aula interactiva en hematología - geth hematologia-dr_camara_vacunas_2010.pdf · vacunas y...

Vacunas y trasplante hematopoyéticoVacunas y trasplante hematopoyético

Aula Interactiva en Aula Interactiva en Hematología

R. de la CámaraR. de la CámaraHospital de la Hospital de la PrincesaPrincesa

MadridMadridC di d D L VáCoordinadora: Dra. L.Vázquez

3 Marzo 20103 Marzo 2010

V ió TPHVacunación en TPH

¿cómo vemos el blproblema?

Experto en Experto en vacunas

Hematólogo

Experto en Experto en vacunas

Hematólogo

Vacunación en el TPH Vacunación en el TPH, en la práctica en la práctica …

¿N í ¿N í ¿Nos parecería ¿Nos parecería correcto dejar de correcto dejar de

vacunar a todos los vacunar a todos los nacidos de nacidos de Lugo, Lugo, g ,g ,

Salamanca, o la Rioja?Salamanca, o la Rioja?

¿Y por qué nos ¿Y por qué nos ¿Y por qué nos ¿Y por qué nos parece bien no parece bien no

l TPH l TPH??vacunar vacunar a los TPHa los TPH??

Trasplantes de progenitores hematopoyéticosEspaña (1981‐2008) Total: 34,267

Total Nacidos (2004)•Lugo 2031g•Orense 1925•Cuenca 1670•Salamanca 1400•Salamanca 1400

Cinética Cinética reconstitucionreconstitucion post TPHpost TPH

Inmunodeficiencia combinada severa

N t i


HemopoyesisNeutropenia

ReconstituciónReconstituciónInmune EICHEICH

TPH

----------- Sem --------- meses ----------Sem meses

Cinética Cinética reconstitucionreconstitucion post TPHpost TPH


De la inmunidad adquirida-por vacunación


Implicaciones para las vacunas

-por vacunación-por exposición natural

Implicaciones para las vacunas

“Reset all”

-1 1 3 5 7 9 11TPH

----------- Sem --------- meses ----------Sem meses

Causes of Death AutologousAutologous

Organ toxicity (5%)Relapse (73%)after Transplantations

Done in 2002-2007 Infection (6%)

Organ toxicity (5%)Relapse (73%)IPn (1%)

Other (14%)

HLAHLA id ti l Sibliid ti l Sibli

•Infección: 1ª causa MRT en el TPH

GVHD (1%)

HLAHLA--identical Siblingidentical Sibling

Organ toxicity (9%)Relapse (42%)

Unrelated DonorUnrelated DonorInfection

IPn (2%)

Organ toxicity (10%)Relapse (33%)

IPn (5%)

Infection(16%)

Other (19%)GVHD (12%)

Infection (19%)GVHD (13%)

Other (20%)SUM09_19.ppt

Slide 18

Causas de muerte tras TPH realizados (2002-2007)

•Infección: 1ª causa MRT en el TPH

D t IBMTR Datos IBMTR 2009

Vacunas y TPHVacunas y TPH

Conceptos / Definiciones

Experiencia Publicada

G íGuías

Conclusiones

VacunaciónVacunación en TPH: en TPH: ConceptosConceptos GeneralesGeneralespp

• Debe considerarse una práctica rutinaria Debe considerarse una práctica rutinaria • Todos los autos y Alos deben vacunarse

Razones para vacunar en el TPH

Carácter General Carácter Individual

• Todos, incluidos los adultos, debemos estar correctamente vacunados (90% TPHs son adultos)

U t ió f d t l ól l • Una correcta vacunación es fundamental no sólo para la salud del individuo, sino también de la comunidad

• Salud Pública: No es deseable la existencia de un número • Salud Pública: No es deseable la existencia de un número creciente de individuos vulnerables (ejem: Polio)



Razones para vacunar en el TPH

Carácter General Carácter Individual

• La vacunación protege frente a diversas infecciones

• Algunas de tratamiento o/y prevención insatisfactorio



Para conseguir este objetivo: 2 requisitos

Programa de C l b ió S i iPrograma de vacunación

estandarizadoColaboración Servicio Medicina Preventiva

• El programa de vacunación debe contemplar:Al i t• Al paciente

• Convivientes del paciente

P l S it i• Personal Sanitario



Para conseguir este objetivo: 2 requisitos

Programa de C l b ió S i iPrograma de vacunación

estandarizadoColaboración Servicio Medicina Preventiva

• El programa de vacunación debe ser:S ill• Sencillo

• Claro• Conveniente para paciente y médico (no incremento en p p y (

el número de visitas)

VacunaciónVacunación en TPH: en TPH: CaracterísticasCaracterísticas GeneralesGenerales

• La vacunación pre-TPH del paciente: no es eficazp p

• Es necesaria la reinmunización post-TPH, con repetición completa de las series de vacunaciónrepetición completa de las series de vacunación

• Las vacunas de microorganismos vivos se id i di d h iconsideran contraindicadas (hay excepciones)

• Las vacunas de microorganismos gmuertos/subunidades pueden administrarse, aunque la experiencia existente difiere para las q p pdistintas vacunas así como su respuesta


• Ensayos realizados en TPH y• La mayoría: no aleatorizados, MO >SP, mieloablativos• ¿son extrapolables a otras fuentes (SCU) o “minis”?

• Objetivo de los estudios: Respuesta Serológica

• Marcador subrogado de eficacia

• Estudios de eficacia de prevención • Estudios de eficacia de prevención • Impensable para tétanos, difteria, polio

• Posible para varicela• Posible para varicela

• Planteable para Nmc, H.influenza y gripe


• La inmunidad previa al TPH NO es un motivo para p pno vacunar post-TPH

• Es frecuente la pérdida de inmunidad previa

• El donante puede transmitir inmunidad• Vacunación del donante: aumenta la respuesta en el Vacunación del donante: aumenta la respuesta en el

paciente

• neumococo conjugadaj g• Haemophilus influenzae• tétanos y difteria• VHB• VHB

• En la práctica: TPH familiar con VHB y TD

Variables Variables queque influyeninfluyen en la en la respuestarespuestaqq yy pp

• Tiempo desde el TPH a la vacunaciónp• mejor respuesta cuanto más tiempo (>12 meses en

general = buenas respuestas)

• Tipo vacuna• Cel-T dependiente mejor respuesta vs. T independientep j p p

• Dosis• las vacunas polisacáridas conjugadas y proteicas, que las vacunas polisacáridas conjugadas y proteicas, que

inducen respuesta cel-T dependiente, aumentan la respuesta al aumentar el nº de dosis administradas

• EICH o tratamiento inmunosupresor• disminuyen la respuesta (afecta a algunas vacunas)disminuyen la respuesta (afecta a algunas vacunas)

• Menor respuesta: - Gripe- Neumococo polisacárida

P li- Polio

V ió Ti d I f iVacunación y Tipos de Infecciones

Rutinarias* Opcionales Contraindi-

cadasNo

disponibl

• Infecciones no más incidentes en el TPH que en la

cadas es

• Infecciones no más incidentes en el TPH que en la población general: • tétanos difteria tosferina• tétanos, difteria, tosferina

• polio inactivada

• rubéola parotiditis• rubéola, parotiditis

• Infecciones más graves o/y frecuentes en el TPH• sarampión gripe virus de la hepatitis B (VHB)• sarampión, gripe, virus de la hepatitis B (VHB)

• Haemophilus influenza y neumococo

* Consenso Internacional (BMT 2009)



cadasNo

disponibl

• Indicadas en algunos pacientes en determinadas

cadas es

• Indicadas en algunos pacientes en determinadas circunstancias (viajes, epidemiología local): • virus hepatitis A• virus hepatitis A

• fiebre amarilla

• Varicela• Varicela

• papilomavirus, otras




cadasNo

disponibl

• Vacunas de microorganismos vivos (hay excepciones)

cadas es

• Vacunas de microorganismos vivos (hay excepciones)• polio oral, BCG, cólera oral, fiebre tifoidea oral, zoster

(tiene mucha mayor carga viral que la vacuna de ( y g qvaricela), gripe intranasal, otras

• Las excepciones son: p• sarampión, rubéola, parotiditis, varicela y fiebre

amarilla

d d i i ól i d é d l• pueden administrarse sólo si: ≥ 2 años después del TPH si no hay EICH ni tto. inmunosupresor




cadasNo

disponibl

• Infecciones frecuentes y graves en el TPH no

cadas es

• Infecciones frecuentes y graves en el TPH no prevenibles por vacunación: • citomegalovirus (CMV)• citomegalovirus (CMV)

• virus de Epstein-Barr

• virus de la hepatitis C entre otros muchos agentes• virus de la hepatitis C, entre otros muchos agentes.





G íGuías

Conclusiones

Vacunas en TPH: respuestasVacunas en TPH: respuestas

Importancia Respuesta vacunal

• Neumococo • H.influenzae (80%)+

• H. influenzae • VHB (60-70%)

( %)• Gripe • Sarampión (70%)

• VHB • Gripe (30-60%)(3 )• Sarampión • Neumococo polisacárida

(20%)( 0%)

-

Vacuna conjugada heptavalente neumococoLa vacunación precoz (3 meses) no es inferior a la

tardía (9 meses): se recomienda vacunación precoz

Recomendaciones CIBMTR / ASBMT / CDC /EBMT

IDPW01: Timing of immunisation and serum lisampling

P i d i t ( 0 15 / l )

CID 2009Primary end-point (> 0.15 µg/ml )

IDWP-01: Resultados

PrecozPrecoz TardíoTardío PP

Nº pacientesNº pacientes 7575 8383

Donante relacionado Donante relacionado idénticoidéntico 60% 64% n.sn.s

MO /SP /MO /SP / SCUSCU 41/33/1 43/40 n sn sMO /SP /MO /SP / SCUSCU 41/33/1 43/40 n.sn.s

RC o RP al TPHRC o RP al TPH 66% 76% n.sn.s

SupervivenciaSupervivencia 81% 75% n sn sSupervivenciaSupervivencia 81% 75% n.sn.s

RespuestaRespuesta

bj i i i ( )Objetivo primario (S3)

> 0.15 µg/ml79% 85% .64

Respuesta > .5 µg/ml 56% 54% ns

A 24 meses (S6)

> 0.15 µg/ml59% 83% 0.0140.014

> .5 µg/ml 34% 55% 0.060.06

Vacuna conjugada heptavalente neumococoLa vacunación precoz (3 meses) no es inferior a la

tardía (9 meses): se recomienda vacunación precoz

Infectious Working Party session (O 323)

IDPW01: Timing of immunisation and serum lisampling

EBMT 2009

P i d i t ( 0 15 / l )

CID 2009Primary end-point (> 0.15 µg/ml )

Respuesta a vacuna polisacárida (PPV23) tras conjugada de neumococo (0 323)

• Pacientes: (44 precoz / 42 tardío)

conjugada de neumococo (0-323)

• Determinación Ac: pn1 y pn5 no incluidos en la vacuna conjugada

• Antes / despues vac. PPV23 y a 24 meses/ p y

Nivel Ac > 0.15 µg/ml PrecozPrecoz TardíoTardío PP

Pre-PPV23 39% 19%

pn1 1 mes post PPV23

En el mes +24

80%

68%

87%

83% n.s


En el mes +2484% 94% nsEn el mes +2477% 88%

ns

• Pacientes NO respondedores a la vacuna conjugada: 36Pacientes NO respondedores a la vacuna conjugada: 36

• Respuesta a los 7 Ag conjugada tras la PPV23: 42%

Respuesta a vacuna polisacárida (PPV23) tras conjugada de neumococo (0 323)conjugada de neumococo (0-323)

• La dosis de PPV23 tras 3 dosis de conjugada

• Extiende la respuesta de la vac. Conjugada (pn1, pn5)• Aumenta la respuesta a los antígenos de la conjugada (42%)

Nivel Ac > 0.15 µg/ml PrecozPrecoz TardíoTardío PP

g j g ( )

Pre-PPV23 39% 19%Recomendación vacunación neumococo:


En el mes +24

80%

68%

87%

83% n.s3 dosis de vacuna conjugada (separadas por 1

mes), comenzando precozmente (+100)


En el mes +2484% 94% ns

, p

1 dosis de vacuna Polisacárida a los 12 meses del TPHEn el mes +24

77% 88%ns

• Pacientes NO respondedores a la vacuna conjugada: 36Pacientes NO respondedores a la vacuna conjugada: 36

• Respuesta a los 7 Ag conjugada tras la PPV23: 42%

Pero, … ¿son estos anticuerpos funcionales?

Sí!

Los anticuerpos anti-neumococo inducidos por la vacuna conjugada

Infectious Working Party session (O 324)• son funcionales

• La OPA de Ac específicos: mejor marcador de inmunidad

Tí l d 6

• deben conferir, por tanto, protección

• Título de > 64: protector

• Pacientes: 28 (14 precoz / 14 tardío)

Resultados:

• Títulos OPA protectores: 71% de los pacientesTítulos OPA protectores: 71% de los pacientes

• No diferencias entre grupo precoz y tardío




G íGuías

Conclusiones

Guías específicas de vacunación en TPHGuías específicas de vacunación en TPH

(BMT 1995; 15: 455) (BMT 1999; 23: 635) (BMT 2005; 35: 737)

1ªEBMT 2ªEBMT 3ªEBMT

( 995; 5 455) ( 999; 3 35) ( 5; 35 737)

1995 98 99 2000 2005 2009

Consenso

EspañolasSEMP/GETH

CDC / ASBMT(BMT 2009; 44: 521)

SEMP/GETH

(Med Clin 1998; 110:146)(MMWR 2000; 49; RR10:1)

Recomendaciones EspañolasRecomendaciones EspañolasRecomendaciones EspañolasRecomendaciones Españolas

• Basadas en las recomendaciones europeas 1995

• Se indica

• un calendario sencillo

• una posología para cada vacuna

Recomendaciones EspañolasRecomendaciones EspañolasRecomendaciones EspañolasRecomendaciones Españolas

VacunaVacuna Momento recomendadoMomento recomendado (mes)(mes)VacunaVacuna Momento recomendadoMomento recomendado (mes)(mes)

VHB 1, 2 y 6 (precoz)1, 2 y 6 (precoz)ó 24 25 29 (t dí )ó 24 25 29 (t dí )ó 24, 25 y 29 (tardía)ó 24, 25 y 29 (tardía)

Haemophilus (conjugada)

6 y 76 y 7(conjugada)Neumococo polisacárida

7 7 ((alo y subgrupos autoalo y subgrupos auto))Recomendación obsoletaRecomendación obsoletapolisacárida Recomendación obsoletaRecomendación obsoleta

Tétanos, difteria y polio

12, 13 y 18 12, 13 y 18 (T y D: 1 dosis cada 10 años)y polioSarampión # 24 24 (sólo alogénico)(sólo alogénico)

I fl l ñ ll ñ l

# ≥2 años desde TPH, sin EICH ni tto inmunosupresor

Influenza con la campaña anualcon la campaña anual

, p

Recomendaciones EuropeasRecomendaciones EuropeasRecomendaciones EuropeasRecomendaciones Europeas

• Probablemente, la de más amplia aceptación

• Se indica

• un calendario con intervalos

• una posología orientativa para cada vacuna

• gradación de la recomendación

Consenso Internacional 2009Consenso Internacional 2009Consenso Internacional 2009Consenso Internacional 2009

Guidelines for preventing infectious complications amonghematopoietic cell transplant recipents: a global perspective.

Recommendations of the Center for International Blood and Marrow TransplantResearch (CIBMTR®), the National Marrow Donor Program (NMDP), the European Blood and Marrow Transplant Group (EBMT), the American Society of Blood andMarrow Transplantation (ASBMT), the Canadian Blood and Marrow Transplant Group (CBMTG), the Infectious Disease Society of America (IDSA), the Society forHealthcare Epidemiology of America (SHEA), the Association of Medical Microbiology

d I f ti Di C d (AMMI) d th C t f Di C t l dand Infectious Diseases Canada (AMMI), and the Centers for Disease Control andPrevention (CDC))

•Biology Blood Marrow Transplantation 2009, 15 (10): 1143-238.

RatingRating systemsystem: : TraditionalTraditional IDSA/USPHSIDSA/USPHS

Strength of recommendations

RatingRating systemsystem: : TraditionalTraditional IDSA/USPHSIDSA/USPHS

CBA EDg

Strongevidence

for efficacy

Moderateevidence

for efficacy

Insufficientevidence

Moderateevidence against

Strongevidence againsty y

Stronglyrecommended

Generallyrecommended Optional

g gGenerally Notrecommended

Neverrecommended

Quality of evidence supporting recommendation

I II IIIWell designed Expert opinionsRandomize

d study

Well-designed trial without

randomization

Expert opinions, descriptive

studies

MMWR MMWR 2000; 49 (RR2000; 49 (RR--10): 110): 1--125125Dr. E.Carreras (modified)

Consenso Internacional 2009Consenso Internacional 2009Consenso Internacional 2009Consenso Internacional 2009

Vacuna Nº dosis Mes Evidenciaadministración

Virus hepatitis B $ 3 6-12 mes B II

Té dif i 6 B IITétanos, difteria 3 6-12 mes B IIPertussis (acelular) 3 6-12 mes C IIIPolio (inactivada) 3 6-12 mes B II( ) 3Haemophilus (conju.) 3 6-12 mes B II

Neumococo conju. 3-4 3-6 mes B I

Meningococo conju $ 1 6-12 BII

Sarampión * & 1 (2) ** 24 mes B II

Parotiditis *

Rubéola *

CIII

BIIIInfluenza (inactivada) 1 (2) ** 4-6 mes, anual A IIInfluenza (inactivada) 1 (2) 4 6 mes, anual A II

$: siguiendo las recomendaciones nacionales para población general* S *** Siguiendo normas seguridad ** En niños: 2 dosis& En adultos: solo en seronegativos

VacunaciónVacunación de de NeumococoNeumococo en TPHen TPH

• Vacuna a emplear post-TPH: neumocócica conjugada

• 4 ensayos en receptores de TPH• carece de indicación registrada para este fin

• Estudio europeo (Cordonnier et al. 2009)p ( 9)

• 3 dosis de vacuna conjugada, con intervalos mensuales, comenzando al 3 mes post-TPH

• más 2 dosis de vacuna polisacárida (12 y 24 meses post-TPH), con el objetivo de ampliar la respuesta inmune a

á timás serotipos

• Si EICH crónico cambiar por una dosis adicional de neumocócica conjugada (CIII Consenso 2009)neumocócica conjugada (CIII Consenso 2009)

Test Test serológicosserológicos yy vacunasvacunas en TPHen TPHgg yy

• En general, no se requiere estudio serológico, sólo en los i i t (Lj Lj )siguientes casos (Ljungman 2005, Ljungman 2009)

Indicaciones test serológicos

Pre vacunación (B III) Post vacunación (B III)Pre-vacunación (B-III) Post-vacunación (B-III)

VHB• VHB

• Sarampión, Rubéola

V i l

• VHB

• Sarampión• Varicela • Varicela

• Neumococo (no es á ti )práctico)

DonantesDonantes, , ConvivientesConvivientes, Personal, Personal,, ,,

Donante de Progenitores HematopoyéticosTipo donante Vacuna Posología / aclaraciones

NO hay RECOMENDACIÓN EBMT /Consenso Internacional

Todos* Tétanos-difteria Al menos 1 dosis pre-colecta progenitores

Sin anti-HBs* VHB Pauta rápida (0 1 y 2 meses); dosis Sin anti-HBs VHB Pauta rápida (0,1 y 2 meses); dosis recuerdo 1 año (al menos 1 dosis entre 11 y 30 días pre-colecta*Opinión del autor

Convivientes y Personal Sanitario

¿Quién? Vacuna Posología / aclaraciones¿Quién? Vacuna Posología / aclaraciones

Todos Gripe AII: convivientes;

Anualmente con la campañaAII: convivientes; AI: personal sanitario

Susceptibles Varicela (AIII) 2 dosis, separadas por 4 a 8 semanassemanas

Consenso Internacional (2009)

DonantesDonantes, , ConvivientesConvivientes, Personal, Personal,, ,,

P i d i i Precauciones con vacunas de virus vivos en convivientes / personal sanitario

Polio oral: contraindicadaPuede administrarse polio inactivada

sin riesgo alguno para el paciente TPH

Gripe vacuna intranasal: contraindicada

Debe vacunarse con la trivalente inactivadaNo hay inconvenientes para que los

Triple víricay p q

niños que convivan con el paciente la reciban.

i l d d iblVaricela Recomendado en susceptibles

Consenso Internacional (2009)




G íGuías

Conclusiones

Vacunas y TPH: resumenVacunas y TPH: resumenyy

•Debe considerarse una práctica rutinaria •Todos los autos y Alos deben vacunarse

D b i l t ífi•Debe implantarse un programa específico•Hay recomendaciones específicas publicadas

E i l l b ió d l S i i •Es necesaria la colaboración del Servicio Medicina Preventiva

•El programa de vacunación debe incluir no sólo al paciente. También:p

•Convivientes del paciente•Personal sanitario

•Vacuna conjugada de neumococo: clara mejora en respuestasen respuestas

•Debe instaurarse en la práctica rutinaria

aula interactiva en hematología - geth hematologia-dr_camara_vacunas_2010.pdf · vacunas y...

Documents