Framtidens ledarskap i häl-so- och sjukvården - hur

kan det se ut? Vad krävs avden som tar på sig uppgiftenatt leda i denna förändringenstid? Vilka hjälpmedel kanledare använda sig av? Var ochvad kan vi lära av andra?

Detta är frågor som Nätverketför ledarskap i hälso- och sjuk-vården ägnat snart 1,5 år åt attutröna. I denna tidning pre-senterar vi en del av den kun-skap som Nätverket nu förvidare.

Vi behövernya bilder för att kunnatänka nyttKanske är cirkusen en bättre metafor(bild) för dagens hälso- och sjukvårdän historiens militära eller industriellabilder. På en cirkus finns individua-lism och lagspel, koncentration,anspänning och utmaning, energi,rörelse och synergi. Här finnsmånga duktiga artister som utförfantastiska prestationer och allabehövs för helheten: Utan trumvirvlarblir balansakten på lina inte lika spän-nande.

Vi behöver regissö-rer som skapar enhelhet av flera delar.Svensk sjukvård skaledas offensivt förfantastiska prestatio-ner av framståendeartister.

Mer om innehållet idenna tidning på Sid 3

Svensk hälso- och sjukvård - en manege med fantastiska prestationer av framstående artister... Teckning: Emmeli Häggström

Trender i svensk sjukvårdVi kan idag se tre aktuellaskeenden som indikerar varthälso- och sjukvården är påväg, säger Toivo Heinsoo,direktör på Landstingsför-bundet:

1. Patientens ställning stärks!Detta sker bl a med beslut som

Landstingsförbundet har tagit ochsom har lett till att flera landstingtagit beslut i samma riktning.

– Här håller således på att ske enstark förskjutning som hälso- ochsjukvården har skyldighet attanpassa sig till.

2. Nationell samordningVi har haft en utveckling där vår-

den har decentraliserats från stattill landsting och kommuner. Den-na utveckling har fortsatt medfinansieringen av vården. Nukommer tecken på nationell sam-ordning när det gäller

• vårdavgifter, t ex fri sjukvårdför barn upp t o m 19 år

• tillgänglighet - nya ”vårdgaran-tin”

• högspecialiserad vård • läkarnas fortbildning. – Blir detta en sak för

Landstingsförbundet eller ska det-

ta regleras med lagar och avtal?Inte troligt. Men hur blir det då? 3. ”Nu vänder det”

I Sverige utgör hälso- och sjuk-vården en unikt liten andel avBNP jämfört med andra länder. ISverige har andelen varit sjunkan-de i flera år och ändå diskuterar vihela tiden att lägga till nya tjänster.Flera andra länder har däremotbeslutat höja sjukvårdens andel avBNP.

Under det senaste året har detdelats ut mer pengar till svensksjukvård och nu tycks det somekonomin har vänt.

Förutsättningarna försvensk sjukvård ändraskanske dramatiskt...

Detta gäller särskilt inom medicinsk teknologioch ledarskap. Även i stort kan vi se fram moten fortsatt snabb och komplex förändring underde kommande åren.

Detta påstår docenten och framtidsforskarenMagnus Söderström vid IPF, Uppsala universi-tet.

– Vi kommer definitivt att gå in i K-samhället(komplex-samhället), säger han när han gran-skar vad de så kallade futuristerna siat om undersenare delen av 1900-talet.

Sid 2

KRAFTSAMLINGför att förnya ledarskapet

i svensk hälso- och sjukvård

Från Nätverket för ledarskap i hälso- och sjukvården • november 1998

Att leda för bättringOm framtidens ledarskap

2

■ Vi kan se fram emot en fortsattsnabb och komplex förändringunder de närmaste 5-7 åren.

■ Vi kommer definitivt att gå in iK-samhället (komplex-samhäl-let).

■ Förutsättningarna för hälso-och sjukvård kommer att förän-dras dramatiskt, särskilt inommedicinsk teknologi och ledar-skap.

Detta är tre slutsatser som Magnus Söder-ström, docent och framtidsforskare vid IPF iUppsala, kommit fram till. Det sammanfattarvad de s k futuristerna/framtidsforskarnaunder årens lopp siat om framtiden.

Första generationen futurister/ 70-tal

Daniel Bell hävdade 1973 att vi skulle lämnaindustrisamhället om 25 år och gå in i detpostindustriella samhället. Svårast skulle detbli för de mest industrialiserade länderna -omvi inte förberedde oss (The Post-Industrualsociety)

Alvin Toffler kallade detta för den tredjevågen. (Vågorna är de grafiska kurvor somvisar mängden människor sysselsatta inom dedominerande näringsgrenarna.) Den förstavågen var bondesamhället, som började avtapå 1850-talet, den andra var industrisamhäl-let, som håller på att avta nu och den tredje ärdet postindustriella samhället, som vi går in ifrån sekelskiftet. Därmed går vi också in i ettnytt ekonomiskt och socialt system, enligtToffler, där vi får ett genombrott för en snabbteknologi med datorer, telefoni, media, etcsom går samman i en metateknologi.

T E SVi lämnar industrisamhället och går in i

det s k komplexsamhället. Det kan sam-manfattas med bokstäverna T=E=S: Tekno-logiska utvecklingen skapar nya Ekonomiskaramar, som i sin tur är basen till Socialt liv.

Finansiellt kapital ställs mot humankapital,stabilitet mot förändring, homogena, natio-

nella värden och kulturer mot variation ochpluralism.

Enligt Daniel Bell (1973) skulle tyngdpunk-ten i ett globalt ekonomiskt perspektiv för-skjutas från norra Västeuropa och USA motSydostasien. Japans genombrott 1975 skulleföljas av Korea, Taiwan, Singapore, Malaysiaoch Thailand 1995 samt Kina 2010.

Svenska forskareDen andra generationen futurister i den

svenska debatten bestod bl a Hans de Geer,som i sin bok ”I framtidens kölvatten”, taladeom en allt hårdare kamp om resurserna och attvi är på väg in i framtiden baklänges- vi beun-drar bara det vi haft.

Åke E Andersson talade om K-samhälletoch frågade sig: Om alla ska arbeta i vårdan-de jobb i framtiden, vad ska vi i så fall inves-tera i? Jo i de avgörande resurserna, dvs fyraK:na: Kompetens, Kreativitet, Kultur ochKommunikation. Vi måste skaffa oss merkompetens. Vi har börjat göra det, men de rik-tiga ansträngningarna att bygga upp kompe-tens har inte börjat ännu. Ett rikt kulturliv ärvktigt för att vi ska stimuleras att ändra oss.

Vi måste investera i alla dessa områdensamtidigt - då skapas en plattform för ekono-

misk utveckling idet postindustri-ella samhället.

90-taletBland den tredje

generationenfuturister (på 90-talet) finns Char-les Handy, somskrivit en roligbok The Age ofUnreason & Theempty Raincoat(på svenska: IParadoxernastid). Han siar om

kaos, paradoxer och snabba förändringar. Vilämnar ett samhälle av rationalitet och går ini en tid där allt kan hända, den irrationellaperioden.

Industrin producerar allt mer med allt färreanställda - exempel på en paradox.

Peter Drucker (The Post-Capitalist Society)och Lars Ingelstam (Ekonomi för en ny tid) ärtvå andra aktuella framtidsforskare.

Om framtiden

Vad är då futuris-terna överensom?

• att vi får enallt störrestrukturförän-dring i de fles-ta EU-länder-na

• att den ser-vice- och kun-skapsintensivaekonomin kom-mer att ersättaden industriellaekonomin

• att de fyra nyckel-resurserna (de fyraK:na) kommer att blibasen för ekonomisk tillväxtoch välstånd

• att vi får en extremt snabb teknolo-gisk utveckling - se t ex på hur mobiltelefoninutvecklats

– Så varför centralisera all information tillen lokal när vi kan vara var som helst med denmobila teknologin? frågar Söderström ochfortsätter:

– När en grupp människor demonstrerar föratt behålla sitt sjukhus kramar de ett museumsom innehåller sjukvård som vi tänkte för tioår sedan.

Utvecklingen rusar på allt snabbare: Betänkatt 60 procent av det som Ericsson produceraridag inte fanns alls för 18 månader sedan!

Nya värderingarYtterligare några saker som futuristerna är

ense om: Vi kommer att få...• alltmer av en pluralistisk kultur med en

gränslös ekonomisk och politisk arena• nya marknader, de flesta interaktiva• mer av kaos, oförklarligt och paradox-

er• en dramatisk förändring i värderingar

(och kanske fler värdekonflikter?) – Se t ex hur dagens unga generation

skiljer sig från gårdagens. Den har enannan uppväxtmiljö och är formad avandra värdringar, etc. Frågan är för vemsjukvårdens struktur är formad?

En annan paradox är att vi börjar få engeneration som inte vuxit upp med indus-

tri-sam-

hälletsvärde-

ringar.Dagens unga

väntar inte på att fåanställning -de ringer upp Ericsson

och säger att de har en idé som de vill presen-tera.

Allt detta kommer att öka trycket på förän-dringar, produktivtet och kvalitet, vilket ledertill att det behövs nya idéer och strategier förledarskap och organisation.

Strategi för flexibiltetEn strategi för flexibilitet kan vara att

använda sig av de åtta flex-variablerna i ned-anstående schema, dvs att kombinera dem påolika sätt:

XII

N

N

20022003

20012000

19991998

1997

Magnus Söderström, framtidsforskare:

Förutsättningarna för sjukvårdförändras dramatiskt!

Magnus SöderströmArbetstidflexibilitet

Flexibel finaniering(funding)

Arbetsplatsflexibilitet Organisation

(strukturell) flexibilitet

Ledarskapflexibilitet

Uppgift flexibilitet

Kontraktflexibilitet

...enligt traditionella industriellaekonomiska principer:

1. Stordrift (volymer, stora enheter,etc)

2. Standardisering av tjänster/-produkter

3. Koncentration på ett fåtal, vältestade tjänster/produkter medstor efterfrågan

4. Rationellt kapacitets- och resur-sutnyttjande (dygnet runt, just intime)

5. Samlad kontroll över hela proces-sen (genomgående processtyr-ning)

Varför lyckas inte alltidönskade förändringar inomsjukvården? Det finns sju(organisationsteoretiska)hypotester:

1. Tillräckliga incitament förförändringar saknas (tillsomvärlden trycker på)

2. Normala ekonomiskaprinciper gäller endastdelvis

3. Sjukvården är en utprä-glat multiprofessionellorganisation

4. Sjukvården leds genomminst fyra parallelltverkande styrsystem

5. Sjukvården har, som följdav 3-4 ovan, ett flerdi-mensionellt, och oftamångtydigt, kvalitets-begrepp

6. Sjukvården är alltidmassmedialt intressant

7. ”Invärldsperspektivet”går lätt före omvärlds-perspektivet.

Magnus Söderström

Med Paul Bataldens modell kan vi utforska detta”okända”! - se sid 24 - 26

Därför misslyckas förändringar i hälso- och sjukvården?

Detta brukar öka produktion och effektivitet

...men hur är det för sjukvården?

Resurser ”The black box ” Utfall(det stora okända)

Dessa principer är dock endast delvis tillämpbara inomsjukvården, visar flera undersökningar. Istället tycks gälla: Vi vet vad vi stoppar in och får ut,men inte vad som finns/händer inne i systemet - det harhittills varit som en svart låda.

Belöningsflexibilitet

KRAFTSAMLING FÖR FÖRBÄTTRING

• Det finns inga genvägar för morgondagens ledare. man måste bottna i verksamheten. Monika Olin-Wikman

3

Vi lever mitt i en turbulentsamhällsomvandling där densnabba teknikutvecklingenpåverkar såväl ekonomin somvåra sociala förutsättningar.

Kraven på hälso- och sjukvår-den att vara lika ”kundfokuse-rad”, kunskapsbaserad ochkostnadseffektiv som andraservicesektorer, ökar helatiden.

Hälso- och sjukvården borde haalla förutsättningar att räknas somen ”framtidsbransch” när ungamänniskor ska välja väg ut i arbets-livet. Det är en kunskapsintensivverksamhet med snabb utveckling.IT kommer att i grunden ändra för-utsättningarna och underlätta förnya arbetsformer. Det är oomtvistatmeningsfullt att arbeta med attutveckla kunskap och metoder för att lättasjukdomsbördor och bidra till hälsa hossina medmänniskor. Arbeten där moral,etik, kreativitet, innovations- och samar-betsförmåga borde vara egenskaper somstår högt i kurs. Idag upplevs det inte somså.

För att detta åter ska bli fallet (det var fak-tiskt så på 70-talet när jag valde yrke!) stårvi som ska leda in i 2000-talet inför storautmaningar. Dessa utmaningar delas avmånga multiprofessionella organisatio-ner som utgör viktiga samhällsfunktionermed olika grad av politiskt inflytande, somt ex universitet och högskolan, skolan, kyr-kan, expertorganisationer och ämbetsverk.De frågor som helt kommer att avgöraattraktiviteten handlar bl a om:

• Ledarskap• Arbetsorganisation• Kvalitet och resultat• ”Human Resource Management”• IT´s användning för att stödja verk-

samhetens utveckling

Vårdens problem: Att veta vad men inte hur

Det finns många gap mellan det vi vet ochhur vi gör. Exempel på dessa gap är att trotsatt SBU´s rapporter om bästa praxis inne-håller lättillgänglig kunskap så har demycket svårt att nå ut och leda till förän-dring i den kliniska praktiken i tillräckligtsnabb takt.

Ett annnat är att vi i samhället i övrigt

behöver vänta i köer på allt färre ställen,det finns kunskap om hur man löser detta.Vi behöver finna former för ständigt läran-de på arbetsplatserna som gör att ny kun-skap kan föras in på ett systematiskt sätt,samtididgt som man klarar trycket påarbetsplatserna.

Ett mekansikt ledarskapEtt annat problem är att ledarskapet har

avpersonifierats i dagens hälso- och sjuk-vård. Ledarskapet, både bland läkare ochadministratörer har kopplats mer till admi-nistration och tekniker och därmed meka-niserats. Närheten till vårdverksamhetensförutsättningar har många tappat.

Vi borde istället visa mycket mer person-ligt engagemang och inspirera varandra.Oftare ställa frågan: ”Vad kan jag göra föratt underlätta för dig?”.

Källor till otydlighetIdag finns många källor till otydligheter i

våra organisationer. • En oklar rollfördelning gör att vi är

osäkra på vem som ska göra vad. • Vi vet inte hur vi ska åstadkomma det

vi vill eftersom det saknas orsakssambandoch kedjor mellan de delar som ingår i sys-temet.

• Vi är osäkra på hur vi ska mäta om viär framgångsrika. Och vad vi ska mäta? Vivet inte ens vad som är problemet. Fler avproblemen är kanske sammanflätade medotydliga gränser.

• Vi vet inte heller riktigt vad som hän-der då informationen är ofullständig.

• Vi vet inte vad vi vill; målen är mång-tydliga.

• Vi har inte de resurser vi behöver. Visaknar tid och pengar och får inte den upp-märksamhet som krävs.

Ledarens utmaningFör att kunna arbeta oss bort från det

mekaniska och otydliga ledarskapet behö-ver vi:

• skapa personlig tid för lärandeoch reflektion

• skapa klarhet med målet förvårt arbete

• skapa en bättre kunskap omsjukdomsbördan hos de sombehöver oss

• skapa utrymme och tid för med-arbetarnas lärande

• bidra till en positiv atmosfär

Tydliggöra

Det gäller också att tydliggöraför att kunna se

- gapet mellan hur det är och hurdet skulle kunna vara

- möjligheterna till lärande ochkunskapen som kan vara till hjälp- exemplen på de förändringar

som är möjliga att göra- den lilla skara i organisationen

som har lärt sig leda i förändringSamtidigt måste vi som ledare älska den

förvirring och fascination som ligger i attfinna en väg framåt.

Vad som krävsVarje system är perfekt designat för att

skapa det resultat det ger. Om vi alltid gördet vi alltid har gjort får vi alltid det som vialltid har fått. Vi måste således förändrasjälva systemet om vi vill förbättra resulta-tet av det vi gör. För att kunna göra det mås-te vi först få grepp om den stora röran föratt därmed skaffa oss en förmåga att stän-digt bli bättre på att möta ”kundens” behov.

Men det finns i dag professionell kun-skap som vi behöver bygga upp i hälso-och sjukvården, dvs ämneskunskap, per-sonliga färdigheter och värderingar/etik.Med denna kunskap kan vi t ex förbättradiagnoser och behandlingar.

Det finns också en annan kunskap i häl-so- och sjukvården, förbättringskun-skap, dvs kunnande om system, variation,psykologi, gruppdynamik och lärandestyrtförändringsarbete. Vad som nu krävs är attdessa två kunskapsområden förs ihop föratt vi ska få förbättringar av processer ochsystem i hälso- och sjukvården. Då kan viåstadkomma förändringar som leder tillden framtid vi så gärna vill ha.

Genom att fler utvecklar denna helhets-syn på vårt system så växer våra möjlighe-ter att bli en framtidsbransch.

Antagit utmaningenNätverket för ledarskap i hälso- och sjuk-

vården har antagit utmaningen att finna enframkomlig väg när det gäller att få greppom röran, skapa en institutionell förnyelseoch ge hopp och möjligheter inför framti-den.

Du är välkommen med på den vägen!

”Framtidstro ger livsvilja”(ur Tredje Klokboken)

Hälso- och sjukvården -en framtidsbransch!?

Det behövs både professionell kunskap och förbätt-ringskunskap för att kunna leda verksamhet i hälso-och sjukvården.

Margareta PalmbergNätverket för ledarskap i hälso- ochsjukvården, november 1998

Denna tidning är ett försök attspegla Ledarnätverkets arbeteunder 18 månader. Vi gör det iform av referat och iakttagelservilka vi hoppas ska inspireraäven dig till fördjupning avhälso- och sjukvårdens ledar-skap och institutionella förnyel-se. Materialet är upplagt så här:

Hur har vi tänkt och vad har fåttoss att tänka vidare?

Kraftsamlingen ............ 2 - 8

Vilka är byggstenarna och hurska de utvecklas?

Ledarskapet ................ 9 - 17Patientorienteringen ... 18 - 23Helhetssynen ............ 24 - 29

Ett nytt kunskaps-begrepp .................... 30 - 32

Vilka verktyg känns extra ange-lägna just nu?IT ........................... 33 - 34Förbättringskunskap .. 34 - 45Systemsyn .... genomsyrar allt

Ledarnätverket ................ 46Litteratur ......................... 47Så har vi arbetat/utgångspunkter ................ 48

Innehåll

KRAFTSAMLING FÖR FÖRBÄTTRING

Produktion:Ansvarig utgivare: Margareta PalmbergTexter: Rolf Bardon och Göran HenriksLayout: Rolf BardonFoto: Johan Werner, Jonny Eriksson, RolfBardonTeckning, sid 1: Emmeli HäggströmTryckning: AB Smålänningen, Ljungby1998.

”Konsten är att gå ur sin professionella yrkes-roll och istället bli professionell ledare för enhelhet”

Magna Andreen-Sachs

4

Från maskinåldern till systemåldern

– Med systemtänkandeär det lättare att fågrepp om den röra vilever i, säger Marga-reta Palmberg.

Vi behöver nya bilder för att kunna tänka nytt

Förbätt-ringsplan

KonstruktionRekonstruktion

”Kunder”,Patienter

Kunskap om”kunder”,patienter

Vision

Leverantörer Resurser ProcesserUtfall

Resultat

Behov isamhället

KRAFTSAMLING

Utgångspunkten är att vi leveri en värld med hög förän-dringstakt och stort tryck på

organisationer som hälso- och sjuk-vården vad gäller ökade krav på attmöta behov, kostnadseffektivitet ochatt vara en attraktiv arbetsplats.

Förändringstrycket är en naturligföljd av den förändring av hela sam-hället som vi står mitt upp i.

Bland de tänkare som försökt för-klara varför vi kommit dit vi har finnsbl a Russel L Ackoff, professor i sys-temvetenskap. Margareta Palmberghar studerat hans idéer närmare:

– Ackoff hävdar att vi gått från dethan kallar ”maskinåldern” till ”sys-temåldern” (av andra kallat K-sam-hället, informationssamhället, etc).Ackoff har pekat på och fört till bevisatt maskinåldern vilade på tre funda-

mentala idéer:1. Reduktionism - dvs förmågan

att plocka isär till minsta beståndsdel(atomen, cellen) för att förstå. Så harman gjort inom fysiken och biologinoch mycket av kunskapsuppbyggna-den på alla områden har skett efterreduktionismens idé (dvs plocka isärför att förstå).

2. Analys - om vi vill förklara någotgör vi det genom att plocka isär detproblem vi vill lösa i delar, sedanlöser vi problemen i delarna och sum-merar lösningarna till helheten. Hel-heten är lika med summan av delarna.Analysen förklarar helheten via bete-endet hos delarna. I detta ligger attden som är analytisk betraktas somen god tänkare.

3. Mekanism - den mekaniska tan-ken bygger på att det finns ett orsak-

verkan sammanhang, dvs om vi har Xblir Y en följd av X.

Det leder till att om vi hittat Y somförklaring till X behöver vi inte bryoss om något annat. Omgivningenbetraktas därför som ointressant.

Den ekonomiska teorin bygger påsamma antagande: ”allt annat lika”.Detta gav upphov till en syn på värl-den som ”slutna system”.

– Att plocka isär i laboratoriemiljöför att se orsakssammanhang - det harvarit förklaringsmodellen till hursamhället ser ut. Med den synen blevkonsekvensen för det fysiska arbetetatt man lät människorna och maski-ner utgöra slutna system där arbetetkunde mekaniseras och människanfick göra arbete som var designat föratt passa maskiner. Man blev ”ställd-an” (anställd) vid maskinen och ”fri-ställd” när man inte längre behövdes.Under denna första industriella revo-lution avhumaniserades arbetspro-cesssen totalt.

1. TaylorDet var under denna period F W

Taylor ( 1856 - 1915) fick gehör försina ideer. Han fokuserade på inreförhållanden i organisationer därkvalitet var specificerat uppifrån ochexperter styrde och kontrollerade.Taylor lär ha sagt: ” En arbetare skavara så dum och flegmatisk att hanliknar en oxe. Då passar han in i järn-brukets processarbete”. Taylors led-

ningsfilosofi gick ut på att människorinte kunde och ville själva utan mås-te kontrolleras för att utföra sina upp-gifter. Hans idéer kom framförallt tillanvändning i Fords fabriker. Inte hel-ler kunden hade någon betydelse förproduktionen. ”Kunden får välja vil-ken färg han vill på bilen - bara den ärsvart” sa Henry Ford.

– Taylors idéer fick mycket starkgenomslagskraft under industrialis-mens glansdagar och vi känner igendem väl, eftersom det är det paradigmvi i mångt och mycket växt upp inom,säjer Margareta Palmberg.

Efter krigetVid tiden för andra världskriget

skedde dock en stark ny kunskaps-och vetenskpsteoretisk utveckling.När man sammanfört telefonen ochtelegrafen med elektriciteten somkraftkälla och uppfann den förstadigitala datorn, Eniac, (i mitten av40-talet) kunde man börja mekanise-ra tankearbetet.

I och med det började man förstå attden gamla modellen att plocka isärinte fungerade. Nu handlade det omatt överföra symboler från ett ställetill ett annat, med maskiner som kangenerera symboler och maskiner somlogiskt kan hantera data som genere-rats, dvs plocka in idéer och tankar i

■ – Vi håller på att få ett nytt sätt att sepå organisationer – som system.

■ Detta är en ny metafor/bild som hjäl-per oss att tänka nytt. Den skiljer sigfrån det gamla tänkandet, då vi använ-de maskinen eller fabriken/sågverketsom bild för att beskriva vår verksam-het. Det handlar om en utveckling från”maskinåldern” till ”systemåldern”.

– Har man detta klart för sig är detmycket annat som också hänger ihop.

Då kan vi som ledare använda system-tänkandet som ett verktyg i förbätt-ringsarbetet, säger Margareta Palm-berg, ledare för Nätverket för ledar-skap i hälso- och sjukvården.

■ Margareta har studerat systemtän-kande och bl a arbetat en tid som gäst-professor hos professor Paul Bataldenvid Dartmouth Medical School i Hano-ver, New England, USA.

forts

5

“Så länge det är i rörelse renar detsig självt och håller sig därigenomfriskt och förnyar sig ständigt...”

Hanne Dreutler

KRAFTSAMLING

rats, dvs plocka in idéer och tankar isystem. Därmed hade man börjatkunna mekanisera de olika kompo-nenterna för mentalt arbete. Dettatänkande banade väg för t ex kvant-fysiken och upptäckten av DNA,dvs allt det som har med komplexasystem att göra.

Odelbar helhetSystemtänkarna hade en ny syn på

både vetenskap och kunskapsteori. – Nu trodde man inte längre att

man kan förstå helheten genom attplocka isär och sedan sätta ihopdelarna. Ackoff hävdade att ett sys-tem är en odelbar helhet där varjedel påverkar helhetens resultat.

Till skillnad från maskinåldern, dåman menade att delbarheten var detviktigaste, är det i systemåldern justden odelbara helheten som är vikti-gast.

Att vi gått från maskinåldern tillsystemåldern har fått flera konse-kvenser för vårt tänkande. Närsynen på världen förändras förän-dras också problempanoramat.Ackhoff nämner fyra problem somsystemåldern för med sig och somvi fortfarande försöker lösa medmaskinålderns lösningsmodeller(analys, orsak-verkan - Om vistänger ett sjukhus här händer det-ta där...)

1. Vi måste se problem sominteraktiva (kluster): Världen i dagkommer inte till oss som ett pro-blem i taget. Vi lever i en röra (ettsystem av problem) och det gör attvi måste finna andra modeller föratt analysera verkligheten. Men dethandlar inte om att lösa ett problemi taget utan vi måste planera för atthantera röran som ett system avproblem.

– Det är vi inte vana vid. Vi måsteutveckla ny kunskap och kompe-tens att hantera en uppsättning avinteraktiva problem, säger Marga-reta. Vi kommer bara att lyckas omvi ger upp maskinålderns tänkandenär det gäller att utveckla vårt sättatt arbeta.

2. Vi måste kunna hantera attlära och att lära om hela tiden

Om det är så komplicerat (somnämnts ovan) finns det sällan enenda lösning och den varar hur somhelst inte så länge. Det betyder att viistället för att försöka hitta ”denbästa lösningen” bör vi ängna oss åtatt skapa processer istället som kanförsäkra en utveckling av lösningaröver tid.

Detta kräver i sin tur två funda-mentala områden av tankearbete:lärande och anpassning. Att lära averfarenhet för att bli effektivare ochatt behålla och förbättra effektivite-ten under förändrade förhållanden.

– Vi måste bygga system som lärsig och anpassar sig hela tiden ochdet måste ske genom att ständigtexperimentera. Hur vi gör detta blirdet fundamentala utmaningen i sys-

temåldern.3. Organisationen och syftetMaskinåldern såg organisationer

som maskiner utan eget syfte därfolk anställdes. I systemåldern är enorganisation ett system som har etteget syfte och som består av delarsom också har egna syften. Dettasynsätt har tvingats fram genomden ”demokratiska revolutionen”,genom att delarna i systemet, män-niskorna hävdar sin rätt att delta ibeslut som påverkar delarnas funk-tion. Antirastiströrelser, kvinnofri-görelse, studentrevolution är allatecken på detta. Ett nytt värderings-system växer fram och leder till dettredje problemet:

Hur kan en organisation effektivttjäna delarnas (medarbetarnas) syf-ten, och genom att göra det tjäna sitteget syfte mer effektivt?

4. Organisationer och derasomvärld

Det fjärde problemet är en följd avdet tredje. Organisationer är delar iett större system; samhället. Depåverkar omgivningen som i sin turpåverkar dem - de hänger ihop.Denna insikt har kommit genom fra två rörelser: miljörörelsen ochkonsumentrörelsen. Den fjärde frå-gan är alltså:

Hur kan en organisation effektivttjäna ett större system som det är endel av, och därigenom samtidigt tjä-na sitt eget syfte?

Demings ledningsfilosofi

Parallellt med Taylors arbete vidFordfabrikerna skedde ett utveck-lingsarbete av annan karaktär vidWestern Electrics Hawthorne-an-läggning. Den sk. ”human-rela-tions”-skolan utvecklades. Därarbetade en ingenjör och statistikersom säjs vara den moderna kvali-tetsrörelsens fader; Walter Andrew

Shewhart. Dit kom också JosephJuran och W Edwards Deming somunga ingenjörer i slutet av 1920-talet.

Shewhart hade, under sin tid påBell´s utvecklat en uppsättningmetoder som innebar att man kundekontrollera produktionsprocesser-na istället för människorna. Meto-derna var processdiagram, SPC (statistic process control) ochPDCA-hjulet (Plan-Act-Check-Do-se sid 41), en metod för att kun-na planera, utföra och utvärderasmåskaliga test. Han utveckladeockså en variationsteori som bygg-de på analytisk statistik som skiljersig från traditionell matematisk sta-tistik.

W Edwards Deming (1900-1993)tog utgångspunkt i denna kunskapoch vidareutvecklade den till enledningsfilosofi. Efter andra världs-kriget blev han kallad till Japan därhans ideer togs emot och utgjordeen del av grunden för ”det Japanskaundret”.

Demings ledningsfilosofi tarutgångspunkt utanför organisatio-nen - hos ”kunden”, den som manfinns till för. Han byggde också sittarbete på en stark övertygelse omatt människor vill göra sitt bästa,och att förmågan till lärande ochintegritet hos medarbetarna äravgörande för en organisationsframgångar.

Systemteori

Deming uppfattade, på sammasätt som Ackhoff, den snabbautvecklingen och förändringen ikunskapssyn under efterkrigstiden.Han utvecklade modeller för attkunna förstå de helheter - system,Ackhoff talar om. Han formuleradeen kombination av sina ”teorier”som han kallade ”system of pro-

found knowledge” (förbättrings-kunskap).

Barnläkaren Paul Batalden mötteDr Deming i början av 1980-talet,då företagsledare i USA äntligenhade börjat intressera sig för den då80 år gamla Demings idéer. Batal-den vidareutvecklade system-modellen och ”system of profoundknowledge” för att kunna användasi hälso- och sjukvård. Det är dessateorier Ledarnätverkets arbete hartagit sin utgångspunkt i.

Systemsynen - del av förbättringskunskapen

– Systemtänkandet är således endel i den förbättringskunskap somkrävs för att kunna förbättra dagenshälso- och sjukvård. Det är ocksåen hjälp att ersätta maskinåldersme-taforen med något bättre.

Systemsynen ligger också tillgrund för idéerna om att byggabåde professionell kunskap och för-ändringskunskap och att testa i litenskala.

– Kvalitetssystem enligtQUL/USK bygger på systemtän-kande medan t ex ISO 9000 ochOrganisationsgranskning, OG, ärett mer mekaniskt synsätt, man seren sak i taget.

- Detta är otillräckligt i vår kom-plexa värld, säger Margareta.

– För ledare med systemsyn ärQUL det hittills bästa analysinstru-mentet. Det småskaliga testandetmed t ex Värdekompassen ochGenombrott som bygger på PDCAhjulet baseras också på synen attman måste ha system som kan lära.De ger möjlighet att stegvis förstå.

– För mig är valet av verktyg förutvecklingsarbetet inte slumpmäs-sigt. Verktygsvalet hänger ihopmed systemsynen.

– Systemsynen betyder för mig attallt hänger ihop och QUL är ettanväntbart verktyg för att förståden interaktiva helheten och att föl-ja över tid vad som händer i organi-sationen ur patienternas/kundernasperspektiv.

Förändringstrycket på hälso- och sjukvården i Sverige och i hela västvärlden är mycket stort,vilket är en naturlig följd av den förändring av hela samhället som vi står mitt upp i.

“Framtiden tillhör de företag som trots våra utbild-ningskulturella bojor lyckas utveckla förmågan att perinvesterad dag skapa branta inlärningskurvor.”

Ingeman Arbnor

Detta behövs föratt förbättraDet som behövs för att kunna förbättra dagens hälso-och sjukvård enligt de erfarenheter och kunnande somLedarnätverket utvecklat■ Ett ramverk för det ständiga förbättringsarbetet ochQUL som det diagnostiska verktyget■ Att vi bygger upp och använder professionell kunskaptillsammans med förbättringskunskap för att testa förän-dringar i dagligt arbete.

För att förändra en hälso- och sjukvårdsorganisation såatt den är kapabel till ständiga förbättringar krävs:• att ny kunskap utvecklas

• att ett ledarskap skapas som ger känsla av ett gemensamtuppdrag och som stödjer organisatoriskt lärande och expe-rimenterande

• att man har förmågan att använda verktyg och metodersom påskyndar lärande i och förbättringar av arbetet• applikation av systematiska strategier för att bygga ochanvända kunskaperna i de dagliga arbetsprocesserna.

– Att göra processer bättre ochenklare involverar alltid patienter-na, säger Don Berwick.

– Det finns mycket vetenskapliglitteratur som visar att kostnadernagår ner om patienterna får avgöravad man ska göra, om de står förvalen.

Måste ha målDon Berwick betonar också vik-

ten av att ha mål.– Det går inte att förbättra utan att

ha ett syfte eller ett mål. Det är enutmaning för ledare att bland enmängd resultat välja ut det man villförbättra. Vi kan inte göra allt, utanledaren måste säga vad vi vill för-bättra just nu.

Sedan måste målen bestämmas pårätt nivå:

– Ju högre upp i organisationenförbättringsmålen bestäms destomindre kommer att hända! Ju läng-re ned, desto mer rörelse blir det.Men målen får heller inte sättas förlångt ner. Det gäller att hitta rättnivå; det är svårt.

Förbättringsmålen läggs någon-stans mellan den övre nivån därbeslut tas om organisationens visio-ner och den lägre ute i verksamhe-ten där själva arbetet görs

– Det är ledarnas sak att hitta rättnivå, säger Paul Plsek, som ocksåarbetar för IHI. Det gäller att skapavibrationer därnere, ”Jag kan se vaddetta kan ge mig!”

Mål och systemAtt arbeta med kontinuerliga för-

bättringar handlar om att sätta måloch ändra efter hand. Paul Plsek

citerade Paul Batalden: – Det är systemets balans vi arbe-

tar med. Kvalitet är gapet mellan detarbete vi utför/de resurser vi har ochbehovet hos våra patienter. Förbätt-ringar är att minska eller sluta gapet

Ta bort onödigtFörbättringar har att göra med att

ta bort det som är onödigt, som görsdubbelt - Reduce waste! Ta bort alltsom görs två gånger, allt som inne-bär onödiga förflyttningar, onödigakontroller. ”Den tredje fabriken” ärett uttryck för detta. Den är egentli-gen onödig om produktionen vid detvå andra fabrikerna fungerar opti-malt.

På Toyota anser man att allt somstoppar upp rörelsen är waste. Kon-tinuerligt flöde är ett system däravlägsnandet av skräp (wasteremo-val) har fått mycket stor betydelse iorganisationen.

FörbättringskategorierHär är de tre kategorier vi kan

arbeta med för att förbättra:1. Minska defekterna, t ex att

man ger fel medicin, ger fel svar, attman inte ger smärtlindring

2. Minska kostnader samtidigtsom vi behåller förbättringstakten

3. Skapa och ta hand om/klaranya behov

– Fråga alltid efter ett mål och hurdet påverkar kostnaderna, resulta-ten och patienttillfredsställelsen.

Man kan testa om ett mål är bra -då påverkar det alla tre kategorier-na.

Andra effekterVi kan använda detta sätt att förstå

vad som händer eftersom det visaratt investeringar/förändringar fårandra effekter i systemet

Om man bara gör förbättringar försin egen organisation då läggernågon annan beslag på pengarna.Därför måste man ha hela systemetpå bordet för att visa detta.

– Någon måste vara villig att geupp något, sa Don Berwick. Omalla ger upp något så sakteliga så

kanske alla kan vinna något också.

Vilka hinder finns?Det som hindrar oss att förbättra

är:1. att vi inte är medvetna om att vi

har onödigt svinn (reduce waste -fungerar på båda nivåerna i organi-sationen).

2. att förbättringar inte användssom en strategisk kraft för att förän-dra.

På General Motors bestämde mansig för att att förbättra sina arbets-processer och försöka minska onö-digt svinn. Detta lyckades och mankunde minska återinvesteringarnamed 4 procent varje år i flera år.Samtidigt lyckades man öka vin-sten med 15 procent. Genom för-bättrade processer kunde man tamindre betalt per enhet och ändåproducera mer och tjäna mer.

– Ekonomi och förbättringar ärfysiskt länkade till varandra. GMförsöker förstå finansiella konse-kvenser av förbättringar - detta görsinte inom hälso- och sjukvården!säger Donald Berwick. Det måstefinnas ett bättre samband för detta.

I USA är det så inom hälso- och

6 KRAFTSAMLING FÖR FÖRBÄTTRING

Erfarenheterna visar:

FÖRÄNDRINGAR FUNGERARBÄST PÅLOKAL NIVÅ– Nästan alla förbättringar är lokala. Vi kan ha storamål och syften men själva förbättringsprocessen ärlokal. Dessutom måste patientfokuseringen alltid fin-nas med!

Det betonar Don Berwick, grundare av Institute forHealth Improvement, IHI, i Boston. IHI har bl a tagitfram förbättringsinstrumentet Genombrott och anord-nar årligen en världskongress kring kvalitetsfrågor.

En del av det man vinner på att minska på sådant som är onödigt måste återinvesteras i sjukvår-den, så att det märks att man har något att vinna på detta.

forts nästa sida

– Sätt upp tydliga mål, på rätt nivå, inom alla fyra områden: det kliniska, service, arbetssätt ochför att ta bort onödigt, säger Maureen Bisognano och Paul Plsek, IHI.

• Nu vågar jag upprepa målen för verksamheten igen, och igen och igen...Anne Ekdahl

Mission/Vision/Values

Improvement aims

Process change

sjukvården, att cheferna tar framförslag till förbättringar och sedanskickar dessa vidare till kvalitets-avdelningen att genomföra dem.

– På GM menar chefen att det ärredan här i början som hans arbetebörjar och det är sedan hans sak attständigt fråga hur det går. Ända nertill där prestationerna utförs, och attgöra det vid varenda möte! Då förstkan man vänta sig få effekt.

Även om de flesta är dödströtta påhonom för detta fortsätter han attfråga: Hur går det?

– Man måste inse att improvingthe business is leading the business!betonar Paul Plsek.

Många organisationer kan funge-ra utan chef, men de förändrasaldrig utan en chef!

Hur ska vi få tid?Hur ska man då få tid att arbeta

med förändringar när det är så,mycket annat hela tiden?

– Ja, förbättringar är ett arbetesom måste pågå ständigt, varje dag,om man vill leda en organisationmed ständiga förbättringar! sägerDonald Berwick. Alternativet är attlåta allt bara vara.

General Motors chef ägnar 60procent av sin arbetstid åt förbätt-ringar

I Sverige kan ett hinder vara t exbudgetprocessen och svårigheternaatt beskriva för politikerna vad defår för pengarna.

– Budgetarbete är en processinriktad på att minimera, säger DonBerwick. Running the business isworking with doing things better forthe people you serve!

Den enda fråga vi ska ställa oss är:Hur bra vi kan bli för dem vi är tillför?

Men det finns givetvis ett problem

här: Hur kan man förbättra trots deekonomiska begränsningar vi ändåhar? Jo, genom att vidga systemetsgränser, skapa fler relationer, göramer tillsammans.

Det handlar också om skicklighetatt förhandla, psykologi. Och folkär inte dumma, de deltar inte i för-ändringar om de inte ser att det gerförbättringar.

Praktisk hjälpDet finns också praktiska lösning-

ar. IHI:s vice VD Maureen Bisog-nano ger några exempel:• Se till att någon måste ägna tid åt

detta i början när ingenting händer • Se över om ni måste skriva alla

rapporter ni gör idag• Lär ut hur man håller effektiva

möten• Bestäm helt enkelt att alla möten

bara får ta halva tiden i fortsätt-ningen. – Jag fick själv ändra mig när jag

arbetade som VD. Jag fick bl a lära

mig komma i tid till mötena, berät-tar Maureen.

Tänk på dettaPaul Plsek sammanfattar hur för-

bättringar kan bli verkliga:• Utöka ditt tänkande om ”grän-

serna” för systemet• Samarbeta hellre än tävla, dela in

i små enheter/fragmentera för attbörja förändra, men vem ska börja?Någon måste börja!

• Sätt upp tydliga mål, på rätt nivå,inom alla fyra resultatområden (sekartan ovan): kliniska, service,arbetssätt och för reduce waste.

• Se förbättringar och förändringsom ett centralt och viktigt arbeteför chefer och ledare (högsta che-ferna ska se till att takten hålls)

• Utrusta organisationen för attgöra lokala förbättringar, med tyd-liga mål

– Det är inte stora idéer ut ifrånsom får det att hända. Det sker förstnär de som finns i processen sägeratt de ska göra det. Så öka deraskunskap, hjälp dem förstå detta!

• Arbeta för att ständiga förbätt-ringar blir en del av organisationenskultur.

7

Använd den så här - se kursiv stil:

1. Sätt ihop ”systemet”(din process eller det område duvill göra något åt. Sätt tydliga mål för inom varje resultat-område.

6. Kommunicera, kommunicera, kommunicera... mer än du någonsintror. Det räcker inte att bara hålla tal utan det som räknas är vad du somledare gör varje dag! Var tjatig med frågan Hur går det? Ta medkundens röst in i organisationen!

En karta för förbättringsarbete

Förbättrasjukvården:• kliniska

resultat

Hur mycket ska visätta in?

Förbättra service• kvalitet: vänte-

tider, patient-tillfredsställelse

Förbättraarbetsmiljön• t ex bättre

arbetstider• kompetensut-

veckling

Human rela-tionsship

Ta bort onödigt”skräp”/driveout waste

Arbeta med att för-bättra processerna.Fundera hur ni kanåterinvestera i - kliniska processer- service- arbetsmiljö

$

2. Starta här: Reduce waste - se vad som är onödigt eller görs fel, kolla allt tänkbart inom det kliniska resp

mänskliga området, ävensådant som t ex håll

korta möten utan bord och stolar.

3. Använd kunskapsom andra redan har!(benchmarking)

3 resultatområden:

Förbättringsmål

4. Se här vad som kan göras föratt skapa mer resurser i form avpengar och tid.

5. Se också vad som kan göras ytterligare inom den klinis-ka verksamheten,service ocharbetssätt

KRAFTSAMLING FÖR FÖRBÄTTRING

Forts

Det vi vinner kan viåterinvestera i detre resultatområ-dena.

– Förbättringsmålen måste bestämmas på rätt nivå, någonstans emellan visioner och proces-sen, säger Donald Berwick. Eller uttryckt på engelska: ”Big aim - local change”.

• En person har bara ett ledarskap. Det handlar om personlig förmåga och kunskaper. Tord Hedström

– Det krävs ett psykologiskt sam-spel mellan de som agerar i hälso-och sjukvården men tyvärr har det-ta spårat ur. Rollerna för ledarska-pet inom administrationen ochbland läkarna har blivit allt merskilda från varandra och förhåll-ningssättet har blivit alltmer oper-sonligt.

– Det krävs en revitalisering avdet äkta personliga engagemangetpå båda planen, betonar Ole Berg.Rollerna måste överlappa varandra.Vi måste hjälpas åt. Vi måste inseatt vi sitter i samma båt om vi skaklara av att bedriva god sjukvård ifortsättningen.

Utvecklingen har gått parallelltinom management och sjukvården,mot ett alltmer opersonligt arbets-sätt där vi främjat oss alltmer frånvarandra. Detta kommer inte atthålla.

Budget blev viktigastOle Berg vill spegla utvecklingen

med flera exempel. Här är några:• Istället för ersättning efter pre-

station har vi fått styrning medbudgetar.

Dessa har dock aldrig tagits riktigtpå allvar av läkarna. Budgeten sågssom ett förslag. Dessutom har mål-styrningen bidragit till att det blivit

viktigare att klara budgetens mål. – Till slut har klinikcheferna tänkt

mer på sin egen vinning än vad manfaktiskt uträttar för att lösa patien-tens behov.

De administrativa cheferna ochläkarna har sålunda inte talat sam-ma språk.

Samtidigt har vi haft en utveck-ling där läkarna också fjärmat sigallt mer från patienterna.

– Det handlar om ett intrikat psy-kologiskt agerande som inte är såtydligt.

Rutiner tråkar ut• Mycket av patientundersök-

ningar har blivit rutin– De vanligaste frågorna om hur

patienten mår etc kunde lika gärnaställas av en maskin.

Det är ett faktum att många läkarei 50-årsåldern tycker att arbetet harblivit enahanda och tråkar ut. Kom-munikationen med patienterna bliralltmer opersonlig och avståndetmellan läkare och patient ökar.

Läkaren överför sina egna bördorpå patienten, enligt Ole Berg:

– Om du som läkare inte visar dinegen svaghet ökar avståndet mellandig och patienten. Patienten tvingasinte bara bära sin egen osäkerhet,sårbarhet och osäkerhet utan även

läkarens känslor. – Du som läkare

ökar avståndetmellan er och berpatienten titta upppå dig.

Detta kommerinte att hålla iframtiden. Dåkommer mersjälvsäkra patien-ter att krävamycket mer avdialogvård, vil-ket givetvis ärbättre för allaparter.

Systemets felAtt det blivit så här är givetvis inte

den enskilde läkarens fel, utan detär systemet som har gjort oss såda-na. Detsamma gäller administrativachefers förhållande till läkarna.

En del chefer har till och med ett”rädslakomplex” i sitt förhållandetill läkare.

– Den administrative chefen mås-te, precis som läkaren inför patien-ten, kunna visa sina svagheter införchefsöverläkarna. Men också visapå ett ärligt intresse.

Sjukhusledningen ska fråga, dis-kutera och föra en konstruktiv och

reflekterande dialog: Hur gick det?Hur ska vi göra?

Han eller hon ska också fråga omden egna relationen.

– Det gäller att inspirera varandra,värdera vad den andre gör, visa attdet är viktigt det som den andre gör.

Sjukhusdirektören måste ocksåfråga sig i vilken utsträckninghan/hon är orsak till att något miss-lyckas?

PedagogikRelationer handlar mycket om

pedagogik. För läkaren gäller detatt möta patienten på samma nivå,

att ha en pedagogisk roll som läraredär patienten gör det mesta själv.Läkaren måste ge patienten tid föratt på så sätt kunna mobilisera”doktorn i dem själva”.

För chefer och ledare gäller det attvisa att man älskar sitt jobb, annarsfår man aldrig med sig de andra. Detgäller att visa medarbetarna att detde gör spelar roll, att ta fram värdet.

Ole Berg citerade vad en mästaresagt till sina arbetare vid ett stortkyrkobygge: ”Vi hugger inte barasten - vi bygger katedraler och dindel är lika viktig som andras!”

”Systemet” har förstört relationen mellan läkare och administrativa chefer och mellan läkare och patient:

Nu måste vi få tillbaka ett äkta personligt engagemang• Vi behöver få tillbaka ett riktigt äkta personligt engagemang isjukvården, både inom det administrativa ledarskapet och hosläkarna - det poängterar professor Ole Berg, Center för Helse-administration vid Oslo universitet.

– Under många år har klinikchefer och de högsta administrativa chefernatalat förbi varandra. Vi måste ändra på det, säger professor Ole Berg.

Ledarskap har tra-ditionellt setts urfyra perspektiv:

• strukturellt• human resource• politiskt• symboliskt.

Inom varje per-spektiv finns detolika ledarstilar.

I tabellen t hnämns ytterlighe-terna inom varje-perspektiv.

Ledarnätverket har arbetat medett helhetsperspektiv där alladessa delar ingår i ledarskapet -ett systemledarskap.

Mer om olika perspektiv på

ledarskap finns i boken ”Nyaperspektiv på organisation ochledarskap”, där författarna Bol-man/Deal menar att alla dessabehöver kombineras i framtiden

för att vi ska få en fördjupad för-ståelse av en organisations verk-lighet.

Flera olika perspektiv på ledarskap Ramar för ledarskap - en översikt

Ram

Ledar-skapsmeta-for

Ledar-skapsme-tod

Exempel

System - det nya ledarskapet

Strukturellt

arkitekt ellertyrann

analys,design eller managementi detalj, fiat

maskin

Human resour-ce

katalysator(dominant)eller vekling

understöd,empowermenteller abdikation

familj

Politiskt

advokat ellercon artist

koalition-byggandeeller manipulation,lurendrejeri

djungel

Symboliskt

profet ellerdåre

inspiration,inriktning moterfarenhetereller rökridåer,speglar ochuppenbarelser

teater

Framtidens ledarskap - att leda lärande

I en lärande organisation fungerar tankeflödet både uppifrån-nedoch nerifrån-upp. Öppenheten gör att den väg tankar och idéer hosalla medarbetare går förflyttas meroch mer åt höger i v-gubben. Org a-nisationen blir alltmer lärande.

För att detta ska fungera krävs att vibygger arenor för utbyte av tankaroch verklighet. Sådana finns inteidag i tillräcklig omfattning. Vi harutbildningslokaler, men inte lokalerför dialog. Vi har kanaler för infor-mation, men inte för ledningen attlyssna.

Vi har fastnat i tanken. Vi tänker linjärt att ledningen ska gå ut medsina idéer, men kunskapsspiralen (lärcirkeln) innebär att vi har ettständigt möte och ständig omformning.

En vision är en insikt som växer fram av att vi reflekterar över vad vigör och så småningom gör vi det mer och mer.

Om bara ledningen för fram sina idéer blir mellancheferna lättbromsklossar. Båda är bara intresserade av sina egna bilder. Vimänniskor har en tendens att hamna sent i lärcirkeln. Vi vill snabbthitta lösningarna. Vi argumenterar hellre än reflekterar. Vi drar oss föratt skaffa ett ordentligt underbyggt observations- och faktaunderlag.

Mer om lärande organisationer längre fram.

Ett möjligt synsätt Vår utmaning

8 KRAFTSAMLING

Hans Sarv är adjungerad professor i logistikvid Linköpings universitet och har 30 årserfarenhet av förändringsarbete. Han börjademed att säga:

– För att kunna förändra sig själv måste mankunna se sig själv, se hur man agerar ochreflektera över det.

För att lära sig detta finns praktiska exem-pel att följa och teoretiska modeller, t ex denhär systembilden för reflektions- elleraktionsbaserat lärande:

Vid pilarna finns en kraft som gör att vi”byter spår”, förändrar vår uppfattning

– Vad det handlar om är att vi ser oss själva.Att vi observerar vårt eget agerande ochreflekterar över det,säger Hans Sarv.

– Poängen är att vi lär av det vi möter, inteav det de säger, dvs vi lär inte av referatkun-skap utan av den kunskap vi har. Vår egenkunskap växer inifrån, såsom cirkeln visar!

Ändå är det så att vi har en motvilja mot det-ta. Vi vill luta oss mot en auktoritet. Vi vill intesöka kunskap inom oss själva.

Och samhället exploderar av referatkun-skap i form av böcker, föredrag, kurser, osv.

– Men du påverkas bara av den kunskap duhar!

Att se sin egen kunskapSin egen kunskap kan vi se med hjälp av cir-

keln, inte i dess linjära form utan som cirkelnsspiralformade möjlighet.

Du måste fråga dig: Hur påverkas jag? Snur-rar jag bara i samma bana eller kan jag ta indet som är nytt och svårt, t ex systemtänkan-de i mitt eget ledarskap?

Att observera sig själv kan t ex vara att efterett möte reflektera över det egna agerandet:Körde jag i samma spår som jag brukar...?

Detta brukar kallas enkelloopslärande,man gör en sväng in i ett annat perspektiv och

sedan tillbaka.

AbstraktionDelegering är t ex en

sak som är väldigtabstrakt när man stu-derar. Man förstår intevad det innebär egentligen. Senare som chefkanske man tänker: ”Delegerar jag bra?” Detär nu reflekterandet kommer in: Vad är syftetmed delegring? Jo, delaktighet. Är jag bra påatt skapa detta? osv

Denna reflektion kan föra vidare in på enannan bana: Kan jag skapa annat lärande?Kan jag lära av andra? Kan jag verkligen läramig något av andra?

– Här handlar det alltså om hur abstraktio-nerna blir lärbegrepp.

Man vill ha rättHans Sarv jämför med hur svårt det är att

lära när man är i polemik eftersom man villha rätt. Men senare efteråt när man reflekteraröver detta kanske något som motståndaren saändå har sjunkit in.

Här handlar det om dubbelloopslärande,dvs att ta in flera alternativ, även det som heltemot mina åsikter eller som skapar kaos etttag/raserar huset.

Hans Sarv illustrerar detta med två figurer:Fig 1 - se ovan!

V-gubbenI sin bok ”Kompetens att utveckla!” skriver

Hans Sarv att förändringsprocesser oftainleds med att vi reagerar på avvikelser, på attnågot inte är som det borde vara. Vi observe-rar något i vår verklighet som vi inte kännerigen, något som inte borde vara där. Vi tving-as ut ur vår trygga hörna - där vi ser saker somvi brukar se dem - ut i kaoshörnan.

– När vi inte förstår befinner vi ossi kaoshörnan. Förvirringen ären viktig del av lärandet!Det är en del av proces-sen, som en sak mellanolika tillstånd.

Vi måste nu hanteraavvikelsen på någotsätt. Ett sätt är att ini-tiera förändringsar-bete, dvs vi låter vårobservation följas avreflektion och aktion;vi går varvet runt i v-gubben.

På det personliga planet följer vi vägen föratt förverkliga vår vision. Och viljan handlart ex om jag vill förändra mitt ledarskap? för-ändra sjukvården?

Så uppstår viljan att genomföra

– Genom att se verkligheten och visionenser jag förändringsbehovet. Detta omsätts iåtgärder (VAD-lösningar) och planering(Vägen. Hur) Därigenom uppstår vilja,genomförande och uppföljning, förklaradeHans Sarv..

Så här kan det se ut: Vi är i vårt trygga hörn.Sen åker vi till fantastiska hörnan, dvs till denohotande delen av visionen - den som integäller mig, som inte skapar kaos i organisa-tionen - och sedan åker vi hem igen till vårtrygga hörna.

Bryt ned myter om dig själv– Det handlar om att bryta ned myter om sig

själv, våga ifrågasätta sig själv utifrån en nytanke (=en hypotes inom forskningen) somjag inte vet så mycket om (t ex mitt sätt attdelegera).

– Vi bär på ett lärhandikapp, man fastnar i enmyt om sig själv. Och arbetar man i ett fram-gångsrikt företag så mäter man sitt ledarskapihop med företagets framgång.

Hans Sarv visade med några exempel hur viev resonerar när vi befinner oss i de olika hör-nen:

– Om vi är kvar i trygga hörnan reso-nerar vi: Det där gör vi redan...

Det som han eller hon sa lär-de mig ingenting... Vi ifrå-

gasätter inte vårt egetledarskap, men välandras.

Om vi är i kaoshör-nan: Jag kunde intesova inatt,,, Dessanya tankar grep migså starkt att jag känner

i kroppen att någothänder nu...Om jag går till fantastis-

ka hörnan och vänder tillba-

ka inser jag: Denna nya tanke om ledarskapkan jag predika för andra...Kan jag få lånaOH-bilderna...

Om jag går till arbetshörnan: Då tar vi tilloss en ny idé och börjar agera redan innan viförstår den: Klart vi ska satsa på kvalitet...Parvård så klart!... (Eller gör vi som företa-garen i Småland som aldrig åkte på mässor,men som när konkurrenterna började tala omleasing direkt satte ut en röd lapp på alla sinaförsändelser: Liesing så klart! utan att vetavad det var för något)

Hur flexibel är du?Reflektivt lärande handlar således om att

agera aktionsbaserat, inte referatbaserat. Dåmåste man fråga sig vad ens egen flexibilitetinnebär. Är jag rigid? Oflexibel? Och sedananvända det som en spegel för sig själv.

Kompetens kommer av ordet competere -att söka. Grunden i lärandet är sökandet.

– Så därför bör vi som ledare fråga oss: Vil-ka är mina lärbegrepp? Vilken är den spegel,abstraktionen i lärandet, som jag speglar migmot? (när det gäller t ex delegering, system-tänkande).

Så nästa gång någon berättar något för digfundera över hur du påverkas av kunskap somberättaren har. Reflektera över det!

9LEDARSKAP

Reflekterande lärande - enda sättet att lära sig något

Vi lär av det vi möter, inte av det de säger, dvs vi lär inte av referatkunskap utan av den kunskap vi

har. Vår egen kunskap växer inifrån oss själva.

Observation

LÄRCIRKELN

Reflektion

Abstraktion

Aktion

Från trygga hörnan ut ikaos och tillbaka hem igen...

Arbets-hörnan

Kaos-hörnan

Fanta-stiskahörnan

Tryggahörnan

Fig 1: De fyra sektorer vi rör oss inom

Du påverkas bara avden kunskap du har!

Vad

Vägen

Viljan

VisionenMål

Verklig-heten

• Ledarskap påverkas av tankar och idéer.

• Du själv påverkas egentligen bara av den kunskapdu redan har, kunskap som kommer inifrån, som dutagit till dig och reflekterat över. Du påverkas intealls i samma utsträckning av referatkunskap, dvsdet du läser i böcker eller hör som föredrag.

Det säger professor Hans Sarv, som bl a skrivit fleraböcker om lärande och lärande organisationer.

- Lärande är ett möte, säger Hans Sarv.

Fig 2: V-gubben - en karta över var vibefinner oss i vårt tänkande

hmm...

10

Om vi vill förändra något inomsjukvården, kan vi på traditionelltsätt presentera våra idéer genom attrita fyrkanter och linjer. Mottagarentolkar bilden på sitt sätt beroende påvilken syn han eller hon har påsaken, tidigare erfarenheter, etc.Mottagaren kanske t o m ifrågasät-ter de nya idéerna.

Att hålla en föreläsning är såledeskanske inte det bästa sättet att pre-sentera en ny idé om hur vi vill för-ändra hälso- och sjukvården. Hurkan vi då göra för att vår nya sys-tembild av strokevården ska blimeningsfull och begriplig för mot-tagaren?

Ett annat sättDet finns ett alternativt, mer

reflekterande, sätt att föra över entanke eller ett budskap.. Det ärvattentrappan (uppkallad efter ettantroposofiskt sätt att rena vatten,där avlagringar hinner sjunka tillbotten innan vattnet fortsätter tillnästa skål).

Vattentrappan är ett sätt att renatanken, att föra en dialog. Modellenhar prövats av Ledarnätverketunder ledning av Hans Sarv. Så härgick det till:

Fas 1: Berätta-lyssnaFörst fick Elisabeth Holmgren,

förvaltningschef för sjukvården i

Skellefteå, berätta vad hon tycker ärviktigt i ledarskap och göra en delreflektioner.

Om ledarskapElisabeth berättade om innebör-

den av det klassiska ledarskapet, attleda, styra, lyssna, fånga upp, enga-gera, etc,

– I mycket är ledarskap en förtro-endefråga; så länge jag förmår ska-pa och få tillbaka - så länge är detmöjligt att också klara svåra situa-tioner. Men gränsen är smal, det kansnabbt vända, sa Elisabeth Holm-gren.

Inom sjukvården handlar ledar-skap om att leda organisatoriskaoch strukturella förändringar, skapaen organisation som ger vård urpatientens synvinkel (kan vi förän-dra vården så mycket?), att minskakostnader och åtminstone behållakvaliteteten oförändrad. Samtidigtska man hantera medarbetarnamedan detta pågår och orka fullföl-ja det vi drar igång (Långsiktighetär viktigt i ledarskap).

Det är skillnad att leda en organi-sation med struk-turförändringar ochutvecklingsproces-ser mot att barakomma in som kon-sult. Den senarebehöver inte ta

ansvar för det man gjort eller integjort.

Ledaren måste leva som man lär;göra det man säger att man gör, försom ledare är man iakttagen helatiden.

– Ledarskap handlar också omdelaktighet; att ge utrymme ochmöjligheter för medarbetrna att taför sig, att utveckla bra medarbetar-skap, fortsatte Elisabeth.

– Vi lever och verkar i små ochstora organisationer där det handlarom att synliggöra. Är det bra ellerdåligt?

Om läkarnas roll – De är ledare oavsett om de är

chefer eller ej. De påverkar mångaoavsett vad de gör. Därför har viockså försökt engagera dem.

Ledarskap handlar också om flex-ibilitet. Vi kan inte organisera om itakt med behovet av förändringar.Därför får vi - oavsett hur - arbeta inågon form av matris.

– Vi vet att vi får aldrig lugn ochro. Vi får leva med någon form avkonsensusbeslut - ”det minst dåli-ga” - och när vi har valt en väg är detändå jag som förvaltningschef somtar besluten.

Elisabeth Holmgren sammanfat-tade med några retoriska frågor:

• Vad är att leda egentligen?• Hur ska jag som ledare vara för

att arbeta långsiktigt?• Hur tydliggör jag det jag verkli-

gen vill åstadkomma i en förän-dring?

• Vad är reell delaktighet?• Hur lär vi oss att öka flexibilite-

ten inom organisationen?• Hur hjälps vi åt för att komma

vidare?Frågorna fick inte besvaras. De

var bara till förlyssnarna att asso-ciera kring.

Fas 2: FrågorDärefter fick

lyssnarna ställa

enkla raka frågor. De betonades attdessa skulle bygga på en genuinnyfikenhet, utan baktanke, inteuttalade för att framhäva att manminsann också hade liknande erfa-renheter.

Istället skulle man själv funderaöver varför man ställde frågan.

När känner du lust och glädje i dittjobb? undrade någon.

– Nästan alltid. Jag får arbeta medlojala medarbetare som går in försin uppgift. Jag får vara med i envetenskaplig organisation somändå är så mänskligt nära och jagfår känna att jag kan påverka. Det ärroligt. Jag hoppas att mina medar-betare märker att jag är engageradoch att jag finns där för dom ävennär det bränns.

Fas 3: TystnadI den tredje fasen handlade det om

att vara tyst och tänka på vad Elisa-beth har sagt, vad frågorna har lyftfram och vad som är viktigt i de frå-gor för mig.

Fas 4: GruppdiskussionNu följde en diskussion om spörs-

målen i mindre grupper. I en avsmågrupperna diskuterades bl a hurvi som ledare ska nå ut, att det jaggör ska ha genomslag och meningför medarbetarna, att man ska haroligt. att man ska leva som man

lär; att man inte alltid behöver hasvaren - det räcker att själv ha enbild inom sig.

Fas 5: ”Akvarium”I denna del valdes en från varje

grupp ut att föra samma diskussioni en inre cirkel, där övriga deltagarebara fick lyssna , men inte delta.

Några kommentarer i den inre cir-keln: Ledarskap handlar om lustoch förtroende. Entreprenörskapetär viktigast och ska vara långsiktigt.Man måste våga som ledare.

Fas 6: Egen reflektionSlutligen återgick alla till sina

platser och nu följde en stunds egenreflektion över det egna ledarska-pet:

• om verkligheten i det egna ledar-skapet - hur jag själv verkligen fun-gerar

• om vilka funderingar nyssgenomförda diskussion gett för detegna ledarskapet

• om vilka frön / ídéer till en för-ändring av det egna ledarskapetsom övningen givit.

Vid ett senare tillfälle utvärdera-des metod och deltagarna fann attdetta sätt att arbeta hade inneburitatt det blev mer dialog än diskus-sion. Innerst inne är vi trots allt gan-ska lika även om vi först har olikabilder.

Att lyssna aktivt, fråga av nyfikenhet, reflektera...

LEDARSKAP

Reflekterande lärande - att utveckla sig själv som ledare:

VATTENTRAPPAN- ett flöde för bättre lärande

Att överföra kunskaper och information mellanindivder i organisationer sker i regel på ett tradi-

tionellt sätt, på möten och sammanträden eller på kur-ser i en klassrumssituation.

För att flödet från en person till en annan ska fungeramåste det finns ett system av principer där båda förstårreglerna.

Dessutom måste budbäraren upplevas som trovärdig.Det har också betydelse ur vilket perspektiv saker ochting berättas, om det är återberättat eller självupplevt,när det hände , osv.

– Vad är att leda egentligen?Elisabeth Holmgren reflekterar

kring ledarskap.

• Du tar in mer av debatten när dulyssnar.

• Vi är väldigt konforma. Detfinns en fara med det. Var finns t ex ungdomarna/de nya idéerna isjukvården? Hur påverkar viandra.

• Relationer är något vi inte allstalar om.

• Var är det intuitiva ledarskapet- det som handlar om känslor?

• Vi är egentligen inte alls såkonforma - hur tydliggör vi det?

• Vi saknar modellärande om våregen process. Systemtänkande

påverkar människan. Vi kan se hurdet förändrar oss.

• Vi har en uppgift att utvecklaledare och vi måste komma på hurvi ska lösa uppgiften, dvs byta per-spektiv! Så gör vi inte i sjukvårdenidag.

• Frågan om prestige är ocksåviktig: Jag måste diskutera minegen person och öppna mig förkritik.

• Vi måste lära mer om olika upp-fattningar.

• Lärandet är ett möte.

Reflekterande lärande - en positiv kraft

11

Att leda förbättring:

Lär av andras erfarenheter!Ställ de rätta frågorna!

• Lyssna noga till vad andrahar att berätta om att leda

förändringar

• Ta vara på lärdomar från deras erfa-renheter

• Öva att förutse och förbered dig för dehinder, svårigheter och oväntadehändelser som uppstod

Detta är tre råd som professor Paul Batalden,Dartmouth Medical School, USA, ger allasom arbetar med förbättringsarbete.

– Genom att se vilka hinder som kan uppståkan vi skapa utrymme för att möta dem, sägerhan.

Chefer som leder förändringar har ofta såmycket på gång att de inte hinner lära av deerfarenheter genomförda projekt ger. Ofta hin-ner man inte ens fira sina framgångar eftersommanredan är upptagen av nästa åtagande.

I regel krävs därför en speciell ”inbjudan”att göra en ordentlig utvärdering för att manska tänka på aktiviteter i en förändring som enprocess med en bakomliggande teori.

– Det är alltid lättare att se förändring i back-

spegeln än när man är mitt uppe i den, sägerBatalden. Men eftersom det är så mycket pågång är det få tillfällen som ges. Och gör manen utvärdering blir man antingen uppjagadeller struntar i resultatet.

Det gäller för ledare att se till att skaffa sigutrymme att lära av livets erfarenheter och attarbeta med förändringar.

Ledare får ofta igenom de förändringar dejobbar för, men det finns så mycket som behö-ver göras. Låt därför andra ledare ta över endel.

Bataldens nio punkternär man ska fundera kring sinaegna nödvändiga förändrings-projekt:

• Vad ska förbättras?• Hur ser nuvarande verklig-

het ut?• Kan något i systemet förän-

dras?• Vem är processledare?• Ta fram exempel• Hur såg tidiga försök ut?• Data som kan vara till hjälp?• Troliga sido-effekter?• Andra saker som har med

ledarskap att göra?

Så kan vi integrera erfarenheter från förbättringsarbete i vardagsarbetetVisst går det att integrera berättelser omförändringsarbete inom sjukvården meddet dagliga arbetet. Forskaren Nemotohar ställt samman en lista av påståendensom kan vara en hjälp.

Här är hans metod:■ Chefer förväntas ställa frågor om pågående

förbättringsarbete– Det är viktigt att ledare gör detta för motiva-

tionens skull bland de som arbetar med förän-dringen. Att förändra är också en risk för ledare.Genom att fråga lär du dig själv mer, sa Batalden.

■ Respektera den som håller på med förän-dringsarbetet

■ Var känslig för utvecklingsnivån hos utveck-laren och/eller dennes försök.

– Ställ enkla frågor i början, men när man avan-cerat i sina ansträngningar, ställ avancerade frå-gor.

■ Använd ett strukturerat formulär (se t höger)■ Identifiera områden som är ”bra” och områ-

den där ”jag kan be dem göra lite till” - mest detförstnämnda.

■ Visa uppmärksamhet för alla som arbetarmed projektet i dina kommentarer/synpunkter

Fem punkterNemoto har fem punkter som alltid ska beaktas

av dig som chef:• Orsak till gjort urval• Analyser• Vad har man gjort? Vilka åtgärder?• Resultat• Har man standardiserat?Utöver dessa har Paul Batalden ytterligare frå-

gor som man bör ställa sig för att lära från förän-dringar.

De åtta frågorna kan användas av den som villfå ut mer av andras erfarenheter av förändrings-arbete för att tillsammans med egna erfarenheterförbättra sin egen kunskap inför framtiden.

1. Vilket var ditt mål/din avsikt ochhur identifierade du det?

2. Vilka var dina kunder, förmånsta-gare och hur skapade du dig enuppfattning om deras behov?

3. Vad var din åsikt om hur systemetoch processen fungerade som duförsökte förändra och hur gjorde du?

4. Vilken information, mätetal, datahade du om variationer i produktio-nen och hur fick du fram dem?

5. Vad behövde göras för att testa,permanenta förändringen och hurgjorde ni?

6. Vilka samarbetade ni med ochvad gjorde saker och ting enklare?

7. När ni avslutade arbetet vad tycksvara nästa sak som ni behöver göraoch hur gör ni för att gå vidare?

8. Vilka hinder, svårigheter ochoväntade händelser mötte ni? Hurska ni förutse och klara av dem påannat sätt nästa gång?

Åtta frågor för att utvärdera förbättringar

Professor Paul Batalden, experthjälpi sökande efter ny kunskap om ledar-skap för svensk hälso- och sjukvård.

Om att förändra komplexa organisationer:

Det finns flera forskare som formulerat vad som krävs. Här är Dörners råd:

• Formulera mål

• Formulera modeller och samla information

• Förutse och extrapolera

• Planera agerande, fatta beslut och agera

• Åtrge effekter av handlandet och revidera strategin

Sedan våren -98 har sex arbets-grupper inom Ledarnätverket arbe-tat med att fördjupa sig i några områ-den som rör ledarskap och den nyakunskap vi tagit del av.

1. Hälso- och sjukvård som system urett regionalt perspektiv.

2. Verktyg för verksamhetsutvecklingoch IT-stöd

3. Strategiskt tänkande och handlan-de. Hur kan man som ledare utnyttjakunskap om och integrera aktuella kvali-tetsinstrument och systemtänkande istrategisk planering och utveckling?Hänger det ihop?

4. Systemtänkande i hälso- och sjuk-vården - teori och praktisk erfarenhet

5. Lärande och utveckling.Hur utvecklar vi som ledare bättreförmåga att arbeta tillsammans? Hursprider vi kunskap om teorier och model-ler som hjälper oss att arbeta med lärandeoch förändring?

6. Verksamhetsutveckling.

Olika infallsvinklar för att bidra till nytänkande

ATT LEDA FÖR BÄTTRING

12

Detta behövs för en lyckad förändringHär är en modell för lyckade förän-dringar :

• Det ska finnas ett tryck eller en spänning(tension) som talar för förändring

Detta inträffar när många tänker: Det är bättrepå annat håll, Det är osäkert om vi ska fortsättamed det vi gör, Den nuvarande riktningen haringen framtid...; Nu är tiden mogen för strate-gier.

• Det ska finnas ett alternativ man kanhandla efterDetta är när det upplevs som meningsfullt förmig som medarbetare att pröva

• Teknisk skicklighet, kunskap, människorsskicklighet

Detta är när det finns förändringskunskap ochstöd för processen

• Socialt stöd

Detta är när det finns en “känsla” för förän-dring. Stöd är viktigt - ensam är inte stark iförändringsarbetet.

Efter David G Gustafson m fl

Här nedan finns en matris som kananvändas för att placera in människor ien organisation enligt de nämnda femhuvudgrupperingarna. Här kan man

också fylla i vad som kan behövas förframgångsrikt förändringsarbete, dvshur man gör idén attraktiv för de olikagrupperna.

Vem behöver vad?

Tid

Använd människorsinställning till detsom är nytt

Människor i en organisa-tion är olika och har olikaroller när det gäller förän-dringar. Genom att blimedveten om hur männis-kor är förstår vi också denroll detta har, vilket vi kananvända vid förändringar.

Everett M Rogers har samman-ställt sin forskning i boken ”Diffu-sions of innovations” och funnit föl-jande grupper:

Innovators (innovatörerna), 2,5% av befolkningen, är alltid före-gångare. De är intresserade av nyaidéer. De skaffar sig influenser frånvärldsomspännande nätverk. De ärberedda att ta risker, t o m tillfälligabakslag och leva i viss osäkerhet. De

ses inte alltid med blida ögon avandra i organisationen.

– Detta är svårförståeliga männis-kor. De struntar i allt. Men om dulyssnar på dem så har de ofta någotrevolutionerande att säga. Även omde har ekonomiska begränsningarär de ändå alltid för att omsätta idé-er. Som ledare behöver du innovatö-rer att tala med, åtminstone ha demsom vänner och diskussionspart-ners.

Deras huvudsakliga roll: Att häm-ta in nyheter från utsidan av syste-met.

Bör alltid respekterasEarly adopters, (tidiga använda-

re) 13,5 %, är ofta respekterademedarbetare. De är mer lokala ochär ofta väl ansedda som opinionsle-

dare i de flesta system. Detta är enperson att kolla med innan man bör-jar använda en ny idé. Fungerar somlokal missionär och är förebild förmånga andra i ett socialt system.

Deras roll är att minska osäkerhe-ten om nya idéer genom att anammadem och ge en egen rekommenda-tion av det som sprids bland övrigpersonal.

– Som ledare gäller det att ha ävendenna grupp i huvudet.

Får igång snacket...

Early majority, (tidig majoritet)34 %, anammar nyheter någorlundatidigt. De umgås ofta med nyckel-personer, är sällan själva opinionsle-dare men bidrar till att det pratas

inom personalen. De lär av Earlyadopters.

Nyckelroll: Är inte först med detnya, men heller inte sist med detgamla.

SkeptiskaLate Majority, (sen majoritet) 34

%, är skeptiska. De tar till sig det nyaefter att större delen av personalengjort det. Att de gör det kan bero påekonomiska skäl eller tryck frånomgivningen. De följer med ström-men.

Nyckelroll: Tar till sig nyheter närall osäkerhet inför det nya är borta.Nu är det helt säkert.

Alltid misstänksammaLaggards, (eftersläntare) 16 %,

eller traditionalister är misstänk-

samma till allt nytt. Är mest lokalaav alla, flera är socialt isolerade ochumgås nästan bara med andra medsamma traditionella värderingar.Nyckelroll: De gör bara det som haren mening för dem sett ur deras syn-vinkel. De tar till sig det nya endastom det är helt säkert att de inte miss-lyckas.

■ Allmänt sett lägger vi oftast förmycket krut på att få med dem sominte vill. Som ledare borde manarbeta mer med de som vill, och där-med påverka den senare majoritetentidigare.

ATT LEDA FÖR BÄTTRING

• Jag har sett vidden av att bestämma sig för ett nytt ledarskap som river hierarkier och medger människors möjligheter att påverka och delta. Kristina Lagervall-Larsson

13

• Vi leder ofta förändringar, menalltför ofta har vi inte en specifikmodell eller teori för det vi gör somkan hjälpa oss.

• “Respekt för människor” ärhjärtpunkten för att förändra

• Mycket har skrivits om förän-dringar, men det som har gjortsbetyder mer!

Detta var tre utgångspunkter som professorPaul Batalden utgick från när han gjorde engenomgång av teorin kring att planera och ledaförändringar för förbättringar.

Den modell Batalden presenterade var JohnKotters ur boken Leading change.

– Det handlar om att använda det sätt sommänniskor reagerar på nya idéer.

Kotters modell innehåller åtta steg som allaorganisationer/företag måste gå igenom för attkunna göra en verklig förändring, som i bästafall ska bli bestående. Dessa åtta steg ska följas:

1. Skapa ett medvetande om behovet

Nuvarande situation är oacceptabel för framti-den. Säg sanningen om “röran”.

– Du har 2 - 3 minuter på dig att fånga folk föratt få dem med dig i det du vill ändra.

2. Skapa en vägledande koalitionSamla de med position, makt, experter, tillför-

litlighet och ledarskap. Undvik “egocentrerade”och “ormar” - de tänker bara på egen vinningresp att förstöra grunderna för tillit och förtro-ende. Hitta folk som har tillräckligt ego ändå.Skapa ett klimat av förtoende.

3. Utveckla en vision och en strategi

Skapa en bild av framtiden som är inbjudandeför folk och som innehåller vissa idéer om var-för man bör sträva efter att uppnå detta. Visio-nen ska innehålla en riktning, motivera folk att

agera i rätt riktning och den hjälper till att koor-dinera mångas agerande.

– Det är svårt att få den att låta inbjudande, saBatalden.

4. Förmedla förändringsvisionenGör detta enkelt, i alla sammanhang och upp-

repa ofta - tusen gånger krävs! - använd exem-pel och alla möjligheter att ständigt upprepavisionen för att alla ska förstå vad du vill! Dettaär viktigt för högste chefen!

Se också till att gruppen av vägledande perso-ner själva uppvisar det beteende som förväntasav medarbetarna.

5. Ge befogenheter att handla påbred bas

Många tror att det finns hinder eller känner sigbromsade av gamla regelverk. Ta bort/förändraalla system eller strukturer i organisationen,gamla praxis, informationsgap, vanor som hin-drar folk att agera enligt den nya visionen. Upp-muntra till risktagande och icke-traditionellaidéer, aktiviteter och handlande. Hjälp de somsäger att de inte har tid genom att ge dem tid.

– Vid ett tillfälle hade vi tagit fram en radpunkter som skulle få folk att agera snabbare.Det visade sig senare att våra egna formula varbra först men senare blev en låsning för nytän-kande, varnade Batalden.

– Som ledare kan man gå runt och fråga: “Vadkan jag göra för att få bort det ni upplever somhinder?

6. Skapa kortsiktiga vinsterPlanera märkbara prestationsförbättringar och

“vinster”. Det ger en känsla av att det går att för-ändra. Ge märkbar erkänsla och belöningar tilldem som gjort vinsterna möjliga (en extra veck-olön om vi lyckas...)

7. Befäst vad som uppnåtts ochproducera fler förändringar

Utnyttja ökad trovärdighet för att förändra allasystem, strukturer och policies som inte passarin i förändringsvisionen. Sträva efter synergief-fekter. Förstärk processen med nya projekt,teman och förändringsfaktorer. Ha fokus på

huvudrelationerna mellan människor - allabehöver inte se hela komplexiteten, det blir såfrustrerande.

8. Förankra de nya inställningarnai företagskulturen

Agera i den kultur som finns, inte i den kultursom ska bli. Agera enligt nytänkande hellre änatt försöka tro på sånt som ska leda till nytthandlande.

– Kulturen blir levande genom berättelser omsånt som har hänt mer än genom nya riktlinjer.Ledare måste tala om den nya organisationen.Tell stories, betonade Batalden. Eller genom attlåta patienter berätta smälter professionen närde hör sina patienters ord.

Fira det positiva, men uppmärksamma ävendet negativa - Pharmacia Upjohn ordnade grav-öl som en del i sorgearbetet vid nedläggningenav det gamla företaget och detta blev ”bästa”festen, sa många anställda.

Paul Batalden lät Nätverket gå igenom stegeni en tänkt förändring - en tänkvärd övning - ochavslutade seminariet med att citera Kotter:

– Att behandla folk med respekt är vadledarskap handlar om. Ingentingkunde vara svårare. Men när det finnsorganisatoriska eller sociala skäl attförändra finns det inte något mer prak-tiskt.

När dina medarbetare klagar på att deinte har tid. Ge dom en hel hink full medtid. Det handlar inte om det.

Använd det sätt som människor reagerar på...

Åtta steg för att förändra

ATT LEDA FÖR BÄTTRINGAR

• Det är så må¨nga som önskar sig snabba resultat och det är inte alltid de resultaten som är strategiskt bästa. Elisabeth Holmgren

14

Om vi ska förstå sjuk-vården som organisa-

tion måste vi tillbaka tillrötterna.

Tillbaka och se hur detfungerade i det småskali-ga, då prästen var ledarfi-gur och ritualhandlingar-na var viktiga.

Det menar Magnus Söderström,docent vid Institutet för företagsut-veckling i Uppsala.

– Det finns ett historiskt perspek-tiv på allt, så även inom organisa-tionsfilosofi: Vi har tre källor tillvårt organisationstänkande: militä-ren, kyrkan och cirkusen. Detta serlika ut i alla kulturer.

MilitärenDen militära organisationen är

byggd för att vinna på slagfältet.Den har få ledare och många på fäl-tet, samt ett fåtal specialister. Kraf-ten ligger i att alla agerar lika.Krigsmaskinen sätter igång närnågon där uppe trycker på knappenoch då ska alla agera lika, agera somen maskin. Soldaterna är utbytbara,in med en ny om någon stupar.

Här är det viktigt att klara ut rang-ordningen, om någon stupar måsteman byta ut rätt person efter vissbestämd princip. Det är viktigt attveta vem som är chef, ställföreträ-dande chef, osv.

Officeren är en självklar ledarges-

talt. Teamet får ett uppdrag och vis-sa resurser samt en tidsram. Sättigång klara uppgiften!

Den militära modellen står fadderför

• industrin• statliga verken• affärslivet• viss sjukvård

KyrkanKyrkan avviker är på flera punkter

från militären. Den stammar ur detdecentraliserade medeltida samhäl-let där kyrkan låg mitt i byn och kyr-kan stod för skola, sjukvård, social-tjänst. Ur kyrkan kom universite-ten.

Den kyrkliga modellen står fadderför

• skolan• sjukvården• kommunen (en fort-

sättning på den socialastämman efter högmäs-san)

Ledarskapet är likamed prästen, som var självskriven,men med skillnad: i kyrkan har

prästen två uppgifter, att förkunnaoch att leda ritualhandlingar (dop,begravningar, osv). Prästen tarfysiskt på församlingsmedlemmar-na och vid ritualhandlingarna kopp-lar han ihop församlingsmedlem-marna med Jesus.

Kommunerna var länge små ochmånga (fram till 1955 över 3 500),och de kopierade prästerskapetsledarskap; förkunnelse och ritual-handlingar. De kommunala ledarnahöll mycket tal till befolkningen.De kände sina invånare och åkte tilloch med hem till de som var fattigaeller söp för mycket.

Till ledarskapet räknades även degamla överlärarna och överläkarna,som var de mest kunniga i samhäl-let och uttalade sig om allt av kom-munal vikt.

I sjukvården känner vi igen ritu-alhandlingarna i ronden och i attställa diagnos - det görs på ettbestämt sätt.

Storskalighet förändrarUnder 60- och 70-talet fortsatte

kommunerna att växa i storlek ochblev allt färre i antal - 854 på 60-talet och drygt 200 idag. Samtidigtbörjade saker och ting förändras:regionsjukhusen byggdes, vi fickfler universitet och grundskolornablev stora.

– I takt med att vi fick storskalig-heten kollapsade det prästerligaledarskapet och vi fick stora effek-tivitetsproblem i samhället, dvs atthålla reda på resurser och på folk.

Då vände man sig till industrinoch hämtade in ekonomer!

– Ekonomerna brydde sig inte omatt man kom till en annan organisa-tion. De såg ett slagfält och slagsom ska klaras. Framgång är vik-tigt! De såg bara produktionen.

Det är nu man börjar införa divi-

sioner och börjar prata omomloppstider, verkningsgrad, osv.

Det är också nu vi lär ossomvärldsbevakning och spaning -det som militären är bäst på.

Industrin tänker omSamtidigt började industrin gå

ifrån det militära tänkandet! EfterLO:s kongress 1966 om löntagar-fonder började maktfördelningenändras. De anställda skulle få maktöver ledarna/ägarna. Vi fick arbets-rättslagsstiftningen.

Så kom 1968 med Ukas ochPukas, som innebar att genom-strömningen på universiteten skulleöka och utbildningen standardise-ras. Mot det fick vi studentrevoltoch kamp. Revolten möttes av dentypiska svenska modellen: studen-ter togs in i alla beslutande kommit-téer i organisationerna och på uni-versiteten.

Något år senare hade vi gruvstrej-ken i LKAB, som skakade om helaindustrisamhället. Detta blev enstor massmedial grej och en allvar-lig signal. Ledarskapet var i gung-ning: Ingen industriledare träddefram och förklarade varför och hurman ledde sina företag.

I samma veva kom en bok ”Kon-sten att dressera människor”, somtog udden av det militära tänkandet.

Ett nytt ledarskapDet dröjde tio år innan det kom en

ny idé om ledarskap, en ny ledareträdde fram som stod för något nytt,Janne Carlsson på SAS. Han kommed en ny definition av vad en före-tagsledning ska göra. Ledningenmåste lämna styrelserummen. Mankan vara genom att synas. Detgällde att prata med folk, missione-ra. Janne Carlsson stod för en heltny ledarstil, management by wal-

king around.I augusti 1982 samlade han alla

anställda på SAS i Köpenhamn ochhöll ett lysande tal, som alla fortfa-rande minns. Alla anställdabehövs och kunden är viktigast!Kundens möte med SAS-anställdaär det viktiga - sanningens minut.Nu var prästerna tillbaka.

Janne Carlsson genomförde också

mycket riktigt flera symbolhand-lingar: man sjöng en psalm, presen-terade en vision och nya färger påplanen, Janne Carlsson kysste ving-spetsen. Han hälsade dessutom påalla i hangaren genom att ta alla ihand.

Förkunnelsen var åter det vikti-gaste i ledarskapet, liksom ritual-handlingarna. Och alla började job-ba...

Cirkusen– När man inte gick i kyrkan eller

krigade förr, skulle man förlustasig. Gå på cirkus till exempel.

Cirkusen är det tredje sättet attorganisera en verksamhet. Dess idéär att skapa en konstnärlig hel-hetsupplevelse genom att samord-na ett antal professionella med oli-ka specialiteter. Den flyttar sigdessutom hela tiden.

Regissören är således den tredjeklassiska ledargestalten. Han ellerhon skapar något abstrakt, en konst-närlig helhet av flera delar.

Alla dessa tre ledargestalter - offi-ceren, prästen och regissören - finnsi kunskapssamhället.

LEDARSKAPETS FÖRUTSÄTTNINGAR

– Historien förklarar varförvi har de orgnasationsfor-mer vi har, säger MagnusSöderström

Militären, kyrkan och cirkusen

- förebilder för vårt tänkande

• Förändringarna i svensk sjukvård under nittiotalet hade enligt min mening ej varit möjliga utan detta. Gösta Malmer

15

Det går aldrig att se etthelt hus på en och

samma gång. Vad vi serberor också på vilka glas-ögon vi tar på oss. Vi serdet vi vill se.

Detta är Magnus Söderströmsutgångspunkt när han reder ut vadsom skiljer industri-, tjänste respkunskapsföretag.

Det går att se vad organisationer äroch vad de gör ur tre perspektiv:

1. Det industriella per-spektivet

Här arbetas med råvaror i en i för-väg styrd process, meddelprocesser, allt i enviss ordning. De eko-nomiska principernaär

• stordrift• standardisering• rationellt kapitalutnyttjande

(prod dygnet runt, lägga på lager)• Detsamma har på senare tid för-

ändrats till en mer flödesinriktadsyn (resurserna ska flöda genomproduktionen, inga flaskhalsar,”just-in-time” - leverans i rätt ögon-blick).

Kvaliteten är då lika med tekniskastandards, ISO 9000, etc. Det blirviktigt att dokumentera allting.

På 70-talet spred sig detta tänkan-de in i statliga företag och sjukvår-den. Skolorna blev mycket storaoch skulle ha minst 1000 elever föratt löna sig.

Industrin genomgick under sam-ma tid och under 80-talet stora för-ändringar: industrisektorn minska-de kraftigt medan tjänstesektorn

växte kraftigt, konsultbranschen,kursgårdsindustrin och medie-industrin slog igenom och blom-strade. Nu fick vi det andra per-spektivet:

2. TjänsteperspektivetNu kom kunden in i bilden Fin-

ländaren Kristian Grönros skrev enbok om restaurangen som upple-velse och skapade ett index för upp-levelsen (Grönros-indexet). Hanhade hjälp av en statistiker Lind-qvist, som dessutom skapade etteget serviceprofil-index.

Den senare poängterade att vi skaanpassa tjänstebegreppet till någotmellan storproduktion och det fak-tum att kunden är en individ. Kun-den kan inte alltid ha rätt, men äralltid KUND!

– Tjänsteföretag producerarmöten mellan kund och leverantöroch då uppkommer en process och iprocessen uppkommer tjänsten,menade Lindqvist.

Kunden gör alltid en bedöm-ning av tjänsten. Bedömningenär subjektiv och irrationell. Dengörs oberoende av vad vi produce-rar/levererar. För företag sombefinner sig i konkurrens gäller detatt få kunden att komma tillbaka.

Som kvalitet räknas i detta falletkundupplevelse vid mötet med kun-den. Kvaliteten mäts med enkäter.

De ekonomiska principerna är• smådrift

• variation - eftersom kunderna ärolika, har olika förväntningar ochefterfrågan varierar (inom sjukvår-den gäller det att kunna ta hand omalla på akuten den dag det är dåligtväder)

• frontpersonalen är strategisktviktig, dvs de stora grupper somkunden möter först, oftast lägst ihierarkin. Det är dem man måstesatsa på (jämför SAS)

– Blir första kontakten rätt, löserman många problem direkt.

3: KunskapsperspektivetDetta perspektiv bygger på en

undersökning av Anders Rieslingoch Carl-Erik Svejby, som i mittenav 80-talet fick i uppdrag att gran-ska Dagens Nyheter som organisa-tion. DN kom alltid ut varje dag fullmed nyheter,men reportrarnafanns sällan påplats och reseräk-ningarna varhöga. Varför vardet så? Vad kun-de man göra?

Riesling/Svej-by fick aldrig fullfölja uppdraget,men skrev en bok ändå. I den komde fram till att det måste vara somdet är på DN:s redaktion..

– Det är som en cirkus: Ett antalsolonummer, alla vill synas såmycket som möjligt och det finnsen ledning som har hand om helhe-

ten. De anställda ska inte finnas påplats, de skapar något hela tiden ochska jaga nyheter och personer. Däriligger professionalismen! Då hand-lar det om förmågan att leda dessa.Detta är ledarskap i kunskapsföre-taget.

Internationellt talar man ommanaging knowhow, dvs hur manhanterar kunskap.

– Problemlösning är just kun-skapsföretagens profil, enligt Mag-nus Söderström. Avancerade lös-ningar på problem som inte är lösta,och det kommer hela tiden nya pro-blem. Man skapar en cirkusföre-ställning hela tiden.

En föreställningEtt antal medverkande artister ger

ett avvägt konstnärligt program därregissörens/cirkusdirektörens upp-gift är att stå för helheten. Tanken äratt artisterna lämnar scenen vidoptimalt tillfälle. Stödfunktionenbestår av speciell musik, vilket ärviktigt. Trapetskonstnären klararsig inte utan musiken och säker-hetsutrustningen. Musiken måstealltid ligga exakt rätt.

Några exempel på sådana kun-skapsföretag: statsdepartementenoch konsultföretag

Nyckelbegreppen är:• problemlösning (obs läkare,

präster, civilingenjörer är inte pro-blemlösare på detta sätt)

• professionell kompetens

• multiprofessionell kompetens• projektet är den naturliga organi-

sationsformen - den militära orga-nisationen skulle inte fungera här

Kvalitet inom kunskapsföretagmåste utgå från situationer av braeller mindre bra problemlösning.För att mäta detta får man väga inflera dimensioner:

• Professionell bedömning• Kund• Teknisk aspekt• Institutionell aspekt (= en poli-

tisk bedömning av hur verksamhe-ten ska finansieras, hur tillgängligden ska vara, var sjukhus ska fin-nas, hur många, osv)

Vetenskap och känslaProfessionell bedömning är

vetenskap och beprövad erfarenhet,men även en känsla och förmåga attskilja rätt och fel, en känsla somfinns hos denerfarne som intealltid kan förkla-ras!

ISO räcker inte.Kundens önske-mål räcker inte -vi måste ha medalla tre delarna.

Om doktorn säger till patienten:”Du kan få penicillin om du vill!”innebär bara att man flyttar över sinkompetens och ansvaret till kun-den, men löser inte problemet.

Det finns också en risk att vi gerpatienten för mycket vård - förstmåste vi fokusera vad vi ska kom-ma fram till, vad är lösningen?

– Kvalitetsarbete i kunskapsföre-taget är svårt och komplicerat.Fokusera problemet. Detta varieraroch kräver professionell kunskapsom anpassas till varje situation!

LEDARSKAPETS FÖRUTSÄTTNINGAR

Industri-, tjänste- och kunskapsföretaget

- Vad skiljer dem åt?

Industriföretaget producerar varor

Tjänsteföretaget producerar möten

Kunskapsföretaget producerar problemlösningar

Sett ur dessa tre perspektiv: I vilken kategori finns sjukvården?

ISO 9000

Problem-lösning

Patientensönskemål

16

Därför ska vi ha ledningsgrupper!

Ju större en ledningsgrupp är desto mer ägnar man sig åt operativa frågor. Iså fall bör man även ha utskott som träffas oftare och bereder ärendena.

Ledningsgrupper - varför bildas de?Hur arbetar de? I vilken riktningutvecklas de? Vad vill man ha ut avledningsgruppen?

Detta är frågor som Margareta Ern-borg, Institutet för företagsutveck-ling, IPF, sökt svaren på i en under-sökning där hon jämfört affärsdri-vande myndigheter med förvalt-ningsmyndigheter.

Hon har funnit att ledningsgruppermånga gånger skapas utan att företagegentligen har formulerat vad de ska arbe-ta med.

Genom sitt arbete har hon kommit framtill fyra antaganden om vilka mål, ideolo-gier och ambitioner som finns bakom bil-dandet av ledningsgrupper:

Det är ledningsgruppen som forum för...

1. ...utveckling av det strategiska ledar-skapet som en kollektiv process (därdet handlar allt mer om planer, mönsteroch positionering samt att ange normeroch värderingarsom utgör tolkningsbasför problemformuleringar och åtgär-der.)

2. ...förankring på ledningsnivå (finns iså fall delaktighetssträvanden?)

3. ...gemensam organisationsutveckling(finns i så fall utvecklingssträvanden?)

4. ...samling av den delegerande maktenoch för maktutövning för att uppnåkontroll (finns där i så fall decentralise-ring-, målstyrnings- och kontrollsträ-vanden?)

– En ledningsgrupp får inte varaför stor för att fungera bra, sägerMargareta Ernborg.

Ledningsgrupper utvecklas i tredimensioner vad gäller deras sätt attarbeta och fungera, enligt forskarenB Mattssons modell. Utvecklingensker parallellt:

■ I början fungerar gruppen mest sombollplank för chefen och man behandlarmest operativa frågor samt har ett infor-mationsutbyte.

■ I nästa stadium har gruppen blivit enbeslutsgrupp för chefen, där chefen tarlite mer vara på medarbetarnas erfaren-heter. Beslutande funktionen är viktig.

■ I tredje stadiet har gruppen blivit enhelhetsskapande grupp. Nu värnar allaom att resp chef ska utvecklas i sin roll.Gruppen utgör ett stöd för den enskilde idenna utveckling. Helhetssyn eftersträ-

vas. Beslutsfattande är inte längrecentralt.

■ Till sist utvecklas gruppen till en riktigledarskapsgrupp där man litar på varan-

dra, arbetar på hög nivå, ägnar sig åtgemensamma strategiska frågor. Man haren gemensam målbild, men besluten kanvar och en fatta hos sig.

Får jag komma ombord? Vem styr båten? Vem sitter jagnärmast? Att vara med i en grupp kan t ex jämföras med attge sig iväg i en båt.

Som grupp passerar deltagarna då tre faser. För varje fasfokuserar den enskilde deltagaren på olika saker, som haratt göra med hur långt gruppen kommit i sin utveckling.

Detta sätt att se på grupper är häm-tat från FIRO (Fundamental Inter-personal Relationship Orientation),utvecklat för amerikanska försvaretsedan man upptäckt att besättningenpå krigsfartygen fungerade mycketolika och man ville veta varför. Endel besättningar fungerade mycketbra, andra var mycket konfliktfyll-da.

Modellen beskrivs med en cirkelindelad i tre faser.

Fas 1 TillhöraDen första fasen är Tillhöra-fasen.

Här ligger fokus på om jag som del-tagare får ”komma ombord”. Mantvekar innan man går ombord.Huvudfrågan är: Passar jag in? Ärdetta rätt grupp? Vilka krav har jagpå mig? Vad kan jag bidra med?

Jag känner ett beroende eftersomjag vill känna att jag blir accepterad.

Kommunikationen är ganska ytlig.Gruppen slätar över och det är fåkonflikter i denna fas.

Tydlighet är det ledarskap somfungerar bäst när det gäller fråganom makt; att ha klara och tydligamålformuleringar. Annars finns enrisk att var och en gör egna ställ-ningstaganden. Det är viktigt att kla-ra ut vilka spelregler man har, bl aför att gruppen ska kunna gå vidare.

Fas 2 KontrollTid av rollsökning är den andra

fasen. Vem ska styra båten? Nuutmanas chefsskapet, det kan finnasandra bättre lämpade i gruppen.Gruppen gör en rangordning (på detsubtila planet). Detta kan vara svårt.Det kan variera beroende på ämnesom behandlas. Att veta var manbefinner sig i rangordningen är svårtom man befinner sig i mitten, i top-

pen och bottenär det lättare.

Det somkarakteriserarden här fasen äroberoende.Var och enfokuserar sigsjälv föratt hittasin plats igruppen.

För ledarska-pet är tydlighetinte lika fruktbart, men det beror påvar gruppen befinner sig. Situa-tionsbaserat ledarskap förekommer.Öppna konflikter kan ibland före-komma. Chefen är bollplank, dis-kussionspartner och konflikthandle-dare.

När den formella ledaren ifråga-sätts kan han/hon försvara sig eller

öppnasig och stäl-

la öppna frå-gor för att fåen dialog.

Att diskute-ra var man står är viktigt. Att bli öve-rens om värderingar är också viktigt.

Frågor den enskilde ställer sig är tex: Vem är ledaren? Hur stort infly-tande har jag? Tillräckligt? Förmycket? Hur stort ansvar ska jag ta?Uppskattar/respekterar man minkompetens?

Fas 3 Samhörighet

I den tredje fasen fokuserar siggruppen på uppgiften. Allt osäkert äravklarat, istället finns ett ömsesidigtberoende. Den bäst lämpade får ledaolika frågor. Arbetet fungerar lätt.Det blir inte så mycket diskussioneller hot finns inte.

Ledarskap handlar om auktoritet.Man är ledare för gruppen (Ledarenhar fått det förtroendet, det berorinte på positionering).

Om nya deltagare kommer tillgruppen åker den tillbaka igen i cir-keln.

Bollplank, beslutsgrupp eller ledarskapsgrupp...- var befinner sig din ledningsgrupp?

Tillhöra

Kontroll

Sam-hörighet

Ska jag kliva ibåten?

Den som är mest lämp-

lig styr

Vem ska styra båten?

Hur ledningsgrupper utvecklas

Outvecklad formför samverkan

Olika synsätt påledarskap

Högt utveckladform för samverkan

Generella ledningsärenden

Förenligt synsättpå ledarskap

Operativaärenden

Bollplanksgruppför chefer

Beslutsgrupp för chefer

Helhetsskapandegrupp för chefer

Ledarskaps-grupp

På väg mot den väl fungerande gruppen...

LEDAREN OCH GRUPPEN

17

Rapporten har tagits fram på upp-drag av Landstingsförbundet ochbygger på en enkätundersökningbland 700 verksamhetschefer iSverige. Forskarna har också följtett flertal chefer i arbetet på klini-kerna under 1,5 år och intervjuatpolitiker och tjänstemän inomadministrationen. Syftet har varitatt ge en beskrivning av villkorenför verksamhetschefernas chef-skap.

– De flesta verksamhetschefernaär aktiva och drivande chefer, mende har svårt att förstå sjukvårdenstvå andra aktörer, administratörer-na och politikerna. De utgör tre oli-ka kulturer med olika logiker för sitttänkande och handlande, säger enav forskarna,Katarina Östergren, fildr i företagsekonomi vid Handels-högskolan i Umeå, som har tagitfram rapporten tillsammans medKerstin Sahlin-Andersson, profes-sor i företagsekonomi vid Stock-holms universitet.

– Läkarna har i regel svårt att selogiken i omorganisationer och för-ändringar och hur dessa ska förbätt-ra vården. Hälften av verksamhets-cheferna anser att politikerna intehar ett riktigt beslutsunderlag.

Olika strategierUndersökningen visar att olika

verksamhetschefer väljer olikastrategier för sitt agerande beroendepå personlighetstyp och vilka resur-ser man har till sitt förfogande (omman arbetar vid statusklinik, gåttchefsutbildning, ingår i nätverk,etc).

Här finns • arkitekten, som omsorgsfullt

bygger upp sin klinik, • projektledaren, som driver

stort antal projekt, stora nätverk,

• lagkaptenen, som driver sinenhet som ett litet företag men for-skar inte,

• försvararen, en ensamvargsom kämpar hårt för att få igenomdet han vill,

• presidenten med stort nätverkoch stor klinik och

• idealisten, som jobbar mycketkliniskt, som är mån om rutinerna.

Samarbete eller konfliktGenom att följa verksamhetsche-

ferna i deras arbete har forskarnafunnit att de har olika strategier förhur de hanterar politiker och admi-nistratörer.

En del har god kontakt med sjuk-husledning och politiker och arbe-tar utifrån en förhandlingsstrategiför att översätta och på klinikeninföra det ledningen önskar. De sermötet som fruktbart.

Andra är neutrala till politikersoch administratörers idéer. Strate-gin är att skydda den egna klinikenoch i stort strunta i alla omorganisa-tioner och andra påfund. De förstårinte hur verksamheten ska fungeraom personalen får veta allt detta.Det gäller att ”vänta ut” nuvaranderefornmer.

En tredje grupp ser ett hot och väl-jer konflikt som strategi. För demgäller maktkamp istället för samar-bete med administratörer och poli-tiker.

– Ingen kategori är bättre ellersämre som chef för sin personal.Även den tredje gruppen kan perso-nalen uppleva som en bra chef, menhan har ingen möjlighet att ageraeftersom han har ett begränsat kon-taktnät, säger Katrarina Östergren.

– ”Förhandlaren” har däremotstörre möjligheter att påverka spel-reglerna och därmed sitt eget hand-

lingsutrymme. Medan den förstakategorin, som tror på åtskillnad,enbart kan köra sitt eget race.

Onödigt att lära sig?Men också tiden har betydelse.

Att ständigt införa nya reformerinnebär att verksamhetschefen intehinner lära sig dem, att man anseratt det blir onödigt att lära sig dem(de byts snart ut) och att man somchef inte vågar satsa på dem (det tarför mycket energi).

– Vad som dessutom är viktigt förchefskapet är att veta vilka resurser,målsättningar och regelverk manhar. T ex ”konfliktstrategen” vetinte ens vilket regelverk har har ochkan omforma.

Nya sätt att mötasRapporten innehåller inte några

färdiga lösningar och speglarendast den komplexitet som finns.Men några reflektioner har Katari-na Östergran och Kerstin Sahlin-Andersson dock:1. Det är skilda världar! Därförbehöver läkarna, administratörernaoch politikerna nya sätt att mötasför att överbrygga detta:

– Det är viktigt att skapa arenordär alla kan träffas och att ettgemensamt språk, skapas så att maninte kan skylla på varandra

Vilken logik som dominerat harförändrats under årens lopp beroen-de på tidsandan. Före 1965 domine-rade professionens tänkande, däref-ter den statliga styrningen och detstatliga ansvarstagande fram till1982. Då fick vi marknadstänkan-det, konkurrens och management.Risken är att man glömmer det som

är bra i de andra logikerna när endominerar.2. Man förändrar inspirerad avjämförelser med andra (och mis-sar viktiga delar)! Verksamhets-chefen försöker göra kliniken tillden moderna organisationen därprofessionen ska sköta allt själv.Administratörerna å andra sida villdela upp verksamheten. I andra fallhar man annamat marknadslös-ningar, dvs tagit modellen men inteallt - man har missat det som gällersamarbete, kommunikation ochförtroende.3. En organisation för ompröv-ning men man missar att skapaen dialog. Det saknas reflektionoch omprövning. Läkarna skyllerpå att det inte går att prata med poli-tikerna, då kan de tro att man pratari egen sak och man kan inte lita påadministratörerna, de förmedlarkanske inte allt. De olika gruppe-ringarna har dessutom olika upp-fattning om hur diagnoser skaanvändas för planering.4. Behövs starka chefer i sjuk-vården? Vi har strävat efter starkachefer tidigare, men det finns allaanledning att sprida ansvar för oli-ka saker till andra professioner isjukvården. Låt olika grupper taansvar för olika uppgifter.

– Sjukvården är bra på ta till signya idéer, problemet är bara att degamla finns kvar. Gamla sätt attarbeta försvinner inte bara för attman tar in nya. Om klimatet ska för-bättras måste kontakten mellan oli-ka grupper öka, inte bara på chefs-nivå. Det behövs också andra måttatt mäta verksamheten med än ikronor och antal patienter.

Så kan vi möta problemen

• I avsnittet om Förändringar ochlärande på annan plats i denna tid-ning ger Hans Sarv exempel på den”jordmån” som krävs för att mötapresenterade forskares problem-bild. V-gubben som talar om dialogoch reflektion och vattentrappansom övar oss i förståelsen för varan-dra.

– Vi har försökt få så många bilder med som möjligt när vispeglat verksamhetschefernas verklighet och vi har försöktse var de upplever konflikterande normer, berättade Katari-na Östergren.

Som en djup klyfta mellanskilda världar! Man talarsamma språk men förstårändå inte varandra!

Så beskrivs mötet mellanverksamhetschefer inomhälso och sjukvården ochföreträdare för politikeroch administratörer i enforskningsrapport omchefskapet bland verksam-hetscheferna.

SKILDA VÄRLDAR

Bla, bla, bla...

Läkares chefskap i mötet mellan professionen, politik och administration:

LEDARSKAPETS FÖRUTSÄTTNINGAR

Ledarnätverket tror på en patientfokuserad processorienteradhälso- och sjukvård. Vi har därför sökt kunskap som fördju-par vår förståelse för detta förhållningssätt.Följande sidor och mer längre bak är exempel på de viktigasteutgångspunkterna för att åstadkomma patientfokusering

Patientorientering

• Nätverket har varit ett andningshål att hämta kraft ifrån....tomas Kollberg

18

Så ändrade vifokus...

David H Gustafson vid IHI harundersökt detta och lyfter fram tretyper av förväntningar som patien-ter har på sjukvården. Dessa påver-kar patienttillfredsställelsen. Gus-tafson refererar till Kanos diagramde tre förväntningarna :

1. Förväntat, dvs det som patien-ten förväntar sig få från sjukvården.Detta påverkar inte tillfredsställel-sen så jättemycket. ”Jag tackar inteför att jag får rätt medicin”

2. Önskade kvaliteter patientenväntar sig få från sjukvården -”saker som jag gillar att få, ju fler

desto nöjdare blir jag”3. Oväntat, om patienten får något

hon inte väntat sig blir hon överras-kad och tillfredsställelsen stigerkraftigt uppåt - ”får jag dem inte,blir jag inte ledsen, men om jag fårdet, är det jättebra”

Hur tänker en astmatiker?

Gustafson och hans kolleger har iundersökningar påvisat annat somhar med förväntningar att göra, somde inte väntade att patienterna skul-le ha.

När det gäller patienter med astmavill patienten veta varför just honfått astma, vad miljön betyder försjukdomen, hur man förändrar mil-jön, om man måste sluta jobba, ommöjligheter att få icke traditionellbehandling, hur man ska få en godnattsömn, hur man hanterar enattack inför andra, hur man kanpåverka kommunen med mera.

– Detta är saker som påverkarpatienten som hon dock inte förvän-tar sig att hälso- och sjukvårdens skata upp eller göra något åt.

Det var också att patienter ställersig frågor som: Vad betyder minsjukdom för rökning, missadesemesterdagar, mina relationer tillvänner, skolor och lärare?

Påverkar kostnaderAllt detta påverkar sjukvårdens

kostnader. Gustafson frågar sig där-för om och vad man kunde göra som

inte skulle kosta så mycket. Detkunde t ex vara att ge skriftlig infor-mation till anhöriga, informera sko-lorna och ordna patientskola därman tar upp denna typ av frågor.

– Kontentan är att vi behöver ta ettsteg tillbaka och sätta oss in i hurpatienten tänker. Det kan vara enstor hjälp för oss.

StrategierDet finns flera strategier att ta till

för att öka känsligheten för dettainom en organisation:

• Organisera systemet så att duhar kontakt med andra myn-digheter (skola, kommunen,annan hälsovård)

• Inrätta specialistsjuksköterskorinom primärvården

• Intervjua patienter och familjerpå ett strukturerat sätt - för attfinna deras bilder och tankar

• Var med och ta fram utbild-ningsprogram som byggs kringbehoven

• Gå ut och se och lyssna på kun-derna/patienterna

När det gäller att designa vår verk-samhet ska patienternas synpunkterväga lika mycket som alla andrastillsammans (dvs det som har attgöra med kvalitet, management,fakta, mål, processen i sig och det vifår fram genom benchmarking).

Patientens syn och det hon upplever är viktigast när vi designar sjukvård - ”Sanningen ligger ibetraktarens ögon”.

Tre typer avFÖRVÄNTNINGARpåverkar upplevelsen

– Vi glömmer lätt familjernasbetydelse för hur det går medpatienten, sa David H Gustaf-son, IHI, apropå väntade ochoväntade förväntningar påsjukvården.

Efter Kano

Grad avförväntanvi lyckasuppfylla Den vård,

behandling,etc som ges(pat förväntarsig att denärbra)

-

Gör pat. glattöverraskad!

Miss-nöjd

Tycker patienten om

PATIENTORIENTERING

Vad förväntar sig patien-ten av sjukvården? Vadönskar hon få? Vad för-väntar hon sig inte?

Hur påverkar detta pati-enttillfredsställelsen ochpatientens delaktighet?

Allt som inbegrips i dettapåverkar hur det går medpatienten, hur hon till-frisknar eller lär sig han-tera sin sjukdom om detär en kronisk sjukdomsom t ex astma. Närvi uppfyller de olika förväntningar påverkar detta patient-

tillfredsställelsen olika mycket. Det behövs mindre av oväntadeöverraskningar för att snabbt öka tillfredsställsen.

Uppfyller vi det patienten önskar stiger tillfredsställelsen somen rak linje i takt med att vi tillgodoser önskemålen.

På samma sätt: Lyckas vi inte uppfylla det som patienten tar förgivet blir hon missnöjd.

Goda exempel - Detroit:

1.Ansvar - att tydliggöra det man utför, resultat - mätsmed hjälp av rapportkort och styrkort eller med hjälp av

HEDIS, ett planerings- och utvärderingsinstrument för sjuk-vård.

2.Värdeskapande aktiviteterför medarbetarna - genomolika grupper och speciella centra för management, sjuk-

domar, m m och med andra speciella program.

3.Partnerskap och samspel med kunder och leverantö-rer - t ex för företagshälsovård och kvinnosjukvård.

HFHS ordnar också möten med kundgrupper och leverantörerför att ta till sig synpunkter och man följer på olika sätt vad somhänder på marknaden. HFHS ger själva ut nyhetsbrev till opi-nionsledare och erbjuder utbildningsprogram och studiebesök.

4.Affärsverksamhet och samhällsfrågor - omvärldsbe-vakning för att ha kontroll över behoven i samhället, ny

teknik, att sjukhuset satsar rätt.

Allt detta görs för att förbättra relationerna till externa aktöreroch för att förbättra systemets förmåga att förändra serviceut-bud och produkter efter marknades önskemål, behov och krav.

Vad har detta för värde för Henry Ford Health System?

– Vi visar att vi lyssnar på våra patienter och kunder på ett nyttsätt. Det bygger och förändrar våra relationer. Det förbättrarvårt systems förmåga att förändra det vi gör och vårt service-utbud. Det förbättrar vårt rykte och vår affärsmässiga positionpå marknaden.

■ Ovanstående är exempel på en möjlig struktur för pati-entorientering. Här intill presenteras verktyg och förhåll-ningssätt som ökar kunskaperna i frågor som förstärkerpatientorienteringen.

■ Patient/kundorienteringen genomsyrar så gottsom allt inom Henry Ford Health System, HFHS.Här pågår ett ständigt förbättringsarbete.

■ Ledarnätverket har tittat närmare på HFHSför att se hur man gjort för att försöka bli bättrepå att lyssna på patienter och kunder.

■ På följande sidor följer ett antal exempel somillustrerar nödvändiga verktyg och förhållnings-sätt för att åstadkomma verklig patientfokuse-ring.

Här är fyra huvudområden som HFHS har delatin sitt arbete i:

Det finns flera skäl till varförman bör mäta kund-/patient-tillfredsställelse. På HFHSanser man att de här är deviktigaste:

• Det förbättrar vår kunskapom patienten och vad som verk-ligen har betydelse för patient-tillfredsställelsen

• Vi blir bättre i förhållande tillvåra konkurrenter

• Det förbättrar vår relation tillvåra patienter

Det finns olika metoder attmäta patienttillfredsställelse, t ex: att använda enkäter ochfokusgrupper och genom att hakontroll över klagomål.

Resultatet i form av statistik

samlas och presenteras efter oli-ka kategorier, t ex efter diagnosi antal fall, vårdtider, komplika-tioner, dödlighet, kostnader.

Jämförande statistik om sjuk-vård vid olika sjukhus finnsockså tillgänglig genom försäk-ringsbolagen, där var och en kanse hur det står till med lyckadeoperationer, tillgänglighet,patienttillfredsställelse, etc.

Sedan är det bara fritt fram förvar och en att välja var man villföräkra sig beroende på vilkensjukvårdsorganisation bolagetanlitar. Den enskilde kan ocksåvälja vilken vårdnivå föräkring-en ska täcka.

Mer om Henry Ford HS längre fram!

Därför bör vi mäta kundtillfredsställelse

19

– Det handlar om att alla chefer alltid mås-te använda kundfokus när de uttalar för-väntningar på verksamheten. Det gälleräven data som samlas in för uppföljningaroch för att visa på förbättringar. Dessa mås-te i sin tur kopplas till bedömningssystemetför att vidmakthålla förbättringarna.Bedömningarna måste följas upp i sin turoch anpassas till de värdringar man vill skaråda i organisationen.

– För Henry Ford HS var det en överlev-nadsfråga att satsa på kundorientering,säger Thomas Royer. Kostnaderna hade sti-git i höjden i början av 90-talet och patien-terna hade synpunkter på kvaliteten, inteminst om servicen runt själva det kliniskaarbetet.

Henry Ford HS bestämde sig då för att intebara vara vårdgivare för enskilda fall. Manskulle ta ett helhetsansvar för patienten, frånvaggan till graven. Det handlade om envision och mission: Man skulle integreravården, växa som organisation och bli kost-nadseffektiv. I detta låg också den konse-kventa patientorienteringen.

Så här gick man till väga:• Kundorientering prioriterades strategiskt

och kommunicerades ständigt så att deanställda inte kunde undgå att omfattas avdetta

– Alla anställda ska veta detta som ett rin-nande vatten, säger Royer. They shall feel it,eat it, walk it...!

• Cheferna frågade alltid efter vad teamengjort för patienttillfredsställsen

• Benchmarking användes för att finnagoda exempel

– Vi letade efter ”bäst i klassen”, åkte ditoch kopierade det vi tyckte var bra.

• Utformningen av miljöerna på vård-centralerna ändrades och blev mer patient-vänliga.

– Patientfokus gick i första hand, kostna-derna i andra.

Mer tid för patienterna• IT-stöd infördes för att ge mer tid åt pati-

enterna• Sjukvården standardiserades - samma

goda vård ges på alla våra enheter– Om sjukvården inte är bra blir vi stäm-

da. Om vi missköter servicen måste vi ska-pa egna uppföljningssätt för att komma tillrätta med detta. Vi har t o m gjort utfästelserav ekonomisk karaktär till våra patienter:De får fri sjukvård under viss tid. Samtidigtanvänder vi kunskapen om dålig service ivårt förbättringsarbete.

• Kundenkäter används hela tiden för attfokusera på vad folk säger och på vad vår-denheten gör

– En lärdom är att tillgänglighet är vikti-gare än kontinuitet.

Thomas Royer betonade också att det ärviktigt att cheferna talar om var vi är ochvart vi är på väg!

Fokus har gått från teknisk kvalitet motservicekvalitet.

För att komma dit krävs att läkare instrue-rar andra läkare. Läkarna ska bli ledare. Demåste tala om vad status quo får för konse-

kvenser jämfört med förändringar. – Motstånd kommer alltid att finnas mot

patientfokuseringen trots bevis och faktasom visar att detta är bra. De som inte accep-terar detta sätt att arbeta får man då heltenkelt ta bort urorganisationen.

Henry Ford Hospital i centrala Detoit - en del i systemet

Konsten att alltid sätta patienten främst■ Om man bedöms efter hur braman opererar blindtarmar dåfokuserar organisationen på justdetta.

– Därför måste bedömningenbreddas till ekonomi och kvalitetmed kundfokus. Då händer detnågot, säger Thomas Royer,barnläkare och vice President förMedical Affairs på HFHS.

– Men hur gör vi för att sättapatienten i högsätet när försökatt förändra läkare är som attförsöka tämja katter...

Thomas Royer med Henry Ford I påväggen bakom sig. Ford var en avinitiativtagarna till första sjukhuset.

• Flödesbeskrivningar av vårdkedjor • Multidiciplinära åtgärdsplaner Detta har använts i förbättringsarbetet somkartor och tidtabeller för effektiv och per-fekt utförd sjukvård. Förbättringsarbete har bedrivits på ett sättsom påminner om QUL och med bl a Värde-kompassen som hjälpmedel.

Elizabeth Wall, chef för teamarbete, berättar:– När läkarna och sjuksköterskorna börjar

prata med varandra då börjar de förstå vad sombetyder något för patienterna och då börjar deanvända den kunskapen i sitt arbete.

• Tänk på helheten, använd fakta, ta reda påhur andra gör, låna goda idéer, gör egna anpas-sade enkäter, använd Värdekompassen, ärnågra av Elisabeth Walls råd.

– Men se upp. På alla stigar finns det pölar.Det gäller att inte bli blöt om fötterna!

Kartor för effektivhälso- och sjukvård

Patientorientering genomsyrar allt- även primärvården och ITHenry Ford Health System satsar mycketpå att förbättra och utveckla primärvården.Detta har gjorts genom ett konsekventkund-/patientperspektiv och med en tydligvision som utgångspunkt.

– I vår satsning på primärvården har vi gåttigenom allt tänkbart: befolkningens samman-sättning, tillgänglighet, schemaläggning, gui-delines för läkarna, rådgivning av sjuksköter-skor, samarbeten och klagomål, säger JamesBlazar när han berättar om “ThePrimary care Initiative”,som är samlingsnamnet.

Vilka delar somingår i satsning-en framgår avfiguren t h.Utgångspunk-ten var envision och nuhar man fylltalla boxarmed innehåll.

– Samtidigthar vi utveck-lat ett datasys-tem, Popula-

tion Management System, som blivit ett effek-tivt verktyg för läkarna.

Här kan läkaren få tag på allt som rör de egnaenskilda patienterna, hur hon tålde antibiotika,om hon fick ligga kvar en dag extra, röntgen-svar, läkemedelsförskrivning, osv. I datornfinns också uppgifter om totalt antal besök,medelbesök, remissinstanser, när läkarna inteär tillgängliga, andra besök än läkarbesök, spe-cialistvård, akutvård, etc. Här finns även län-

kar till guidelines på Inter-net.

Läkaren kan seUnder Patienttill-fredsställelse sam-

las svaren frånenkätundersök-

ningar ochvarje läkare

kan tilloch medse vadjust hanspatientertyckeromhonom!

Inga glasskivor och vänliga färger där patienterna tas emot. Inga patientjour-naler framme i receptionen utan kontakten bakåt i huset sköts via e-post. Deanställda har fått träning i patientkommunikation.

PATIENTORIENTERING

20 GODA EXEMPEL

Att organisera för patient-fokusering

Förändringen till patientfo-kuserad vård har letts av enstyrgrupp med flera arbets-grupper under sig. Varendaprocess har analyserats ochdesignats om för att passadet nya tänkesättet. Imple-menteringen fortsätter framtill år 2000.

Här är några av de vikti-gaste punkterna i det nya,enligt projektledare JoeWahl:

• Kundfokusering i allt• Gränslöshet• Kontinuitet• Enklare, snabbare pro-

cesser• Var och en ska ta ansvar,

ställa upp och “äga” sin delav arbetet

• Kvalitet i det patientenfår ut

• Lättillgänglig redovis-ning

• Funktion inom bestämddesign

• Förändringsbenägenhet• Vårdenhet kallas patient-

vårdenhet• Service och behandlingar

ska komma till patientenistället för tvärtom

• Kliniska vårdkedjorDet som blir viktigt framö-

ver är att ta fram bra mätetalför processer och resultat.

Alla fick söka sina jobb på nytt

Specialisten ersattes av en generalist• Specialistläkaren ersattes av engeneralist på vårdavdelningarna. • Små multidiciplinära grupperskapades med ansvar för helavårdkedjan. Detta är en direkt följd av patient-fokuseringen och det sätt somHenry Ford HS använt för attåstadkomma bättre kontinuitet ihela vårdkedjan.

Numera har man tre sådana genera-lister på varje enhet:

• en klinisk generalist• en adminsitrativ generalist• en support generalistEn vårdavdelning har 4 - 5 arbetslag

(pods) på 30 - 32 vårdplatser. Varjeläkare har hand om 4 - 8 patienter. Pånätterna slås teamen samman tillstörre enheter.

Förändringsarbetet genomfördesför något år sedan, först som en pilot-studie, sedan för hela sjukhuset.

Strukturfrågor, som utgick frånpatientens behov, utgjorde grundenför förändringsarbetet. Begrepp som”Nursing unit” ändrades till ”Patientcare unit” och alla i teamet fick nyabefattningsbeskrivningar.

Rent praktiskt innebar det att allafick lov att söka sina jobb på nytt ocharbetslagen förändrades. Alla fickrejält med utbildning (även i samar-betskunskap!) och teamträning.

– Vi lät alla söka sina jobb på nyttför att man verkligen skulle förstå attman nu skulle arbeta på ett nytt sätt,

säger Stephen Velic, sjukhusdirektörvid Henry Ford Hospital.

Förändringen har inneburit att dentid som personalen är nära patienter-na har ökat väsentligt. Detta mätskontinuerligt via ett automatiskt indi-keringssystem (- se nedan).

– Personalen är inne hos patienter-na och “stojet och stimmet” påavdelningsstationerna har upphörthelt. Avdelningsstationerna är ocksåförhållandevis små.

Antalet anställda som patiententräffar har också minskats rejält.

– För att möta problemet med per-sonalbrist här i Detroit har vi erbjuditalla kompetenshöjning, i snitt 160timmar. De enskilda arbetsinsatsernaär inte längre kopplade till belönings-systemet.

Vi lägger ner mycket arbete på attutvärdera resultat. Utan TQM hade viinte lyckats.

Personalens bedömning är att detnya arbetssättet är en succé.

– Ingen säger längre “Det är intemitt jobb”, utan numera - med de nyageneralisterna och teamarbetet -hjälps alla åt.

– Vi har inte ändrat vad de olikayrkesgrupperna gör utan bara hur

jobbet görs. I de multidiciplinära teamen ingår

sjuksköterska, undersköterska (nukallad patient care partner), patientsupport partner (städning, mindrereparationer, matservering, etc)administrativ support partner (pap-persarbete, ekonomi, etc) och avd-baserade specialister såsom farma-ceut, medicintekniker, sjukgymnast,arbetsterapeut, kurator och dietist

– Vi har gått igenom en stor kultu-rell förändring och det tar år innanden är genomförd, säger Hoffman.

– Det är viktigt med aktivt stöd fråncheferna och det krävdes extra insat-ser att få med läkarna - en del villebara operera - men nu är de positiva.

KLINISKA UPPGIFTER

Sätta venflon, med tekniker, sjukgymnastik, arbetsterapi, etc

Lokalvårdare, uppgifter med mat, vaktmästare, transport, etc

CENTRALISERAD DECENTRALISERAD

ADMINISTRATIVA UPPGIFTER

STÖD UPPGIFTER/SUPPORT STÖD/SUPPORT GENERALIST

ADMINISTRATIV GENERALIST

KLINISK GENERALIST

Registrering, receptionist, arkivpersonal, läkarsekr, etc

Ytterligare exempel på patientfoku-sering är kirurgavdelningen därmycket går ut på att stödja patien-tens behov av mental balans.

Kirurgvdelningen har 32 - 35 platser och ärdelad i två enheter med vardera två vårdlag.Klädseln på vårdavdelningen är okonventio-nell. Elektroniken är genomtänkt.

Varje gång en sjuksköterska passerar in i ettrum tänds, genom en elektronisk signal, enlampa utanför rummet och man kan se var honbefinner sig. När hon lämnar rummet slocknarlampan.

På väggen i korridoren finns en apparat därdetta registreras automatiskt. På så sätt kanman sedan se hur mycket tid sjuksköterskornafinns inne hos patienterna.

Sjuksköterskorna har krav på sig att varainne hos patienterna minst 70 procent av sin

arbetstid. På panelen kan man också direkt se var hon

befinner sig om man behöver kontakta henne. Det finns också en farmaceut på avdelningen

dagtid. Hon bereder medicinen men det ärsjuksköterskorna som delar ut den till patien-terna.

Fortfarande används konventionella pappers-journaler. Den datoriserade informationen hål-ler på att införas.

Rummen är påfallande små, de flesta för tvåpatienter, några enstaka var singelrum. För attfå ut den inre sängen måste den främre ställaspå tvären.

Båda de sjuksköterskor vi träffade verkadenöjda med systemet.

– Att arbeta så konsekvent patientinriktat ärmycket bra, säger en sjuksköterska på kirurg-avdelningen. Förändringen till detta nya är detbästa som har hänt under mitt yrkesverksammaliv.

Avdelningsstationerna är små eftersom vårdpersonalen förväntas vara innehos patienterna den mesta tiden.

Apparaten påväggen:Med den registrerasautomatiskt var sjuk-sköterskorna befinnersig. På panelen kanman direkt se var honär om man behöverkontakta henne.

Detta syns även somen markering påväggen ovanför

Kirurgisk vårdavdelning:

Sjuksköterskorna ska vara INNE HOS PATIENTERNA70 % AVARBETSTIDEN

Rachel Hoffman Avdelningsstation

21

Tratten i figuren till höger används av forskarna påHenry Ford Health System för att ”fånga in”männis-kor i riskzonen, dvs individer som under kommandeår troligen blir patienter med högt vårdbehov/högakostnader.

– Vi fokuserar ofta på folk när de redan är sjuka. Vadvi gör är att försöka flytta fokus åt vänster i figuren,säger David Neretz. Vi försöker identifiera individersom troligen kan bli patienter, som är i riskzonen hell-re än senare. Om vi lyckas, är detta bättre på alla sättän insatser som görs senare.

För t ex diabetiker vet vi vilka som är i riskzonenoch vi kan förutse följdkomplikationer. Det senaregäller även patienter med t ex blödande mag-tarm-problem.

Konsten att optimeravården för en patientgrupp

David Nerenz, forsk-ningschef.

EN TRATT för att fånga in folk i riskzonen

PATIENTORIENTERING

Viktiga frågor att ställa sig är:• Hur ser befokningsgruppen ut? • Vilka ska studeras? Alla - eller vissa grup-

per? •Vad vill vi åstadkomma?• Vad finns för serviceutbud idag? Vad fun-

gerar bra/inte bra?– Det gäller att se vilka olika sjukdomar

som har mest betydelse för människors livoch vi måste veta vilka grupper vi kan göranågot för. Det är dom vi ska rikta in osspå.

– Det finns sjukdomar som vi skullekunna göra något åt,men gör ingenting.

Principen är att foku-sera de mest intressantaindividerna och för attgöra det utgår man frånden här indelningen:

Att optimera vården för olika patientgrupper är en viktigdel i arbetet inom Henry Ford Health System. Då gällerdet att ”fånga upp” olika grupper av människor medsjukdomar eller riskgrupper. För detta använder man sigav flera metoder.

Inom Henry Ford Health System i Detroitpågår ständigt förändringsarbete. Då använderman sig i regel av Genombrottstänkande, dvsständigt testa och utvärdera för att succesivtutveckla och förbättra verksamheten.

För större mer genomgripande förändringarkopplas ett av de egna fyra forskningscentrumsom man har in.

– Fokus ligger då oftas på processer, sägerforskningschef David Nerenz.

När det gäller planering efter befolkningssiff-ror använder Nerenz och hans kolleger ettinstrument kallat HEDIS (Helath plan Employ-er Data and Information Set) liksom olika data-baser, register och mätinstrument, bl a TheDartmouth Atlas of Health Care, som kananvändas för att jämföra hälso- och sjukvård iolika områden i USA.

– Det är viktigt att bryta ner befolk-ningen i hanterbara målgrupper, t exolika diagnosgrupper och att inriktasig på de grupper där insatserna kange största effekten på hälsa och eko-

nomi, säger David Nerenz, läkare ochansvarig för Center for Health Sys-tem Studies, HFHS:s forskningscen-trum.

Nerenz utgår från följande bild:

Vid hälsa

Risk-grupp

Akutsjuka

Kronisktsjuka

Det gäller att identifiera personer/grupper där alla tre infalls-vinklarna stämmer överens. Då har man den största inverkanpå hälsa och ekonomi.

Utvecklingsarbete medinriktning på processer

Personer som är sjuka eller finns i riskzonen och där sjukdomen har mycket

stor inverkan på hälsa och ekonomi

Verksamma och effektiva metoder att ingripa för att förhindra sjukdom eller skada

inom närmaste femårs-period

Personer som får otill-räcklig behandling mendär det finns metodersom kan förbättrabehandlingen

Viss inverkan Viss inverkan

Stor inverkan

Viss inverkan

22

• Komplexa system i sjukvården ärsvåra att arbeta i och en utmaningatt leda.

• Att rita flödesscheman kan hjälpa.

• Mätetal om människor, sjukvård,arbete och samhället är informationtill hjälp för hela processen.

Det centrala är vad som händer en patient. Ettsätt är att rita upp flödet i arbetet för den indi-viduella patienten och att göra det även inomde större processerna.

(Därtill kommer även behoven i samhället,regionen och nationen.)

Det enskilda vårdtillfället har en början, enmitt och ett slut och det gäller att få med allamoment!

Det gäller att hitta mått som går att kvanti-fiera både före och efter vården, vilket ärviktigt för att kunna hitta områden att för-bättra.

Sedan gäller det att följa flödet för patienten ialla dess steg: från första telefonsamtalet viamottagning, diagnos, behandling, provtag-ning, osv.

En viktig del i detta är att skapa en lärandemiljö.

– Som ledare är det avgörande att göra för-bättringsarbete viktigt och att tydliggöra alltsom underlättar för detta. Ledaren ska frågahur det går för att i handling visa att detta ärviktigt. Han/hon ska även underlätta kontakter

och se till att man letar efter sånt som ärfel/onödigt/dubbelarbete, t ex onödiga rappor-ter, meningslösa möten.

Dessutom behöver du som ledare se till attförbättringen uppmärksammas. och att med-arbetarna förstår vad som förväntas av dem.Ni måste prioritera patientvärden, arbeta övergränser, få till fungerande strukturer, ta framlätt mätta data, osv.

Det är också ledarens sak att för den berördaenheten starta en diskussion om vad sombehöver mätas, skapa tid att göra detta, finnaförbättrarna, skaffa kunskaper, osv.

En hjälp i arbetet är det s k Clinical Works-heet.

PATIENTORIENTERING

Söker Tar emot patienten

Provtagning Planering BehandlingBeslut attsöka vård

ATT MÄTA SJUKVÅRD

Kliniska arbetsblanket-ter används för att snabbapå kliniska förbättringargenom att kopplauppmätta resultat ochkunskap om processenmed utformningen avpilottester.

Om vi väljer en grupp, tex patienter med lårbens-brott, så görs mätningarenligt värdekompassensfyra riktningar (se ovan)

– Att arbeta med dessa

arbetsblad gör det lättareatt planera förändringen,men blir det svårareeftersom folk inte auto-matiskt förstår, sägerMichael Bergström ochJesper Olsson, som arbe-tat mycket med Värde-kompassen.

– Då gäller det att visua-lisera detta. Ta till enmodell och att arbetamed gruppen early adop-ters.

– Det är viktigt att ha ettläge av spänning(tension) i början. Allamåste förstå varför det ärviktigt, att “vi måsteändra detta...”

– Det finns också en fres-telse att göra mätningenför avancerad, sägerJesper.

– Det kan ta månaderinnan man fått rätt lägeför att börja förändra,enligt Paul.

Att använda arbetsblad i förbättringsarbetet

Referens: Gör och lär. Arbetsbok för förbätt-ringar. Lf -98 och Värdekompassen - se längrefram

Så här ser två av fyra sidor i ettworksheet ut.

Några tips:Börja på övergripande nivå,arbeta dig ner och sedan in iprocessen.

1. Fokusera patientvården

2. Se vilka mätmetoder somfinns

3. Ta reda på vad vi skamäta.

4. Börja mäta

Mät i alla fyra ”väderstreck-en” - att bara mäta kostnaderär fel. Om något ändras i endel påverkas alla fyra delar-na.

Funktionellhälsostatus

Kostnader

Förvänt-ningar

Medicinskabiologiskastatus

Funktionellhälsostatus

Totala kostnader

Förväntningarställda motförväntningar,behov

Före, under och efter vårdtillfället:

Människor med behovav hälso- och sjukvård

Vårdprocessen/flödet

Behov tillfredsställs, arbetet,tillgång till utbud av vården

Människor som fått sina behov avhälso- och sjukvård tillgodosedda

”Värdekompassen”

Kunskap om patienten ochmänniskors liv i samhället

Medicinskaresultat

Hit räknas även geografiskt upptagningsomr, att pati-enter och anställda använder systemet väl, planerad/-förväntad verksamhet och hur vården bedrivs: akut-,kronisk resp förebyggande hälso- och sjukvård.

Att hitta mått och flöden

Utgångspunkter och verktyg att användas på hemmaplan

patientorienterad

23

Ett sätt att ytterligare kommaunderfund med vad som sker iden komplexa organisationen äratt fokusera det Paul Bataldenkallar micro units, “minimumreplicable unit”, dvs minsta ana-lyserbara enhet.

Mikroenheten är en liten grupp människor,en liten process med en bestämt avsikt ochoftast med It-stöd.

Inom sjukvården är mikro-enheten arbetsla-get som jobbar tillsammans varje dag somgrupp vid mötet vården - kunden/patienten.Det är gruppen vi tittar på nu istället för deenskilda individerna, som annars är det vanli-ga.

■Det kan t ex vara två operationsläkare, tvåoperationssköterskor, och en sekrterare,dvs multiprofessionella team, men också IT- av Paul Batalden idetta samman-hang skämt-samt kalladWillie Bite avPaul Batalden.På ett år ser dekanske 100 patienter.

En andra mikroenhet

■ En annan mikro-enhet kan se ut så här: enallmänläkare, en barnläkare, patient och IT.De är i kontakt med kommun,sjukhus resp skolan.

Mikroenheten ansva-rar för vård av indivi-duella patienter ochsmå grupper avbefolkningen.

– De hjälper ossatt se vården förenskilda patienter och mindregrupper, säger Batalden.

■ En tredje mikro-enhet är engrupp som har inflammationer i buken somspecialitet. Det kan vara en läkare, en sjuk-sköterska och en läkarsekreterare.

Batalden och hans forskare har bett studen-ter att försöka hitta dessa områden där manhar mikro-enheten, på mottagningar, på vård-

avdelningar. Även för dessa kan mananvända flödesschema för att se vad degör och finna förbättringsmöjligheter.

Lätt missa mikro-processer-na

– Många gånger missar vi deprocesser som mikro-enheterna är inblandadei. Ibland finns de i frontlinjen med patientfo-kus, men man vet ändå inte att de existerar!

När vi talar om den komplexa sjukvården ärden ofta utförd av mikro-enheter. Tar vi intehänsyn till dem kan vi lika gärna strunta i att

göra guidelines!I Dartmouth där man upptäckt detta får

numera alla del av resultaten. Då får läkarenchans att fråga sig vad som är hans ansvar.Och vad beror på IT? Kan vi inte säga utan dåhandlar det om att de måste arbeta annorlun-da.

– Genom att bli medvetna om idén ommikroenheter och att de fungerar annorlundaså inser man att alla måste få veta resultatenfrån deras gemensamma verksamhet för attkunna förändra.

En bra övningEn bra övning är att tänka ut vilka mikro-

enheter man har i den egna organisationen.Vilka som ingår, vad de gör och när de funge-rar bra.

Man kan också tänka på att här finns enspänning mellan helhet och det fragmentaris-ka som kan påverka systemet. Så att länkasamman alla nivåer, makro och mikro, är ensvår sak för ledare.

Exempel på företag som bygger sin verk-samhet på mikroenheter där kundorientering,kvalitet och IT sätts i fokus är Ikea ochMcDonald´s.

Mikroenheter:

Se även de minsta enheterna för att förstå vårdkedjan bättre

Kommun

Sjuk-hus

AllmänläkareBarnläkarePatientWillie Bite = IT-

systemet

2 kirurger2 op-sskPatientWillie Bite = ITLäkarsekr

Skola

Flödesbeskrivning avslöjade:

Så mycket skickades en patient runt Hur många kontaktermed sjukvården har enstrokepatient på ett van-ligt svenskt sjukhus? Hurmycket sjukvård konsu-merar en patient egentli-gen?

Den frågorna ställde man sig påUniversitetssjukhuset i Umeå ochgjorde en sammanställning. Resul-tatet blev en lång lång lista.

Man följde exempelvis flödet fören 63-årig man, som kom in tillsjukhuset under 1997 fram till ensista röntgenundersökning ett drygtår senare.

Det började med en röntgenun-dersökning och fortsatte sedan med112 olika kontakter under det årsom följde. Det var alltfrån behandling av hjärt-sjukdomar till dialys.Mannen passerade rönt-gen åtskilliga gånger lik-som kirurgkliniken, akuten, infek-tion, dialysavdelningen och urolog-mottagningen.

– Det trodde vi aldrig, att det kun-de bli så många besök bara för enenda patient, säger överläkare SvenFriberg i sjukvårdsledningen vidUmeå universitetssjukhus. Förpatientens skull är det skrämmandeatt se hur många sjukvårdskontak-

ter som skedde. Vår fråga är nu, finns det möjlig-

heter att förbättra patientens väggenom sjukvårdssys-temet. En förbättringkommer patienten tillgodo och medför för-hoppningsvis även

ett minskat resursutnyttjande. – Vårt exempel visar att det är vik-

tigt att göra sådana här flödesbe-skrivningar för att se hur det verkli-gen ligger till. Vi måste ju veta hurdet ser ut nu innan vi kan förändra,kommenterar Sven Friberg.

– Det trodde vi aldrig...

Paul Batalden vid sommarens konferens med ledarnätverket.

PATIENTORIENTERING