UME UNIVERSITY MEDICAL DISSERTATIONS NEW SERIES No. 1618

Att vrda ldre personer med kognitiv svikt i sjukhusmiljer - attityder, processer och innebrder

Anita Nilsson

Institutionen fr omvrdnad Ume 2013

Ansvarig utgivare enligt svensk lag: Dekanus vid medicinska fakulteten Detta verk skyddas enligt lagen om upphovsrtt. (SFS 1960:729) ISBN: 978-91-7459-748-6 ISSN: 0346-6612 Foto: Alex Raths Elektronisk version tillgnglig p http://umu.diva-portal.org/ Tryck: Print & Media Ume, Sverige 2013

http://umu.diva-portal.org/

What do you see nurses? What do you see? Are you thinking when you are looking at me A crabbit old woman not very wise, So open your eyes nurses, Open and see, not a crabbit old woman, look closer see Me

Liddiard and Carver 1978 ix-x

Innehllsfrteckning

Sammanfattning vii English Abstract ix Orginalarbeten xi Frkortningar & Begrepp xii Introduktion 1 Bakgrund 2

ldrande, sjuklighet och vrdbehov 2 Att vara ldre med kognitiv svikt i sjukhusmiljer 5 Att vrda ldre med kognitiv svikt i sjukhusmiljer 7 Personcentrerad vrd 10

Motiv fr avhandlingen 15 Syften 16 Metod 16

Klinisk kontext 17 Forskningsetisk prvning och etiska vervganden 18 Deltagare 20 Datainsamling 21 Skattningsskalor (I, II, III) 21 Observationer (II) 24 Forskningsintervjuer (II, IV) 25 Analysmetoder 27 Multipel linjr regression (I) 28 Strukturell ekvationsmodellering (III) 29 Grounded theory (II) 29 Fenomenologisk hermeneutik (IV) 31

Resultat 33 Vrdpersonals attityder till ldre patienter med kognitiv svikt 33 Processer som hindrar respektive frmjar personcentrerad vrd 34 Innebrder av att vrda ldre patienter med kognitiv svikt i sjukhusmiljer 38

Diskussion 42 Vrdpersonals attityder till ldre patienter med kognitiv svikt 42 Processer som hindrar respektive frmjar personcentrerad vrd 45 Innebrder av att vrda ldre patienter med kognitiv svikt i sjukhusmiljer 49 Metodologiska vervganden 53 Konklusion 54

Tack 56 Referenser 58

vii

Sammanfattning

Inledning: ldre personer med kognitiv svikt, exempelvis i form av demenssjukdom, delirium eller depression, r en vanligt frekommande

population inom svensk sjukhusvrd. Dessa ldre kan ha srskilda behov till

fljd av en frsmrad kognition, men litteraturen tyder p att

akutsjukhusens milj, organisation och vrdprocesser inte alltid stdjer

tillgodoseendet av dessa behov.

Syfte: Det vergripande syftet med avhandlingen var att belysa vrden av ldre personer med kognitiv svikt i sjukhusmiljer.

Metoder: Avhandlingen bestr av fyra delstudie. I studie I tillmpades en tvrsnittsdesign fr att utforska personalens attityder till ldre patienter med

kognitiv svikt, personalens tillfredsstllelse med vrden och arbetet samt

upplevelsen av personcentrerat vrdklimat (n=391). I studie II anvndes en Grounded theory design fr att underska hinder fr personcentrerad vrd fr ldre personer med kognitiv svikt p en akutmedicinsk vrdavdelning. I

studie III tillmpades en tvrsnittsdesign fr att utforska de psykometriska egenskaperna i den svenska versionen av The Person-centred care of Older

People with cognitive impairment in Acute Care scale (POPAC) i ett urval

av sjukhuspersonal (n=293). I studie IV anvndes en fenomenologisk hermeneutisk design fr att belysa innebrder av att vrda ldre patienter

med kognitiv svikt p akuta sjukvrdavdelningar utifrn vrdpersonals

(n=13) berttelser.

Resultat: Studie I visade att deltagande personal skattade en neutral attityd till ldre patienter med kognitiv svikt i spektret mellan negativa och positiva

attityder, samt att faktorer som att vara yngre, underskterska och att

uppleva vrden av de ldre som betungande, hade samband med mer

negativa attityder. Resultaten visade ocks att vrdpersonal upplevde att

ldre patienters kognition sllan utvrderades under vrdtiden, samt att

man sllan baserade vrden p evidensbaserade riktlinjer fr vrd av ldre

med kognitiv svikt. Studie II belyste att ett organisatoriskt fokus p medicinska behov, tgrder och rutiner bidrog till att personal hamnade

steget efter i relation till att synliggra och mta dessa ldre personers

multidimensionella behov, och att detta kunde medfra tecken p

viii

vrdlidande fr de ldre, utanfrskap fr nrstende och frustration fr

personal. Studie III stdde en fortsatt anvndning av POPAC-skalan fr skattningar av upplevd frekomst av personcentrerade vrdprocesser fr

ldre patienter med kognitiv svikt, men att ytterligare studier

rekommenderades framfrallt av skalans olika dimensioner. Studie IV belyste att ju strre avstnd som upplevs mellan vad vrdpersonalen kan

gra (verklig vrd) och vad de vill gra (ideal vrd) fr ldre patienter med

kognitiv svikt i akuta vrdmiljer, desto meningslsare upplevs vrden, och

desto strre blir hotet mot personalens personlig-professionella integritet.

Den tolkade helheten visar p att vrda ldre patienter med kognitiv svikt

inom akutsjukvrd betyder att frska ge omvrdnad i miljer som inte

stdjer vrdpersonalens personlig-professionella integritet

Slutsatser: En rimlig konklusion av dessa resultat r att det i sjukhusmiljer dr ldre patienter ofta vrdas kan finnas anledning att

diskutera och ytterligare studera hur attityder, synstt p och mlsttningar

fr vrden och dess innehll, tgrder och interventioner kan frmja eller

motverka en god omvrdnad fr de ldre med kognitiv svikt. Det kan ocks

finnas anledning att se ver hur personalen kan stdjas i att ge person-

centrerad vrd till de ldre, exempelvis genom riktlinjer fr vrd av ldre

personer med kognitiv svikt, standardiserade skattningar av kognition, samt

implementering av vrdprocesser som stdjer en personcentrerad vrd fr

dessa patienter. Det kan ocks finnas behov av att ytterligare kritiskt granska

hur organisatoriska och miljmssiga faktorer p avdelningar stdjer eller

motverkar en personcentrerad vrd fr ldre patienter med kognitiv svikt.

Drtill kan det finnas behov av att skapa ytterligare frutsttningar fr

vrdpersonalen att bevara och utveckla sin personlig-professionella

integritet genom att utveckla miljer som ger mjligheter fr dem att ge en

god omvrdnad till dessa ldre.

Nyckelord: akutsjukvrd, attityder, fenomenologisk hermeneutik, grounded theory, kognitiv svikt, organisation, omvrdnad, personcentrerad

vrd, personlig-professionell integritet, skattningar, vrdpersonal, ldre

personer

ix

English Abstract

Introduction: Older people with cognitive impairment such as dementia, delirium or depression, are commonly cared for in acute hospital wards.

These older people may have specific needs associated with a cognitive

impairment. However, literature indicates that the milieu, organisation and

care processes in acute care not always support in meeting these needs.

Aim: The overall aim of the thesis was to illuminate care of older people with cognitive impairment in hospital environments.

Methods: The thesis consists of four studies. Study I used a cross-sectional design to explore staff attitudes toward older people with cognitive

impairment, staff satisfaction with care and work and perceived person-

centeredness of the ward (n=391). Study II used a Grounded theory design to explore barriers to person-centred care for older people with cognitive

impairment at an acute medical ward. Study III used a cross-sectional design to explore the psychometric properties of the Swedish version person-

centred care for older people with cognitive impairment scale (POPAC) in a

sample of acute hospital staff (n=293). Study IV used a phenomenological hermeneutic design to explore the meanings of caring for older people with

cognitive impairment in acute hospital wards as narrated by nursing staff

(n=13).

Results: Study I showed that participating staff estimated a neutral attitude to older people with cognitive impairment in the spectrum between negative

and positive attitudes, and that factors such as being younger, a nurse

assistant and experiencing the care of older people with cognitive

impairment as burdensome, were associated with more negative attitudes.

The results also showed that healthcare professionals felt that older patients'

cognitive ability was rarely evaluated during hospitalisation, and that care

were rarely based on evidence-based guidelines for care of older people with

cognitive impairment. Study II illuminated that an organizational focus on medical needs, interventions and routines contributed to staff falling behind

in relation to meeting these older patients' multidimensional needs, and that

this could lead to signs of suffering for older patients, feelings of being

x

excluded for relatives, and a frustration for staff. Study III supported a continued use of the POPAC scale for ratings of perceived prevalence of

person-centred care processes for older people with cognitive impairment,

but further studies was recommended to explore scale dimensionality. Study

IV illuminated that the greater a gap that is experienced between what nurses can do (real) and what they want to do (ideal) in caring for older

patients with cognitive impairment in acute care settings, the more

meaningless care is experienced and the greater a threat is experienced to

the nurses personal-professional integrity. The comprehensive

understanding indicated that caring for older people with cognitive

impairment in acute care settings means to provide nursing care in an

environment that does not support the nurses possibilities to protect and

develop their personal-professional integrity.

Conclusions: A reasonable conclusion from these studies is that there may be reasons to further discuss and study how attitudes, perspectives, and

goals for care, together with the content, procedures and interventions that

can support or obstruct good nursing care for older people with cognitive

impairment in hospital settings. There may also be reasons to explore how

staff can be supported to provide person-centred care to these older patients,

for example through guidelines for care of older people with cognitive

impairment, standardised assessments of cognitive ability, and

implementation of care processes that supports person-centred care. In

addition, to further critically examine how organisational and environmental

factors in hospital wards can support or obstruct person-centred care for

older patients seems needed. There may also be a need to further develop

conditions that can support nursing staff to maintain and develop their

personal-professional integrity, by developing environments that provides

further possibilities to provide good care for these older patients.

Key words: acute care, attitudes, care management, cognitive impairment, grounded theory, health professionals, measurements, nursing, older people,

perception, personal-professional integrity, person-centred care,

phenomenological hermeneutical

xi

Orginalarbeten

Avhandlingen baseras p fljande artiklar som refereras i texten med

respektive romersk siffra.

I. Nilsson A., Lindkvist M., Rasmussen B. H., Edvardsson D. (2012) Staff attitudes towards older patients with cognitive impairment: need for

improvements in acute care. Journal of Nursing Management 20, 640647.

II. Nilsson A., Rasmussen B. H., Edvardsson D. (2013) Falling behind: a substantive theory of care for older people with cognitive impairment in

acute settings. Journal of Clinical Nursing 22, 16821691.

III. Nilsson A., Lindkvist M., Rasmussen B. H., Edvardsson D. (2013) Measuring levels of person-centeredness in acute care of older people with cognitive

impairment: evaluation of the POPAC scale. BMC Health Services Research

13:327, 1-7.

IV. Nilsson A., Rasmussen B. H., Edvardsson D. Meanings of nurses lived experiences of providing care for older patients

with cognitive impairment in acute care settings In manuscript

Artiklarna har tryckts med tillstnd frn respektive tidskrift.

xii

Frkortningar & Begrepp

GPCC Centrum fr personcentrerad vrd vid Gteborgs universitet

MMSE Mini-Mental State Examination

PCQ-S The Swedish language Person centred Climate

Questionnairestaff version

POPAC The Person-centred care of Older People with cognitive

impairment in Acute Care scale

SNC The Strain in Nursing Care assessment scale

SNCW The Satisfaction with Nursing Care and Work assessment

scale

SPMSQ Short Portable Mental Status Questionnaire

Grounded theory Grundad teori

Patient, person, de ldre

I avhandlingens olika studier benmns ldre personer med kognitiv svikt

vanligen fr patienter eller de ldre. Detta syftar inte till att vara

objektifierande, stigmatiserande eller reduktionistiskt, utan har som enda

syfte att underltta skrivningen samt att skapa viss omvxling i texten till

std fr lsbarheten.

1

Introduktion

Att kunna ge ldre personer med kognitiv svikt en vrdig vrd inom akut

sjukhusvrd har beskrivits som en utmaning fr personalen (Clissett et al.

2013b; Kihlgren et al. 2005). Vrden innebr ett stort ansvar fr personalen,

dr bde de och de ldre r utsatta och srbara (Buttaro & Barba 2012;

Stenwall et al. 2007). Trots att ldre med kognitiv svikt r en vanlig

patientgrupp p sjukhus har det beskrivits att deras antal och specifika

behov sllan avspeglas i vrdens organisation och milj (Nolan 2007; Royal

College of Psychiatrists 2005; Tadd et al. 2011). Denna avhandlings syfte r

att belysa en del av den vrdverklighet som personal och de ldre str infr

genom att belysa attityder, vrdprocesser och innebrder.

I avhandlingens olika studier sattes grnsen fr att bli definierad som ldre

till 70 r och uppt. ven om det finns stora individuella skillnader har

personer mellan 65 och 70 r vanligen fysisk och psykisk god hlsa i Sverige,

vilket ocks har bidragit till att en kad pensionslder diskuteras (SOU

2013:25). Valet av en 70-rig ldersgrns kan dock ses som avvikande i

jmfrelse med andra studier som vanligen har 65 r som grnsvrde. Fr

att undvika missfrstnd anges drfr olika studiers grnsvrde fr vad som

betraktas som ldre i texten.

Ingende studier i avhandlingen har utgtt frn den ldre mnniskan med

kognitiv svikt i sjukhusmilj samt personalens villkor och frutsttningar fr

att mta de ldres behov, svl individuellt som sett till hela

patientgruppens. Det samtida begreppet personcentrerad vrd som ofta

beskrivs som den goda vrden, inte minst fr personer med kognitiv svikt,

har anvnts som teoretisk utgngspunkt fr avhandlingsarbetet.

2

Bakgrund

I bakgrunden ges frst en versikt av ldrandet, sjuklighet och vrdbehov,

fr att drefter belysa strukturella och individuella aspekter av sjukhusvrd i

relation till de ldre och personalen.

ldrande, sjuklighet och vrdbehov

Idag r cirka 19 procent av Sveriges befolkning 65 r eller ldre, en siffra som

frvntas ka till 2021 procent r 2020 (SCB 2012). Det r inte bara

Sveriges befolkning som blir allt ldre, samma utveckling kan ses fr hela

vrlden. r 2050 berknas en av fem personer vara 60 r eller ldre, och

majoriteten (53 procent) bedms bo i Asien (Dehlin & Rundgren 2007). Att

vrldens befolkning ldras s snabbt sgs bero p minskade fdelsetal och

minskad tidig ddlighet (United Nations 2012).

I Sverige har medellivslngden kat under 1900-talet och r nu knappt 84 r

fr kvinnor och drygt 80 r fr mn. Cirka 1 procent (91 232 personer) av

landets befolkning r idag 90 r eller ldre och av dessa har 1 836 uppntt

100 r eller mer (SCB 2012). Det finns dock skillnader mellan hur lnge vi

lever i Sverige, lg utbildningsniv och ekonomiska svrigheter har negativ

inverkan p livslngden (Socialstyrelsen 2012a).

Generellt sett anses ldre i Sverige ha en bra hlsa. Bland personer ldre n

75 r har 20 procent inte ngra allvarligare kroniska sjukdomar (Fratiglioni

& von Strauss 2007). Att vi blir allt ldre, med bevarad fysisk och psykisk

funktion, avspeglar hlsoutvecklingen i stort med lgre infektionsbrda,

bttre kost, mer gynnsam arbetsmilj, mer intellektuell stimulans och

allmnt bttre levnadsvillkor (Christensen et al. 2009; Dehlin & Rundgren

2007).

En allt ldre befolkning kommer dock att stlla stora krav p framtidens

hlso- och sjukvrd, men det finns olika teorier om vilken belastning de

ldre kommer att innebra fr samhllet. Det finns de som menar att ldre

kommer att ha mindre funktionella begrnsningar i framtiden (Christensen

et al. 2009), medan andra menar att tiden med nedsatt funktion och

3

hjlpberoende inte blir kortare utan bara frskjuts hgre upp i ldrarna

(Socialstyrelsen 2012b).

Ytterligare ett scenario r att vi kommer att f fler kroniskt- och multisjuka

ldre i samhllet (Christensen et al. 2009) och en mjlig orsak till det kande

antalet ldre med demenssjukdom tros vara den alltmer omfattande

medicinska vrden som ges ldre, vilket innebr att fler verlever akuta

sjukdomstillstnd (Mathillas et al. 2011).

Personer 65 r eller ldre beskrivs vara den samhllsgrupp som konsumerar

mest sjukhusvrd (SKL 2009). Denna grupp utgr cirka en sjttedel av den

svenska befolkningen men konsumerar drygt hlften av antalet vrddagar,

vilket motsvarar ungefr hlften av landstingens totala kostnader fr

somatisk slutenvrd (SKL 2009). Data frn patientregistret fr sluten vrd

2011, visar att det p svenska internmedicinska vrdavdelningar vrdats 408

136 patienter med en medellder p 69 r och en medelvrdtid p 4,7 dagar

(Socialstyrelsen 2011). Av dessa patienter var 54 procent 70 r eller ldre och

hade en medelvrdtid p 5,6 dagar (Socialstyrelsen 2011). Hjrt-krl- och

tumrsjukdomar bland ldre medfrde strst kostnader (SKL 2009) och var

femte ldre som vrdades p sjukhus hade varit inskriven en gng tidigare

samma mnad (SKL 2013).

Kognitiv svikt

Olika former av kognitiv svikt beskrivs vara vanligt frekommande hos ldre

under en sjukhusvistelse (Royal College of Psychiatrists 2005; Torisson et al.

2012). Begreppet kognitiv svikt sger ingenting om orsak eller grad av

kognitiv nedsttning, utan bara att personen har problem med

tankeprocessen. Sviktande kognition kan vara medfdd, fljd av hg lder

eller utvecklas i relation till sjukdomar som stroke, Parkinsons sjukdom och

hjrntumrer, men kan ocks vara tillfllig i samband med akut sjukdom

(Nilsson et al. 2011).

ven om denna avhandling inte syftar till att srskilja olika diagnoser som

kan frklara en kognitiv svikt beskrivs demenssjukdom, delirium, eller en

frekommande depression vara vanligare bland ldre p sjukhus n i

samhllet i stort (Royal College of Psychiatrists 2005). Tillstnden beskrivs

4

inverka negativt p de ldres frmgor och livskvalitet, och kan vara svra

att skilja t i klinisk praxis (Mathillas 2013).

Fr att kunna diagnosticera en kognitiv svikt, behver den medicinska

historien, samt hur tillstndet debuterar och utvecklas uppmrksammas

(Mathillas 2013). Olika skattningsinstrument beskrivs kunna hjlpa till i

diagnostiseringen och det finns ett flertal instrument fr att bedma kognitiv

funktion, exempelvis Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) (American Psychiatric Association 2012), Mini-Mental

State Examination (MMSE) (Folstein et al. 1975) och Confusion Assessment

Method (CAM) (Inouye et al. 1990). Fr att screena fr depression kan Geriatric Depression Scale (GDS-15) anvndas (Almeida & Almeida 1999).

Vid demenssjukdom pverkas inte medvetandet men i sjukdomsfrloppet

sker en progressiv frsmring av flera hjrnbarksfunktioner som pverkar

minnet och de intellektuella funktionerna (Dehlin & Rundgren 2007).

Frekomsten av demenssjukdom r starkt ldersbunden, och den enskilt

strsta anledningen till behov av srskilt boende. Sjukdomen r ovanlig hos

personer under 65 r. Bland 85-ringar har dock cirka 30 procent ngon

form av demenssjukdom, varav Alzheimers sjukdom (42 procent) och

vaskulr demens (26 procent) r de vanligaste (Dehlin & Rundgren 2007).

Frekomsten av delirium kan ocks frklara symptom p kognitiv svikt hos

ldre, vilket beskrivs som ett tillstnd av mental frvirring som pverkar

medvetandet och personens frmga att fokusera tankarna. Det blir d svrt

att minnas, att anvnda sprket och tolka miljn (Dehlin & Rundgren 2007).

Delirium utvecklas oftast under en kortare tid, under ngra timmar eller

dagar, och frvrras ofta kvlls- och nattetid (American Psychiatric

Association 2000; Royal College of Physicians 2006). Ett tillstnd av

delirium kan vara fluktuerande och snabbt vergende eller kvarst en

lngre tid (Cole et al. 2009; Inouye 2006).

Det finns tre undergrupper av delirium: 1) hyperaktivt delirium som kan visa

sig genom hallucinationer och agitation, 2) hypoaktivt delirium dr personen

kan bli sl och glida in och ut ur smn, samt 3) en mixad presentation av de

bda (Liptzin & Levkoff 1992). Den hypoaktiva formen beskrivs vara den

vanligaste formen bland ldre personer (Inouye 2006).

5

Depression kan ocks frklara tecken p kognitiv svikt hos ldre, och inte

sllan ses depression i samband med demenssjukdom (Bergdahl et al. 2011).

I likhet med demenssjukdomar och delirium anses depression vara ett

underdiagnostiserat tillstnd bland ldre (Stek et al. 2004).

Att vara ldre med kognitiv svikt i sjukhusmiljer

I en litteraturgenomgng av 97 vetenskapliga studier, med syftet att

kartlgga prevalensen av kognitiv svikt bland ldre p sjukhus, visade det sig

att 60 procent av de inskrivna patienterna (65 r eller ldre) hade, eller

utvecklade, en psykisk funktionsnedsttning som demenssjukdom, delirium

eller depression under vrdtiden (Royal College of Psychiatrists 2005).

Dessa data str i konflikt med aktuella data frn Socialstyrelsen (2011) som

visar att av de drygt 200 000 personer, 70 r eller ldre, som vrdats p

svenska internmedicinska vrdavdelningar under 2011, hade endast 0,5

procent ett diagnosnummer som angav demens eller delirium (International

Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ICD-10 F00, F01,F03,F04, F05). P vrdavdelningar med kirurgisk inriktning hade

endast 32 personer ngot av ovanstende diagnosnummer (Socialstyrelsen

2011).

I en nyligen publicerad, svensk studie testades kognitionen p inneliggande

ldre patienter (ver 60 r) p internmedicinska vrdavdelningar. De

skattningsinstrument som anvndes var tidigare nmnda MMSE (Folstein et

al. 1975) och Clock-Drawing Test (CDT) (Shulman 2000). Resultatet visade att 34 procent av de ldre hade avvikande resultat i ett av instrumenten,

medan 39 procent hade avvikande resultat i bda. Bara 8 procent av

patienterna hade en demensdiagnos sedan tidigare. Studien visade ven att

personalen uppmrksammade kognitiv svikt hos 12 procent av de patienter

som hade avvikelser i ett av instrumenten. Nr avvikande resultat fanns i

bda instrumenten uppmrksammades 64 procent, medan vriga undgick

upptckt (Torisson et al. 2012). ven ett flertal andra studier har redovisat

att kognitiv svikt r ett vanligt tillstnd bland inskrivna ldre p sjukhus,

men att det ofta inte uppmrksammas (Gurlit & Mollmann 2008; Joray et al.

2004; Rigney 2006).

6

I en litteraturgenomgng, dr ldre personer och deras nrstendes

upplevelser av akut sjukhusvrd granskades, fann Bridges et al. (2010) att

personer med demenssjukdom, delirium och kommunikationssvrigheter

lpte strst risk att f negativa upplevelser av en sjukhusvistelse. De fann

ven att nrstende ville bli delaktiga i hgre grad nr den ldre hade en

demenssjukdom. Fr att bde den ldre och nrstende skulle uppleva

vrden som personlig och vrdig behvde de bli sedda, vlkomnade och

respekterade samt vara delaktiga i olika beslut (Bridges et al. 2010).

Forskning har visat att det kan vara svrt fr personer med kognitiv svikt att

hantera sjukhusmiljn och frst den information som ges (Kovach & Wells

2002). Att dessutom behva dela sitt privata utrymme med oknda har

beskrivits som en stressig och hotfull upplevelse fr personer med

demenssjukdom (Edvardsson & Nordvall 2008). Drutver har ldre med

demenssjukdom beskrivit knslor av att knna sig ignorerad och

oinformerad (Cowdell 2010), liksom knslor av vrdelshet, rdsla och

frlorad kontroll under sjukhusvistelsen (Bridges et al. 2010; Socialstyrelsen

2009; Potter 2008).

Ett tillstnd av delirium skildras mestadels som en hotfull och skrmmande

upplevelse ven om beskrivningar av motsatsen finns (Duppils & Wikblad

2007; O'Malley et al. 2008). Delirium r ett allvarligt tillstnd som

frknippas med lngre vrdtider samt kad sjuklighet och ddlighet (Fick et

al. 2013; Inouye et al. 2013; Kiely et al. 2009). Det finns ett flertal studier

frn olika specialistomrden i vrden, dr incidensen av delirium varierar

mellan 5 och mer n 50 procent (Olofsson et al. 2005; Santos et al. 2005;

Smulter et al. 2013; Weber et al. 2004). ldre med demenssjukdom och

depression beskrivs ha en kad risk att utveckla delirium under en

sjukhusvistelse (Mathillas 2013; Royal College of Psychiatrists 2005).

Det finns ocks evidens fr att en sjukhusvistelse kar risken fr att ldre

drabbas av komplikationer som undernring, infektion, trycksr, frlust av

tidigare frmgor, inkontinens, fall och delirium (Inouye et al. 2007;

Mecocci et al. 2005). Det r ven visat att personer med en demenssjukdom

ofta fr mindre tid n de behver i sjukhusvrden samt att lugnande och

smnmedel anvnds fr att hantera olika beteendemssiga symptom

(Socialdepartementet 2005/06:115).

7

Att vrda ldre med kognitiv svikt i sjukhusmiljer

I intervjuer med vrdpersonal beskrivs att de vill gra sitt yttersta fr att

mta de ldres behov, men att faktorer som tid och ork ibland inte riktigt

rcker till (Eriksson & Saveman 2002; Nolan 2007). Att kunna ge de ldre en

vrdig vrd beskrivs ofta som svrt eftersom rutinuppgifter och olika

tidsgrnser i stor utstrckning styr vrden (Sellman 2009). Sellman (2009)

menar att s lnge organisationer inte tar ansvar fr att en etisk och god vrd

ska ges, r det istllet enskilda vrdare som skuldbelggs nr vrden brister.

Srlie et al. (2004, 2005) har intervjuat vrdpersonal om deras erfarenheter

av att vara i etiskt svra vrdsituationer. De fann att sjukskterskor stllde

mycket hga krav p sig sjlva, vilket ledde till frustration, stress och ibland

dligt samvete nr de inte kunde ge den vrd de ville ge. Patienter som

ansgs vara p fel plats och patienter som behvde annan typ av vrd n den

som gavs p vrdavdelningen kade personalens frustration (Srlie et al.

2005; Srlie et al. 2004).

I en annan, nyligen publicerad studie, beskrivs att ldre patienter med

kognitiv svikt upplevs stra ordningen fr personalen p

akutvrdsavdelningar, eftersom de krver delvis en annan vrd jmfrt med

andra patienter. Det centrala fr personalen i dessa situationer bedmdes

vara att skapa kontroll fr att kunna handskas med de avbrott som orsakades

av de ldre (Clissett et al. 2013b). Knslan av att hindras i arbetet hanterades

p tre stt av personalen. Ett stt var att ge de ldre en god vrd och vrna

om deras vrdighet (embracing personhood). Ett annat stt som

observerades var att personal frskte skydda sig sjlva frn stress genom att

dra sig undan frn patienten och dennes anhriga d arbetsuppgifterna var

mnga (protecting self without jeopardizing personhood). Det tredje sttet var att personal satte de egna behoven fre patientens och drmed ocks

krnkte den ldres vrdighet (suspending the personhood) (Clissett et al. 2013b).

Trots att synen p ldre med kognitiv svikt psts ha frndrats generellt, till

en mer humanistisk syn, pminner Dewing (2008) om att vrdpersonal p

ett personligt plan kan tycka att det r mycket svrt och existentiellt

obehagligt att vrda personer med demenssjukdom (Dewing 2008). Att d

8

fokusera p rutiner och uppgifter tros vara ett frsvar mot att behva

engagera sig knslomssigt (McCormack & McCance 2010).

Andra studier tyder p att sjukhuspersonal behver mer geriatrisk kunskap

fr att kunna prioritera i vrden och mta de ldres specifika behov (Park et

al. 2004; Pulsford et al. 2007; Tolson et al. 1999). Drutver beskrivs att ett

multiprofessionellt omhndertagande behvs, inte minst fr att de ldre kan

ha atypiska symptom, svr lkemedelsbehandling och ett komplext

omvrdnadsbehov (Buttaro & Barba 2012; Dehlin & Rundgren 2007). Ett

exempel r ldre med delirium som ofta skildras och behandlas som

riskobjekt som mste vervakas, istllet fr att diagnostisera och behandla

bakomliggande orsak till deliriet (Schofield et al. 2012).

I en litteraturgenomgng pekar Moyle et al. (2008) p insatser som kan

frbttra sjukhusvrden fr ldre personer med demenssjukdom. Det

handlar bl.a. om utbildning dr personalen lr sig mer om kognitiva

sjukdomar och om hur behov kan mtas genom personcentrerad vrd samt

om att anvnda standardiserade vrdprotokoll som kan sttta personalen att

arbeta evidensbaserat.

Samma studie pekar ven p betydelsen av att tidigt upptcka och bedma

graden av demenssjukdom eller frvirringstillstnd med hjlp av

skattningsskalor, fr att kunna planera fortsatt vrd samt anpassa miljn s

att den stdjer de ldres sjlvstndighet, genom att t.ex. anvnda frger fr

att markera och avgrnsa rum samt ha bra belysning som underlttar

orienteringen p avdelningen (Moyle et al. 2008).

I Storbritannien har de ldres situation p sjukhus uppmrksammats under

en lngre tid och ett flertal politiska initiativ har tagits som utmynnat i

mngder av rekommendationer och kliniska riktlinjer. Kritikerna hvdar

dock att dessa bara resulterat i dokument som ska fyllas i, utan att ngon

egentlig frndring av de ldres vrdsituation har skett (Harrison 2007;

Tadd et al. 2012).

9

Forskning frn olika vrdmiljer har visat att personalens attityder till de

ldre patienterna har en avgrande inverkan p vrdens innehll och kvalitet

(Courtney et al. 2000; Graneheim & Jansson 2006; Jacelon 2002) samt

pverkar om vrden blir uppgiftsorienterad eller personcentrerad (Hellzen et

al. 2003). I en nyligt genomfrd litteraturgenomgng rapporterar Kydd och

Wild (2013) att bde sjukskterskors och sjukskterskestudenters attityder

till ldre patienter har blivit ngot mer negativa i senare rs studier.

Anhriga beskrivs ocks ha uppmrksammat sjukhuspersonals negativa

attityder till och bristande erfarenheter av personer med demenssjukdom

(Jurgens et al. 2012).

Det finns brist p jmfrande studier om vrdpersonals attityder till ldre

patienter, med respektive utan kognitiv nedsttning, men i en ngot ldre

studie frn USA visades att sjukskterskor hade minst positiv attityd till

ldre med Alzheimers sjukdom, jmfrt med andra tillstnd hos ldre

(Kahana et al. 1996).

Personalens attityder beskrivs ocks pverka hur de kommunicerar med och

om de ldre (Higgins et al. 2007), vilket i sin tur har visat sig pverka de

ldres vrdighet och autonomi (Jacelon 2002). Negativa attityder till ldre

med aggressivt beteende har ven pvisats ha samband med kad

anvndning av lugnande lkemedel och fysiska begrnsningstgrder

(Nakahira et al. 2009).

Samband har ven pvisats mellan vrdpersonals attityder till ldre

patienter och ett flertal faktorer som kunskap och utbildning (Nakahira et al.

2009; Rogan & Wyllie 2003), lder (Nakahira et al. 2009; Sderhamn et al.

2001), kn (Hweidi & Al-Hassan 2005), kulturell kontext (Kang et al. 2011),

vrdorganisation (Clissett et al. 2013b) och hur tillfreds personalen r med

sitt arbete (Zimmerman et al. 2005).

Forskning har dock visat att negativa attityder kan pverkas i positiv riktning

med hjlp av utbildning (Hope 1994; Wade 1999), praktisk trning (Chappell

& Novak 1992; Kada et al. 2009) och klinisk handledning (Francke & de

Graaff 2012; Hallberg & Norberg 1993).

10

Personcentrerad vrd

Psykologen Carl Rogers (19021987) anses vara den som la grunden fr

personcentrering d han fokuserade p personers perspektiv och upplevelser

av sin situation i den s.k. klientcentrerade psykoterapin (Brooker 2007).

Psykologen Tom Kitwood (19371998) beskrivs ofta vara den som tog

begreppet personcentrering till en vrdande kontext och hans arbete anses

ha bidragit till en mer humanistisk vrd fr personer med demenssjukdom

(Brooker 2004). I Sverige, s vl som internationellt, anses Astrid Norberg

vara fregngare inom omvrdnadsforskning kring personer med

demenssjukdom (Hallberg 2009). Tidigare betraktades ofta personer med

demenssjukdom som ett medicinskt problem, och av somliga sedda som

levande dda vilket inverkade negativt p vrden (Hallberg 2009; Norberg

2005). Norberg svl som Kitwood framhll att personen med

demenssjukdom nd fanns kvar som den unika person hon var, men att

hon var dold av sjukdomen (Hallberg 2009; Brooker 2004; Norberg, 2005;

Dewing 2008). Kitwood framhll och Norberg har visat p att en person med

demenssjukdom behver f knna medmnsklighet, trygghet och f trst

som alla andra, och att hon mste f anvnda sina frmgor fr att knna

vlbefinnande (Kitwood 1997; Norberg et al. 1986).

Brooker (2007) har utvecklat dessa tidiga beskrivningar av personcentrering

i en modell fr personcentrerad vrd som kan anvndas som vgledning i

vrden av personer med demenssjukdom, eller kognitiv svikt. Modellen

kallas VIPS som str fr viktiga delar i den personcentrerade vrden,

nmligen att Vrdestta personer med kognitiva funktionshinder och de som vrdar dem, att Individanpassa vrden, att ha ett Personligt perspektiv dvs. att frska se vrlden ur den sjukes synvinkel, samt betydelsen av en Social milj som ven stdjer psykologiska behov (Brooker 2007).

Ett annat stt att beskriva begreppet personcentrering kommer frn

Centrum fr personcentrerad vrd vid Gteborgs universitet (GPCC), som

beskriver tre nyckelbegrepp i PCC; patientberttelsen, partnerskapet och

dokumentationen (GPCC 2012). Fr att patienten ska kunna bli en partner i

vrden mste patientens upplevelser av sin situation och dennes

frutsttningar, resurser och hinder kartlggas (Ekman & Norberg 2013). I

11

vrden av ldre med kognitiv svikt kan partnerskapet frsvras, men desto

viktigare blir det att observera den ldre fr att frska frst vad som

upplevs som bra och mindre bra. Drutver behvs goda relationer med

patienten, nrstende eller andra vrdare fr att lra mer om den ldres

nskningar och behov, men ven fr att f hjlp att synliggra personen

bakom sjukdomen i patientberttelsen (Ekman & Norberg 2013; McCormack

& McCance 2010).

I personcentrerad vrd prioriteras relationen lika mycket som vrduppgiften

(Edvardsson et al. 2008). Patientens biopsykosociala behov (andliga,

existentiella, sociala, psykiska och fysiska behov) vrderingar och nskeml

uppmrksammas och respekteras. Drigenom anses ocks risken mindre fr

att personen ska reduceras till att bli sin sjukdom eller sina symptom (SSF

2010).

I personcentrerad vrd ingr att vrden och miljn personaliseras

(Edvardsson et al. 2008) och att man verkar fr att frtroendefulla relationer

etableras som, om nskvrt, ven involverar nrstende i vrden (Rose et al.

2000; Talerico et al. 2003). Personcentrerad vrd fr patienter med kognitiv

svikt bygger p att personalen frsker frst och tolka beteenden och

symptom utifrn patientens perspektiv (Stewart et al. 2003). Detta har visat

sig exempelvis kunna minska ett agiterat och aggressivt beteende hos

personer med demenssjukdom (Enmarker et al. 2011; Terada et al. 2013).

I personcentrerad vrd anses det ocks viktigt att vrna om personalen,

eftersom filosofin innefattar att ven den som ska ge personcentrerad vrd

behver bli sedd, respekterad och uppskattad (Charmel & Frampton 2008;

McCormack & McCance 2006).

McCormack och McCance (2006) har utvecklat ett ramverk som beskriver

fyra viktiga omrden fr personcentrerad vrd. Dessa r: 1) frutsttningar

fr personcentrerad vrd, som exempelvis sjukskterskans kunskap och egenskaper, 2) vrdmiljn, som fokuserar p kontexten som en viktig del i

god vrd, 3) personcentrerade processer, som fokuserar p vrdandet och 4) frvntade resultat som i personcentrerad vrd beskrivs som

tillfredsstllelse, engagemang och vlbefinnande (McCormack & McCance

2006).

12

De personcentrerade processerna i McCormacks och McCances (2006, 2010)

ramverk fokuserar p patienten och inbegriper de brande begreppen som

omstts i omvrdnaden. Processerna inkluderar fem delomrden som

samverkar:

1) Att ta utgngspunkt i personens perspektiv handlar om att frska f insikt i patientens frstelse av det som hnder, tankar om livet och hur

hlsoproblemet pverkar livet. I vrden av en person med kognitiv svikt

innebr det att lra knna personen ven via dennes vrdare. Biografier,

patientberttelser, r ett stt att lra sig mer om patienten som person.

Genom patientberttelsen kan personen bakom sjukdomen bli synlig vilket

kan hjlpa personalen att individualisera vrden.

2) Att verka fr partnerskap innebr att personalen ska stdja patienten i beslut genom att ge information dr patienten ven kan vlja att lmna ver

beslutsfattandet till personalen. Ett partnerskap ska enligt ramverket baseras

p respekt och dmjukhet, dr bde patientens och personalens vrderingar

respekteras. Om patienten inte alltid vet sitt eget bsta, exempelvis pga.

kognitiv svikt, mste personalen nd beakta patientens vrderingar i

beslutsprocessen.

3) Att vara engagerad handlar om samhrighet med patienten, dr varje mte ses som unikt och fokuserar p interaktionen en specifik patient i en

specifik tid. Olika grad av engagemang behvs vid olika tidpunkter.

4) Att vara sympatisk handlar om hur personalen r i sin relation till

patienten. Genom att frska frst patientens frluster och begrnsningar

kan en vrdefull relation etableras. Detta beskrivs handla om ngot mer och

ngot annat n att bara vara fysiskt nrvarande. I en hektisk vrdmilj

handlar det om att vara mentalt nrvarande och arbeta personcentrerat den

tid man har tillsammans med patienten.

5) Slutligen att ha helhetssyn p vrden som handlar om fysisk vrd dr personalen samtidigt r uppmrksam p personcentrerade processer.

Tanken r att en holistisk vrd ska ges av utbildad personal, som ven kan

uppmrksamma psykologiska, sociala, kulturella och andliga nskningar och

behov (McCormack & McCance 2010).

13

Personcentrerad vrd kan i mnga sammanhang frsts som ett uttryck fr

en god vrd och ett alternativ till en traditionellt reduktionistisk vrd

(Brooker 2007; Ekman et al. 2011; Hagenow 2003; Moyle et al. 2008; Peek

et al. 2007). Att frmja personcentrerad vrd finns ocks inskrivet i ett flertal

lnders nationella vrdprogram och riktlinjer (Socialstyrelsen 2010; NHS

Confederation 2010; SIGN 2006). Trots detta finns relativt f studier som

studerat effekten av personcentrerad vrd. Kritikerna menar att

personcentrerad vrd ofta beskrivs i termer av vad som kan vara bra, men att

det behvs fler studier som kan belysa betydelser av personcentrerad vrd

(Royen et al. 2010).

Det finns dock ett vxande antal studier som redovisat positiva resultat av

personcentrerad vrd inom avgrnsade omrden. Exempelvis har studier

visat en kad patienttillfredsstllelse hos inneliggande patienter (Charmel &

Frampton 2008; Royen et al. 2010), bttre utformade vrdplaner fr

personer med hftfraktur (Olsson et al. 2006), frkortade vrdtider inom

ortopedisk respektive hjrtsviktsvrd (Ekman et al. 2012; Olsson et al. 2009)

samt minskad personalomsttning p akutvrdsavdelningar och drmed

minskade kostnader (Charmel & Frampton 2008).

Inom demensvrd har personcentrerad vrd visat sig kunna bidra till

minskade aggressioner (Chenoweth et al. 2009; Cohen-Mansfield et al.

2007; Cohen-Mansfield et al. 2012), kat vlbefinnande hos boende

(Brooker et al. 2007) och minskad anvndning av neuroleptika (Fossey et al.

2006). Det r dock svrt att dra ngra generella slutsatser och gra ngra

jmfrelser av ovanstende studier, eftersom interventionerna r olika nr

det gller insatta tgrder, population och vrdkontext samt att de anvnder

olika utfallsmtt.

Det finns ven ett vxande antal skattningsskalor fr att studera i vilken grad

vrden upplevs personcentrerad. Edvardsson och Innes (2010) fann ett ftal

instrument/skattningsskalor som kunde anvndas inom fretrdesvis

ldreforskning (Brooker & Surr 2006; Edvardsson et al. 2009; White et al.

2008), medan mer samtida databasskningar visar en frekomst av ett

flertal skalor som mter personcentrerad vrd i relation till specifika

omrden som munvrd, kommunikation av behov et cetera (Cheeseman et

al. 2013; Cowdell et al. 2012).

14

I en litteraturgenomgng frn 2010 terfanns inte ngon skala som kunde

mta skattad grad eller niv av personcentrering fr ldre patienter med

kognitiv svikt i sjukhusmilj (Edvardsson & Innes 2010). Fljden blev att

The Person-centred care of Older People with cognitive impairment in

Acute Care scale (POPAC-skalan) utvecklades och validerades i en australiensisk vrdkontext (Edvardsson et al. 2013). POPAC-skalan bestr av

15 pstenden som utvecklades frn litteraturen som beskrev en god

personcentrerad vrd fr ldre personer med kognitiv svikt i

akutvrdsmiljer (Day et al. 2008; Edvardsson & Nay 2009; Hickman et al.

2007; Moyle et al. 2008). Drtill har en tvrvetenskaplig expertpanel av

forskare bidragit med synpunkter i skalutvecklingen. Skalans pstenden

omfattar olika vrdprocesser som hur kognitiv funktion uppmrksammas

hos de ldre, om specialistkompetens nyttjas i vrden, om arbetet med de

ldre sker efter evidensbaserade riktlinjer, om social samvaro med de ldre

efterstrvas, om miljn anpassas efter de ldres behov, om

personkontinuitet efterstrvas och om vrden av de ldre individualiseras.

Den ursprungliga tre-faktorstrukturen benmns; Anvnder kognitiva

bedmningar och riktade vrdinsatser, Anvnder evidens och kognitiv

expertis och Individualiserar vrden (Edvardsson et al. 2013).

Det finns ett antal studier som tyder p att personcentrerad vrd kan vara

svr att implementera i traditionella sjukhusorganisationer (Bolster &

Manias 2010; Clissett et al. 2013a; Cowdell 2010; Howie-Esquivel & Dracup

2012; McCormack et al. 2010; Moyle et al. 2011; Tadd et al. 2011). De olika

svrigheter som beskrivs i ovanstende studier r att rutiner och tid styr,

vilket gr det svrt att utreda behov och drmed personcentera vrden.

Dessutom beskrivs personalen uppleva stress, brist p kunskap och std i

organisationen.

15

Motiv fr avhandlingen

Samtidigt som begreppet personcentrerad vrd alltmer diskuteras inom

svensk sjukvrd, framfrs allt oftare ocks kritik mot det svenska

sjukvrdssystemet som konservativt, fragmenterat och ineffektivt i att det

inte utgr frn ett patientintresse, vilket kan bidra till bristande kvalitet och

missnjd personal (Lagercrantz 2013; Cederkvist 2008; Ihse 2008;

Nowinski 2013). En snabb medicin-teknisk utveckling framfrs ocks som

bidrag till att vrden blivit uppgiftscentrerad och till att omvrdnaden kan ha

hamnat ngot i skymundan (AlKandari & Thomas 2009; Bisholt 2009).

Parker (2002) menar att vrdpersonal arbetar i en komplex verksamhet med

dubbla budskap, dr de frvntas bygga relationer och interagera med

patienterna, samtidigt som de frvntas infra rutiner som frkortar

vrdtiderna (Parker 2002). En sdan snabb och specialiserad vrd, som

ocks beskrivs som uppgiftscentrerad (AlKandari & Thomas 2009; Bisholt 2009; Tadd et al. 2011), kan ha inneburit att ldre mnniskor med komplexa

vrdbehov inte riktigt passar in i systemet (Rundgren & Du Rietz 2011).

Detta kan ses som en paradox, eftersom ldre r den grupp som nyttjar

vrden mest (Jones et al. 2006; Tadd et al. 2011).

Redan p akutmottagningar beskrivs ldre mta en vrdorganisation som

inte r anpassad efter deras behov (Vingros 2013; Kihlgren et al. 2005) och

nr ldre personer drutver har eller drabbas av kognitiv svikt, blir det

mrkbart att den akuta sjukhusvrden inte r anpassad efter de ldres

psykosociala behov (Cowdell 2010; Jones et al. 2006; Siddiqi et al. 2006).

Dessa studier tyder p att det finns behov av ytterligare kunskap kring hur

vrdpersonal upplever och ser p arbetet med ldre personer med kognitiv

svikt inom akutvrd, samt vilka processer som kan frmja respektive

motverka en god personcentrerad vrd fr denna patientgrupp. Denna

avhandling har frskt belysa detta kunskapsomrde.

16

Syften

Det vergripande syftet med avhandlingen var att belysa vrden av ldre

personer med kognitiv svikt i sjukhusmiljer.

De fyra studierna i avhandlingen syftade till:

I Att underska vrdpersonalens attityder till ldre patienter, 70 r och ldre, med kognitiv svikt, och belysa faktorer associerade med negativa

attityder.

II Att utveckla en teoretisk frstelse av de processer i vrden som hindrar en personcentrerad vrd fr ldre personer med kognitiv svikt i

sjukhusmilj.

III Att verstta och utvrdera de psykometriska egenskaperna i The Person-centred care of Older People with cognitive impairment in Acute Care scale (POPAC), i ett urval av svensk sjukvrdspersonal.

IV Att belysa innebrder av att vrda ldre patienter med kognitiv svikt i sjukhusmiljer.

Metod

Fr att belysa ovanstende syften kontaktades fem olika kliniker med

medicinsk inriktning p ett universitetssjukhus i norra Sverige.

De 14 vrdavdelningar som inkluderades i de olika studierna finns inom

onkologi (I, III, IV), kardiologi (I, II, III), neurologi (I, III, IV), medicin (I,

III, IV) samt infektion (I, III). Tabell 1 ger en versikt av de fyra olika

studiernas syfte, val av design, deltagare och analysmetod.

17

Tabell 1. versikt av ingende studier i avhandlingen

Syfte Design Deltagare Analys I Att underska

vrdpersonalens attityder till ldre patienter, 70 r, med kognitiv svikt och belysa faktorer associerade med negativa attityder

Tvrsnittsstudie

Underskterskor, sjukskterskor, lkare och paramedicinare p akutvrdsavdelningar med medicinsk inriktning (n=391)

Beskrivande statistik, korrelationer, multipel linjr regression

II Att utveckla en teoretisk frstelse av de processer i vrden som hindrar personcentrerad vrd fr ldre personer med kognitiv svikt i sjukhusmilj

Grounded theory

ldre patienter med kognitiv svikt, nrstende och vrdpersonal p en akutvrdsavdelning

Grounded theory

III Att verstta och utvrdera de psykometriska egenskaperna i POPAC, i ett urval av svensk sjukvrdspersonal

Tvrsnittsstudie

Underskterskor, sjukskterskor, lkare p akutvrdsavdel-ningar med medicinsk inriktning (n= 293)

Beskrivande statistik, konfirmatorisk faktoranalys, korrelationer, test-retest

IV Att belysa innebrder av att vrda ldre patienter med kognitiv svikt i sjukhusmiljer

Fenomenologisk hermeneutik

Underskterskor och sjukskterskor frn tre olika kliniker med medicinsk inriktning (n= 13)

Fenomenologisk hermeneutik

Klinisk kontext

Flertalet vrdavdelningar som ingick i de olika studierna fanns inrymda i

gamla men renoverade lokaler, medan andra nnu var ganska slitna och

trnga. Fem avdelningar fanns i en ny byggnad dr alla patienter erbjds

eget rum.

Medelvrdtiden fr patienter 70 r eller ldre varierade mellan 3,2-14,6

dagar p de olika avdelningarna (VLL 2009).

Organisationen av omvrdnaden skiljde sig till viss del mellan

avdelningarna, eftersom ngra bedrev en modifierad form av parvrd medan

andra hade olika former av gruppvrd. Gemensamt fr alla inkluderade

avdelningar var att underskterskor beskrevs vara de som jobbade nrmast

18

patienterna i den dagliga vrden och att sjukskterskor hade mycket

administrativt och medicin-tekniskt ansvar som tog tid frn det patientnra

arbetet. P flera avdelningar roterade personalen antingen mellan olika

grupper p avdelningen eller mellan olika avdelningar inom kliniken.

Forskningsetisk prvning och etiska vervganden

Samtliga studier var godknda av forskningsetisk kommitt och potentiella

deltagare informerades om respektive studies syfte samt tillfrgades

muntligen och/eller skriftligen om de ville delta i aktuell studie (I, II, III, IV).

I studie I och III bedmdes att de som valt att lmna in en ifylld enkt hade

samtyckt till deltagande i studien. All insamlad data har avidentifierats och

utskrifter frvaras inlsta.

I all forskning finns etiska frgor som mste beaktas fr att minska eller

frebygga eventuella negativa konsekvenser fr inblandade personer (World

Medical Association 2008). I studie II blev deltagarna informerade om att de

var i sin fulla rtt att avst frn att bli observerade och att de kunde avbryta

en intervju nr helst de ville, utan att det pverkade deras fortsatta vrd eller

deras arbetsuppgifter. Information om studien anslogs ven p avdelningens

olika anslagstavlor, vl synligt fr patienter, anhriga och personal.

Dessutom informerades fackliga fretrdare fr Kommunal och

Vrdfrbundet om att en observations- och intervjustudie skulle genomfras

p utvald vrdavdelning.

Den kognitiva skattning som genomfrdes i studie II bland patienter, 70 r

eller ldre, med hjlp av Short Portable Mental Status Questionnaire

(SPMSQ) (Pfeiffer 1975), fregicks av muntlig och skriftlig information om

syftet samt rtten att avst frn deltagande.

I studie II krvdes flera etiska vervganden eftersom studien genomfrdes

p en vrdavdelning och inkluderade observationer av personal, nrstende

och en srbar patientgrupp. De ldre med kognitiv svikt var srskilt utsatta

eftersom de, i de flesta fall, var drabbade av ett akut sjukdomstillstnd och

deras kognitiva svikt kunde innebra svrigheter att frst vad de samtyckte

till.

19

Det finns fyra allmnna huvudkrav fr att skydda individen i forskning:

informationskravet, samtyckeskravet, kravet p konfidentialitet och

nyttjandekravet (Vetenskapsrdet 2002). I studie II kunde kravet p

samtycke inte uppfyllas i vissa situationer, eftersom det var oskert om den

ldre frstod innebrden i den information som gavs och fljaktligen vad de

gav sitt samtycke till.

Detta satte i sin tur fokus p nyttjandekravet och det beroendefrhllande

som d uppstod. Enligt Forskningsetiska principer inom humanistisk-

samhllsvetenskaplig forskning (Vetenskapsrdet 2002) kan nd

forskningspersoner erbjudas att medverka efter noggrann vrdering av den

frvntade kunskapen i relation till tnkbara konsekvenser p bde kort och

lng sikt, fr de personer som befinner sig i beroendestllning.

Att f ett informerat samtycke r inte alltid mjligt t.ex. nr kunskap sks

kring akut omhndertagande, medvetslsa eller hjnskadade personer.

Drfr r det viktigt att en opartisk etisk kommitt fattar beslut, men ven

att forskaren alltid nogsamt vger fr- och nackdelar fr individen (Becker &

Kahana 1993; Dunn et al. 2009; Prvulovic & Hampel 2011). I studie II

accepterade den regionala etikprvningsnmnden att forskningspersonerna

inte skert kunde lmna samtycke i samtliga situationer.

Att bli observerad kan innebra en krnkning framfrallt om personen inte

minns att en studie pgr mellan observationstillfllena. Av den anledningen

blev patienterna pminda om studien fre varje nytt observationstillflle,

intervju eller samtal. Riskerna p individniv fr de ldre bedmdes som

sm, eftersom de ldres vlbefinnande alltid prioriterades och tecken p

illabefinnande beaktades. Den som angetts som nrstende informerades

fre inklusion i den riktade patientobservationsdelen av studien och

tillfrgades samtidigt om de ville delta i studien i form av en intervju.

Det fanns farhgor att personalen skulle knna sig granskade i

observationsstudien (II), bde som person och som professionell, men

avdramatisering och noggrann information om att de inte skulle utvrderas

p individniv tros ha gett trygghet hos de inblandade, eftersom ingen

nekade tilltrde.

20

Deltagare

Deltagare i studierna var olika grupper av vrdpersonal (studie I, II, III, IV)

samt ldre patienter med kognitiv svikt och nrstende (studie II) (Tabell 2).

I tabellen under studie II redovisas endast deltagare i formella intervjuer och

i riktade patientobservationer. I studie II, som hade en Grounded theory

ansats, inhmtades dock data frn ett stort antal personer (patienter,

anhriga, underskterskor, sjukskterskor, lkare, sjukgymnast) via

informella intervjuer och observationer.

Tabell 2. versikt av antal deltagare i de olika studierna

Deltagare Studie I Studie II Studie III Studie IV

Underskterskor 125 3* 84 5

Sjukskterskor 206 4* 143 8

Lkare 26 2* 64

Paramedicinare 16

Patienter med KS 4*

Nrstende 1*

Totalt: 391** 14* 293* 13

KS = kognitiv svikt * Endast formella intervjuer och riktade patientobservationer r redovisade ** Internt bortfall ger hgre totalt vrde

I de olika studierna deltog flest kvinnor (73-100 procent). Deltagande

personals lder varierade mellan 20 och 64 r (medel 3639 r) och i

medeltal hade personalen arbetat i vrden 14-17 r och 89 r i medeltal p

aktuell vrdavdelning.

I studie II inkluderades tre patienter i de riktade patientobservationerna, tv

mn och en kvinna, mellan 84 och 88 r.

21

Datainsamling

Avhandlingen har baserats p data i form av skattningsskalor, deltagande

observationer samt olika typer av forskningsintervjuer.

Skattningsskalor (I, II, III)

I studie I och III anvndes skattningsskalor som bygger p sjlvrapportering.

I studie II kompletterades observationerna med en skattningsskala av

kognitiv funktion.

Studie I

Frsta studien (I) syftade till att besvara fem hypoteser om vrdpersonalens

attityder till ldre patienter med kognitiv svikt och faktorer associerade med

negativa attityder. Enkten innehll tre olika skattningsskalor, tolv

studiespecifika variabler samt bakgrundsvariabler som profession, lder,

kn, vrderfarenhet och arbetad tid p aktuell vrdavdelning.

The Strain in Nursing Care assessment scale (SNC)

Personalens attityder till och upplevelser av pfrestning i vrden av ldre

patienter med kognitiv svikt skattades med SNC, som bestr av tv delar.

I den frsta delen (SNC I) skattas personalens attityder gentemot ldre

patienter med kognitiv svikt genom ett antal pstenden om patienternas

sinnesstmning, beteenden och fas i livet. I den andra delen (SNC II) skattar

personalen sin upplevda pfrestning i relation till pstendena givna i SNC I.

Skalan bestr av 21 pstenden och svar ges p en fyrgradig Likert-skala

(Hallberg & Norberg 1993, 1995).

I SNC I ges svaren p en fyra gradig skala frn (1) Instmmer inte alls till

(4) Instmmer helt och i SNC II gr skalan frn (1) Ltt att handskas med

till (4) Svrt att handskas med. Den totala pongen fr respektive del i

skalan kan variera mellan 21 och 84 pong, dr hgre pong indikerar en

positiv attityd och lg belastning nr negativa svarsalternativ vnts fre

analys (Hallberg & Norberg 1993, 1995). Cronbachs alfa p 0,75 (SNC I) och

0,96 (SNC II) har redovisats av Brodaty, Draper och Low (2003).

22

The Satisfaction with Nursing Care and Work assessment scale (SNCW)

Personalens tillfredsstllelse med vrden och arbetet skattades med SNCW

(Hallberg et al. 1994). Skalan bestr av 34 pstenden inom omrden som

samarbete, arbetsbelastning, kvalitet p vrden och kunskap om patienterna.

Svaren ges p en femgradig Likert-skala frn (1) Instmmer helt till (5)

Instmmer inte alls. Den totala pongsumman kan variera frn 34 till 170,

dr hgre pong indikerar strre tillfredsstllelse nr negativa

svarsalternativ vnts fre analys. SNCW har ett dokumenterat Cronbachs

alfa p 0,86 (Brodaty et al. 2003).

The Swedish language Person centred Climate Questionnairestaff version (PCQ-S)

Personalens upplevelser av det psykosociala vrdklimatet p den egna

avdelningen skattades med PCQ-S (Edvardsson et al. 2009). Skalan bestr

av 14 pstenden om arbetsplatsen nr det gller trygghet, skerhet och

vlkomnande. Svar ges p en sexgradig Likert-skala frn (1) "Nej, jag tar helt

avstnd" till (6) "Ja, jag hller med helt och hllet".

Den totala pongen kan variera mellan 14 och 84, dr hgre pong indikerar

ett mer personcentrerat vrdklimat. Skalan har ett redovisat Cronbachs alfa

p 0,88 (Edvardsson et al. 2009).

Studiespecifika VAS-variabler

Personalens attityder gentemot ldre patienter kompletterades med tolv

studiespecifika variabler, tv exempel r: Jag anser att ldre patienter ofta

r kognitivt sviktande p vr avdelning och P vr avdelning skattar vi

kognitivt status hos alla ldre patienter. Respondenten markerade sitt svar

p en visuell analog skala (VAS) dr mtvrdena kunde variera mellan 0 mm

Instmmer inte alls och 100 mm Instmmer helt. Gjorda VAS-

skattningar mttes med linjal fre analys fr att skapa ett motsvarande

kontinuerligt mtvrde.

Studie II

I studie II skattades slumpmssigt 26 patienters (70 r eller ldre) kognition

inom 24 timmar frn ankomst till vrdavdelningen med hjlp av SPMSQ

(Pfeiffer 1975). Syftet med att bedma kognitiv frmga var att kunna rikta

23

patientobservationerna mer specifikt, mot processer som direkt berrde de

ldre med kognitiv svikt.

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

SPMSQ r ett anvndarvnligt, validerat instrument som ger mjlighet att

gradera kognition p en skala frn intakt, via mild och moderat, till gravt

nedsatt. Instrumentet bestr av tio frgor om den egna personen,

omgivningen, samhllet samt en rkneuppgift och tar enfem minuter att

besvara (Pfeiffer 1975). SPMSQ har som screeningsinstrument konstaterats

ha god sensitivitet och specificitet, med den svagheten att personer med mild

kognitiv svikt kan frbises i skattningarna (Smith et al. 1995). SPMSQ har ett

redovisat Cronbachs alfa p 0,82 (Tullai-McGuinness et al. 2009).

Studie III

I studie III var syftet att verstta den engelsksprkiga skattningsskalan

POPAC till svenska och utvrdera dess psykometriska egenskaper i en svensk

sjukvrdskontext. Studie-enkten innehll frutom POPAC samma

bakgrundsvariabler som i studie I.

The Person-centred care of Older People with cognitive impairment in Acute Care scale (POPAC)

POPAC innehller 15 pstenden om frekomsten av olika personcentrerade

vrdprocesser i frhllande till ldre patienter med kognitiv svikt. Svaren ges

p en sexgradig Likert-skala frn (1) "Aldrig" till (6) "Alltid". Skalan bestr av

tre subskalor: Anvnder kognitiva bedmningar och riktade vrdinsatser,

Anvnder evidens och kognitiv expertis samt Individualiserar vrden.

Den totala pongsumman kan variera mellan 15 och 90, dr hgre pong

indikerar en hgre grad av personcentrerad vrd (Edvardsson et al. 2013).

Den ursprungliga australiensiska versionen av POPAC har rapporterat

tillfredsstllande psykometriska egenskaper med ett Cronbachs alfa p 0,87

och delskalornas Cronbachs alfa var 0,74, 0,79 och 0.78. Tillsammans

frklarade delskalorna 53 procent av den totala variansen (Edvardsson et al.

2013).

24

versttning

Fr att POPAC-skalan skulle kunna testas psykometriskt i en svensk

vrdkontext behvde den versttas. En professionell versttare versatte

skalan frn engelska till svenska och drefter versattes skalan ter till

engelska av en annan professionell versttare. terversttningen

bedmdes av forskargruppen ha samma innebrd som den ursprungliga

trots att vissa ord skilde sig ngot mot de ursprungliga formuleringarna

(Maneesriwongul & Dixon 2004).

Fr att skerstlla att pstendena var kulturellt sensitiva gjordes en mindre

pilotstudie p en kirurgisk vrdavdelning med tio vrdpersonal. Tv frgor,

nr 5 och 14, blev drefter marginellt justerade eftersom de ansgs kunna

missfrsts (King et al. 2011).

Observationer (II)

Fr att utveckla en teoretisk frstelse av de processer som kan hindra

personcentrerad vrd fr ldre personer med kognitiv svikt i sjukhusmilj,

genomfrdes en Grounded theory studie p en vrdavdelning. Studien

inkluderade observationer, intervjuer och granskning av olika dokument.

Totalt spenderades 110 timmar p avdelningen under en period av sex

mnader 20102011.

Initialt var observationerna deltagande och inte specifikt riktade fr att lra

knna personalen samt f en vergripande bild av vrdkulturen p

avdelningen. Svl lkare som sjukskterskor och underskterskor fljdes i

arbetet, vilket bde gav en inblick i deras arbete och underlttade kontakten

med patienter och anhriga.

Senare riktades de deltagande observationerna mot de ldre som

rapporterades ha kognitiv svikt, fr att drefter ven inkludera de ldre som i

kognitiva skattningar (SPMSQ) visade sig ha nedsatt kognition.

Exempel p observationsomrden var hur personalen lrde knna nyanlnda

ldre patienter, hur ankomstsamtalen sg ut och hur/om de ldres kognition

uppmrksammades och dokumenterades samt hur kontakten med anhriga

sg ut.

25

Tre riktade patientobservationer gjordes fr att f djupare frstelse fr

hinder fr personcentrerad vrd. Fr dessa granskades ven journaler

ingende, samtidigt som anhriga kontaktades och intervjuades (jmf.

Dahlgren et al. 2007; Russell 1999).

Insamlad data talades in p ett fickminne eller skrevs ned i form av

stdanteckningar som senare renskrevs och utvidgades i s.k.

fltanteckningar. Dessa anteckningar innehll vad som hnde, hur det

kndes och tolkningar i form av s kallade memos (Dahlgren et al. 2007).

Forskningsintervjuer (II, IV)

I syfte att f en teoretisk frstelse av de processer i vrden som kan hindra

personcentrerad vrd fr ldre personer med kognitiv svikt i sjukhusmilj

(II) och fr att kunna belysa innebrder av att vrda ldre patienter med

kognitiv svikt i sjukhusmiljer (IV), genomfrdes olika typer av

forskningsintervjuer.

Informella forskningsintervjuer (II)

Som komplement till observationerna i studie II anvndes informella

forskningsintervjuer (Cohen & Crabtree, 2006). Dessa intervjuer skapas nr

forskaren blir intresserad av det som hnder under observationstillfllet och

vill frdjupa sin frstelse i relation till ett observerat skeende, och drfr

stller frgor i direkt relation till situationen (Patton, 2005). Frgor som

kunde frdjupas direkt under arbete p avdelningen var exempelvis: Hur vet

du hur denna patient vill ha det? Frstod du vad patienten menade? Hur

kom det sig att ni inte ringde anhriga?

Andra gnger kunde specifika frgor uppst under analysarbetet som sedan

kunde stllas vid nsta observationstillflle. En sdan frga var om anhriga

kontaktades rutinmssigt om de ldre utvecklade delirium under vrdtiden.

Denna frga stlldes drefter till flera personer i olika yrkesgrupper.

Den informella intervjutekniken anvndes ven i samtal och diskussioner i

personalgruppen under fikaraster, mten etc., vilket bidrog till att den

generella kunskapen kring olika frgor kade (Kitzinger 1995).

Informella intervjuer genomfrdes med underskterskor, sjukskterskor,

lkare, sjukgymnast, patienter och nrstende. Dessa intervjuer spelades

26

inte in utan stdanteckningar och inspelning p fickminne gjordes i nra

anslutning till intervjuerna, som senare samma dag nedtecknades och

utvidgades i fltanteckningar (Dahlgren et al. 2007; Mulhall 2003).

Formella forskningsintervjuer (II, IV)

De formella forskningsintervjuerna genomfrdes enskilt med en informant

t gngen och alla intervjuer, utom med en informant som nekade (IV),

dokumenterades digitalt. Av totalt 24 formella intervjuer, genomfrdes tta i

par bestende av en doktorand och en handledare, vriga genomfrdes av

doktoranden. Intervjuerna gde rum i anslutning till intervjupersonens

arbetsplats, fretrdesvis i konferensrum och p kontorsrum (II, IV). En

intervju genomfrdes i patient och nrstendes hem (II) och en annan i ett

rum p universitetet (IV).

Syftet med de formella intervjuerna var att frdjupa kunskapen om hinder

fr personcentrerad vrd (II) och innebrder av att vrda ldre patienter

med kognitiv svikt (IV). De formella intervjuerna i studie II och IV hade olika

syfte, vilket pverkade metoden och drfr skilde sig intervjuerna t i ansats

och innehll.

I studie II var de formella, semistrukturerade intervjuerna en del i

observations- och intervjustudien fr att n en djupare frstelse av olika

processer i den framvxande teorin (Dahlgren et al. 2007). Det handlade

t.ex. om hur personalen visste att den ldre hade kognitiv svikt och vilken

inverkan detta i s fall fick p vrden. Med kad insikt och nya

frgestllningar rekryterades nya informanter fr fler formella intervjuer

med nytt eller delvis nytt fokus.

I studie IV sktes dremot frstelse om ett fenomen, dvs. innebrder av att

vrda ldre patienter med kognitiv svikt i sjukhusmiljer. I dessa intervjuer

efterstrvades att f hela berttelser d dessa kan ppna fr innebrder.

Vanligen beskrivs att fr att mjliggra sammanhngande berttelser kan

ingngsfrgan hllas ppen och uppmana respondenten att ge berttelser,

s.k. narrativa intervjuer (Riessman 2008).

Informanterna i studie IV hade blivit informerade om syftet med intervjun

och ingngsfrgan var: Kan du bertta om en hndelse nr du vrdat en

ldre patient med sviktande kognition? De olika intervjuerna kom att

27

innehlla lngre och kortare berttelser, med uppfljande frgor fr att

uppmuntra till fortsatt berttande och/eller frdjupning.

Intervjuerna transkriberades ordagrant av frste-frfattaren i studie II och

av en erfaren sekreterare i studie IV. Fre utskrifterna i studie IV hade

samtliga intervjuer blivit noggrant genomgngna och stdanteckningar

nedskrivna. Validering av utskriven text kunde drfr till stor del gras

genom att lsa utskrifterna. Fr att skerstlla giltigheten i de utskrivna

intervjuerna lstes dock ngra av intervjuutskrifterna samtidigt som

inspelningarna lyssnades igenom.

I studie II genomfrdes 11 formella intervjuer vilka var mellan 1447

minuter lnga (medel 28 min) och i studie IV genomfrdes 13 intervjuer,

vilka var mellan 2062 minuter lnga (medel 34 min).

Analysmetoder

I avhandlingen ingr tv beskrivande tvrsnittsstudier (I, III) och de

skattningsskalor som anvndes syftade bl.a. till att synliggra attityder till

ldre (I) och personcentrerade vrdprocesser (III).

I studie I kunde 63 procent av mjliga respondenter (N=622 resp. n=391)

inkluderas i analysen och i studie III 51 procent (N=578 resp. n=293). Om

enskilda skalor hade ett svarsbortfall p mindre n 10 procent ersattes det

saknade vrdet med medelvrdet fr svarsalternativet (I) eller med

individens medelvrde (II). Enligt Shrive et al. (2006) r bda ovanstende

stt acceptabla nr bortfallet r mindre n eller lika med 10 procent. Dock

anses imputering av individuellt medelvrde vara mer robust n att erstta

med medelvrdet fr det aktuella svarsalternativet. Att erstta med

individens medelvrde vid litet bortfall r enligt Shrive et al. (2006) nstan

lika bra som multipel imputering, vilken anses vara den bsta, men ocks

den mest avancerade metoden. I studie I imputerades i SNC I 28 vrden, 40 i

SNC II, 37 i SNCW och i PCQ-skalan 6 vrden. I POPAC skalan (studie III)

ersattes totalt sju vrden.

I studierna (I, III) ingick bde demografiska variabler och skalor.

Grundlggande analyser utfrdes med hjlp av medelvrden, skalreliabilitet

(Cronbachs alfa), och sambandsanalyser (korrelationskoefficienter).

28

POPAC skalans stabilitet ver tid utvrderades med korrelationer mellan

test- och re-testvrden (III). ven multipel linjr regression (I) samt

strukturell ekvationsmodellering (III) har tillmpats och beskrivs utfrligare

nedan.

I bda studierna (I, III) har p-vrden mindre n 0,05 bedmts signifikanta.

Data har analyserats med hjlp av statistikprogrammen SPSS 18 (I), SPSS 20

(III) (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) och strukturell ekvationsmodellering (III)

analyserades med hjlp av statistikprogrammet IBM SPSS AMOS 20

(Arbuckle 2011).

Multipel linjr regression (I)

Det vergripande syftet med multipel regression r att analysera relationen

mellan flera oberoende variabler i relation till en beroende variabel samt att

med hjlp av regressionen kunna uttala sig om de oberoende variablernas

inverkan p den beroende variabeln (Dawson & Trapp 2004).

I studie I stlldes fem hypoteser (se artikel 1 i avhandlingen) som pverkade

val av skalor och studiespecifika frgor. Som beroende variabel anvndes

SNC I (attityder) och en stegvis linjr regression tillmpades (Dawson &

Trapp 2004). Fr att en variabel skulle inkluderas i regressionsanalysen

skulle det finnas signifikanta korrelationer med SNC I (attityder), samtidigt

som multikollinearitet kontrollerades fr de oberoende variablerna.

I den frsta modellen inkluderades lder, kn och profession, vilka

tillsammans gav en lg frklaringsgrad till negativa attityder. I modell tv

lades SNC II, SNCW, PCQ-S samt tv VAS-frgor till i modellen, som d fick

en 35 procentig frklaringsgrad (justerat R2).

I den slutliga modellen inkluderades bara de skalor och VAS-frgor som var

signifikanta i modell 2, tillsammans med lder, kn och profession. Den

slutliga modellens frklaringsgrad blev 34 procent, vilket innebr att de

oberoende variablerna frklarade 34 procent av variationen i variabeln

(negativ) attityd till ldre patienter med kognitiv svikt.

29

Strukturell ekvationsmodellering (III)

Fr att underska om den ursprungligt freslagna trefaktorlsningen i

POPAC-skalan (Edvardsson et al. 2012) var giltig ven fr svenska data,

tillmpades strukturell ekvationsmodellering (SEM). SEM tillter analys av

svl direkt observerbara variabler som latenta, icke-direkt observerbara,

variabler (Arbuckle 2011). SEM:s multivariata teknik har ett flertal

anvndningsomrden, varav konfirmatorisk faktoranalys r ett.

Enlig Lei och Wu (2007) br flera olika mtvrden anvndas fr att

underska hur vl en modell fungerar. I utvrderingen av POPAC-modellen

anvndes drfr the Comparative Fit Index (CFI), standardiserat 2 (2/df), the Standardized Root Mean Square Residual (SRMR) och the Root Mean

Square Error of Approximation (RMSEA) som mtt.

Inspirationen till att anvnda dessa mtt hmtades frn Schweizer (2010)

dr han beskriver riktlinjer fr modellering utifrn ett flertal referenser. Som

grnsvrden fr model fit anvndes ett 2/df mindre n 3, CFI mer n 0,90, SRMR mindre n 0,10, och RMSEA mindre n 0,08 (Schweizer 2010).

Grounded theory (II)

I studie II var syftet att utveckla en teoretisk frstelse av de processer som

kan hindra personcentrerad vrd av ldre personer med kognitiv svikt i

sjukhusmilj. Litteraturen gav vissa kunskaper om attityder, svrigheter

osv., men inte om processer. Grounded theory r en metod som kan

tillmpas om syftet r att f en teoretisk frstelse och utveckla en teori som

kan frklara studerat omrde. Ursprungligen r metoden utvecklad av Glaser

och Strauss (1967), men i studie II har Strauss och Corbins (Strauss &

Corbin 1990, 1998) beskrivning av metoden inspirerat studiens

genomfrande.

Grounded theory kan kortfattat beskrivas med att kunskap sks empiriskt och data inhmtas bl. a genom observationer, intervjuer och granskning av

dokument. Metoden anses srskilt anvndbar fr att studera olika sociala,

organisatoriska eller psykologiska processer (Dahlgren et al. 2007). Ett

utmrkande drag fr Grounded theory r att datainsamling och analys sker

parallellt, s att forskaren p s vis kan smalna av och rikta sina frgor och

30

observationer samt testa sina hypoteser under studiens gng (Dahlgren et al.

2007).

Data i studie II bestod av utskrifter av formella intervjuer samt

fltanteckningar frn observationer, informella intervjuer, journal-

anteckningar och andra dokument som patientinformation, kliniska

arbetsbeskrivningar samt memos som nedtecknats under observationer och

analys. Under analysarbetet stlldes frgor till data som Vad hnder? och

Vilka konsekvenser fr detta?. P s vis kunde sociala mnster samt olika

processers egenskaper och dimensioner uppmrksammas.

Data bearbetades frst med hjlp av dataprogrammet OpenCode 3.4 dr texten brts ned och kodades (Winkvist et al. 2002). Koder med liknande

innehll sammanfogades sedan i subkategorier som kategoriserades (axial

kodning). Centrala frgor som vem, vad, vart, nr och varfr stlls till texten.

Efter den axiala kodningen sorterades och sammanfogades subkategorier

med liknande innehll och gemensamma drag i kategorier som etiketterades,

vilket skedde manuellt (Dahlgren et al. 2007).

Under hela arbetsgngen jmfrdes uppkomna kategorier fortlpande mot

data. I den selektiva kodningen, som r den sista fasen i dataanalysen,

faststlls den centrala huvudkategorin/krnkategorin som ska relatera till

och frklara de andra kategorierna (Strauss & Corbin 1998). Under

processen inhmtades ocks data specifikt fr att frst och fylla p

kategorier med syftet att samla episoder i den framvxande modellen, och

drmed frstelsen.

Fr att tydliggra kategoriernas relationer gjordes ett stort antal bilder fr

att visualisera hur olika kategorier relaterade till varandra. I processen med

att analysera utskriven text, koder, kategorier och bilder s vxte

krnkategorin fram, och den teoretiska frstelsen kunde begreppsliggras

med hjlp av litteratur och diskussioner i forskargruppen (Strauss & Corbin

1998).

31

Fenomenologisk hermeneutik (IV)

Fr att n en frstelse fr innebrder av att vrda ldre patienter med

kognitiv svikt i sjukhusmiljer tillmpades fenomenologisk hermeneutik.

Filosofen Paul Ricoeur (1976) utvecklade en teori om tolkning av texter,

vilken senare har vidareutvecklats av Lindseth och Norberg (2004) till en

metod fr tolkning av intervjutexter. Metoden har anvnts av ett flertal

omvrdnadsforskare (Grnlund et al. 2011; Lindahl et al. 2005; Lindqvist et

al. 2004). Ricoeur har beskrivit vikten av att tolka, dvs. att det mste till en

kritisk reflektion och tolkning fr att frst innebrd av fenomen i

mnniskors livsvrld. Ricoeur beskriver inte ngot motsgelsefullt mellan att

frst och frklara, utan snarare ett msesidigt frhllande mellan

fenomenologi och hermeneutik samt att bda riktningarna delar teorier om

innebrd/mening (Ricoeur 1976).

En fenomenologisk hermeneutisk metod ger verktyg till att kunna tolka och

frst fenomen genom mnniskors levda erfarenhet som dessa berttas.

Dessa berttelser kan inhmtas genom narrativa intervjuer (Lindseth &

Norberg 2004). Enligt metoden ska informanternas berttelser skrivas ut

fre analys eftersom det r den autonoma texten som ska tolkas och inte

berttarens intention med det sagda (Kristensson Uggla 1994; Lindseth &

Norberg 2004).

I analysens frsta steg, den naiva frstelsen, lses texten ett flertal gnger

och forskaren frsker skapa en preliminr frstelse fr vad texten talar

om. Ricoeur beskriver att det r lsningens uppgift att gra referensen

verklig, dvs. att tolka vad texten talar om (Ricoeur 1988/1993).

Genom strukturanalysen kan den naiva frstelsen valideras eller frkastas.

Strukturanalysen syftar till att ge argument fr och emot olika tolkningar av

texten, vilket kan ske p olika stt enligt Lindseth och Norberg (2004).

I studie IV bestod strukturanalyserna av en tematisk strukturanalys dr

texten de-kontextualiserades genom att delas in i meningsenheter som

kodades och kategoriserades/tematiserades, men ven genom att frgor, i

relation till den naiva frstelsen, stlldes till texten.

32

I nsta steg av analysen lstes texten som helhet igen och jmfrdes med

strukturanalyserna, den naiva frstelsen och syftet. Denna rrelse mellan

textens helhet och delar fortgr till dess en tolkad helhet av det studerade

fenomenet kan ns, det vill sga en frstelse av den vrld som ppnas upp

framfr texten (Lindseth & Norberg 2004).

Enligt Ricoeur (1981) innefattar frstelsen frklaring. Frklaringen

utvecklar frstelsen och drmed ns en djupare frstelse n den frsta

gissningen, och denna fortlpande process benmns den hermeneutiska

spiralen. Analysens olika steg kommer drfr att g mellan helhet och delar

av texten. Ricoeur beskriver att frklara innebr att frilgga strukturer,

medan att tolka innebr att flja den tankeriktning som ppnas genom

texten vilket kan ge en ny och djupare frstelse (Kristensson Uggla 1994;

Lindseth & Norberg 2004).

33

Resultat

Resultatredovisningen bestr av huvudfynden frn respektive studie och

presenteras under rubrikerna: Vrdpersonals attityder till ldre patienter

med kognitiv svikt, Processer som hindrar respektive frmjar

personcentrerad vrd samt Innebrder av att vrda ldre patienter med

kognitiv svikt i sjukhusmiljer.

Vrdpersonals attityder till ldre patienter med kognitiv svikt

Studie I syftade till att underska personalens attityder till ldre patienter,

70 r och ldre, med kognitiv svikt och faktorer associerade med negativa

attityder.

Med hjlp av bivariata korrelationer sgs att personal som upplevde lg

belastning i vrden av ldre med kognitiv svikt (SNC II) ocks i hgre grad

skattade en mer positiv attityd till dessa ldre (SNC I) (r = 0,54 p < 0,001). ven personal som var mer njd med vrden och sitt arbete (SNCW)

skattade en mer positiv attityd till de ldre med kognitiv svikt (SNC I), (r =

0,20 p < 0,001), liksom personal som arbetade p vrdavdelningar som i

hgre grad skattats som personcentrerade (PCQ-S) (r = 0,20 p < 0,001).

Personal som skattat att de tycker om att arbeta med ldre patienter

(studiespecifik variabel) hade ocks en mer positiv attityd till de ldre med

kognitiv svikt (r = 0,12 p < 0,026). Drutver fanns ett signifikant samband

mellan negativa attityder (SNC I) och att ofta vrda ldre med kognitiv svikt

(studiespecifik variabel) (r = - 0,23 p < 0,001).

Den multipla regressionsanalysen visade att negativa attityder till ldre

patienter med kognitiv svikt till 34 procent kunde frklaras med fyra

faktorer: upplevd pfrestning i vrden av de ldre (SNC II), att ofta uppleva

sig vrda ldre med kognitiv svikt (VAS), att arbeta som underskterska

samt att vara yngre personal (25 r eller yngre).

Fr de studiespecifika variablerna rapporterade majoriteten av de svarande

(86 procent) att de tyckte om att arbeta med ldre patienter och 82 procent

skattade att de ldre fick bsta tnkbara vrd och behandling p den egna

34

avdelningen. Flertalet svarande (63 procent) angav att de ofta vrdar ldre

som visar tecken p kognitiv svikt, och 27 procent angav att de kontrollerar

kognitivt status p alla inskrivna ldre, och 9 procent hade markerat att de

arbetade efter ett specifikt vrdprogram fr vrd av ldre med kognitiv svikt.

Enligt pstendena i SNC I skattades generellt att ldre patienter med

kognitiv svikt ofta r oroliga och ngestfyllda, men ocks tacksamma. De

beteenden som ansgs svrast att handskas med (SNC II) hos

patientgruppen var ett aggressivt, oberkneligt och ngestfyllt beteende.

Processer som hindrar respektive frmjar personcentrerad vrd

I tv studier (II, III) lg fokus p vrdprocesser i relation till personcentrerad

vrd.

Studie II syftade till att utveckla en teoretisk frstelse av de processer som

kan hindra personcentrerad vrd fr ldre personer med kognitiv svikt i

sjukhusmilj. Analysen resulterade i en teoretisk beskrivning dr

huvudfyndet (krnkategorin) handlar om att personalen kan hamna steget

efter i relation till de ldres behov om det saknas samsyn kring vrden av de

ldre, om vrden r sjukdomsorienterad och effektivitetsstyrd, samt om miljn r stressig och inte flexibel. Resultatet baseras p tre kategorier och

dess egenskaper som presenteras i figur 1.

35

Figur 1. Teoretisk modell ver hinder fr personcentrerad vrd av ldre patienter med kognitiv svikt i akutsjukvrd.

Resultatet tyder p att ett hinder fr personcentrerad vrd av ldre med

kognitiv svikt r att det saknas samsyn bland personalen kring vrden av de ldre. Denna kategori hade tre dimensioner: att sakna samsyn om

patienternas kognitiva status, att ha olika ansats till vrdens innehll och att

sakna samsyn i dokumentationen av behov.

Resultatet visade att de ldres kognition ofta inte observerades och

dokumenterades p ett giltigt och plitligt stt, utan snarare baserades p

personalens subjektiva bedmningar, som ocks kunde st i konflikt med

varandra. Resultatet visade ocks p en avsaknad av kliniska riktlinjer och

drmed samsyn om hur vrden av de ldre skulle planeras och organiseras

samt hur detta sgs motverka personcentrerad vrd fr dessa patienter.

Nr det gller dokumentationen var det svrt att f en bild av patienternas

icke-medicinska behov, vilket ocks observerades som hinder fr en

personcentrerad vrd i relation till patienternas psykosociala behov.

36

Vidare visade resultatet att ett ytterligare hinder fr personcentrerad vrd av

de ldre var om vrden var sjukdomsorienterad och effektivitetsstyrd.

Denna kategori hade tv dimensioner: att organisera vrden efter sjukdom

och inte andra behov samt att organisera vrden efter rutiner och inte

patientupplevelser.

Observationerna visade att om den organiserande principen var det akuta

sjukdomstillstndet och inte patienternas behov, s kunde ldre patienters

behov ltt frbises. Om behov framkom som inte inrymdes inom

avdelningens fokus s kunde ansvaret fr fortsatt vrd, utredning eller

behandling flyttas ver p andra vrdinstanser.

Denna organisatoriska specialisering tolkades ocks medfra ett begrnsat

intresse av att diagnosticera och behandla en kognitiv nedsttning, d detta

inte var avdelningens fokus och krvde mer n vad avdelningen kunde

erbjuda. Ett exempel p att vrden var organiserad efter sjukdom och inte

efter de ldres specifika behov, var den personalrotation som frekom

mellan olika enheter. Denna rotation baserades p organisatorisk effektivitet

och att upprtthlla personalens kompetens, men rotationen hindrade

samtidigt den personalkontinuitet och personknnedom som kan frmja

personcentrerad vrd av personer med kognitiv svikt.

Resultatet visade ven att ett ytterligare hinder fr personcentrerad vrd av

ldre med kognitiv svikt var att arbeta i en milj som inte r flexibel och som har ett hgt tempo. Denna kategori hade tv dimensioner: att inte ha ett

tempo som motsvarar patienternas behov och att inte ha plats som

motsvarar patienternas behov.

Avdelningen observerades ha ett hgt tempo med mnga mnniskor som

passerade, och ofta frekommande ljud frn teveapparater, snglarm,

telefoner och samtal, som tillsammans bidrog till en stimulirik milj som

stod i kontrast till de lugnare och stimulireducerade miljer som ofta

beskrivs som gynnsamma fr ldre personer med kognitiv svikt.

Resultatet visade ven att det fanns begrnsat med utrymme p avdelningen,

ngot som ocks hindrade personcentrerad vrd. Detta innebar exempelvis

att det upplevdes svrt fr nrstende att spendera tid p avdelningen,

eftersom de knde att de var i vgen och hade svrt att skapa en avskildhet

37

som mjliggjorde fr nrstende att vara p avdelningen. Begrnsningarna i

miljn bidrog ocks till att vrdpersonalen hade svrt att genomfra

underskningar och tgrder dr patienten befann sig, varfr patienterna

ofta behvde transporteras ut eller ivg fr att genomfra procedurer i

obekanta miljer. Dessa processer tolkades som hinder fr personcentrerad

vrd och som bidrag till att personalen kunde hamna steget efter i relation

till de ldres mngfacetterade behov, ngot som kunde f konsekvenser fr

svl pers