atteintes cardiaques et respiratoires du...

ATTEINTES CARDIAQUES ET RESPIRATOIRES DU LUPUS

SYSTEMIQUE

Loïc Guillevin Hôpital Cochin,

Université Paris Descartes DU

Paris 19 janvier 2013

ATTEINTES THORACIQUES DU LUPUS

  Infection   Lymphadénopathie médiastinale   Sérite   pleurésie avec ou sans épanchement   péricardite avec ou sans épanchement

  Atteinte parenchymateuse   pneumonie aiguë   pneumonie interstitielle   LIP   hémorragie alvéolaire

ATTEINTES THORACIQUES DU LUPUS

  Atteinte des voies respiratoires   épiglottite, laryngite   arthrite cricoaryténoide   bronchiolite   BOOP

  « Shrinking lung » syndrome   dysfonction diaphragmatique

  Maladie vasculaire pulmonaire   maladie thromboembolique   HTA

LE COEUR

Auteur (année) Nombre de pts Fréquence %

Gross 1940 23 61

Humphreys 1948 21 43

Griffith 1951 18 61

Bulkley 1975 36 53

Ropes 1976 58 83

PERICARDITE LUPIQUE

Autopsies

Auteur (année) Nombre de pts Fréquence %

Badui 1985 100 21

Leung 1990 75 37

Kahl 1992 395 19

Castier 2000 325 33

Compilation 1519 29

PERICARDITE LUPIQUE

Echographie

BAV FOETAL

  Observé chez des enfants de mère porteuse d’un anticorps anti-SSA.   La présence d’autoanticorps chez la mère est souvent révélée par le BAV fœtal   Rare au cours du lupus   A l’inverse, la plupart des BAV fœtaux sont le fait d’anticorps anti-SSA

  « LUPUS NEONATAL»

  transmission passive des anti-SSA Ab (anti Ro), anti SSB (anti La)

  peau, photosensibilité   hépatite   pneumonie   BAV congénital   anémie hémolytique, leucopénie, thrombopénie

GROSSESSE ET LUPUS SYSTEMIQUE

  BAV (1)   liés aux anti-SSA/B   Les AC passent le placenta: 12ème semaine   dépots myocardiques   cardiomyopathie   BAV

  anti-SSA dirigé contre un Ag 52 kd, SSB est dirigé contre 48 kd   HLA A1, B8, DR3, MB2, MT2


  BAV (2)

  le risque de développer un bloc survient 1/20 naissance, lorsque la mère est anti-SSA Ab +

  le risque de survenue d’un BAV au cours de la 2ème ou 3ème grossesse est de 16%

  traitement controversé


  les mères d’enfants ayant une lupus néonatal cutané sont tous 50-kDa anti-SSA positifs

  les mères d’enfants ayant un BAV congénital sont 52 kDa et 60 kDa anti-SSA +

Immune response to SSA 52 kd and 60kd proteins and to SSB 50 kd proteins in mothers of infants with NLE Br J Dermatol 2000 142: 908


  165 grossesses chez 106 femmes anti-SSA+

  ECG chez 58 enfants comparés à 85 femmes ayant une connectivite sans anti-SSA

  7 lupus cutanés néo-nataux

  1 BAV congénital (1%)

  ECG comparables dans les 2 groupes. Les bradycardies sinusales et l’allongement du QT sont indépendants des anti-SSA

Costedoat et al, Outcome of pregnancies in patients with anti-SSA/Ro Antibodies. Arthritis Rheum 2004 , 50: 3187


ENDOCARDITE LUPIQUE

  Endocardite de Libman-Sacks   clinique 5%   Echographie 29%

  Essentiellement mitrale   Association aux anti-phospholipides   Complications possibles

  infections   rupture de cordage   embolies artérielles

MYOCARDITE LUPIQUE

  Fréquence 7 à 10%   Responsable d’insuffisance cardiaque   et de troubles du rythme ou de la conduction

  formes aiguës   toxicité de la chloroquine   forme fœtale avec anti-SSA

Nœud auriculo-ventriculaire + artére nodale

BAV et lupus

Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023

HTAP DES CONNECTIVITES Connectivites

15,3 %

Cardiopathies congenitales

11,3 %

Hypertension portale 10,4 %

2 facteurs de risque

4,3 % N = 674

HTAP familiale

3,9 %

Anorexigènes 9,5 % VIH

6,2 %

HTAP idiopathique 39,2 %

La sclérodermie est la première cause d’HTAP au sein des maladies auto-immunes

  Lupus : 15 %   Sclérodermie systémique : 76 %

Limitée 67 %

Diffuse 33 %

Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023

HTAP DES CONNECTIVITES

HTAP du lupus

•  Au cours du lupus les études de prévalence montrent que l’HTAP est présente dans 0,5 à 14% des cas

•  Elle survient le plus souvent après des années d’évolution mais on a rapporté des cas de survenue simultanée voire précédant le diagnostic de lupus

•  Le pronostic est défavorable mais doit être revu à la lumière de nouvelles possibilités thérapeutiques

•  Association avec des accidents thrombo-emboliques et la présence des anticorps anti-cardiolipines +++ Quismorio, Sem Arthritis Rheum 1984, 13: 349-59

Johnson, Lupus 2004, 13: 506-9 Haas C Bull Acad Natl Med 2004; 188:985-97

Simonson JS, et al. J Rheumatol 1989; 16:918-25 Belmont HM, et al. Arthritis Rheum 1996; 39:9-22

Hypertension artérielle pulmonaire du lupus systémique

•  Étude rétrospective •  Service de Médecine Interne de Cochin •  HTAP dépistée par échographie cardiaque (uniquement)

– Lupus répondant aux critères de l’ACR – Réalisation systématique d’une échocardiographie – La valeur seuil retenue était de 35 mmHg à l’écho (PAPs) – Étude des caractéristiques cliniques des patients avec et sans

HTAP


•  Étude rétrospective •  Service de Médecine Interne de Cochin

–  220 dossiers revus –  111 retenus, répondant aux critères de l’étude –  59 malades avaient une échographie exploitable – Les autres patients ont été recontactés –  34 ont eu une échographie – L’analyse est donc effectuée sur 93 dossiers



  Étude rétrospective   Service de Médecine Interne de Cochin

  SUSPICION ECHOGRAPHIQUE D’HTAP CHEZ 12 PATIENTS (13%)

•  Caractéristiques des 12 patients

–  10 femmes, 2 hommes –  4 européens –  6 antillais ou africains –  3 maghrébins –  2 fumeurs –  Âge moyen : 36 +/- 15 ans –  Durée moyenne d’évolution : 14 +/- 8 ans


Pas d’HTAP

HTAP+

Nombre (%) 81 (90) 9 (10) NS

Sexe (F) 75 (93) 7 (78) NS

Européens 41 (51) 2 (22) NS

Antillais et Africains 16 (20) 5 (56) 0,03

Maghreb 14 (17) 2 (22) NS


% Pas d’HTAP

HTAP+

Rash 48 22 NS

Photosensibilité 28 11 NS

Lupus discoïde 5 0 NS

Alopécie 22 11 NS

Ulcérations buccales 16 11 NS

Manifestations cliniques


% Pas d’HTAP

HTAP+

Raynaud 36 44 NS

Vascularites peau 15 22 NS

Arthralgies 93 100 NS

Coeur 27 56 NS

Poumons 6 0 NS



% Pas d’HTAP

HTAP+

Reins 33 56 NS

SNC 12 33 NS

Neuropathie 4 33 0,01

Thromboses veineuses 25 33 NS

Thromboses artérielles 2 22 0,05



% Pas d’HTAP

HTAP+

Anti ADN 88 89 NS

Anti Sm 11 44 0,02

ACC 11 29 NS

Anti-cardiolipine 31 67 0,06

Manifestations immunologiques


Pan TL, et al. Lupus 2000; 9:338-42

11 (50) 5 (22,7) Anti-cardiolipine (IgM/IgG)

1 (4,2) 1 (4,5) Présence d’anticoagulant lupique

8 (33,3) 10 (45,5) Anti-RNP

1 (4,2) 4 (18,2) Anti-La

6 (25,0) 6 (27,2) Anti-Ro

6 (25,0) 3 (13,6) Anti-Sm

18 (75,0) 18 (18,8) Anti-ADN

24 (100) 22 (100) Anticorps antinucléaires

HTAP secondaire** (%)

(n = 24)

HTAP primitive* (%) (n = 22)

*Unknown aetiology **Often associated with pulmonary embolism, valvular heart disease or ILD

Auto-anticorps et hypertension artérielle du lupus

•  Étude univariée

–  Race noire –  Neuropathie périphérique –  Thromboses artérielles –  Anticorps anti-Sm –  Anti-cardiolipines –  Durée d’évolution (plus prolongée si HTAP)


•  Pronostic et traitement


Chung SM, et al. Clin Rheumatol 2006; 25:866-72

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Taux

de

surv

ie

0 20 40 60 80 100

Mois

HTAP idiopathique (n = 34)

HTAP lupus (n = 20)

Survie des malades avec lupus et HTAP

p = 0,02

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 0

20 40 60 80

100 Répondeurs

Non répondeurs

Mois

Sur

vie

p = 0,0069 Logrank (Mantel-Cox)

Non répondeurs

Répondeurs

20 14 12 2 2 2

8 8

15

8 8

13 5

5 7 3 2 2 Patients à risque, n

2

2

Sanchez O et al. Chest 2006; 130:182-189

IMMUNOSUPPRESSION DANS L’HTAP DU LUPUS ET DES CONNECTIVITES MIXTES

TRUST Time to Clinical Worsening by Disease

POUMONS

PLEURESIE

  Fréquente, 50% des malades avec douleur thoracique   A l’autopsie: 93% des cas   AAN et anti-ADN dans le liquide pleural, à un titre plus élevé que dans le sang.   Il pourrait y avoir un mécanisme immunologique local

PNEUMONIE LUPIQUE

  Atteinte alvéolaire aiguë avec activation du complément   pneumopathie radiologique   pas de justification à la biopsie pulmonaire   traitement: corticoïdes, immunosuppresseurs.   bon pronostic. Mortalité rare.   exceptionnelle évolution vers une pathologie interstitielle pulmonaire

HEMORRAGIE ALVEOLAIRE

  Très rare   Capillarite pulmonaire   Généralement associée avec une glomérulonéphrite   Rarement inaugurale   Fièvre associée   traitement

  corticoïdes   échanges plasmatiques

SHRINKING LUNG SYNDROME

  Baisse des volumes pulmonaires et   Réduction des pressions inspiratoires maximales et   Réduction des pressions expiratoires maximales

  un tiers des maladea a une myopathie associée   surreprésentation des Sjögren avec anti-SSA

SHRINKING LUNG SYNDROME

  Clinique   dyspnée   douleur thoracique pleurale

  Radiographie   Surélévation d’une coupole diaphragmatique   traitement: augmentation du traitement immunosuppresseur

www.vascularite.org

Hôpital Cochin, Paris

Referral center for rare systemic and Autoimmune diseases

Vasculitis and Scleroderma

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