aula epidemiologica
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Vigilância EpidemiolVigilância Epidemiolóógica gica Vigilância NNISVigilância NNIS
Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
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•• DefiniDefiniççãoão– Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares é a
observação ativa, sistemática e contínua de sua ocorrência e de sua distribuição entre pacientes, hospitalizados ou não, e dos eventos e condições que afetam o risco de sua ocorrência, com vistas à execução oportuna das ações de prevenção e controle.
Portaria nº 2.616/MS/GM, de 12 de maio de 1998
Vigilância EpidemiolVigilância Epidemiolóógicagica
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Vigilância EpidemiolVigilância Epidemiolóógicagica
•• ““Os registros rotineiros que são Os registros rotineiros que são incorporados aos sistemas de informaincorporados aos sistemas de informaçção, ão,
os censos e os inquos censos e os inquééritos de base ritos de base populacional são valiosas fontes de dados populacional são valiosas fontes de dados que devem ser utilizadas para conhecer e que devem ser utilizadas para conhecer e
acompanhar a situaacompanhar a situaçção da saão da saúúde.de.””
•• ((ViacavaViacava, F. Informa, F. Informaçções em saões em saúúde: a importância dos inqude: a importância dos inquééritos populacionais. ritos populacionais. Ciências & SaCiências & Saúúde Coletiva, 2002; 7(4):607de Coletiva, 2002; 7(4):607--21.)21.)
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•• ObjetivosObjetivos
– Determinar nível endêmico das IHs
– Obter as taxas endêmicas
– Analisar os dados para reconhecer as tendências das IHs, sítios envolvidos, fatores riscos, patógenos hospitalares, resistência antimicrobiana e ocorrência de surtos
– Tabulação, análise e divulgação dos dados
Vigilância EpidemiolVigilância Epidemiolóógicagica
Densidade de Incidência de Infecções Relacionadas a Cateteres Venosos Centrais (CVC)
Período de Jan/97 a Ago/98
0
20
40
60
80
100
120
140
Jan/97
Fev/97
Mar/97
Abr/97
Mai/97
Jun/97
Jul/97
Ago/97
Set/97
Out/97
Nov/97
Dez/97
Jan/98
Fev/98
Mar/98
Abr/98
Mai/98
Jun/98
Jul/98
Ago/98
Meses
Den
sida
de d
e In
cidê
ncia
(1
000
CV
C-d
ia)
Limiteepidêmicode ação
Limiteepidêmicode alerta
Densidadeincidência1000 cvc-dia
Média
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•• ObjetivosObjetivos– Determinar áreas, situações e serviços que merecem
atuação especial da CCIH
– Comparar dados entre hospitais em populações similares
– Avaliar o impacto das medidas de prevenção implementadas
(Pearl, TM. In Wenzel RP - Prevention and Control of Nosocomial Infections, 2 ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 139-176,1994)
Vigilância EpidemiolVigilância Epidemiolóógicagica
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•• MMéétodos de coleta de dadostodos de coleta de dados
o Passivo• notificação pelo médico ou enfermeira da unidade
falta de critérios de infecção uniformerelutância de alguns médicos em admitir a infecçãodificuldade na detecção de surtosrevisão de prontuários na alta/óbito
o Ativo - Portaria 2616, 12/05/1998, anexo III• membro da CCIH • busca ativa de casos
Vigilância EpidemiolVigilância Epidemiolóógicagica
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•• MMéétodos de todos de VigilânciaVigilância
o Portaria MS 2616/98 - anexo III
– Prospectivo
– Retrospectivo
– Transversal
Vigilância EpidemiolVigilância Epidemiolóógicagica
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•• MMéétodo todo Prospectivo
o Monitorar a ocorrência de infecção enquanto o paciente está internado
o Avaliar o grau de risco no momento da sua admissão
o Visitar periodicamente
o Visão global das IHs
Vigilância EpidemiolVigilância Epidemiolóógicagica
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•• MMéétodo todo Prospectivo
o febreo antimicrobianoso culturas positivaso exames laboratoriais e radiológicoso contato direto com os profissionais responsáveis
o acompanhamento de prontuário– tempo de internação– evolução médica e de enfermagem– procedimentos invasivos
Vigilância EpidemiolVigilância Epidemiolóógicagica
analisar durante as visitas
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•• MMéétodo todo Retrospectivoo revisão de prontuários após a alta do paciente
o Desvantagensdependência da qualidade das informações
identificação dos pacientes infectados → alta demanda de tempo para revisar os prontuários
não detecta o aparecimento de surtos
distância entre a equipe do controle de infecção e os profissionais que prestam a assistência aos pacientes
Vigilância EpidemiolVigilância Epidemiolóógicagica
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•• MMéétodotodo TTransversal ((estudo de prevalênciaestudo de prevalência))
o Observação → avaliação de todos os pacientes internados no hospital ou em uma unidade em um determinado período determinado de tempo (dia, semana, mês, trimestre).
oo ComentComentááriosriosreduz o tempo necessário à vigilânciabaixa eficácianão fornece índices endêmicosdificuldade p/ identificar surtosdifícil interpretação dos dados (poucos casos)
Vigilância EpidemiolVigilância Epidemiolóógicagica
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Tipos de Vigilância EpidemiolTipos de Vigilância Epidemiolóógicagica
•• GlobalGlobal•• ObjetivosObjetivos•• DirigidaDirigida
– sítio específico– unidade específica– rotatividade de unidades– surtos
•• MicrobiolMicrobiolóógicagica•• PPóóss--altaalta•• Componentes (NNIS)Componentes (NNIS)
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•• Vigilância GlobalVigilância Global
– Consiste na avaliação sistemática de todos os
pacientes internados em todas as clínicas do
hospital, sendo monitorizadas as IHs em todas as
topografias
(Haley RW. et al. - In Bennet,J.;Brachman,P. eds.Hospital Infectios, 3rd ed. Boston: Little, Brown, 79-108,1992)
Tipos de Vigilância EpidemiolTipos de Vigilância Epidemiolóógicagica
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Incidência (%) das Infecções Hospitalares nas Enfermarias Clínicas, Cirúrgicas e Unidades de Terapia
Intensiva - Hospital- XXXX 1995 - 2002
0
10
20
30
40
50
CLIN. CIRUR CLIN. MED. UTIs GLOBAL
1995 1996 1997 1998
1999 2000 2001 2002
1995 = 4453 SAÍDAS / 387 INFECÇÕES / 8,69 %1996 = 4752 SAÍDAS / 325 INFECÇÕES / 6,84 %1997 = 5286 SAÍDAS / 451 INFECÇÕES / 8,53 %1998 = 4229 SAÍDAS / 348 INFECÇÕES / 8,22 %1999 = 4983 SAÍDAS / 378 INFECÇÕES / 7,58 %2000 = 4767SAÍDAS / 392 INFECÇÕES / 8,22 %2001 = 4409 SAÍDAS/ 360 INFECÇÕES / 8,16 %2002 = 4639 SAÍDAS / 375 INFECÇÕES/ 8,08 %
As taxas foram calculadas nos meses de fevereiro a abril de 1995, 1996, 1997, 1998,1999, 2000, 2001 e 2002
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Corrente Sanguínea
24%
Pneumonia13%
Pele10%
Relacionada ao Cateter
13%
Trato Urinário24%
Sítio Cirúrgico9%
Outras7%
Distribuição (%) das Infecções Hospitalares (n=375) por Sítios nas Enfermarias Clínicas, Cirúrgicas e Unidades de Terapia Intensiva
(Hospital XXXX 2002)
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E. coli6%K. pneumoniae
9%
P. aeruginosa20%
Enterococcus sp4%
Enterobacter sp10%
A. baumannii16%
fungos2%
S. aureus11%
SCN8%
outros Gram +5%
outros Gram -10%
Distribuição (%) dos Microorganismos Isolados (N=360) das Infecções Hospitalares (N=375) do Hospital XXXX - 2002
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•• Vigilância por objetivosVigilância por objetivos
– Define-se qual infecção se pretende diminuir,
quanto se pretende diminuir e qual a estratégia a
ser implantada
Tipos de Vigilância EpidemiolTipos de Vigilância Epidemiolóógicagica
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0
1
2
3
4
5
6
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO
UTI-PNEU
Pacientes (n=Pacientes (n=0606) com cultura positiva de swab anal para ) com cultura positiva de swab anal para Enterococcus Enterococcus sppspp (ERV) (ERV)
Vigilância na UTIVigilância na UTI PneumologiaPneumologia -- janeiro atjaneiro atéé agosto de 2000 agosto de 2000
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0
1
2
3
4
5
6
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO
CULTURAINFECÇÃO
Pacientes (n=06) com cultura positiva de swab anal para Pacientes (n=06) com cultura positiva de swab anal para Enterococcus Enterococcus sppspp(ERV)(ERV) -- CColonizaolonizaççãoão x x IInfecnfecççãoão UTI/Pneumologia UTI/Pneumologia
a partir de janeiro ata partir de janeiro atéé agosto de 2000. agosto de 2000.
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•• Vigilância DirigidaVigilância Dirigida
– Consiste no direcionamento de ações de vigilância e prevenção de IHs para áreas consideradas críticas ou para problemas identificados na instituição
• sítio específico• unidade específica• rotativa• surtos
(HALEY, R. W. et al.., 1992)
Tipos de Vigilância EpidemiolTipos de Vigilância Epidemiolóógicagica
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VIGILÂNCIA DIRIGIDAVIGILÂNCIA DIRIGIDA
UNIDADE UNIDADE CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR
Sítio Específicoe
Unidade Específica
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INTRODUINTRODUÇÇÃOÃO
•• InfecInfecçção de são de síítio cirtio cirúúrgico (ISC) rgico (ISC) éé uma das quatro mais uma das quatro mais importantes infecimportantes infecçções hospitalaresões hospitalares
•• Incidência ISC pIncidência ISC póóss--cirurgia cardcirurgia cardííacaaca
– 0,23 a 17,50%
Pèrez et al, Ver Uurg Cardiol, 12(1):18-22,1997.Paniágua et al, Rev Bras Cir Cardiovasc, 14:14-8,1999.
McConkey et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 20: 533-8,1999.Sampaio et al, Rev Bras Cir Cardiovasc, 15: 23-31, 2000.
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DistribuiDistribuiçção (%) das IH (n=35) por topografiaão (%) das IH (n=35) por topografiaDisciplina de Cirurgia CardDisciplina de Cirurgia Cardííaca (maio a setembro/2003)aca (maio a setembro/2003)
PNEU43%
ITU14%
ICS11%
ISC26%
Outras6%
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DistribuiDistribuiçção (%) das IH (ão (%) das IH (14%14%) por tipo de procedimento cir) por tipo de procedimento cirúúrgico rgico (maio a setembro/2003)(maio a setembro/2003)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Maio Junho Julho Agosto Setembro
Revascularização do Miocárdio Válvulopatias
Congênitas Marcapasso
Aneurisma Outros
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RM78%
VV11%
Outros11%
RM53%
Marc7%
Outros13%
Aneu20%
VV7%
Distribuição das PNEU (n=15) por tipo de procedimento cirúrgico (maio a
setembro/2003)
Distribuição das ISC (n=09) por tipo de procedimento cirúrgico (maio a
setembro/2003)
Marcapasso : 0%Congênita: 0%Aneurisma: 0%
DistribuiDistribuiçção (%) da taxa de IH de São (%) da taxa de IH de Síítio Cirtio Cirúúrgico e Pneumonias rgico e Pneumonias por tipo de procedimento cirpor tipo de procedimento cirúúrgico rgico
(maio a setembro/200(maio a setembro/20033))
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•• Vigilância microbiolVigilância microbiolóógicagica– Usa somente dados do laboratório de
Microbiologia
• são verificadas culturas dos pacientes• permite a detecção de MR aos antibióticos• uso isolado não é suficiente
Tipos de Vigilância EpidemiolTipos de Vigilância Epidemiolóógicagica
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Incidência de Pseudomonas aeruginosa (n=107) no Incidência de Pseudomonas aeruginosa (n=107) no Hospital XXX, de janeiro a junho de 2003Hospital XXX, de janeiro a junho de 2003
16
24
18 18 19
12
0
10
20
30
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
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•• Vigilância pVigilância póóss--altaaltaAvalia a ocorrência de IH que se manifesta após a alta do pacienteRealizada através de telegrama, telefone, fichas encaminhadas aos médicos ou visitas domiciliaresÓtima para infecções de sítio cirúrgico
– Problemas:• baixa taxa de retorno• profissional específico para coleta• critérios pouco uniformes (paciente/médico)
Tipos de Vigilância EpidemiolTipos de Vigilância Epidemiolóógicagica
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Metodologia NNISMetodologia NNIS((NationalNational NosocomialNosocomial InfectionInfection Surveillance Surveillance -- SystemSystem))
Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde
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•• Vigilância por componentes Vigilância por componentes (NNIS)(NNIS)((NationalNational NosocomialNosocomial InfectionInfection SurveillanceSurveillance -- SystemSystem))
– Global
– Cirúrgico
– UTI
– Berçário
Tipos de Vigilância EpidemiolTipos de Vigilância Epidemiolóógicagica
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•• Vigilância por componentes (Vigilância por componentes (NNIS) NNIS) -- ObjetivosObjetivos
– Estimar a incidência das IHs a nível nacional
– Analisar comportamento epidemiológico das IHs
– Obter medida mais precisa dos riscos para IHs– Prover aos hospitais dados comparativos das IHs → para
avaliação das medidas de prevenção e controle
– Conduzir pesquisas
(EMORI et al.A JICl, 19:19-35, 1991)
Tipos de Vigilância EpidemiolTipos de Vigilância Epidemiolóógicagica
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NNISS - Definições NNISNNISSS -- DefiniDefiniçções ões
•• Paciente NNISPaciente NNIS
– Data de admissão e data de saída em dias diferentes
do calendário, e:
•• Pacientes excluPacientes excluíídos:dos: psiquiátricos, ambulatoriais
clínicos e cirúrgicos, em reabilitação física, crônicos/
asilares, externos (diálise, quimioterapia, cateterismo
cardíaco)
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VIGILÂNCIA NNISVIGILÂNCIA NNISSS
UTIUTI
•• Paciente NNIS Paciente NNIS -- UTIUTI– estar internado na UTI por mais de 24 horas
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Componente Componente UTIUTI
•• Todos os pacientes são monitorados para Todos os pacientes são monitorados para IHsIHs em em todos os stodos os síítios corporais e avaliados diariamente tios corporais e avaliados diariamente quanto quanto àà presenpresençça de intervena de intervençções relacionadas ao ões relacionadas ao aumento de risco para infecaumento de risco para infecçções:ões:
• Cateter urinário
• Cateter central
• Respirador
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Componente Componente UTIUTI
•• Se a IH se manifesta nas primeiras 48h do mês seguinte, a Se a IH se manifesta nas primeiras 48h do mês seguinte, a infecinfecçção deve ser registrada no mês em que o paciente estava ão deve ser registrada no mês em que o paciente estava sob risco, isto sob risco, isto éé, no mês anterior, no mês anterior
•• Serão consideradas IH para a UTI aquelas que se manifestarem Serão consideradas IH para a UTI aquelas que se manifestarem atatéé 48 h ap48 h apóós a alta da UTIs a alta da UTI
•• ConsideraConsidera--se IH, aquela infecse IH, aquela infecçção que não estava presente ou em ão que não estava presente ou em incubaincubaçção ão àà admissão na UTIadmissão na UTI
•• Coletar diariamente os dados sobre os denominadores deste Coletar diariamente os dados sobre os denominadores deste componente em formulcomponente em formuláário prrio próóprio ao mês sob vigilânciaprio ao mês sob vigilância
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Componente Componente UTIUTI
•• FormulFormuláário de denominadoresrio de denominadores– Registrar o mês, o ano e a unidade
•• A cada dia do mês registrar:A cada dia do mês registrar:– n° de pacientes presentes na unidade
• cada paciente é contado todo dia
– n° de pacientes com SVD
– n° de pacientes com 1 ou mais CVC
– n° de pacientes no Respirador
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Componente Componente UTIUTI
•• DenominadoresDenominadores– Total de pacientes-dia por mês
– Total de sonda vesical-dia por mês
– Total de cateter venoso central-dia por mês
– Total de respirador-dia por mês
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Maio/2005
6 6 4 58
8 5 6
124Paciente-dia
128 125 128
2,3/1000/Paciente-dia
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•• CCáálculo das Taxaslculo das Taxas•• Taxa de IH por 1000 pacientesTaxa de IH por 1000 pacientes--diadia
Componente Componente UTIUTI
No. Total de IH Taxa de IH Global =
N° de pacientes-diaX 1000
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•• CCáálculo das Taxaslculo das Taxas•• Taxa de IH por 1000 procedimentosTaxa de IH por 1000 procedimentos--dia dia
– SVD, CVC e Respirador
Componente Componente UTIUTI
Taxa de PNEU em = N° PNEU associadas Resppacientes no Resp
N° de Respiradores-diaX 1000
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Componente Componente UTIUTI
(Am J Infect Control 2003; 31: 481-498)
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•• DU (DU (DeviceDevice UtilizationUtilization ))– Grau de invasibilidade– Práticas invasivas e a severidade da doença
Componente UTIComponente Componente UTIUTI
DU = N° de procedimentos-diaN° de pacientes-dia
X 100
↑ DU correlaciona = ↑ da Taxa Global↑ DU correlaciona = ↑ da Taxa Global
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DU = 227 SVD-dia345
X 100 = 65,80%
•• DU (DU (DeviceDevice UtilizationUtilization ))– Grau de invasibilidade
Componente UTIComponente Componente UTIUTI
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VIGILÂNCIA NNISSVIGILÂNCIA NNISS
SSíítio Cirtio Cirúúrgicorgico
•• Paciente NNIS Paciente NNIS -- CirCirúúrgicorgico– Paciente NNIS
• dar entrada no bloco cirúrgico e ser submetido a pelo menos uma incisão e sutura
• estar incluído numa categoria de procedimento
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Componente CirComponente Cirúúrgicorgico
•• Todos os pacientes submetidos a procedimentos Todos os pacientes submetidos a procedimentos
circirúúrgicos NNIS são monitorizados para rgicos NNIS são monitorizados para IHsIHs em em
todos os stodos os síítios corporaistios corporais ou apenas para ou apenas para
infecinfecçção de são de síítio cirtio cirúúrgico.rgico.
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Componente CirComponente Cirúúrgicorgico
•• FormulFormuláário de denominadoresrio de denominadores– Registrar
• ASA (American Association of Anestesiology)
• Classificação da cirurgia
• Duração da cirurgia (cut point)
• Equipe cirúrgica
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Incidência das infecções de sítio cirúrgico segundo potencial de contaminação da Unidade de Cirurgia Gastroenterológica - Hospital XXXX
(março/97 -março/ 2004)
567
23
374
54
173
3031
8
0
100
200
300
400
500
600
700
Limpa Pot. Cont. Cont. Infect.
CirurgiasISC
1145 cirurgias no período
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•• CCáálculo das Taxaslculo das Taxas•• Taxa de IH (fTaxa de IH (fóórmula genrmula genéérica)rica)
Componente CirComponente Cirúúrgicorgico
7 IHs de Revascularização do MiocárdioTaxa = ------------------------------------------------ X 100
45 cirurgias de RM
Taxa observada = 15,55%
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•• Ex: Ex: Por cirurgiãoPor cirurgião• A = 15 cirurgias - 5 IH• B = 30 cirurgias - 2 IH
Componente CirComponente Cirúúrgicorgico
5 IHs de RMTaxa A = -------------------- X 100
15 cirurgias de RMTaxa A observada = 33,33%
2 IHs de RMTaxa B = -------------------- X 100
30 cirurgias de RM Taxa B observada = 6,66%
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Componente CirComponente Cirúúrgicorgico
•• ÍÍndice de risco para infecndice de risco para infecçção cirão cirúúrgica (IRIC)rgica (IRIC)
– ASA (American Society of Anestesiology)
– Duração da cirurgia
– Classificação da ferida operatória - potencial de contaminação
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• Classificação da American Society of Anestesiologists – ASA
ASA 1 → SaudávelASA 2 → Alteração sistêmica discretaASA 3 → Alteração sistêmica grave, com limitação de
atividade ASA 4 → Alteração sistêmica grave, com risco de vida ASA 5 → Paciente moribundo
•• ClassificaClassificaçção da ão da AmericanAmerican SocietySociety of of AnestesiologistsAnestesiologists –– ASAASA
ASA 1 ASA 1 → SaudávelASA 2 ASA 2 → Alteração sistêmica discretaASA 3 ASA 3 → Alteração sistêmica grave, com limitação de
atividade ASA 4 ASA 4 → Alteração sistêmica grave, com risco de vida ASA 5 ASA 5 → Paciente moribundo
Componente cirComponente cirúúrgicorgico
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Taxa de InfecTaxa de Infecçção de São de Síítio Cirtio Cirúúrgicorgico-- por CIRURGIÃO por CIRURGIÃO –– IRIC 3 IRIC 3 --Disciplina Ortopedia Disciplina Ortopedia -- Jan 2003 a Ago 2003Jan 2003 a Ago 2003
Hospital XXXXHospital XXXX
CIRURGIÃO CIRURGIAS n º %
ISC n º %
IRIC
M001 79 23 5 6,3 3 M002 48 14 9 18,8 3 M003 6 1,7 1 16,7 3 M004 100 29,1 8 8,0 3 M005 100 29,1 7 7,0 3 M005 55 16,0 6 10,9 3
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Componente BerComponente Berçáçário de Alto Riscorio de Alto Risco
UNIDADE UNIDADE NEONATOLOGIANEONATOLOGIA
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• Todos os neonatos hospitalizados requerendo cuidados intensivos são monitorizados para infecções hospitalares em todos os sítios corporais
• Divisão em 4 categorias de acordo com o peso aonascimento (<=1000g; 1001-1500g; 1501-2500; >2500g)
• Avaliação diária quanto a presença– cateter umbilical– cateter central– respirador
Componente BerComponente Berçáçário de Alto Riscorio de Alto Risco
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Componente BerComponente Berçáçário de Alto Riscorio de Alto Risco
(Am J Infect Control 2003; 31: 481-498)
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•• RelatRelatóóriosrios
• 100 saídas (alta, óbito e transferência)
• 1000 pacientes-dia
• 1000 procedimentos-dia
• nº procedimentos cirúrgicos/mês
Vigilância EpidemiolVigilância Epidemiolóógicagica
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•• CCáálculo da Taxalculo da Taxa– EX: total de saídas
EX: CEX: Cáálculo de Taxa de IHlculo de Taxa de IH
Taxa de IH = No. Total de IHTotal de saídas
X 100
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•• CCáálculo de Taxa por salculo de Taxa por saíídasdas– EX: total de saídas
EX: CEX: Cáálculo da Taxa de IHlculo da Taxa de IH
Taxa de IH do Hospital X = 5 IH57 saídas
X 100
Taxa de IH do hospital X = 8,77%
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DiagnDiagnóóstico de Infecstico de Infecçção ão HospitalarHospitalar
• É importante que a
forma de realizar o
diagnóstico seja a
mesma.
•• ÉÉ importante que a importante que a
forma de realizar o forma de realizar o
diagndiagnóóstico seja a stico seja a
mesma.mesma.
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De quem De quem éé a atribuia atribuiçção do diagnão do diagnóóstico stico de Infecde Infecçção Hospitalar ?ão Hospitalar ?
•• AtribuiAtribuiçção exclusiva da CCIHão exclusiva da CCIH
•• Razão: busca ativa de casos Razão: busca ativa de casos
•• Membros executores, em campo, Membros executores, em campo, realizam o diagnrealizam o diagnóóstico de IH, não stico de IH, não confiando, exclusivamente, no confiando, exclusivamente, no diagndiagnóóstico dos demais profissionais stico dos demais profissionais de sade saúúde.de.
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• “A Vigilância adequada não garante necessariamente a tomada de decisões corretas, mas reduz as chances de tomar as incorretas”
•• ““A Vigilância adequada não A Vigilância adequada não garante necessariamente a garante necessariamente a tomada de decisões tomada de decisões corretas, mas reduz as corretas, mas reduz as chances de tomar as chances de tomar as incorretasincorretas””
Vigilância EpidemiolVigilância Epidemiolóógicagica
(Langmuir AD, NEJM 1963;268:182)
Agência Nacionalde Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br
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(Langmuir AD, NEJM 1963;268:182)