Slide 1

Presentasi Kasus PerinatologiDisusun oleh :Risyah Hertiyana

Konsulen Bag. PerinatologiDr. Dewi A Wisnumurti, dr. Sp.A (K), IBCLC

KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD2015Identitas pasienNama /No MR: By. LK/ 882166Umur: 4 hariAyah/Ibu: Tn. AS/ Ny. LKSuku : JawaAlamat : SiakTanggal masuk : 18 Februari 2015AlloanamnesisDiberikan oleh : Ayah pasienKeluhan utama : neonatus usia 3 hari masuk ke Instalasi perawatan neonatus RSUD AA dengan masalah utama gawat napas dan ikterik.Riwayat penyakit sekarangNeonatus lahir pada tanggal 15 Februari 2015 pukul 09.30 WIB di rumah secara spontan ditolong oleh bidan. Nilai apgar 7/8, resusitasi dilakukan hingga stimulasi. Keadaan saat lahir tidak langsung menangis, merintih (+), tangis lemah, sisa ketuban hijau encer jumlah banyak, sianosis (+), retraksi (-), sesak (+), akral hangat, injeksi Neo K(-), salep mata (-), IMD (-), BAB (+), BAK (+), muntah (+) setiap kali disusui, kembung (+), ikterik (+), tidak mau menyusu, hipersalivasi (+), Riwayat kehamilan Ibu pasien ANC sebanyak 6 kali di bidan, 1x USG selama hamil, (G1P0A0H0)HPHT 24 April 2014, usia kehamilan (38-40 minggu)Selama hamil tidak pernah demam, keputihan (-), DM (-), HT (-). Pemeriksaan fisikKeadaan umum : Tampak kulit ikterik, tonus lemah, gerakan aktif, tangis lemah, akral dingin, napas sesak (RR : 79 kali/menit), kesadaran alert.TTV HR : 148 kali/menitRR : 79 kali/menitT : 37,1CRT , 2 detikUkuran pertumbuhan BBL : 2300 grBBM : 2240 grPB: 49 cmLK: 32 cmLD: 26 cmLP : 28 cmLila: 9 cmSSP Warna kulit ikterik, aktivitas bayi bangun, kesadaran alert, ukuran pupil 2mm/2mm dan reaksi cahaya (+), kejang (-)Kepala/wajahFontanella datar, sutura normal, langit-langit normal, sianosis sentral (-), telinga low set ear (-)Sistem respiratoriFrekuensi napas : 79 kali/mnt, bernapas dengan upaya keras, merintih (+), pernapasan cuping hidung (-), retraksi (+), gerakan dada simetris, dengan down score 7Sistem kardiovaskularDenyut jantung : 148 kali/mnt, bunyi jantung normal, denyut perifer kuat, CRT < 2 detikSistem gastrointestinalWarna dinding abdomen ikterik, lingkar perut 28 cm, organomegali (-), BU (+) normal, distensi (+), hipertimpani (+), udem tali pusat (-), anus (+) Genitalia Bentuk normal, kelainan kongenital (-), perempuanEktremitas Bentuk simetris, CTEV (-), gerakan sendi panggul normal, tulang punggung normal, palmar crease (-), denyut nadi femoral kuatLaboratorium ElektrolitNa+ : 137,9 mmol/LK+: 4,28 mmol/LCa2+: 0,05 mmol/L

Radialogi

Diagnosis NCB (38-40 minggu), SMK, BBLR (2300 gr)Masalah adaptasi : SGN ( DS : 7)Kelainan kongenital : Atresia esophagusTerima kasih