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Auditoria de antimicrobianos:
o que realmente funciona?
Adelino Melo Freire Jr
CRMMG 38211
@adelinomelo
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Conflitos de Interesse
De acordo com a Resolução 1931/2009 do Conselho Federal de
Medicina e com a RDC 96 / 2008 da ANVISA, declaro:
● Apoio da MSD para participação de eventos relacionados ao
temas como observador e palestrante e com consultores que
visitaram nosso serviço em fases iniciais de diagnóstico e
implementaçao do projeto.
● Não possuo ações de qualquer companhia farmacêutica.
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Tópicos
Antibióticos e Resistência Bacteriana
Conceituação de Stewardship
Existem evidências de que funciona?
O que dizem as Diretrizes?
Projeto Stewardship Brasil
Como estamos fazendo?
Conclusão
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Resistência aos antibióticos
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www.who.int/drugresistance
Resistência aos antimicrobianos
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Infection Control and Hospital Epidemiology, vol. 18, no. 4, 1997, pp. 275–291.
Auditoria de antimicrobianos
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Auditoria de antimicrobianos
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Resistência a antibióticos
Resistência aos antimicrobianos
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Escassez de novos medicamentos
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Publicações sobre Stewardship
Citações Pubmed termos “antimicrobial stewardship”
ou “antibiotic stewardship” de 1996 a 2016
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Antimicrobial Stewardshipou
Uso Racional de ATBsou
Gerenciamento/Auditoria de Antimicrobianos
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“O antibiótico certo para o paciente certo, no
tempo certo, com a dose certa e na via certa,
causando o menor prejuízo para o paciente e
outros futuros pacientes”.Nathwani et al., 2012
Auditoria de antimicrobianos
"Gerenciamento de antimicrobianos é um
conjunto coerente de ações que promovam
uso de forma sustentável, garantindo terapia
efetiva para todos que necessitam dela.”
What is antimicrobial stewardship? Clinical Microbiology and Infection 23 (2017)
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Pilares:
1. Antibiótico empírico direcionado por protocolos,
2. Adequação de doses e intervalos com PK/PD,
3. Adequação após resultados microbiológicos
(descalonamento),
4. Switch EV – VO,
5. Duração mínima necessária,
6. Profilaxia cirúrgica.
Auditoria de antimicrobianos
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Prescritor PacientePrescrição
ATB
Auditoria de antimicrobianos
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What is antimicrobial stewardship? Clinical Microbiology and Infection 23 (2017)
Auditoria de antimicrobianos
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Exposição Persistente
Resistência
Auditoria de antimicrobianos
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18
Tamma PD, Avdic E, Li DX, Dzintars K, Cosgrove SE. Association of Adverse Events With Antibiotic Use in Hospitalized Patients. JAMA Intern Med. 2017; 177(9):1308–1315.
Debra A. Goff, Thomas M. File, The risk of prescribing antibiotics “just-in-case” there is infection, Seminars in Colon and Rectal Surgery, Volume 29, Issue 1, 2018, 44-48,
Auditoria de antimicrobianos
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Auditoria de antimicrobianos
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Objetivos: Melhorar os desfechos para o paciente,
Aumentar a segurança do paciente,
Minimizar o desenvolvimento da resistência,
Reduzir custo (sem reduzir qualidade assistencial).
Auditoria de antimicrobianos
Temos evidências?
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Melhorar os desfechos para o paciente
• Objetivo principal: avaliar
mortalidade em 30 dias.
• Coorte retrospectiva
• Controle: 300 pcts
• Intervençao: 191 pcts
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• Risco relativo:↓ 28% (RR = 0.72, 95% CI 0.54–0.94)
• Risco absoluto: ↓ 10.7% (2.41–19.14)
• NNT:9.28 (5.22–41.54)
Auditoria de antimicrobianos
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Aumentar a segurança do paciente (minimizar efeitos adversos)
Impact of a Reduction in the Use of High-Risk Antibiotics on the Course of an Epidemic of Clostridium difficile-Associated Disease
Caused by the Hypervirulent NAP1/027 Strain. Clin Infect Dis. 2007;45(Supplement_2):S112-S121
Auditoria de antimicrobianos
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Minimizar o desenvolvimento da resistência,
www.thelancet.com/infection Published online June 16, 2017 doi:10.1016/S1473-3099(17)30325-0
Auditoria de antimicrobianos
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Minimizar o desenvolvimento da resistência,
• 32 estudos
• BGN MDR: ↓ 51%
• MRSA: ↓ 37%
• Cdiff: ↓ 32%
Auditoria de antimicrobianos
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Reduzir custo (sem reduzir qualidade assistencial).
aac.asm.org Antimicrobial Agents and Chemotherapy August 2016 Volume 60 Number 8
Auditoria de antimicrobianos
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Reduzir custo (sem reduzir qualidade assistencial).
• 26 estudos
• Consumo ATB:
↓ 19.1%
• Consumo AntiFung:
↓ 39,1%
• LoS:
↓ 8,9%
• Custo ATB:
↓ 33,9%
• Mortalidade e Infecções:
sem diferença
Auditoria de antimicrobianos
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Objetivos: Melhorar os desfechos para o paciente,
Aumentar a segurança do paciente,
Minimizar o desenvolvimento da resistência,
Reduzir custo (sem reduzir qualidade assistencial).
Temos evidências?
Parece que sim
Auditoria de antimicrobianos
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29Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID 2016:62 (15 May)
Auditoria de antimicrobianos
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30Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID 2016:62 (15 May)
Auditoria de antimicrobianos
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31
Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID 2016:62 (15 May)
Auditoria de antimicrobianos
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32
Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID 2016:62 (15 May)
1. Intervenções
○ 8 perguntas
1. Otimização de Administração
○ 4 perguntas
1. Microbiologia e Diagnóstico Laboratorial
○ 6 perguntas
4. Medição e Análise
○ 3 perguntas
5. Populações Especiais
○ 5 perguntas
Auditoria de antimicrobianos
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33
Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID 2016:62 (15 May)
Intervenções
○ 8 perguntas:
■ 2 recomendações fortes com qualidade evidência moderada:● Auditoria (pré-autorização x prospectiva+feedback);
● Limitar drogas relacionadas Clostridium;
■ 1 recomendação fraca com qualidade evidência moderada;
■ 5 recomendações fracas com qualidade de evidência baixa;
Auditoria de antimicrobianos
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34
Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID 2016:62 (15 May)
Otimização de Administração
○ 4 perguntas:
■ 3 recomendações fortes com qualidade evidência moderada:● Monitoramento sérico de drogas;
● Switch EV-VO;
● Encurtar tempo de tratamento
■ 3 recomendações fracas com qualidade evidência baixa.
Auditoria de antimicrobianos
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35
Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID 2016:62 (15 May)
Microbiologia e Diagnóstico Laboratorial
○ 6 perguntas:
■ 2 recomendações fracas com qualidade evidência moderada;
■ 4 recomendações fracas com qualidade evidência baixa.
Auditoria de antimicrobianos
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36
Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID 2016:62 (15 May)
Medição e Análise
○ 3 perguntas:
■ 1 recomendação fraca com qualidade evidência baixa;
■ 2 recomedações de boas práticas
Auditoria de antimicrobianos
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37
Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID 2016:62 (15 May)
Populações especiais
○ 5 perguntas:
■ 2 recomendações fracas com qualidade evidência baixa;
■ 3 recomedações de boas práticas
Auditoria de antimicrobianos
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39
Auditoria
ATB
Time ideal
Farmácia Clinica
Infecto-logista
Micro-
biologistaSCIH
TI
Outros atores:
• Diretoria
• Enfermagem
• Qualidade
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40
Auditoria de antimicrobianos
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● 954 (55%) Hospitais Brasileiros responderam questionário;
● 453 (47,5%) responderam ter programa implementado;
● 501 (52,5%) sem programa implementado○ 256 falta equipe
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Auditoria de antimicrobianos
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Auditoria de antimicrobianos
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Auditoria de antimicrobianos
Drogas:
● Pacientes em uso de antimicrobianos,
antifúngicos, antivirais.
Parâmetros:
● Indicação de ATB
● Adequação protocolo
● Dose
● Ajuste para função renal
● Tempo tratamento
● Adequação resultado
microbiológico
Médico Infectologista
Setores:
● Pacientes de dois setores (3A e 4C)
● Transplante órgãos sólidos e
Oncologia;
● CTI Geral 10 leitos.
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Auditoria de antimicrobianos
Período
MAR/19 a AGO/19
Número
IntervençõesAceitação Economia
Média/mês 12 61% R$ 4.205,04
Total 6 meses 132 - R$ 25.230,24*
Médico Infectologista
* apenas custos com antibióticos
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Auditoria de antimicrobianos
Médico Infectologista (6 meses - 2018 x 2019)
Fonte: JANUS (25/02/18 – 25/08/18 e 25/02/19 – 25/08/19)
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Auditoria de antimicrobianos
Médico Infectologista (6 meses - 2018 x 2019)
Fonte: JANUS (25/02/18 – 25/08/18 e 25/02/19 – 25/08/19)
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48
Auditoria de antimicrobianos
Drogas - 19 antimicrobianos:
● Piperacilina/Tazobactam
● Carbapenêmicos
● Polimixina B
● Tigeciclina
● Linezolida
● Vancomicina
● Teicoplanina
● Daptomicina
● Cefalosporinas 3ª e 4ª gerações
● Quinolonas
● Aminoglicosídeos
● Antifúngicos (Anfotericinas lipídicas,
Voriconazol, Anidulafungina)
Parâmetros:
● Adequação protocolo
● Dose
● Ajuste para função renal
● Tempo tratamento
● Adequação resultado
microbiológico
Farmácia Clínica
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49
Auditoria de antimicrobianos
Período
OUT/18 a SET/19
Pacientes
acompanhados
Número
IntervençõesAceitação Economia
Média/mês 256 37 65% R$ 33.660,35
Total 12 meses 3077 443 - R$ 370.263,86
Farmácia Clínica
Fonte: JANUS
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Auditoria de antimicrobianos
Fonte: JANUS
Resultado Geral
24 meses - 2018 (10/2017 a 09/2018) x 2019 (10/2018 a 09/2019)
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Auditoria de antimicrobianosResultado Geral
24 meses - 2018 (10/2017 a 09/2018) x 2019 (10/2018 a 09/2019)
Fonte: JANUS
Total de
prescrições:
4,45%
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Auditoria de antimicrobianosResultado Geral
24 meses - 2018 (10/2017 a 09/2018) x 2019 (10/2018 a 09/2019)
Fonte: JANUS
Tempo Total (dias)
0,57%
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Auditoria de antimicrobianosResultado Geral
24 meses - 2018 (10/2017 a 09/2018) x 2019 (10/2018 a 09/2019)
Fonte: JANUS
Tempo Médio (dias)
10,14%
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Auditoria de antimicrobianosResultado Geral
24 meses - 2018 (10/2017 a 09/2018) x 2019 (10/2018 a 09/2019)
Fonte: JANUS
(DDD/Pac.Dia)*1000
36,46%
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Papel da Farmacêutico em
Programas de Stewardship
55
• Farmacêuticos são membros centrais da equipe;
• Auditoria prospectiva com intervenção e
feedback:• Preserva autonomia do prescritor;
• Educação e desenvolvimento dos prescritores;
• Identificar necessidade de infectologista na
assistência;
• Desenvolvimento e rastreamento de métricas;
• Definição de políticas e protocolos assistenciais;
• Papel do farmacêutico em relação à terapia com
ATBs expandiu-se e é vital durante todo o
percurso assistencial, incluindo pacientes
internados, ambulatoriais e longa permanência;
• Desafios:
• Capacitação técnica;
• Tempo necessário para auditoria;
• Limitação de pessoal;
• Trabalho interdisciplinar.Med Clin N Am 102 (2018)
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Take Home Messages
1. Programas de Gerenciamento de Uso de Antimicrobianos (Stewardship)
são importantes ferramentas na busca de sustentabilidade para os
antimicrobianos
2. Ainda estamos aprendendo a fazer gerenciamento e quais intervenções são
realmente efetivas.
3. O papel do farmacêutico clínico para o desenvolvimento destes programas
é crucial.
4. Demonstrar os impactos clínicos e econômicos das intervenções é
possível e deve ser objetivo dos programas, favorecendo um ciclo virtuoso
com o objetivo de preservar nosso limitado arsenal de antimicrobianos.
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Take Home Messages