aula hipogonadismo, visão do urologista - curso de pós em endocrinologia - são paulo 2017
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Conrado Alvarenga Grupo de Medicina Sexual
HCFMUSP
Hipogonadismo
Recuperação gonadal
Disfunção Erétil
Avaliação inicial dos casos de hipogonadismo
+ disfunção sexual HCFMUSP
Dr. Conrado AlvarengaMédico da Divisão de Urologia HC-FMUSP
Tratamento do hipogonadismo no paciente que nao deseja
fertilidade:
Terapia androgenica
classica deve ser iniciada.
Primeira linha preconizada para essa
situação é o estímulo testicular com
gonadotrofina coriônica humana (hCG)
produzida por engenharia genética
Ovidrel 250mcg
Recomendamos que se inicie com doses menores como 1.000 UI a
cada dois dias, aumentando a dose em 50% a cada 1-2 meses.
Aumento do risco de eventos
ginecomastia, acne, dor testicular,
apos 6m hCG isolado
inicie a estimulacao agora combinada, tanto das celulas de Leydig, quanto das celulas de Sertoli. Estas podem ser
estimuladas pela injecao subcutanea de FSH recombinante humano, tambem produzido por engenharia genetica.
O FSH recombinante demonstrou bons resultados quando aplicado em doses medias de 75 a 150 UI tres vezes por
semana.
Trata-se de medicação geralmente muito segura
e eficaz, mas que ocasionalmente pode cursar
com efeitos colaterais como cefaleia, acne,
ginecomastia, varicocele, ganho ponderal,
sintomas flu-like, reações cutâneas no local de
aplicação e discreto aumento do no risco de
eventos tromboembólicos.
Cerca de 90% dos pacientes com hipogonadismo
hipogonadotrófico conseguem alcançar pelo menos 1
milhão de espermatozoides/mL no espermograma
após 1 ano de tratamento com hCG e FSH
recombinante, quando se excluem pacientes com
antecedente de criptorquidia ou com qualquer outro
fator de risco para lesão testicular primária prévia
Slide da aula do cocuzza
Mistura racemica
• Enclomifeno e zuclomifeno
• Enclomifeno mais potente e seletivo
Modulador seletivo do receptor estrogênico (SERM)
Se liga aos receptores de estrogênio sem estimulá-
los, funcionando como um antagonista desses
receptores.
Dessa forma, inibe a retroalimentação negativa que o
estrogênio exerce sobre as células hipotalâmicas e
hipofisárias e, com isso, ativa uma maior produção
de GnRH e de gonadotrofinas endogenamente.
Uso de inibidores de aromatase, como o anastrozol, em doses de 0,25 a 1 mg/dia,
pelo hiperestrogenismo.
utilizado a longo prazo.
T/E < 10 ATENCAO
Avaliação inicial dos casos de hipogonadismo + disfunção sexual HCFMUSP•LEVANTAMENTO DE JANEIRO DE 2013 A JANEIRO DE 2016
•64 CASOS HOMENS COM DISFUNCAO SEXUAL
•EXCLUIDOS 3 CASOS DE HIPO HIPO – SIND KALLMAN
•EXCLUIDOS 4 CASOS – INFERTILIDADE
•EXCLUIDOS 5 CASOS JA EM TRT – ENDOCRINO ( POS CIRURGIA DE HIPOFISE )
•52 FINAIS EM SEGUIMENTO
Avaliação inicial dos casos de hipogonadismo + disfunção sexual HCFMUSP
•QUEIXAS PRINCIPAIS DE TODOS OS 52 CASOS
•DISFUNCAO ERETIL E BAIXA LIBIDO
•2 casos com Ejaculação Precoce com testo abaixo de 300 – sem DE ou BL •3 casos em TRT - 3 anos pós PRR ICESP
Variáveis analisadas em 52 casos IDADE / IMC HAS/DM OUTRAS COMORBIDADES NUMERO MEDICACOES CAUSA PRINCIPALESTADO CIVIL TEMPO ENTRE PRIMEIRA DOSAGEM – HOJE SINTOMA PRINCIPAL ( DE/LIBIDO) - IIEF TT, TL, ESTRADIOL, PSA, COLEST, TRIG, GLI, HB GLICADA, RELACAO T/ETESTE NEURO PSICO (21 – TODOS A PARTIR DE AGOSTO DE 2013 )FERTILIDADE ERECAO MATINAL CONDUTA – TRT OU NAO 6 MESES POS
IDADE Média - 57 anos ( 33 a 81 anos ) 48/52 CASADOS OU PARCEIRA FIXA33 – Orquiectomia linfoma + QT
IMC Médio 27,2 (22 a 34)
HAS/DM 46% Hipertensos 56% Diabéticos 12/52 IAM prévio – 23%
OUTRAS COMORBIDADES 62% com outras comorbidades (ICC,ICO,DLP, CORTICOIDES, OBESIDADE)1 APENAS SEM COMORBIDADES – 276 TT NUMERO MEDICACOES 3,4 medicações
Variáveis analisadas em 52 casos
CAUSA PRINCIPAL
Frequência
Sindrome metabólica ( obesidade,
sedentarismo, DLP, DM2)
36%
Pós QT 12%
Corticóides longo prazo 14%
Pós orquiectomia Uni 8% - 4
DM - 1 30%
Variáveis analisadas em 52 casos
TRATADOS DE CANCER DE PROSTATA 3/52 – ICESP – COM MAIS DE 3 ANOS DE TTOPSA estável – Pacientes Pontes/ Rafael/ Omar Seguimento de 5 a 8 meses TRT
SINTOMA PRINCIPAL ( DE/LIBIDO) – IIEF73% ambos – DE e baixa libido - 3880% Zero de ereção Matinal – 42Todos os diabéticos – ambos
Variáveis analisadas em 52 casos
PRE 3 MESES 6 MESES
TT 212 612 (28) 700 (12 casos)
ESTRADIOL 32 29 30
T/E 6,6 21,1 23
COLEST T 245 212 220
TRIG 190 185 160
GLI 105 102 100
HB GLICADA 5,9 5,8
PSA PRE 0,6 0,84 0,74
HDL PRE 32 36
Variáveis analisadas em 52 casos
3 meses Pós TRTTT média - 612 (28)
12 meses Pós TRTTT média - 700 (12 casos)2 elevações de PSA – suspenso 0,7 – 2,9 – 3,1 – Bx negativa – 1,2 PSA
IMPORTANCIA NO BRASIL
1. Crescimento exponencial de homens > 60 anos – como PEA
2. Vida sexual ativa prolongada > 60/70 anos
3. Crescimento do país = > poder aquisitivo
4. Maior exigência de performance
Sub Avaliados
Definição
DAEM PODE SER CONSEQUENCIA DE DIVERSOS NIVEIS DE ALTERACAO NO EIXO HHT
OU CONSEQUENCIA DE ALTERACAO DA BIODISPONIBILIDADE DA TESTOSTERONA
• De 32 sintomas possivelmente associados à queda dos níveis de testosterona, 9 confirmaram guardar relação direta com ela
• Ligados à sexualidade (frequência diminuída de ereções matinais espontâneas, de pensamentos eróticos e disfunção erétil),
• Físicos (dificuldade de praticar exercícios como correr ou levantar objetos pesados, incapacidade de andar mais de 1 km e de ajoelhar e
levantar sem ajuda) • “psicológicos” (falta de energia, fadiga e tristeza).
Diagnóstico de DAEM
• Testosterona Total ( 7 - 11h da manhã) • > 350/380 – sem indicação de reposição, qual a
crítica a este critério? • < 260 – reposição em todos • 260 – 350 = avaliar caso a caso e pede SHBG =
Testosterona livre calculada – teste 3 a 6 meses• Cuidado com obesos – importância de T livre
biodisponivel (SHBG reduzido)• T livre < 65 = reposição
Diagnóstico • Patologias Agudas
• Podem suprimir temporariamente os niveis de Testosterona Total
• Patologias crônicas • DM, DPOC, OBESIDADE, SIND
METABOLICA • + Fatores de Risco para DAEM
NERI Hypogonadism Screener 2012
• 18 itens funcionais • Agrupados em 5 sub grupos - Sexual - Humor - Memória - Fadiga - Sono• ADAM, AMS, MMAS – Pouco específicos
Exames pré reposição• Hemograma completo e coagulograma
• PSA total e livre (TR)
• Densitometria óssea ( > 65 anos )
• Testosterona total, T livre, glicemia, TSH, T4 livre, creatinina, SHBG, prolactina, FSH e
albumina. Colesterol T e F
Diagnóstico de DAEM
• T livre salivar = substituto • independe dos niveis de albumina e SHBG
• (+ independente do ritmo circadiano )
• Testosterona livre tem atividade biológica mas ligada a SHBG não
• Homens com hipogonadismo geralmente tem SHBG elevado ( disf hepática e
hipertireoidismo tb)
METAS NA REPOSICAO HORMONAL
Massa Muscular e osséa comprovados por densitometria (nivel 1a)e medidas antropométricas
Efeitos sobre melhora DM e resistência a insulina nivel 1a
Libido comprovado (nivel 1b)
Disposição fisica e melhora do humor
Aumento mortalidade cardio-vascular Em ICO / Retrospectivos
Contra Indicações
• Apnéia do sono não tratada • Insuficiência Cardiaca CF II – médios esforços
• Ht > 52% • Hiperplasia prostática benigna ( relativa – depende
dos sintomas HPB ) • História de CA próstata já tratado – !!!!!!! *****
Acompanhamento
PSA e TR semestrais Densitometria anual Hematócrito semestral(eritrocitose – homens acima de 70 com injetáveis)
Elevação de PSA = biópsia PR ( e implante? )
Justifica resposta tão diferente entre os pacientes
FUTURO EXOMA – DECISAO BASEADA NO PAINEL GENICO
Gene do receptor androgênico (AR), localizado no cromossomo X, possui
um segmento polimórfico da repetição CAG localizado no éxon 1. Indivíduos com resposta normal a ação dos hormônios androgênicos possuem de 11 a 31 repetições
(alelos). • > 40 repetições estão relacionadas
a uma diminuição da resposta androgênica.
Futuro
Gel nasal
Natesto em goiania
Implantes melhores
Patch mucosa oral sem figado
Veiculos nao oleosos para uso SC
Transar esta mais fácil? 2016
• Geração atual entre 13 e 30 anos
• Não viveu o HIV- década 80/90• Crescimento 50% novos casos HIV - 40 mil casos
novos / ano
• Pesquisas de cura hepatite C, avanço contra HPV, HIV como doença crônica.......
• Doenças como sífilis cavidade oral, cancro mole......• Pílula do HIV pré-sexo
• Diminuição do Medo??????
DISCIPLINA DE UROLOGIA DA FMUSPDISCIPLINA DE UROLOGIA DA FMUSP
Caso Clínico
REG, descorado +, sudoreico, agitado, desidratado +, anictérico. PA= 110 X 80 P=100 rítmico Tax= 36,3º CCoração: BRNFPulmões: MV + bilateralmente, sem RAAbdome: flácido, muito doloroso a palpação sobretudo
em flanco D. DB negativo. RHA + diminuídos. Giordano + a direita. Não há hérnia inguinal.Genitais: sem alterações.Toque retal: não realizado