aula 01 - pancreatite aguda
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PANCREATITE AGUDA
• processo inflamatório agudo do pâncreas
• pode envolver também tecidos peripancreáticos e/ou órgãos e sistemas à distância
PANCREATITE AGUDA
Odery Ramos Júnior / Universidade Federal do Paraná
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Classificação de Atlanta (1992) Pancreatite Aguda Leve ( Intersticial )•80 a 90% dos casos; 2% de mortalidade•doença restrita ao pâncreas; auto-limitada •evolução clínica e laboratorial favorável
Pancreatite Aguda Grave (Necrosante) •doença sistêmica grave •necrose pancreática e/ ou peripancreática •disseminação generalizada das enzimas •evolução freqüente com falência do órgão •complicações locais como necrose infectada, pseudocisto e abscesso pancreáticos
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PANCREATITE AGUDA
necrose pancreática • 20 % dos pacientes com PA
grave
• uma ou mais áreas de parênquima inviável, geralmente associada(s) a necrose gordurosa peri-pancreática
• pode ser estéril ou infectada
(presença de bactérias ou fungos)
Necrose pancreática
Morgenroth-Kosuschek
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PANCREATITE AGUDA
pseudocisto de pâncreas• coleção de suco pancreático rica em enzimas,
limitada por parede não epitelizada, geralmente estéril
• habitualmente são necessárias pelo menos quatro semanas, a partir do início da PA, para que a parede do pseudocisto pancreático tenha tecido de granulação ou fibrose
PANCREATITE AGUDA
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abscesso pancreático• pseudocisto de pâncreas
infectado• coleção intra-abdominal de
pus circunscrita, geralmente próxima ao pâncreas, com pouca ou nenhuma necrose
• decorre de PA ou de trauma
• surge,em geral, quatro a seis semanas após o início da PA
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Pancreatite AgudaDiagnóstico
• Diagnóstico deve ser estabelecido dentro das 48hs de admissão.
• Dor abdominal aguda (abdome superior).
• Elevação dos níveis de enzimas pancreáticas.
• Achados anormais de imagem no pâncreas (US e se necessário TC de abdômen com contraste).
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Avaliação clínica 24 ou 48 h após o início do quadro
• pouca sensibilidade e excelente especificidade
• tão acurada quanto avaliação prognóstica com múltiplos critérios após 48 horas
• método baseado na experiência de cada examinador, o que o torna inviável para atender a trials clínicos
PANCREATITE AGUDA
DorVômitosIcteríciaHipertermia
Distensão abdominalÍleo adinâmicoPeritonismoSinais de Gray Turner e Cullen
Confusão mentalAgitaçãoTaquicardiaTaquipnéiaOligúria
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Amilase Lipase
Sensibilidade Muito boa (95-100%)
Muito boa (90-100%)
Especificidade Baixa (70%) nível cutoff
Muito boa (99%)
Valor preditivo positivo
Muito baixo (15-72%)
Muito bom (90%)
Valor preditivo negativo
97-100% 95-100%
Agarwal e col.,1990
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Amilase sérica
• Elevada em outras condições que não PA.• Aumentando nível cutoff (1000 UI/l)
aumenta especificidade, diminui sensibilidade.• Se mantem elevada por curto período.
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AVALIAÇÃO POR IMAGEM
PANCREATITE AGUDA
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Método por imagem
Ultra som:
o Fácil acesso, custo, desloca-se ao leito.
o 30 – 60%.
o Dificuldade: gases intestinais e obesidade.
o Elucidação de cálculos da vias biliares:
o Diagnóstico da PA e indicação de CPER
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Método por imagem
• US abdômen
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Tomografia computadorizada de abdômen
• Melhor exame radiológico para diagnóstico da pancreatite aguda (aumento do volume do pâncreas, heterogeneidade do parênquima, borramento dos tecidos peripancreáticos e coleções líquidas peripancreáticas)• O contraste venoso identifica a necrose pancreática • Não é necessária para todos os pacientes • Recomendada se diagnóstico questionável, insuficiência orgânica persistente, sinais de sepse ou deterioração clínica 48 horas após a admissão
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Exame complementares
• TAC
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Morgenroth-Kozuschek, 1991
MICROLITÍASE(ENDOSSONOGRAFIA)
Maluf F, 1999
•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas• Fibrose Cística
PANCREATITE AGUDA
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MICROCRISTAIS DE BILIRRUBINATO DE CÁLCIO NA BILE
Chebly, 1995
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PANCREATITE AGUDA
•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas• Fibrose Cística
DDI E PANCREATITE AGUDA
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PANCREATITE AGUDA X
MEDICAMENTOS
• Ácido valpróico e valproato de sódio
• Aminosalicilatos• Azatioprina• Corticosteróides• Clortiazídicos• Pentamidina• Estatinas• Estrógenos...............• ....................................• ......................................
• Furosemida• Metronidazol• Micofenolato mofetil• Olanzapina• Pentamidina• Sulfapiridina• Sulfasalazina• Tetraciclinas..............• ....................................• .....................................
.
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PANCREATITE AGUDA
•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas•Fibrose Cística
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PANCREATITE AGUDA X
INFECÇÕES• Parotidite epidêmica
– benigna– dor abdominal, náuseas, vômitos– hiperamilasemia pode ser devida à
parotidite
• Febre tifóide, escarlatina, varicela• Hepatites a vírus• AIDS
– pior prognóstico se há associação com citomegalovírus
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ASCARIDÍASE
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PANCREATITE AGUDA
•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas•Fibrose Cística
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PANCREATITE AGUDA
•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas• Fibrose Cística
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DESENVOLVIMENTO EMBRIOLÓGICO DO PANCREAS DIVISUM
•Falha de fusão dos brotos pancreáticos dorsal e ventral•3 a 10% da população•Ducto pancreático principal drena pela papila duodenal maior apenas pequena porção inferior e posterior da glândula pancreática•Ducto pancreático secundário drena todo o restante do orgão pela papila duodenal menor
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a-cateterização da papila maior b-cateterização da papila menor
a
b
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PANCREATITE AGUDA
•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas• Fibrose Cística
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• CPER
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PANCREATITE AGUDA
TC helicoidal : câncer de pâncreas
•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas• Fibrose Cística
Monteiro da Cunha JE & Rocha MS Tumores do Pâncreas
Condutas em Gastroenterologia, 2004
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CÂNCER DE PAPILA
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PANCREATITE AGUDA
•Litíase biliar•Drogas•Infecções, Parasitas•Traumas•Pancreas divisum•PCER, papilotomias •Tumores •Alterações metabólicas
HIPERLIPEMIA
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AVALIAÇÃO CLÍNICA
PANCREATITE AGUDA
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• Escores prognósticos – Escore de Ranson
• Mais tradicional, com a desvantagem de necessitar 48 horas de observação para definição da pontuação final
– APACHE-II• Equivalente aos demais escores prognósticos, com a
vantagem de permitir a avaliação seriada dos pacientes, embora seja mais trabalhoso para ser calculado
– Escore de Balthazar-Ranson• Baseia-se nos achados tomográficos para a
determinação de gravidade; pontuação total ≥ 6 define pancreatite aguda grave
PANCREATITE AGUDA
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Ranson - 1974
__Admissão_____________Próximas 48hs____________
Idade > 55 anos Queda do Htc > 10%
Leucocitose > 16.000 Aumento do BUN > 5%
Glicemia > 200mg % Calcemia < 8 mg%
DLH > 350 UI/l PO2 < 60 mmHg
TGO > 250 U Déficit de base > 4 mEq/l
Seqüestro líquido > 6.000 ml
________________________________________________Grave >6
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Índice de gravidade tomográfica
Grave >7
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Apache II
oO mais recomendado.
oEngloba fatores de risco preexistentes.
oSinais vitais e dados laboratoriais (12 variáveis).
oMais prático, pode ser usado em qualquer momento da doença.
oFator idade.
oMaior que 8: pancreatite grave.Sofa >3
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PANCREATITE AGUDACOMO TRATAR?
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PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDATRATAMENTOTRATAMENTO
REPOUSO ALIMENTARHIDRATAÇÃO EV
OBSERVAÇÃO CUIDADOSA
BOA EVOLUÇÃO
80%
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PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDATRATAMENTO DE SUPORTETRATAMENTO DE SUPORTE
CONTROLE DA DORCloridrato de tramadol
50 a 100 mg 6/6 horas ( EV )Cloridrato de buprenorfina
0,3 mg 6/6 horas ( IM ) EVITAR MORFINA E DERIVADOS??
REPOSIÇÃO DE VOLUME
SUPORTE NUTRICIONAL
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Pancreatite aguda leve• jejum oral por 3-7 dias
• o momento ideal para reintrodução da dieta oral e o tipo de dieta a se iniciar são discutíveis • de modo geral, recomenda-se a realimentação oral quando houver melhora da dor, presença de ruídos hidroaéreos e redução dos níveis de amilase/lípase abaixo de três vezes o limite superior da normalidade
Suporte Nutricional
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Pancreatite aguda grave• A nutrição enteral deve ser introduzida precocemente (após estabilização hemodinâmica) • A via enteral é superior à parenteral (preserva o trofismo da mucosa intestinal, com menor translocação bacteriana e menos complicações infecciosas)
• O custo e as complicações intrínsecas da alimentação enteral são menores que os da parenteral (ex. infecção de cateter, trombose de vasos profundos)
Suporte Nutricional
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PANCREATITE AGUDA REDUZIR A SECREÇÃO
PANCREÁTICA
• SONDA NASO - GÁSTRICA
• BLOQUEADORES H2
• ATROPINA
• SOMATOSTATINA
• GLUCAGON; CALCITONINA; 5-FU
• OCTREOTIDE
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PANCREATITE AGUDA GRAVE
PAPEL DOS ANTIBIÓTICOS
• Infecção não é fenômeno inicial
1ª sem - 24%; 2ªsem - 46%; 3ª sem -71%
• Início do processo: Gram negativos, poucos anaeróbios, monomicrobiano, E coli (26%), Pseudomonas (16%)
• Opções
Imipenem
Ciprofloxacino
OfloxacinoClain J, Mayo Clinic, DDW 2001
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Tratamento Cirúrgico
Necrose infectada: necrosectomia e drenagem.
Evitar ser realizada antes de 10 a 14 dias.
PA grave com APACHE >10:
Cirurgia precoce: mortalidade 42%
Cirurgia após 14 dias : mortalidade 11%
PA com APACHE <10:Cirurgia precoce X após 14 dias : sem diferença significante
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PANCREATITE AGUDA NECRÓTICA INFECTADA
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