AudioNYTTHÖRAPPARATEN

- GULDGRUVA FÖR AUDIONOMEN?

Nr 3 2012Årgång 39

KVINNORSHÖRSELÖVERLÄGSEN MÄNNENS

RAPPORT FRÅN TEMA HÖRSEL

Så mycket kostar hörselskadorna

SIDAN

TVÅ

Nu belönas han med Stora Hörselpriset på 100 000 kronor.Kulturminister Lena Adelsohn-Liljeroth är en av de hörsel-skadade som i dag kan att höra igen tack vare professor Hel-ge Rask-Andersen och hans forskning om så kallad “elektro-akustisk stimulering” (EAS), en banbrytande hörsel bevarande operationsteknik som gör det möjligt att sätta in ett hörse-limplantat utan att skada de hörselrester som finns kvar.

Priset delas ut vart fjärde år

Stora Hörselpriset delas ut vart fjärde år av Hörselforsk nings-fonden, som är instiftad av Hörselskadades Riksförbund (HRF). Helge Rask-Andersen, professor i experimentell oto-logi vid Uppsala Universitet samt överläkare vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala, får priset ”för hans framsynta forskning om innerörats hemligheter, som har inspirerat och utmanat en hel forskarvärld samt banat väg för utvecklingen av hörse-

Stora Hörselpriset till forskare som banat väg för hörselimplantatI dag kan många hörselskadade höra med hjälp av hörselimplantat, tack vare den

svenske forskaren Helge Rask-Andersen.

Remissvar från STAFUnder våren har STAF:s styrelse ingående diskuterat den statliga utredningen ”Hjälpmedel -- ökad delaktighet och valfrihet” (SOU 2011:77).

Frågan diskuterades också på TeMA Hörsel i Linköping.STAF:s svar kan läsas i sin helhet (4 sidor) på STAF:s hemsida (http://www.s-t-a-f.org).

25 AUDIO-NYTT 3/11

Ledande hörselforskare samlades till världens första konferens om kognitivt hörande i Linköping 19-22 juni. Konferensen arrangera-des av Linnécentrum HEAD vid Linköpings universitet och lockade runt 200 deltagare. På bilden ses Jerker Rönnberg, Angela D Frie-derici och Stuart Rosen. Vi återkommer med en utförlig rapport i nästa nummer! Foto: Lasse Hejdenberg.

Världskonferens om kognitivt hörande

Gunnar Arnbrinks Stiftelse

Delar årligen ut medel till stöd för forskning och utveckling inom audiologi.Stödet utgörs främst av personliga stipendier, även till post doc. samt medel för forskningsassistans.

Ansökan på särskild blankett skall jämte bilagor vara Fonden tillhanda på adress nedan senast 2012-08- 31.Ansökningsblanketter kan rekvireras per telefon, eller på www.orebroll.se/AudF

Tel: 019 / 602 37 99. E-post erik.borg@orebroll.seFondens utdelningsbeslut meddelas under september månad 2012.Ytterligare upplysningar: Professor Erik Borg, Tel. 0587-700 68 Gunnar Arnbrinks Stiftelse c/o Audiologiskt forskningscentrum, Att: Professor Erik Borg, Universitetssjukhuset 701 85 Örebro

Stiftelsen förvaltas av Karolinska Institutet

SAS-Arnbrinks Utmärkelse

till en doktorsavhandling av hög kvalité inom hörselvetenskap/ audiologi som framlagts under åren 2010-2012Vinnande avhandling presenteras vid SAS-dagen den 7:e november 2012Samtidigt med utmärkelsen utdelas en penningsumma om 10.000 kronorAvhandlingarna bedöms av en priskommitté bestående av professor Berth Danemark,

docent Elina Mäki-Torkko och professor Stefan Stenfelt Avhandlingar insändes på adress nedan, senast 2012-08-01

Gunnar Arnbrinks Stiftelse, c/o Audiologiskt forskningscentrum Att: Ann-Marie Helgstedt, Universitetssjukhuset, 701 85 Örebro

limplantat, behandl ing av Menières sjukdom och framtida möjligheter att återskapa förlorad hörsel".

Forskar om stamceller

I dag forskar Helge Rask-Andersen bland annat kring stam-cellsterapi. Målet är att “odla” nya hörselnerver, för att för-bättra möjligheterna att höra med hörsel implantat och, på sikt, kanske kunna bota hörselnedsättning. Sedan tidigare är han internationellt känd för att löst en del av gåtan bakom Menières sjukdom – en sjukdom som medför yrsel, hörselned-sättning och tinnitus.Han var också först i Europa med att operera in hjärnstams-implantat.Stora Hörselpriset överlämnas vid konferensen “Hörselforsk-ning 2012” i Västerås den 31 maj. Läs mer om priset på www.hrf.se/horselforskning2012

Vi betonar i svaret att det kan behövas olika typer av reg-ler inom olika hjälpmedelsområden, och STAF kan givet-vis bara uttala sig om hörseltekniska hjälpmedel.

Första punkten i svarets sammanfattning lyder: «Det är STAF:s bestämda åsikt att «egenvård och eget ägande» inte alls bör tillämpas inom hörselområdet. Genom ”egenvårdsbeslutet” omfattas inte förskrivning, utprovning och uppföljning av avancerade medicintek-niska produkter av hälso- och sjukvårdslagen. Dessutom lämpar sig inte hörapparater för eget ägande.»

STAF:S STyrelSe

Fantastiska hjälpmedel

telefon kundtjänst 08-590 00 460 www.horsam.se

Läs regelbundet vår blogg på

PowerTel 580 ComboFörsta gången på svenska marknaden: en fast och en trådlös telefon – en fenomenal kombination! Båda telefonerna har inbyggd hörselslinga och extra förstärkt lurvolym upp till +35 dB. Den fasta telefonen har en ”läs nummerfunktion” med talande knappar. Lättlästa skärmar och stora knappar gör detta till en vinnare.Bra för dem som:

Art.nr 766849Pris: 1895 krVid köp av denna produkt re-kommenderar vi även NL100 halsslinga.

PowerTel 60 Plus Vill du ha något mer utöver det vanliga? Den här telefonen låter 1000 gånger högre än vanliga telefoner. Volym upp till +60 dB. Bra för dem som:

har kraftigt nedsatt hörsel Bär hörapparat

Art.nr 766858Pris: 1395 krVid köp av denna produkt re-kommenderar vi även: PTV100 vibratorkudde, DingDong.

TraveltimEn modern, liten och pålitlig väckarklocka. TravelTim är en elektronisk klocka som visar tiden digitalt. Den väcker dig med en ljudsignal, med vibra-tor eller med blinkande ljus.Du kan skjuta upp väckningen 8 minuter med hjälp av Snooze- funktionen. En extern vibrationskudde går att ansluta till 3,5 mm-jacket på TravelTim. Bra för dem som:

Art.nr 764065Pris: 540 krVid köp av denna produkt re-kommenderar vi även Ding-Dong.

blogg.horsam.se

Vill ha snabbvalsknappar

•••

Har svårt att vaknaVill ha en liten och smidig väckarklocka

••

Har nedsatt hörselHar nedsatt synVill ha �exibilitet

•

••

innehåll HöRT & HäNT – Dövas liv dokumenterade 5 TEMA HöRSEL – Skola och kvalitetssäkring 6

FRAMTIDSSpRåNGET – Del II 16 SpAF-SpALTEN – Nu våras det 23 DEbATT – Fritt val eller inte? 24

VAD KoSTAR DET? – Hörselvårdens pris 26

ARo-KoNGRESSEN – 1100 vetenskapliga bidrag 28

SyRSANS SåNG – Hörs längre av kvinnor 32

KVINNoR MED TURNER – östrogenbrist orsaken? 34

reDAKTIONText: Börje Ohlsson, Box 89, S- 273 22 Tomelilla. Tel. 0708/626 176, fax 0417/312 61.

Utgivningsplan/publishing schedule:Nr/issue no. 1-2materialdat/deadline 15 aprilNr/issue no. 3 1 juliNr/issue no. 4 25 nov

Ansv. utgiv: Kjell Alenius, Hörsam.redaktion och e-postadresser:

Kjell Alenius, kjell.alenius@horsam.seLena Pihl Dahl, lena.pihl-dahl@karolins-ka.seHelene Ljung, helene.ljung@audiono-merna.sePeter Nordqvist, peter.nordqvist@hor-selbron.seBörje Ohlsson, borje@audionytt.seStefan Stenfelt, stefan.stenfelt@liu.seInger Uhlén, inger.uhlen@karolinska.se

Kontaktpersoner utomlands:Danmark: Audiolog Ture Andersen, Odense.E-post ture.andersen@fyns-amt.dk

Finland: Tapani Jauhianien, Audiologis-ka kliniken, Universitetssjukhuset, Hel-singfors.E-post tapani.jauhianien@welho.com

Norge: Einar Laukli, Höresentralen, Uni-versitetssykehuset, Tromsö.E-post: einar.laukli@unn.no

Prenumeration/adressändring:

Laes-Magnus Jansson, Fjällskärs Gård, 611 97 Stigtomta, 0155-590 90. 070-897 96 60, e-post larsmagnus@tidoch-smycken.se

Annonskontakt/advertising contact, mate-rialadress/adress for material:

Mikael Törneman, mikael@audionytt.se,tel.+46 (0)73 22 93 222

För icke beställt material ansvaras ej.

Redaktionen förbehåller sig rätten att ej införa annonser som strider mot tid-ningens syfte och etik.

Distribution:Audio Nytt distribueras och ägs av Hör-sam, Box 603, S-194 26 Upplands Väsby.Tel 08-590 00 450.Fax 08-590 00 490.

Tryckeri/printer: AB Ystads Centraltryckeri, YstadTelefon: 0046-(0)41173610Telefax: 0046-(0)41117353

ISSN 0347-6308.

Nr 3/12. Årgång 39. Upplaga: 3.500 ex.Tryckt på miljövänligt papper.

EN PENGAMASKIN?Debattens vågor går höga när det gäller Fritt val, inte minst här i Audio-Nytt.Ett av inläggen i detta nummer pekar på risken att de privata audionomerna skulle pracka på kunderna onödigt nya - och dyra - apparater för att tjäna pengar.Vi misstänker att audionomkåren kommer att ha synpunkter på det inlägget, så debatten rasar nog vidare.

I övrigt bjuder vi på ett fylligt reportage från det som många betraktar som årets höjdpunkt, nämligen Tema Hörsel, den här gången i Linköping.

KOMMENTAREN

Hörapparaten slagträ i debatten on Fritt val. FOTO: Jens Ohlsson.

Konferenslista2012:8-12 augusti: International Hearing Aid Research Conference 2012 (ICoN 2012), Lake Tahoe, California, USA3-5 september: barnas 2012 i örebro1-2 oktober: Nordisk konferens 2012, barn med cochleaimplantat/hörselnedsättning, Göteborg

5 AUDIO-NYTT 3/12

et liv döva levde var länge okänt för van-ligt folk. orsakerna

var många. De döva var svå-ra att få kontakt med och an-sågs därför länge vara obild-bara, oemottagliga för under-visning. Man hade svårt att förstå att teckenspråk kan vara lika uttrycksfullt som talade och skrivna språk.Den undervisning av döva som till sist kom till stånd var länge inriktad på tal och av-läsning och det stal tid från inhämtning av kunskaper i andra ämnen. bristen på vanliga kunskaper blev ett handikapp i sig och vad det-ta tidigare betytt för den egna självbilden och självkänslan kan vi bara gissa.

Döva erövrar litteraturen

I dag är allt mycket annor-lunda. I dag är det en själv-klarhet att döva – och andra handikappade – ska uppfat-tas som de experter de är i egna angelägenheter och inte styras av andra. I dag har vi också en rik och växande lit-teratur om dövhet, skriven av de döva själva.En del av dem – jag nämner gärna Lolo Danielsson som exempel – är utomordentligt goda stilister. Danielsson, doktorand vid Stockholms universitet som arbetat mycket med skol- och under-visningsfrågor, berättar i en bok med titeln Ankomst Ma-nilla (2009) om den historia hon själv upplevt som elev där. Det är nyttig läsning för den som behöver veta mer.Lolo Danielsson är gift med Lennart Tjärnström, som

också är döv. Han har nu, ef-ter många år som journalist på Dövas Tidning, tagit sig tid att skriva en bok med ti-teln Fyra livsöden från 1900-talets dövsverige (2011). De fyra är sinsemel-lan mycket olika.

Edit födde upp kaniner

Där finns Edit Johansson, vars skolgång begränsade sig till två och ett halvt år på dövskolan i Vänersborg. Hon kunde berätta om ett liv utan alla bekvämligheter, utan vatten och avlopp. Att få jobb var svårt. pengar till mat och ved skaffade hon ibland genom att föda upp kaniner. Tjärnström hann träffa henne några gånger innan hon dog 2010, aktad och respekterad av sina gran-nar. Hon var då drygt nittio år gammal.

Abraham från Övertorneå

Där finns också Abraham Honkamaa från övertorneå, född 1901 och i femtio år – från 1928 till 1978 – ordfö-rande i dövas förening i Norrbotten.

Liksom Edit Johansson vis-ste han av egen erfarenhet hur livet för döva i Sverige kunde gestalta sig ännu un-der 1900-talet – stryk för de elever i dövskolan som ville använda teckenspråk och ett samhälle, som såg med ogil-lande på döva som gifte sig och ville ha barn som andra på den tiden.Krigsåren med ransoneringar blev tuffa, Abraham skaffade sig en extrainkomst genom att göra skor åt militären. Ett stort problem i föreningsar-betet var, då som nu, de långa avstånden mellan länets dö-va.

Sträng disciplin på Manilla

Den tredje i Tjärnströms in-tervjubok är osvald Dahl-gren, född 1911 och liksom Honkamaa en veteran i den svenska dövrörelsen men uppvuxen i Stockholmsför-orten Midsommarkransen efter att en tid som barn ha varit placerad på ett ålder-domshem för döva i Solna. Skolåren på Manilla minns han med blandade känslor. Disciplinen var sträng, aga

förekom och de elever som lärt sig teckenspråk placera-des i en särskild grupp med sämre status än de som visat anlag för tal och avläsning. boendet blev ibland ett pro-blem. En tid bodde familjen – två vuxna och tre barn – i en kolonistuga på ungefär tio kvadratmeter.När ’’osse’’ dog 2004 var han ett känt namn inte bara bland döva i Sverige utan också internationellt efter många framgångar och he-drande uppdrag i idrottsrö-relsen.

Yerker blev Clintons rådgivare

Tjärnströms bok slutar med ett porträtt i ord och bild av ännu en döv som blivit inter-nationellt uppmärksammad, svenskamerikanen yerker Andersson, född 1929 i Val-lentuna några mil norr om Stockholm.Han gav sig tidigt iväg till USA för att studera och blev med tiden professor i socio-logi och rådgivare till presi-denten (bill Clinton) i frågor som gällde hälsa och funk-tionshinder. I tolv år ledde han som ordförande arbetet i Dövas Världsförbund, WFD.

Vi är alla lika olika

Fyra döva med mycket olika livsöden. Det är nog bara att konstatera, vi döva är lika olika varandra som hörande. Tjärnströms bok förtjänar många läsare – en påmin-nelse om dövas liv i Sverige för inte alls så länge sedan.

BO ANDerSSON

D

Dövas liv dokumenteradeI en ny, spännande bok berättas om några dövas livsöden, bland annat om svensken

som lämnade sin barndoms vilda Vallentuna och flyttade till USA. Där han slutade

som professor och presidentrådgivare!

Hört & Hänt

6 AUDIO-NYTT 3/12

äl framme vid Konsert & Kon-gress klev vi rakt in i utställ-ningslokalen i Marmorfoajén som var ljus och öppen inbjöd till många samtal och möten.

Under de tre konferensdagarna fick vi

oss också många bra föredrag till livs. Första dagens huvudföreläsningar bjöd på genetik med Guy Van Camp, CI-historik med Henrik Harder och fantas-tiska foton av snäckan med Helge Rask-Andersen. Senare samma dag på STAF:s

V

TEMA Hörsel:

Fokus på skolaoch kvalitetssäkring

årsmöte som leddes av Arne Leijon och Karolina Smeds hände något revolutio-nerande. Stefan Stenfelt valdes till ord-förande och ersätter Arne Leijon från och med årsskiftet 2012/2013.Förutom på ordförandeposten blev det

Årets upplaga av TEMA Hörsel bjöd bland annat på mycket om kvalitetssäkring.

"Och Acceptable Noise Level test (ANL) - vad kan det användas till? Och hur kommer

vi till rätta med "cocktail party-problemet"?

Det fanns mycket att diskutera med utställarna.

Det gör du inte med fördelarnai BestSound Technology från Siemens.Du får nu helt nya möjligheter att förbättra dina klienters hörsel. Med det innovativa nytänkandet i BestSound-teknologin är vägen öppnad för mycket bättre anpassning med Pure- och Motion-hö rapparater från Siemens. Vi ser fram emot att presentera dem för dig.

Kontakta oss på tel. nr. 0771-233 300. Siemens Hörapparater c/o Siemens AB, Johanneslundsvägen 12-14, 194 61 Upplands Väsby

Answers for life.

Varför gå miste omen enda decibel?

16513_AB_Siemens ann_A4.indd 1 29/02/12 09.13

8 AUDIO-NYTT 3/12

genomgående omval. I övrigt avlades sedvanliga rapporter från deltagare i konferenser och arbete i referensgrup-per. Nästa års STAF-möte kommer att anordnas i Falun under ledning av Stu-re Högosta.Medlemmar i STAF uppmanades också att söka stipendier för deltagande i kur-ser och konferenser. Ansökningar kan skickas under hela året till personer i styrelsen.

Nya trender

Stefan Stenfelt, Linköpings Universitet, höll en presentation under rubriken ”Nya trender i hörapparatteknologi”. Den första frågan som Stefan ställde sig var om den nya tekniken alltid är bättre och för vem? brukaren, tillverkaren el-ler forskaren och hur mäter man nyttan? Intressanta tankar kring studier på pla-ceboeffekt och resurser (tid) vid reha-bilitering togs också upp.När man som brukare får höra att hörap-paraten är ny och toppmodern är man mer nöjd med den, oavsett om den är bättre eller inte, enligt en studie publi-cerad i Ear and Hearing 2011.Största utmaningen för den nya tekni-ken är enligt Stefan att råda bot på cock-tailpartyproblemet, detta kan åstadkom-

mas med bland annat riktningsmikro-fon, brusreducering och/eller mikrofon nära ljudkällan.Stefan avslutade med att fundera kring utvecklingen när det gäller uppkoppling mot datorer, mobiler och internet och vad det kan betyda. även kosmetisk och akustisk design togs upp som viktiga utvecklingsområden just nu.

Tinnitus - nulägesrapport

Gerhard Andersson, Linköpings Uni-versitet och Karolinska Institutet, bjöd oss på en nulägesrapport när det gäller tinnitus i Sverige. En siffra som presen-terades var att ungefär 10% av befolk-ningen har tinnitus och 3% besväras mycket av sin tinnitus. Gerhard redo-gjorde också för undersökningar av behandlingsmetoder, kognitiv beteen-deterapi verkar vara en effektiv behand-lingsmetod.

Kvalitetssäkring huvudtema

Ett huvudtema under konferensen var kvalitetssäkring. Anders Jönsson och Jonas brännström introduktionsföre-läste. Föredraget tog sin utgångspunkt i hälso- och sjukvårdslagen och andra styrdokument och belyste hur kvalitets-säkring, både på individnivå och på

organisationsnivå, kan hanteras av den audiologiska professionen. Talarna me-nade att kvalitetssäkringsarbete är viktigt, svårt, intressant, utvecklande och nödvändigt.Ett särskilt fokus låg på kvalitetssäkring vid hörapparatutprovning. problemet att fråga t.ex. hörapparatanvändare om de är ”nöjda” med hörselrehabilitering-en belystes med placebostudien som Stefan Stenfelt redan talat om. En brit-tisk studie som visade hur viktigt det är att göra hörselgångsmätningar för att ge hörapparatanvändaren rimligt mycket förstärkning presenterades också.

Föreskrifter och regelverk

Heikki Teriö, Karolinska Institutet Stockholm, höll ett faktaspäckat före-drag där han guidade oss genom före-skrifter och regelverk kring medicintek-niska produkter. Svaret på frågan i rub-riken ”är en hörapparat en medicintek-nisk produkt” svarade han på redan vid första sliden. Svaret är ja! Genom före-draget fick vi höra vad detta har för implikationer för hur vi inom profes-sionen bör och ska handskas med hörap-parater.Vid två parallellsessioner utvecklades kvalitetssäkringstemat ytterligare. En

Parallellsession med en intresserad publik i salen Operan.

9AUDIO-NYTT 3/12

rad olika dimensioner berördes. Jan-Erik Engblom, Tekniska hörselvården i Hudiksvall, talade om teknisk leverans-kontroll av hörapparater. Sedan 1990 har man i Hudiksvall gjort inleverans-mätningar och samlat statistik över hur många hörapparater av olika fabrikat som inte klarat den kravspecifikation som hörapparattillverkaren själv har angivit. Jan-Erik visade exempel på problem de har upptäckt genom mät-ningarna. Föredraget var mycket upp-skattat och jag hörde många fundera över vad det kan betyda för hörappa-ratutprovningen om man startar med en tekniskt dålig hörapparat och hur man som audionom upptäcker denna typ av fel.

Örat påverkar förstärkningen

Sofia Hertzman, oRCA Europe Stock-holm, visade hur det individuella örat påverkar den faktiska hörapparatför-stärkningen. Fem hörapparater hade programmerats för ett standardaudio-gram och sedan placerats på ett antal olika öron. Resultaten visade att sprid-ningen i uppmätt hörapparatförstärk-ning var ca 10 db i låg- och högfrek-vensområdet. Kring 2 kHz var sprid-ningen ännu större, ungefär 20 db, och det berodde på skillnader i hörselgångs-resonans. Föredraget avslutades med uppmaningen att man måste mäta för att veta vilken förstärkning en enskild brukare får.åsa Skagerstrand, Universitetssjukhu-set örebro och örebro universitet, hade i en studie undersökt hur normalhö-rande och hörselskadade med och utan hörapparat upplever starka omgivnings-ljud. Studien visade att ljud av väldigt varierande nivå upplevdes som störan-de starka och att hörapparatanvändning förändrade vilka ljud som upplevdes som starka. åsa betonade vikten av att vid utprovningen utvärdera att hörap-paratens utnivåbegränsning är korrekt inställd.

Viktigt med register

peter Nordqvist, Hörselbron Stock-holm, och åsa Skagerstrand, örebro, talade båda om hur viktigt det är att ha kvalitetsregister inom hörselrehabilite-ring. Hörselbron har startat ett nationellt kvalitetsregister för hörapparatutprov-ning där det i dagsläget ingår sex lands-ting.Registret ska ge klinikerna en möjlighet till oberoende uppföljning av verksam-heten och bör kunna användas av bru-kare för att jämföra kliniker. Informa-tion samlas in med en enkät. åsa Ska-gerstrand talade om det kvalitetsregister

som finns för personer med grava hör-selnedsättningar. I registret finns infor-mation om diagnos och behandling för enskilda personer. Syftet med registret är att det ska fungera som underlag för lärande och förbättringsarbete inom vården.Kvalitetssäkring på en helt annan nivå talade Arne Leijon, KTH Stockholm, om när han berättade hur Högskolever-kets utvärdering av audionomexamen och generella examina inom audiologin går till. Arbetet med denna utvärdering var pågående så inga resultat redovisa-des, men bedömningsgrunderna presen-terades.

Provisioner på hörapparaten?

Arne Leijon redovisade vid ett annat föredrag STAF:s tankar inför att fören-ingen skulle skriva ett remissvar på den statliga utredningen ”Hjälpmedel – ökad delaktighet och valfrihet”. STAF tog avstånd från utredningens slutsats att hörapparater skulle lämpa sig för ”egenvård och eget ägande”. Arne jäm-förde situationen med en audionommot-tagning där man också säljer hörappa-rater med att husläkaren skulle ha pro-vision på att sälja dyra läkemedel.

Taltest behandlades under en parallell-session. Marie Grunditz, Sahlgrenska Göteborg, talade om ett nytt taltest som ska kunna användas kliniskt för att kva-litetssäkra hörapparatutprovning. En STAF-grupp arbetar med att ta fram detta test som bygger på att använda Fb-ord i fast signal-stör-förhållande.Karolina Smeds, oRCA Europe Stock-holm, jämförde taltest i fast signal-stör-förhållande och adaptiva taltest och kom till slutsatsen att om man vill ut-värdera t. ex. hörapparategenskaper bör taltestet genomföras vid ett fast signal-stör-förhållande som är realistiskt.Florian Wolters, oRCA Europe Stock-holm, följde upp den tråden och redo-gjorde för en studie där de vill bestäm-ma realistiska signal-stör-förhållanden från inspelningar som personer med hörselnedsättning har gjort. Resultaten av den studien kan användas t. ex. om man vill utvärdera hörapparategenska-per under realistiska förhållanden.

Verifiera förstärkningen

Josefina Larsson, oRCA Europe Stock-holm, presenterade en jämförelse mel-lan preskriptionerna NAL-NL1 och NAL-NL2. Förstärkningskurvan skiljer sig åt, NAL-NL2 föreskriver högre kompressionsförhållande för personer med milda och måttliga hörselnedsätt-ningar och NAL-NL2 tar hörapparatan-vändarens profil i beaktande (till exem-pel ålder, kön och hörapparaterfaren-het). Förstärkningsmätningar presente-rades och Josefina påminde oss utifrån de varierande resultaten om att man alltid bör verifiera den förstärkning man har i hörapparaten.parivash Rangbar, Audiologiskt forsk-ningscentrum örebro, höll två uppskat-tade presentationer som gav en inblick i forskningsprojekt där utveckling av hjälpmedel för dövblinda ingår. Det ena handlar om ett vibro-taktilt hjälpmedel kopplat till en mobiltelefon där omgiv-ningsljud presenteras via vibratorer till huden. Det andra projektet inriktar sig på hjälpmedel vid ridhusridning. båda hjälpmedlen ämnar ge brukaren ökad självständighet och rapporterades vara uppskattade av testpersoner.Radi Jönsson, Sahlgrenska Universi-tetssjukhuset Göteborg, höll ett föredrag om fördelarna med hjärnstamsaudiome-tri där ljudet presenteras via benledare. Det används främst vid hörseldiagnos-tik hos barn. presentationen delade er-farenheter från praktiskt kliniskt arbete och vi fick en inblick i hur tolkningen av svaren skiljer sig från traditionell hjärnstamsaudiometri genom fallbe-skrivning.

Peter Nordqvist, Hörselbron.

AUDIO-NYTT 3/1210

Tomas Tengstrand, Sahlgrenska Uni-versitetssjukhuset, höll en presentation där han visade på fallgroparna vid hör-tröskelbestämning med benledare. Det som Tomas m.fl. hade undersökt var om det är ett problem att ljud sprids via luften in till mellanörat. Slutsatserna visade att problemet inte var så stort och om problemet uppstår kan man lätt åt-gärda det.

Acceptabelt oljud

Jonas brännström, Lunds Universitet, och Steen Østergaard olsen, Rigshos-

pitalet Köpenhamn, höll var sin presen-tation i parallellsessioner på temat Ac-ceptable Noise Level test (ANL). Jonas började med att beskriva hu man mäter ANL och presenterade studiedesignen. ANL beskrivs som ett mått på den in-dividuella acceptansen för bakgrunds-brus när man lyssnar till en talsignal på lagomnivå. ANL sägs vara en innebo-ende egenskap hos individen, men stu-dien visar att yttre faktorer påverkar resultaten.Exempel på yttre faktorer som nämndes var instruktioner, typ av brus och se-mantiskt innehåll i talsignalen. Steen tog över och pratade om ANL som ett sätt att förutsäga hur mycket en fram-tida hörapparatavändare kommer att använda sin hörapparat. När han pre-senterade data på test-retest för ANL menade han att det var så dåligt att man inte kan använda ANL till sådana typer av förutsägelser.

Skolan i fokus

En serie parallellsessioner med temat skola hölls och först ut var Arne Vik, program for audiografutdanning Trond-heim Norge. Han höll ett föredrag under rubriken Mönsterklassrum för hörsel och tal. Det presenterades information om nya norska byggnormer som är un-der utarbetande. Det verkar bli så att det kommer att ställas krav på både bak-

grundsljudnivåer och efterklangstider men även STI, ”talöverföringsindex”.Efter Arne Vik kom Sören Holmberg, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm, och höll ett föredrag där han informerade om ett projekt där han in-venterat tekniken och användandet av trådlösa FM-mikrofoner som förskole-personal har tillgång till som hjälp vid kommunikation med sina förskolebarn

Festkväll i Linköpingstecken, middag bland hängande stridsflygplan på Flygvapenmuséet. FOTO: Flygvapenmuséet.

Remesh Zarenoe, disputerad audionom från Linköpings universitet. FOTO: Niklas Bergman.

AUDIO-NYTT 3/12 11

med hörselnedsättning. Det visade sig att hos 363 barn var användandet av mikrofon och slinga i genomsnitt 60% vid samlingar och 25% vid sagoläsning. Efter Sören tog Mårten Axelsson, Lin-köpings universitetssjukhus över och informerade om Hörselspåret i Silver-slingan.Silverslingan är ett projekt i en vanlig grundskola där det går tre stycken elev-er med hörselnedsättning idag. En strukturerad genomgång av lokalerna och tekniken har gjorts och lärarna har fått grundlig information om tekniken och hörselnedsättningen. Eleverna har även teckenspråk på schemat.

Inspirerande om hörselrehabilitering

Det är ingen lätt uppgift att hålla en konferens sista föredrag, men Sophia Kramer, VU University Medical Center Amsterdam, höll ett mycket inspire-rande föredrag som behandlade hörsel-rehabilitering i ett större perspektiv. Hittills under konferensen hade det mesta som rörde kvalitetssäkring rört hjälpmedelsutprovning.Sophia gav en översikt över forsknings-läget när det gäller hörselrehabilitering genom att presentera en omfattande lit-teraturstudie som fokuserade på hjälp-sökande, förskrivning, hörapparatan-vändning och nöjdhet med hörapparater. Studien visade på luckor i vår kunskap inom detta område. Visst måste väl en blivande hörapparatanvändares motiva-tion spela roll för hur det går med hörap-paratutprovningen? Ingen av de inklu-derade studierna hade undersökt denna fråga!En annan överraskande slutsats från studien var att så väldigt få studier un-dersökt själva utprovningsprocessens inverkan på hur nöjda hörapparatbä-rarna blev. Det finns således mer att ta reda på när det gäller hörselrehabilite-ring.planeringskommittén var nöjd med hur konferensen avlöpte. Speciellt nöjd är den med att programmet blev så bra, berättade en trött men nöjd birgitta Larsby. birgitta menade också att den trevliga kvällen på Flygvapenmuseet var ett bra alternativ som aktivitet och festlokal och inte en ingenjörsgrej. praktiskt var det också eftersom flera hundra personer kunde äta middag till-sammans.Kanske ses vi nästa gång 2027 för en ny upplaga av TEMA Hörsel Linköping.För STAF

NIKlAS BergmANORCA Europe Stockholm

JeNS OhlSSON (foto)

Liten enkät på Tema Hörsel1. Vilket tycker du var det mest intressanta föredraget?

2. Vem är mest STAF för dig?

3. Vilken var den hetaste teknik-prylen på utställningen?

4. Vad tror du kommer eller önskar du dig för ny teknik till nästa TEMA Hörsel 2015?

Kerstin Malmgren, audionom, Stockholm

1. Nya trender i hörapparatteknologi, Stefan Stenfeldt och Kvalitetssäkring vid hörapparatutprovning, Anders Jönsson och Jonas brännström. 2. Arne Leijon.3. Ingen uppfattning.4. Hoppas på ökad bandbred i hörapparater.

Staffan Dernroth, hjälpmedelsingenjör, Linköping

1. Svindlande vindlingar. Så ser vi ut i snäckan, Helge Rask-Andersen.2. Stefan Stenfelt.3. Hörapparater med hörtelefon i hörselgången.4. Jag önskar mig användarvänligare bildtelefoniutrustning.

Ann-Sofie Andertoft, avdelningschef, Västmanland

1. Teknisk inleverans av hörapparater, Jan-Erik Engblom. Den gav en tankeställare.2. Sture Högosta.3. Siemens vattentäta och extra bra fäste anpassad för aktiviteter och bad för barn.4. Hörapparater med bättre uppkoppling mot telefoner och internet.

Jan-Erik Enblom, hörselvårdsingenjör, Hudiksvall

1. Hjärnstamsaudiometri via benledare, visst funkar det! Radi Jönsson.2. Arne Leijon.3. oticons huvud för jämförelse av hörapparater genom hörlurar.4. Hörapparat med EEG-återkoppling eller styrning.

12 AUDIO-NYTT 3/12

inköping stod i år som värd för TeMA Hörsel som gick av sta-peln 28-30 mars.

Från ett ännu snötäckt norrbotten reste vi; fem audionomer, fyra hörseltekniker och undertecknad (öNH-läkare) söde-rut och gladdes åt grönskande gräsmat-tor, vårblommor och en välarrangerad och givande konferens. programmet var varierat, liksom de sociala aktiviteterna med bland annat besök på flygvapen-museet och festmiddag med skönsång på ”öschötska”.

Konferensens mest känsloladdade pa-neldiskussion handlade om utredningen ”Fritt Val av hjälpmedel”, även under kaffepauserna och utställningsbesöken hörde man detta ämne avhandlas. Det finns behov av dessa diskussioner, som just nu engagerar hörselvården i landet, det var bra att arrangörerna skapade utrymme för detta.Med fokus på den medicinska delen av konferensen följer här en kort samman-fattning av några ämnen som avhand-lades.

Konferensens första ”Keynote lecture” hölls av Guy Van Camp, professor vid Centre of Medical Genetics, Antwer-pen. Han är en engagerad föreläsare som är trevlig att lyssna på och ämnet är spännande och aktuellt. Guy Van Camp har tillsammans med sin forskar-grupp studerat ärftlig hörselnedsätt-ningar.Man har de senaste 15 åren identifierat mer än 50 gener som kan ge icke-syn-dromal hörselnedsättning och det finns många fler! Han definierar hörselned-

TEMA Hörsel:10 000-årig anfader orsakar genetisk hörselnedsättning

De senaste 15 åren har mer än 50 gener hittats som kan ge ärftlig hörselnedsättning,

och många fler finns förmodligen. En av bovarna i dramat är en anfader för 10 000 år

sedan, vars gener visat sig stå för 25 procent av den ärftliga hörselnedsättningen.

Men deltagarna på Tema Hörsel fick också veta att något sätt att laga generna igen

ännu inte finns.

L

13AUDIONYTT 3/12

sättning som det mest heterogena, ärft-liga tillstånd man känner till. Genetisk diagnostik vid hörselnedsättning är nu tillgänglig runt om i världen men har många begränsningar. ännu kan bara någa få gener testas bl. a. p.g.a. höga kostnader. I dagsläget kan man hos ca 25% av testade barn fastställa den ge-netiska orsaken till hörselnedsättningen.

Inga terapeutiska möjligheter

Genetisk diagnostik erbjuder ännu inga terapeutiska möjligheter och detta är inte heller att vänta inom närmaste framtiden, men förutom att ge en defi-nitiv diagnos kan man bl a få svar på om hörselnedsättningen är syndromal/icke syndromal, om den är progressiv, hur stor är risken för återupprepning? Vad gäller Connexin 26, som visat sig vara orsaken till upp till 25% av hörsel-nedsättning i vissa populationer, har man funnit en gemensam anfader som levde för 10 000 år sedan. Anfaderns genotyp har visat sig ha en fördel i form av tjockare epidermis som skyddar mot infektioner. En faktor viktig för över-levnad tidigare och en trolig orsak till att genotypen är vanlig.Guy Van Camp avslutade sin föreläs-ning med att konstatera att nya tekniker för sekvensering nu finns tillgängliga som är ännu mer kraftfulla och kost-nadseffektiva och kommer att under-lätta möjligheten till genetisk diagnostik inom den närmaste framtiden.

20 år med CI

bland ”Feature lecture” föreläsare fanns Henrik Harder, erfaren öronkirurg och audiolog i Linköping. Han berättade om sina erfarenheter från 20 år av cochlea-implantat. En spännande resa från 1992 då det första implantatet opererades i Linköping. Nu har man erfarenhet av ca 300 CI-operationer.Dr Harder redogjorde för utrednings-gången för CI kandidater i Linköping. Man försäkrar sig om att patienten har

optimal hörapparatanpassning och tes-tar bl a tal i brus, gör videonystagmo-grafi (VNG) för att fastställa funktionen av ”andra delen av innerörat” och kog-nitiva språktester.på barnen gör man elektofysiologiska mätningar i narkos (AbR och ECog) och testar för Connexin 26 och CMV. både DT och MRT utförs som bilddi-agnostik på både barn och vuxna. Man tillämpar atraumatisk kirurgi, lägger in elektroden (en mjuk) via runda fönstret och behandlar med hyaluronsyra pero-perativt och med steroider postopera-tivt. Elektrodläget kontrolleras perope-rativt med cone beam CT. I Linköping opererar man patienter med en max taluppfattbarhet på <50% på bästa örat. Man har också utvidgat in-dikationerna till bilaterala implantat hos vuxna, EAS och implantat vid auditiv neuropati och implantat vid ensidig dövhet med svår tinnitus. Man har tittat på gruppen äldre- äldre (>80 år) och

funnit att de har lika bra resultat som yngre, man ser en långsammare utveck-ling av taluppfattbarheten, men plasti-citeten finns.

Örats egen pianostämmare

Helge Rask-Andersen, öronkirurg i Uppsala och välkänd inneröreforskare höll en ”Feature lecture” med rubriken ”Svindlande vindlingar – Så ser vi ut i snäckan”. Vackra bilder ackompanje-rade hans redogörelse för de senaste upptäckterna vad gäller innerörats upp-byggnad och funktion. Det var bara att luta sig tillbaka och njuta av bilderna och imponeras av mångårigt brinnande intresse för detta fascinerande och fort-farande gåtfulla mänskliga organ. Helge Rask-Andersen har en förmåga att på ett lättförståerligt sätt med fyn-diga liknelser och bildspråk förklara komplexa sammanhang. Tänk att varje människas snäcka är olika och att varje hårcell i det mänskliga örat ser olika ut! Att ”runda fönstret” i själva verket är ovalt!Det visar sig att det mänskliga innerörat skiljer sig från djuren i vissa avseenden. Hos människan finns t. ex. nervcellerna kvar trots att hårcellerna är borta, de omges av höljen av satellit-glia celler till skillnad från djurens myelin. Hos människan är blodcirkulationen i gang-liet separat från cochlean. Faktorer som gör det möjligt att få cochleaimplantat att fungera. Det behövs bara 10% av nervcellerna för att CI ska fungera.Jag fick också lära mig att det finns ett protein, prestin, som ”stämmer” de yttre hårcellerna och gör dem känsli-gare för ljud. Innerörat är ett fascine-rande organ!

Imponerande bredd

programmets parallellsessioner var va-rierande och representerade bredden i hörselvården väl. Man hade chans att förkovra sig i ämnesområden lite utan-för den egna kompetensen. Jag fann det intressant t. ex. att höra om nya trender i hörapparatteknologin, hur man kan kvalitetssäkra hörapparatutprovnng, rehabiliteringsprogram via Internet och benledningshörapparater i framtiden.Ett intressant projekt pågår i Göteborg som kallas bCI – bone cunduction im-plant. Månne något man kommer att kunna erbjuda sina patienter inom en inte alltför avlägsen framtid?

ANeTTe SörlINÖNH-läkare, Sunderby Sjukhus,

LuleåJeNS OhlSSON (foto)

Arne Leijon, KTH.

Filip Asp, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, ÖNH-klini-ken, Sektionen för Cochlea implantat, och moderator Henrik Smeds, Karolinska.

14 AUDIO-NYTT 3/12

Tema Hörsel:Pennor, godis och goda vänner

ema Hörsel 2012 i Linköping var ett fantastiskt arrangemang.Vad jag hörde hade man t.o.m.

testskrivit med alla pennor man delade ut i de fina påsarna!Dessa dagar är alltid årets höjdpunkt, oavsett om man är deltagare eller utstäl-

lare eftersom det både är roligt att kun-na återse kollegor samt skaffa nya be-kantskaper.Dessutom får man ta del av många int-ressanta föredrag och fortbilda sig. Det händer mycket i vår ”lilla” hörselvärld och det är inte alltid så lätt att själv läsa

sig till nya rön och forskningar.

Landshövdingen öppnade mötet

öppnandet av dagarna gjordes av själ-vaste landshövdingen, Elisabeth Nils-son, när hon talade engagerat och varmt om östergötland och välkomnade oss

T

Tema Hörsel är en riktig höjdpunkt under året, oavsett om man är där som deltagare

eller som utställare. Hörsel-Sverige är litet, och man känner sig som en enda stor

familj, menar författaren till den här personliga rapporten.

15 AUDIO-NYTT 3/12

alla till Linköping. Man fick även lite tips på platser att besöka och saker att göra. Detta är absolut något man får ta till sig för semesterdagar man ännu har oplanerade!

Kulturminister med cochleaimplantat

Efter det var det dags för kulturminister Lena Adelsohn Liljeroth. Kulturminis-tern berättade om sin hörselnedsättning,

sin uppväxt och sin yrkeskarriär. om hur hon har hanterat olika utmaningar och gjort sina val i livet samt hur hon inte har tillåtit sig att påverkas för mycket av sin hörselnedsättning. Hon delade även med sig av upplevelsen av att få ett cochleaimplantat. Det var både intressant och inspirerande att höra henne berätta. Då jag var på Tema Hörsel som utstäl-

lare, innebar det stundvis rätt intensiva arbetspass. Allt börjar egentligen flera månader innan, med planerandet av monter och bokningar av rum. Sedan ska det packas ner och packas upp!Att se dagen innan hur alla montrarna växer fram och hallen tar form för att kunna ta hand om deltagarna är väldigt roligt.Något som också är speciellt är min känsla av hur vi olika leverantörerser varandra mer som vänner än som något annat. Man hälsar, kramas och tycker att det är roligt att träffa varandra. Det är en jättebra känsla och det tror jag sprider sig vidare till deltagarna, att vi i hörselvärlden är lite som en stor familj. Under dagarna som följer händer det väldigt mycket hela tiden. När delta-garna kommer ut från föredragen är det besök i de olika montrarna som gäller, för att ta del av nyheter.

Önskar man kunde klona sig

Sådana stunder önskar man att man kunde klona sig själv. För det är ibland omöjligt att hälsa och prata med alla som besöker ens monter. Detta är ingen rolig känsla, för man vill ju ta hand om alla! Sedan, när alla går tillbaka till de olika föredragen, blir det plötsligt tomt och man känner sig tömd på all energi. Man tar en kopp kaffe och väntar spänt på nästa gång man får träffa deltagarna. Det är ju trots allt det som är höjdpunk-ten för oss utställare! även om man önskar att man kunde lyssna på alla de olika föredragen så är detta nästan omöjligt eftersom man be-höver den pausen för att fylla på med nya broschyrer, se till att tekniken man visar fungerar samt att fylla på skålarna med pennor, godis, etc. Med detta sagt så ska det understrykas att Tema Hörsel sköttes fantastiskt bra för oss som deltog som utställare, man hann gå på några föredrag och framför allt, vi fick träffa många av de fantas-tiska kollegor vi har runt om i landet.

AzAr zANDILeg audionom

JeNS OhlSSON (foto)

16 AUDIO-NYTT 3/12

förra numret av Audio-nytt beskrevs kommuni-kationsteori och de bio-

medicinska och tekniska grundteorierna. Detta avsnitt fortsätter med psykologiska, pedagogiska och socialve-tenskapliga grundstenar. Den praktiska tillämpningen av teorierna illustreras med ett antal typexempel från hörsel-vårdens praktik, ”inget är så praktiskt som en god teori”.

Psykologisk teori

Flera olika psykologiska do-mäner är involverade i kom-munikationsprocessen och därmed i hörselvården. även språkforskningen kan räknas in i de psykologiska veten-skaperna, men har också en egen tradition, lingvistik. Fig. 1 visar en enkel modell över hur förloppet från per-ception till Handling kan brytas ned i några väsentliga delar: perception, Emotion, Kognition, Motivation/Vilja och Handling. Samtliga dessa kan i olika grad vara Medvetna och/eller omed-vetna. Förutom den interak-tion som de dubbelriktade pilarna anger sker olika åter-kopplingar. En handling kan t.ex. påverka perceptionen genom att man säger ”Va?”, håller handen bakom örat el-ler tar på sig hörapparaten. Grundläggande är att proces-

serna både är ”bottom up” och ”top down”, dvs. de be-ror på en interaktion mellan externa stimuli och inlagrade program för analys, tolkning och handling.

Viktiga delmoment

Denna auditiva perceptions- och produktionsmodell inne-håller många delmoment, som är betydelsefulla för hörselvården. De påverkar kommunikationsförmågan, och dessutom kan de i många fall både mätas och åtgärdas. I varje fall måste man ta hän-syn till dem i en rationell vårdplanering.Modellen (Fig. 1) anknyter direkt till A-C-E komponen-ten av den övergripande eko-logiska modellen (Fig. 1 och Fig. 2 i Audionytt 1-2 2012). processerna visas mer i detalj i Fig. 2 (En funktionsmodell för hörselsinnet) och Fig. 3 (En kognitionspsykologisk modell för språkförståelse). Modellen anknyter också till ICF-nomenklaturen och ”Handling” motsvarar ”Ak-tivitet” i ICF och är därmed indirekt kopplat till begrep-pet ”Delaktighet”.

Perception - talförståelse - psykoakustik

I den traditionella audiologin var örat och hörseln och där-med psykoakustiken helt

centrala, dock bara den del inom psykoakustiken som beskrivs med begreppet ab-solut känslighet eller absolut tröskel. Denna bestäms med tonaudiometri. psykoakusti-kens andra grundbegrepp, differentiell känslighet eller differenströskel, kan också ges den enklare beteckningen analysskärpa. Analysskärpan har i praktiken oftast betrak-tats som direkt kopplad till den absoluta känsligheten: ju större känslighetsnedsättning enligt tonaudiogrammet de-sto sämre analysskärpa. Förmågan att förstå tal och att lära sig tala minskar ju sämre hörtrösklarna är. Detta synsätt fungerar vid de flesta

hörselskador relativt bra men fungerar inte vid tolkning av ett ljudfältsaudiogram med hjälpmedel, efter t.ex. en an-passning med CI. Denna typ av audiogram säger inget om den analysskärpa implantatet gett bäraren. även i många andra situationer är det nöd-vändigt att i audiologins ve-tenskapliga modell ha med begreppet analysskärpa, t. ex vid misstanke om retro-cochleära skador och King – Kopetskys syndrom. Som redan påpekats var örat och hörseln och därmed psy-koakustiken helt centrala i den traditionella audiologin. I den här presenterade mo-dellen är kommunikation

Hörselvårdens vetenskapliga grund:

Språngbräda mot framtidenI föregående avsnitt (Audionytt 1-2 2012) framhölls att hörselvårdens kärnområde är

språklig kommunikation. Vidare berördes de hinder som leder fram till ett

kommunikationshandikapp. Detta skenbart lilla område har emellertid en bred

vetenskaplig bas inom såväl biomedicin som teknik, psykologi, pedagogik och

sociologi.

I

Fig. 1 Psykologiska komponenter i processen från perception till handling. Förutom att pilarna är dubbelriktade finns längre åter-kopplingsslingor, t.ex. mellan handling och perception.

17 AUDIO-NYTT 3/12

överordnad och psykoakus-tik en viktig del, en grund-sten, men inte hela grunden. Hörselskadan påverkar pri-märt mottagandet och kod-ningen av ljudet till mönster av nervsignaler (bottom up). Detta medför ökade krav på tolknings- och arbetsminnes-funktioner (top down). Föl-jande begrepp är speciellt viktiga för att förstå effekten av en hörselnedsättning: hör-barhet, analysskärpa (diffe-renströskel), kategorisk per-ception, sensorisk integra-tion, minnesfunktioner och kritiska perioder.

Hörbarhet

Hörbarheten bestäms av den absoluta tröskeln (känslighe-ten) enligt tonaudiogrammet, eventuellt korrigerad med förstärkning i ett hjälpmedel samt av förhållandet mellan nyttig signal och störande signal.

Analysskärpa (Differenströskel)

Den differentiella känslighe-ten är mångdimensionell och berör både ljudets frekvens, tidsförlopp och amplitud. Den försämras i regel, på ett

komplext sätt, vid en hörsel-skada. Idag finns inga kli-niskt användbara metoder att direkt studera olika faktorer i analysskärpan. Ett ofta an-vänt sätt för att få en uppfatt-ning om hur den försämrade analysskärpan har påverkats av hörselskadan är genom att bestämma den hörselskadade personens förmåga att upp-fatta och tolka tal. Det enk-laste är att använda den klas-siska taldiskriminationstes-ten, som dock påverkas både av den absoluta tröskeln och differenströskeln. Tal-i-brus tester är bättre mått, men de ger inte heller ett direkt mått på analysskärpan, i synnerhet inte några selektiva mått på analysskärpans frekvens-, tids- och amplituddimensio-ner. begreppet analysskärpa kan jämföras med begreppet syn-skärpa vid synnedsättning. Effekten av en hörselskada kan på liknande sätt beskri-vas genom en bild, t.ex. ett fotografi som både är blekt och suddigt.Hörapparatens effekt är att den gör bilden normalstark, men den kan inte helt ta bort suddigheten (kompensera för

den nedsatta analysskärpan)

Kategorisk perception

begreppet kategorisk per-ception innebär vår förmåga att dela upp ett kontinuum i diskreta betydelsebärande enheter. Detta har varit av speciellt intresse för foneti-ker och lingvister men är aktuellt för alla våra sinnen. Ett exempel är vokalerna. Genom att ändra käköpp-ning, tungans form och läge i munnen samt läppöppning-ens storlek och form kan vi producera ett mycket stort antal olika vokalljud. bland alla dessa möjliga vokalljud har man inom varje språk valt ut ett antal som är bety-delseskiljande (fonem). I svenska har vi nio långa vo-kaler: o, å, a, ö, ä, u, e, i, y. I andra språk är antalet vokaler så lågt som tre. på samma sätt har de andra fonemens ljudegenskaper getts en ka-tegorisk funktion. Vårt hörselsinnes goda ana-lysskärpa gör att vi kan iden-tifiera de olika vokalerna och de andra fonemen. Vid nor-mal hörsel kan vi lätt identi-fiera fonemen och vi kan kanske även identifiera en brytning på ett främmande språk eller dialektala varia-tioner.Vid en hörselnedsättning för-sämras ofta analysskärpan, dock inte vid ett ledningshin-der. om två fonem akustiskt ligger nära varandra uppstår svårigheter vid tolkningen. Då vi lär oss att tala är det analysskärpan som gör att vi kan producera svenskans olika fonem. Denna fonemi-dentitet lagras i ett katego-riskt minne. Vid en medfödd hörselnedsättning gör den försämrade absoluta tröskeln och analysskärpan det svårt för den hörselskadade att uppfatta såväl andras tal som sitt eget. Därmed blir det också svårare att producera talljuden på ett korrekt sätt.Talet blir avvikande och ofta svårförståeligt. Då ett barn lär sig att förstå andras tal och att själv tala lagras information i olika

minnen som kan kallas audi-tivt, visuellt och motoriskt minne. Informationen i dessa olika minnen och interaktio-nen mellan dem har studerats av bl.a. McGurk. Han har bl.a. visat att när man ser en talares munrörelser (video-film) och samtidigt hör det talaren säger (separat inspe-lat) är den visuella signalen dominant: om talaren säger DU, men munrörelsen mot-svarar bU, tycker vi oss höra bU.

Kritiska perioder och kategoriska minnen

Det kategoriska minnet an-vänds både för att förstå an-dras tal och för det egna talet. Vid läppavläsning kombine-ras visuell och auditiv infor-mation. Förmågan att lagra information i kategoriska minnen (med kognitionspsy-kologisk terminologi: fono-logiska representationer i långtidsminnet) avtar med stigande ålder och försämras starkt efter puberteten. bäst är denna förmåga före tre års ålder. Före ca 8 års ålder är denna information emellertid inte permanent lagrad vilket gör att ett barn som lärt sig tala men blir dövt vid t.ex. fem års ålder snabbt förlorar förmågan att göra sig för-stådd med tal.

Hörselsystemets analys och tolkningsfunktio-

ner: Mångvetenskapliga modeller

olika grenar av kommuni-kations- och hörselforsk-ningen har varit inriktad på olika delar av hörselsyste-met. Figur 2 visar en arbets-modell för denna forskning, med en uppdelning i fyra delar: I. primär signalbe-handling i mellanöra och cochlea, (fysiologi, psykoa-kustik). II. Sekundär signal-behandling i hjärnstammen (neurofysiologi, psykoakus-tik). III. Sensorisk integra-tion och kategorisk signalbe-handling (psykofysik, kogni-tionsvetenskap, språkveten-skap, neurologiska avbild-ningsmetoder). IV. Tolkning

Figur 2. Modell för hörselsinnets analys, tolknings- och minnes-funktioner utgående från en integration av modeller från akus-tik, fysiologi, psykoakustik, fonetik och språkvetenskap. TE = Tid - Energisignal och TFS = Tid – FinStruktursignal betecknar olika principer för kodningen av ljud i mönster av nervsignaler. Den senare kodningsprincipen kan troligen förklara den normal-hörandes mycket stora förmåga att uppfatta tal även i starkt störljud. Bokstaven P står för proprioception, vår förmåga att medvetet och omedvetet utnyttja information om våra kropps-delars läge och rörelser, t.ex. läppar, tunga och käke, Bokstaven V står för den visuella informationen från talarens artikulations-rörelser.

AUDIO-NYTT 3/1218

och planering (av eget tal) (Språkveten-skap, kognitionsvetenskap, neurolo-giska avbildningsmetoder).All vård skall vara baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. För att vi skall kunna diskutera betydelsen av olika re-sultat från denna mångvetenskapliga forskning måste den vetenskapsmodell från vilken det kliniska arbetet utgår innehålla psykofysikens båda begrepp absolut tröskel och differenströskel (analysskärpa).

Kognition

Den gren av psykologin som nu utveck-las snabbast är neuro- och kognitions-psykologin. Kognitionspsykologin har fokus på informationsbearbetning och minnesfunktioner. Arbetsminnet och den fonologiska bearbetningen och snabbheten i tillgången till ordförrådet (lexical access) är viktiga delar. De be-lastas hårt och kan vara kapacitetsbe-gränsande när signalerna från örat är dåliga, som vid hörselskada eller i en bullrig miljö. Figur 3 visar ett tänkbart schematiskt flöde av olika kognitiva

processer som är involverade och ak-tiva i bearbetningen av information från omvärlden. Ett grundantagande är att det är relativt enkelt att bearbeta infor-mation under gynnsamma lyssningsbe-tingelser. De flesta kognitiva kompo-nenter är aktiva och på olika sätt invol-verade i processen att bearbeta informa-tion. Själva processen är mer eller mindre implicit eller automatisk och är inte så kognitivt ansträngande. proces-sen blir mer ansträngande under svå-rare lyssningssituationer och kräver då en explicit eller mer medveten bearbet-ning av information. Här spelar en per-sons arbetsminneskapacitet en avgö-rande roll. Det som antas ”trigga” ar-betsminnet är när den fonologiska in-formation som extraherats via RAMb-pHo (Rapid Automatic Multimodal binding of pHonology) inte matchar den fonologiska representation som finns i individens långtidsminne. Däri-genom kan den fonologiska ”nyckeln” inte låsa upp den lexikala betydelsen som finns lagrad i långtidsminnet. ”Mismatch”-funktionen kan ha en

koppling till det ovan diskuterade be-greppet differentiell känslighet (analys-skärpa) i den meningen att ”mismatch” baseras på en relation mellan extraherad fonologisk information och på egenska-perna i den fonologiska representatio-nen i långtidsminnet, inte på absoluta värden i dessa funktioner. Arbetsminnet i ELU-modellen har den överordnade funktionen att försöka ”re-parera” vad som händer vid ”mismatch” genom att använda annan kontextuell och semantisk information från lång-tidsminnet och pussla ihop den med de fragment av talsignalen som ändå finns tillgänglig. För detta krävs ett arbets-minnessystem som har kapacitet att lagra och processa information relativt simultant. Detta system kan utnyttja information som redan framkommit i en dialog, samtidigt som den informa-tionen används för att gissa vad som komma skall i turtagningen. Denna si-multankapacitet har i forskningen visat sig mycket viktig för att förstå tal i brus, modulerat såväl som stationärt.Relativt nylig forskning har visat att

Hjärnan har en viktig funktion för hörseln.

AUDIO-NYTT 3/12 19

vissa delprocesser i arbetsminnets upp-märksamhetsfunktioner - såsom förmå-gan att stänga ute/ignorera en konkur-rerande talare (som talar om saker som är semantiskt relaterat till den aktuella dialogen) är viktig för en persons s.k. reservkapacitet. I en studie har vi visat att denna reservkapacitet, dvs. kapaci-teten att t ex använda de kognitiva funk-tionerna till att koda och lagra informa-tion i långtidsminnet, i stället för att låta uppmärksamheten fångas av den konkurrerande talaren, är helt beroende av arbetsminnets förmåga att fokusera och utestänga.pågående forskning adresserar hur hjär-nan bearbetar tal i brus, speciellt de kognitiva, kortikala nätverk som tas i anspråk vid ”mismatch”-situationer. Det område som vuxit fram på senare år kallas kognitiv hörselvetenskap och baseras i mångt och mycket på det kog-nitiva hörandet enligt ovan.

Nya områden

Den expanderade kognitionsforskning-en kan bidra till utvecklingen av hörsel-vården bl.a. genom att:1. Kartlägga den individuella kognitiva förmågan, profilen för de faktorer som är kritiska för den hörselskadades kom-munikation (kognitiv (psykologisk) profil eller ”kognitivt audiogram”).2. Utveckla hörapparater och tekniska hjälpmedel, som tar hänsyn till den kommunikativa förmågan och kompen-serar för brister.3. Utveckla träningsmetoder, kompen-sationsmetoder för att optimera de kog-nitiva processerna.4. Utveckla kommunikations/samtals-strategier som är anpassade till olika typer av kognitiva begränsningar.5. Utveckla datorbaserade (typ ”appar”)

hjälpmedel för att brygga över kogni-tiva begränsningar. Exempel: Interak-tivt stöd att hitta ord för den som har dålig tillgång till sitt ordminne (lexical access). Den kognitiva beteendeterapin är också resultatet av ett utvecklingsarbete av delvis annan typ. Det insiktsskapande och terapeutiska samtalet har därige-nom fått både en bättre vetenskaplig bas och via datortekniken gjorts tillgänglig på patientens villkor på ett helt nytt sätt.

Pedagogisk teori

Den pedagogiska hörselvården har en lång historia och en rikt förgrenad prak-tisk verksamhet, byggd på allmän pe-dagogisk teori. Den specifika hörselpe-dagogiska teoribildningen är ännu rela-tivt svag och för närvarande bedrivs inte så omfattande forskning. De vikti-gaste delarna har med det hörselska-dade/döva barnets språkinlärning att göra och andra relaterade funktioner, såsom lästräning. En av de viktigaste teorierna utarbetades av Erik Weden-berg på 1940- och -50-talen. Han antog att bäst språkutveckling erhölls vid se-lektivt och intensivt utnyttjande av hör-selrester. problemet då var att det inte gick att fastställa vad som var tillräck-liga rester för att metoden skulle fung-era. Idéernas riktighet har också starkt ifrågasatts. Idag är nya varianter av metoden aktuella vid språkträning av barn som fått cochleaimplantat (Audi-tory-Verbal -Therapy, AVT). problemet är fortfarande att man inte i förväg kan avgöra vilka barn som i stället, eller som komplement, har större nytta av att lära sig teckenspråk. Här saknas en modern neurobiologisk och inlärningspsykolo-gisk teori – och relevanta data.Den pedagogiska hörselrehabiliteringen

av vuxna har främst utvecklats genom beprövad erfarenhet. Det pedagogiska består i att skapa förutsättningar för ett ökat hörselmedvetande och förståelse för vad brister i kommunikationen kan leda till och vad som krävs för att för-bättra densamma. Kyléns teoretiska modell för helhetssyn, vilken omfattar både kunskaper och känslor, kan ge en strategi för kartläggning av individens egna resurser och behov av rehabilite-ring (förändring). En kombination av upplevelser/materia och människa/ miljö motsvaras av kunskapsområdena psykologi, sociologi, biologi och fysik. Modellen klargör behovet av att flera specialister utifrån de olika perspekti-ven samverkar. I en hörselrehabilitering är det pedagogens roll att kunna peka på sambandet mellan innehåll och det psykodynamiska händelseförloppet lik-som gruppens och den enskildes hel-hetsutveckling. Rehabilitering i grupp, att möta andra i liknande situation, på-verkar självförtroendet i positiv rikt-ning. En annan hörnsten i det pedago-giska arbetet är kommunikationsträ-ningen, vilken kan innefatta både hör-träning med hörapparat och andra hör-selhjälpmedel, taktik för att utnyttja det visuella tillskottet vid talavläsning, användning av kommunikativa strate-gier samt träning av andra kommunika-tionsformer såsom Teckenspråk och Tecken som stöd till talavläsningen. Risbergs och Lubkers arbete kring talavläsning skapade en metod och teo-ribas för förståelse och användning av det auditiva tillskottet vid talavläsning. VI-pedagogik (Verklighetsinriktad pe-dagogik) utvecklades av hörselpedago-ger och innebär att man ändrar sig från passivt lyssnande till aktivt deltagande vid varje kommunikationstillfälle. VI-pedagogik tillämpas på både vuxna och barn.En ny pedagogisk modell för att stödja hörselskadade ungdomar, när de lämnar specialskolan och går över till univer-sitet eller ut i arbetslivet, har nyligen tagits fram. Metoden har också visat sig fruktbar inom vuxenrehabiliteringen. Den utgår från ett handledarperspektiv och baseras på Empowerment och Councelling (the EC-method). Den hör-selskadade personen utvecklar, förutom en kunskap om sina egna kommunika-tionsproblem och möjligheter, även en förmåga att se, analysera och hantera svåra kommunikationssituationer. Fo-kus ligger på att se den andres problem i samtalssituationen och att använda sina egna kunskaper och erfarenheter

Fig.3. Kognitionspsykologisk modell för språkförståelse, Ease of Language Understan-ding (ELU-modellen, Rönnberg, 2003; Rönnberg, Rudner, Foo och Lunner, 2008).

AUDIO-NYTT 3/1220

för att hjälpa kommunikationspartnern till en optimal samtalssituation. Kom ihåg (på norska ”HUSK”) de andra är metodens teoretiska grundkoncept.Conversation Analysis (Dialoganalys) är ursprungligen en lingvistisk metod med tillhörande teoribildning. Den har nyligen börjat användas både för att analysera barns sätt att hantera samtal och samtalsavbrott och för att skapa insikter hos vuxna i deras kommunika-tionsbeteenden.En både pedagogisk och teknisk utma-ning finns i de interaktiva datortekni-kerna. Här fordras gemensamma insat-ser från både tekniker och beteendeve-tare.

Socialvetenskaplig teori

Sociologi (latinska ordet ”socio-” bety-der kamrat, medlem) är en del av sam-hällsvetenskaperna, men till skillnad från nationalekonomi och demografi har sociologin individen i centrum och individens relation till omgivningen. Den kommunikationsmodell som visas i Fig. 1 och Fig. 2 (i Audionytt 1-2 2012) har en tydlig sociologisk grund. Stöd och krav från omgivning är sociala pro-cesser, medan omprövning av livsmål (förändring av balanspunkt, preferen-dum) främst är en psykologisk process. De psykosociala svårigheter som en person kan uppleva vid bestående hör-selnedsättning kan beskrivas utifrån olika teorier som kan sammanfattas i ett socialvetenskapligt perspektiv. I det sociala arbetet ingår bland annat stödjande samtal hos kurator för att stötta hörselskadade personer i familje-relationer, i arbetslivet (socialförsäk-ringssystemet) och i att kunna leva ett aktivt socialt liv utifrån sina preferenser – att vara delaktig.De sociala konsekvenserna av en hör-selnedsättning varierar med varje indi-vids personliga förhållanden såsom livsperiod, personlighet och aktuella livsprojekt, situation och sammanhang. De direkta följderna är bl.a. missför-stånd och förlorad information. Dessa kan leda till indirekta konsekvenser som kan innebära ensamhet, mindervärdig-hetskänslor, sociala och yrkesmässiga begränsningar. Kommunikationsproble-mens natur är ofta dolda för andra och kan misstolkas som personliga egenhe-ter, nonchalans eller dumhet. Dessutom varierar kommunikationsförmågan med både individuella och yttre fakto-rer, vilket försvårar omgivningens möj-ligheter att förstå den hörselskadades situation.

Hörselskadans konsekvenser varierar beroende på när i livet skadan uppstår. För barn med tidiga hörselskador för-ändras konsekvenserna successivt allt eftersom de växer upp genom tonår till vuxenlivet. För den vuxne som drabbas förändras livet mer påtagligt och man behöver tillägna sig nya strategier och kanske ändra livsmönster, dvs. föränd-ra sitt preferendum. Gullacksens teori (2002) för livsomställning är en central teori för denna process. Den grundar sig i ett socialpsykologiskt perspektiv och anknyter till den livskontinuitet som Aaron Antonovski (1991) beskrivit som en känsla av sammanhang, KASAM.Livsomställning beskrivs i modellen som en process som kan ses i tre skeen-den. Detta omställningsarbete tar ofta flera år, speciellt när hörselskadan kom-mer smygande i vuxenlivet. Konse-kvenserna blir att det kan vara svårt för personen att förstå orsaken till de pro-blem som uppstår i takt med att hörseln sviktar. I det första skeendet är det van-ligt att personen bagatelliserar och bort-förklarar de svårigheter som uppstår, vilket i sin tur riskerar att ytterligare komplicera relationen till omgivningen. De psykosociala följderna kan handla om försämrat självförtroende, osäker självbild, otrygghet i möten med andra och utanförskap. De känslomässiga följderna kan vara nedstämdhet och oro över att mista kontrollen i olika sam-manhang. Den vändpunkt som inträffar då personen erkänner hörselskadan som en del i de dagliga svårigheterna, leder till en insikt om behov av förändring. Erkännandet är av stor betydelse för att komma vidare in i det andra skeendet av processen. Det arbete som präglar detta skeende är personlig och känslo-mässig bearbetning samt anpassning av omgivningsförhållanden. När hörsel-nedsättningen erkänts som ett problem att åtgärda ökar också motivationen för att ta emot hörselrehabiliterande insat-ser. bearbetningen handlar om att åter-få sitt självförtroende och att lära sig använda hörseltekniska hjälpmedel på ett naturligt sätt som en del i sin identi-

tet. För en del kan det också innebära stora sociala förändringar om man inte längre kan fungera i tidigare yrke och arbete. Livsomställningens tredje skeende kan ses som en tid då vunna erfarenheter ska stärkas och göras till en solid del i livs-situationen. Att leva med en hörselned-sättning innebär att vara förberedd att klara alla de komplexa följder som kan uppstå. även om man kan hantera pro-blemen kräver det extra energi. Det gör att marginalerna för att klara en arbets-dag kan bli snävare. En enkel förkylning eller havererad hörapparat kan allvarligt försämra möjligheterna att kunna ut-föra sitt arbete eller delta i sociala akti-viteter. Detta är också aspekter av det dagliga livet som den hörselskadade fortsatt ska kunna hantera för att uppnå ett tillfredsställande liv.De grundläggande begreppen i KA-SAM-teorin kan identifieras i de tre skeendena i livsomställningen. Man måste begripa varför problemen upp-står. I det andra skeendet lär sig perso-nen hantera sin livssituation utifrån de nya förutsättningarna hörselskadan ger. I och med att man har lärt sig olika stra-tegier skapas en förutsägbarhet och en kapacitet att inrätta sitt liv efter egna val och möjlighet till att uppleva delaktig-het med sin omvärld.

Testning

är teorierna ”praktiska”? Med utgångs-punkt i de i föregåede artikel (Audio-Nytt 1-2 2012) uppräknade typexem-plen kan relevansen i den teoretiska grunden bedömas.Typfall 1: Hörselvårdens kompetens är viktig för att förhindra hörselskador med vaccinationer, behandling och mil-jöförbättring. Av naturliga skäl finns inte de som framgångsrikt skyddats från hörsel/kommunikationsproblem med i vården. biomedicinsk och teknisk teori tillämpas här. Genom genetisk analys skulle man kunna identifiera individer som har hög känslighet för att skadas av buller. En viktig etisk fråga uppstår då: blir anlagsbärare diskriminerade i

Fig. 4. Sammanfattning av Gullacksens livsomställningsmodell.

21 AUDIO-NYTT 3/12

arbetslivet eller av försäkringsbolagen? Farmakologisk behandling av akuta bullertrauman är snart möjlig.Typfall 2: Kommunikations/hörselpro-blemet är ofta det som leder till kontakt med hörselvården, alternativt öronsjuk-vården. Det föreligger ofta också andra öronsymptom såsom värk eller flyt-ningar. Här är det biomedicinska per-spektivet dominerande och om opera-tionen återställer hörseln kommer per-sonen inte in i hörselvården. En genetisk analys kommer att kunna identifiera individer med högre risk att få sensori-neural påverkan av sjukdomen/opera-tionen. En genetisk /cellulär analys kan också leda till utveckling av läkemedel som hejdar den otosklerotiska proces-sen.Typfall 3: Kommunikations/ hörselpro-blem, eller balansproblem leder till kon-takt med vården. Det diagnostiska ar-betet har en kommunikations-/hörsel-teoretisk grund medan behandlingen främst är baserad på biomedicinsk teo-ri. Här spelar genetik och stamcells-forskning en stor och säkert ökande roll. Sättet att reagera med hörselnedsättning vid infektioner och autoimmuna till-stånd är sannolikt genetiskt kodat, men betydelsen av denna kunskap för medi-cinsk behandling är ännu okänd.Typfall 4, 5 och 6: Den kommunikativa och tekniska teorigrunden är domine-rande med stöd av hörsel- och kogni-tionsteorier. En framtida medicinsk behandling baserad på cell- och mole-kylärbiologi är sannolik, men ännu av-lägsen. Hörselrehabiliteringen i dessa fall kan omfatta teamarbete mellan pro-fessioner, som grundar sina kunskaper på olika teorier inom hörselvetenska-pen.Typfall 7: Detta är ofta ett rent kom-munikationsteoretiskt problem. En bio-medicinsk analys måste dock göras för att utesluta organiska orsaker till pro-blemen, men den djupare analysen och behandlingen är psykosocial, där själv-bild (preferendum) och livsproblem som inte direkt har med hörsel och kom-munikation att göra måste identifieras.Typfall 8: psykoakustisk habituerings-teori och psykosocial livsomställnings-teori är applicerbara. I framtiden kan biomedicinsk teori komma att spela en roll, t.ex. om neuronal plasticitet och dess molekylärbiologiska underlag.

Tinnitus, ett exempel på behovet av mångvetenskaplighet och helhetssyn

i hörselvården

Tinnitus är oftast ett symptom kopplat till en hörselnedsättning orsakad av för-

ändringar i olika delar av hörselsyste-met såsom i mellanörat, innerörat, hör-selnerven eller i hörselbanorna i hjär-nan. Det biomedicinska underlaget är troligen en obalans mellan den inhibi-toriska och den excitatoriska nervakti-viteten. Vid inneröreskada uppstår en minskning av inhibitoriska neurotrans-mittorer såsom glycin (på hjärnstams-nivå) och gamma- amino smörsyra, GAbA (i mellanhjärnan och i hörsel-cortex). En ökning av excitatoriska transmittorer, framförallt glutamat och acetylcholin ökar ytterligare obalansen. om man kunde korrigera detta med lä-kemedel skulle man komma närmare till lösning av problemet. Så är ännu ej fallet.Däremot har betydelsen av bett- och/eller käkproblem och spänningar i nacke och axlar för uppkomsten av tin-nitus fått ett starkare vetenskapligt stöd. Fysiologiska mekanismer i form av neuronala nätverk mellan hörselcentra i hjärnstammen och nervbanor från an-sikte, nacke och axlar är påvisade i ex-perimentella studier. Detta har bidragit till en tydlig roll för sjukgymnastisk och bettfysiologisk behandling vid tinnitus. De tekniska metoderna för tinnitusbe-handling bygger antingen på att perso-nen har en hörselnedsättning som be-handlas med hörapparat eller i vissa fall cochlea-implantat. Det ger ofta en god lindring. Man skall undvika maske-ringsljud som helt täcker över tinnitus-ljudet. Istället försöker man program-mera om hörselbanorna genom att till-föra ett behagligt ljud som är på lägre nivå än tinnitusljudet. Det senare byg-ger på kunskaper om hjärnans plastici-tet och ingår i Tinnitus retraining thera-py (TRT).

Eftersom man oftast inte kan ta bort själva ljudet måste fokus ligga på be-svärsupplevelsen och följdfenomen, dvs. inom den psykosociala sfären. En grundläggande observation för detta angreppssätt är att det inte finns någon skillnad på den psykoakustiska beskriv-ningen av tinnitus mellan dem som lider av den och de som är obesvärade. En grundläggande observation i sin-nesfysiologin och psykoakustiken är att ett stimulus som fortsätter utan uppehåll vanligen avtar i både upplevd styrka och i förmåga att ge kroppsliga reaktioner. Denna process kallas habituering. Indi-viden blir mindre och mindre uppmärk-sam på ljudet, så länge det inte har ne-gativ innebörd (betingning). Minst två tredjedelar av alla människor som upp-ger sig ha tinnitus är inte besvärade av den utan betraktar tinnitus som vilket ljud som helst, d.v.s. ett ljud de lätt kan vänja sig vid (habituera till). besvären uppstår när habitueringsprocessen är störd, vilket ofta är fallet i samband med stress, ångest, nedstämdhet och depres-sion. Därför har psykologisk behandling en viktig roll och kognitiv beteendete-rapi (KbT) har mest vetenskapligt stöd. Eftersom stressen ofta är orsakad av konflikter och relationsproblem måste den sociala situationen också tas i be-aktande, liksom den livsomställning som ofta blir en del av processen.De olika teoretiska och vetenskapliga förklaringarna till tinnitus som fenomen och som källa till besvär och lidande är ett tydligt exempel på hörselvårdens mångvetenskaplighet och behovet av samverkan mellan olika yrkeskatego-rier. Det viktigaste är att identifiera be-handlingsbara orsaker och därefter att söka efter de huvudfaktorer som påver-

Två av tre med tinnitus är inte besvärade av sin sjukdom.

22 AUDIO-NYTT 3/12

kar besvärsupplevelsen hos varje en-skild individ som söker hjälp p. g. a. tinnitus.

Audiologisk teori – samverkan mellan teorier, och personer

Vad är då audiologi, audiologisk veten-skap och audiologisk teori? ”Audio” och ”logos” betyder läran om hörseln/hörandet. Det täcker inte hörselvårdens verkliga arbetsområde. Den läkare som specialiserar sig i audiologi får (fick) i själva verket specialitet i ”Hörselrubb-ningar”, och mångfalden visas också av att vi har tekniska audiologer, hörselpe-dagoger, audionomer etc. Man kan där-för knappast tala om en audiologisk vetenskap/teori, men väl om en grupp av teorier som bygger upp den hörsel-vård som vi möter idag och förhopp-ningsvis i framtiden. Här skiljer sig inte audiologin från andra tillämpade, verksamhetsanknutna vetenskapsgre-nar. Gemensamt är också ambitionen att vetenskapligt pröva den praktiska erfarenheten och att sätta ord och be-grepp på den ”tysta” kunskapen. En intressant koppling mellan olika teorier och begreppssystem kan dock anas, och pekar mot en framtida tydligare identi-tet och sammankoppling mellan olika vetenskapliga delar. Att arbeta fram tydliga och brett accepterade begrepp är en viktig del av denna process.För den som arbetat i fältet några år framstår också samarbetet med personer i olika vetenskapsområden som mycket stimulerande, men inte alltid helt lätt. De olika vetenskapstraditionerna är olika liksom betydelsen av en del av begreppen. ordet ”handikapp” kan till exempel både betyda en egenskap (man har ett handikapp) eller en konsekvens av brister i miljön (man blir handikap-pad) i olika språkbruk.I någon mening är hela audiologin en social-psykologisk vetenskap med med-icin och teknik som stödvetenskaper. Grundproblemet är en bristande för-måga till språklig kommunikation med därav följande sociala konsekvenser i form av begränsad delaktighet. Man kan också hävda att det rör sig om ett bio-logiskt fel (oftast skadade hårceller) med psykologiska och sociala konse-kvenser. Eller - man kan lägga tonvikten på att det hela handlar om akustiska och optiska fysiska signaler, som måste ren-sas och bearbetas för att den språkliga kommunikationen skall fungera, alltså i grunden ett teknisk – fysikaliskt pro-blem.Vilket perspektiv vi skall välja, vilken gren som är viktigast, beror på vilken

som är nyttigast, vilken som bäst hjälper personen att återställa balansen i livet. Kan biologerna återskapa hårcellerna, kan psykologer och kuratorer/sociono-mer undanröja alla konsekvenser och få personen att bli nöjd med livet, eller kan teknikerna helt skapa om ljuden så att språkförståelsen återkommer, så vinner de.Förhoppningen är att det blir ett fint och fruktbart samarbete både inom forsk-ningen, i kliniken och inom habilite-ringen/rehabiliteringen. om vi lyssnar på varandra och bygger ett gemensamt vetenskapligt språk kan vi skapa ett sta-bilt nätverk, en vetenskaplig grund, en Hörselvetenskap. på samma sätt som ett rejält gammalt timmerhus inte har en grundsten, behöver hörselvården flera grundstenar för att stå stadigt. om den vetenskapliga grunden för hörsel-vården benämns Hörselvetenskap så består den i sin tur av flera grundstenar, de Audiologiska vetenskaperna. Dessa utgörs då av de delar av biomedicin, beteendevetenskap, teknik etc. som ska-par nytta för personen med ett kom-munikations/hörselproblem. Att rätt utnyttja moderna kunskaper och teorier inom Hörselvetenskapen som en språngbräda mot framtidens hörselvård blir sedan en stor utmaning.

erIK BOrgborg.skrekarhyttan@gmail.com

ArNe rISBergarne.087659179@telia.comANN-ChrISTINe gUllACKSeN

ann-christine.gullacksen@mah.sePIA UhlIN

pia.uhlin@arbetsformedlingen.seCArINA FryKhOlm

carina.frykholm@akademiska.seSTIg ArlINger

stig.arlinger@liu.seINger TIllBerg

inger.tillberg@telia.comJerKer röNNBerg

jerker.ronnberg@liu.seArNe leIJON

leijon@kth.se

Vidare läsning, kontakta Erik Borg eller någon av de andra författarna.

FOTNOT: I författarlistan ingår perso-ner som aktivt bearbetat texten, samt de som ser sig som ”iprinciphållermed”-författare.Dessutom avtackas följande personer för att de har kommit med kommentarer och bidrag: björn Hagerman, björn Lyxell, berth Danermark, Claes Möller, Robert McAllister, Elina Mäki-Torkko.

SPAFspaltenNär detta skrivs är det snart midsom-mar och många längtar efter en väl-förtjänt sommarledighet.I år har vår förening funnits i tio år! Detta firades med årsmöte och jubi-leumsmiddag på Nalen i Stockholm den 19 april. Vid årsmötet avtacka-des Eva Andåker, som under flera år varit ordförande i föreningen och även barbro Sundelin som ledamot.Anna persson föreslogs och valdes enhälligt till ny ordförande.Den nya styrelsen ser ut som följer:Anna persson, Lotta Andersson, Ag-neta Andersson, Helén bergstadius, Kerstin björklund, Karin Green-Salmonson och Gunilla Amgard.Middag med underhållning av Tyst teater och Gunilla Westin-Wallins föreställning Kärlek, drömmar och fjärilar, gjorde sedan kvällen till ett lyckat jubileumsfirande.

Konferens om det goda exemplet

Dagen därpå hölls konferens med tema ”Det goda exemplet” över 70 deltagare samlades för att lyssna och inspireras av andras goda exempel.Referat av föredragen är utlagda på föreningens hemsida, www.spaf.nu.Stockholms improvisationsteater fungerade som moderatorer och un-derhållare mellan de olika föredra-gen. De spelade också på ett roligt och underhållande sätt upp hur det kan vara att arbeta som pedagog in-om hörselområdet.SpAF:s egen utmärkelse delades också ut för första gången. Utifrån medlemmarnas nomineringar utsågs Ulla Rikardson. Hon har arbetat i Lunds kommuns skolor som hörsel-pedagog i många år, och mottog väl-förtjänt 2012 års pris.

Gotland nästa!

på Gotland pågår redan för fullt pla-nerandet av nästa års konferens. Nästa år den 17 - 19 april hälsas alla medlemmar välkomna till att möta våren på solskensön i öst.Som vanligt vill vi påminna om att hålla utkik på vår hemsida då och då för mera information.Vi önskar alla våra medlemmar en skön och avkopplande sommar!

STyrelSeN I SPAF

AUDIO-NYTT 3/12 23

Dagen inleddes av SpAF:s nya ordförande Anna persson som sedan lämnade över ordet Anita Frändh. Som tidigare ordfö-

rande och aktivt deltagande seniormed-lem, höll Anita en kort inledning om föreningens historiska bakgrund. Där-efter tog Stockholms Improvisations-teater vid, vilka hade som uppgift att agera som moderatorer under resten av jubileumsdagen. De hade ”uppvärm-ning” med deltagarna och tillförde en hel del skratt mellan föredragen.Under senare delen av dagen då SpAF:s pedagogpris delades ut för första gång-en till Ulla Rikardsson, fick hon sitt eget liv som hårt arbetande hörselpedagog uppspelat för sig med glimten i ögat. Jenny Stengård från Sportstugans för-skola i Enskede var konferensens första föreläsare och inledde på ett kreativt och roligt sätt genom en liten dramati-serad berättelse. Fortsättningsvis berät-tade med stor inlevelse om verksamhe-ten vid Sportstugans förskola som har utomhuspedagogik som inriktning.I barngruppen som består av 25 barn finns 4 barn som har hörselnedsättning. personalen som är sju till antalet ser dessa barn som en tillgång och har ut-vecklat ett arbetssätt för att möta bar-nens behov. De arbetar med ”Det kom-petenta barnet” och ser en drivkraft i att barnen hjälper varandra.personalen uppmanar barnen att prata med varandra och inte genom den vux-ne och att det är barnens ansvar att säga till när de inte hör. Förskolan arbetar medvetet med matematik och lekens betydelse och hon upplever att barnen med hörselnedsättning deltar i leken på lika villkor.Sören Holmberg, hörselvårdsingenjör från Karolinska Universitetssjukhuset, redovisade ett projekt med namnet ”Hur skall personal/pedagoger redovisa an-vändningen av hörselteknisk utrustning

på förskolan?” Sammanfattningen av projektet lyder: då barn med fler- funk-tionsnedsättning fått fast teleslinga eller portabel får personalen information om handhavandet. personal som arbetar med dessa barn måste ofta ha stor kun-skap om hörapparatsfunktionen efter-som barnen inte själva slår om appara-ten till teleslingeläget. omkoppling måste oftast göras av assistenten eller förskolepersonalen. De ska även se till att slingsystemet används och fungerar. Genom att förskolepersonalen fått fylla i ”Slingkontrollschema ” har projektan-svariga kunnat se hur användandet av fasta teleslingor och portabla hörsling-system varit.

Hur förbättra kommunikationen?

berth Danermark föreläste under rubri-ken ”Hur kan en person förbättra sin kommunikation på arbetet och friti-den?”. Han belyser situationen i arbets-livet för personer med hörselnedsätt-ning. personer som har svårt att följa samtal mår psykiskt sämre. Han har särskilt tittat på hur personer med hör-selnedsättning kommunicerar med sin omgivning. Visserligen handlar det om vuxna i studierna men han tror att det-samma gäller barn och ungdomar. Vux-na har ju lärt sig kommunicera som barn. Han har inte funnit några studier på hur barn kommunicerar. berth Danermark hänvisade till sin bok ”Att återerövra samtalet” och tar upp vad ett samtal egentligen är, hur inter-aktionen fungerar och vad man ska tänka på för att få ”flyt i samtalet”.Interaktionens syfte är att etablera nya eller upprätthålla sociala relationer/band. Vi får vår identitet genom de so-ciala banden. Kommunikationen är det viktigaste medlet och därigenom ut-vecklas den intellektuella och sociala kompetensen. Hörselskadade elever som går integrerat utvecklar den intel-

lektuella kompetensen mer än den so-ciala medan eleverna i specialskolan utvecklar den sociala.berth Danermark avslutade med prak-tiska tips och att det är viktigt att träna barn i samtalssituationer.Lena Anmyr, kurator på CI-sektionen på Karolinska Universitetssjukhuset berättade om erfarenheterna av bilate-rala cochlea implantat på vuxna. Ett projekt kring detta har genomförts där man jämfört livskvalitet och hörselför-måga med ett respektive två CI. Intres-sant att studera var också hur snabbt hörseln på öra 2 utvecklas och om den kommer till samma nivå som öra 1. Johan Hammarström var siste man ut att prata under sin rubrik ”på egna ving-ar”. Han berättade först lite kort om sin bakgrund att han redan som liten pojke hade drömmar om att bli pilot och lyck-ades också så småningom få sitt flyg-certifikat trots sin hörselnedsättning.Under 2006 flög han jorden runt under sex månader och besökte 25 länder. pro-jektet hette World flight for hearing, WFH. Målet med projektet var att var att öka förståelsen och kunskapen kring barn och ungdomar med hörselnedsätt-ning och dessutom motivera alla med ett funktionshinder att följa sina dröm-mar.Motton för Johan är: ”If you see a problem - you own it”Han arbetar med idéer - inte struktur och organisationLösningar - inte problemGöra- en- sak- om- dagenSamarbeta över gränserna Stockholms Improvisationsteater sum-merade dagen med att spela upp en snabbscen med utgångspunkt från lap-par som deltagarna skrivit ner olika kommentarer på och lämnat in under den tidigare pausen. Denna insats blev en strålande avslutning på en mycket trevlig jubileumsdag!

Rapport från SPAF:sjubileumskonferensSPAF:s jubileumskonferens i Stockholm den 20 april hade som tema "Det goda

exemplet".

D

AUDIO-NYTT 3/1224

id första anblicken var jag tvek-sam till vårdval hörsel. Det som mest gjorde mig tveksam var att patienterna skulle söka utan re-

miss utan att läkare undersökt öronen. Kunderna kom till hörselmottagning-arna utan öronstatus och utan diagnos.Mina roller är dubbla som landstings-politiker i Uppsala och audiolog/öron-läkare på Sabbatsbergs närsjukvård i Stockholm.. Jag är för valfrihet men att det inte behövs remiss eller åtminstone läkarundersökta öron är jag tveksam till. Jag anser att det är viktigt med korrekt öronstatus. Det fanns också en oro att det inte gjorts en hörselutredning och diagnos. Det är inte bara att prova ut hörapparater. Hörselsjukvården är mycket mer. Jag försökte förgäves på-verka mina politiska kollegor att ändra just den delen av förslaget.Självklart är korrekt öronstatus nödvän-digt för hörapparatsutprovning. Finns det vax kvar blir avtrycken inte tillräck-ligt bra. Vid tunna ärriga öron eller vid perforationer kan det vara en risk att göra avtryck. Ett infekterat öra innebär risk för att infektionen förvärras när det blir varmt och syrefattigt i hörselgång-en. Alla öron klarar inte hörapparat.Vitsen med Fritt Vårdval Hörsel har varit, förutom medborgarnas möjlighet att själv välja, också att det skall ha en

primär hörselrehabilitering som är lät-tillgänglig utan köer. Den primära hör-selvården behöver inte ligga på sjukhus utan kan finnas närmare invånarna.Närheten mellan Hörsam och Sabbats-berg skapade möjligheter till samarbete. Hörselvård skall vara teamarbete mel-lan olika yrkesgrupper. Det är en fördel med sammanhållen sjukvård så långt som möjligt. på Sabbatsberg fick jag möjlighet att nischa min mottagning för att bli en ren audiologisk mottagning.Varje dag har vi tider som kan utnyttjas för ”akuta” hörselpatienter med behov av att få hjälp med avtrycken, vax-proppsborttagning och öronstatus samt audiologisk utredning. Samtidigt kan jag ge tider till audionom så patienterna har en tid i handen för sin fortsatta pri-mära hörselrehabilitering.. Vi kan på det sätt optimera samarbetet och utan av-brott i vårdkedjan. Audionomer som är en välutbildad yr-kesgrupp har högre kompetens än lön. Nu blir audionomer mer attraktiva för anställning och betalades bättre. Med detta finns en ”risk” att landstingen inte förstår ge sina egna audionomer attraktiva anställningsvillkor så att det blir ett tapp i landstingens specialise-rade hörselrehabilitering. Genom att rätt utnyttja det fria vårdva-lets möjligheter och med samarbete

mellan yrkesgrupper blir de som är i behov av primär hörselvård bättre hjälpta tack vare de kortare köerna.

mArIe-lOUISe eKhOlmmarielouise.ekholm@gmail.com

Apropå landstingsrådetI senaste numret av Audionytt (2012 nr 1-2) låter sig landstingsrådet Stig Ny-man (KD) i Stockholm intervjuas om "Fritt val av hjälpmedel". Han blev den förste i Stockholm som erbjöds att skaf-fa hörapparater enligt modellen med "Egenvård och eget ägande". "Det var värt varenda krona", säger landstings-rådet. I artikeln funderar han vidare: "Vad är egentligen hjälpmedel. Ta en höftledsoperation eller någon som be-höver en pacemaker. Det är också hjälp-medel". Han säger alltså: hörapparater, käppar, förhöjda toasitsar, pacemakers, höft-ledsproteser, allt detta är produkter som lämpar sig lika bra för att provas ut i "fritt val" genom "egenvård och eget ägande", på en fri marknad där patienten betalar en stor andel av kostnaden själv.Undertecknad ber att få tillönska lands-tingsrådet ett långt liv med god hälsa.

Litet hjälpmedel med stora konsekvenser.

Fritt val eller inte? Debattens vågor går höga i hörsel-Sverige.

V

Debatt Fritt val:

Vad skastyra?Behovet ellerplånboken?

AUDIO-NYTT 3/12 25

För om han skulle behöva en pacemaker någon gång i framtiden, när hans vision fått fullt genomslag i vården, kommer han att mötas av en hjärtläkare som sä-ger: "Här har vi nu basmodellen av pa-cemaker som landstinget betalar, men om du vill ha den allra senaste tekniken, så kan du också välja den här nya typen. Den kostar dig visserligen 50000 kr ex-tra, men jag vet att den är väldigt bra, för det är mitt privata företag som im-porterar den direkt från USA". För det är ju precis så som systemet med "egenvård och eget ägande" i praktiken kommit att fungera när det gäller hörap-parater. Audionomen fattar "egenvårds-beslutet" och sedan är det samma au-dionom som rekommenderar och provar ut de dyra hörapparaterna som samma audionoms företag gör sin vinst på.Menar landstingsrådet verkligen att me-toden med "fritt val" i form av "egen-vård och eget ägande" lämpar sig precis lika bra för toasitsar som för pacema-kers, på det sättet som det nu har till-lämpats för hörapparater i Stockholm? Eller skulle man kanske kunna hävda att hörapparater är medicintekniska pro-dukter som mer liknar pacemakers än toasitsar?Jag tror att Sveriges audionomer är se-riösa och försöker hjälpa varje kund på bästa sätt. Det är landstingets politiker som bär hela ansvaret för de oetiska avarter som blivit en följd av systemet med "egenvård och eget ägande" av hörapparater. Denna kritik kommer också från de privata vårdföretagen:I statliga Tillväxtverkets Rapport nr 125, 2012, "Drivkrafter och förutsätt-ningar att driva och utveckla företag inom vården", citeras en VD för en hör-selmottagning:"Vi borde få betalt för vad undersök-ningarna kostar så är det inte i dag. För att få lönsamhet måste vi förmå kunder att välja mer avancerade hjälp-medel, inte landstingsmodellerna.”Det var detta problem som STAF for-mulerade så här i sitt remiss-svar till Fritt-val-utredningen: "Särskilt om det offentliga bidraget för själva utprov-ningstjänsten är för begränsat, drivs vårdföretaget att försöka få in ytterli-gare inkomster, till exempel genom vinster från försäljning av hjälpmedel."Jag hoppas att även landstingsrådet så småningom kan förstå att landstinget inte bör tvinga legitimerade läkare eller audionomer att sälja saker till patienten för att få ihop till en skälig lön för sitt arbete.

ArNe leIJONSTAF:s ordförande

HRF:”Vi saknar förtroende förregeringens hjälpmedelspolitik”Alla hörselskadade har rätt till hörselvård efter behov.

Men denna rättighet hotas nu av snabba, omvälvande

”valfrihetsreformer”, som prioriterar ekonomiska och

ideologiska intressen före hörselskadades bästa.

Hörselvården är livsviktig för oss hörselskadade. Tillgången till allsidig habi-litering och rehabilitering, inklusive hörapparater och andra hörhjälpmedel, är helt avgörande för våra möjligheter att få en fungerande tillvaro i skolan, på jobbet, på fritiden och i familjelivet. Det finns därför all anledning att ut-veckla och förbättra hörselvården. Men ansvariga politiker i regeringen och en del landsting driver nu igenom ett genomgripande systemskifte av hörsel-vården i olika delar av landet, utan att först genomföra oberoende utredningar och konsekvensanalyser. Det här är inte bra för vare sig enskilda individer eller samhället i stort.

Tar avstånd från Fritt val

Vi i HRF tar starkt avstånd från så kallat ”fritt val av hörapparater” – att lands-ting genom bidrag uppmuntrar enskilda att köpa hörapparater på den privata marknaden, utanför den allmänna hälso- och sjukvården. Detta innebär i själva verket att landsting avhänder sig sitt lagstadgade ansvar för invånarnas habilitering och rehabilitering, och bidrar till att tillgången till hörapparater blir en plånboksfråga. Vi har sett att ”fritt val” leder till att enskilda drabbas av höga kostnader för vård och hjälpmedel som de har rätt till enligt hälso- och sjukvårdslagen. För regeringen tycks honnörsordet ”valfrihet” vara viktigare än innehållet i välfärden. Seriös hälso- och sjukvårdspolitik måste sätta patien-tens bästa i centrum, inte hörselföretagens strävan efter att sälja fler och dy-rare produkter.

Saknar förtroende för regeringens vilja

Vi i Hörselskadades Riksförbund (HRF) saknar förtroende för regeringens vilja att skapa goda förutsättningar för att alla hörselskadade ska få tillgång till en utvecklad, allsidig hörselvård och hörhjälpmedel efter behov. Därför kräver vi nu att regeringen ska tillsätta en hjälpmedelsutredning, som får i uppdrag att lägga förslag på hur hjälpmedelsförsörjningen i landet kan reformeras för att tillgodose våra behov i ett långsiktigt perspektiv.

Egna plånboken ska inte avgöra

HRF anser att det ska finnas en samhällsfinansierad hörselvård som håller hög kvalitet, är likvärdig i hela landet, bygger på en sammanhållen vårdkedja och bedrivs långsiktigt. Vi anser också att ingen ska behöva köpa hörapparater privat för att det egna landstinget inte kan erbjuda de hjälpmedel han/hon behöver. Ingen ska behöva hamna i en situation där den egna plånboken blir avgörande för möjligheten att få den vård och de hjälpmedel han/hon behö-ver. Den som vill köpa hörapparater privat ska kunna göra det, men köpet ska då inte subventioneras med offentliga medel. Skattemedel ska gå till att stärka den offentliga hörselvården, så att denna kan hålla hög och jämn kvalitet i hela landet."

Uttalande av Hörselskadades Riksförbunds kongress i Västerås den 3 juni 2012.

26 AUDIO-NYTT 3/12

Sverige ligger den totala prevalen-sen för hörselnedsättning på ungefär 15% av befolkningen varav merpar-

ten i åldrarna 60-90 år (Arlinger et al., 2008a). I det yrkesverksamma ålderseg-mentet (18-69 år) uppskattas att ungefär 600 000 personer i befolkningen har en hörsel-nedsättning som kräver någon typ av hör-selrehabilitering (Arlinger et al., 2008b). Trots dessa jämförelsevis höga siffror finns inga övergripande undersökningar som tit-tar på samhällskostnaderna för hörselned-sättning i Sverige trots att den har visat sig ha mycket stor inverkan på våra liv, hälsa och förmåga att kommunicera.

Vad är då samhällskostnader?Kostnadsstudier med samhällsperspektiv skattar kostnaden för samhället, vilket inte är detsamma som staten eller någon annan specifik del av samhället. En samhällskost-nad skall räknas med oavsett om kostnaden faller på en privatperson, ett företag, på staten, kommuner eller landsting. Kostna-

den kan delas upp i tre olika typer, direkta, indirekta och intangibla kostnader, vilka alla bör beaktas.Direkta kostnader är värdet på samhälleliga resurser som förbrukas. Exempel på sådana resurser är medicinsk behandling, hörap-parat etc. Indirekta kostnader utgörs av produktionsbortfall. Här handlar det om att resurser inte skapas som följd av minskad arbetsförmåga, p.g.a. sjukfrånvaro, förtids-pensionering eller dödsfall. Intangibla kost-nader har ingen direkt koppling till resurser utan handlar istället om en värdering av t.ex. smärta, oro eller isolering pga. hörselned-sättning, som ger en nedsatt livskvalitetVad räknas då som kostnad? Detta förklaras enklast genom en tudelad definition. Den första delen av definitionen av en kostnad är att det inte får finnas en motsvarande inkomst i någon annan del i samhället. Detta betyder att en omfördelning av peng-ar inte är en kostnad.Exempel på sådana omfördelningar är skat-ter och bidrag vilka är en kostnad för en del

av samhället men en inkomst för andra de-lar (detta kallas för transfereringar). Den andra delen av definitionen är att inga in-terna kostnader räknas med utan endast externa kostnader. En intern kostnad är en kostnad som drabbar konsumenten själv medan en extern kostnad drabbar någon annan. Tanken är att konsumenten känner till den interna kostnaden och anser att vär-det av hans/hennes konsumtion överväger de totala interna kostnaderna. De interna kostnaderna för konsumenten motsvaras alltså minst av värdet av konsumtion. om detta inte hade varit fallet skulle konsumen-ten ha avstått från konsumtion. Detta reso-nemang gäller dock inte för externa kost-nader, dvs. kostnader som hamnar på andra än konsumenten, eftersom dessa kostnader inte beaktas av konsumenten. Externa kost-nader är därför alltid samhällskostnader.

Hur kan vi mäta samhällskostnader?

Det finns flera olika metoder för att skatta

Hörseln är ett av våra viktigaste sinnen och det utgör för de allra flesta av oss

grunden för vår kommunikation. Konsekvenserna av en hörselnedsättning leder till

kommunikationsbegränsningar för individen vilket i sin tur leder till minskade

möjligheter att interagera med övriga samhället. Detta resulterar i sociala och

ekonomiska konsekvenser för både individ och samhället.

Samhällskostnader för hörselnedsättning

I

AUDIO-NYTT 3/12 27

de indirekta kostnaderna (produktionsbort-fall) och varje metod har sina speciella grundantaganden. Den vanligaste metoden är att använda sig av den s.k. humankapi-talmetoden (Drummond et al., 2005). I den här metoden antas att en individs produktion kan värderas enligt vad arbetsgivaren är villig att betala, dvs. lön före skatt inklu-sive sociala avgifter.De intangibla kostnaderna p.g.a. hörselpro-blem kallas för livskvalitetsförluster. För att mäta dessa kan man använda ett s.k. QALy mått. QALy-måttet (kvalitetsjusterade lev-nadsår) kombinerar förlust av levnadsår med förluster i livskvalitet varför en (1) QALy motsvarar ett levnadsår med full livskvalitet. Lägre värden motsvarar en lägre livskvalitet och ett QALy-värde på noll motsvarar död (Gold et al., 1996).

Samhällskostnader för hörselned-sättningar – vad vet vi idag?

Utan hänsyn till eventuella hörselnedsätt-ningar har sociala relationer visat sig på-verka överlevnadschanserna över tid dras-tiskt. I en metaanalys av Holt-Lunstad och kollegor (2010) på studier omfattande un-gefär 300 000 personer kunde man visa att omfattande sociala relationer ökar överlev-nadschanserna över tid betydligt mer än att vara fysiskt aktiv, reducera rökning till mindre än 15 cigaretter per dag, eller ha ett lågt bMI istället för ett högt. ökad morta-litet innebär sannolikt ökade samhällskost-

nader för eventuell föregående sjukdom men även i produktionsbortfall och mins-kade skatteintäkter. Hörselnedsättningar kan påverka den gene-rella livskvaliteten negativt och det finns ett samband mellan den försämrade livskvali-teten, aktivitetsbegränsningar och social isolering (t.ex. Mulrow et al., 1990; Ap-polonio et al., 1996; Anonymous, 1999; Cacciatore et al., 1999). Studier med hörap-paratintervention har visat att hörappara-terna förbättrar den upplevda livskvaliteten (för en systematisk review se Chisolm et al., 2007).

Hörselnedsättning ger stress på arbetet

Hos yrkesverksamma personer med hörsel-nedsättning har man funnit att de rapporte-rar stress på arbetet och ohälsa i högre ut-sträckning än normalhörande (Danermark & Gellerstedt, 2004). I en holländsk studie har Kramer och kollegor (2006) undersökt arbetsprestation hos individer med och utan hörselnedsättning.Det visade sig att personer med hörselned-sättning hade signifikant fler självrapporte-rade sjukdagar och dessa berodde på oro och stress (distress). omgivningsbuller, egen kontroll över arbetet och krav på att höra var utlösande faktorer för uttag av sjuk-dagar som berodde på oro och stress. Vi-dare, enligt Folkhälsoinstitutet finns en ökad ohälsa hos personer med hörselned-sättning än i övriga befolkningen med en hel- eller deltidsförtidspensionering på un-gefär 15% jämfört med 8%. Det tycks som om en kommunikativ funktionsnedsättning (t.ex. grad av hörselnedsättning, kognitiv kompensationsförmåga, om man använder hörapparat och hur bra det fungerar) kan påverka hur man mår både fysiskt och psy-kiskt.Tidigare studier om hörselnedsättningar för svenska förhållanden har mest fokuserat på prevalensfrågor (t.ex. Hasson et al., 2010; Jönsson & Rosenhall, 1998; Johansson & Arlinger, 2003; Hietanen et al., 2005; Muhr et al., 2007; Hallberg et al., 2008). Enskilda studier har undersökt relationen mellan pre-valensen för självrapporterade hörselned-sättningar och socioekonomisk status (Has-son et al, 2010.; Rosenhall et al., 1999). Dessa studier visar att prevalensen för hör-selnedsättningar ökar för personer med lägre socioekonomisk status.

UtgiftsutredningDet finns en utredning som försökt skatta sjukvårdsutgifterna för hörselrehabilitering hos vuxna (SbU, 2003).I den utredningen uppskattas den totala kostnaden år 2002 inklusive rehabilitering och hörhjälpmedel såsom hörapparater till ca 560 miljoner kr.I en annan utredning uppskattas kostnaden

för hörseltekniska hjälpmedel till ca 390 miljoner kr för år 2006 (Arlinger et al., 2008a).Vidare finns det en svensk utredning som bygger på en handfull internationella un-dersökningar med generaliserbara under-sökningsresultat som har undersökt hörap-paraters kostnadseffektivitet (Svensson et al., 2007). Denna utredning visar att kost-naden per QALy för svenska förhållanden uppgick till 80 000kr per patient. QALys eller kvalitetsjusterade levnadsår är i all-mänhet det vanligaste hälsomåttet i hälso-ekonomiska utvärderingar. Livskalitetsvik-terna, som sträcker sig mellan 0 och 1 där 1 är full hälsa och 0 motsvarar död, kan bestämmas på många olika sätt. Det vanli-gaste är att de bestäms på basis av indivi-duella preferenser för olika hälsotillstånd. beräkningen av kvalitetsjusterade levnads-år sker i två steg. Först härleds vikter för olika hälsotillstånd, sedan kvalitetsjusteras levnadsåren med dessa hälsovikter.Det finns flera olika metoder för att be-stämma hälsovikter utifrån individuella preferenser. De vanligaste är standard gam-ble, time trade-off och rating scale (Johan-nesson, 1996).

Få studierI en litteraturöversikt som vi genomfört un-der våren 2011 fann vi att förvånansvärt få studier gjorts som undersöker samhällskost-nader för hörselnedsättningar (Hjalte et al, 2012).Få studier belyser de totala samhällskost-naderna för hörselnedsättningar för ett land men enligt vad som framkommit i studien kan dessa motsvara ca 1,4% av bNp. De konklusioner som kan dras av litteraturstu-dien är att de indirekta kostnaderna, d.v.s. produktionsbortfallet, utgör den största de-len av de totala samhällskostnaderna för hörselnedsättningar.

FramtidenDet saknas och behövs svenska undersök-ningar som tittar på den totala samhällskost-naden för en försämrad hörsel eller jämfört de reella kostnaderna med uppskattade samhällskostnader. Framtida studier plane-ras nu av artikelförfattarna för att uppskat-ta dessa kostnader.Genom att uppskatta samhällskostnaderna för hörselnedsättning i Sverige skapas ett bättre underlag för att generera ett ekono-miskt underlag för hur vi bäst ska allokera framtida resurser för att optimera både pre-ventiva och rehabiliterande åtgärder.

JONAS BräNNSTrömFrIDA hJAlTe

UlF-g gerDThAm

ReferenserFrån författarna på begäran.

28 AUDIO-NYTT 3/12

år presenterades 1100 vetenskap-liga bidrag under fem dagar. Kon-ferensens upplägg följer en given

mall med två parallella symposier och

en session med fria föredrag mellan klockan 8 och 17. Efter lunch varje dag startar en ny 24-timmars postersession. presentatören skall vara närvarande un-

der de två första timmarna, samt under ytterliggare två timmar. Det stora pos-terutrymmet, 1.5 m x 2.0 m, inbjuder till en omfattande och djuplodande re-

ARO:

Smörgåsbord med 1100 rätter under fem dagarDen årliga grundforskningsbetonade konferensen, ARO Midwinter Research Meeting,

lockar ett stort antal deltagare från världens alla hörn.

I

San Diego var platsen för årets kongress.

29 AUDIO-NYTT 3/12

sultatpresentation, som i sin tur leder till en hög grad av interaktivitet. Inten-siva diskussioner är således legio.Det finns en air av spänning och nyfi-kenhet under ARo vilket sannolikt sam-manhänger med att allt presenterat ma-terial måste vara helt nytt. presenterade resultat är således preliminära, vilket i sin tur bidrar till en intensiv dialog. De inbjudna föreläsarnas presentationer karakteriseras av stor kunskap, en lång serie målinriktade studier samt en öd-mjuk inställning till det aktuella kun-skapslägets begränsningar. En ameri-kansk konferensdeltagarna lät hälsa att forskningsåret delas in i tiden före, respektive efter, ARo Midwinter Re-search Meeting.Vartannat år arrangeras konferensen i baltimore, Md, USA, medan den öv-riga år turnerar till andra delstater. årets konferens var förlagd till San Diego, Ca, som ligger alldeles intill den mexi-kanska gränsen. Februari månad kanske inte inbjuder till vågsurfing, men läm-par sig desto bättre för valsafari. Grå-valen migrerar nämligen och återkom-mer till Kalifornien i januari månad. Mer om den saken senare.En av konferensens höjdpunkter är ut-delandet av utmärkelsen ”ARo Award of Merit” som i år gick till fysikern Da-vid p. Corey (Harvard Medical School, Massachusetts) för ett långvarigt och fokuserat studium av hårcellernas funk-tion. David p. Corey har studerat en-skilda hårcellers nanomekaniska egen-skaper ned till 1.5 å och kinetiken under mycket korta tidsförlopp, 1 μs. Han har också påvisat nödvändigheten av Ca2+ för hårcellernas normala funktion, att tip-linksen sannolikt är icke-elastiska och innehåller det kristallina proteinet Cadherin-23. Många hörselskademuta-tioner stör Ca2+ jonkanalernas funk-tion. Ett dussin dövgener har hittills kunnat lokaliseras till hårcellernas ste-reocilier. David p. Corey har citerats över 10 000 gånger i internationella facktidskrifter, vilket väl speglar den imponerande och framgångsrika forsk-ningen. Efter högtidsföreläsningen hyl-lade ett fullsatt auditorium David p. Corey med stående ovationer. Under senvåren kommer websiten SHIELD (shield.hms.harvard.edu) att finnas till-gänglig för kollektiv insamling av data för att öka kunskapen avseende olika geners bidrag till innerörats mikrome-kaniska egenskaper.Tidigare har två skandinaver erhållit utmärkelsen, nämligen åke Flock (Ka-rolinska Institutet), 1989 och Jan Wer-säll (Karolinska Institutet), 1992.

Föreliggande referat gör inte på något sätt anspråk på att ge en heltäckande bild av konferensens mångfacetterade innehåll utan förmedlar bara några en-staka exempel på presenterade konfe-rensbidrag.

Lysande hörapparat

EarLens är en ny typ av bredbandig hörapparat (0.1-10 kHz) som utvecklats av ett företag knutet till Stanford Uni-versity, Ca, USA i samarbete med brian Moore, Cambridge, UK. EarLens finns för närvarande som en prototypapparat. Den huvudburna apparatens mikrofon-signal omvandlas till ljuspulser via en laserdiod som sedan skickar ljuset till en fotokinetisk omvandlare placerad på trumhinnan. Man har idag FDA-god-kännande för en studie på 15 personer. preliminära resultat visar en signifikant förbättrad taluppfattningsförmåga i tal-i-tal test (unaided vs aided, 3 månader efter anpassning) samt att ökad band-bredd från 4 kHz till 10 kHz förbättrar taluppfattningsförmågan. Frågeformu-lär (ApHAb, unaided vs aided) visar 50% förbättring i taluppfattningsförmå-gan i på tu-man-hand situationer och i närvaro av störande bakgrundsljud, medan motsvarande förbättring är 40% i efterklangsrika ljudmiljöer. Utvärde-ring under den första fyramånaderspe-rioden visar att funktionen hos EarLens är stabil och säker (puria et al).

Infrarött ljus i stället för ström i cochleära implantat

Stimulering med IR (1862 nm) via CI ger en mer spatiellt selektiv neuronal stimulering i jämförelse med konven-tionella strömpulser. Stimuleringsom-rådet är 0.4 mm från närliggande laser-diod, vilket torde motsvara 20-40 obe-roende kanaler. Dynamikområdet och effektförbrukningen är som för konven-tionella CI. Den troliga verkningsme-kanismen är att IR stimulerar neuronen via en momentan temperaturökning, som påverkar kapacitansen i cellmem-branen. Djurförsök visar lovande resul-tat, uppvärmningen vid maximal stimu-lering är en femtedel av nivån som ger vävnadspåverkan. än så länge befinner sig projektet i en begynnande experi-mentfas (Shapiro et al).

Dexamethasone minskar traumat

Dexamethasone (syntetisk corticoste-roid) minskar signifikant traumatiska effekter på hårceller efter införande av CI-elektrod på vuxna marsvin. Andelen intakta hårceller är dosberoende (utvär-dering 3 månader efter elektrodens in-

förande). Kontrollgruppen uppvisade 30 db hörtröskelförsämring (0.5-16 kHz) efter införande av elektroden, medan experimentgruppen, som erhål-lit maximal dos av dexamethasone, uppvisade mindre än 5 db hörtröskel-försämring samtidigt som någon hår-cellsförlust ej kunde observeras (Van De Water et al).

Magnetiskt laddade nanopartiklar för läkemedelsdistribution

Magnetiskt laddade nanopartiklar, 30 nm stora, har i en djurmodell använts för aktiv transport av prednisolon in till cochlean. bullertraumatiserade försöks-djur uppvisade ingen tinnitus (hörsel-nedsättning) tre veckor efter predni-sonbehandling, vilket talar för terapeu-tiska läkemedelskoncentrationer i cochlean (Depireux et al).

Listening with the brain

Att vi hör med hjärnan är en självklar-het, men en alternativ approach till att återskapa en sensorisk insignal så väl som möjligt är att fråga sig vilken in-formation som hjärnan egentligen be-höver för att till exempel en god talupp-fattning skall erhållas. Den frågan ven-tilerades bland annat i ett inledande symposium med inbjudna föreläsare såsom blake Wilson och bob Shannon. Symposiet var huvudsakligen orienterat mot CI. Hos döva barn med CI är tal- och språkförmågan lika god vare sig kort (5.6 mm) eller lång CI-elektrod (24 mm) används. Enligt bob Shannon är det med dagens CI-teknik tillräckligt med sex kanaler för att man skall uppnå en tillräckligt god ordförståelse. Men man skall då minnas att personer med CI generellt har problem i mer krävan-de lyssningssituationer. Normalhörande försökspersoner klarar tal i multitalker-babble vid ett signal/stör-förhållande (SNR) motsvarande -20 db (givetvis avhängigt definitionen av SNR), medan en typisk användare av CI kräver +10 db SNR för motsvarande taluppfatt-ningsförmåga. Hos barn som tidigt im-planterats med CI ser man på kortikal nivå en spegling av den cochleära fil-terfunktionen, en form av neuroplasti-citet, som inte kan observeras hos barn som varit döva under en längre tid innan implantation. I ett av föredragen belystes vikten av top-down processer. publiken (> 500 personer) fick först lyssna till ett informationsbegränsat textavsnitt ”The man read the newspa-per…” utan att någon i publiken kunde återge innehållet. När man väl fick höra avsnittet en andra gång, efter vi-

30 AUDIO-NYTT 3/12

sualisering av textinnehållet, kunde alla tydligt uppfatta textsekvensen.

Transkutan nervstimulering mot tinnitus

I en uppmärksammad djurexperimentell modell, publicerad i Nature 2011, påvi-sades positiva effekter av transkutan vagus-stimulering (kranialnerv 10) för att lindra tinnitus. En finsk forskargrupp har nu påvisat positiva effekter i en hu-manstudie. åtta vuxna patienter med en genomsnittlig tinnitusfrekvens av 5.8 kHz deltog i studien. över tragus app-licerades den transkutana vagusstimu-leringen (5 mA, 25 Hz, över sensitivi-tetströskeln) med samtidig stimulering med en till tinnitusfrekvensen matchad akustisk signal. Sju av åtta patienter uppvisade en förändring i det magne-tiska svaret (MEG, Nm1) efter den transkutana nervstimuleringen. En plau-sibel förklaringsmodell är att vagus-stimulering deaktiverar det limbiska systemet, som i sin tur dämpar den kor-tikala hyperaktiviteten som ses hos tin-nituspatienter (yrttiaho et al).

Otoakustiska emissioner (OAE)

David Kemp (ARo Award of Merit, 2003) höll ett lysande föredrag om kun-skapsläget kring oAE. Han betonade vikten av en lång serie biofysiska stu-

dier för att finslipa hypoteserna avse-ende uppkomstmekanismerna och de enskilda anatomiska strukturernas bi-drag till de olika formerna av oAE. Det är 30 år sedan Kemp upptäckte oAE. Upptäckten baserades på teorier fram-lagda av Thomas Gold redan 1948. Mindre väl underbyggda teorier som förklaring till oAE har emellertid inte saknats. Under början av 70-talet ansågs det självklart att den ringning som kun-de registreras som ett ljud i den till-slutna hörselgången berodde på turbu-lent blodflöde i artären som blodförsör-jer stapediusmuskeln – ett fenomen som vi sedan lång tid benämner spontana oAE, vars generatormekanism defini-tivt är lokaliserad till cochleans cortiska organ. När oAE först beskrevs 1978 ansågs oscillationer i mellanörat vara den uppenbara generatormekanismen. En anekdotisk beskrivning av trendbrott i antalet publikationer förmedlades också. ökningen i antalet publikationer var drastisk för tympanometri 1978, för AbR 1990 och för oAE 1993. Inte helt ovanligt att krydda föredrag med litet bibliometrisk information. Avslutnings-vis underströks vikten av att fortsätta studierna baserade på exakt biofysik, som på ett så förtjänstfullt sätt lagt grun-den till en hållbar teoribildning kring mikromekaniken bakom oAE.

Christopher Shera, som tyvärr inte själv kunde hålla sitt föredrag, har tillsam-mans med John Guinan systematiserat olika former av oAE baserat på gene-ratormekanismer och inte på stimulus. SFoAE och TEoAE uppför sig lineärt vid låga stimulusnivåer och responsen beror på koherent reflektion utmed ba-silarmembranet, medan DpoAE och TEoAE vid måttliga och höga stimu-lusnivåer uppkommer på grund av oli-neär interaktion. olika komponenter i DpoAE kan med speciell signalbe-handlingsteknik särskiljas. Den kohe-renta komponenten som uppstår vid platsen för 2f1-f2 samspelar med dis-torsionskomponenten som genereras i närheten av platsen för f2. Samspelet är särskilt uttalat hos människa och yttrar sig som ett rippel i frekvensgången.Egbert de boer har i en 3D-modell i detalj studerat hur 2f1-f2 transmitteras tillbaka till stapes, reflekteras (svagare variant) för att återigen förstärkas vid ursprungsplatsen om och om igen med allt lägre nivå. Denna typ av studier kan väl tjäna som exempel på ett detaljerat, målmedvetet, och långvarigt sökande av de grundläggande och essentiella mekanismer som är en förutsättning för normalt mänskligt hörande.Redan de gamla Grekerna visste en hel del om hörseln. Robert Ruben skildrade

San Diegos skyline, sedd från hamnen och Stilla Havet.

31 AUDIO-NYTT 3/12

i en poster hur synen på den mänskliga hörseln förändrats sedan antikens dagar. Redan omkring 500 f.Kr. benämndes cochlean och labyrinten på basis av en generell kunskap baserad på Hippokra-tes arbete (460-370 f.Kr.) och Empe-dokles (490-430 f.Kr.) kosmiska teori om de fyra elementen kombinerad med viss kunskap om ljud och anatomiska observationer. Vid den tiden ansågs emellertid cochlean vara en passiv akus-tisk rörledning. Hörselgång och mel-lanöra hade identifierats, dock ej trum-hinna eller hörselben. Trumhinnan upptäcktes först senare av Aristoteles (384-322 f.Kr.), som i sin teori om hör-seln beskriver vibrationer i luft som en förutsättning för mänskligt hörande. Ett visst akustiskt kunnande växte så små-ningom fram. pythagoras (580-495 f.Kr.) konstaterade tidigt att till exempel en strängs längd stod i relation till dess tonhöjd. Senare kunde Aristoteles på-visa ett samband mellan tonhöjd och tiden för en svängning, även om man

Ljudår före andra hörapparater

Verklig storlek

Våra ingenjörer har kämpat hårt för att ge dig mer av allt - på ännu mindre yta. Nya Xino har en inbyggd telespole och finns i 12 olika färger. Volym och program justerar du med hörapparatens touchkontroll. Under det nanobehandlade höljet ryms sofistikerad mikroteknologi som tar hörupplevelsen till nya höjder. Xino klarar nästan alla typer av hörselnedsättningar, från lätt till grav. Läs mer på www.starkey.se eller ring oss på 08-442 48 90. E-post: info@starkey.se

Nya Starkey Xino - drar allas öron åt sig

vid den tiden inte associerade till grund-läggande fysikaliska principer. percep-tionen ansågs vid den tiden vara en di-rekt spegling av den externa världen. Något sinne talade man egentligen inte om. Det kanske kan vara intressant att notera att vestibularissystemet upptäck-tes långt senare, först under mitten av 1800-talet.

Migrerande gråvalar

Gråvalen har fått sitt namn efter Grey som systematiserat valsläktet. Som full-vuxen är den 45 fot lång, väger 33 ton, och karakteriseras av att den saknar ryggfena. Varje år flyttar 20000 indivi-der 1600 mil från sommarplatsen, som är Arktis norr om Alaska (god födotill-gång), längs den Nordamerikanska väst-kusten till det behagliga klimatet i Ka-lifornien och tillbaka igen. I Kalifornien är det väsentligen säkrare för avkom-man, späckhuggare (killer whales) sak-nas. Migrationen börjar i oktober månad från berings hav. Dräktiga gråvalar

lämnar först, följda av hannar och ung-valar. I mitten av januari har de flesta nått Kalifornien. En nyfödd val väger 1 ton och honan kalvar vartannat eller vart tredje år. Kan bli 70 år gamla. Gråva-larna kommunicerar sinsemellan med klickljud.Sammanfattningsvis speglar förelig-gande referat endast en liten del av kon-ferensens många bidrag. Titta gärna in på www.aro.org för att läsa mer, till exempel om studier från de Nordiska länderna; stressforskning, endokrinolo-giskt orienterade studier, basilarmem-bransregistreringar, mätning av prece-dens etcetera.Jag vill rikta ett stort tack till Stiftelsen Tysta Skolan och Svensk Teknisk Au-diologisk Förening som på ett generöst sätt bidragit med medel till forsknings-resan.

erIK BerNINgerHörsel- och Balanskliniken, Karolin-ska Universitetssjukhuset, Stockholm

32 AUDIO-NYTT 3/12

Det är allmänt känt att syrsorna ”slutar” spela när man åldras. Men kanske mindre

känt att kvinnorna får njuta av sommarkvällens högfrekventa toner i högre ålder än

män. Medelålders kvinnor förlorar de ljusa tonerna senare och i långsammare takt än

sina jämnåriga män. Det finns många intressanta variationer och infallsvinklar på

kvinnors hörsel. Här kommer några att diskuteras.

Högfrekventa toner:

Kvinnor hör syrsans sång mycket längre än män

33 AUDIO-NYTT 3/12

vinnor har som bekant ett spän-nande hormonellt liv – mycket mer så än män. Kvinnan har

mycket mer av det svängiga hormonet

östrogen som är mest känt för effekter på det kvinnliga könet med tillväxt, ut-mognad och funktion. Men östrogen är skyldig till mer än så. Hormonet finns hos både män och kvinnor, om än olika mycket. östrogen har bland annat en skyddande effekt på hjärta och kärl, stärker skelettet men ökar också risken för bröstcancer.östrogen har också en skyddande och stimulerande effekt på enskilda nerver men påverkar hjärnan på ett högre plan och styr delvis det sexuella beteendet. Det har också effekter på inlärning, ver-bal förmåga och minne.Då är det kanske inte så konstigt att det tycks påverka hörseln och att hörseln skiljer sig åt mellan kvinnor och män.

Bättre diskant än män

Kvinnor har således en bättre diskant-hörsel än män som inte kan förklaras med miljöfaktorer såsom bullerskador. Kvinnor behåller en relativt god hörsel upp till 40-50 års ålder när klimakteriet normalt sker medan män börjar tappa diskanthörsel redan från 20-30 års ålder.Klimakteriet, som innebär en stor hor-monell omställning med minskade ni-våer av östrogen, tycks påverka hörseln med en närmast ökad takt av hörselned-

sättning under några år för att sedan efter klimakteriet åter bli långsammare.I motsatts till den bättre högfrekventa hörseln finns en antydan till att kvinnor skulle utveckla sämre hörsel i basen men det är marginellt.

Turners syndrom

Kvinnor som saknar östrogen, vid Tur-ners syndrom, har mycket besvär med öron och hörsel i unga år och en tydlig sänkning av hörtröskeln i mellanregist-ret redan som barn. De får också en för tidig diskantnedsättning motsvarande åldershörselnedsättning.En 40-årig kvinna med Turner syndrom har samma hörsel som en 60-årig kvin-na i normalpopulationen. Detta kan möjligen bero på att östrogenets skyd-dande effekt saknas och hörseln ”åld-ras” snabbare.

Hörsel och menstruation

Könsskillnader ses även vid hjärnstams-audiometri, AbR, där kvinnors nervsig-naler av ljud från inneröra till hjärna är snabbare. är detta också östrogenbero-ende?yngre kvinnor med högre östrogenni-våer har kortare signaltid än äldre kvin-nor efter klimakteriet som har lägre östrogen nivåer. Könsskillnaderna märks tidigt. Redan som nyfödda har flickor starkare svar på hörselprovet TEoAE. Denna könsskillnad gäller också för ungdomar och äldre. Det finns även studier som visar att kvinnors hör-sel, framförallt i diskanten (4 och 6 kHz), varierar i takt med hormonnivå-erna i menstrationscykeln. Hörtrösklar i db för olika frekvenser i Hz för åldersgrupper. Här ses att kvin-nor har en bättre diskanthörsel än män. östrogenfattiga Turner-kvinnor har både mellanregisternedsättning från barndomen och diskantnedsättning som kommer redan i medelåldern.

Forskning på KI

Med all denna kunskap om kvinnlig hörsel pågår nu ytterligare forskning för att förstå skillnaderna mellan män och kvinnor och kunna utnyttja detta till att i en framtid kunna förbättra hörseln för både kvinnor och män.Vår forskargrupp vid Karolinska Insti-tutet som leds av professor Malou Hult-crantz studerar nu bland annat hur hör-seln påverkas av klimakteriet i ett längre perspektiv; vid anti-östrogen behandling vid bröstcancer och behand-ling med högdos östrogen vid avancerad prostatacancer.

JOhAN SveDBrANT

K

34 AUDIO-NYTT 3/12

et började med ett samtal mellan vännerna och läkarkollegorna professor Malou Hultcrantz på

öron-, näs-, och halskliniken och dr Lisskulla Sylvén, Kvinnokliniken, då-varande Karolinska sjukhuset. Dr Syl-vén hade noterat att flera av hennes patienter med Turners syndrom hade bekymmer med öronen och hörseln. Kvinnorna undersöktes och man kunde konstatera ökade besvär med recidive-rande otiter och ett mönster av presby-akusis-liknande hörselnedsättning som kom tidigt, vid 25-35 års ålder. ovan-stående, tillsammans med att många hade en djup ”Turnerdipp”, en genetisk hörselnedsättning i mellanregistret, gjorde att hörselsituationen för dessa kvinnor blev ganska problematisk.

Samarbete över klinikgränserna

I stor utsträckning är svårighetsgraden på hörselnedsättningen knuten till vil-ken undergrupp av kromosomföränd-ring kvinnan har. Detta blev inledning till ett långt samarbete över klinikgrän-serna, avseende både klinik och forsk-ning, samt bildandet av Turnercentrum, ett nationellt centrum för behandling, uppföljning och handläggning av alla patienter med Turners syndrom dit barn-läkare, endokrinologer, gynekologer, genetiker och öronläkare är knutna.Turners syndrom är en av de vanligaste kromosomavvikelserna, då det föds 1 på 2000-2500 flickor. De har en avsak-nad av en hel eller delar av den ena X-kromosomen vilket leder till östrogen-brist och oftast infertilitet då ovarierna inte utvecklas som de ska. Kortväxthet är det vanligaste kännetecknet, nästan

alla blir mellan 130-150 cm (utan hor-monbehandling). De utvecklar inte bröst eller könsbehåring, har högre risk för vissa autoimmuna sjukdomar som diabetes, hypothyreos och hypertoni samt vissa hjärt-, kärl- och njurmiss-bildningar. benskörhet är ett vanligt problem på grund av östrogenbristen varför östrogensubstitution är viktigt. Turner syndrom är inte ärftligt. Idag behandlas dessa flickor med tillväxthor-mon från låg ålder och puberteten indu-ceras med östrogenbehandling i tidiga tonår.

Missbildade öron

öronproblem är vanligt. ytteröremiss-bildningar finns i form av lågt sittande

öron, utsående eller ”koppformade” öron samt trånga, kurverade hörsel-gångar. De har ofta problem med reci-diverande otiter som följer med längre upp i åren än hos andra barn och har större tendens till att få sekretorisk me-dia otit.En högre andel av flickor med Turners syndrom rörbehandlas i unga år och kvarstående bekymmer med kronisk otit och kolesteatombildning är vanligare i denna grupp.Hörselmässigt har kvinnor med Turners syndrom ofta även bekymmer med den klassiska genetiska ”Turnerdippen” vid 1,5-2 kHz och tillsammans med ett för-tidigt presbyakusis-liknande åldrande av hörsel i 25-35 års ålder, är dessa

Hörseln hos Turner-kvinnorPå alla universitetskliniker i Sverige finns det ett centrum dit flickor och kvinnor med

Turners syndrom knyts för regelbundna kontroller. Det bildades även en

Turnerakademi, ett forum för läkare och övrig sjukvårdspersonal med specialintresse

för Turners syndrom. År 2000 kom det första nationella behandlingsprogrammet med

kriterier för medicinsk behandling och uppföljning.

D

35 AUDIO-NYTT 3/12

kvinnor i behov av hörapparatsanpass-ning tidigt.

Hörapparat vid 50

Cirka hälften av alla kvinnor med Tur-ners syndrom har hörapparat vid 50 års ålder och endast 13% har normal hörsel vid 40 års ålder och däröver. Trots många försök har man inte hittat något enskilt lokus på X-kromosomen som svarar för hörselnedsättningen varför man tror att multipla gener är involve-rade. Kvinnor med Turners syndrom utan specifika besvär från öronen men där det finns en ”dipp”-utveckling från unga år skall kontrollera hörseln regel-bundet, ca vart femte år. De ska även ha information om prognos samt vilken audiologisk hjälp som finns tillgänglig i form av möjliga hörselhjälpmedel och annan kringutrustning. Vid kvarvarande kroniska besvär från mellanörat krävs tätare kontroller.

Hörseln försämras mycket tidigt

Hörseln hos kvinnor är generellt relativt konstant fram till menopaus, då östro-genhalterna i blodet minskar, och där-efter sjunker hörseln medan den hos män börjar den sjunka redan från 20-30 års ålder och sedan gradvis försämras genom åren. Hos Turnerkvinnor med brist på östrogen börjar hörseln sjunka tidigare, redan i 25-35 års ålder.Denna skillnad gjorde att man började fundera över om östrogen kan ha en skyddande effekt på hörseln. Sedan 90-talet har en forskargrupp ledd av professor Malou Hultcrantz undersökt

olika aspekter av hörseln hos Turner-kvinnor samt östrogenets effekt på hör-seln. bland annat har man upptäckt att det finns östrogenreceptorer, alfa och beta, i innerörat hos människor i både de inre och yttre hårcellerna, i stria vas-cularis samt i ganglioncellerna. Samma utbredning av receptorer kan ses hos kvinnor med Turners syndrom vilket betyder att receptorbrist inte är orsaken till hörselnedsättningen. Vidare har en klinisk audiologisk studie genomförts för att närmare kartlägga lokalisationen av hörselnedsättningen hos Turnerkvin-nor.Ett testbatteri med tonaudiogram, To-AE, AbR, tal i brus samt fasaudiometri, för att testa riktningshörsel, utfördes på kvinnor med mild till måttlig hörselned-sättning.Där noterades en tendens till lägre me-delvärden vid ToAE inom frekven-serna 1-4kHz hos Turner-patienter jäm-fört med referensmaterial. Vid AbR-underökning kunde man se en kortare latens för våg V mot normalvärden vilket kan bero på anatomiska variatio-ner med en kortare hörselnerv. Fasau-diometrin visade sämre resultat i Turn-ergruppen, vilket kan stämma överens med studier där man påvisat sämre spatial förmåga hos kvinnor med Tur-ners syndrom.De övriga mätningarna var inom nor-mala gränser vilket utesluter retrokokle-ära orsaker, auditiv neuropati och hjärn-stamspatologi. Detta sammantaget talar för att hörselproblemet hos kvinnor med Turners syndrom är av kokleär genes.

Det finns även en musmodell för Tur-ners syndrom den s.k. ”Turnermusen” som har samma bekymmer med för ti-dig hörselnedsättning samt recidive-rande öroninfektioner som möss annars inte har. även mössen har östrogenre-ceptorer i sitt inneröra men preliminär data från nyligen genomförda studier talar inte för att östrogensubstitution leder till förbättrad hörsel. I andra för-sök på möss har man kunnat se att brist på östrogenreceptor beta leder till för tidig dövhet. Alla dessa studier pekar mot att det finns en koppling mellan östrogen och hörsel, men att det troligt-vis inte bara är östrogenbristen som gör att kvinnor med Turners syndrom har sina hörselproblem.

Studier på östrogensubstitution

För närvarande pågår studier på hur östrogensubstitution har påverkat hör-selutvecklingen hos kvinnor med Tur-ners syndrom, samt vad som händer med hörseln hos kvinnor som behandlas med antiöstrogenterapi mot bröstcancer. planer finns även på att kartlägga öst-rogenreceptorerna inom det centrala hörselsystemet hos Turnermöss och kvinnor. Förhoppningsvis kommer våra resultat att utmynna i ny kunskap i hur östrogen påverkar hörseln vilket kan leda till framtida behandlingsformer. Kanske kommer lokal östrogenterapi i mellanörat att vara ett alternativ till hör-apparat för dessa kvinnor i framtiden.

ÅSA BONNArDasa.bonnard@karolinska.se

Hörselprov med typiska hörselkurvor, bild på inneröra med hårceller, stria och ganglion. Typiskt hörselprov, kvinna 27 år.

Allt inom hörsel

CE-Chirp®

Effektivare metod för ABR

®

l e a d i n g d i a g n o s t i c s o l u t i o n s

Interacoustics®

Fördelar med CE-Chirp®-stimuli• Förtydligar amplituden med upp till dubbla

storleken jämfört med traditionella stimuli

• Underlättar tolkning av resultat och korrekt fastställd diagnos

• Avsevärt förkortad testtid

Med Klick-stimuli

Med CE-Chirp®

Oticon AB - Box 2103 - 103 13 Stockholm - Telefon: 08-545 227 50 - mail@oticon.se - www.oticon.se

Nu förstärker vi organisationen!För att erbjuda er god support och service förstärker vi med hörselvårds-ingenjör Jan-Erik Engblom som tillträdde uppdraget den 1 juni 2012.

Kontakta oss om du vill veta mer om Interacoustics produkter.

Stefan Pettersson Jan-Erik EngblomFörsäljningsansvarig Säljsupport08-545 227 76 08-545 227 52sp@oticon.se jee@oticon.se

Oticon_interacoustics_audionytt_A4_juni.indd 1 6/21/2012 1:28:29 PM