atualização em prevenção de úlceras por pressão: ·...
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Atualização em Prevenção de Úlceras por Pressão: Conceitos, Consensos e
Assistência
Prof.ª Dr. ª Nádia A. A. Poletti- FAMERP
Guidelines Declarações desenvolvidas de forma sistemática
para auxiliar o profissional na tomada de decisão
para a escolha dos cuidados de saúde adequados a
situações clínicas específicas.
Estas recomendações podem não ser adequadas
em todas as situações.
Qual o propósito ?
Orientar cuidados baseados em
evidências
Evidencias Científicas oriundas da
classificação a seguir:
Classificação por Nível de Evidência
Nível de Evidência A:
Evidência científica direta-proveniente de ensaios
controlados e implementados em úlceras por pressão em
humanos (ou em risco), fornecem resultados estatísticos
que fundamentam de forma consistente a recomendação.
São exigidos estudos de nível 1 - Grandes estudos
aleatórios com resultados claros e baixo risco de erro.
Classificação por Nível de Evidência
Nível de Evidência B:
Evidência científica direta de estudos clínicos devidamente concebidos e
implementados em úlceras de pressão em humanos (ou em risco), fornecendo
resultados estatísticos que fundamentam a recomendação de forma
consistente.
São exigidos estudos de:
Nível 2 – Pequenos estudos aleatórios com resultados incertos – em risco
moderado de erro;
Nível 3 -Estudos não aleatórios com controles concorrentes ou contemporâneos
Nível 4 - Estudos não aleatórios com controles históricos
Nível 5- Estudo de caso sem controle. Número específico de sujeitos.
Classificação por Nível de Evidência
Nível de Evidência C:
Evidência indireta - estudos em sujeitos humanos
saudáveis,
humanos com outro tipo de feridas crônicas,
modelos animais
opinião de peritos.
Definição internacional de úlcera POR pressão - NPUAP/EPUAP
ÚLCERA POR PRESSÃO é uma lesão localizada
da pele e/ou tecido subjacente, sobre uma proeminência
óssea, como resultado da pressão ou de uma
combinação entre esta e forças de torção.
Estão associadas a fatores contribuintes.
Sistema de classificação das úlceras por pressão NPUAP/EPUAP
• Categoria I: eritema não branqueável em pele intacta
– Pele intacta com eritema não branqueável de uma área
localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea;
– Sinais de descoloração da pele, calor, edema, tumefação ou
dor;
– A área afetada pode ser firme, suave, mais quente ou mais fria
comparado com o tecido adjacente;
– Difícil identificação em indivíduos com tons de pele escuros;
– Indicativo de pessoas “em risco”.
Sistema de classificação das úlceras por pressão NPUAP/EPUAP
• Categoria I: eritema não branqueável em pele intacta
Sistema de classificação das úlceras por pressão NPUAP/EPUAP
• Categoria II: perda parcial da espessura da pele ou
flictena
– Perda parcial da espessura da derme, uma ferida superficial
(rasa) com leito vermelho ou rosa, podendo ser brilhante ou
seca, sem crosta;
– Pode ser - flictena fechada ou aberta preenchido por líquido
seroso ou hemato-seroso;
– Não deve ser usada para descrever fissuras da pele, lesão por
fita adesiva, dermatite associada a incontinência, maceração ou
escoriação.
Sistema de classificação das úlceras por pressão NPUAP/EPUAP
• Categoria II: perda parcial da espessura da pele ou
flictena
Sistema de classificação das úlceras por pressão NPUAP/EPUAP
• Categoria III: Perda total da espessura da pele
(Tecido subcutâneo visível)
– Perda total da espessura tecidual.
– Visualiza-se o tecido adiposo, mas não estão expostos os
ossos, tendões ou músculos.
– Pode estar presente algum tecido desvitalizado e incluir lesão
cavitária, solapamento e encapsulamento.
Sistema de classificação das úlceras por pressão NPUAP/EPUAP
• Categoria III: Perda total da espessura da pele
(Tecido subcutâneo visível)
Sistema de classificação das úlceras por pressão NPUAP/EPUAP
• Categoria III: Perda total da espessura da pele
(Tecido subcutâneo visível)
– ATENÇÃO: A profundidade de uma úlcera de categoria III varia
com a localização anatômica. A asa do nariz, orelhas, região
occipital e maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) logo,
uma úlcera de categoria III pode ser rasa (superficial);
– Em zonas com adiposidade significativa pode-se desenvolver
úlceras por pressão de categoria III extremamente profundas. O
osso/tendão não são visíveis ou diretamente palpáveis.
Não classificáveis – profundidade indeterminada
• Perda total da espessura dos tecidos
• A profundidade da ulcera esta bloqueada por tecido
necrótico( amarelo, castanho, cinza, verde ou castanho)
ou por escara (preto) no leito da ferida.
• Até que seja removido tecido necrótico suficiente para
expor a base da ferida , a verdadeira profundidade não
pode ser determinada
Suspeita de lesão profunda
• Área vermelho escura ou purpura localizada em pele
intacta
• Flictena preenchida com sangue devido a danos no
tecido mole adjacente
• Ou ainda:
• Área rodeada por tecido mais doloroso. Firme, mole,
úmido, quente ou frio (comparado ao tecido ao redor)
• Difícil detectar pessoas com tom de pele mais escura.
Calcâneo
• ESCARA ESTÁVEL - seca, aderente, intacta e sem
eritema ou flutuação - Não deve ser removida devido a
proximidade com capsulas ósseas
Lesões por umidade
• A umidade é um significante fator de risco para
diferentes tipos de lesões perineais da pele
• Não são consideradas úlceras por pressão (dermatite
fralda, infecções fungicas)
• Estão relacionados a erosão da epiderme com
exposição da derme devido ao contato com a umidade
(urina e fezes).
SKIN TEARS
• Ferida traumática que resulta de uma separação entre
epiderme e derme, que geralmente esta relacionada à
força de fricção e cisalhamento
Avaliação de Risco
• Estabelecer uma política de avaliação dos riscos em
todas as instituições de saúde. (Nível de Evidência = C).
• Formar os profissionais de saúde sobre a forma como
obter uma avaliação de riscos rigorosa e fiável. (Nível de
Evidência = B).
• Documentar todas as avaliações de risco. (Nível de
Evidência = C).
Avaliação de Risco
• Considerar os indivíduos com alterações em pele
intacta, em risco de desenvolver úlceras de pressão.
Sinais: pele seca, eritema e eritema que não fica branco
e outras alterações.
(Nível de Evidência = C).
Avaliação de Risco
• Os seguintes fatores de risco têm impacto no risco de um indivíduo
desenvolver úlceras de pressão (Nível de Evidência = C):
– Indicadores nutricionais (hemoglobina, anemia e albumina sérica, medidas sobre
o aporte nutricional e peso);
– Fatores que afetam a perfusão e a oxigenação (diabetes, instabilidade
cardiovascular/ uso de epinefrina, baixa pressão arterial, índice de pressão
tornozelo braço e uso de oxigênio);
– Estado geral de saúde;
– Temperatura corporal.
Escala de Braden
• Seis subclasses que refletem:
– Grau de percepção sensorial;
– Umidade ;
– Atividade física ;
– Nutrição ;
– Mobilidade ;
– Fricção;
– Cisalhamento.
Escala de Braden
Percepção
sensorial
1.Totalmente
limitado
2.Muito limitado 3.levemente
limitado
4.Nenhuma
limitação
Umidade 1.Totalmente
molhado
2. Muito
molhado
3.Ocasionalmente
molhado
4.Raramente
molhada
Atividade
1. Acamado 2.Confinado a
cadeira
3.Anda
Ocasionalmente
4.Anda
Frequentemente
Mobilidade 1. Totalmente
imóvel
2. Bastante
Limitado
3. Levemente
Limitado
4 Nenhuma
Limitação
Nutrição 1.Muito Pobre 2.Provavelmente
inadequado
3. Adequado 4. Excelente
Fricção e
Cisalhamento
1. Problema
2. Problema em
potencial
3. Nenhum
problema
Escala de Braden
• O grau de risco varia de 6 a 23.
• Pacientes adultos hospitalizados com escores de 16 ou
abaixo são considerados de risco para a aquisição de
úlcera por pressão.
• Em idosos, os escores 17 ou 18 já podem ser
considerados críticos.
Avaliação da Pele • Assegurar avaliação completa da pele para verificar o risco, em
todas as instituições de saúde. (Nível de Evidencia =C).
• Formar profissionais para que realizem avaliação completa da
pele que incluem: identificação de respostas ao branqueamento (de
reperfusão), calor local, edema e tumefação (rigidez). (Nível de
Evidência =B).
• Inspecionar a pele regularmente pois a avaliação continua é
essencial para a detecção precoce de danos causados por pressão.
(Nível de Evidência =B).
Avaliação da Pele • Pedir a colaboração do indivíduo na identificação de eventuais
áreas de desconforto ou dor que possam ser atribuído a danos
causados por pressão.
• Vigiar a pele quanto a danos causados por pressão devidos a
dispositivos médicos.
• Documentar todas as avaliações da pele, incluindo presença de dor
possivelmente relacionada com danos por pressão.
• (Nível de Evidência =C).
Cuidados com a Pele
• Não posicione o indivíduo numa superfície corporal que ainda se
encontre ruborizada devido a um episódio anterior de pressão no
local. (Nível de Evidência =C).
• Não utilize massagem na prevenção de úlceras de pressão (Nível
de Evidência =B).
• Não esfregue vigorosamente a pele que se encontre em risco de
úlcera por pressão. (Nível de Evidência =C).
Cuidados com a Pele
• Uso de hidratantes para a pele seca, a fim de reduzir o risco de
danos . (Nível de Evidência =B).
• Proteger a pele da exposição à umidade excessiva pelo uso de
creme barreira de forma a reduzir o risco de lesão por pressão.
(Nível de Evidência =C).
Nutrição para Prevenção das Úlceras por Pressão
Rastreio e avaliação do estado nutricional a todos os indivíduos em
risco de desenvolver úlceras de pressão, em todas as instituições
de saúde.
Oferecer suplementos nutricionais orais, ou através de sonda com
alto teor proteico, como suplemento da dieta habitual, a indivíduos
em risco nutricional e de úlceras por pressão, devido a doença
aguda ou crônica ou por intervenção cirúrgica.
(Nível de Evidência =A).
Alternância de Decúbitos para a Prevenção das Úlceras por Pressão
• A alternância de decúbito deve ser executada para reduzir a
duração e magnitude da pressão exercida sobre áreas vulneráveis
do corpo. (Nível de evidência =A).
• A frequência dos posicionamentos é influenciada por variáveis
relacionadas com o indivíduo (Nível de Evidência =C) e pelas
superfícies de apoio em uso (Nível de Evidência =A).
• A frequência dos posicionamentos é influenciada pelas superfícies
de apoio em uso. (Nível de evidência =A).
Alternância de Decúbitos para a Prevenção das Úlceras por Pressão
• O posicionamento mantém o conforto, a dignidade e
a capacidade funcional do indivíduo. (Nível de
Evidência=C).
– Reposicionar o indivíduo de tal forma que a pressão seja
aliviada ou redistribuída. (Nível de Evidência =C)
– Evitar sujeitar a pele à pressão ou forças de torção
(cisalhamento). (Nível de Evidência =C)
– Use ajudas de transferência para evitar a fricção e torção.
Levante - não arraste - o indivíduo enquanto o reposiciona.
(Nível de Evidência =C)
Alternância de Decúbitos para a Prevenção das Úlceras por Pressão
– Evite posicionar o indivíduo em contato direto com dispositivos
médicos tais como tubos e sistemas de drenagem. (Nível de
Evidência =C)
Alternância de Decúbitos para a Prevenção das Úlceras por Pressão
– O reposicionamento deve ser feito 30º - posição semi-Fowler
ou na posição de pronação (bruços), e uma inclinação de 30º
para posições laterais (alternadamente lado direito, dorsal e
lado esquerdo), se o indivíduo tolerar estas posições e a sua
condição clínica o permitir
(Nível de Evidência =C)
• Registre os regimes de reposicionamentos:
– Frequência;
– Posição adotada;
– Avaliação dos resultados dos reposicionamentos.
(Nível de Evidência =C).
Documentação dos Reposicionamentos
• Use colchões de espuma altamente específica em vez de espumas
de padrão, em todos os indivíduos avaliados em risco de
desenvolver úlceras por pressão. (Nível de Evidência =A).
• Use uma superfície de apoio dinâmica (colchão ou sobreposição)
em indivíduos com alto risco de desenvolver úlceras por pressão
quando não é possível o reposicionamento manual frequente. (Nível
de Evidência =B).
Superfícies de Apoio
Os dispositivos de proteção dos calcâneos devem elevá-los
completamente (ausência de carga) de tal forma que o peso da
perna seja distribuído ao longo da sua parte posterior sem colocar
pressão sobre o tendão de Aquiles. O joelho deve ficar em ligeira
flexão. (Nível de Evidência =C).
– A hiperextenção do joelho pode causar obstrução da veia poplítea que
pode predispor a uma trombose venosa profunda.
Superfícies de Apoio
• Use uma almofada debaixo das pernas (região dos gêmeos) para
elevar os calcâneos (calcâneos flutuantes). (Nível de Evidência =B).
• Inspecione regularmente a pele dos calcâneos. (Nível de
Evidência=C).
• Use uma almofada de assento de redistribuição de pressão em
indivíduos sentados numa cadeira e que apresentam diminuição da
mobilidade e que se encontrem em risco de desenvolver úlceras por
pressão. (Nível de Evidência =B).
Superfícies de Apoio
• Limite o tempo que o individuo passa sentado numa cadeira sem
alívio de pressão. (Nível de Evidência =B).
• Dê especial atenção a indivíduos com lesão medular (Nível de
Evidência =C).
• Evite o uso de pele de carneiro sintética; dispositivos recortados em
forma de anel ou donut; e luvas cheias de água. (Nível de
Evidência=C).
• A pele de carneiro natural poderá ajudar a prevenir as úlceras por
pressão. (Nível de evidência =B).
Superfícies de Apoio
• European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure
Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers:
quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer
Advisory Panel; 2009.
Referência Bibliográfica