augusto consoli neuropsichiatra infantile direttore dipartimento per le dipendenze claude...
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Augusto ConsoliNeuropsichiatra infantileDirettore Dipartimento per le Dipendenze‘Claude Olievenstein’ , Asl TO2, Torino
IL CONTRIBUTO DELLA PRESENTE RELAZIONE
Caratteristiche evolutive e dei disturbi del comportamento in fase preadolescenziale e adolescenziale
Sostanze: consumo/uso problematico/dipendenzaLe idee sulla doppia diagnosi in questo arco di
etàAlcuni spunti clinici per la conduzione degli
interventiGli strumenti di possibile impiego nella
valutazione ex ante, di percorso e di esito
Di chi stiamo parlando?Parliamo di una persona che è
contemporaneamente:
1.Un adolescente con le normali manifestazioni di questa fase evolutiva
2.Ha dei disturbi emotivi, relazionali o del pensiero3.Può essere un trasgressore anche grave di norme
e regole familiari e sociali 4.È soggetto ad effetti e comportamenti connessi
all’uso di sostanze psicoattive
Tuttavia nella quasi totalità dei casi ogni carattere e comportamento dell’adolescente acquista un significato se letto in termini di obiettivo di crescita, anche quando non risulti funzionale a tale finalità.
Fattori di rischio e fattori protettivi(Pandina, Brounstein e Zweig – NIDA)
Sono cumulativi e sinergiciHanno però qualità e peso diversoCambiano il loro effetto per ciascuna persona
e gruppo sociale e culturaleCambiano il loro ruolo in fasi diverse del ciclo
vitaleEntrano in interazione con le esperienze di
vita, l’esordio di disturbi mentali o di SUD
Fattori biologiciDi rischio Di protezione
Profilo geneticoAspetti costituzionaliStoria familiare di
abuso di alcol o droghe
Storia familiare di discontrollo degli impulsi e condotte antisociali
Storia familiare di disturbi affettivi
Fattori psicologici e comportamentaliDi rischio Di protezioneDisturbi dell’umore,
depressione ed ansiaDeficit di abilità socialiImpulsivitàDifficoltà di
apprendimentoBassa auto-efficaciaEventi biografici negativi
o vissuti in modo traumatico
TemperamentoEsordio precoce
Competenze sociali e reciprocità nelle relazioni
Stabilità emotivaPercezione positiva di sé
e buona auto-efficaciaEventi esistenziali
positiviResilienza
Fattori ambientali e socialiDi rischio Di protezioneScarsi legami familiariScarse capacità
parentali soprattutto in presenza di problemi di apprendimento o comportamento
Uso di alcol, droghe, gambling in famiglia
Conflitti preesitenti o attivi nel nucleo familiare
Supporto emotivo e assenza di comportamenti ipercritici o svalutanti da parte dei genitori
Senso di cooperazione e alleanza
Aspettative positive ed ottimistiche dei genitori
Continua attenzione e osservazione dei figli
Fattori ambientali scolasticiRischio ProtezioneInsuccesso scolasticoClima scolastico non
gratificanteScarse aspettative da
parte degli insegnantiConfusione nella linea di
condotta della scuola sull’uso di droghe
Compagni aggressivi
Ambiente scolastico incoraggiante e progettuale
Ruoli definiti e chiari nella scuola sui comportamenti di adulti e allievi
Partecipazione degli allievi alle responsabilità e decisioni in ambito scolastico
Fattori ambientali tra pariRischio ProtezioneContatto e
coinvolgimento con pari che assumono sostanze
Atteggiamento collusivo o favorevole all’uso di sostanze o al gambling
Contatti con pari con problemi di comportamento e scarso adattamento
Isolamento da tutti i pari
Coinvolgimento con gruppi di pari con buon rapporto con le regole
Capacità di prendere decisioni individuali e in gruppo
Assertività e capacità di comunicare
Fattori ambientali rispetto al contesto sociale più ampio
Rischio ProtezioneCarenza di opportunità
sociali ed economicheDisponibilità casuale o
voluta di droghe nel territorio
Carenza di leggi che impediscano o frenino l’uso
Eccessiva mobilità e scarsa o negativa identità del territorio e degli abitanti
Percezione chiara e diffusa del contesto sociale sui danni e della droga
Pubblicità educativeCollettività responsabile
e solidaleBuone opportunità
economiche e socialiConoscere e usare la
comunicazione sociale (giornali, internet ecc)
Uso di sostanzeNegli Stati Uniti Monitoring the Future (survey
su oltre 40.000 studenti) segnala una stabilizzazione o un decremento dell’uso di sostanze eccetto che per il crack e i sedativi negli ultimi 5 anni.
In Europa Espad e Hbsc segnalano negli ultimi 5 anni un incremento di uso di stimolanti e cannabis.
Rispetto alla SUD negli adolescenti non vi sono molti studi:
dallo 0.4% in the Great Smoky Mountain Study al 9.6% di tutti i trattati in the Pittsburgh Adolescent Alcohol Research Center per diverse sostanze.
dallo 0.6% (Costello et al.) al 4.3% nell’ Oregon Adolescent Depression Project per l’alcol.
In Europa si va, per i soggetti trattati sotto i 25 anni, da dati superiori al 50 % per repubblica Ceca, Irlanda, Finlandia al 16.50% dell’Italia.
Trattamento: a cosa serve e a chiCatalano e al. (1990/91) sulla base di una
revisione degli esiti di 16 studi di trattamenti per adolescenti conclude che il trattamento è meglio che nessun trattamento
Lo studio Drug Abuse Treatment Study for Adolescents (DATOS-A) è uno studio multicentrico prospettico sugli esiti dei trattamenti di 1732 adolescenti inseriti in 23 programmi in 4 città degli USA (Hser et al., 2001; Grella et al., 2001).
Due terzi (63%) del campione riportava come comorbidità un disturbo del DSM IV
Quando comparati con adolescenti senza comorbilità ma con SUD all’inizio del trattamento i giovani comorbidi avevano oltre l’uso di sostanze una maggiore frequenza di dipendenza da alcol o droghe e avevano più problemi con la famiglia e la scuola e un coinvolgimento in attività criminali.
Benchè i giovani con comorbilità riducessero il loro uso di droga e i loro problemi comportamentali, era più probabile riscontrare in loro, nei 12 mesi dopo il trattamento, un uso di marijuana e allucinogeni e di essere coinvolti in attività delinquenziali rispetto ai giovani con solo SUD (Grella et al., 2001).
Quali sono nella clinica attuale i quadri più frequenti di disturbi associati ad uso di sostanze
Disturbo del controllo della condottaADHDDisturbi dell’umorePTSDSuicidioDisturbi dell’alimentazionePsicosi
Come raggiungere gli adolescenti con uso di sostanze e con possibile comorbilitàOutreach attivo Outreach passivoLa realtà virtualeIl ruolo dei medici base (progetto EOLE)La rete di educatori e insegnati nelle
scuole (formazione e training sulle tecniche motivazionali)
Il contatto con i genitori La partecipazione e l’autogestione degli
adolescenti (SPHE)
AssessmentQuando è possibile operare progressivamente
con:
Screening di I livello (5 minuti )
Screening di II livello (25-35 min)
Alcuni strumenti per il I livello
AUDIT – Alcol use disorder test , 10 item con scala Likert
CRAFFT test -6 item sull’uso di sostanzePOSIT- Problem oriented screening for teen
agersNon adatto e non utilizzabile CAGE e
strumenti similari
Alcuni strumenti per II livello
Teen Asi per adolescenti e per genitoriADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis)
intervista con 150 item –simil ASIPEI -Personal Experience Inventory –
questionario self reportDisc IV- Diagnostic interview schedule for
children – intervista strutturata per asse I del DSM IV
Trattamento psicosocialeAlcuni interventi che hanno mostrato dei vantaggi negli interventi con gli adolescenti:
Multisystemic Therapy (MST; Henggeler) Functional Family Therapy (FFT; Waldron)Multidimensional Family Therapy (MDFT;
Liddle), Behavioral Therapy (Azrin) Cognitive-Behavioral Therapy (CBT; Kaminer) Motivational Interviewing (Monti) Contingency management Reinforcement
(Corby) Minnesota 12-Step model (Winters) * Modelli integrati di trattamento (Dennis,
Kaminer). * Kelly, Myers e Brown segnalavano scarsi risultati nella
frequenza ai 12 Passi con effetti positivi sulla evoluzione della motivazione ma non sulle competenze e sull’auto-efficacia.
FarmacoterapiaNon vi è al momento una mole di lavori
significativa su possibili razionali rispetto all’uso differenziato di farmaci e protocolli per gli adolescenti rispetto alla sintomatologia carenziale e alle terapie di divezzamento.
Rispetto ai disturbi psichici e del comportamento sono stati effettuati studi e sperimentazioni con buoni o discreti risultati. Tuttavia vi sono alcuni punti da tenere in conto quando si ritenga utile usare uno psicofarmaco:
Usare farmaci a dosaggio no ripetuto più volta al giorno e a scarsa tendenza verso l’abuso
Usare un solo farmaco se possibileSpiegare bene alla famiglia utilità e rischi del
farmacoVerificare settimanalmente, almeno in fase
iniziale, l’andamento della cura, gli eventuali effetti collaterali ecc
Verificare settimanalmente uso di sostanze e condizioni psichiche e comportamentali
Per l’ADHD si ha una risposta dal 75% al 95% con terapia con stimolanti
Per il trattamento dei disturbi depressivi vi sono indicazioni all’uso dei SSRI, se vi è ADHD è consigliato l’uso del bupropione
Nei disturbi dell’umore utilizzati stabilizzatori (valproato e anche litio ecc)
Trattamento ambulatorialeElementi e criteri che indirizzano verso un intervento ambulatoriale o con eventuali brevi fasi residenziali:
(1) gravità del SUD e dei disturbi psichiatrici modesta
(2) precedenti riscontri di efficacia di interventi sul territorio
(3) disponibilità del paziente e della famiglia a svolgere un programma completo di lavoro (riunioni della famiglia, colloqui periodici dell’adolescente, controllo dei metaboliti, disponibilità ad assumere eventuali medicazioni ecc)
Trattamento residenzialeIl trattamento, in emergenza o su
pianificazione, in ambiente ospedaliero o in strutture specializzate deve essere tenuto in conto per:
(1) adolescenti con problematiche gravi o che hanno avuto insuccessi negli interventi ambulatoriali
(2) comorbilità con quadro del disturbo psichico o comportamentale superiore ad un grado moderato
(3) adolescenti con comportmenti che mettono a rischio la propria vita o quella di altri (comportamenti suicidari, o autolesionismo, aggressioni ad altre persone)
(4) adolescenti con uso endovenoso, con dipendenza conclamata e con necessità di divezzamento
(5) pazienti con problemi organici e malattie di rilievo
(6) adolescenti che necessitano di una protezione dall’ambiente esterno per favorire lo svolgimento di un trattamento con continuità
(7) adolescenti gravide con disturbi comportamentali e SUD.
Conclusioni
Usare definizioni e concettualizzazioni adeguate per l’uso di sostanze e per le problematiche evolutive degli adolescenti
Raccogliere dati sullo sviluppo dei fenomeni socio-economici della comunità locale
Lavorare sulla consapevolezza e bilanciamento dei fattori di rischio
Stabilire dei contatti anche con mezzi innovativi con gli adolescenti
Procedere, quando possibile ed utile, con fasi progressive di assessment
Pianificare bene il trattamento e soprattutto l’after care
E’ necessario nel corso del trattamento monitorare i progressi o le eventuali involuzioni nei vari campi esistenziali e di funzionamento individuale e sociale soprattutto nelle situazioni di comorbilità.