aulas de neuro 1-alteraes da conscincia
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8/4/2019 Aulas de Neuro 1-Alteraes Da Conscincia
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A Conscincia e suas alteraes
A Conscincia
e suas alteraes
Prof. Dr. Hlio Borba Moratelli
Professor Titular
Faculdade de Medicina - UFMT
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A Conscincia e suas alteraes
O que a Conscincia?
Definio:
Conscincia a funo mental que refere-se ao estado de vigliado indivduo.
Ou seja, sobre o quo acordada (desperta) a pessoa est.
a funo que permite tanto a vivncia do mundo externo mente, o mundo compartilhado com outras pessoas, quanto daspercepes internas, como pensamentos, sentimentos,memrias etc. do indivduo.
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A Conscincia e suas alteraes
O que a Conscincia?O termo conscincia (e seus derivados) tem, na linguagem comum, significados distintos.
Exemplos:
1) Ele devolveu o dinheiro que achou. Pelo menos, est com a conscincialimpa. Neste caso,o termo conscincia refere-se moral, tica.
2)Eu tinha bebido, no tinha conscinciado que estava fazendo. Ou Ele estudou muito mastomou bomba no vestibular. Inconscientemente, no fundo, ela no quer fazer Odontologia.
Neste exemplo, consciente e inconsciente refletem os significados dados pela Psicanlise a
estas palavras: as aes inconscientes refletem desejos no admitidos pela prpria pessoa. Asaes conscientes so as planejadas, condizentes com os desejos manifestos da pessoa. Aconscincia, neste sentido, um saber referente a algo. Estar consciente de saber que.
3) A pancada na cabea foi to forte que ele perdeu a conscincia, desmaiou. Aqui a palavraconscincia um termo mdico, que significa a propriedade de estar desperto, em estado de
viglia (acordado).A conscincia estudada ela Psico atolo ia a referida neste terceiro exem lo.
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A Conscincia e suas alteraes
O que a Conscincia?IMPORTANTE:
A definio do que significa conscincia em Psicopatologia deve ser bem absorvida.
muito comum, por exemplo, o seguinte erro: um esquizofrnico, acreditando-seperseguido por seu vizinho, tenta assassin-lo.
Pergunta-se: sua conscincia estava alterada?A resposta no.
A conscincia de que fala a Psicopatologia no estava alterada, se o paciente estavadesperto, acordado.
Boa parte dos transtornos mentais no altera isto que a Psicopatologia chama de nvel de
conscincia.
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A Conscincia e suas alteraes
O que a Conscincia?
Definio tico-filosfica:
A capacidade de tomar conscincia de deveres ticose assumir as responsabilidades os direitos e os deveresconcernentes a essa tica.
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A Conscincia e suas alteraes
O que a Conscincia?
Definio psicolgica:
A soma total das experincias percebidas porum indivduo em um determinado momento.
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A Conscincia e suas alteraes
O que a Conscincia?
Definio Neuropsicolgica:
a volta para a realidade. a capacidade do indivduo deentrar em contato com a realidade, perceber e conhecer osseus odimenso subjetiva da atividade psquica do sujeitoque se bjetos. Possui um aspecto quantitativo e outroqualitativo.
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A Conscincia e suas alteraes
O que a Conscincia?
Definio Neuropsicolgica:
- variaes normaisPossumos um ciclo dirio de alteraes normais da conscincia:o ciclo viglia-sono. No processo de adormecer, h uma reduogradual da conscincia, at o incio do dormir. No processo dodespertar, h o fenmeno inverso. Estas alteraes so normais.
Aspecto quantitativo: nvel da conscinciasono,viglia,estado de alerta,Concentrao
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A Conscincia e suas alteraes
O que a Conscincia?Definio Neuropsicolgica: - alteraes patolgicas:
A conscincia pode alterar-se em transtornos prprios do ciclo sono-viglia, como a insnia ou seu oposto, a hipersonia, que alteram aduraodos perodos comuns de conscincia desperta.
A depresso pode causar diminuio do sono (menos comumente,pode causar aumento), assim como a ansiedade.
Entretanto, a conscincia pode alterar-se tambm fora deste ciclo. Ouso de lcool ou calmantes (ansiolticos), por exemplo, reduz acapacidade de viglia, ou seja, provoca rebaixamento da conscincia. Oefeito inverso obtido quando uma pessoa ingere substncias comefeito estimulante (como cafena, ou remdios para emagrecer osanorexgenos). H alguma controvrsia sobre a existncia da
hiperlucidez, como se a pessoa estivesse mais que acordada;porm os usurios de tais substncias referem a existncia desteestado. Drogas como cocana e herona so estimulantes, j amaconha tem o efeito oposto.
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A Conscincia e suas alteraes
O que a Conscincia?Definio Neuropsicolgica:
Alguns transtornos tambm provocam um rebaixamento da
conscincia. Pancadas na cabea (traumatismos cranianos)podem mesmo provocar a perda imediata da conscincia. Assimcomo uma situao de emoo intensa, quando leva ao desmaio.Uma crise convulsiva importante tambm leva perda total daconscincia (e, quando a crise comea a passar, h um perodoem que a conscincia ainda permanece rebaixada).
Em transtornos como a mania (quadro oposto da depresso,onde a pessoa mostra-se eufrica, falante) ou mesmo aansiedade, temos a impresso de haver um aumento do nvel deviglia do paciente.
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A Conscincia e suas alteraes
O que a Conscincia?Definio Neuropsicolgica:
Num paciente gravemente enfermo, avalia-se o grau daconscincia observando a abertura espontnea dos olhosquando chamado, capacidade de obedecer a comandosverbais e capacidade de emitir uma resposta verbalorientada.
Quando a conscincia est comprometida quantitativamente,poder pertencer a trs nveis distintos:
ObnubilaoEstuporComa
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A Conscincia e suas alteraes
O que a Conscincia?Definio Neuropsicolgica:
Existe tambm a descrio de alteraes qualitativas daconscincia, como nos estados em que a pessoa aparenta estaracordada (olhos abertos, capacidade de responder aquestionamentos etc.), mas, por outro lado, parece estar vivendouma experincia totalmente interna, como na hipnose,sonambulismo, transe religioso ou na abstinncia grave de lcool(delirium tremens). Nas doenas que cursam com febre intensa,percebe-se que a pessoa est acordada, mas no totalmentepresente ao ambiente (como quando se diz de algum: Estdelirando de febre.). H um tipo de epilepsia (crise de ausncia)onde o principal sintoma um desligamento, um alheamento doambiente: a pessoa fica com os olhos abertos, mas o olhar
distante.
Contudo, um grande nmero de transtornos mentaispode cursar
sem alteraes importantes da conscincia, como a esquizofrenia,demncia, retardo mental etc.
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A Conscincia e suas alteraes
O que a Conscincia?Definio Neuropsicolgica:
Aspecto qualitativo: contedo da conscinciaAtenoOrientaoMemriaIntelignciaLinguagemSensopercepoPensamentoVivncia do tempo e do espaoJuzo de realidadeVivncia do Eu
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A Conscincia e suas alteraes
Quando o nvel da conscincia est normal ou at aumentado, oparmetro usado o grau de vigilncia.
Denomina-se ento por vigil o estado normal da conscincia.Nos casos onde o nvel da conscincia est rebaixado, ficaprogressivamente mais difcil desfazer um estado de sonolnciacom estmulos externos, at os dolorosos.Esse afundamento da conscincia ocorre em trs nveis:ObnubilaoSopor ou estuporComaQuando o rebaixamento da conscincia ocorre juntamente comalucinaes e delrios, chamado de:Delirium
Alteraes quantitativas da Conscincia
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A Conscincia e suas alteraes
reduo da conscincia: estado entre a conscincia plena e ainconscincia. Tem vrios graus, desde uma diminuio leve, como porexemplo quando a pessoa est sonolenta, at o nvel de um rebaixamentointenso.
A reduo da conscincia pode acompanhar-se de alteraes de outrasfunes mentais, por exemplo desateno, alguma desorientao,pensamento confuso etc. (A palavra sedao geralmente utilizadaquando a reduo da conscincia por efeito de algum medicamento.)
torpor: estado mais aprofundado que o sono, onde a pessoa sdesperta, e nem sempre totalmente, com estmulos intensos (dolorosos,acsticos etc.). coma: o grau mais intenso de perda de reatividade da conscinciaaos estmulos.
Alteraes quantitativas da Conscincia
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A Conscincia e suas alteraes
Obnubilao ou Estado Confusional Simples
Rebaixamento da conscincia em grau leve ou moderado.
Ha uma diminuio da clareza do sensrio, apresentando:-hipoprosexia: diminuio global da ateno-desorientao no tempo e no espao-pensamento empobrecido e alentecido-dificuldade de compreenso e raciocnio-apatia e inibio psicomotoraO paciente pode se apresentar levemente sonolento ou vigil
A obnubilao no tem no seu quadro clnicoalucinaes e delrios.
Alteraes quantitativas da Conscincia
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A Conscincia e suas alteraes
Sopor ou estupor
um estado de turvao da conscincia, com
sonolncia marcante.
A fala se apresenta com hipoprosdia e oligolalia
O paciente s pode ser despertado por estmulos fortes
ou at dolorosos.Diminuio da atividade espontnea, salvo as de defesa
Alteraes quantitativas da Conscincia
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A Conscincia e suas alteraes
Coma
o grau mais profundo de rebaixamento da conscincia.
No possvel qualquer atividade voluntria consciente.
Nenhum estmulo, por mais forte que seja, capaz deevocar uma resposta.
Alteraes quantitativas da Conscincia
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A Conscincia e suas alteraes
Delirium
Rebaixamento do nvel da conscinciaDesorientao temporo-espacialAnsiedadeAgitao ou lentificao motoraIluses e/ou alucinaes visuais
Delirium um quadro agudoque ocorre em funo de uma perturbometablica difusa cerebral.
Alteraes quantitativas da Conscincia
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A Conscincia e suas alteraes
Estado Onrico
Turvao da conscinciaConfuso mentalVivncia de um estado semelhante aparticipar de um sonho muito vvidoVivncia de angstia, terror e pavor
O estado onrico ocorre devido a psicoses txicas,a sndrome de abstinncia de drogas e a quadrosfebris txico-infecciosos
Alteraes quantitativas da Conscincia
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A Conscincia e suas alteraes
Estado Crepuscular
Dissociao da conscincia
Transe
Alteraes qualitativas da Conscincia
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A Conscincia e suas alteraes
Alteraes qualitativas da Conscincia
Estado Crepuscular
Estreitamento transitrio do campo da conscinciaAfunilamento da conscinciaConservao de ativiadade motora coordenada,permitindo atos automticos
O estado crepuscular aparece e desaparecede forma abrupta. Ocorre nos quadros histricosagudos, em pacientes com epilepsia temporale nas intoxicaes.
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A Conscincia e suas alteraes
Alteraes qualitativas da Conscincia
Dissociao da conscincia
Fragmentao ou diviso do campo da conscincia.O paciente se desliga da realidade para parar desofrer, quando eventos psicolgicamente significativosgeram uma quantidade de ansiedade insuportvel.
Ocorre geralmente na histeria ou em estados intensosde ansiedade.
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A Conscincia e suas alteraes
Transe
Alteraes qualitativas da Conscincia
Estado de dissociao da conscincia
que se assemelha um sonho acordado.Atividade motora automtica e esterotipada.Suspenso parcial dos movimentos voluntrios.O estado de transe ocorre em contextosReligiosos-culturais
No se deve confundir transe religiosocom transe histrico
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A Conscincia e suas alteraes
Exame Quantitativo da Conscincia:
Investigao da conscincia
Em algumas situaes til a distino entre os graus dealterao da conscincia, como nos estados febris e nostraumatismos cranianos. Para este fim, existem testes especficos,como o da reao a estmulos intensos. Uma escala bastante
utilizada para este fim, em nvel hospitalar, a de Glasgow, queatribui uma pontuao para 3 itens: abertura ocular, respostamotora e resposta verbal. A pontuao esperada para uma pessoaem estado de viglia normal 15. Em estados profundos de coma,a pontuao atinge o mnimo: 3 pontos.
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A Conscincia e suas alteraes
Exame Quantitativo da Conscincia:Escala de Glasgow
Melhor resposta verbal
1 - Nenhuma 2 - Sons incompreensveis 3 - Palavras inadequadas 4 - Confusa 5 - Orientada
Abertura dos Olhos
1 - Nenhuma 2 - Resposta dor 3 - Resposta fala 4 - Espontnea
Melhor Resposta Motora
1 - Nenhuma2 - Descerebrao(extenso anormal dos membros)3 - Decorticao(flexo anormal dos membros superiores)4 - Retirada5 - Localiza o estmulo doloroso
6 - Obedece a comandos verbais
Geralmente, os comas so classificados como:Severo, com ECG 8Moderado, ECG de 9 a 12Menor, ECG 13.
http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Descerebra%C3%A7%C3%A3o&action=edithttp://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Decortica%C3%A7%C3%A3o&action=edithttp://pt.wikipedia.org/wiki/Dorhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Dorhttp://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Decortica%C3%A7%C3%A3o&action=edithttp://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Descerebra%C3%A7%C3%A3o&action=edit -
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A Conscincia e suas alteraes
Exame Quantitativo da Conscincia:
A escala de coma de Jouvet utiliza como parmetrosos dados relacionados com perceptividade (P1- P5 variando de lcido a com ausncia de piscamento ameaa), reatividade inespecfica (R1- R3 respostaa estmulos verbais), reatividade especfica dor (D1-D4 resposta a dor) e reatividade autonmica (V1-V2
presena de sintomas autonmicos). ideal para acompanhamento de pacientes em
recuperao funcional aps quadros neurolgicosgraves.
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A Conscincia e suas alteraes
Exame Quantitativo da Conscincia: Escala de Coma de Jouvet modificadaLcido, obedece a ordens complexas, at escritas P1Desorientado (obnubilado) e no obedece a comandos escritos P2Obedece apenas ordem verbal (estado de torpor) P3Apresenta apenas piscamento ameaa (blinking) P4Sem resposta P5
REATIVIDADE INESPECFICA(reflexo ccleo-palpebral)Aos estmulos verbais, acorda e orienta R1Aos estmulos verbais, s acorda R2Sem resposta R3
REATIVIDADE ESPECFICA ( dor)Acorda, retira, mmica, vocaliza D1Acorda e retira, sem mmica e vocalizao D2
Retirada inespecfi ca D3Padro decorticao D4Padro descerebrao D5Sem resposta D6
REATIVIDADE AUTONMICA ( dor)Taquicardia, taquipnia, midrase V1Sem resposta V2
P4 - R2-D4 a D6-V1 = Estado Vegetativo PersistenteP5 R3 D6 - V1 = Coma 3 pontos no apneico - =
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A Conscincia e suas alteraes
Exame Qualitativo da Conscincia:Exame Mini-Mental
Orientao Data (que dia hoje ? registre os itens omitidos)
dia ( ), ms ( ), ano ( ), dia da semana ( ), manh / tarde ( )
Orientao Local (onde voc est ? pergunte os itens omitidos)
pas ( ), estado ( ), cidade ( ), local ( ), andar ( )
Registro de objetos (nomeie clara e lentamente 3 objetos e pea ao paciente
para repetir)
janela ( ), casaco ( ), relgio ( )
Sete Seriado (diminuir 7 de 100 sucessivamente ou soletrar MUNDO ao contrrio)
93 ( ), 86 ( ), 79 ( ), 72 ( ), 65 ( ) ou O ( ), D ( ), N ( ), U ( ), M ( )
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A Conscincia e suas alteraes
Exame Qualitativo da Conscincia:Exame Mini-Mental
Recordar Objetos (relembrar os 3 objetos citados anteriormente)
janela ( ), casaco ( ), relgio ( )
Denominao (aponte para o relgio e pergunte O que isto ?.repita com um lpis
relgio ( ), lpis ( )
Repetio (repetir a frase casa de Ferreiro, espeto de pau ou
nem aqui, nem ali, nem l)
repetio correta na 1 tentativa ( )
Comando Verbal (pegue o pedao de papel, dobre-o ao meio ecoloque-o sobre a mesa)
pegar o papel ( ), dobrar ao meio ( ), colocar sobre a mesa ( )
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A Conscincia e suas alteraes
Interpretao:Somar um 1 ponto para cada um dos itens ( ) respondidos corretamente e
registrar o total. O escore final a soma dos pontos, sendo considerado normal
quando superior a 24. Bertolucci e col., 1994 aplicaram o FMMS em 530
brasileiros com vrios graus de escolaridade e obtiveram os seguintes pontos de
corte para normalidade: analfabetos = 13; 1 a 8 anos escolaridade = 18 e > 8 anos
escolaridade = 26
Comando Escrito (mostrar um pedao de papel com a frase Feche os olhos)
fechou os olhos ( )
Escrita (escrever uma frase)
Sentena com sujeito + verbo e que faa sentido ( )
Desenho (copiar o desenho da interseo de 2 pentgonos)
figura com 10 cantos e 2 linhas de interseo ( )
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A Conscincia e suas alteraes
Correlatos Neurais da ConscinciaSistema Reticular Ascendente
FISIOPATOLOGIA
As estruturas capazes de manter o indivduo alerta ou desperto,esto localizados na formao reticular e outras estruturas entre aregio pontomesenceflica e o diencfalo (tlamo e hipotlamo),chamada de sistema ativador reticular ascendente (SARA).
Leses nestas estruturas ou que acometam os hemisfrios
cerebrais de forma difusa ou multifocal podem levar a alteraesdo nvel de conscincia ou at mesmo o coma. Podemos dividir as possveis causas que podem levar a alteraes
do nvel de conscincia ou coma como: alteraes simtricas, noestruturais; alteraes simtricas estruturais; alteraesassimtricas, estruturais.
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A Conscincia e suas alteraes
Correlatos Neurais da ConscinciaSistema Reticular Ascendente
FISIOPATOLOGIA Entre as alteraes simtricas e no estruturais (difusas) podemos
incluir: intoxicaes (chumbo, tlio, metanol, monxido de carbono), uso
de drogas (lcool, sedativos, barbitricos, anfetaminas), distbios
metablicos (hiponatremia, hipernatremia, hipoxia, hipercapnia,hipoglicemia, hiperglicemia, hipercalcemia, hipocalcemia,hipertermia, hipotermia, uremia, encefalopatia heptica e outros),infeces (meningite, encefalite), quadros psiquitricos e outros.
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A Conscincia e suas alteraes
Correlatos Neurais da ConscinciaSistema Reticular Ascendente
FISIOPATOLOGIA As alteraes estruturais (focais) podem ser divididas em
supratentoriais e infratentoriais. As leses estruturais e simtricas incluem: supratentorial ocluso bilateral da cartida interna, ocluso da
artria cerebral anterior bilateral, hemorragia subaracnidea,hidrocefalia e
infratentorial ocluso da artria basilar, tumor de tronco,hemorragia pontina. Entre as alteraes estruturais assimtricas esto: supratentoriais tumor unilateral hemisfrico com herniao,
hemorragia subdural bilateral, sangramento parenquimatoso(tlamo) e outros e
Infratentoriais infarto ou hemorragia de tronco enceflico.
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A Conscincia e suas alteraes
Correlatos Neurais da ConscinciaSistema Reticular Ascendente
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A Conscincia e suas alteraes
Correlatos Neurais da ConscinciaSistema Reticular Ascendente
FISIOPATOLOGIA
No estudo de Plum e Posner, dos 500 pacientes inicialmentediagnosticados como coma de origem desconhecida, 326apresentavam disfunes difusas e txico-metablicas doencfalo. Dos remanescentes 101 apresentavam leses
supratentoriais (77 hemorragias e 9 infartos cerebrais), 67infratentoriais (infartos de tronco) e 8 causas psiquitricas.
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A Conscincia e suas alteraes
Tanto a experimentao neurofisiolgica quanto a correlao clnicamostram que o coma causado por leses difusas bilaterais, falncia do sistemareticular ascendente ou ambos. Leses bilaterais extensas so necessrias paraproduzir coma. Leses hemisfricas unilaterais no produzem coma a no serque exista compresso secundria do tronco enceflico, geralmente causada porhrnia das amdalas cerebrais, que compromete o sistema reticular ascendente.
Leses Cerebrais mais comuns no coma
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A Conscincia e suas alteraes
Leses Cerebrais mais comuns no coma:Causas de alteraes do nvel de conscincia e coma
Supratentoriais TCETumor ou abscesso cerebralAVCHematoma Epidural ou Subdural
Infratentoriais AVC isqumico ou hemorrgico de tronco oucerebelo, tumor, trauma ou hemorragia
Desordens cerebrais difusas e metablicas Anxia ou isquemia (sncope, arritmia cardaca,tromboembolismo pulmonar, insuficinciarespiratria, intoxicao por monxido decarbono) Distrbio hidroeletroltico (uremia,
insuficincia heptica, cetoacidose diabtica,hipoglicemia, hiponatremia) Intoxicao exgena(barbitricos, etanol, metanol, morfina, herona,hipotermia)EpilepsiaEstado ps-ictal
Distrbios psiquitricos CatatoniaHisteria
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A Conscincia e suas alteraes
Leso Axonal Difusa em pacientes ps-traumticos
Hemorragias PetequiaisHemorraia Subaracnide traumtica
leses MltiplasHemorragia intraventricular
Hematoma Subdural Agudo
Correlatos Neurais da Conscincia
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A Conscincia e suas alteraes
Bibliografia
Paulo Dalgalarrondo - Psicopatologia e Semiologia dosTranstornos Mentais - ArtMed, Porto Alegre 2000
Elie Cheniaux Jr.-Manual de Psicopatologia - Guanabra Koogan2002
Luiz Salvador Miranda de S Jr - Compndio de Psicopatologia eSemiologia Psiquitrica - Artmed, 2001
Adaptao do Folstein Mini Mental Status ExaminationProf. Carlos Eduardo SilvadoDisciplina de NeurologiaDepartamento de Clnica Mdica - UFPR