AUDITORA EN SALUD1. AUDITORIA

La palabra auditoria procede del ingls audit, que significa verificar, inspeccionar. La auditora en salud es concomitante con el control que pretende un mejoramiento continuo en las instituciones de salud.

La auditora es un proceso sistemtico por medio del cual se lleva a cabo la verificacin de actividades previamente definidas y estandarizadas mediante la utilizacin de tcnicas especializadas ajustadas a normas generalmente aceptadas. El auditor es un asesor que observa la exactitud,integridad y autenticidad de tales demostraciones,registros

1. AUDITORIA EN SALUD

Es la revisin de todos los aspectos de la actividad del cuidado clnico de los pacientes, realizada por un equipo de profesionales de la salud mdicos y no mdicos, cuya finalidad es mejorar la calidad de atencin con la participacin de los diversos grupos de profesionales. Constituye una herramienta del componente de Garanta de la Calidad del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.

2. FINALIDAD

-Fortalecer la funcin gerencial de control interno Institucional a fin de promover la calidad, la mejora continua en las prestaciones de los servicios de salud.

3. OBJETIVO

-Establecer los principios, normas, metodologas y procesos para la realizacin de la auditora de la calidad de atencin en salud, orientados a estandarizar el trabajo de los auditores en salud y a obtener resultados para la mejora de la calidad de atencin en los servicios de salud.

4. TIPOSDE AUDITORIA

Auditoria de caso Auditoria medica Auditora interna Auditoria externa Auditoria de la Calidad del Registro Asistencial Auditoria de Oficio

4.1. Auditora de Caso.- Es aquella que por su implicancia en las polticas de la organizacin, su carcter legal, en mrito a los reclamos, quejas y/o denuncias presentadas, su complejidad requieren un manejo especial que obliga a la participacin de diferentes especialidades asistenciales, incluyendo muchas veces funciones operativo - administrativas del establecimiento de salud. La participacin de los integrantes en este tipo de auditora se fundamenta en el anlisis de la Historia Clnica y sus anexos, y en el consenso tcnico-cientfico basado en el conocimiento acadmico y legal que regula el trabajo profesional. Puede requerir el manejo de cargos y descargos por quienes participaron en el proceso de atencin. El resultado final de la Auditoria de Caso se emite en un Informe denominado Informe deAuditoria deCaso*.

Procedimiento de la Auditora de Caso.

La autoridad del establecimiento una vez recibido el caso, procede a convocar al responsable de la Oficina de Calidad, o quien haga sus veces para que programe la realizacin de la auditoria del caso.

El responsable de la Oficina de Calidad dispone la investigacin correspondiente a cargo del Coordinador de Auditora, quien conforma/ convoca al comit auditor de acuerdo a las necesidades.

El Comit Auditor solicitar la documentacin necesaria as como la copia fedateada de la Historia Clnica del paciente motivo de la auditoria, la cual debe estar debidamente ordenada, foliada,a la cual se le colocar su correspondiente codificacin.

Se realizar la recopilacin y estudio de todos los documentos que se estimen pertinentes relacionados a la organizacin como: Reglamento de Organizacin y Funciones, Manual de Organizacin y Funciones, Normas Internas, Programacin de Personal, Protocolos o Guas de atencin, Libros de registros de atenciones mdicas y/o quirrgicas, Libro de Sala de Operaciones y otros de inters que contengan informacin relacionada al caso.

Se solicitarn los informes que se estimen pertinentes a las jefaturas mdicas o administrativas en relacin al caso, quienes a su vez solicitarn los informes respectivos al personal que particip en la atencin.

Para la evaluacin de los actos asistenciales se considerarn los criterios clnicos o quirrgicos que permitan esclarecer el adecuado proceder de los actos asistenciales analizados, como oportunidad de la intervencin, pertinencia, utilizacin del consentimiento informado, entre otros.

En la conformacin del comit auditor se convocar de preferencia a especialistas pares no vinculados al caso, a fin de contar con una opinin tcnica independiente.

Durante la investigacin del caso cuando se considere necesario se convocar al personal involucrado a fin de darle oportunidad de emitir sus descargos.

Realizado el informe de auditora de caso, se elevar el mismo a la autoridad administrativa solicitante (Responsable de la Oficina de Calidad o quien haga sus veces), quien luego de revisarlo lo eleva al Director de Establecimiento.Informe de Auditoria de casos, es el documento que contiene los resultados de la Auditora realizada, mediante el cual se comunican los resultados de la Auditora realizada al Director del Establecimiento

4.2. Auditora Mdica:

Es el anlisis crtico y sistemtico de la calidad de la atencin mdica, incluyendo procedimientos, diagnsticos y decisiones teraputicas, el uso de recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clnicos y en la calidad de vida del paciente; es realizada solamente por el personal mdico para determinar la adecuacin y correspondencia con los criterios normativos pre-establecidos. Tiene por finalidad mejorar la calidad de atencin brindada al usuario, as como mejorar la calidad de los prestadores de los servicios a travs de una correcta y oportuna retroalimentacin y educacin permanente.

4.2.1. Auditora Interna.- Es una auditora realizada por personal dependiente de la propia organizacin.

4.2.2. Auditora Externa.- La auditora externa es la que realiza un auditor externo a una organizacin a solicitud del titular.

4.3. Auditoria dela Calidad del Registro Asistencial.

Verificacin seriada o muestra de la calidad de los registros mdicos y de los formatos asistenciales de la Historia Clnica en relacin a un determinado servicio asistencial.

Procedimiento de la auditoria de la calidad de los registros asistenciales:

Para la realizacin de las Auditorias de los Registros Asistenciales consideradas en el Plan de Auditoria de la Calidad de Atencin, se tomarn en cuenta principalmente los servicios de mayor riesgo, los servicios de mayor produccin o los que tuvieran como antecedentes mayor nmero de quejas, reclamos o denuncias. Se puede decidir trabajar sobre el total de registros o trabajar en base a una muestra seleccionada estadsticamente. La auditora se realiza a travs de un modelo preestablecido por cada Comit Auditor, con parmetros concordantes con el nivel de complejidad del establecimiento de Salud; en donde se deben considerar entre otros, los siguientes aspectos: Registro de la anamnesis, examen clnico, diagnstico, plan de trabajo mdico y tratamiento. Ordenamiento cronolgico adecuado y progresivo de la informacin contenida en la Historia Clnica en relacin a la atencin del paciente. Los modelos que elaboren los Comits Auditores debern ser detallados y variar segn se evalen atenciones realizadas en reas de Consulta Externa, Hospitalizacin, Emergencia, u otros servicios, Ver Anexo N 3 referencial segn corresponda. El informe de la Auditoria de la Calidad de los Registros Asistenciales tiene la siguiente estructura: - Datos generales del servicio. - Origen de la auditora. - Tipo de auditora. - Alcance de la auditora. - Antecedentes. - Observaciones. - Conclusiones. - Recomendaciones. - Anexos.

5. AUDITORA DE OFICIO:

Es aquella que se encuentra contenida en el Plan de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, obedece al anlisis de la problemtica organizacional, y se puede basar en indicadores Asistenciales / Administrativos como: Fallecidos con problema diagnstico o sin diagnstico definitivo. Reoperados Hospitalizaciones prolongadas. Tasas de infecciones intrahospitalarias/ de mortalidad materna- perinatal. Reingresos Reconsultas. Complicaciones anestsicas. Complicaciones quirrgicas. Costos Tiempos de espera. Quejas/ Reclamos. Otros procesos y procedimientos que se consideren pertinentes.

6. AUDITORIA DELA CALIDAD DEATENCIN EN SALUD

Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de estndares de calidad en salud. Implica la realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos definidos como prioritarios; la comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas; y la adopcin de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos. El resultado final de la evaluacin realizada se comunica en el denominado Reporte de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud.

El Comit de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, para el ejercicio de sus funciones debe contarcon una organizacin interna,teniendo funcionalmente la siguiente estructura:

Jefe del comit de auditora de la calidad de atencin en salud: El que preside el Comit.De preferencia se tratar de personal nombrado.

Secretario/a de actas: Profesional de la salud nominado por el presidente. Es quien deber tener el mayor nmero de horas programadas

Vocales: Que pueden ser de carcter permanente o transitorio de acuerdo a las necesidades. Sern, los Jefes de Departamento y/o Servicio involucrados en la atencin del paciente, as como los Mdicos que se consideren pertinentes, teniendo en cuenta que no sean los involucrados en el caso investigado, todos ellos con derecho a voz y voto.

El tiempo promedio que debern dedicar a la Auditora segn las necesidades por lo menos deber ser de:2 horas semanales para Hospitales de Nivel:I.4 horas semanales para Hospitales de Nivel:II, III.

JEFEDELCOMITDEAUDITORIADELACALIDADDEATENCINENSALUD

El que preside el Comit. De preferencia se tratar de personal nombrado.

DelJefe delComit deAuditoria de la Calidad de Atencin en Salud.

Elaborar el Plan de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud del servicio o rea de su responsabilidad, el mismo que ser presentado al Coordinador de Auditoria de la Calidad de Atencin o quien haga sus veces, para su conocimiento y aprobacin. Proponer los miembros que integran el comit del servicio, rea, o Microred, segn corresponda.Organizar, ejecutar, evaluar y supervisar las auditorias contenidas en el Plan de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud del servicio/ Establecimiento de Salud, o las que se generan a solicitud de parte, segn corresponda.Verificar la calidad y contenido del Reporte / Informe de Auditoria, en especial lo referido a las conclusiones y recomendaciones emitidas.Elaborar y presentar al Coordinador de Auditoria el Reporte/ Informe de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud, segn corresponda.Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas.

COORDINADOR DEAUDITORADELACALIDAD DE ATENCIN EN SALUD

Profesional de la salud, mdico, en caso de no existir personal de otras profesiones afines, responsable de la planificacin, organizacin, ejecucin, supervisin, evaluacin y monitoreo del trabajo de auditora de la calidad de atencin en salud de la organizacin, y que forma parte del equipo de la Oficina de Calidad.

DelCoordinador deAuditora de la Calidad de Atencin en Salud .o Elaborar el Plan de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, conforme a las prioridades institucionales y a sus necesidades, el mismo que ser presentado a la Direccin de la Organizacin de Salud y/o Establecimiento de Salud para su conocimiento aprobacin y difusin.o Proponer el nmero y la conformacin de comits por servicios de acuerdo a la complejidad del establecimiento, y sern presididos por un Jefe o Encargado Principal; designacin que recaer en el profesional de salud de mayor jerarqua, siempre y cuando no se encuentre comprendido en la evaluacin.

o Planear, organizar, evaluar y supervisar las auditorias programadas en el Plan de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud o las que se generan a solicitud de parte, segn corresponda.o Analizar la calidad y contenido del Reporte/ Informe de Auditora de casos, en especial las referidas a las conclusiones y recomendaciones emitidas;informando alo Jefe de la Oficina de Calidad cuando el caso aslo requiera.

o Elevar el Reporte/ Informe de Auditora segn corresponda al responsable de la Oficina de Calidad o quien hagasus veces.o Ejecutar las auditorias que por sus caractersticas requieran su participacin. o Elaborar el informe de las acciones de evaluacin y supervisin ejecutadas.o Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas tanto en el Reporte de Auditoria de la Calidad de Atencin,como en las Auditorias de Casos.

6. PRINCIPIOS

Son principios aplicables al campo de la Auditora de la Calidad de Atencin en Salud,los siguientes:

tica. orienta la conducta del auditor hacia el bien, hacia la bsqueda de lo correcto,lo ideal y la excelencia.Mejora continua de la calidad. Actitudpor la cual el auditor realiza sus actividades con la finalidad de contribuir a la bsqueda permanente de las mejoras.Enfoque basado en hechos. El auditorfundamentar su accionar en las evidencias objetivas que sustenten sus observaciones y conclusiones.Independencia. Actitud de independencia de criterio respecto de la organizacin evaluada y de mantenerse libre de cualquier situacin que pudiera sealarse como incompatible con su objetividad, en cuyo caso deber comunicarlo por escrito y eximirse de participar.Confidencialidad.Principio por el cual el auditor debe mantener absoluta reserva respecto a la informacin que conozca en el transcursode su trabajo.

7. PROCESO DELA AUDITORA - ETAPAS:

PLANEAMIENTO:

Las auditorias de la calidad de atencin en salud programadas contarn por lo menos con un 70% de los recursos de tiempo y de personal para su realizacin, con la finalidad de evaluar los procesos de atencin, el cumplimiento de las normas y procedimientos de la organizacin, as como identificar y prevenir los riesgos asistenciales y administrativos.El 30% restante ser destinado a las auditorias de caso segn se requiera.

LA ETAPA DEPLANEAMIENTO COMPRENDE: Obtener informacin sobre auditorias anteriores. Obtener informacin general sobre la materia: organizacin, funciones, normas, planes, programas. Obtener informacin sobre los procesos de atencin delestablecimiento de salud. Definir la norma contra la cual se realizar la auditora. Definir el equipo auditor.

Capacitar y /o entrenar al equipo.

Establecer loscriterios para evaluar en base a los requerimientos del sistema. Elaborar las listas deverificacin en base a las normas seleccionadas. Establecer las fechas de acuerdo con los auditados. Elaborar el plan definitivo de auditora.

EJECUCIN:

LA ETAPA DEEJECUCIN COMPRENDE:

Auditar,de acuerdo al plan,y registrar la informacin obtenida. Verificar la informacin Analizar en equipo los resultados conforme avanza la auditora. Proveer de retroalimentacin a los auditados. Preparar un informe preliminar.

ELABORACIN DEL REPORTE/ INFORMEFINAL:

LA ETAPA DEELABORACIN DEL REPORTE/INFORMEFINAL COMPRENDE:

Ajustar el Reporte /Informe preliminar incluyendo los cambios.

Precisar en las conclusiones los hechos hallados y al personal involucrado en la atencin/situacin auditada.Recomendar cuando el caso lo amerite que la Direccin de la organizacin solicite a la Contralora General de la Repblica, la atencin de la denuncia por parte del respectivo rgano de Control Institucional, Comit de tica de los Colegios Profesionales, u otras instancias de acuerdo a si se trata de una entidad pblica o privada. Asimismo, en casos de resultados satisfactorios el auditor podr recomendar otorgar una felicitacin o similar.Elevar el informe debidamente firmado por los responsables al jefe inmediato superior.

Documentar el proceso total para su archivamiento especial y uso posterior, previo foliado y ordenamiento de los papeles de trabajo utilizados.

SEGUIMIENTO DE LASRECOMENDACIONES:

LA ETAPA DESEGUIMIENTO COMPRENDE:

Obtener las recomendaciones derivadas de la Auditora.

Verificar la implementacin de las medidas recomendadas,de acuerdo a los plazos sealados. Elaborar y presentar el Informe de seguimiento.

8. ORGANIZACIN

I.- La oficina de gestin de la calidad o la que haga sus veces deber contar entre sus componentes orgnicos con la unidad de auditoria de la calidad de atencin en salud.

II.- El establecimiento contar con un Coordinador de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, quien propondr la designacin de losmiembros del Comit, segn la complejidad de la organizacin de salud.

III.- Asimismo, se podr requerir el apoyo temporal de profesionales y/o especialistas de otras reas dentro de una misma organizacin, para lo cual la instancia correspondiente dar las facilidades necesarias para asegurar la participacin de los convocados. De ser pertinentes, los resultados de sus labores se incluirn en el informe o como anexos al mismo.

IV.- El Coordinador y los integrantes de los Comits de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud,deben reunir los requisitos establecidos en la lanorma tcnica de calidad del MINSA.

V,. El perfil establecido para el coordinador y el auditor de la calidad deatencin en salud,ser elsiguiente:

Ttulo profesional universitario

Colegiado, habilitado para el ejercicio de la profesin por su Colegio correspondiente Con experiencia profesional

Para el Coordinador y Jefes o encargados principales de por lo menos cinco (5) aos para las organizaciones de Nivel III, de ms de tres (3) para Nivel II;y de ms de dos (2) para Nivel I.

Para los miembros de los comits ser como mnimo de: tres (3) aos para las organizaciones de Nivel III, de dos (2) para Nivel II;y de uno (1) para NivelI.

No tener antecedentes de sancin por algn proceso mdico-administrativo o mdico legal, en los que se haya evidenciado conducta dolosa.

Acreditar haber realizado cursos de capacitacin en Auditora de la Calidad/enSalud/Mdica, Administracin de Servicios de Salud o Salud Pblica, con un mnimo de 60 hrs acadmicas. Tener experiencia en Auditora; la misma que ser de ms de dos (2) aos para las organizaciones de Nivel III, de ms de un ao(1) para los Niveles Iy II.Acreditar entrenamiento tcnico permanente referido al ejercicio de la Auditora. Acreditar buena salud fsica y mental.

VI.- El Comit de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, para el ejercicio de sus funciones debe contar con una organizacin interna, teniendo funcionalmente la siguiente estructura:

Jefe delComit deAuditoria de la Calidad de Atencin en Salud:

El que preside el Comit.De preferencia se tratar de personal nombrado.

Secretaro (a) de Actas: Profesional de la salud nominado por el presidente. Es quien deber tener el mayor nmero de horas programadas.

Vocales: Que pueden ser de carcter permanente o transitorio de acuerdo a las necesidades. Sern, los Jefes de Departamento y/o Servicio involucrados en la atencin del paciente, as como los Mdicos que se consideren pertinentes, teniendo en cuenta que no sean los involucrados en el caso investigado,todos ellos con derecho a voz y voto.

El tiempo promedio que debern dedicar a la Auditora segn las necesidades por lo menos deber ser de:

2 horas semanales para Hospitales de Nivel: I.

4 horas semanales para Hospitales de Nivel:II,III.

9. ACTIVIDADES

DelDirector delEstablecimiento de Salud.

- Aprobar el Plan de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud.

- Coordinacin con la Oficina de Calidad, para la designacin mediante Resolucin Directoral de un Coordinador de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud,quien ejercer sus funciones de preferencia atiempo completo.- Proporcionar los recursos adecuados al Comit.

- Establecer las comunicaciones necesarias para la realizacin y acopio de la informacin necesaria para la realizacin de las auditorias de la calidad de atencin en salud.- Evaluar la calidad y contenido del Reporte de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, as como tambin lo correspondiente a los Informes de Auditorias de casos, en especial lo referido a las conclusiones y recomendaciones emitidas. Disponer la ejecucin de las recomendaciones.

DelCoordinador deAuditora de la Calidad de Atencin en Salud.

- Elaborar el Plan de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, conforme a las prioridades institucionales y a sus necesidades, el mismo que ser presentado a la Direccin de la Organizacin de Salud y/o Establecimiento de Salud para su conocimiento aprobacin y difusin.- Proponer el nmero y la conformacin de comits por servicios de acuerdo a la complejidad del establecimiento, y sern presididos por un Jefe o Encargado Principal; designacin que recaer en el profesional de salud de mayor jerarqua, siempre y cuando no se encuentre comprendido en la evaluacin.- Planear, organizar, evaluar y supervisar las auditorias programadas en el Plan de Auditora de laCalidad de Atencin en Salud o las que se generan a solicitud de parte,segn corresponda.- Analizar la calidad y contenido del Reporte/ Informe de Auditora de casos, en especial las referidas a las conclusiones y recomendaciones emitidas; informando al Jefe de la Oficina de Calidad cuando el caso aslo requiera.- Elevar el Reporte/ Informe de Auditora segn corresponda al responsable de la Oficina de Calidad o quien haga sus veces.- Ejecutar las auditorias que por sus caractersticas requieran su participacin. - Elaborar el informe de las acciones de evaluacin y supervisin ejecutadas.- Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas tanto en el Reporte de Auditoria de la Calidad de Atencin,como en las Auditorias de Casos.

DelJefe delComit deAuditoria dela Calidad deAtencin en Salud.

- Elaborar el Plan de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud del servicio o rea de su responsabilidad, el mismo que ser presentado al Coordinador de Auditoria de la Calidad de Atencin o quien haga sus veces, para su conocimiento y aprobacin.- Proponer los miembros que integran el comit del servicio, rea, o microrred, segn corresponda.- Organizar, ejecutar, evaluar y supervisar las auditorias contenidas en el Plan de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud del servicio/ Establecimiento de Salud,o las que se generan a solicitud de parte,segncorresponda.- Verificar la calidad y contenido del Reporte / Informe de Auditoria, en especial lo referido a las conclusiones y recomendaciones emitidas.- Elaborar y presentar al Coordinador de Auditoria el Reporte/ Informe de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud, segn corresponda.- Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas.

De los integrantes de los Equipos de Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud.

- Participar en la elaboracin del Plan de Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud de la Institucin servicio o rea de su responsabilidad, segn corresponda.- Participar en el planeamiento, organizacin, ejecucin de las auditorias contenidas en el Plan de Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud o las que se generan a solicitud de parte,segn corresponda.- Verificar la conformidad y veracidad de los documentos que sustentan las conclusiones y recomendaciones.- Elaborar y presentar el Reporte/Informe de auditora,segn corresponda.