aula residência farmacêutica
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Sandra Cristina Brassica
São Paulo, 28 de março de 2012.
HOSPITAL UNIVERSITÁRIOUNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Programa de Residência Farmacêutica
“Medicamentos não licenciados e sem indicação”
fármacosubstância que é o principio ativo do medicamento
produto farmacêutico, tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profilática, curativa, paliativa ou para fins de diagnóstico
medicamento
•medicamentos não licenciados incluem: formulações extemporâneas; doses elaboradas a partir de especialidades farmacêuticas para uso em adultos; ou uso de medicamentos contra-indicados, importados e substâncias químicas sem grau farmacêutico (Choonara; Conroy, 2002);
•medicamentos sem indicação, envolvem indicação terapêutica diferente da aprovada para o medicamento; doses diferentes das recomendadas, administração por via diferente da preconizada e em faixas etárias para as quais o medicamento não foi testado (Choonara; Conroy, 2002).
Desenvolvimento de um novo fármaco
Ensaios Pré-clínicos
Fase 2
Garantia de segurança e eficácia
Fase 1
Fase 3
Fase 4
Ensaios Clínicos
Populações especiais
•1990 - FDA medidas voluntárias
•1997 – “FDA Modernisation Act”
•1999 – “Pediatric Rule”.
•2002 – FDA “Best Pharmaceuticals for Children Act”
•2002 – EMEA “Better Medicines for Children”
•2005 – FDA “Newborn Drug Development Iniciative”
•2006 – Austrália: “Consensus recommendations for evaluating appropriatnes of
off-label medicines”
•2007 – EMEA legislação
•2008 –EMEA lista de medicamentos sem patente
Histórico
Atualmente...Bob Peterson, MD PhD MPH, Paul C. Hébert, MD MHSc, Noni MacDonald, MD MSc, Daniel
Rosenfield, BArtsSc, Matthew B. Stanbrook, MD PhD, and Ken Flegel, MDCM MSc
Industry’s neglect of prescribing information for children
Physicians caring for Canadian children are frequently denied easy access to important prescribing information.
The pharmaceutical industry generally has not submitted evidence in its possession supporting safe pediatric doses and dosing intervals to Health Canada.
At present, Canadian health professionals do not have the same access to evidence as their American and European colleagues.
In addition, without approval for pediatric use, our children may be denied access to expensive new drugs because of lack of insurance coverage. Labelled indications also provide incentives for research and evidence-based reviews by national and
provincial formularies.
CMAJ, June 14, 2011, 183(9)
Atualmente...
Farmacología en pediatría y usos de medicamentos no Autorizados
Entre los años 2008 y 2010 se han registrado en Clinical Trials.gov 22 ensayos clínicos pediátricos en la Argentina y
otros 10 que incluían niños y adultos, pero en relación a los estudios que se desarrollan en adultos el número
continúa siendo escaso.
Arch Argent Pediatr 2012;110(1):4-7 / 5
Atualmente...Tareq Mukattash & Ahmed F. Hawwa & Karen Trew & James C. McElnay
Healthcare professional experiences and attitudes on unlicensed/off-label paediatric prescribing and paediatric clinical trials
A survey was issued to 500 randomly selected GPs, all community pharmacists (n=512), 50 hospital consultants and 150 paediatric nurses in Northern Ireland.
Approximately half (46.5%) of the 1,212 healthcare professionals responded .The majority of respondents indicated their familiarity with the term unlicensed (82.9%)
or off-label (58.6%) prescribing with the most frequently quoted reason for such prescribing being younger age (33.6%).
Most respondents reported having gained their knowledge through personal experience. Only 30.7% reported informing parents/guardians of these concerns on the use of such
medicines in children, and only 56% of respondents believed that unlicensed/off-label medicines should undergo clinical trials in children.
Overall, 28.4% of respondents (20.1% of GPs, 41.4% of community pharmacists, 27.7% of paediatric nurses and 94% of consultant paediatricians) indicated their willingness to be actively involved in, and recruit their patients for paediatric clinical research.
Eur J Clin Pharmacol (2011) 67:449–461
[...] o uso destes medicamentos é feito por conta e risco do médico que o
prescreveu, e pode eventualmente vir a caracterizar um erro médico, mas
em grande parte das vezes trata-se de uso essencialmente correto, apenas
ainda não aprovado[...].
(ANVISA, 2005)
BrasilMedicamentos não licenciados
•adrenalina•aminofilina• ampicilina• atropina• benzoato de sódio• cálcio (gluconato) •cefotaxima• clotrimazol
•dexametasona•dipirona•dobutamina•dopamina•fenobarbital•fenoterol•fentanila•filgrastima
•fósforo•furosemida •espironolactona•hidrato de cloral• hidroclorotiazida•midazolam•milrinona•pancurônio
•proximetacaína•ranitidina•rocurônio•salbutamol•sildenafil•tramadol
Licenciados42%
Não licenciados58%
Porcentagem de itens de medicamentos
licenciados e não licenciados para uso neonatal
no Brasil
Licenciados27%
Não licenciados
73%
Porcentagem de fármacos licenciados e não
licenciados para uso neonatal no Brasil
Classificação Princípios ativos
sem especialidades farmacêuticas disponíveis
hidrato de cloral, benzoato de sódio e fósforo
especialidades farmacêuticas adultas que precisaram de adaptação
espironolactona, furosemida, hidroclorotiazida e sildenafil
especialidades farmacêuticas adultas sem adaptação da forma farmacêutica
dobutamina, filgrastima, milrinona, ranitidina (injetável) e tramadol
especialidades farmacêuticas pediátricas sem adaptação da forma farmacêutica
adrenalina, aminofilina, ampicilina, atropina, cálcio (gluconato), cefotaxima, clotrimazol, dexametasona, dipirona, dopamina, fenobarbital, fenoterol, fentanila, flumazenila, furosemida (injetável), midazolam, proximetacaína, rocurônio e salbutamol
BrasilMedicamentos não licenciados
BrasilItens não licenciados
Cinquenta e dois neonatos (66%) 1 a 10 (2,35 ± 2,52) itens de medicamentos não licenciado no Brasil
nas primeiras 24 horas de internação.
Itens Prescritos
Faixa Etária Sub-Total
n / (%) Lactente
n / (%)
RNT
n / (%)
RNPT
n / (%)
Licenciados para neonatos no Brasil 3 (2) 54 (37) 90 (61) 147 (42)
Não licenciados para neonatos no Brasil 12 (6) 114 (57)* 73 (37)* 199 (58)
Total 15 (100) 168 (100) 163 (100) 346 (100)
*p=0,0256
Brasil Itens sem indicação
14 (18%) pacientes receberam ao menos 1 item sem indicação
Sistema Medicamento n / (%)
Tipo de
não
indicação
Observação
Antimicrobianos de
uso sitêmico
oxacilina 6 (43)
Dose sobredose
vancomicina 2 (14,5)
Cardiovascular alprostadil 3 (21)
Dose subdose
alprostadil 1 (7) sobredose
Respiratório surfactante 2 (14,5) indicação aspiração meconial
Total 14 (100)
Distribuição dos itens sem indicação
EUAMedicamentos não licenciados
Licenciados47%
Não licenciados 53%
Porcentagem de itens de medicamentos licenciados e não licenciados para uso neonatal nos EUA
•adrenalina•aminofilina•atropina•benzoato de sódio•clotrimazol•dexametasona•dipirona
•dobutamina•dopamina•espironolactona•fenobarbital•fenoterol•fentanila•filgrastima
•flumazenila•fósforo•furosemida•hidrato de cloral•hidroclorotiazida•midazolam•milrinona,
•proximetacaína•ranitidina•rocurônio•salbutamol•sildenafil•tramadol
Licenciados34%
Não licenciados 66%
Porcentagem de Fármacos com especialidades farmacêuticas licenciadas para uso neonatal nos
EUA
Classificação Princípios ativos
sem especialidades farmacêuticas disponíveis
dipirona*, fenoterolσ, tramadolσ e fósforo
especialidades farmacêuticas adultas que precisaram de adaptação
espironolactona, hidroclorotiazida e sildenafil
especialidades farmacêuticas adultas sem adaptação da forma farmacêutica
dobutamina, dopamina, fenobarbital, milrinona, proximetacaína e ranitidina (injetável)
especialidades farmacêuticas pediátricas sem adaptação da forma farmacêutica
adrenalina, aminofilina, atropina, benzoato de sódio, clotrimazol, dexametasona, fentanila, filgrastima, flumazenila, furosemida (solução injetável), hidrato de cloral, midazolam, ranitidina, rocurônio e salbutamol
EUAMedicamentos não licenciados
•Proscrito desde 1977 dos EUA.•σFormas de apresentação diferentes das disponíveis no Brasil.
EUAItens não licenciados
Cinquenta neonatos (63%) 1 e 9 (1,73 2,40) itens de medicamentos não licenciado segundo a FDA
nas primeiras 24 horas de internação.
Itens Prescritos
Faixa Etária Sub-Total
n / (%) Lactente
n / (%)
RNT
n / (%)
RNPT
n / (%)
Licenciados para neonatos nos EUA 7 (3) 64 (39) 93 (57) 164 (47)
Não licenciados para neonatos nos EUA 8 (4) 104 (57) * 70 (38) * 182 (53)
Total 15 (100) 168 (100) 163 (100) 346 (100)
*p=0,0451
EUAItens sem indicação
16 (20%) pacientes receberam ao menos 1 item sem indicação
Sistema Medicamento n / (%)
Tipo de
não
indicação
Observação
Antimicrobianos
de
uso sitêmico
oxacilina 6 (33) dose
sobredose ceftriaxona 2 (11)
vancomicina 2 (11)
ampicilina 1 (6) dose subdose
Cardiovascular alprostadil 3 (16)
dose subdose
1 (6) sobredose
Respiratório surfactante 2 (11) indicação aspiração meconial
Alimentar e
metabolismo
cálcio,
gluconato 1 (6) via
forma farmacêutica injetável
por via enteral
Total 18 (100)
Distribuição dos itens sem indicação
*p=0,0315 RNT/RNPT
Fármacosn=41
Sem especialidade farmacêutica no
Brasiln=3 (7,3%)
Sem bula BE n=24 (63%)
Sem bula no CBM
n=19 (50%)
Disponibilidade de informação sobre medicamentos segundo a fonte
Estratégias e sugestões
Estudos de utilização (OMS, 2008);
Produção por indústrias nacionais, laboratórios oficiais;
Importação de especialidades farmacêuticas registradas em outros países;
Normas internacionais (harmonização / divulgação);
Brasil - padronização das bulas de medicamentos.
Brasil: Falta de informação; bulas de um mesmo medicamento de
diferentes fabricantes podem apresentar distintas informações em relação
a indicação / licenciamento.
Medicamentos licenciados e suas indicações diferem entre países.
Não foram propostas estratégias para resolver o problema no Brasil.
Uso: dilema; não constitui um preceito ilegal.
Autoridades sanitárias de distintos países, ainda, não encontraram uma
solução para obter dados de segurança e eficácia em relação ao uso dos
medicamentos em distintas faixas etárias da população pediátrica.
Papel do Farmacêutico
Informação científica; Protocolos; Avaliação farmacêutica da prescrição; Dispensação; Manipulação de formulações; Educação de pais ou responsáveis.
ASHP, 2002
Obrigada!