aurélie mahr desc réanimation médicale lyon, 28 janvier 2010
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Aurélie Mahr
DESC Réanimation Médicale
Lyon, 28 janvier 2010
Mortalité à l’hôpital
n = 153réanimation médicaleSAPS II = 48-49
Le but de l’étude
Comparaison de l’alimentation entérale par
sonde naso-gastrique sonde naso-duodénaleVS
Sur le plan nutritionnel
Sur le plan clinique
Matériel et Méthode
Étude randomisée contrôlée
Approuvée par le comité d’éthique local
Janvier 2005-décembre 2006
Monocentrique (Taiwan)
1 Réanimation Médicale
Aveugle pour les infirmières
Critères d’inclusion
Patients sans vomissements incoercibles, diarrhée sévère, iléus paralytique
Indication de nutrition entérale
Durée de séjour en réa anticipée à plus de 3 jours
Critères d’exclusion
Chirurgie abdominale Pancréatite aiguë Hémorragie
gastrointestinale Syndrome occlusif Intestin court Restriction protéique sur :
Insuffisance rénale chronique (créatinémie > 2,5 mg/dl)
IHC avec encéphalopathie
Matériel et Méthode
Randomisation informatisée
Diamètre 12F, Longueur 114 cmMise en place par les internes
Contrôle radiologiqueSi doute, mesure du pH
Si échec, pose SND par gastroscopie
Sonde Naso-Gastrique Sonde Naso-Duodénale
Accord du patient
Matériel et Méthode
Ration énergétique Equation d’ Ireton-Jones
Débit de pompes Initial : 20 ml/h Augmenté de 20 ml/h toutes les 4 h, jusqu’au débit optimal
Surveillance infirmière mesure des volumes résiduels (VR) par 4h, sauf si > 100ml, par 2h VR < 100 mL, réinjection 100 < VR < 200 mL, baisse de la vitesse de pompe de 20 ml/h
Critères d’arrêt de l’AEC :Régurgitation ou aspiration de soluté de nutrition
Volume résiduel > 500 mL200 mL < Volume résiduel < 500 ml si distension abdominale, absence de
BHA, nausée ou vomissement
REI = EEE x 1,0-1,5
EEE = 1784 – 11(A) + 5(W) + 244(S) + 239(T) +804(B) + 609(O)
A : âge, W : poids actuel, S : sexe (M=1, F=0), T : trama (oui=1, non=0), B : brulé (oui =1, non=0), O : obésité (oui=1, non=0)
Matériel et Méthode
PAVM
• Nouvelle image radiologique • Associée à soit :
-T > 38°C ou < 36 °C- GB > 12 000 ou < 4000 cm3- Altération fonction cognitive chez > 70 ans
• Et associée à soit :
- Aspiration purulente- Majoration toux ou dyspnée- Altération GdS (Pa/Fi ≤ 240)- Râles bronchiques
Résultats : population
Résultats
Apports caloriques moyens
Apports protéiques
Pourcentage de l’objectif nutritionnel
Résultats nutritionnels
Résultats cliniques
Conclusion des auteurs
Nutrition par SND > SNG Objectifs nutritionnels plus vite atteints Moins de vomissements Moins de PAVM
Pas de différence en terme de mortalité
Validité interne
Biais de confusion Groupe contrôle
Biais de sélection
Randomisation informatisée
Pas de différence de population
entre les groupes
Biais de suivi Absence de double aveugle
Les statistiques
Analyse en intention de traiter
Des résultats discutables
Cohérence externe : les RCT
Cohérence externe : nutrition
Kearns, Crit Care Med 2000 : 28;1742-6
Montejo, Crit Care Med 2002 : 30;796-800
Objectifs nutritionnels plus vite atteints
Davies, Crit Care Med 2002 : 30;586-90
p < 0,05
SND > SNG
Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;1866-1872
Cohérence externe : tolérance
Moins de vomissements ou régurgitations
Moins de diarrhée
Kearns, Crit Care Med 2000 : 28;1742-6
p < 0,05Heyland, Crit Care Med 2001 : 29;1495-1501
Pas plus d’hémorragie digestive
SND > SNG
Davies, Crit Care Med 2002 : 30;586-90
Montejo, Crit Care Med 2002 : 30;796-800
Montejo, Crit Care Med 2002 : 30;796-800NS
Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;1866-1872
NSDavies, Crit Care Med 2002 : 30;586-90
NS
Montejo, Crit Care Med 2002 : 30;796-800
Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;1866-1872
Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;1866-1872
Cohérence externe : PAVM
SND > SNG
Moins de PAVM
Kearns, Crit Care Med 2000 : 28;1742-6
NSDavies, Crit Care Med 2002 : 30;586-90
Montejo, Crit Care Med 2002 : 30;796-800
Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;1866-1872 p < 0,05
Cohérence externe : mortalité
SND = SNG
Pas de différence statistique significative
Kearns, Crit Care Med 2000 : 28;1742-6
Davies, Crit Care Med 2002 : 30;586-90
Montejo, Crit Care Med 2002 : 30;796-800
Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;1866-1872
Conclusion
Alimentation entérale par SND > SNG Objectifs nutritionnels plus vite atteints Meilleure tolérance digestive Moins de PAVM
Bénéfices limités par la pertinence clinique par les difficultés de pose des SND
Merci de votre attention