atrial flutter
DESCRIPTION
atrial flutterTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Jantung merupakan organ muskular berongga yang berfungsi memompa
darah keseluruh tubuh. Jantung terdiri atas dua pompa yang terpisah, yakni
jantung kanan yang memompakan darah ke paru-paru dan jantung kiri yang
memompakan ke organ-organ perifer. Selanjutnya, setiap bagian jantung yang
terpisah ini merupakan dua ruang pompa yang berdenyut, yang terdiri atas satu
atrium dan satu ventrikel. Atrium terutama berfungsi sebagai pompa primer yang
lemah bagi ventrikel, yang membantu mengalirkan darah masuk kedalam
ventrikel. Ventrikel selanjutnya menyediakan tenaga utama yang dapat dipakai
untuk mendorong darah ke sirkulasi pulmonal maupun sirkulasi perifer1,2.
Dalam rangka menjalankan fungsinya sebagai pompa, jantung memiliki
sistem elektrik yang mengkoordinasi denyutan dari keempat ruang yang
dimilikinya. Sistem elektrik ini berjalan sepanjang jalur khusus di dalam jantung
yang mengakibatkan atrium dan ventrikel bekerjasama dalam membuat jantung
berdenyut sehingga dapat memompa darah. Denyut jantung normal bermula atau
berawal sebagai sebuah arus listrik tunggal yang berasal dari nodus SA, sebuah
berkas area khusus yang terletak di atrium kanan. Arus tersebut kemudian
mengantarkan sebuah sinyal listrik yang menyebabkan kontraksi kedua atrium
dan menyebabkan pengisian darah ke ruang jantung di bawahnya, yaitu ventrikel.
Aktivitas listrik kemudian menjalar menuju nodus AV, sebuah jembatan listrik
yang terletak di antara bilik atas dan bilik bawah jantung, menyebabkan ventrikel
berkontraksi secara ritmik sehingga mampu memompa darah ke seluruh tubuh
maupun jantung itu sendiri2,3.
Jantung juga mempunyai suatu mekanisme khusus yang mejaga kestabilan
irama jantung saat melakukan aktivitas pemompaan dan menjalarkan potensial
aksi ke seluruh otot jantung untuk menimbulkan potensial aksi secara berirama1.
Aritmia merupakan sebuah abnormalitas dari irama denyut jantung. Istilah
aritmia dapat ditujukan kepada denyut jantung yang terlalu cepat (takikardi) atau
denyut jantung yang terlalu lambat (bradikardi). Aritmia juga dapat didefinisikan
1
sebagai denyut jantung yang bermula dari lokasi normal yakni bukan bermula dari
SA node2.
Atrial flutter merupakan salah satu jenis aritmia yang paling sering terjadi
dan menduduki urutan kedua dibandingkan aritmia lainnya. Keempat bilik jantung
seharusnya berdenyut secara teratur mengikuti suatu pola yang ritmik. Namun,
pada atrial flutter, atrium berdenyut terlalu cepat melebihi kecepatan denyut
ventrikel di bawahnya. Atrial flutter terjadi ketika arus listrik jantung tidak
melalui jalur yang seharusnya. Pada atrial flutter, arus listrik tersebut terus
menjalar secara melingkar di dalam atrium kanan dan tidak diteruskan menuju ke
nodus AV yang akhirnya menyebabkan atrium berdenyut lebih cepat dari
ventrikel. Hal dapat terjadi akibat perlukaan jantung yang biasanya disebabkan
oleh penyakit jantung atau operasi jantung dan dapat terjadi tanpa penyebab yang
jelas. Atrial flutter ditandai dengan denyut atrial rata-rata 250 hingga 350 kali per
menit2,3,5.
Insidensi atrial flutter mencapai 0.09%, dimana sebanyak 58% diantaranya
juga pernah memiliki riwayat atrial fibrilasi sebelumnya. Atrial flutter muncul
sebanyak 0.1% kasus di rumah sakit di Amerika Serikat dengan usia rata-rata 67
tahun dan laki-laki lebih sering mengalami kejadian ini dari pada wanita dengan
rasio 2:13. Sumber lainnya menyebutkan bahwa angka kejadian atrial flutter sekitar
2-5 kali lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita dan meningkat secara dramatis
bila dikaitkan dengan usia. Angka kejadian atrial flutter pada mereka yang berusia
kurang dari 50 tahun adalah sekitar 5/100.000 dan mengalami peningkatan yang
signifikan hingga mencapai 587/100.000 pada mereka yang berusia lebih dari 80
tahun. Disamping jenis kelamin dan usia, faktor risiko lainnya yang
mempengaruhi terjadinya atrial flutter adalah gagal jantung, penyakit paru kronik,
riwayat stroke, dan infark miokardium. Atrial flutter juga dapat terjadi pada
individu yang sama sekali tidak memiliki masalah jantung. Sebagai tambahan,
operasi atau tindakan invasif pada jantung merupakan penyebab meningkatnya
resiko kejadian atrial flutter karena perlukaan jantung dapat menjadi efek dari
tindakan invasif tersebut. Saat atrial flutter terjadi pada individu yang sehat,
keadaan ini disebut dengan lone atrial flutter2,4.
2
Tanda dan simptom atrial fluter bisa berupa palpitasi, takikardi, nyeri dada,
susah bernapas, lemas dan hipotensi. Meskipun demikian, atrial fluter bisa hadir
tanpa gejala klinis (asimptomatis)3,6.
Pada dasarnya, atrial flutter bukan merupakan keadaan yang mengancam
nyawa. Tetapi jika tidak ditangani, efek samping atrial flutter dapat mengancam
nyawa3. Individu dengan atrial fluter memiliki resiko mengalami stroke.
Perlambatan aliran darah yang terjadi di atrium akan mengakibatkan proses
pembekuan yang dapat mengakibatkan terjadinya stroke. Faktor resiko stroke
pada pasien atrial fluter yakni riwayat stroke sebelumnya, gagal jantung, penyakit
katup jantung rematik, hipertensi, penyakit jantung koroner dan lanjut usia6.
Tujuan penatalaksanaan atrial flutter yakni menormalkan denyut jantung,
menurunkan resiko stroke dan mengkonversi serta mempertahankan irama sinus6.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
Atrial flutter merupakan bentuk aritmia berupa denyut atrium yang terlalu
cepat akibat aktivitas listrik atrium yang berlebihan ditandai dengan denyut atrial
rata-rata 250 hingga 350 kali per menit5.
2. Insidensi
Insidensi atrial flutter mencapai 0.09%, dimana sebanyak 58% diantaranya
juga pernah memiliki riwayat atrial fibrilasi sebelumnya. Atrial flutter muncul
sebanyak 0.1% kasus di rumah sakit di Amerika Serikat dengan usia rata-rata 67
tahun dan laki-laki lebih sering mengalami kejadian ini dari pada wanita dengan
rasio 2:1. Sumber lainnya menyebutkan bahwa angka kejadian atrial flutter sekitar
2-5 kali lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita dan meningkat secara dramatis
bila dikaitkan dengan usia. Angka kejadian atrial flutter pada mereka yang berusia
kurang dari 50 tahun adalah sekitar 5/100.000 dan mengalami peningkatan yang
signifikan hingga mencapai 587/100.000 pada mereka yang berusia lebih dari 80
tahun4,6.
Atrial flutter lebih sering terjadi pada individu yang memiliki penyakit
jantung seperti gagal jantung kongestif, penyakit jantung rematik, gangguan katup
jantung dan penyakit jantung bawaan atau penyakit paru seperti emfisema atau
hipertensi. Atrial flutter juga dapat terjadi pada individu yang sama sekali tidak
memiliki masalah jantung. Sebagai tambahan, operasi atau tindakan invasif pada
jantung merupakan penyebab meningkatnya resiko kejadian atrial flutter karena
perlukaan jantung dapat menjadi efek dari tindakan invasif tersebut. Kejadian
atrial flutter juga meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan terjadi 2-5
lebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita. Saat atrial flutter terjadi pada
individu yang sehat, keadaan ini disebut dengan lone atrial flutter2.
4
3. Etiologi
Atrial flutter mengenai 88 dari 10.000 pasien baru setiap tahunnya,
menjadikannya aritmia kedua terbanyak setelah atrial fibrilasi. Atrial flutter
merupakan suatu bentuk aritmia supraventrikular yang dapat dicetuskan oleh satu
atau lebih faktor presipitasi seperti asupan kafein yang berlebihan, konsumsi
alkohol (konsumsi yang berlebihan atau konsumsi rutin), nikotin, obat-obatan,
hipertiroidisme, stress, menstruasi, gangguan elektrolit, hipovolemik, demam,
infeksi atau kurang tidur3,6.
Umumnya, atrial fluter disebabkan oleh mekanisme reentri pada sebuah area
anatomi yang berada didekat annulus katup trikuspid, depolarisasi berulang akan
meningkatkan impuls di septum interatrial kemudian melewati atap dan dasar
dinding atrium kanan dan akhirnya melewati pintu atrium kanan diantara annulus
katup trikuspid dan vena kava inferior. Akibat terdapat sebuah area besar
mengalami depolarisasi diluar fisiologis, gelombang P akan tampak sebagai
sinusoid atau gambar gigi gergaji6.
Beberapa kondisi medis tertentu meningkatkan risiko terjadinya atrial
flutter, di antaranya3:
Gagal jantung kongestif
Penyakit jantung koroner
Penyakit jantung structural
Hipertensi
Tindakan invasif (operasi) pada jantung
Disfungsi tiroid
Penyakit paru kronik
Diabetes
alkoholisme
Penyakit akut serius lainnya
4. Patogenesis
Sistem elektrik jantung merupakan sumber utama untuk membuat jantung
berdenyut. Impuls listrik berjalan atau menjalar di jantung sesuai jalurnya
5
sehingga menciptakan denyutan yang beraturan pada atrium dan ventrikel
sehingga secara bersama-sama mampu memompa darah6.
Denyut jantung normal berasal dari impuls elektrik tunggal yang dihasilkan
oleh SA node (sinoatrial node) yakni sebuah berkas jaringan berukuran kecil yang
berada di atrium kanan. Impuls listrik yang dihasilkan oleh SA node
menyebabkan atrium berkontraksi sehingga darah yang berada di atrium kanan
dipompakan keluar menuju ventrikel kanan. Impuls listrik yang berawal dari SA
node kemudian menjalar memenuhi seluruh atrium dan bergerak menuju ventrikel
melalui AV node (atrioventrikular node). AV node merupakan jembatan listrik
yang menghubungkan impuls listrik antara atrium dan ventrikel. Setelah seluruh
atrium mendapatkan impuls listrik, impuls kemudian menjalar ke seluruh
ventrikel sehingga keadaan ini menciptakan suatu ritmik jantung yang teratur6.
Gambar 1. Sistem konduksi jantung
Pada atrial flutter, sinyal listrik seperti terperangkap di atrium kanan
sehingga menyebabkan impuls atau denyutan yang berulang-ulang di atrium
sehingga denyut atrium akan lebih banyak dibandingkan denyut ventrikel6.
6
Gambar 2. Aliran konduksi jantung pada atrial flutter
Atrial flutter adalah gangguan pada denyut jantung yang mirip dengan atrial
fibrilasi. Pada atrial fibrilasi, denyut jantung terjadi sangat cepat dan bersifat
ireguler atau denyut yang tidak beraturan. Sedangkan pada atrial flutter, denyut
jantung terjadi sangat cepat tetapi memiliki irama yang teratur. Pada gambaran
elektrokardiografi, dijumpai gambaran sawtooth atau gigi gergaji6.
5. Klasifikasi
Secara klinis, atrial flutter diklasifikasikan menjadi first diagnosed,
paroksismal, persisten, long-standing persistent dan permanen4.
Atrial fluter khasnya terjadi secara paroksismal, biasanya dapat bertahan
beberapa detik hingga hitungan jam, dan pada beberapa keadaan dapat bertahan
hingga lebih hitungan jam. Dalam keadaan lebih berat, atrial flutter dapat terjadi
persisten4:
1. Typical atrial flutter
Atrial flutter dengan denyut atrial berkisar antara 240 hingga 350 kali per
menit, dijumpai gelombang P negatif di lead II, III dan aVF.
7
2. Reverse typical atrial flutter
Denyut atrial 240 hingga 350 kali per menit serta dijumpai gelombang P
yang positif maupun negatif di lead II, III dan aVF.
3. Incisional atrial re-entry
Jumlah denyutan bervariasi, morfologi gelombang flutter bervariasi menurut
lokasi lesi.
4. Left atrial flutter
Jumlah denyutan dan morfologi gelombang P bervariasi.
5. Atypical atrial flutter
Jumlah denyutan bervariasi, morfologi gelombang P bervariasi menurut
lokasi jalur reentry.
6. Manifestasi Klinis
Sinyal atau impuls listrik yang timbul pada atrial flutter memiliki
keteraturan dan dapat diprediksi. Hal ini berarti pada individu dengan atrial flutter,
denyutan muncul secara teratur meskipun dalam jumlah denyutan yang lebih dari
nilai normal. Individu dengan atrial flutter bisa saja tidak mengalami keluhan,
meskipun kebanyakan mengalami keluhan sebagai berikut3:
Palpitasi (dirasakan sebagai rasa berdebar-debar)
Denyut jantung terasa cepat namun teratur
Nafas pendek
Adanya keterbatasan aktifitas harian
Nyeri, tertekan, kelehahan atau rasa tidak nyaman pada dada
Pusing bahkan dapat pingsan
Atrial flutter biasanya terjadi secara paroksismal, berakhir dalam
beberapa detik hingga beberapa jam, jarang terjadi sebagai bentuk
yang stabil atau persisten. Atrial flutter sering berhubungan dengan
atrial fibrilasi. Gambaran klinis yang paling sering terjadi pada atrial flutter
adalah palpitasi dan atau rasa tidak enak di dada. Gambaran klinis yang lebih
berat dapat dijumpai dalam bentuk dispnea, pre-sinkop dan lemah3. Pasien yang
8
mengalami baik atrial flutter maupun atrial fibrilasi lebih simtomatik
dibandingkan mereka yang hanya mengalami atrial fibrilasi karena jantung
berdenyut lebih cepat pada atrial flutter, dimana atrial fibrilasi biasanya
berhubungan dengan peningkatan penetrasi nodus AV dan respon ventricular
yang lambat4.
7. Diagnosis
Pemeriksaan elektrokardiografi dengan menggunakan 12 sadapan dapat
bermanfaat dalam menegakkan diagnosis atrial flutter. Meskipun demikian,
terkadang pemeriksaan elektrokardiografi tidak dapat membedakan atrial flutter
dengan jenis atrial takikardi lainnya atau takikardi supraventrikular yang memiliki
patogenesis dan tatalaksana yang berbeda6.
Atrial flutter biasanya atrium berkontraksi sebanyak 300 kali per menit
sedangkan ventrikel berkontraksi sebanyak 150 kali per menit. Stimulasi vagal,
adenosine atau beta bloker dapat meningkatkan derajat A-V blok dan gelombang
flutter klasikakan tampak pada elektrokardiografi sebagai gelombang atrial yang
positif di V1 dan gelombang negatif yang mirip seperti gigi gergaji di lead III dan
aVF6.
Gambar 3. Gambaran elektrokardiografi atrial flutter
Elektrokardiografi transesofageal dapat digunakan untuk merekam aktifitas
atrium dan membedakannya dari aritmia lainnya. Pemeriksaan elektrofisiologikal
invasif (intracardiac ECG) biasanya dapat dilakukan jika sedang dalam
pengobatan6.
8. Tatalaksana
Berdasarkan keadaan klinisnya, ada empat pilihan terapi
yang dapat dilakukan pada kasus atrial flutter, yaitu 1). Electrical
9
cardioversion dengan DC shocks, 2). Chemical cardioversion
dengan obat anti aritmia, 3). ) rapid atrial pacing for overdrive
termination, 4). Pemakaian obat yang bekerja memperlambat
conduksi nodus AV dan respon ventrikel4.
Gambar 4. Manajemen atrial flutter berdasarkan keadaan hemodinamik
Pada keadaan hemodinamik tidak stabil atau terdapat gejala
yang signifikan (misalnya nyeri dada, congestive heart failure),
DC cardioversion diindikasikan. Electrical cardioversion terbukti
aman dan mempunyai tingkat keberhasilan lebih dari 90%.
Pengembalian irama jantung kembali menjadi sinus ritem dapat
dilakukan menggunakan DC shocks dengan level energi yang
rendah, biasanya kurang dari 50 Joules menggunakan
monophasic shocks. Tindakan kardioversi yang tidak berhasil
biasanya berhubungan dengan takikardi yang telah berlangsung
dalam waktu lama (prolonged perod tachycardia) dan akibat
penggunaan energi yang terlalu tinggi, penurunan fungsi
10
Atrial Flutter
Unstable Stable
DC Cardiover
sion
Rate control:
AV-nodal blockers
ConversionDC cardioversionAtrial pacingPharmacological conversion
Anti-arrhythmic
drugs
Catheter ablation
CHF, shock, acute MI
If therapy for prevention of recurrences warranted
ventrikel kiri yang signifikan ataupun karena peningkatan ukuran
atrium kiri. Salah satu tindakan yang dapat dilakukan apabila
kardioversi pertama gagal adalah menurunkan tingkat
kebutuhan energi dengan cara pemakaian agen antiaritmia
sebelum tindakan kardioversi, dimana ibutilide adalah agen yang
paling efektif. Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah
menggunakan morfologi gelombang shock yang berbeda.
Beberapa penelitian membuktikan bahwa kardioversi dengan
bifasik shock mempunyai tingkat keberhasilan yang lebih tinggi
dibandingkan monofasik shock. Pada umumnya electrical
cardioversion membutuhkan anastesi, yang mungkin bukan
pilihan yang sesuai pada pasien-pasien dengan status respiratori
yang buruk. Pada keadaan seperti ini, pengembalian secara
cepat ke irama sinus dapat dicapai dengan menggunakan atrial
overdrive pacing dengan elektroda atrial maupun esophagus.
Metode jenis ini mempunyai tingkat keberhasilan mencapai 80%.
Premedikasi menggunakan agen antiaritmia (misalnya ibutilide,
procainamide, profpafenone) pada tindakan atrial pacing terbukti
meningkatkan tingkat kebehasilan4.
Chemical cardioversion adalah cara lain yang dapat digunakan
untuk mengakhiri atrial flutter tanpa menggunakan anastesi. Metode
ini menggunakan agen antiaritmia, dan tidak seperti kardioversi
elektrik, efek dari terapi jenis ini tidak terjadi secara instan melainkan
tercapai dalam waktu satu jam setelah obat dimasukkan. Obat-obat
yang umum digunakan pada kardioversi farmakologi dijabarkan pada
table di bawah ini4.
Tabel 2. Terapi Farmakologi Atrial Flutter
11
Pada beberapa pasien dengan atrial flutter, terapi awal
yang dapat dilakukan mencakup penggunaan agen yang dapat
menghambat nodus AV (AV nodal blocking agents). Agen-agen
tersebut mencakup beta blockers, calcium channel blockers,
digoksin dan amiodaron4.
9. Komplikasi
Atrial flutter pada dasarnya bukanlah keadaan yang mengancam nyawa
(not-life threatening). Namun jika tidak ditangani, efek samping atrial flutter
dapat mengancam nyawa. Atrial flutter mengakibatkan ketidakfektifan jantung
memompa darah. Hal ini mengakibatkan darah dipompa secara lemah sehingga
mengalir lambat didalam pembuluh darah dan memicu terjadinya pembekuan.
Bekuan darah ini dapat berjalan di pembuluh darah di berbagai organ dan dapat
menyebabkan penyumbatan. Sumbatan pada pembuluh darah otak dapat
mengakibatkan terjadinya stroke dan sumbatan pada pembuluh darah koroner
dapat mengakibatkan serangan jantung6.
10. Prognosis
Atrial flutter yang tidak tertangani akan menyebabkan takikardi dalam
waktu lama. Hal ini dapat menyebabkan keadaan kardiomiopati yaitu kelemahan
12
pada otot jantung akibat ventrikel berdenyut terlalu cepat dalam jangka waktu
yang lama. Keadaan ini dapat memicu terjadinya gagal jantung6.
Atrial flutter juga dapat menyebabkan aritmia jenis lainnya seperti atrial
fibrilasi jika tidak ditangani. Atrial fibrilasi juga merupakan salah satu bentuk
aritmia yang sering dijumpai6.
BAB III
KESIMPULAN
Atrial flutter merupakan salah satu jenis aritmia berupa denyut atrium yang
terlalu cepat akibat aktivitas listrik atrium yang abnormal.
Pada atrial flutter, sinyal listrik seperti terperangkap di atrium kanan sehingga
menyebabkan impuls atau denyutan yang berulang-ulang di atrium sehingga
denyut atrium akan lebih banyak dibandingkan denyut ventrikel.
Gambaran klinis yang paling sering terjadi pada atrial flutter adalah palpitasi
dan atau rasa tidak enak di dada.
Pemeriksaan elektrokardiografi dengan menggunakan 12 sadapan dapat
bermanfaat dalam menegakkan diagnosis atrial flutter.
Terapi farmakologi menggunakan beta blockers atau calcium channel blockers
yang diberikan secara intravenous dapat memperlambat denyut jantung dan
pada beberapa pasien keadaan aritmia.
13
Atrial flutter berulang atau atrial flutter yang dialami untuk pertama kali pada
individu dengan gangguan struktur jantung adalah merupakan indikasi
perlunya diberikan anti-koagulan oral jangka panjang
Pada dasarnya, atrial flutter bukan merupakan keadaan yang mengancam
nyawa. Tetapi jika tidak ditangani, atrial flutter akan menyebabkan takikardi
dalam waktu lama. Hal ini dapat menyebabkan keadaan kardiomiopati.
DAFTAR PUSTAKA
1. Guyton
2. Boyer, Melissa and Bruce A. K. Atrial Flutter. Circulation. 2005, 112
(2) : e334-e336.
3. Jurnal warna warni
4. Lee K.W., Yang Y., dan Scheinman M.M. Atrial Flutter: A Review of Its
History, Mechanisms, Clinical Features, and Current Therapy. Curr Probl
Cardiol. 2005, 30: 121–168.
5. Lundvist, C. B. and Melvin M. S. Guidelines for the Management of
Patients with Supraventricular Arrythmias. ACC/AHA/ESC Practice
Guidelines. 2003: 33-40.
6. Petrick, W. Atrial flutter: RF, differential diagnosis, management
strategies. European Heart Journal. 2007, 6 (12): 47-52.
14