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Werkstattkarte

Erstausgabe Ausgabe Folgekarte/Erneuerung Ausgabe Ersatzkarte

Firmenname

Auftrags-Nr. (von TÜV SÜD auszufullen) Antrag auf Erteilung (§ 4a FPersG) einer

gemäß VO (EG) Nr. 2135/98sowie darauf beruhender Rechtsvorschriften

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Straße, Nr.

PLZ Ort

Straße, Nr.

PLZ Wohnort

Statistische Kennziffer(8-stelliger Gemeindeschlüssel)

Unternehmen (Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen)

Datenschutzrechtlicher Hinweis:Die mit diesem Antrag erhobenen personenbezogenen Daten werden zur Bearbeitung des Antrags und der Durchfü� hrung der Verordnung (EG) Nr. 2135/98oder darauf beruhender Rechtsvorschriften gespeichert, verarbeitet und genutzt.

Finanztechnischer Hinweis:Bei Ablehnung eines Antrages wegen unvollständiger oder unrichtiger Angaben werden anteilige Bearbeitungsgebühren in Abhängigkeit vom Bearbeitungs-stadium erhoben.

Werkstattkarten-Nummer bei Vorbesitz

Antragsteller/in: Inhaber/in bzw. Vertretungsberechtigte(r) Herr Frau

Familienname

Titel

Geburtsname (falls abweichend von Familiennamen)

Vorname(n)

Geburtsdatum Geburtsort

Techniker/in Herr Frau

Familienname

Titel

Geburtsname (falls abweichend von Familiennamen)

Vorname(n)

Geburtsdatum Geburtsort

Staatsangehörigkeit Gewünschte EU-Sprache für Anzeige am Kontrollgerät

Datum, Unterschrift des Antragstellers Fur evtl. Ruckfragen bitte Tel.-Nr. angeben

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Nur von TÜV SÜD auszufüllen!

WerkstattkarteAuftrags-Nr. (von TÜV SÜD auszufullen)

Von TÜV SÜD auszufüllen

Prüfung von vorgelegten Nachweisen in Ordnung nicht in Ordnung

• von Unternehmen, bzw. Inhaber/in / Vertretungsberechtigte(r)Gewerbeanmeldung ggf. Vertretungsvollmacht Anerkennung des Unternehmens nach § 57 b StVZO (für digitale Kontrollgeräte)1)

• von Techniker/inKopie Personalausweis Nachweis der Anstellung im o.g. Unternehmen2) Gültiger Schulungsnachweis gem. § 57 b StVZO (für digitale Kontrollgeräte)1)

Einverständnis Erinnerung ja nein

Bearbeitung Standard Express

Ausgabe der Karte persönlich durch Abholung in Ausgabestelle durch Übergabe im Unternehmen

Verbleibsangabe Kartendaten sind falsch der vorherigen Gültigkeit der Karte läuft bald ab Kontrollgerätekarte Karte nicht funktionsfähig

Karte verloren3) Datum/Verlust: Meldung vorhanden

Karte gestohlen4) Datum/Diebstahl: Meldung der Polizei vorhanden

Rückgabe der Karte5) Karte wurde bereits zurückgegeben Karte ist noch einzuziehen Rückgabe nicht möglich

Gewährleistung ja nein

Bemerkungen

Antrag auf Erteilung (§ 4a FPersG) einer

gemäß VO (EG) Nr. 2135/98sowie darauf beruhender Rechtsvorschriften

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StempelfeldAntragstelle TÜV SÜD

TÜV SÜD-Mitarbeiter/in

Personal-Nummer

Datum/Unterschrift

Bemerkungen1) Kopie mit dem Antrag an das Fahrerkartenbüro senden2) Schriftliche Erklärung des Arbeitgebers, dass Techniker im Unternehmen beschäftigt ist; unterschrieben vom Arbeitgeber und Techniker

3) Verlustmeldung bestätigt von Werkstatt und Techniker4) Nachweis der Diebstahlanzeige durch Bestätigung der Polizei5) Bei Folgekarte/Erneuerung

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