Audition publique sur la vaccination des enfants par le BCG

Levée de l’obligation vaccinale?

Première session: Vaccination par le BCGLes éléments de la décision

Le vaccin BCG: caractéristiques, bénéfices et limites

Dr Nicole Guérin Comité technique des vaccinations

Le vaccin BCG

Caractéristiques

• M. bovis 230 passages

Calmette & Guérin

1921BCG

De Mycobacterium bovis au BCG

première vaccination

BCGBCG

Albert Calmette

Camille Guérin

Les vaccins BCG en 2001 Source REH 2001;76:33-40

• 18 fabricants • 75% des vaccins sont produits localement• Les sous-souches (préqualifiées)

– Copenhague 1331: 120 millions ( 2/3)

– Tokyo 172: 65 millions (100%)

– Sofia (SL222) 60 millions (100%)

– Glaxo 1077 54 millions (100%)

• Les autres-souches– Russe 34 millions, Pasteur 1173 54 millions, D2PB302

80 millions

• Sans compter celles dont on ne sait rien..

                                                                        

                                                                                                                                                                                                   

Tuberculose dans le monde

Taux d’incidence estimé en 2003

Source: http://www.who.int/tb/publications/global_report/2005/results/en/index.html

Couverture vaccinale des enfants de moins d’un an et des femmes enceintes par région de l’OMS - 2004

Source: http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/GS_WPRProfile.pdf 51005

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100Couverture (%)

BCG DTC3 POLIO3 Rougeole Hep B AT2 FJ

BCG 77 97 84 89 92 96 89

DTC3 68 92 79 94 86 96 85

POLIO3 68 93 79 94 87 95 85

Rougeole 67 94 79 92 86 96 84

Hep B 36 81 66 73 75 80 67

AT2 54 59 50 78 66 65 60

FJ 31 74

Afrique AmériqueMédit Orient

EuropeSud Est

AsiePacif Occ Monde

Vaccin BCG SSI

BCG, Mycobacterium bovis souche danoise 1331, vivante atténuée

Enfant de 12 mois et plus

Une dose de 0,1 ml contient 2-8 X 105 UFC

Enfant de moins de 12 mois

Une dose de 0,05 ml contient 1-4 X 105 UFC

Excipient Glutamate etc

Recommandations pour l’injection du vaccin BCG SSI

Recommandations pour l’injection du vaccin BCG SSI

• Conserver entre 2° et 8° Un flacon contient 1 ml de vaccin une fois

reconstitué soit théoriquement 20 doses pour nourrisson < 12 mois (0,05 ml) et 10 à partir d’1 an (0,1 ml)

• 1 seringue stérile de 1 ml, divisée en centième de ml

• 1 aiguille longue pour la reconstitution• 1 aiguille courte de 25G/0,5 mm ou

26G/0,45mm pour l’injection intradermique• Reconstituer en transférant 1ml du soluté, sans

retirer le bouchon de caoutchouc• Ne pas agiter: retourner le flacon à plusieurs

reprises• Utilisation maximum 4 heures après

reconstitution

L’injection du vaccin BCG SSI

• IDR stricte:– Ne pas insérer plus de 2 mm

d’aiguille– L’aiguille doit être visible au travers

de l’épiderme– S’il n’apparaît pas de papule, ne

jamais administrer une seconde dose de vaccin

• Ne pas utiliser EMLA® – Effet bactériostatique des

anesthésiques locaux qui présentent un risque théorique d’inactivation de ce vaccin vivant

L’injection du vaccin BCG SSI

• Recommandation : dans la région deltoïdienne du bras, jonction du 1/3 moyen et du 1/3 supérieur, au niveau de l’insertion du deltoïde

• Correspond souvent à un changement d’habitudes

• Difficile chez le nourrisson

• Plus facile avec la pratique régulière

Réaction attendue selon RCP

• Induration au site de l’injection

• Lésion locale pouvant s’ulcérer quelques semaines

• Cicatrisation en quelques mois

• Persistance d’une petite cicatrice plate

• Parfois survenue d’un ganglion lymphatique régional de moins d’1 cm

papule-post BCG normale(lieu d’injection un petit peu haut situé)

CONTRE-INDICATIONS DU BCG

CONTRE-INDICATIONS DU BCG

• DÉFINITIVES : Déficits immunitaires congénitaux ou acquis : « En cas de doute sur une contamination mère-enfant par le VIH, la preuve de l’absence d’infection de l’enfant par le VIH doit être obtenue avant de le vacciner. »

• TEMPORAIRES : Dermatoses étendues en évolution

• Personnes dont l’IDR à la tuberculine est positive

• Personnes déjà vaccinées par le BCG, quel que soit le résultat de l’IDR à la tuberculine

Caractéristiques

• Seul vaccin bactérien vivant atténué

• Seul vaccin d’administration intra-dermique

• Réaction locale dont il faut prévenir les parents

Le vaccin BCG

Bénéfices

Evaluation de la vaccination BCG

• Hypersensibilité post-vaccinale à la tuberculine– Longtemps considérée comme reflet de la

protection– Dogme remis en cause depuis 1995

• Présence d’une cicatrice post-vaccination IDR: témoin d’une vaccination

• Efficacité protectrice du vaccin

Méta-analyse de l’efficacité du BCG administré chez l’enfant et le nourrisson

Colditz, Pediatrics, 96, 1, Juillet 1995, 29-42

Méta-analyse de l’efficacité du BCG administré chez l’enfant et le nourrisson

Colditz, Pediatrics, 96, 1, Juillet 1995, 29-42

• Efficacité contre les formes extra-pulmonaires

– 64 % contre les méningites (8 études cas-témoins)

– 78 % contre les formes disséminées (3 études cas-témoins)

• Efficacité contre l’ensemble des formes

– Essais contrôlés randomisés (4) : 74 %

– Études cas-témoins (9) : 52 %

• Efficacité contre les formes avec confirmation bactériologique : 83 % (3 études cas-témoins)

Etudes d ’efficacité en France

• Gernez Rieux à Lille 1948-1973 essai contrôlé

– efficacité contre les méningites 85%– efficacité contre les f pulmonaires 55%

Durée de protection 15 ans

• Lotte dans le Bas Rhin 1988 étude d’incidence

– efficacité contre les méningites 91%

• Schwoebel et al. Lancet 1992;340;611

– 87,5% (IC 95% [30-98]) soit 14 cas de méningites tuberculeuses évitées par an

BCG en France: Réglementation jusqu’à juin 2004

BCG en France: Réglementation jusqu’à juin 2004

• Vaccination dès le premier mois pour les enfants vivant dans un milieu à risque

• Obligatoire pour l’entrée en collectivité

• Contrôle tuberculinique post-vaccinal

• Depuis 1996 :

– Si positif, pas de test avant 11-13 ans

– Si négatif, revaccination

• Obligation vaccinale remplie pour 2 BCG par IDR, quelle que soit l ’allergie tuberculinique

Les modifications apportées partextes de 2004

Les modifications apportées partextes de 2004

• Suppression de la revaccination des enfants

• Suppression des tests tuberculiniques de routine

• Pas de maintien d’un test post-vaccinal même unique comme référence ultérieure en cas de dépistage

• Maintien des tests tuberculiniques (Tubertest® 5U)

– Avant la primo-vaccination (sauf nouveau-nés jusqu’à 3 mois)

– Dans le cadre de l’investigation autour d’un cas +++

– Comme aide au diagnostic de la tuberculose

– Comme test de référence pour les personnels soumis à

l’obligation vaccinale

• Suppression de la revaccination des adultes soumis à une obligation professionnelle

Evolution de la couverture vaccinale BCG des enfants à 24 mois, lors du bilan en école maternelle

et à 6 ans en France 1985-200285-90% des ces vaccinations sont effectuées par les médecins

libéraux

0

20

40

60

80

100

1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001

CS 24 mois Bilan école maternelle 6 ans

Données DRESS

%

Le vaccin BCG

Limites

Effets indésirables selon RCP

• Peu fréquents ( > 1/1000 , < 1/100)– Réaction générale: céphalée, fièvre

– Réaction locale: ganglion lymphatique régional > 1 cm

– Ulcération au site d’injection

• Rares (<1/1000)– Réaction générale dissémination, ostéite ou

ostéomyélite

– Réactions locales: lymphadénites suppuratives, abcès

Effet indésirable local

Limites

• Prévention primaire stricte– Vise à infecter le sujet avec un vaccin atténué avant le

premier contact infectant avec MT

• Pas de test de laboratoire corrélé avec son pouvoir protecteur

• Pas de relation entre la concentration du vaccin en UFC et la protection

• Existence et taille d’une cicatrice argument indirect de protection individuelle

• Vaccin égoïste:– ne protège que le vacciné– n’a pas d’impact sur la circulation du BK

Limites

• Réticences des médecins et les familles vis-à-vis de la réglementation actuelle (effet de voisinage européen etc..)

• Problèmes liés à la nouvelle technique et au nouveau vaccin: effets indésirables

Bénéfices– Prévention primaire des TB

méningées et miliaires du petit enfant

– Prévention de la tuberculose pulmonaire

– Diminution des infections par mycobactéries atypiques

Risques• Complications du vaccin

• Facteur de confusion pour dg de primo-infection et de tuberculose

Ce rapport bénéfice risque dépend en grande partie de l’incidence de la maladie

Conclusions

• Vaccin utile dans les pays à forte incidence de tuberculose, sans doute encore pour longtemps

• Analyse bénéfices limites indispensable périodiquement

• Accompagnée d’évaluation des autres éléments du dispositif de lutte contre la tuberculose