-se a escassez de vasos sanguneos (VS).

Figura 3. Perodo pseudoglandular. Imagem de microscopia electrnica de transmisso onde se observa a presen-a de clulas epiteliais (CE) das pseudoglndulas do pulmo em desenvolvimento. No tecido conjuntivo subjacen-te, visualiza-se uma clula armazenadora de lpidos e vitamina A, com gotas lipdicas no seu citoplasma (GL).

6Figura 4. Perodo canalicular. Imagem de microscopia electrnica de varrimento onde se observa a presena de vrios canais (C) cortados transversalmente. De notar a menor compactao do parnquima, quando comparada com a figura 1.

Figura 5. Perodo canalicular. Imagem de corte semifino corado pelo azul de toluidina onde se podem observar vrios canais (C) do pulmo em desenvolvimento. Note-se a presena de maior quantidade de vasos sanguneos (VS).

7cujo dimetro diminui progressivamente em senti-do centrfugo. As pores mais perifricas desta arborizao brnquica sofrero, mais tarde, um processo de remodelao de que ir resultar a futura regio alveolar do pulmo. As clulas de revestimento epitelial destas regies mais distais apresentam-se colunares com grandes quantidades de glicognio no seu interior.

O perodo canalicular (Figs. 4-6) decorre entre a 16a e a 24a semanas de gestao. Neste perodo verifica-se uma intensa proliferao do componen-te conjuntivo a par de um grande aumento da rede capilar, respectivamente sob influncia do factor de crescimento dos fibroblastos e do factor de cresci-mento do endotlio vascular. Algumas das clulas epiteliais de revestimento distal tornam-se cbicas, diminuem o seu contedo citoplasmtico em glico-gnio, ao mesmo tempo que passam a apresentar corpos multilamelares no seu citoplasma, com o que atingem a sua diferenciao morfolgica em pneumcitos de tipo II. O surfactante, a substncia tensioactiva que diminui a tenso superficial, co-mea a ser produzido pelos pneumcitos de tipo II, em pequena quantidade, cerca da 20a semana de

gestao. Diminui a distncia que separa os ele-mentos da rede capilar e as clulas epiteliais das pores distais da rvore brnquica que, gradual-mente, se tornam achatadas diferenciando-se em pneumcitos de tipo I. Neste perodo, no ser hu-mano, ainda no ocorre a formao de alvolos.

O perodo sacular (Figs. 7 e 8) situa-se, na espcie humana, entre a 24a semana e o nascimento. Nes-te perodo, a poro distal da rvore respiratria constituda por sacos alveolares, que so formaes revestidas essencialmente por epitlio pavimentoso simples, os pneumcitos de tipo I. Cada saco alve-olar, por septao, origina vrios alvolos. Ao nas-cimento, o pulmo do recm-nascido apresenta 15 a 18% dos alvolos do adulto.

A formao de alvolos, que caracteriza o perodo alveolar (Fig. 9), ocorre, na espcie humana, fun-damentalmente, aps o nascimento, podendo pro-logar-se at cerca dos cinco anos de idade. O apa-recimento dos septos no interior dos sacos alveolares, que leva formao dos alvolos, est estreitamente ligado sntese de elastina pelos fibroblastos do compartimento intersticial.

Figura 6. Perodo canalicular. Imagem de microscopia electrnica de transmisso onde visvel a presena de um pneumcito de tipo II com corpos multilamelares (CM) no seu interior que se organizam junto a piscinas de glicog-nio (G). O contedo dos corpos multilamelares, quando excretado atravs do polo apical da clula, constitui o surfactante pulmonar.

8Figura 8. Perodo sacular imediatamente aps o nascimento. Imagem de microscopia electrnica de transmisso, cujo corte foi tratado com orcena, onde se pode observar a presena de fibras elsticas (FE) no topo de um septo em formao. Observa-se ainda o citoplasma de uma clula armazenadora de lpidos e vitamina A repleto de gotas lipdicas (GL).

Figura 7. Perodo sacular imediatamente aps o nascimento. Imagem de microscopia electrnica de varrimento onde se observam estruturas cavitrias correspondentes a sacos alveolares (S) de paredes finas e alguns septos in-cipientes (Sp).

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Figura 9. Perodo alveolar. Imagem de microscopia electrnica de varrimento onde so visveis os alvolos (A) e os respectivos septos interalveolares (Sp).

Situao: mpar e mediana, a laringe ocupa a parte mdia e anterior do pescoo, adiante da laringofa-ringe (formando a parte inferior da parede anterior da faringe), por baixo da base da lngua e do osso hiide e por cima da traqueia (Figs. 2 e 3).

Limites: bordo superior da cartilagem tiroideia (li-mite superior) e o bordo inferior da cartilagem cricoideia (limite inferior).

Dimenses: variam com a idade, o sexo e individu-almente, possuindo o comprimento mdio de 44 mm no homem e de 36 mm na mulher.

Constituio anatmica: cartilagens, articulaes, li gamentos e msculos. A laringe est revestida interiormente por mucosa contnua acima com a da faringe e abaixo com a da traqueia. H nove carti-lagens constantes, sendo trs mpares tiroideia, cri coideia, epiglote e trs pares aritnoideia, cor ni culadas e cuneiformes (Figs. 4 e 5).

Pode haver outras inconstantes: sesamoideias e in-teraritnoideias. A tiroideia a mais volumosa es-boando a forma de um livro aberto para trs. constituda por duas lminas quadrilteras verticais unidas na linha mdia para formar um ngulo reen-trante posterior onde se inserem a epiglote, as pregas vestibulares e as cordas vocais. A face an-

Captulo2Anatomia do aparelho respiratrioAntnio Bernardes

O aparelho respiratrio formado pelas fossas na-sais e estruturas anexas, laringe, traqueia, brn-quios e pulmes. Para cumprir a sua funo utiliza ainda a faringe, canal musculomembranoso consi-derado como pertencente ao aparelho digestivo.

Fossas nasais e estruturas anexas

As duas fossas nasais e estruturas anexas so for-madas por cavidades protegidas adiante por uma salincia exterior, o nariz. As fossas nasais esto separadas entre si por um septo vertical mediano. Elas comunicam com o exterior pelos orifcios das narinas situados na base do nariz e com a nasofa-ringe atravs dos coanos. Cada uma das fossas pos-sui quatro paredes sseas revestidas por mucosa e est dividida em duas partes: a olfactiva, superior, correspondente concha nasal superior e regio do septo que se lhe ope e a parte respiratria que inclui a cavidade restante. Nas suas paredes abrem- -se cavidades pneumticas, os seios paranasais (seios maxilar, esfenoidal e frontal e clulas etmoi-dais) (Fig. 1).

Laringe

A laringe um canal para passagem do ar, sendo tambm o rgo da fonao atravs da vibrao das cordas vocais.

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terior apresenta a proeminncia larngea na linha mdia e lateralmente as linhas oblquas. A cricoi-deia tem a forma de anel e constitui a parte mais inferior da laringe. Ela possui duas partes: uma posterior, a placa cricoideia que se articula com as aritnoideias e outra anterior, o arco cricoideu. As aritnoideias tm forma piramidal de vrtice supe-rior. A base prolonga-se para a frente pelo proces-so vocal onde se insere o ligamento vocal e para trs pelo processo muscular. A epiglote tem a forma de uma raquete cuja parte mais larga fecha o ori-fcio superior da laringe durante a deglutio. A mucosa que cobre a sua face anterior reflecte-se para a base da lngua formando trs pregas glosso-epiglticas, mediana e laterais. Estas pregas limi-tam depresses denominadas valculas.

As cartilagens esto unidas entre si por articulaes (com ligamentos intrnsecos) e a estruturas vizinhas por ligamentos extrnsecos, nomeadamente: a mem brana tiro-hioideia (une a tiroideia ao osso hii de), o ligamento hio-epigltico (une a epiglote ao osso hiide), os ligamentos glosso-epiglticos (na espessura das pregas glosso-epiglticas), os ligamen-tos faringo-epiglticos (formam a estrutura das pre-gas homnimas unindo os bordos laterais da epiglo-te fa ringe), o ligamento cricotraqueal (une a cricoideia traqueia).

Os msculos podem classificar-se de acordo com a funo respectiva em trs tipos: tensores das cordas vocais (cricotiroideu), dilatadores da glo-te (crico-arit noideu posterior), constritores da

Figura 1. Ossos do crnio submetidos tcnica de dia fanizao. Observa-se as duas fossas nasais (1) separadas entre si pelo septo (2).

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2

glote (crico-arit noideu lateral, tiro-aritnoideu, aritnoideus).

Conformao interior: a cavidade larngea estende- -se do dito larngeo (ou abertura superior) atravs do qual comunica com a faringe, at ao bordo in-ferior da cartilagem cricoideia. Apresenta trs par-tes: superior ou vestbulo (ou supragltica), inter-mdia (ou zona gltica), e infragltica. O vestbulo da cavidade larngea est situado acima das pregas vestibulares e tem quatro paredes: a anterior cons tituda pela epiglote e ligamento tiro-epiglti-co; a posterior corresponde s cartilagens aritnoi-deias e incisura interaritnoideia; as paredes laterais so formadas pelas pregas aritno-epiglticas em cima e pregas vestibulares (cordas falsas) em baixo. A parte mdia estende-se das pregas vestibulares (cordas falsas) at s pregas vocais (mais abaixo) e inclui a glote, que constituda pela salincia das pregas vocais e por uma fenda ntero-posterior que as separa, a rima da glote. As pregas vestibulares es to separadas entre si por um espao, a rima ves tibular. Cada prega vestibular est separada da prega vocal homolateral por uma cavidade fusifor-me, o ventrculo. A parte infragltica circunscri-ta pela superfcie interior da cartilagem cricoideia (Figs. 6 e 7).

Vascularizao arterial: artrias larngeas superio-res e inferiores ramos das artrias tiroideias supe-riores e inferiores respectivamente.

Drenagem venosa: (acompanha as artrias homni-mas) faz-se atravs das veias larngeas superiores e inferiores para as veias tiroideias superiores (que drenam para as jugulares internas) e inferiores (dre nam para as braquioceflicas).

Drenagem linftica: faz-se para os gnglios pr-la-rngeos, pr-traqueais e recorrenciais ou directa-mente para gnglios jugulares internos.

A inervao simptica assegurada por ramos do plexo carotdeo, formado por nervos vindos do tron co simptico laterovertebral. A inervao pa-rassimptica depende dos vagos atravs dos seus colaterais larngeos superiores e larngeos recor-rentes. O nervo larngeo superior caminha obliqua-mente para baixo e por dentro da artria cartida interna e ter mina bifurcando-se em ramos externo e interno. O ramo interno acompanha a artria larngea superior, atravessa a membrana tiro-hio-ideia e inerva a mu cosa da laringe para cima das pregas vocais. O ra mo externo inerva o msculo cricotiroideu. O nervo larngeo recorrente contor-na direita a artria subclvia e esquerda o arco

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Figura 2. Laringe e tra-queia, vista anterior. 1: osso hiide; 2: membrana tiro- -hioideia; 3: cartilagem tiroi-deia; 4: glndula tiroideia; 5: epiglote; 6: cartilagem cricoideia; 7: msculo tiro- -hioideu; 8: msculo cricoti-roideu.

Figura 3. Laringe e tra-queia, vistas laterais. 1: carti lagem tiroideia; 2: epiglote; 3: cartilagem cri-coideia, vista posterior; 4: cartilagem cricoideia, vis-ta anterior; 5: msculo cricotiroideu.

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Figura 4. Lngua (L) e laringe, vista anterior. 1: epiglote; 2: prega glosso- -epigltica mdia; 3: pre-ga glosso-epigltica late-ral; 4: valcula; 5: prega faringo-epigltica.

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Figura 5. Laringe e tra-queia, vista posterior. 1: epiglote; 2: cartilagem ari-tnoideia; 3: cartilagem cri-coideia; 4: msculo crico- -aritnoideu posterior.

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Figura 6. Laringe seccio-nada longitudinalmente para se ver a morfologia interior, vista posterior. 1: epiglote; 2: cartilagem aritnoideia; 3: cartilagem cricoi deia seccionada ao lon go da linha mdia.

Figura 7. Laringe sec-cionada longitudinalmen-te para se ver a morfolo-gia interior, vista posterior. 1: epiglote; 2: prega ves-tibular; 3: ventrculo; 4: prega vocal.

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Vestbulo

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artico antes de subir no ngulo entre a traqueia e o esfago. O seu ramo terminal, o nervo larngeo inferior penetra na laringe por baixo do msculo cricofarngeo e inerva a mucosa abaixo das pregas vocais e todos os msculos intrnsecos do rgo excepo do cricotiroideu (Fig. 8).

Traqueia

A traqueia um canal fibromusculocartilaginoso si-tuado entre a laringe e os brnquios, constitudo por anis de cartilagem incompletos sobrepostos, em for-ma de ferradura, abertos posteriormente (Fi g. 9).

Situao e trajecto: ocupa inicialmente a parte an-terior e inferior do pescoo onde mediana. Est si tuada atrs da glndula tiroideia e frente do esfago. Desce depois para o trax atrs do man-brio esternal e dos grandes vasos do mediastino su perior, entre os dois pulmes, adiante do esfa-go, ligeiramente desviada para a direita (Fig. 10).

Limites: no adulto o limite superior relaciona-se com a cartilagem cricoideia; o limite inferior corres-pon de bifurcao traqueal, projectando-se no 2.o espao intercostal a nvel do ngulo esternal.

Direco: oblqua para baixo e para trs, afastan-do-se progressivamente da superfcie cutnea an-terior. No sentido transversal discretamente des-viada para a direita da linha mdia (um centmetro) pelo arco da aorta. A parte torcica sofre uma tor-o ligeira segundo o eixo longitudinal, tornando a origem do brnquio esquerdo mais anterior do que a do direito. Isto motivado pela traco da aorta descendente para a frente ao passar por detrs do pedculo pulmonar.

Forma: cilndrica com o posterior plano vertical-mente.

Dimenses: o comprimento mdio de 12 cm no ho mem e 11 cm na mulher. O calibre varia entre 12 e 14 mm.

Conformao exterior: apresenta vrias salincias trans versais sobrepostas correspondentes aos anis de cartilagem. Pode observar-se na face lateral es quer-da duas depresses: a impresso tiroideia na par te superior e a impresso artica na parte inferior.

Conformao interior: apresenta vrias salincias transversais semelhantes s observadas na superf-cie exterior, cobertas por mucosa e ainda uma crista sagital cncava para cima na extremidade inferior, a carina (Fig. 11).

Divises: pode ser dividida em duas partes: a cer-vical, est situada entre o seu limite superior e o plano horizontal que cruza a incisura jugular do es terno; a parte torcica da traqueia mais pro-funda que a primeira, localizada no mediastino su perior, acima do corao.

Relaes no pescoo: ocupa a parte inferior da regio infra-hioideia mdia, que limitada lateral-mente pelos bordos anteriores dos msculos ester-nocleidomastoideus. Relaciona-se adiante e da su-perfcie para a profundidade com: a pele, fscia superficial, fscia dos msculos pr-traqueais (ms-culos esterno-hioideus e esternotiroideus) e com as veias jugulares anteriores, glndula tiroideia, timo na criana, artria e veias tiroideias mdias e a fscia pr-traqueal. A face posterior da traqueia est unida ao esfago por tecido fibromuscular. As faces laterais relacionam-se com os lobos laterais da glndula tiroideia, os feixes vasculonervosos do pescoo (artria cartida comum, veia jugular in-terna e nervo vago), vasos tiroideus inferiores e os nervos recorrentes, que caminham nos ngulos traqueo-esofgicos (Figs. 12 e 13).

Relaes no trax: ocupa o mediastino superior. A face anterior relaciona-se da superfcie para a pro-fundidade com: o manbrio, timo na criana ou seu vestgio no adulto, veia braquioceflica esquerda, artria braquioceflica, arco artico. A face poste-rior tambm est unida ao esfago, que se vai deslocando lentamente para a esquerda, acabando por passar atrs da origem do brnquio esquerdo. As faces laterais esto relacionadas com dois arcos vasculares: direita com o arco da veia zigos e esquerda com o arco artico. Relacionam-se ainda com os lobos superiores dos pulmes, cobertos pe-las pleuras mediastnicas. Entre a face lateral direi-ta da traqueia e o lobo superior do pulmo encon-tram-se: a artria braquioceflica e a sua bifurcao, os nervos vago e frnico direitos e a veia cava su-perior. Entre a face lateral esquerda da traqueia e o lobo superior do pulmo observam-se: o arco artico, artrias cartida comum e subclvia es-querdas e os nervos vago, recorrente e frnico esquerdos (Figs. 14-17).

Bifurcao da traqueia: est desviada pelo arco artico um centmetro para a direita da linha m-dia. D origem aos brnquios principais direito e esquerdo e est por cima, atrs e direita da bi-furcao da artria pulmonar. Relaciona-se com os gnglios intertraqueobrnquicos. O interior da bi-furcao traqueal possui a carina (ou esporo tra-queal), salincia angular sagital com a forma de aresta (ou crista) cncava para cima que se para as

17A B

Figura 8. Laringe, gln-dula tiroideia (T) e traqueia, vista anterior. 1: artria ti-roideia superior; 2: nervo recorrente; 3: nervo vago; 4: artria cartida comum esquerda.

Figura 9. Laringe (La) e traqueia (T), vistas anterior (A) e posterior (B). 1: Br principais.

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La

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Figura 10. Traqueia (T), vista anterior. 1: msculo esternocleidomastoideu; 2: msculo esterno-hioideu; 3: msculo esternotiroideu; 4: msculo omo-hioideu; 5: glndula tiroideia.

Figura 11. A: traqueia seccionada longitudinal-mente para se ver a morfolo gia interior, vista posterior. 1: Br principal; 2: ca rina. B: Esfago (E) e traqueia (T), vista pste-ro-lateral para se obser-var a unio entre as duas estruturas.

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E

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Figura 12. Relaes da laringe (La) e da traqueia (T), vista anterior. 1: gln-dula tiroideia; 2: esfago; 3: nervo recorrente; 4: ar-tria cartida comum; 5: nervo vago; 6: veia jugu-lar interna.

Figura 13. Esquema dos rgos cervicais em corte axial. 1: glndula tiroideia; 2: traqueia; 3: esfago; 4: nervo recorrente; 5: artria cartida comum; 6: nervo vago; 7: veia jugular inter-na; 8: msculo esternoclei-domastoideu.

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Figura 14. Esquema das relaes da traqueia no trax, vista anterior. 1: tra-queia; 2: Br principal es-querdo; 3: es fago; 4: arco artico; 5: veia cava superior; 6: artria pulmo-nar direita; 7: artria pul-monar esquerda.

Figura 15. Relaes da traqueia no trax, vista anterior. 1: veia braquioce-flica esquerda; 2: veia braquioceflica direita; 3: veia cava superior; 4: gn-glios pr-traqueais; 5: veia subclvia direita; 6: veia zigos; 7: nervo frnico di-reito; 8: arco artico.

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Figura 16. Relaes da traqueia no trax, vista anterior: 1: veia braquio-ceflica esquerda; 2: veia braquioceflica direita; 3: veia cava superior; 4: veia zigos; 5: nervo frnico direito; 6: arco artico.

Figura 17. Relaes da traqueia no trax, vista anterior. 1: veia braquio-ceflica esquerda; 2: veia braquioceflica direita; 3: veia cava superior; 4: arco artico; 5: artria braquio-ceflica; 6: artria cartida comum esquerda; 7: art-ria subclvia esquerda.

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origens dos brnquios principais. O seu eixo maior ligeiramente oblquo para trs e para a esquer-da devido toro da traqueia. A carina alarga-se medida que se aproxima das paredes anterior e posterior da bifurcao (Figs. 18-20).

Em 0,1 a 5% dos casos pode haver um brnquio traqueal. Nasce geralmente da traqueia mas pode ter origem a nvel da carina ou dos brnquios prin-cipais. Dirige-se quase sempre para o lobo superior direito apesar de j ter sido descrito raramente esquerda. O brnquio traqueal pode substituir com-pletamente o brnquio lobar superior direito ou ser apenas supranumerrio, adicional.

Vascularizao arterial: tem origens diversas: art-rias tiroideias inferiores e mdia, esofagotraqueais e brnquicas.

Drenagem venosa: veias tiroideias e esofgicas.

Drenagem linftica: faz-se para gnglios pr e late-rotraqueais, recorrenciais e intertraqueobrnquicos.

A inervao assegurada pelos vagos atravs do plexo pulmonar e dos recorrentes e da cadeia sim-ptica laterovertebral.

Brnquios

Os brnquios (Br) so os canais resultantes da bi-furcao da traqueia que se ramificam depois no interior dos pulmes sob a forma de colaterais ou de terminais. Descrevem-se primeiro os Br extrapul-monares (desde a origem at ao hilo dos pulmes) e depois os intrapulmonares (Figs. 21 e 22).

Brnquios extrapulmonares

Compreendem os Br principais ou de 1a ordem di-reito e esquerdo e formam o eixo dos pedculos pulmonares respectivos.

Situao: ocupam a parte posterior do mediastino superior, por cima do corao e do pericrdio, por baixo do arco artico esquerda e por baixo do arco da veia zigos direita.

Origem: a origem do Br esquerdo mais anterior do que a do direito pelas razes apontadas atrs (ver traqueia). Esto afastados um do outro por um ngulo que varia no adulto de 60 a 80o, de certo modo determinado pela conformao do trax (quanto mais largo maior o ngulo e vice-versa). O ngulo varia com os movimentos respiratrios: sobe

e alarga-se com a inspirao, baixa e estreita-se com a expirao.

Direco e trajecto: os Br so oblquos para baixo, para fora e ligeiramente para trs, descrevendo uma curva de concavidade medial. Contudo h assime-trias: o Br direito muito oblquo afastando-se s 20 a 30o da linha mdia, enquanto que o Br esquerdo mais horizontal, desviado 40 a 50o da linha mdia.

Terminao: no hilo, mais perto do bordo posterior que do anterior.

Dimenses: o direito mais curto (2,5/4,5-5 cm) mas tem calibre maior (15-16 /11-12 mm) do que o esquerdo. Por estes motivos, e pela direco quase vertical do Br direito, mais provvel que um corpo estranho aspirado inadvertidamente se aloje nele ou em um dos seus ramos.

Conformao exterior: idntica da traqueia, ci-lndrica ligeiramente achatada na face posterior.

Relaes: a origem dos Br localiza-se por cima, atrs e direita da bifurcao da artria pulmonar. Por baixo observa-se o pericrdio e a aurcula es-querda, frente situa-se o arco artico e o timo ou seus vestgios e atrs o esfago (que cruza sobre-tudo a origem do Br esquerdo), o canal torcico e a coluna dorsal.

Durante o seu trajecto o Br principal direito rela-ciona-se frente com a artria pulmonar direita, a veia pulmonar direita superior (situada adiante da artria), a veia cava superior e o nervo frnico direito; atrs do Br encontram-se: a artria brn-quica, a veia zigos e o nervo vago; por cima est o arco da veia zigos; por baixo situa-se a veia pulmonar direita inferior (Figs. 23-26).

O Br principal esquerdo relaciona-se frente com: a artria pulmonar esquerda (que depois de cruzar perpendicularmente o Br acompanha a sua face superior), a veia pulmonar superior (situada por baixo e adiante da artria), e o nervo frnico; atrs do Br encontram-se: as artrias brnquicas, a aor-ta torcica descendente e o nervo vago; por cima est o arco artico; por baixo situa-se a veia pul-monar direita inferior (Fig. 27).

Brnquios intrapulmonares

No interior dos pulmes, os Br principais ou de 1a ordem vo ramificar-se sucessivamente em Br loba-res (secundrios ou de 2a ordem), Br segmentares (tercirios ou de 3a ordem), geraes variveis de

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Figura 18. Relaes da traqueia, vista anterior. 1: traqueia; 2: arco artico; 3: artria braquioceflica; 4: artria cartida comum esquerda; 5: artria sub-clvia esquerda; 6: Br prin-cipal esquerdo; 7: artria pulmonar.

Figura 19. Relaes da traqueia, vista posterior. 1: traqueia; 2: esfago; 3: arco artico; 4: aorta tor-cica; 5: Br principal direito.

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Figura 20. Relaes da traqueia aps rebatimento do arco artico para a es-querda, vista anterior. 1: traqueia; 2: Br principais; 3: arco artico; 4: artria pulmonar direita.

Figura 21. Esquema tri-dimensional do corao e pulmes, vista anterior. 1: traqueia; 2: Br principais; 3: Br lobar superior direi-to; 4: Br lobar superior esquerdo; 5: arco artico; 6: artria pulmonar.

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Figura 22. Esquema tri-dimensional do corao e pulmes, vista anterior. 1: traqueia; 2: Br principais; 3: Br lobar superior direi-to; 4: Br lobar superior esquerdo; 5: arco artico; 6: veia cava superior; 7: veia zigos.

Figura 23. Traqueia, Br e pulmes, vista anterior. 1: traqueia; 2: Br princi-pais; 3: Br lobar superior direito; 4: Br lobar mdio; 5: Br lobar inferior direito; 6: Br lobar superior es-querdo; 7: Br culminal; 8: Br lingular; 9: Br lobar in-ferior esquerdo.

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Br segmentares, Br supralobulares (ventilam o lbu-lo pulmonar), Br intralobulares, bronquolos, bron-quolos terminais, bronquolos respiratrios, canais alveolares, sacos alveolares e alvolos.

No pulmo direito, o Br principal d origem a trs Br lobares: superior, mdio e inferior, que ventilam territrios pulmonares homnimos. O Br lobar supe-rior nasce da face ntero-lateral do Br principal a 2 cm da carina (antes de cruzar o hilo) e d origem aos Br segmentares apical, anterior e posterior. O Br lobar mdio nasce da face anterior do Br princi-pal a 5 cm da carina e ramifica-se em Br segmenta-res medial e lateral. O Br lobar inferior representa a continuao do Br principal e emite sucessiva-mente o Br segmentar superior, basal medial (ou cardaco), basal anterior, basal lateral e basal pos-terior (ou terminobasal).

No pulmo esquerdo, o Br principal d origem a dois Br lobares: superior e inferior. O Br lobar superior nasce da face ntero-lateral do Br principal a 4-5 cm da carina e vai dividir-se em dois troncos: supe-rior (ascendente) ou culminal, que origina os Br segmenta res apicoposterior e anterior; inferior (des-cendente) ou lingular, que origina os Br segmentares lingulares superior e inferior. O Br lobar inferior representa a continuao do Br principal e emite sucessivamente o Br segmentar superior, basal me-dial (ou cardaco), basal anterior, basal lateral e basal posterior (ou terminobasal) (Figs. 28-30)

Pulmes

Os pulmes so rgos pares, leves, macios, espon-josos e elsticos, que ocupam a totalidade das cavidades pulmonares. Quando se abre a cavidade

Figura 24. Pulmo es-querdo injectado com resi-na acrlica corada de ama-relo nos Br e de azul na artria pulmonar, vista pos-terior. 1: lobo superior; 2: lobo inferior; 3: Br principal esquerdo; 4: Br lobar supe-rior esquerdo; 5: Br lobar inferior esquerdo; 6: art-ria pulmonar esquerda.

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Figura 25. Pedculo pul-monar direito e suas rela-es, vista anterior. 1: Br principal; 2: artria pulmo-nar; 3: veias pulmonares; 4: nervo frnico; 5: veia cava superior; 6: veia cava inferior; 7: aurcula direita; 8: arco artico.

Figura 26. Pedculo pul-monar direito e suas rela-es, vista anterior. 1: veia zigos; 2: veia cava supe-rior; 3: ar t ria pulmonar direita; 4: veias pulmona-res; 5: nervo frnico; 6: veia cava inferior; 7: aurcula direita; 8: arco artico.

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Figura 27. Pedculo pul-monar esquerdo e suas re laes, vista anterior. 1: arco artico; 2: Br princi-pal; 3: artria pulmonar; 4: veia pulmonar superior; 5: veia pulmonar inferior; 6: aurcula esquerda.

Figura 28. Esquema dos Br lobares e segmentares (sg) dos pulmes, vista an-terior. 1: Br lobar superior direito; 2: Br sg apical; 3: Br sg anterior; 4: Br sg posterior; 5: Br lobar m-dio; 6: Br sg medial; 7: Br sg lateral; 8: Br lobar infe-rior direito; 9: Br sg su-perior; 10