aula 14 - síndrome de cushing
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Síndrome de Cushing
ULBRA/2008CLÍNICA MÉDICA III – ENDOCRINOLOGIA
Prof. Tiago Schuch
Síndrome de Cushing
• Definição
• Fisiologia eixo CRH-ACTH-cortisol
• Epidemiologia
• Etiologia / Diagnóstico diferencial
• Manifestações clínicas
• Diagnóstico
• Bases do tratamento
Estado clínico que resulta da exposição
prolongada e inapropriada a quantidades
excessivas de glicocorticóides
Síndrome de CushingDefinições
Doença de Cushing
Síndrome de Cushing de etiologia hipofísária
Fisiologia: Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
Secreção cortisol: ritmo circadiano
Enciclopedia Britanica
Fisiologia: ações do cortisol
• Hiperglicemiantes
• Cutâneo-musculares
• Ósseas
• Antiinflamatórias
• Ações sobre sistema nervoso central
• Controle da pressão arterial
• Incidência:Doença de Cushing: 5-10 casos por milhão/ano
Síndrome do ACTH ectópico: 0,5% dos pacientes com câncer de pulmão
Cushing exógeno/iatrogênico: prevalência 50% nos usuários crônicos
Síndrome de CushingEPIDEMIOLOGIA
Síndrome de Cushing: etiologia
• Síndrome de Cushing ACTH-dependente
DOENÇA DE CUSHING
SÍNDROME DO ACTH ECTÓPICO
• Síndrome de Cushing não-ACTH dependente ADENOMA DE ADRENAL
CARCINOMA DE ADRENAL
HIPERPLASIA BILATERAL MICRO / MACRONODULAR DE ADRENAL
Síndrome de Cushing endógena
Síndrome de Cushing: clínica
Efeitos sobre pele e músculos
Efeitos sobre metabolismo glicêmico
Efeitos sobre osso
Efeitos sobre controle da pressão arterial
Efeitos sobre o humor
Efeitos endócrinos
Symptoms and signs of Cushing's syndrome Symptom or sign Reported incidence, percent
Centripetal obesity 79-97
Facial plethora 50-94
Glucose intolerance 39-90
Weakness, proximal myopathy 29-90
Hypertension 74-87
Psychological changes 31-86
Easy bruisability 23-84
Hirsutism 64-81
Oligomenorrhea or amenorrhea 55-80
Impotence 55-80
Acne, oily skin 26-80
Abdominal striae 51-71
Ankle edema 28-60
Backache, vertebral collapse, fracture 40-50
Polydipsia, polyuria 25-44
Renal calculi 15-19
Hyperpigmentation 4-16
Headache 0-47
Exophthalmos 0-33
Tinea versicolor infection 0-30
Cushing: sinais cutâneos clássicos
• Fáscies “lua cheia”, “cushingóide”, “moon face”
• Pletora facial, rubicundez
• Hirsutismo
• Fossas supraclaviculares cheias
Up to Date
Cushing: sinais cutâneos clássicos
Fragilidade cutânea: estrias violáceas
Cushing: sinais cutâneos clássicosFragilidade cutânea: estrias violáceas
Obesidade centrípeta
Cushing: sinais cutâneos clássicos
Fragilidade cutânea: equimoses
Cushing: efeitos sobre músculoSintoma: fraqueza muscular
Sinais:
- Atrofia muscular proximal (cintura pélvica e escapular)
- Inabilidade de agachar e levantar sem apoio
- Inabilidade para subir escadas
- Inabilidade para estender roupas no varal
Síndrome de Cushing: efeitos sobre metabolismo glicêmico e controle da
pressão arterial
- Incidência de hipertensão (principalmente diastólica)
cerca de 80%!
- Incidência de tolerância diminuída à glicose
cerca de 40 a 90%!
DETERMINANTES DE MORTALIDADE PRECOCE!
Síndrome de Cushing: efeitos sobre metabolismo ósseo
- Freqüente osteopenia / osteporose
- Aumento do risco de
-fraturas
- causa osteonecrose
-(necrose avascular)
Up to Date
Síndrome de Cushing: efeitos sobre sistema nervoso / humor
- Indução de morte neuronal cerebral (especialmente hipocampo)?
- Oscilações do humor: depressão, euforia, psicose (“glucocorticoid madness”)
Síndrome de Cushing: efeitos endócrinos
- Supressão do GnRH / FSH / LH
(hipogonadismo – amenorréia, redução de libido, impotência)
- Supressão de função tireoidiana
Síndrome de Cushing: diagnóstico
PASSOS
• Confirmação do hipercortisolismo
2) Definição da dependência do ACTH
3) Definição da etiologia
Ann Intern Med 2003
Síndrome de Cushing: diagnóstico
Teste de supressão do cortisol com dexametasona
1mg overnight
Cortisol salivar ou sérico da meia noite
Cortisol livre urinário de 24h (mínimo 2 amostras)
Determinação do ritmo do cortisol
PASSO 1: CONFIRMAÇÃO DO HIPERCORTISOLISMO
Síndrome de Cushing: diagnóstico
Coleta do ACTH (tubos congelados)
ACTH normal / normal alto / elevado:
- Síndrome de Cushing ACTH-dependente
ACTH supresso:
- Síndrome de Cushing não-ACTH dependente
PASSO 2: DEFINIÇÃO DA DEPENDÊNCIA DO ACTH
Síndrome de Cushing: diagnóstico
ACTH-dependente
Doença de Cushing X Síndrome do ACTH ectópico
Teste de estímulo do ACTH e cortisol com DDAVP
ou CRH
Teste de supressão do cortisol com 8mg
dexametasona
RMN de sela turca; exames de localização tumoral
(ACTH ectópico)
PASSO 3: DEFINIÇÃO DA ETIOLOGIA
Síndrome de Cushing: diagnóstico
ACTH-dependente
Doença de Cushing X Síndrome do ACTH ectópico
Se teste de estímulo em discordância com imagem:
- ACTH e cortisol respondem ao estímulo com DDAVP ou CRH,
porém ressonância de sela turca sem tumor
- microadenoma na ressonância, porém ACTH e cortisol não
respondem ao estímulo
CATETERISMO DE SEIO PETROSO INFERIOR
PASSO 3: DEFINIÇÃO DA ETIOLOGIA
Síndrome de Cushing: diagnóstico
ACTH-dependente
CATETERISMO DE SEIO PETROSO INFERIOR
PASSO 3: DEFINIÇÃO DA ETIOLOGIA
Localização / lateralização da doença
cálculo do gradiente centro-periferia do ACTH sob estímulo do DDAVP ou CRH
Síndrome de Cushing: diagnóstico
não ACTH-dependente (ACTH supresso)
adenoma X carcinoma X hiperplasia bilateral das
adrenais
CT de adrenais: detecta ≈ 100% dos tumores
produtores de cortisol
• Lesão <4cm.: sugere adenoma
• Lesão >6cm.: sugere carcinoma
PASSO 3: DEFINIÇÃO DA ETIOLOGIA
Síndrome de Cushing não ACTH dependente
ADENOMA DE ADRENAL
- menor que 4cm.
- arredondado, margens regulares
- valores de atenuação na CT <10 UH
CARCINOMA DE ADRENAL
- maiores que 4cm.
- irregulares, não homogêneos
- presença de calcificações
- atenuação alta na CT > 20 UH
ADENOMA DE ADRENAL
NEJM 2005
CARCINOMA DE ADRENAL
Up to Date
HIPERPLASIA DE ADRENAL
Síndrome de Cushing: tratamento
Repensar: diagnóstico etiológico /
localização da doença bem
determinada?
Síndrome de Cushing: tratamento
Doença de Cushing (adenoma hipofisário)
- Se possível: cirurgia transesfenoidal
- Radioterapia convencional / radiocirurgia
- Bloqueio bioquímico da síntese / secreção / ação
do cortisol (cetoconazol, mitotano, metirapona)
- Em casos muito graves: adrenalectomia bilateral
Síndrome de Cushing: tratamento
Síndrome do ACTH ectópico
- Se possível: ressecção / tratamento do tumor
primário
- Bloqueio bioquímico da síntese / secreção / ação
do cortisol (cetoconazol, mitotano, metirapona)
- Em casos muito graves: adrenalectomia bilateral
Síndrome de Cushing: tratamento
Adenoma adrenal
- Adrenalectomia unilateral
Carcinoma Adrenal
- Se possível: adrenalectomia
- Quimioterapia adjuvante: mitotano
Síndrome de Cushing: tratamento
Hiperplasia bilateral micronodular
pigmentada das adrenais (PPNAD)
Hiperplasia macronodular das adrenais
Insuficiência adrenal
Insuficiência adrenal
Deficiência dos hormônios da córtex adrenal e suas conseqüentes manifestações
clínicas.
Hormônios adrenaisHormônios adrenais
Insuficiência adrenal: quadro clínicoSinais / sintomas dependentes de deficiência:
1) Glicocorticóide- astenia, fraqueza, indisposição- anorexia, emagrecimento- hipotensão- hipoglicemia
2) Mineralocorticóide- “salt craving”, hiponatremia- hipovolemia / desidratação- hipercalemia, acidose metabólica
Insuficiência adrenal: quadro clínicoSinais / sintomas dependentes de deficiência:
3) Androgênios adrenais- perda de pêlos axilares e redução de libido (♀)
IA primária: hiperpigmentaçãoIA primária: hiperpigmentação
IA primária: hiperpigmentação
IA primária: hiperpigmentação
Apresentação clínica: IA primária X IA secundária
1) IA primária: ACTH alto = hiperpigmentação
IA secundária: deficiência de ACTH / CRH = sem hiperpigmentação!
2) IA secundária: camada glomerulosa preservada (dependente de aldosterona) =
sem hipovolemia, sem hipercalemia!
Apresentação clínica: IA aguda (crise addisoniana / crise adrenal)
Emergência endocrinológica!Emergência endocrinológica!
Quadro clínico de apresentação súbita: - quadro de choque: hipotensão, hipovolemia,
alteração do nível de consciência - sinais / sintomas: dor abdominal, vômitos, apatia,
fraqueza, febre - laboratório: hiponatremia, hipercalemia, acidose
metabólica, hipercalcemia, hipoglicemia, eosinofilia, uremia
Insuficiência adrenal: etiologia
ETIOLOGIA
DOENÇA
DE
ADDISON
Etiologia: doença de Addison
• Causas mais comuns:
- Adrenalite auto-imune (isolada ou associada à
Síndrome Poliglandular Autoimune)
- Infecção por tuberculose
- Infeccção por histoplasma e
paracoccidioidomicose
- Adrenoleucodistrofia
- HIV (SIDA, drogas e infecções oportunistas)
- Hemorragia adrenal bilateral
Etiologia: IA secundária
Congênita
- Deficiência congênita de ACTH
- Pan-hipopituitarismo congênito
Adquirida
- Uso crônico de glicocorticóide exógeno
- Hipopituitarismo
Insuficiência adrenal: diagnóstico
• Dosagem de cortisol às 8h:- Valores <3mg/dl confirmam- Valores >18mg/dl excluem- Entre 3 e 18mg/dl = teste confirmatório
• Teste confirmatório:- Estímulo com cortrosina (ACTH sintético)- Hipoglicemia insulínica
Insuficiência adrenal: diagnóstico
• Teste confirmatório (IA primária):
- Estímulo com cortrosina (ACTH sintético)
( 250mcg de cortrosina EV; coleta cortisol tempos 0, 30 e 60 minutos)
Valores de pico inferiores a 18mg/dl confirmam diagnóstico.
Obs: para IA secundária, teste mais adequado com 1mcg!
Insuficiência adrenal: diagnóstico diferencial
• Dosagem de ACTH:- Invariavelmente aumentado na IA primária!
• Outros exames:- CT adrenais- Radiologia de tórax- RM de sela turca
Insuficiência adrenal: tratamento
Crise addisoniana (se suspeita, não aguardar resultado dos exames!)
1) Acesso venoso calibroso
2) Coleta de glicose, eletrólitos, cortisol e ACTH
3) Solução fisiológica ou glicofisiológica 1-3L EV (monitorização para sinais de congestão pulmonar)
4) Hidrocortisona 100mg EV
Após estabilização:
5) Manter fluidos EV conforme necessário
6) Hidrocortisona 50-100mg 6/6h
7) Busca por fator precipitante / diagnóstico diferencial
8) Transição para glicocorticóide e mineralocorticóide VO
Insuficiência adrenal: tratamento
Manutenção IA primária 1) Reposição glicocorticóide:
Prednisona 2,5-5mg/dia OU
Hidrocortisona 15-20mg manhã e 5-10mg à tarde
Monitorar: sintomas e glicemia
2) Reposição mineralocorticóide:
Fludrocortisona 0,1 (0,05 a 0,2) mg/d
Livre ingestão salina
Monitorar: hipotensão postural, edema, eletrólitos,
renina plasmática
Insuficiência adrenal: tratamento
Manutenção IA primária: situações especiais
- Doença febril aguda / stress leve:
2-3x dose usual de glicocorticóide
2) Emergência / trauma / stress grave:
hidrocortisona EV – esquema = crise
3) Procedimentos invasivos / cirurgias eletivas:
conforme indicação