aula 44- nefrolitíase
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DISCUSSÃO DE CASO CLÍNICO
Ligantes: Jéssica Morais e Diego Souza
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CASO CLÍNICOM.L.L, 25 anos, masculino, branco, advogado, natural e procedente de Salvador, comparece a emergência com fortes dores abdominais nos dois terços superiores, com forte intensidade no flanco direito, e com irradiação para o dorso e para região suprapúbica. E com náuseas, sem vômito, de inicio juntamente com o quadro. Refere disúria de inicio anterior ao inicio da dor abdominal intensa. Nega HAS, DM, dislipidemia. Ao exame paciente encontra-se com fácies de dor, pálido e suando. FR: 18 ipm, PA: 140x95mmHg e PR: 120bpm. Sem alterações no exame físico.
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DOR ABDOMINAL
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DOR VISCERAL
DOR PARIETAL
DOR REFERIDA
Localização difícilVaria (corrosão, queimação, cólica ou vaga e imprecisa)
Constante e vaga
Geralmente mais intensa e tem correspondência de variação mais precisa sobre a estrutura envolvida
Percebida em locais mais distantes
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CARÁTER
LOCALIZAÇÃO
INSTALAÇÃO
IRRADIAÇÃO
Visceral
Nos dois terços superiores, com forte intensidade no flanco direito
Início súbito
Dorso e região suprapúbica
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Náuseas, sem vômito, de início juntamente com o quadro
Disúria de inicio anterior ao início da dor abdominal intensa.
EXAME FÍSICO E DADOS VITAIS
Fácies de dor, pálido e suando.PA: 140x95mmHg PR: 120bpm.
Sem alterações no exame físico.
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DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO
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Disúria
Dor abdominal
Flanco direito
Irradia: dorso e
suprapúbica
Náusea sem vômito
Apêndice, cólon ascendente, intestino delgado, ureter direito
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SÍNDROME DE CÓLICA NEFRÉTICA
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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ASPECTOS CLÍNICOS
Dor abdominal “cortante”, náusea
e vômito.
Comumente, a dor ocorre primeiro e
permanece constante, sem o
padrão de surgimento e
desaparecimento típico da cólica
intestinal ou renal.
A dor se localiza no epigástrio, com
irradiação para a parte média do
dorso.
PANCREATITE AGUDA
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EXAME FÍSICO
Febre, taquicardia, hipotensão,
hipersensibilidade abdominal intensa,
angústia respiratória e distensão abdominal.
Sons abdominais estão diminuídos ou ausentes, graças a um íleo paralítico
intestinal.
Pode ocorrer icterícia mesmo em
casos sem pancreatite induzida por cálculo, devido à
compressão do ducto biliar comum
pelo pâncreas edemaciado.
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ASPECTOS CLÍNICOS
Inicia-se habitualmente com
quadro de cistite (disúria, polaciúria, urgência miccional,
dor suprapúbica, hematúria)
Frequentemente acompanhada de
febre elevada associada a
calafrios e dor lombar uni ou
bilateral.
A dor lombar pode irradiar para
abdome, flancos ou ainda, região genital (sugere
presença de litíase renal associada).
PIELONEFRITE AGUDA (ITU ALTA)
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QUADRO CLÍNICO NO HOMEM COM OU SEM SINTOMAS DE CISTITE É:
Febre, calafrios
Náuseas e vômito
Sinal de Giordano positivo
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ASPECTOS CLÍNICOS
Na cólica biliar, a dor costuma iniciar-se
subitamente e termina
gradativamente
A dor geralmente é intensa, contínua, com períodos de
exacerbação, às vezes irradiando-se para as costas. É frequente a presença de náuseas
e vômitos.
A cólica biliar é uma dor aguda e
contínua, caracteristicamente
localizada na topografia da
vesícula biliar ou acima do umbigo,
podendo apresentar irradiação para a escápula direita.
COLELITÍASE
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EXAME FÍSICOPALPAÇÃO
Normalmente não costumam ser palpáveis.
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HIPERSENSIBILIDADE RENAL
Verifique se há punho-percussão positiva (dor à percussão do ângulo costovertebral.)
*EXAME DO ABDOME
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CASO CLÍNICOM.L.L, 25 anos, masculino, branco, advogado, natural e procedente de Salvador, comparece a emergência com fortes dores abdominais nos dois terços superiores, com forte intensidade no flanco direito, e com irradiação para o dorso e para região suprapúbica. E com náuseas, sem vômito, de inicio juntamente com o quadro. Refere disúria de inicio anterior ao inicio da dor abdominal intensa. Nega HAS, DM, dislipidemia. Ao exame paciente encontra-se com fácies de dor, pálido e suando. FR: 18 ipm, PA: 140x95mmHg e PR: 120bpm. Sem alterações no exame físico.
![Page 19: Aula 44- Nefrolitíase](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062523/5873852d1a28ab272d8b59e1/html5/thumbnails/19.jpg)
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Nefrolitíase
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1. Afeta cerca de 12% da população ao longo de suas vidas 2. Homens > Mulher3. Brancos > Negros4. Idade 20-40 anos5. Predisposição familiar6. Altas taxas de recorrência(50% em 5-10 anos)
EPIDEMIOLOGIA
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1. Hábitos alimentares2. Ocupação, sedentarismo3. Hiperexcreção- Cálcio, ácido úrico, Oxalato4. Anormalidade do pH5. Deficiência dos inibidores de
cristalização(citrato,magnésio,glicosaminoglicanos,pirofosfato)
6. Volume líquido < 1000 mL/dia
FATORES DE RISCO
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LITÍASE URINÁRIA
DIETA
ATIVIDADE FÍSICA
ITU
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
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Alterações metabólicas Cristalização Agregação dos
cristais
Adesão dos cristais ao urotélio
Crescimento dos cálculos
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Portanto...
Causa ???
Distúrbio metabólico na
urina
Cálculo
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ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE
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ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE
Concentração urinária de
constituintes dos cálculos
Excesso de solubilidade
Supersaturação
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5% associado à hipercalcemia e à hipercalciúria
55% têm apenas hipercalciúria sem hipercalcemia
5% não tem causa conhecida
ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE
CÁLCULOS DE CÁLCIO
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Formados em larga escala após infecções bacterianas
Formam os maiores cálculos (coraliforme)
ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE
CÁLCULOS DE FOSFATO AMÔNIO
MAGNÉSIO
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Hidrólise
Elevação do pH
Precipitação de íons solúveis em urina normal
ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE
EFEITO DA UREASE DO P.mirabilis
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Comuns em indivíduos com hiperuricemia
Mais da metade dos pacientes não apresentam hiperuricemia e nem hiperuricosúria
Tendência inexplicada de excretar urina com pH baixo com tendência a desenvolver cálculos
Cálculos radiolúcidos
ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE
CÁLCULOS DE ÁCIDO ÚRICO
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ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE
Concentração dos
constituintes
Alterações no pH urinário
Volume diminuído de
urina
Presença de bactérias
Muitos cálculos ocorrem na ausência desses fatores ; frequentemente indivíduos com hipercalciúria, hiperoxalúria e hiperuricosúria não formam pedras. QUAL A EXPLICAÇÃO???
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ETIOPATOGENIA DA NEFROLITÍASE
“Foi postulado que a formação de cálculos é acentuada pela deficiência de inibidores da formação de cristais na urina”
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MORFOLOGIA DOS CÁLCULOS
São unilaterais em 80% dos pacientes
Se formam principalmente dentro dos cálices renais e da pelve renal ( diâmetro médio de 2-3 mm)
Podem ter aspecto liso ou podem ter uma forma irregular
Acréscimo progressivo de sais favorece a formação de cálculos coraliformes
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Dor sem posição antiálgica;
Náuseas e vômitos;
Hematúria
Anúria ( em casos mais graves)
PRINCIPAIS SINTOMAS
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ERROS DE CONDUTA EM LITÍASE URINÁRIA
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ERROS DE CONDUTA EM LITÍASE URINÁRIA
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ERROS DE CONDUTA EM LITÍASE URINÁRIA
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ERROS DE CONDUTA EM LITÍASE URINÁRIA
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ERROS DE CONDUTA EM LITÍASE URINÁRIA
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Cálculos até 5 mm grande chance de
passagem pelas vias urinárias ;
Cálculos acima de 6 mm pequena chance de passagem pelas vias urinárias
ERROS DE CONDUTA EM LITÍASE URINÁRIA
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QUANTO AO DIAGNÓSTICO
SUGERIR AVALIAÇÃO METABÓLICA BUSCANDO PREVENIR RECORRÊNCIA
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EXAMES COMPLEMENTARES
1. Síndrome de cólica nefrética2. Hidronefrose3. Hematúria
EXISTE MESMO NEFROLITÍASE?
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EXAMES DE IMAGEM
• TC helicoidal não contrastada (preferencial) – PADRÃO OURO.
• USG do trato urinário (2ª escolha).
RNM
• Inferior à TC helicoidal para a visualização de cálculos no trato urinário.
Radiografia simples de abdome
• Não é feita de rotina.
• Diagnostica apenas cálculos radiopacos (não detecta cálculos de ác úrico).
*Urografia excretora
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VALORES DE REFERÊNCIA NORMAIS• Cálcio urinário: < 4mg/Kg/dia em adultos e crianças de ambos os
sexos ou < 250mg/dia em mulheres e < 300mg/dia em homens;• Ácido úrico urinário: < 750mg/dia em mulheres e < 800mg/dia em
homens;• Oxalato urinário: < 44 mg/dia em ambos os sexos; • Citrato urinário: ≥ 320mg/dia em ambos os sexos;• Cistinúria: amostra qualitativa negativa ou < 100mg/dia em urina de
24 horas;• Creatinina urinária: em pacientes com menos de 50 anos – 20 a
25mg/Kg/dia em homens e 15 a 20mg/Kg/dia em mulheres .
URINA 24Hrs
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• Cor: amarelo ouro• Aspecto: límpido • pH: 5,0 a 7,0 • Densidade: 1010 a 1025• Proteínas: ausentes • Glicose: ausente • Corpos cetônicos: ausentes • Urobilinogênio: ausente • Bilirrubinas: ausentes • Pigmentos biliares: ausentes • Hemoglobina: ausente• Leucócitos: até 10 por campo 400 mm de diâmetro • Hemácias: até 7 por campo 400 mm de diâmetro • Cilindros: ausentes • Filamento de Muco: ausentes • Cristais: ausentes • Bactérias: ausentes• Nitrito: ausente
URINA TIPO I
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TRATAMENTOANALGESIA
AINES *OPIOIDES
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BLOQUEADORES ALFA-1 ADRENÉRGICOS
AINE + ALFABLOQUEADOR
= TME (Terapia Médica Expulsiva)
Cálculos < ou = 10mm TME de até 4-6 semanas
Droga de escolha = Tamsulosin (Secotex) 0,4mg/dia
*Bloqueadores de canais de Cálcio
(nifedipina)
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• O único cálculo passível de ser dissolvido é o de ác úrico. • A alcalinização urinária é capaz de dissolvê-lo (ex. bicarbonato VO).• Uma dissolução completa e em curto prazo é um desfecho incomum.
A PROBABILIDADE DE EXPULSÃO DE UM CÁLCULO É INVERSAMENTE
PROPORCIONAL AO SEU TAMANHO.
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OBRIGADO!