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Aus der Klinik für Innere Medizin
Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie/Immunologie
Direktor: Prof. Dr. med. Andreas Neubauer
des Fachbereiches Medizin der Philipps-Universität Marburg
in Zusammenarbeit mit der Klinik für Innere Medizin III
Fachbereich Hämatologie und Onkologie
St. Marienkrankenhaus/Siegen
Chefarzt: Prof. Dr. med. W. Gassmann
Auswertung von Ringversuchen zur zytologischen
Knochenmark-Diagnostik der Gesellschaft zur Förderung der
Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien e.V.
(INSTAND)
Inauguraldissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der gesamten Humanmedizin
dem Fachbereich Medizin
der Phillips-Universität Marburg
vorgelegt von Markus Rotermund
aus Siegen
Marburg 2016
2
Angenommen vom Fachbereich Medizin der Philipps-Universität Marburg am: 18.05.2016
Gedruckt mit Genehmigung des Fachbereichs
Dekan: Herr Prof. Dr. med. Helmut Schäfer
Referent: Herr Prof. Dr. med. Andreas Neubauer
1.Korreferent: Herr PD Dr. med. Hassan Jomaa
2.Korreferent: Herr Prof. Dr. med. Gregor Bein
3
Inhaltsverzeichnis:
1. Einleitung ................................................................................................................ 7
1.1 Geschichte der Hämatologie ............................................................................... 7
1.2 Geschichte der Mikroskopie ................................................................................ 8
1.3 Zukunft der Mikroskopie ...................................................................................... 9
1.4 Hämatologische Klassifikationen ......................................................................... 9
1.5 Qualitätssicherung ............................................................................................. 10
2. Material und Methoden ......................................................................................... 11
2.1 Methodik............................................................................................................ 11
2.2 Zielsetzung ....................................................................................................... 11
2.3 Materialien ......................................................................................................... 12
2.4 Auswahl der Präparate: ..................................................................................... 13
3. Ergebnisse ............................................................................................................ 13
3.1 Summarische Ergebnisse / Statistik .................................................................. 13
3.2 Perspektive 1: Wie häufig wurde eine gegebene Diagnose verfehlt? ................. 21
3.2.1 Myelodysplastische Syndrome ....................................................................... 23
3.2.2 Akute myeloische Leukämie ........................................................................... 27
3.2.3 Megaloblastäre Anämie .................................................................................. 29
3.2.4 Non-Hodgkin-Lymphome ................................................................................ 30
3.2.5 Myeloproliferative Neoplasien (MPN) ............................................................. 35
3.2.6 Knochenmarkkarzinose .................................................................................. 36
3.2.7 Pure red cell aplasia (PRCA) .......................................................................... 37
3.2.8 Hämolytische Anämie ..................................................................................... 38
3.2.9 Idiopathische Thrombozytopenie (ITP) ........................................................... 39
3.2.10 Normalbefund und monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz ........ 40
3.2.11 Remissionsstatus bei akuter myeloischer und lymphatischer Leukämie ....... 42
3.3 Analyse der Ringversuchs-Ergebnisse aus der Perspektive der von den
Ringversuchsteilnehmern gestellten Diagnosen ................................................ 45
4. Diskussion............................................................................................................. 51
4.1 Einführung in das Thema/ Fragestellung ........................................................... 52
4.2 Fehleranalyse für die einzelnen Erkrankungen: ................................................. 54
4.3 Analyse der Fehlerraten .................................................................................... 67
4.4 Diagnostisches Vorgehen in Studien ................................................................. 68
4
4.5 Qualitätssicherung ............................................................................................. 70
4.6 Analyse aus der Perspektive der Diagnose der Ringversuchsteilnehmer……....71
4.7 Resümee und Ausblick ...................................................................................... 71
5. Publikationsverzeichnis ....................................................................................... 73
6. Anhang .................................................................................................................. 85
6.1 Abkürzungsverzeichnis: ..................................................................................... 85
6.2 Erklärung zur Dissertation ................................................................................. 87
6.3 Beispiel für einen Protokollbogen des Ringversuches 219 von 2001 ................ 87
6.4 PubMed Recherche ........................................................................................... 93
6.5 Hämatologische Klassifikationen: ...................................................................... 94
7. Zusammenfassung ............................................................................................... 97
8. Summary ............................................................................................................... 98
9. Verzeichnis der akademischen Lehrer ................................................................ 99
10. Danksagungen .................................................................................................... 99
11. Tabellarischer Lebenslauf ................................................................................ 100
Abbildungsverzeichnis:
Abbildung 1: Zusammengesetztes Mikroskop R.Hooke (1665) und Wilsons
Schraubmikroskop (1760) ...................................................................... 8
Abbildung 2: Histogramm 2001 ................................................................................. 18
Abbildung 3: Histogramm 2002 ................................................................................. 18
Abbildung 4: Histogramm 2003 ................................................................................. 18
Abbildung 5: Histogramm 2004 ................................................................................. 18
Abbildung 6: Histogramm 2005 ................................................................................. 18
Abbildung 7: Boxplots ............................................................................................... 19
Abbildung 8: Quote richtiger Teilnehmer-Diagnosen MDS ........................................ 47
Abbildung 9: Quote richtiger Teilnehmer-Diagnosen ................................................. 49
Abbildung 10: Quote/Verteilung der richtigen Teilnehmer-Diagnosen ....................... 49
Abbildung 11: Myelodysplasie vom Typ RAEB II: Knochenmarkübersicht ................. 55
Abbildung 12: Myelodysplasie vom Typ RAEB II: Blasteninfiltration .......................... 56
Abbildung 13: Myelodysplasie vom Typ RAEB II: Typischer Megakaryozyt .............. 56
Abbildung 14: Myelodysplasie vom Typ RAEB II: Megakaryozyt mit
unsegmentiertem Kern ....................................................................... 57
5
Abbildung 15: Myelodysplasie vom Typ RAEB II: Unklare Dysplasie ........................ 57
Abbildung 16: Akute myeloische Leukämie vom Typ M3 .......................................... 58
Abbildung 17: Akute myeloische Leukämie vom Typ M3 .......................................... 58
Abbildung 18: Akute myeloische Leukämie vom Typ M3: Blastäre Natur der
Zellen ................................................................................................. 59
Abbildung 19: Akute myeloische Leukämie vom Typ M3: Granulierten atypischen
Promyelozyten ................................................................................... 59
Abbildung 20: Akute myeloische Leukämie vom Typ M3: Fagott-Zellen .................... 59
Abbildung 21: Akute myeloische Leukämie vom Typ M4 Eo: Komplette
Remission .......................................................................................... 60
Abbildung 22: Akute myeloische Leukämie vom Typ M4 Eo: Komplette
Remission .......................................................................................... 60
Abbildung 23: Akute myeloische Leukämie vom Typ M4 Eo: V.a. Rezidiv ................ 61
Abbildung 24: Megaloblastäre Anämie ...................................................................... 61
Abbildung 25: Megaloblastäre Anämie: Riesen-Metamyelozyten-Stabkernige .......... 62
Abbildung 26: Megaloblastäre Anämie: Erythroblasten ............................................. 62
Abbildung 27: Haarzell-Leukämie ............................................................................. 63
Abbildung 28: Hämolytische Anämie ......................................................................... 65
Abbildung 29: Hämolytische Anämie: Knochenmarkübersicht ................................... 65
Abbildung 30: Hämolytische Anämie: keine Dysplasiezeichen .................................. 65
Abbildung 31: Hämolytische Anämie: Fehldiagnose Myelodysplasie ........................ 66
Abbildung 32: Organisationsstruktur des Ringversuches .......................................... 86
Tabellenverzeichnis:
Tabelle 1: Nach Diagnosen unterteilte Schwierigkeitsgrade zum Ringversuch ........... 14
Tabelle 2: Schweregrad 2 u. 3 in Beziehung zu den jeweiligen Prozentsätzen .......... 16
Tabelle 3: Statistische Parameter............................................................................... 17
Tabelle 4: Friedmann-Test über 5 Jahre .................................................................... 20
Tabelle 5: Friedmann-Test über 3 Jahre .................................................................... 20
Tabelle 6: Modelldimension ........................................................................................ 20
Tabelle 7: Informationskriterien .................................................................................. 20
Tabelle 8: Tests auf feste Effekte, Typ III ................................................................... 21
Tabelle 9: Fehlerquote in Prozent nach zytomorphologischer Diagnose .................... 22
Tabelle 10: MDS Auswertung aller Fälle .................................................................... 23
6
Tabelle 11: Auswertung Myelodysplasie Typ RAEB ................................................... 24
Tabelle 12: Auswertung Myelodysplasie Typ 5q-Syndrom ......................................... 25
Tabelle 13: Auswertung Myelodysplasie Typ RARS ................................................... 26
Tabelle 14: Auswertung Myelodysplasie Typ RCMD: ................................................. 27
Tabelle 15: Auswertung der akuten myeloischen Leukämien ..................................... 28
Tabelle 16: Auswertung der megaloblastären Anämie ............................................... 30
Tabelle 17: Auswertung der Marginalzonen-Lymphome ............................................. 31
Tabelle 18: Auswertung der chronisch lymphatischen Leukämie ............................... 32
Tabelle 19: Auswertung der Haarzell-Leukämie ......................................................... 33
Tabelle 20: Auswertung des Plasmozytoms ............................................................... 34
Tabelle 21: Auswertung der myeloproliferativen Neoplasien ...................................... 35
Tabelle 22: Auswertung der essentiellen Thrombozythaemie .................................... 36
Tabelle 23: Auswertungen der Knochenmarkkarzinose .............................................. 37
Tabelle 24: Auswertung der PRCA ............................................................................. 38
Tabelle 25: Auswertung der hämolytischen Anämie ................................................... 39
Tabelle 26: Auswertung der Immunthrombozytopenie ( ITP) ...................................... 40
Tabelle 27: Auswertung der Normalbefunde .............................................................. 41
Tabelle 28: Auswertung der monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz.......... 42
Tabelle 29: Auswertung zur Frage der Vollremission bei AML ................................... 43
Tabelle 30: Auswertung des Remissionsstatus bei AML M4 Eo ................................. 43
Tabelle 31: Auswertung bei AML ohne Remission ..................................................... 44
Tabelle 32: Auswertung des Remissionsstatus bei ALL ............................................. 45
Tabelle 33: Quote der richtigen Diagnosestellung bei MDS und MPN ........................ 46
Tabelle 34: Quote richtigen Teilnehmer-Diagnosen bei ALL und AML ....................... 47
Tabelle 35: Quote der richtigen Teilnehmer-Diagnosen bei B-Zell-Lymphomen ......... 49
Tabelle 36: Quote der richtigen Teilnehmer-Diagnosen bei Knochenmarkkarzinose,
verschiedenen Anämien, idiopathischer Thrombozytopenie und
Normalbefunden ...................................................................................... 50
Tabelle 37: Schwierigkeitsgrade anhand der Ergebnisdaten aus den Ringversuchen 54
Tabelle 38: PubMed-Tabelle Recherche von 22.10.14 bis 05.01.15 ........................... 93
Tabelle 39: FAB-Klassifizierung der akuten myeloischen Leukämie ........................... 94
Tabelle 40: IPSS-R-Score .......................................................................................... 96
7
1. Einleitung
Der Begriff der Hämatologie wurde erstmalig von Thomas Schwenke (*1694 -1768)
1743 in seiner Schrift „Haematologia, sive Sanquinis Historia, Experimentis passim
superstructa ect. Hagae Comitum“ erwähnt.36
Ernst Neumann (*30.1.1834 - 6.3.1918) beschrieb 1868 das Knochenmark als Ort der
Blutbildung.80 Weiterhin beschrieb er die akute myeloische Leukämie. Hieraus
entwickelte sich 1868 als Spezialfach der Pathologie die Hämatologie (Wintrobe und
Tavassoli).96, 113
Auf der Basis seiner Beobachtungen postulierte E. Neumann, dass das Knochenmark
ein blutbildendes Organ mit einer gemeinsamen Stammzelle sein muss.79 1868 führten
Studien über Regenerationsvorgänge am Zahn- und Knochengewebe,
elektrophysiologische Untersuchungen an der Erythrozytenmembran und über den
Ikterus neonatorum zur Erstbeschreibung der Ursprungszelle der roten Blutkörperchen.
1869 folgte die erste Beschreibung der Knochenmarksmorphologie.108 Diese
Untersuchungen erfolgten ausschließlich mit dem von ihm eingeführten Nativpräparat
(mikroskopische Untersuchung ohne chemische Färbung).80
Ernst Neumann beschrieb anhand oben genannten Untersuchungstechniken 1869/71
die „knochenmarkbedingte Leukämie“, die er „myelogene Leukämie“ nannte.
Paul Ehrlich hatte 1878 in seiner Dissertation „Beiträge zur Theorie und Praxis der
histologischen Färbung“ sich mit Farbstoffen und der Färbung von Geweben für die
mikroskopische Diagnostik beschäftigt, so dass die mikroskopische Differenzierung
des Blutbildes möglich wurde. Er beschrieb erste pathologische Befunde wie
verschiedene Formen der Anämien, Leukämien und Aplasien im Blut.61
Beide, Ernst Neumann und Paul Ehrlich (1854 bis 1915), gelten als Begründer der
Hämatologie. Im hohen Alter fasste Paul Ehrlich seine zahlreichen Arbeiten in einem
Werk mit dem Titel „Blut und Pigmente“ (1917) zusammen.28
Bis in die 70er Jahre des 20. Jahrhunderts wurden hämatologische Neoplasien sehr
individuell benannt und unsystematisch klassifiziert. 1976 entstand dann auf Basis der
Morphologie und Zytologie die FAB-Klassifikation der akuten myeloischen Leukämien,7
die 1985 nochmals modifiziert wurde.8 Im Jahr 2000 mündet diese unter
Zusammenarbeit mit Mitgliedern der FAB-Gruppe in die weltweit akzeptierte WHO-
Klassifikation, die hämatologische und lymphatische Neoplasien auf Basis morpho-
logischer, mmunologischer und zytogenetisch/ molekularbiologischer Eigenschaften
einteilt.9 Zuletzt wurde die WHO-Klassifikation 2008 aktualisiert.105 Die 4. Version der
WHO-Klassifikation beinhaltet die molekulare Pathogenese, die Identifikation von
neuen diagnostischen und prognostischen Markern und führt zu Veränderungen im
klinischen Management und diagnostischen Algorithmen dieser Erkrankungen wie z.B.
die Identifizierung der JAK 2-Mutationen bei den myeloproliferativen Neoplasien.104
1.1 Geschichte der Hämatologie
8
Die ersten sinnvollen Konstruktionen zur Vergrößerung von Objekten, die unterhalb
des Auflösungsvermögens des menschlichen Auges liegen, tauchen um 1600 auf.
Dem „Hausierer“ Zacharias Janssen (1588-1631) wird, nicht unbestritten, als einer der
Ersten eine Konstruktion mit zwei Linsen zur Vergrößerung zugeschrieben.
Niederländische Optiker entwickelten Apparate mit verschiedenen Glaslinsen.
Insbesondere Robert Hooke und Marcello Malpighi (1628-1694) und Antoni
Leeuwenhoek (1632-1723)50 schreiben erste wissenschaftliche Abhandlungen
(„Micrographia“ 1665, R. Hooke).49 Abbildung 1 zeigt das „zusammengesetzte
Mikroskop“ mit dem R. Hooke die Arbeiten zu „Micrographia“ durchführte und ein
einlinsiges Mikroskop, „Wilsons Schraubrohrmikroskop“ .60
Abbildung 1: Zusammengesetztes Mikroskop R.Hooke ( 1665) und Wilsons Schraubmikroskop (1760)
Marcello Malpighi entdeckte via Mikroskop die membranösen Alveolen am Ende der
Bronchialverästelungen von Fröschen („de pulmonibus“, 1661). Beschreibungen der
Tastorgane der Haut, der Gallenblase, der Nieren aber auch des Gehirns und
Rückenmarks folgten. Erste Erythrocyten werden 1666 in „De polypo cordis“ von ihm
beschrieben. Antoni von Leeuwenhoek entwickelte Mikroskope 1671 bis zu einer 266
fachen Vergrößerung und einem Auflösungsvermögen von 1,35.107 Die technische Ent-
wicklung führte insbesondere im 17. Jahrhundert und weiter in den folgenden zwei
Jahrhunderten zu deutlichen Fortschritten. 1871/72 wurden auf Basis der Erkenntnisse
von Ernst Abbe (1840-1905), Weggefährte von Carl Zeiss (1816-1888), Otto Schott
(1851-1935) und August Köhler (1866-1948), die wissenschaftlichen Grundlagen für
die erste berechnete Optik und somit das heutige Lichtmikroskop, geschaffen.55
Entscheidend waren neben der Qualität der Gläser (Schott) und dem
Beleuchtungsapparat (August Köhler 1866-1948) die grundlegenden physikalischen
Theorien der Auflösungsgrenze „Abbe-Limit“ durch Ernst Abbe um 1873.1
1.2 Geschichte der Mikroskopie
9
Um die Auflösung der konventionellen Lichtmikroskopie zu verbessern, kombiniert man
Videokameras mit digitaler Bildverarbeitung. Die Verbesserung der Auflösung erfolgt
z.B. über die Reduktion der Wellenlänge der Beleuchtung (UV-Licht) oder über eine
geöffnete Aperturblende (maximale Auflösung aber wenig Kontrast). Denkbar sind UV-
Mikroskopie, Video Enhanced Contrast oder Video Intensified Fluorescence, wobei
sich nicht alle für die Hämatologie eignen.107,110 Die meisten Fortschritte wird es
voraussichtlich in der digitalen Datenverarbeitung geben.
Wichtiger Bestandteil zytomorphologischer Diagnostik und therapeutischer
Entscheidungen, sind die Klassifikationssysteme hämatologischer und lymphatischer
Neoplasien. Grundlage bilden von der WHO festgelegte Definitionen („WHO
Classifikation: Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues“). Die WHO-
Klassifikation basiert auf den zytologischen, histologischen, immunologischen und
genetischen Merkmalen einer definierten Erkrankung und erfolgt in Übereinstimmung
internationaler Experten- und Studiengruppen. Sie stellt zum Zeitpunkt der Ver-
öffentlichung den letzten Wissenstand bezüglich der jeweiligen Erkrankung dar.115 Hier
werden abhängig von Laborparametern, Verlauf dieser Laborwerte, Molekularbiologie
und Zytogenetik als auch Immunphänotypisierung Erkrankungen definiert und
therapeutische Entscheidungen getroffen.45 Einzelne Erkrankungen werden über
krankheitspezifische Eigenschaften unter Zuhilfenahme von Zytomorphologie und
Zytogenetik jeweils gesondert klassifiziert (z.B. AML und FAB-Klassifikation s. Anhang
Tab.39) oder mittels eines Risiko-Score prognostisch eingeschätzt wie z.B. im IPSS-R-
Score (Revised International Prognosis Scoring System) beim myelodysplastischen
Syndrom (s. Anhang Tab.40).43
Myelodysplastische Syndrome (MDS) werden in erster Linie durch zytomorphologische
Diagnostik des Knochenmarks und peripherer Blutausstriche diagnostiziert. Hierbei
stehen der Grad und der prozentuale Anteil der Dysplasien, der Prozentsatz der
blastären Zellen und das Ergebnis der Zytogenetik im Vordergrund und bilden die
Basis der eigentlichen Diagnose. Der IPSS-R erlaubt eine Differenzierung in Gruppen
mit Niedrigrisiko- oder Hochrisikopatienten und somit die Differenzierung von fünf
Gruppen (very good, good, intermediate, poor, very poor). Diese unterscheiden sich im
medianen Überleben und dem Risiko eine akute myeloische Leukämie zu entwickeln. 37
1.3 Zukunft der Mikroskopie
1.4 Hämatologische Klassifikationen
10
Definition: „Qualität der Gesundheitsversorgung ist das Ausmaß, in dem die
tatsächliche Versorgung mit vorausgesetzten Kriterien für eine gute Versorgung
übereinstimmt. (1966, Donabedian).12
Ärzte, die labormedizinische Untersuchungen durchführen, müssen für festgelegte
Laborleistungen z.T. quartalsweise einen Nachweis über ihre erfolgreiche Teilnahme
an Ringversuchen vorlegen (z.B. KV Bayern). Ziel dabei ist, die Qualität
laborspezifischer Untersuchungen zu sichern.18 Unterschieden werden u.a. Routine-
und Referenzmethoden. Routinemethode meint eine Methode mit einer für die
Anwendung hinreichende Zuverlässigkeit und Praktikabilität. Eine Referenzmethode
beinhaltet ein sorgfältig geprüftes Messverfahren zur Messung einer oder mehrerer
Messgrößen, bei dem alle Bedingungen und Prozeduren exakt beschrieben sind, und
das auf Grund seiner Richtigkeit und Präzision zur Überprüfung der Genauigkeit
anderer Methoden zur Bestimmung derselben Messgröße geeignet ist.100
Dabei sind die Ringversuche für quantitative Untersuchungen vergleichsweise
unproblematisch. Im speziellen Teil der Richtlinie der BÄK wird die Vorgehensweise für
solche quantitativen Untersuchungen unter den Kapiteln B1 und E1 weiter festgelegt.23
Die Knochenmarksdiagnostik ist eine im Wesentlichen qualitative Untersuchungs-
methode. Die speziellen Anforderungen an Ringversuche von solchen qualitativen
labormedizinischen Untersuchungen werden im Kapitel B2,B3 und E2 geregelt.20, 21, 22
Hier werden u.a. die Pflichten von Referenzinstitutionen festgelegt, da von diesen ein
erheblicher Impuls ausgeht. Referenzinstitutionen sind maßgeblich an allen
wesentlichen Entscheidungen innerhalb dieser Ringversuche beteiligt.
Das Vorgehen und der Ablauf innerhalb des durch INSTAND durchgeführten
Ringversuches entspricht diesen Vorgaben (s. Methodik).
Die Rechtsgrundlage hierzu bilden:
1. der Bundesmantelvertrag-Ärzte (§ 25 Abs. 7)56
2. die Richtlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung labormedizinischer
Untersuchungen (RiliBÄK)-Stand August 201419 und
3.der §4a Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) 75
Das Institut für Standardisierung und Dokumentation im medizinischen Laboratorium
(INSTAND: Professor Dr. med. Michael Spannagel) führt Ringversuche zur
morphologischen Blut- und Knochenmark-Diagnostik durch. Die Ergebnis-Qualität wird
in diesen Ringversuchen kontrolliert. Zum Einsatz kommen dabei zwei unterschiedlich
Ringversuchstypen. Typ 2 ist der hier ausgewertete:
Typ 1: Breit angelegte Ringversuche mit jeweils zwei Fällen versandt an bis zu
140 Teilnehmer mit tabellarischer Beurteilung
Typ 2: Individual-Ringversuche mit zehn oder fünf Fällen für besonders
interessierte Einrichtungen mit individueller Beurteilung der Befunde der
Ringversuchsteilnehmer und Hilfestellung bei nicht korrekter Beurteilung.34
1.5 Qualitätssicherung
11
2. Material und Methoden
Grundsätzlich gilt, dass einige Blutkrankheiten und Krankheiten des lymphatischen
Systems durch mikroskopische Analyse von Blutausstrichen diagnostiziert werden
können. Bei vielen anderen ist es erforderlich, das Knochenmark, den Ort der
Produktion von Blut- und lymphatischen Zellen, zu untersuchen. Dies geschieht auf
zweierlei Art:
Einerseits werden intakte Knochenmarkszylinder bioptisch gewonnen und
histologisch untersucht. Dabei kann vor allem die Architektur des
Knochenmarks beurteilt werden, die Einzelzell-Erkennung und die Analyse der
Binnenstruktur der Zellen sind jedoch schwieriger.
Für die zytologische Untersuchung wird Knochenmark aspiriert und auf
Objektträgern ausgestrichen. Die natürliche Struktur des Knochenmarks wird
dabei zerstört, die einzelnen Zellen und ihre Binnenstruktur können auf diese
Weise jedoch besonders gut beurteilt werden.
Gegenstand dieser Untersuchung ist die zytologische Knochenmark-Diagnostik,
speziell die Auswertung von Knochenmark-Ringversuchen, die von „INSTAND-
Gesellschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien e.V.“
versandt wurden. Dabei wurden Knochenmarksausstriche von zunächst zehn später
fünf Fällen an die Ringversuchsteilnehmer versandt.
Die auf Einzelzell-Erkennung basierende mikroskopische („zytologische“)
Knochenmarkdiagnostik wird von Mitgliedern unterschiedlicher medizinischer
Fachgruppen durchgeführt, speziell von Fachärzten für Hämatologie, für Pathologie, für
Innere Medizin, für Pädiatrie und für Labormedizin. Spezielle Qualifikationen werden
nur für die Abrechnung der diagnostischen Leistungen im Bereich der gesetzlichen
Krankenkassen gefordert, nicht für die Durchführung z.B. im stationären Sektor.
Ringversuche sind allgemein Methoden der externen Qualitätssicherung für Mess-
oder Untersuchungsverfahren. Grundsätzlich werden identische Proben mit
identischen Verfahren oder mit unterschiedlichen Verfahren überprüft. Der Vergleich
erlaubt Aussagen über Messgenauigkeit und/oder Messqualität.
Ziele der Untersuchung war es:
Festzustellen, bei welchen Erkrankungen besondere diagnostische
Schwierigkeiten bestehen
Schwierigkeiten zu identifizieren, die insbesondere auch erfahrene Kolleginnen
und Kollegen bei der zytologischen Knochenmarks-Diagnostik haben.
Festzustellen, welche Fortbildungsinhalte in Kursen der zytologisch-
mikroskopischen Knochenmarks-Diagnostik für Fortgeschrittene in den
Vordergrund gestellt werden sollten.
2.1 Methodik
2.2 Zielsetzung
12
Zu analysieren, von welchem Schwierigkeitsgrad der zytomorphologischen
Diagnostik an es vermehrt Probleme mit der Diagnosestellung gibt, bei einem
vom Ringversuchsleiter prospektiv aber subjektiv definiertem diagnostischem
Schwierigkeitsgrad.
Zu untersuchen, ob es Lösungsansätze/Hilfestellungen für eine Verbesserung
der Qualität der zytomorphologischen Diagnostik gibt.
Die Ringversuche erfolgten über die Jahre 2001 bis 2006. Ein Vergleich der
Ergebnisse der einzelnen Facharztgruppen (z.B. Hämatologe versus Labormediziner)
oder der einzelnen Berufsgruppen (Medizinisch-technischer Assistent versus Arzt)
wurde nicht durchgeführt, um mit den gewonnenen Daten keine Qualitäts-Debatten mit
berufspolitischem Anstrich auszulösen. Einzelfälle mit schlechten Ergebnissen gab es
in jeder Facharztgruppe und bei jedem Krankenhaustyp (Universitätsklinik versus
kommunales oder konfessionelles Krankenhaus).
Versandt wurden in jedem Fall Knochenmarks-Ausstriche, meist kombiniert mit
Blutausstrichen. Auf einem üblichen Objektträger mit einer Größe von 76 x 26 mm,
1,0 mm Dicke und Mattrand erfolgte ein Blutausstrich des peripheren Blutes oder des
Knochenmarks in bewährter Technik.62
Knochenmark wird üblicherweise über eine Punktion der Spina iliaca posterior superior
gewonnen. Dies ist weniger schmerzhaft als die Sternalpunktion und ermöglicht
zeitgleich eine Biopsie respektive Histologiegewinnung. Kontraindikationen sind
bekannte Gerinnungsstörungen. Bei einem Zustand nach Beckenbestrahlung oder
einer extremen Adipositas ist die Sternalpunktion zu bevorzugen.62
In den Ringversuchen wurden die üblichen und häufigsten Färbetechniken der zyto-
logischen Präparate genutzt, so dass eine einwandfreie Beurteilung der Präparate,
unter den allgemeinen Bedingungen in jeder Institution, möglich war.
Die am meisten genutzte hämatologische Färbung ist die panoptische Färbung nach
Pappenheim.11 Diese Färbung stellt eine Kombination aus Giemsa- und Jenner-May-
Grünwald-Färbung dar. Anleitung (unter Berücksichtigung der Änderungen durch die
Fa.Merck 1992).62, 11
Da die Rezepte je nach Labor sehr stark variieren und eine gleichbleibende
Standardisierung fehlte, erfolgte über die DGHO eine Standardiserungsvorschlag.10
Zusätzliche erfolgte in einigen Fällen eine Eisenfärbung von Knochenmarksausstrichen
um den Eisengehalt für eine erweiterte Differentialdiagnostik auszunutzen (z.B. RARS
oder Hypochrome Anämien).62
2.3 Materialien
13
Die Wahl der Präparate entstammt dem diagnostischen Aufkommen einer mittelgroßen
hämatologischen Klinikambulanz und geschah somit im Rahmen der typischen
diagnostischen Fragen einer Ambulanz und einer Klinik. Die Präparate wurden im
Rahmen der normalen Diagnostik zusätzlich zu den notwendigen Ausstrichen
angefertigt. Somit musste im Einzelfall eine relativ geringe Zahl von Markbröckchen
hingenommen werden.
Bezüglich der Ambulanz standen naturgemäß Leukozytopenien, Anämien,
Leukozytosen oder Lymphomabklärungen im Vordergrund. In der Klinik stellen sich
etwas andere Fragen wie z.B. der Remissionsstatus im Rahmen einer AML-Therapie.
Die Präparate stellen also einen Querschnitt aller typischen Präparate aus diesem
Bereich dar.
Üblicherweise wurden bei einem Patienten, der zur Diagnostik in der Ambulanz
vorgestellt wurde, mehrere Ausstriche vom Knochenmark und vom peripheren Blut
angefertigt. Die Diagnose wurde gestellt und überprüft mit der Frage, ob sich der Fall
bzw. die Ausstriche für den Ringversuch eignen.
Nach erfolgter Zuordnung wurden pro Labor verschiedene Präparate sortiert und in
eine Mappe eingeordnet. Hierbei wurde auf die Qualität der Färbung, die Möglichkeit
der sicheren Diagnosestellung und auf eine faire Präparate-Auswahl mit
vergleichbarem Schweregrad geachtet. Die Präparate-Bezeichnung wurde
verschlüsselt. Die Präparate wurden vor dem Verschicken und nach der Beurteilung
durch das zu prüfenden Labor vom Ringversuchsleiter auf die o.g. Kriterien hin
beurteilt und zur Prüfung freigegeben (s. Abb. 32). Die Teilnehmer erhielten neben den
fünf oder zehn Präparaten pro Ringversuch noch Laborwerte und einige wenige
klinische Angaben zu dem Patienten Zusätzlich wurde ein tabellarischer Antwortbogen
mitgeschickt, der eine genaue Differenzierung und Klassifizierung der Befunde
ermöglichte (Kap. 6.3 s. Anhang). Unter anderem sollte hier auch die Qualität der
Ausstriche und der Färbung beurteilt werden.
3. Ergebnisse
Im Verlauf der Ringversuche wurden etwa 200 Knochenmarkausstriche von 58
Patienten auf 30 Präparatemappen verteilt. Nach dem anfangs 135mal je 10 Präparate
pro Ringversuch verschickt wurden, erhielten die Teilnehmer ab 2004 85mal 5
Präparate pro Ringversuch. Die Ringversuchsmappen wurden insgesamt 220mal von
insgesamt 86 Laboratorien angefordert. Letztendlich kamen 1772 Einzelpräparate zur
Auswertung.
Der Schwierigkeitsgrad, der einzelnen Präparate war, wie in Tabelle 1 dargestellt, sehr
unterschiedlich. Zuvor wurde für jedes Präparat der diagnostische Schwierigkeitsgrad
vom Ringversuchsleiter subjektiv festgelegt. Für Grad 1 wurde die niedrigste und für
Grad 4 die höchste Fehlerquote erwartet. Der Schwierigkeitsgrad 1 bedeutete, dass in
2.4 Auswahl der Präparate:
3.1 Summarische Ergebnisse / Statistik :
14
jedem Fall die korrekte Diagnose sehr leicht zu stellen war. Grad-2-Fälle sollten
erkannt werden, Grad-3/4-Fälle waren deutlich schwieriger zu diagnostizieren. Bei
solchen Präparaten waren Fehldiagnosen primär zu erwarten (s. Tab.1; Tab. 2). Die
Teilnehmer hatten den Ringversuch bestanden, wenn sie mindestens 60 % der
maximal möglichen Punkte erreicht hatten. Sie erhielten eine individuelle Auswertung
des Ringversuchs unter besonderer Berücksichtigung der nicht korrekt beurteilten Fälle
oft mit erläuternden Videoprints der diagnostisch wichtigen Zellen.
Die Teilnehmer nahmen auf freiwilliger Basis an den Ringversuchen teil und wurden
nicht speziell ausgesucht, so dass sehr unterschiedliche Facharztgruppen an den
Ringversuchen beteiligt waren. Der Schwierigkeitsgrad war nicht für jeden Teilnehmer
gleich, wobei die Unterschiede aber bei der abschließenden Punktevergabe
berücksichtigt wurden. Ein Vergleich der einzelnen Fachgruppen war zum einen durch
INSTAND nicht gewünscht, ist aber aufgrund des nicht festgelegten
Auswahlverfahrens naturgemäß nicht sinnvoll. Hier wäre ein gezielte Planung und
Auswahl der Teilnehmer erforderlich gewesen, was aber wiederum die Qualität der
Teilnehmer, die regelmäßig und viel mikroskopieren, nicht ausreichend erfasst hätte.
Tabelle 1: Nach Diagnosen unterteilte Schwierigkeitsgrade zum Ringversuch
(Grad 1 sehr leicht bis Grad 4 sehr schwer)
Diagnose Schwierigkeit Diagnose Schwierigkeit
ALL T-Reihe* 2 Karzinose Fall 1 4
ALL Vollremission Fall 1 3 Karzinose Fall 2 2
ALL Vollremission Fall 2 3 Karzinose Fall 3 2
AML 2 Karzinose Fall 4 3
AML M2 Fall 1 2 Marginalzonen-
Lymphom
3
AML M2 Fall 2 2 MDS 5q- 3
AML M2 Fall 3 2 MDS PB 3
AML M2 hypoplastisch 3 MDS RAEB Fall 1 3
AML M3 3 MDS RAEB Fall 2 2
AML M3V 3 MDS RARS Fall 1 2
AML M4 2 MDS RARS Fall 2 3
AML M4Eo 3 MDS RARS Fall 3 3
AML M6 3 MPN CML 2
AML ohne Remission 2 MPN ET Fall 1 2
AML Vollremission Fall 1 2 MPN ET Fall 2 3
15
AML Vollremission Fall 2 3 MPN Ph- 3
AML Vollremission Fall 3 3 MPN PV Fall 1 2
Aplastische Anämie Fall 1 2 MPN PV Fall 2 2
Aplastische Anämie Fall 2 2 Normalbefund Fall 1 2
CLL Fall 1 2 Normalbefund Fall 2 2
CLL Fall 2 2 Normal Fall 3 2
CLL Fall 3 2 Normal Fall 4 2
Hämolyse 3 Normal Fall 5 MGUS 3
Haarzellen-Leukämie 4 Plasmocytom Fall 1 1
Idiopathische thrombozyto-
penische Purpura ITP Fall 1
2 Plasmocytom Fall 2 1
ITP Fall 2 2 Plasmocytom Fall 3 1
Megaloblastäre Anämie Fall
1
3 Plasmocytom Fall 4 1
Megaloblastäre Anämie Fall
2
3 Plasmocytom Fall 5 3
PRCA Fall 2 3 PRCA Fall 1 4
*(Abkürzungsverzeichnis siehe Anhang S. 85)
Der Tabelle 1 ist zu entnehmen, dass für jede Erkrankung unterschiedliche Präparate
zur Verfügung gestellt wurden. Auf der einen Seite sollten Wiederholungen vermieden
werden, auf der anderen Seite waren im Verlauf der verschiedenen Ringversuche auch
neue Präparate notwendig.
In Tabelle 1 und 2 zeigt sich der Zusammenhang zwischen der Zahl der falschen
Diagnosen und dem ursprünglich festgelegten Schwierigkeitsgrad insbesondere
zwischen Grad 2 und 3. Grad 1 und 4 waren für eine weitere Beurteilung zu selten.
Deutlich wird hier, dass Präparate ein und derselben Erkrankung einen sehr
unterschiedlichen Schwierigkeitsgrad haben. Diese Einschätzung ist zunächst
willkürlich festgelegt und Bedarf der Weiteren der Überprüfung. Setzt man Fehlerrate
und Schweregrad in Beziehung, so ergibt sich folgende Tabelle.
16
Tabelle 2: Fehlerquoten der Schwierigkeitsgrade 2 und 3 ( Vorgabe durch den
Ringversuchsleiter):
Statistische Analyse
Aus den im Rahmen der Ringversuche erhobenen Daten (s. Kap.3.1) erfolgte eine
deskriptive Auswertung. Es wurde untersucht, ob sich die Ergebnisse in den
Ringversuchen in den Jahren 2001 bis 2006 verbessert haben. Weitere Zielparameter
sind die Fehlerrate in Prozent pro Diagnose und Teilnehmer (s. Kap.3).
Die Berechnung der Statistik erfolgt mittles des Programms IBM SSPS Statistics
Version 2015 („Statistic package for the Social Sciences“).
Grad 2 Falsche Diagnose %
Grad 3 Falsche Diagnose %
ITP 3,9 AML Remissionsstatus
7,9
AML o. Remission 4,0 MGUS 4,4
MPN 10,0 Plasmocytom 2,4
AML 5,6 Karzinose 4,4
Normal 10,3 ALL Remissionsstatus
10,6
CLL 8,1
Hämolyse 13,9
PRCA 10,0 Megaloblastäre Anämie
15,1
5q-Syndrom 34,6
RAEB 35,1
17
Statistische Ergebnisse
Tabelle 3: Statistische Parameter
Die Bewertung schließt nur die Institute/Labore oder Praxen über die Jahre 2001-2005
ein, die mehrfach an den Ringversuchen teilgenommen hatten. Die Teilnehmerzahl
für das Jahr 2006 war für eine Auswertung zu gering. Insgesamt zeigt sich ein
Absinken der Teilnehmerzahl über die Jahre von 47 im Jahr 2001 auf 12 im Jahr 2005.
Der Mittelwert der erreichten Punktzahl schwankt zwischen 83,5 (2005) und 88,77
(2004) und ist immer kleiner, als der Median, so dass die Daten nicht symmetrisch
sind. Wie in den Histogrammen dargestellt (s. Abb. 2-6) sind die Verteilungen fast
immer linksschief. Die Standardabweichung, als Ausdruck der Entfernung vom
Mittelwert, liegt über die Jahre zwischen 14,152 (2001) und 17,927 (2005) Punkte und
ist somit relativ gross, was für eine relativ starke Abweichung innerhalb der
untersuchten Gruppen spricht bzw. Ausdruck einer starken Streuung der Daten ist.
Insbesondere in dem Jahr 2003 finden sich Aussreisser nach oben mit 116 % und
nach unten mit 19 %. Nach unten finden sich aus Aussreisser in den Jahren 2002
(34 %) und 2005 (46 %). Zusammenfassend zeigen die rechtssteilen Histogramme
eine relativ hohe Rate an richtigen Antworten, wobei sich eine Veränderung über die
Zeit bei starker Streuung der Daten nicht dokumentieren lässt, und somit das
eduktative Ziel bzw. ein Lerneffekt nicht nachweisen lässt. Grund mag ein
systematischer Fehler, aufgrund einer im Alltag stark wechselnden Zuständigkeit der
jeweiligen Untersucher, in den teilnehmenden Insituten oder Kliniken, sein.
18
Histogramme und Boxplot der Ringversuche (RV) von 2001 bis 2005:
Abb. 2: Verteilung der Gesamtpunktzahl Abb. 3: Verteilung der Gesamtpunktzahl
RV 2001 RV 2002
Abb. 4: Verteilung der Gesamtpunktzahl Abb. 5: Verteilung der Gesamtpunktzahl
RV 2003 RV 2004
Abb. 6: Verteilung der Gesamtpunktzahl RV 2005
19
Abb. 7: Boxplot über die Jahre 2001-2005
Ähnlich wie die Histogramme (s. Abb. 2-6) zeigen die Boxplots über die Jahre 2001 bis
2005 (s. Abb. 7) eine Streuung der Daten zwischen 75 und 100 %. Aufgrund der
Schiefe der Daten kann nicht von einer Nominalverteilung ausgegangen werden.
Auffällig ist ein Whisker im Jahre 2003 der bis 120 % reicht. Am unteren Enden der
Daten finden sich im Jahr 2002 und 2003 Ausreißer in Höhe 35-40 % und in Höhe 20
%. Über die Jahre zeigt sich ein Absinken der Fallzahl N. Die Daten aus dem Jahr
2006 wurden aufgrund einer geringen Fallzahl weggelassen.
20
Statistische Teste:
Tabelle 4: Friedmann-Test über 5 Jahre
Tabelle 5: Friedmann-Test über 3 Jahre
Analyse von gemischten Modellen:
Tabelle 6: Modelldimension:
Anzahl
Auspräg-
ungen
Kovarianz
struktur
Anzahl
Para-
meter
Subjekt-
variablen
Anzahl
der
Fälle
Feste Effekte Konst. Term
Jahr
Wiederholte Effekte Jahr
Gesamt
1
5
5
11
Unstrukturiert 1
4
15
20
Ort
47
a;Abhängige Variabel: Wert
Tabelle 7: Informationskriterien
Eingeschränkte-2 Log Likelihood
Akaike-Informationskriterium (AIC)
Hurvich und Tsai (IC)
Bozdogan-Kriterium (CAIC)
Bayes-Kriterium (BIC)
1349,364
1379,364
1382,674
1440,585
1425,585
Die Informationskriterien werden in kleinstmöglicher Form angezeigt
a; Abhängige Variabel: Wert
Jahr Mittlerer Rang
2001 3,38
2002 2,71
2003 3,13
2004 3,17
2005 2,63
N
Chi-Quadrat
df
Asymptomatische
Signifikanz
12
2,314
4
,678
Jahr Mittlerer Rang
2001 2,06
2002 1,91
2003 2,03
N
Chi-Quadrat
df
Asymptomatische
Signifikanz
34
,475
2
,789
21
Feste Effekte:
Tabelle 8: Tests auf feste Effekte, Typ III
Quelle Zähler-
Freiheitsgrade
Nenner-
Freiheitsgrade
F-Wert Signifikanz
Konstanter Term
Jahr
1
4
18,070
22,624
3171,059
,618
,000
,654
Die Prüfung der Daten erfolgte mittels eines nichtparametrischen Tests, da die Daten
nicht normalverteilt sind, sonst wären die Boxplots symmetrischer. Im sog. Friedman-
Test, wurden die Daten auf Unterschiede zwischen den Jahren getestet (Nullhypothese
war hier, dass der Faktor Jahr keinen Einfluss hat). Hier wurden nur Orte
berücksichtigt, die Werte für alle 5 Jahre haben, was die Gruppe klein macht (N= 12).
Alternativ betrachtet sind die Daten deutlich vollständiger und die Zahl der Teilnehmer
höher, wenn man den Test über die ersten drei Jahre durchführt (N=34) (s. Tab.5). Für
beide Betrachtungen zeigt sich ein nicht signifikanter Einfluss des Faktors „Jahr“
(p>0,05, s. Tab. 4 und Tab. 5), so dass keine weiteren post hoc Tests angeschlossen
wurden, um auf signifikante Unterschiede zwischen jeweils zwei Jahren zu schauen.
Es wurde zu einem Signifikanzniveau von 5 % getestet. Die Nullhypothese, dass der
Faktor Jahr keinen Einfluss auf die Fehlerrate hat, wird somit beibehalten. Als
Sensitivitätsanalyse, wurde die Nullhypothese, dass der Faktor „Jahr“ keinen Einfluss
auf die Fehlerrate hat, mittels eines gemischt linearen Modells statistisch geprüft, da
hier alle Beobachtungen berücksichtigt werden können d.h. alle Orte (Subjekte)
werden in der Analyse eingeschlossen auch wenn nicht Werte zu allen Jahren
vorhanden sind. Die Variable „Jahr“ als Innersubjektfaktor mit den fünf Faktorstufen
2001,2002, 2003, 2004 und 2005 ging als fester Faktor in das Modell ein. Eine
unstrukturierte Kovarianzstruktur wurde zur Modellierung der Innersubjektkorrelation
verwendet. Die Ergebnisse des Modells können jedoch nur eingeschränkt interpretiert
werden, da man nicht von einer Normalverteilung ausgehen kann. In Übereinstimmung
mit den Ergebnissen des nichtparametrischen Tests zeigt sich auch hier kein Einfluss
des Faktors „Jahr“ (p = 0,654, s. Tab. 8)
Für die spezielle Fehler-Auswertung wurden nur die Diagnostik-Ergebnisse solcher
Einrichtungen herangezogen, die mehr als 70 % der maximal möglichen Punkte
erreicht hatten. Damit wurden 13 der 86 Ringversuchsteilnehmer von der Fehler-
Auswertung ausgeschlossen. Insgesamt gingen somit 15 der 220 Ringversuche nicht
in die Fehleranalyse ein. Die Analyse der Fehler wurde unter zwei Blickwinkeln
durchgeführt.
Perspektive 1 ist, wie häufig eine gegebene Diagnose verfehlt wurde. Bei der Haarzell-
Leukämie war dies zum Beispiel bei 19.0 % der Fall (Tab. 9 und 19, Abb. 27). Dieser
Aspekt der Analyse ist im Abschnitt 3.2 dargestellt.
3.2 Perspektive 1: Wie häufig wurde eine gegebene Diagnose verfehlt?
22
Bei Perspektive 2 wird die Frage gestellt, wie häufig eine von den guten
Ringversuchsteilnehmern gestellte Diagnose auch wirklich zutrifft und was sich
alternativ noch hinter deren Diagnose verbergen kann (Abschnitt 3.3). Wurde von den
Ringversuchsteilnehmern die Diagnose einer Haarzell-Leukämie gestellt, war diese
Diagnose in jedem Fall richtig.
Folgende Fehldiagnose-Häufigkeiten waren bei den verschiedenen Erkrankungen zu
verzeichnen:
Tabelle 9: Fehlerquote in Prozent nach zytomorphologischer Diagnose
Diagnose Ringversuchs-
anzahl
Falsche
Diagnosen
%
3.2 Myelodysplastische Syndrome
149 23,5 %
3.2.1 RAEB 57 35,1 %
3.2.2 5q-Minus 26 34,6 %
3.2.3 RARS 38 11,5 %
3.2.4 RCMD 14 0 %
3.3 Akute myeloische Leukämien
215 5,6 %
3.4 Megaloblastäre Anämie
33 15,1 %
3.5 Non-Hodgkin-Lymphome
164 13,4 %
3.5.1 Marginalzonenlymphom 47 10,6 %
3.5.2 Chronische lymphatische
Leukämie 62 8,1 %
3.5.3 Haarzell-Leukämie 62 19,0 %
3.6 Plasmazell-Myelom
209 2,4 %
3.7 Myeloproliferative Neoplasien
150 10,0 %
3.8 Knochenmarkkarzinose
95 4,4 %
3.9 Pure red cell aplasia
88 10,0 %
3.10 Hämolytische Anämie
36 13,9 %
3.11 Idiopathische thrombozytopenische
Purpura
51 3,9 %
3.12 Normales Knochenmark 97 16,1 %
3.12.1 MGUS 35 5,7 %
23
3.13 Remissionsstatus bei akuten
myeloischen Leukämien
Zieldiagnose Vollremission
65
7,9 %
3.13.1 AML M4 E0
58 6,9%
3.13.2 AML mit persistierender Leukämie
25 4,0%
3.14 Remissionsstatus bei akuten
lymphatischen Leukämien
85 10,6 %
Definition: Unter dem Begriff myelodysplastisches Syndrom (abgekürzt MDS, auch
Myelodysplasie) wird eine Gruppe von Erkrankungen des Knochenmarks
zusammengefasst, bei denen die Blutbildung nicht von gesunden, sondern von
neoplastischen, genetisch veränderten Ursprungszellen ausgeht.5 Diese Stammzellen
sind in ihrer Ausreifung gestört. Zytomorphologische Kennzeichen sind nicht-normales
Aussehen von Blut- und Knochenmarkzellen, Dysplasie genannt, verbunden mit meist
aber nicht immer verminderter Produktion von Blutzellen29 (s. Abb. 11-15). Zytologisch
wird der Grad der Dysplasie aller drei Zellreihen im Knochenmark, der Prozentsatz der
Blasten im Blut und Knochenmark festgelegt.35, 39 Die zytogenetische Diagnostik ist zur
Identifikation bestimmter Subtypen, MDS mit del(5q), und zur Prognoseeinschätzung
notwendig (IPSS-Score).37, 38
Auswertung: Im Rahmen der Ringversuche wurden Knochenmarks-Ausstriche von
insgesamt 5 Patienten mit MDS-Diagnose verschickt. Die Diagnosen lauteten:
Zwei Patienten mit MDS RAEB 1
5-q-minus MDS
RARS
Myelodysplastische Neoplasie, nicht klassifizierbar
Tabelle 10: MDS Auswertung aller Fälle
MDS Gesamtzahl 149
Falsche Diagnose 35
Richtige Diagnose 114
Die Beurteilungen von 149 Teilnehmern wurden berücksichtigt: Bei 114 Teilnehmern
wurde die Beurteilung als richtig gewertet, bei 35 als falsch. Dies entspricht einer
Falsch-Beurteilungsrate von 23,5 %. Als richtig gewertet wurde dabei jede angegebene
MDS-Kategorie, auch wenn der versandte Fall einer genau definierbaren Kategorie wie
3.2.1 Myelodysplastische Syndrome
24
dem einer RAEB entsprach und der Ringversuchsteilnehmer z.B. ein MDS ohne
nähere Spezifizierung oder eine CMML angegeben hatte. Als richtig gewertet wurde
auch, wenn die Diagnose nur als Verdachtsfall und nicht als sichere Diagnose
angegeben wurde.
Refraktäre Anämie mit Blastenexzess (RAEB)
Definition: Die refraktäre Anämie mit Blastenexzess (RAEB) zählt zu den
myelodysplastischen Syndromen mit einem Myeloblastenanteil von 5-19 % im
Knochenmark. Aufgrund eines Prognoseunterschiedes wird eine RAEB abhängig von
dem prozentualen Anteil der Myeloblasten im Knochenmark in RAEB-1 (5-9 %) und
RAEB-2 (10-19 %) unterteilt. Patienten mit 5-19 % Myeloblasten im Blut und < 10 % im
Knochenmark werden der RAEB-2 Gruppe zugeordnet. Ein RAEB mit Auerstäbchen
und einem Knochenmarkbefall < 20 % ist nicht sicher geklärt, muss aber als RAEB-2
bezeichnet werde.81
Auswertung: Bei den 57 RAEB-Fällen gab es 20 falsche und 37 richtige Beurteilungen
(s. Abb. 11-15).
Tabelle 11: Auswertung Myelodysplasie Typ RAEB
Gewertete Diagnose bei MDS vom Typ RAEB
RAEB 57
Falsche Diagnose 20
Richtige Diagnose 37
Als richtig gewertete Diagnosen
RAEB 25
CMML 1
MDS ohne weitere Spezifizierung 6
V.a. RAEB 3
V.a. MDS ohne weitere Spezifizierung 2
Als „falsch“ gewertete Beurteilungen
Reaktive Veränderungen 12
AML 2
Anämie 1
V.a. AML 1
V.a. Panzytopenie nicht klassifizierbar 1
V.a. Lymphom 1
V.a. reaktive Veränderungen 2
25
Bei der Myelodysplasie vom Typ RAEB findet sich insgesamt mit 35,1 % mit einer der
höchsten Fehlerraten. In 24,6 % der Fälle wurden statt einer Myelodysplasie reaktive
Veränderungen gesehen oder vermutet, dreimal wurde eine akute myeloische
Leukämie diagnostiziert, einmal ein Non-Hodgkin-Lymphom, einmal eine Panzytopenie
und einmal eine nicht weiter klassifizierte Anämie. Als sichere Diagnose wurden 32
Fälle gewertet, wobei sechsmal der Subtyp nicht spezifiziert und einmal eine CMML
diagnostiziert wurde, eine Verdachtsdiagnose stellten fünf Teilnehmer.
Myelodysplasie assoziiert mit einem isolierten Verlust (del 5q)Definition:
Das sog. „5q-Syndrom“ gehört zu den myelodysplastische Syndromen und ist mit einer
zytogenetischen Besonderheit assoziiert. So besteht typischerweise ein Verlust von
Chromosomenanteilen am langen Arm des Chromosoms 5. Es wurde früher der
Subgruppe der refraktären Anämie (RA) und der refraktären Anämie mit
Ringsideroblasten (RARS) zugeordnet. Die Zahl der Blasten beträgt im Blut und
Knochenmark < 5 %.64 Dysplasien treten vor allem innerhalb der Erythropoese auf. Die
Anzahl der Ringsideroblasten sollte < 15 % sein. Diese Form der Myelodysplasie tritt
gehäuft bei älteren Frauen auf und imponiert klinisch mit einer makrozytären Anämie
und normalem bis erhöhten Thrombozytenwerten.64
Der typische Knochenmarksbefund zeigt Megakaryozyten von annähernd normaler
Größe mit verminderter Kernsegmentierung.47 Sogenannte Mikromegakaryozyten
kommen oft zusätzlich vor und zeigen einen typischen kleinen und runden Kern mit
weitgehend ausgereiftem Zytoplasma.65 Diese können aber auch bei anderen Formen
des myelodysplastischen Syndroms vorkommen.64
Auswertung: Bei den 26 Fällen von 5-q-minus-Myelodysplasie gab es 9 falsche und
17 richtige Beurteilungen.
Tabelle 12: Auswertung Myelodysplasie Typ 5q-Syndrom
Gewertete Diagnosen bei MDS Typ 5q-Syndrom:
5-q-minus-MDS 26
Falsche Diagnose 9
Richtige Diagnose 17
V.a. 5-q-minus-MDS 9
Als „falsch“ gewertete Beurteilungen
Reaktive Veränderungen 5
Plasmozytom 1
Megaloblastäre Anämie 1
V.a. reaktive Veränderungen 2
26
Auch bei dem myeoldysplastischen Syndrom assoziiert mit Deletion am langen Arm
von Chromosom 5 (del 5q) findet sich mit 34,6 % insgesamt eine hohe Fehlerrate. Statt
einer Myelodysplasie wurden reaktive Veränderungen erneut mit ca. 27 % relativ oft
diagnostiziert. Nur etwa jeder dritte Teilnehmer ist sich seiner gestellten Diagnose
sicher.
Refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten (RARS)
Definition: Die Refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten zählt zu den
myelodysplastischen Syndromen charakterisiert durch eine Anämie, bei in
Knochenmarkausstrichen 15 % oder mehr aus Ringsideroblasten dokumentiert werden
können. Der Ringsideroblast ist definiert als ein Vorläufer der Erythrocyten, in denen
Eisengranula über mehr als 1/3 der Kernoberfläche verteilt liegen. Dazu wird eine
spezielle Eisenfärbung benötigt. Der Myeloblastenanteil liegt bei ca. 5 %.
Differentialdiagnostisch sind Alkoholmissbrauch und die Einnahme von Tuberkulo-
statika abzugrenzen.46
Tabelle 13: Auswertung Myelodysplasie Typ RARS
Auswertung: Bei den 52 Fällen von RARS gab es 6 falsche und 46 richtige
Beurteilungen
Gewertete Diagnosen bei MDS Typ RARS:
RARS 52
Falsche Diagnose 6
Richtige Diagnose 46
Als „richtig“ gewertete Diagnosen
RARS 33
MDS ohne weitere Spezifizierung 8
V.a. RARS 4
V.a. MDS ohne weitere Spezifizierung 1
Als „falsch“ gewertete Beurteilungen
Myeloproliferative Neopasie 2
Reaktive Veränderungen 1
Megaloblastäre Anämie 2
V.a. megaloblastäre Anämie 1
27
Die Fehlerrate ist mit 11,5 % deutlich niedriger wie bei den Myelodysplasien vom Typ
RAEB und 5q-Minus. Eine direkte Diagnose des RARS wir in immerhin 63,5 % der
Fälle gestellt.
Refraktäre Anämie mit Mehrliniendysplasie (RCMD)
Definition: Die refraktäre Zytopenie mit multilineärer Dysplasie (RCMD) ist ein
myelodysplastisches Syndrom mit Bizytopenie oder Panzytopenie, und dysplastischen
Veränderungen in >10 % der Zellen in 2 oder mehr Zelllinien des Knochenmarks. Es
sind weniger wie 1 % Myeloblasten im Blut und weniger als 5 % Myeloblasten im
Knochenmark. Auerstäbchen werden nicht auffallen. Die Monozytenzahl im Blut liegt
bei 1 x 109 .17
Auswertung: In allen 14 Fällen wurde die richtige Diagnose gestellt.
Tabelle 14: Auswertung Myelodysplasie Typ RCMD:
Als „richtig“ gewertete Diagnosen
MDS 10
V.a. MDS 4
Bei dem myelodysplastischen Syndrom vom Typ RCMD fällt eine hohe Rate an
richtigen Diagnosen auf, wobei die geringe Zahl eine statistische Relevanz praktisch
ausschließt.
Definition: Akute Leukämien sind klonale, heterogene Erkrankungen molekular-
genetisch veränderter hämatopoetischer Vorstufen, bei denen eine oder alle Zellreihen
der Hämatopoese beteiligt sein können.103 Der proliferierende leukämische Zellklon
kann die normale Haematopoese in unterschiedlichem Grade ersetzen. Am häufigsten
sind die Granulo- und die Monozytopoese, seltener die Erythropoese und am
seltensten die Megakaryopoese betroffen.66 Die weltweite Inzidenz liegt bei 2,5 - 3
Fällen auf 100.000 Einwohner. Das mediane Alter liegt bei 65 Jahren.106 Die
Klassifizierung erfolgt mittels der modifizierten FAB- und der WHO-Klassifikation.66
WHO-Definition: “Acute myeloid leukaemia (AML) is a clonal expansion of myeloid
blasts in bone marrow, blood or other tissue“.103
Die WHO-Klassifikation unterscheidet mit Hilfe von Morphologie, Immunphaenotyp,
Zytogenetik/Molekularbiologie und klinischen Aspekten, um eine biologisch homogene
Erkrankung mit klinischer Relevanz zu definieren. Daraus entstehen 8 Haupt-
gruppen:95
3.2.2 Akute myeloische Leukämie
28
1. Acute myeloid leukaemia with recurrent genetic abnormalities
2. Acute myeloid leukaemia with myelodysplasia-related changes109
3. Therapy-related myeloid neoplasms
4. Acute myeloid leukaemia, not otherwise specified ( NOS)
5. Myeloid sarcoma
6. Myeloid proliferations related to Down Syndrome
7. Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm
8. Acute leukaemias of ambiguous lineage
FAB-Klassifikation: s. Kapitel 7.3 (Hämatologische Klassifikationen)
Auswertung: Knochenmarks-Ausstriche von 8 Patienten mit AML-Diagnose wurden
235 Mal an Ringversuchsteilnehmer verschickt. Die rein morphologischen Diagnosen
lauteten:
4 x AML M2
2 x AML M3 (s. Abb. 16-20)
1 x AML M4 (s.Abb. 21-23)
1 x AML M6
Auswertung: 29 Fälle der 13 Einrichtungen unterhalb der 70 %-Grenze wurden in
dieser Auswertung erneut nicht berücksichtigt. Bei den verbleibenden 215 AML-
Auswertungen der besseren Teilnehmer gab es 12 falsche Beurteilungen und somit
203 richtig beurteilte Fälle. Von einer falschen Beurteilung wurde ausgegangen, wenn
die Diagnose einer AML nicht gestellt wurde. Als komplett richtig gewertet wurde, wenn
auch der morphologische Subtyp der Leukämie getroffen wurde. Als falscher Subtyp
ohne therapeutische Relevanz wurde beispielsweise gewertet, wenn morphologisch
eine AML M3 bei einer AML M2 diagnostiziert wurde. Prinzipiell hätte diese Diagnose-
Diskrepanz zwar therapeutische Relevanz, doch wird die AML-M3-Diagnose in jedem
Fall molekularbiologisch abgesichert. Der umgekehrte Fall ist als deutlich
problematischer zu werten, wenn die AML-M3-Natur einer Leukämie nicht erkannt
wurde. Dann besteht die Gefahr, dass die orale Behandlung mit All-trans-Retinolsäure
verspätet beginnt.
Tabelle 15: Auswertung der akuten myeloischen Leukämien
Gewertete Diagnosen: de novo AML
Gesamtzahl 215
Falsche Diagnose 12
Richtige Diagnose 189
29
V.a. AML M2 7
V.a. AML M3 3
V.a. AML M6 4
Als „falsch“ gewertete Beurteilungen:
Akute lymphatische Leukämie 2
Myelodysplasie 1
Lymphatische Neoplasie (LGL-Leukämie) 1
Panzytopenie nicht klassifizierbar 1
AML M2 statt M3V 1
AML M7 1
V.a. ALL 2
V.a. Myelodysplasie 2
V.a. Lymphatische Neoplasie 1
Bei der neuen Diagnose einer akuten myeloischen Leukämie findet sich eine
Fehlerrate, die sich auf 12,1 % erhöht wenn der richtige Subtyp diagnostiziert werden
soll.
Definition: Unter dieser Bezeichnung wird eine Anämieform zusammengefasst, deren
Hauptvertreter in Europa der Mangel an Vitamin B12 ist. Zytomorphologisch sind die
sog. Megaloblasten kennzeichnend. Auch die Vorstufen der Granulopoese als auch die
Megakaryozyten zeigen typische Veränderungen. Ursache können z.B.
Resorptionsstörungen der Magen- und Dünndarmschleimhaut sein z.B. bei der Zöliakie
oder dem Magenkarzinom.63
Auswertung: Alle Fälle hatten einen Vitamin B12-Mangel, ein Folsäuremangel-Patient
war nicht dabei. Insgesamt wurden von Patienten mit der Diagnose eines Vit-B12-
Mangels 33 mal Kochenmarkspräparate an die unterschiedlichen Versuchsteilnehmer
ver-schickt. Bei der genaueren Auswertung der 33 Fälle einer megaloblastärer Anämie
zeigen sich 28 richtige und fünf falsche Beurteilungen.
Alle fünf Fehlbeurteilungen basieren vor allem auf Problemen, ein myelodysplastisches
Syndrom von der Anämie bei Vit-B12-Mangel zu differenzieren. Typischerweise
werden die bizarr veränderte Erythropoese, die hypersegmentierten Megakaryozyten-
kerne, und die oft stark Eisengranula enthaltenden Erythroblasten fälschlicherweise für
Teile einer Myelodysplasie gehalten (s. Abb. 24-26).
3.2.3 Megaloblastäre Anämie
30
Tabelle 16: Auswertung der megaloblastären Anämie
Gewertete Diagnosen bei der megaloblastären Anämie:
Megaloblastäre Anämie 33
Falsche Diagnose 5
Richtige Diagnose 28
V.a. megaloblastäre Anämie 2
Als „falsch“ gewertete Beurteilungen:
Myelodysplasie ohne weitere
Spezifizierung
2
Myelodysplasie speziell RAEB 1
V.a. Myelodysplasie 2
Definition: Allgemein: Reife B-Zell-Neoplasien sind klonale Proliferationen von B-Zellen
in unterschiedlichen Stadien der Differenzierung, diese reichen von frühen B-Zellen bis
zu reifen Plasmazellen. B-Zell-Neoplasien scheinen in mancher Hinsicht die normale
B-Zell-Differenzierung zu wiederholen. Sie können daher ansatzweise entsprechend
dem normalen B-Zell-Stadium klassifiziert werden. Trotzdem gibt es B-Zell-Neoplasien,
die, wie z.B. die Haarzell-Leukämie, nicht eindeutig einer normalen B-Zell-
Differenzierung entsprechen. Andere scheinen, wie z.B. die chronisch lymphatische
Leukämie einen heterogenen Ursprung zu haben.53
Morphologische, zytochemische Befunde, sowohl Immunphänotypisierung, Zytogenetik
und Molekulargenetik sowie klinische Daten führen durch die WHO-Arbeitsgruppe nach
den Prinzipen der REAL-Klassifikation (1994) zu einem neuen Konzept der
Klassifikation von Non-Hodgkin-Lymphomen.53
Insgesamt wurden 186 Präparate zum Thema Non-Hodgkin-Lymphome an die
Versuchsteilnehmer verschickt. Erneut flossen 14 Beurteilungen der schwächsten
Einrichtungen nicht in die Bewertung mit ein, so dass 172 Fälle verbleiben. Hiervon
sind 142 richtig und 22 falsch beantwortet worden. 8 Fälle waren nicht auswertbar.
Über alle indolenten Non-Hodgkin-Lymphome zeigt sich somit eine Fehlerrate von 13,4
%.
3.2.4 Non-Hodgkin-Lymphome
31
Nodales Marginalzonen B-Zell-Lymphom
Definition: Nodale Marginalzonen-Lymphome sind niedrig maligne Non-Hodgkin-
Lymphome basierend auf morphologisch heterogenen kleinen reifen B-Zellen mit
Marginalzellen (zentrozytisch), Zellen die Monozyten ähneln, kleine Lymphozyten,
verstreute Immunoblasten und zentroblastenähnliche Zellen. In einem Teil der Fälle
zeigt sich eine Plasmazelldifferenzierung. Das Infiltrat ist in der Marginalzone von
reaktiven B-Zell-Follikeln und breitet sich in eine interfollikuläre Zone aus. In
epithelialen Gewebe infiltrieren die malignen Zellen typischerweise das Epithel und
formen lymphoepitheliale Läsionen. Sie gleichen morphologisch den extranodalen
(MALT) oder splenischen Marginalzonenlymphomen, allerdings ohne Auftreten eines
Milz- oder extranodalen Befalls. 25
Tabelle 17: Auswertung der Marginalzonen-Lymphome
Gewertete Diagnosen:
NHL/Marginalzonenlymphom 47
Falsche Diagnose 5
Richtige Diagnose 39
Falscher Subtyp ( eingeschränkt richtig) 3
Als „falsch“ gewertete Beurteilungen:
Lymphoplasmozytisches Lymphom 1
CLL 2
Normal 1
Hochmalignes Lymphom 1
Präparate von histologisch bestätigten, nodalen Marginalzonenlymphomen wurden
insgesamt 47 Mal versendet. In 42 Fällen wurde die richtige Diagnose gestellt. Bei den
fünf falschen Fällen wurde das Präparat einmal für ein hochmalignes Lymphom und
einmal für ein unauffälliges, normales Präparat gehalten. In drei weiteren Fällen war
der Subtyp nicht richtig, was in der klinischen Realität aber keine therapeutische
Fehlentscheidung nach sich ziehen wird. Es ergibt sich eine Fehlerrate von 10,6 %.
Chronische lymphatische Leukämie (CLL):
Definition: Bei der chronisch lymphatischen Leukämie handelt es sich um eine
Neoplasie mit monomorphen kleinen, runden B-Lymphozyten im peripheren Blut,
Knochenmark, Lymphknoten und Milz gemischt mit Prolymphozyten und
Paraimmunoblasten (Pseudofollikel), die normalerweise CD 5 und CD 23 exprimieren.
Im peripheren Blut sollen > 5x109 /L monoklonale Lymphozyten mit dem typischen
32
Immunphänotyp nachzuweisen sein. Die Lymphozytose sollte über 3 Monate be-
stehen. Bei geringerer Lymphozytenzahl, Vorliegen einer Zytopenie und/oder CLL-
typischer Symptomatik kann die Diagnose CLL auch gestellt werden. Patienten, bei
denen eine monoklonale B-Lymphozytose besteht, aber weniger als 5000 leukämische
Zellen pro µl im peripheren Blut zirkulieren und keine Zytopenie durch Knochenmarks-
infiltration vorliegt, sollen als SLL (small lymphocytic lymphoma) bezeichnet werden.
Die CLL ist die häufigste Leukämie der Erwachsenen in der westlichen Welt. Die
Inzidenz liegt bei 2-6 Fällen auf 100.000 Einwohner und steigt mit zunehmendem Alter
auf 12,8/100.000 im Alter von 65 Jahren.77, 67
Auswertung: Bei der CLL waren 62 Fälle zu beurteilen. Die richtige Diagnose wurde
in 50 Fällen gestellt. Falsch beurteilt waren fünf Präparate, wobei in drei Fällen das
Präparat nicht beurteilt worden ist. In einem Fall wurde ein hochmalignes Lymphom
diagnostiziert und in einem anderen Fall eine reaktive Lymphozytose angenommen.
Ungereimtheiten traten bei etwa sieben Fällen auf, bei denen die Untersucher eine
akute myeloische Leukämie statt einer chronisch lymphatischen Leukämie
diagnostiziert hatten. Es gab Anzeichen für eine Verwechslung der Präparate.
Gleichzeitig sind die beiden Erkrankungen auch zytomorphologisch so unterschiedlich,
dass wir eine Fehlbeurteilung für sehr unwahrscheinlich halten. Die Präparate wurden
deshalb aus der Bewertung herausgenommen.
Tabelle 18: Auswertung der chronisch lymphatischen Leukämie
Gewertete Diagnosen:
CLL 62 (55*)
Falsche Diagnose 5
Richtige Diagnose 47
Keine Wertung/ Präparateverwechselung 7*
Verdacht auf NHL/CLL 3
Als „falsch“ gewertete Beurteilungen:
Hochmalignes Lymphom 1
Nicht beurteilbar 3
Reaktive Lymphozytose 1
Die Gesamtfehlerrate bei der CLL liegt also bei 8,1 %, bzw. bei 9,0%, wenn die nicht
gewerteten Präparate von der Gesamtzahl der Fälle abgezogen werden.
33
Haarzell-Leukämie:
Definition: Die Haarzell-Leukämie ist eine indolente Neoplasie, die ebenfalls zu den
niedrig-malignen Non-Hodgkin-Lymphomen zählt. Die Zellen der Haarzell-Leukämie
sind kleine lymphoiden B-Zellen mit ovalen Nuclei, reichlich Zytoplasma und Zyto-
plasmaausläufern im Knochenmark, peripheren Blut und der Milz.68 Die Haarzell-
Leukämie ist selten und macht etwa 2 % der lymphatischen Leukämien aus. Das
mittlere Alter der Patienten liegt bei 50 Jahren.31 Klinisch besteht immer eine
Splenomegalie, Panzytopenie oder eine B-Symptomatik. Eine Punctio sicca des
Knochenmarks ist häufig.117,116 Eine Haarzellleukämie-Variante mit einer erhöhten
Leukozytenzahlen ist von der Haarzell-Leukämie abzugrenzen.32
Auswertung: Die Haarzell-Leukämie ist eine von den anderen Non-Hodgkin-
Lymphomen zu trennende Erkrankung. Die Gesamt-Fehlerrate beträgt 19,0 %. Es zeigt
sich bei den Bewertungen eine große Bandbreite an falschen Diagnosen. So finden
sich MDS und Malaria mit je einem Fall. Ein Normalbefund, respektive reaktive
Veränderungen, wurden sechsmal diagnostiziert.
Lymphoplasmozytische Lymphome und NHL sind diagnostisch nicht so weit von der
Haarzellen-Leukämie entfernt, so dass hier nur ein Teilfehler vorliegt.
Knochenmarkhistologie und Immunphänotypsierung sind weitgehend obligate
Bestandteile der Diagnostik von lymphatischen Neoplasien und führen zur richtigen
Diagnose, auch wenn zytologisch-mikroskopisch zunächst ein anderer Subtyp
vermutet worden war.
Etwas ungewöhnlich ist der Fall, der von einem Ringversuchsteilnehmer
diagnostizierten Malaria. Plasmodien waren sicher nicht nachzuweisen. Bei einem
weiteren Teilnehmer wurden die Haarzellen zwar gesehen, letztendlich aber eine
Mononukleose diagnostiziert. Meistens wurde das typische Bild eines wenig
Markbröckchen enthaltenden Präparates mit einer Infiltration durch lymphatische
Zellen durchaus erkannt.
Unter den Teilnehmern befand sich auch ein Pädiater, der aufgrund der Altersstruktur
der Patienten mit Haarzell-Leukämie, diese Fälle nicht zu sehen bekommt. Er wurde
daher in dieser Auswertung nicht berücksichtigt.
Tabelle 19: Auswertung der Haarzell-Leukämie
Gewertete Diagnosen:
Haarzell-Leukämie 63 (62*)
Falsche Diagnose 12
Richtige Diagnose 38
Entfällt (Pädiater) 1*
Falscher Subtyp (eingeschränkt richtig) 6
Lymphoplasmozytisches Lymphom 4
NHL ohne Differenzierung 2
34
Als „falsch“ gewertete Beurteilungen:
Reaktiv/Normal 6
MDS 1
Malaria 1
Mononukleose 1
Nicht beurteilbar 3
Plasmazell-Myelom
Definition: Plasmazell-Myelome resultieren aus einer monoklonalen Expansion von
ausgereiften B-Zellen, die physiologischerweise Immunglobuline sezernieren, die im
Blut und Urin auftreten können. Die Plasmazell-Neoplasien beinhalten klinisch und
prognostisch unterschiedliche Erkrankungen wie Plasmazell-Myelom, solitäres
Plasmozytom, primäre Amyloidose, Leicht- und Schwerkettenerkrankung. Eine niedrige
monoklonale Immunglobulin-Sekretion im Blut (MGUS) geht mit einem erhöhten Risiko
für die Entwicklung eines malignen Lymphoms/ Plasmozytoms einher. Die Inzidenz
steigt mit dem Alter, kommt bei Kindern nicht, und bei Erwachsenen unter 30 Jahren
sehr selten vor. 90 % der Patienten sind über 50 Jahre alt.74
Auswertung: In die abschließende Bewertung flossen 209 Fälle ein von ursprünglich
226 Fällen. 17 Fälle der schwächeren Teilnehmer wurden wiederum aus der
Auswertung genommen.
Tabelle 20: Auswertung des Plasmozytoms
Gewertete Diagnosen bei Plasmozytom:
Plasmozytom 209
Falsche Diagnose 5
Richtige Diagnose 187
Verdacht auf Plasmozytom 17
Als „falsch“ gewertete Beurteilungen:
Reaktive Plasmazellvermehrung 2
MGUS 2
V.a. reaktive Veränderungen 1
Bei der Diagnose Plasmozytom zeigt sich ein hohes Maß an richtigen Diagnosen. Nur
in drei von 209 Fällen wurden reaktive Veränderungen statt eine Plasmozytoms
diagnostiziert. Bei diesem Präparat bestand die Schwierigkeit, dass auf der einen Seite
nur wenige Plasmazellen vorhanden waren, auf der anderen Seite diese jedoch zum
35
großen Teil als hochgradig, atypisch beschrieben werden mussten. Daher sollte an
dieser Stelle mindestens ein Verdacht auf Plasmozytom geäußert werden, wie dies
von 17 Teilnehmern dann auch tatsächlich beschrieben, und somit als richtig, gewertet
wurde. In zwei Fällen wurde nur ein MGUS diagnostiziert, das zwar die geringe
Infiltration des Knochenmarks durch die Plasmazellen beschreibt, insbesondere die
Atypien der Plasmazellen nicht erfasst und somit die Erkrankung unterschätzt.
Definition: Unter myeloproliferativen Neoplasien versteht man eine Reihe von klonalen
malignen Erkrankungen der hämatopoetischen Stammzelle, die durch eine
Proliferation einer oder mehrerer Zelllinien des Knochenmarks gekennzeichnet sind
und meist einen chronischen Verlauf nehmen.101 Die quantitativ wichtigsten Entitäten
sind: CML, Polyzythaemia vera, essentielle Thrombozythaemie 84 und primäre Myelo-
fibrose. Seltenere Fälle sind die verschiedenen Arten der Mastozytose.104
Auswertung Gesamtgruppe: 162 mal wurden Knochenmarkspräparate von Patienten
versendet, die an myeloproliferativen Neoplasien erkrankt waren. Zehn Fälle der
schlechteren Teilnehmer wurden nicht berücksichtigt. Nochmals zwei Präparate, bei
denen die Antworten oder das Präparat nicht zu beurteilen waren, wurden ebenfalls
gestrichen.
Tabelle 21: Auswertung der myeloproliferativen Neoplasien
Gewertete Diagnosen:
Myeloproliferative Neoplasien 150
Falsche Diagnose 15
Richtige Diagnosen 135
Essentielle Thrombozythaemie 32
Chronische myeloische Leukämie 34
Polyzythaemia vera 44
MPS nicht näher spezifizierbar 40
Als „falsch“ gewertete Beurteilungen:
Reaktive Veränderungen 9
V.a. reaktive Veränderungen 1
MDS/CMML 1
Normalbefund 2
Falscher Subtyp 2
3.2.5 Myeloproliferative Neoplasien (MPN)
36
Auswertung essentielle Thrombozythämie: Von den 32 Präparaten mit essentieller
Thrombozythämie wurden zehn falsch beurteilt (Fehlerrate: 31,3 %). Bei der CML
waren alle Diagnosen richtig (Fehlerrate: 0 %), bei der Polyzythaemia 42 richtig und
nur zwei falsch (Fehlerrate: 4,8 %), beim myeloproliferativen Syndrom ohne weitere
Spezifizierung 15 richtig und drei falsch (Fehlerrate: 20,0 %).
Bei einer essentiellen Thrombozythaemie sieht man oft eine Vermehrung der
Megakaryozyten, die auch morphologische Auffälligkeiten aufweisen können. Das
Knochenmark kann aber auch unauffällig aussehen.
In einem Fall wurde ein myeloproliferatives Syndrom als sicher ausgeschlossen
bezeichnet und stattdessen eine reaktive Thrombozytose oder ein beginnendes MDS
diagnostiziert. Ein morphologischer Normalbefund des Knochenmarks ist nicht
grundsätzlich falsch, wobei eine anhaltende Thrombozytose ≥ 450 x Tsd./µl, in der
WHO Klassifikation von 2008,87,97 die Diagnose einer essentiellen Thrombozythaemie
nahelegt. In diesem speziellen Fall war im Knochenmark die Zahl der Megakaryozyten
nicht erhöht und trotzdem musste aufgrund der Dauer der Thrombozytose die
Diagnose essentielle Thrombozythaemie heißen oder zumindest Verdacht auf ET.
Tabelle 22: Auswertung der essentiellen Thrombozythaemie
Gewertete Diagnosen bei essentieller Thrombozythaemie:
Essentielle Thrombozythaemie 32
Falsche Diagnosen 10
Richtige Diagnose 22
Als „falsch“ gewertete Beurteilungen bei essentieller Thrombozythaemie:
Reaktive Veränderungen 7
Normalbefund 2
Falscher Subtyp 1
Definition: Bei der Knochenmarkkarzinose lassen sich im Knochenmark zytologisch
oder histologisch Tumorzellen z.B. von Prostatakarzinomen oder Mammakarzinomen
nachweisen. Das klinische Bild geht oft mit einer Bi- oder Panzytopenie einher.
Zytomorphologisch zeigt sich oft ein leukoerythroblastischen Blutbild. Obwohl es wenig
Daten zu der Knochenmarkkarzinose gibt, ist sie nicht selten und kommt häufig bei
einer ausgeprägten Tumorlast auf. Bei Brustkrebspatientinnen fand sich eine Inzidenz
von 23 % (380 Patientinnen; 87 mit Knochenmarkkarzinose). Mithin ist die Prognose
oft schlecht und die Überlebenszeit nach Diagnosestellung kurz.57
Auswertung: Von ursprünglich 99 Präparaten wurden 95 Fälle abschließend beurteilt.
Hiervon waren 91 richtig diagnostiziert. Falsch waren vier Beurteilungen, wobei sich
einmal auf reaktive Veränderungen und einmal auf MDS festgelegt wurde. Einmalig
3.2.6 Knochenmarkkarzinose
37
wurde statt der gewünschten Diagnose je ein Normalbefund und ein M. Hodgkin
beschrieben. Als richtig wurde ein Fall beurteilt, bei dem die Kollegen im schriftlichen
Befund eher ein Plasmozytom erwogen haben, aber richtigerweise die
Knochenmarkkarzinose als Differentialdiagnose in Erwägung gezogen haben. Die
Fehlerrate betrug demnach 4,4 %.
Tabelle 23: Auswertungen der Knochenmarkkarzinose
Gewertete Diagnosen:
Knochenmarkkarzinose 95
Falsche Diagnose 4
Richtige Diagnose 91
Verdacht auf Knochenmarkkarzinose 8
Als „falsch“ gewertete Beurteilungen:
M. Hodgkin 1
V.a. reaktive Veränderungen 1
V.a. Myelodysplasie 1
V.a. Normalbefund 1
Definition: Aplasie der roten Blutkörperchen oder isolierte aplastische Anämie bzw.
Erythroblastopenie ist ein Syndrom, das durch Zerstörung oder Fehlen der
Erythropoese im Knochenmark entsteht, oft charakterisiert durch eine normozytäre
Anämie, eine Retikulozytenerniedrigung und dem Fehlen von Erythroblasten bei sonst
normalen Knochenmark. Die PRCA kann angeboren oder erworben sein. Oft sind
autoimmune Prozesse die Ursache. Häufig tritt die PRCA im Rahmen anderer
Autoimmunerkrankungen (z.B. Lupus erythematodes, Thymome) oder infolge von
Viruserkrankungen (z.B. Parvovirus-B19 und HIV) auf.90 Im Knochenmark ist sie durch
das völlige Fehlen oder eine ausgeprägte Verminderung der Erythropoese
gekennzeichnet. Thrombozyten- und Granulozytenreifung im Knochenmark sind
ungestört. Im Blut sind Retikulozyten nicht nachzuweisen.70
Auswertung: Insgesamt wurden 91 Präparate von Patienten mit isolierter aplastischer
Anämie verschickt. Ausgewertet wurden die 88 Antworten der „guten“ Teilnehmer (über
70% der maximal möglichen Punkte erreicht). Insgesamt waren 8 Beurteilungen falsch:
dreimal „reaktive Veränderungen“ bzw. Normalbefund, zweimal wurde eine Anämie
diagnostiziert, aber ursächlich eine Hämolyse oder eine Tumoranämie vermutet.
Aufgrund der relativ gesteigerten Granulopoese nahm ein Teilnehmer an, es handele
sich um ein myeloproliferatives Syndrom respektive eine CML. In einem Fall wurde
eine Knochenmarkkarzinose vermutet. Die Fehlerrate betrug 10,0 %.
3.2.7 Pure red cell aplasia (PRCA)
38
Tabelle 24: Auswertung der PRCA
Gewertete Diagnosen:
Pure red cell aplasia 88
Falsche Diagnose 8
Richtige Diagnose 80
Verdacht auf 12
Als „falsch“ gewertete Beurteilungen:
Reaktive Veränderungen 1
Tumoranämie 1
Hämolytische Anämie 1
Karzinose 1
V.a. myeloproliferative Erkrankung 1
Myelodysplasie 1
V.a. reaktive Veränderungen 2
Definition: Bei hämolytischen Anämien besteht eine verkürzte Überlebenszeit infolge
einer gesteigerten Erythrozytendestruktion bei normaler Fähigkeit des Knochenmarks.
die Erythropoese kompensatorisch zu steigern. Eine Anämie entsteht dann, wenn der
Erythrozytenabbau die Neubildung im Knochenmark übersteigt. Eine gesteigerte
Hämolyse muss folglich nicht zwangsläufig mit einer Anämie einhergehen.
Pathogenetisch lassen sich hämolytische Anämien unterscheiden in solche die
Zerstörung der Erythrozyten in der freien Blutbahn (intravasal) zustande kommt und
solche bei denen der Abbau der Erythrozyten durch Makrophagen, vornehmlich in der
Marginalzone der Milz, erfolgt.70
Auswertung: Bei dieser Erkrankung wurden nur Präparate eines Patienten verschickt.
Dem Präparat war jeweils ein aktuelles Labor beigefügt. Neben Angaben über klinische
Symptomatik und körperlichem Untersuchungsbefund fanden sich hier Hb-Wert,
Erythrozytenzahl, Hkt, MCV, MCH, MCHC, Leukozyten- und Thrombozytenzahl,
Gesamtbilirubin, LDH, Kalzium. Es erfolgte ein Hinweis, dass Ringsideroblasten in der
Eisenfärbung nicht nachweisbar waren. Die Zahl der Retikulozyten wurde nicht
angegeben. Ausgewertet wurde eine Gesamtzahl von 36 Beurteilungen. Richtig waren
31 Beurteilungen, fünf waren falsch (s. Tab. 25). Daraus ergibt sich eine Fehlerrate von
13,9 % (s. Abb. 28-31).
3.2.8 Hämolytische Anämie
39
Tabelle 25: Auswertung der hämolytischen Anämie
Gewertete Diagnosen:
Hämolyse 36
Falsche Diagnose 5
Richtige Diagnose 31
Verdacht auf 2
Als „falsch“ gewertete Beurteilungen:
Megaloblastäre Anämie 4
Myelodysplasie 1
Bezüglich der fünf falschen Beurteilungen findet sich in einem Fall eine
Myelodysplasie, die restlichen vier Fälle wurden im Sinne einer megaloblastären
Anämie befundet. Alle Untersucher fanden die ausgeprägte Polychromasie, so dass
die Retikulozytenzahl hoch sein muss. In allen Fällen wurden die Megakaryozyten als
auch die Granulopoese als normal beschrieben. Es finden sich allenfalls leichte
megaloblastäre Veränderungen, die auf die Erythropoese beschränkt bleiben, als
Ausdruck der überstürzt ablaufenden Zell-Neubildung. Riesen-Stabkernige oder
Riesen-Metamyelozyten, ebenso wie die typischen hypersegmentierten
Megakaryozyten, wurden nicht gesehen. Der Fehler könnte also an einer
Überinterpretation der vorliegenden Laborwerte liegen.
Definition: Die idiopathische Thrombozytopenie (ITP) ist eine erworbene
immunologisch verursachte, isolierte Thrombozytopenie mit Plättchenwerten im
peripheren Blut < 100 x Tsd./µl bei Fehlen anderer Ursachen, die eine Thrombopenie
verursachen könnten. Bei der auch Immunthrombozytopenie genannten Erkrankung
steht die immunologische Natur der Erkrankung im Vordergrund. Klinisch fehlen oft
Blutungen oder sind nur gering ausgeprägt. Die Sicht, dass es sich ausschließlich um
eine antikörperinduzierte Plättchendestruktion handelt, wurde in letzter Zeit um die
inadäquate Plättchenproduktion und immunologische Effekte durch T-Lymphozyten
ergänzt. Die ITP wird anhand des zeitlichen Verlaufs in 1. Neu diagnostizierte 2.
Persistierende ITP (3-12 Monaten) und 3. Chronische ITP (>12 Monate) unterteilt.33 Im
Knochenmark findet sich eine normale Granulo- und Erythropoese, eine normale oder
erhöhte Megakaryozytenzahl und es fehlen Dysplasiezeichen.15
Auswertung: Erneut wurden von den 59 verschickten Fällen 8 Fälle der schwächeren
Teilnehmer bereits vor der Auswertung ausgeschlossen. Von den 51 Beurteilungen
wurde 2 als falsch und 49 richtig beurteilt. Die Gesamtfehlerrate betrug 3,9 %.
3.2.9 Idiopathische Thrombozytopenie (ITP)
40
Tabelle 26: Auswertung der Immunthrombozytopenie ( ITP)
Gewertete Diagnosen:
Idiopathische Thrombopenie 51
Falsche Diagnose 2
Richtige Diagnose 42
Verdacht auf ITP 7
Als „falsch“ gewertete Beurteilungen:
Myeloproliferation 1
Nicht beurteilbar 1
Definition:
Eine monoklonale Gammopthie unklarer Signifikanz ist eine Plasmazellerkrankung mit
einem M-Gradienten < 30 g/l, einem Knochenmarksbefall durch monoklonale Plasma-
zellen < 10 %. Es fehlen Organmanifestationen wie Hyperkalziämie, Nieren-
insuffizienz, Anämie oder Knochenläsionen. B-Zell-Lymphoms oder andere
Erkrankungen, die ein M-Protein produzieren können nicht nachgewiesen werden.
Obwohl ein Klon von Immunglobulin produzierenden Zellen existiert, wird das MGUS
zwar als neoplastische nicht aber als maligne betrachtet, kann aber in eine solche
Erkrankung übergehen. Unterschieden werden IgM produzierende lympho-
plasmocytische Klone und IgG-, IgA- produzierende Plasmazell-Klone. Erstere können
in einen M. Waldenström und letztere in ein Plasmozytom übergehen.73
Normalbefunde und MGUS wurden in insgesamt 160 Fälle verschickt, wovon 18 Fälle
der schwächeren Teilnehmer nicht gewertet wurden. Es wurden somit 97 eindeutige
Normalbefunde und 45 Fälle einer monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz
ausgewertet. Hieraus ergibt sich für die Präparate mit Normalbefund eine Fehlerrate
von 10,3 % und für die MGUS von 4,4 %.
3.2.10 Normalbefund und monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)
41
Tabelle 27: Auswertung der Normalbefunde
Gewertete Diagnosen:
Normalbefunde/MGUS 97
Normalbefunde 62
Falsche Diagnose 10
Richtige Diagnose 52
Verdacht auf M. Hodgkin 2
Verdacht auf Normalbefund 3
Als „falsch“ gewertete Beurteilungen:
M. Hodgkin 5
Non-Hodgkin-Lymphom 1
Nicht beurteilbar 3
V.a. Infiltration durch ein Burkitt-Lymphom 1
Bei insgesamt fünf unauffälligen Präparaten wurde eine Infiltration durch einen M.
Hodgkin beschrieben. Hierbei handelt es sich um eine sehr seltene Form des
Knochenmarksbefalls, der meist ohne den Nachweis von Sternberg-Riesenzellen
einhergeht. Wahrscheinlich besteht der Fehler in einer Verwechslung unreifer
Megakaryozyten mit Hodgkin-Zellen. Für Irritationen dürfte, der bei dem Patienten
vorbekannte M. Hodgkin gesorgt haben. Problematisch ist hierbei die genaue
Festlegung. Eine Verdachtsdiagnose (zwei Fälle) führt zu keiner Konsequenz und man
hat ausreichend Zeit vor Einleitung einer Therapie das Ergebnis der Histologie des
Präparates abzuwarten. Die beiden Verdachtsfälle wurden daher den richtigen
Diagnosen zugeordnet. Bei fünf Präparaten wurde allerdings die sichere Diagnose M.
Hodgkin gestellt. In einem Fall äußerte der Teilnehmer gar den Verdacht auf eine
geringe Infiltration durch ein Burkitt-Lymphom.
Weiterhin finden sich 35 Fälle einer monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz
(MGUS). Hierbei wurden 33 richtige Diagnosen und zwei falsche Diagnosen gestellt.
Hierbei findet sich in einem Fall ein Immunozytom, im anderen Fall eine AML. Ein
multiples Myelom wurde in keinem Fall diagnostiziert, obwohl in der Aufgabenstellung
die Angabe für die Höhe des Paraproteins fehlte und die WHO-Definition des
Plasmazellmyeloms als Grundlage für die Differenzierung den behandelnden Arzt
Probleme bereiten kann.
42
Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)
Tabelle 28: Auswertung der monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz
Gewertete Diagnosen:
MGUS 35
Falsche Diagnose 2
Richtige Diagnose 33
Verdacht auf MGUS 8
Als „falsch“ gewertete Beurteilungen:
Immunozytom 1
AML 1
Definition:
Das Therapieergebnis wird nach den Kriterien der internationalen Konsensuskonferenz
kategorisiert.27 In der DGHO-Leitlinie von 2005 wurde z.B. zwischen kompletter
Remission (CR), kompletter Remission mit inkompletter hämatopoetischer
Regeneration (CRi), partieller Remission (PR), refraktärer Leukämie (RD) und Rezidiv
unterschieden.
Die Remissionskriterien folgen inzwischen der MRD-Bestimmung mittels PCR, der in
den geltenden Leitlinien entsprechend Rechnung getragen wird.40, 41 Leukämiezellen
werden im Verhältnis zu den normalen Leukozyten statt in Zytomorphologie bei 1:20
bis runter auf 1:1000-1:106 nachzuweisen sein.82
In den Ringversuchen wurden, entsprechend der DGHO-Leitlinie, die verschiedenen
Formen der Therapieergebnisse abgefragt. Neben der Diagnose der nativen AML (s.
Kap. 3.2.2), stellt sich die Frage nach Vollremission oder der Leukämiepersistenz nach
erfolgter Therapie. Bei ersteren war die Zieldiagnose in den Präparaten des
Ringversuches die komplette morphologische Remission, also der Nachweis weniger
als 5% Blasten im Knochenmark oder die Persistenz der AML.
Zu dieser Frage wurden an die Teilnehmer insgesamt 231 Präparate verschickt. Zur
Frage der Vollremission bei behandelter AML wurden 63, zur AML ohne Remission 25,
zur AML M4 Eo 58, und zur Vollremission bei akuter lymphatischer Leukämie 85 Fälle
an die Teilnehmer vergeben. Die AML M4 Eo wird gesondert betrachtet, da die
Remissionskriterien hier besonderen zytomorphologischen Eigenheiten unterliegen.
3.2.11 Remissionsstatus bei akuter myeloischer und lymphatischer Leukämie
43
Tabelle 29: Auswertung zur Frage der Vollremission bei AML
Gewertete Diagnosen:
VR bei AML 63
Falsche Diagnose 5
Richtige Diagnose 58
Verdacht auf Vollremission 2
Als „falsch“ gewertete Beurteilungen:
Reaktive Veränderungen 1
MDS 1
Aplastische Anämie 1
V.a. Rezidiv/Persistenz der AML 1
V.a. reaktive Veränderungen 1
Bei Vorliegen einer Vollremission der therapierten akuten myeloischen Leukämie
finden sich 58 richtige Diagnosen und fünf falsche Diagnosen. Definitiv falsch waren
Myelodysplasie, aplastische Anämie und insbesondere die Persistenz der AML in
allerdings nur einem Fall. Bei reaktiven Veränderungen oder V.a. reaktive
Veränderungen wurden zumindest keine Blasten beschrieben, so dass man hier nur
von einem relativen Fehler ausgehen kann. In zwei Fällen wurde ein Verdacht auf eine
Vollremission ausgesprochen, der aber trotzdem als richtig gewertet wurde. Die
Gesamtfehlerrate betrug 7,9 %.
Remissionsstatus bei akuter myeloischer Leukämie vom Typ M4Eo
Das Präparat zum Thema Remission bzw. Rezidiv einer akuten myeloische Leukämie
vom Subtyp M4 Eo war wesentlich schwieriger. Eine Vermehrung der Blasten über 5 %
lag im zugrundeliegenden Präparat nicht vor. Hier waren eosinophile Vorläuferzellen
mit pathologischen Granula zu sehen, die ein frühes Rezidiv ankündigen, obwohl
eigentlich formal noch eine vollständige Remission besteht.
Da hiermit eine größere Schwierigkeit verbunden war, wurden die einzelnen
Ergebnisse bezüglich der Eosinophilie und der Diagnose von pathologischen
eosinophilen Granula nochmals unterschieden (s. Abb.21-23).
Tabelle 30: Auswertung des Remissionsstatus bei AML M4 Eo
Gewertete Diagnosen M4 Eo
AML M4 Eo 58
Falsche Diagnose 4
44
Richtige Diagnose 54
Verdacht auf 3
Differenzierung nach Eosinophilie und pathologischen Granula
Komplette Remission 54
Eosinophilie 9
Eosinophilie u. pathologischen Granula 10
Keine Eosinophilie o. pathologischen Granula 36
Somit wurde in 54 Fällen richtig erkannt, dass es sich um eine komplette Remission
der AML handelt und damit das Ziel der eigentlichen Fragestellung erreicht. In vier
Fällen wurde eine falsche Diagnose dokumentiert. Unterscheidet man die Eosinophilie
und das Auftreten der pathologischen Eosinophilengranula und interpretiert diese im
Sinne eines Frührezidivs, so wird nur noch in zehn von 54 Fällen bzw. nur bei ungefähr
jedem fünften Patient, die richtige Diagnose gestellt. Somit zeigt sich eine gewisse
fachliche Grenze. Die Gesamtfehlerrate bezogen auf die Zahl der Komplettremissionen
betrug 6,9 %.
Als „falsch“ gewertete Beurteilungen bei AML M4 Eo:
Rezidiv 2
MDS 1
Falscher Subtyp 1
Remissionsstatus bei akuter myeloischer Leukämie ohne Remission
Tabelle 31: Auswertung bei AML ohne Remission
Gewertete Diagnosen:
Falsche Diagnose 1
Richtige Diagnose 24
Als „falsch“ gewertete Beurteilungen:
V.a. Vollremission der AML 1
Bei diesem Präparat war die Remission nicht vollständig, da eine Blasteninfiltration < 5
% nicht erreicht wurde. Nur in einem Fall wird fälschlicherweise von einer Voll-
remission ausgegangen. 24 Präparate wurden völlig korrekt als partielle Remission
aufgefasst. Hieraus ergibt sich eine Fehlerrate von 4,0 %.
45
Remissionsstatus einer akuten lymphatischen Leukämie
Hier wurden insgesamt 85 Präparate verschickt. Bei den 85 Fällen sind 9 falsche und
76 richtige Diagnosen.
Tabelle 32: Auswertung des Remissionsstatus bei ALL
Gewertete Diagnosen:
Remission bei ALL 85
Falsche Diagnose 9
Richtige Diagnose 76
Verdacht auf 5
Kontrolle empfohlen 7
Als „falsch“ gewertete Beurteilungen:
MDS 1
Rezidiv der ALL 1
V.a Teilremission der ALL 4
V.a. Rezidiv der ALL 3
Die Schwierigkeit des Präparates lag darin, dass die Teilnehmer keinen Zugriff auf die
Zytomorphologie der initialen Blastenpopulation hatten. Es fallen zwar vereinzelt
Blasten auf, allerdings mit einer beginnenden Granulation, so wie sie häufig im
Knochenmark gesehen werden. Bei drei Präparaten wurde der V.a. ein Rezidiv, bei
vier nur der V.a. eine Teilremission der ALL gestellt. In einem Fall wurde das Rezidiv
als sicher angesehen, in einem weiteren Fall wurden die chemotherapieabhängigen
Veränderungen als MDS eingestuft. Die Gesamtfehlerrate betrug 10,6 %.
3.3 Analyse der Ringversuchs-Ergebnisse aus der Perspektive der von den Ringversuchsteilnehmern gestellten Diagnosen
Bei Perspektive 2 wird die Frage gestellt, wie häufig eine von den guten
Ringversuchsteilnehmern gestellte Diagnose auch wirklich zutrifft und was sich
alternativ noch hinter deren Diagnose verbergen kann.
Die folgende Tabelle zeigt anhand der Gesamtzahl der Ringversuchsdaten und der
vom einzelnen Teilnehmer gestellten Diagnose, ob z.B. die Diagnose Myelodysplasie
der Vorgabe durch den Ringversuchsleiter entspricht. Im Falle der Diagnose
Myelodysplasie war dies in 81,8 % der Präparate tatsächlich der Fall (s. Abb. 8).
Betrachtet man alle untersuchten Diagnosen, so zeigen sich sehr unterschiedliche
Ergebnisse (s. Abb. 10). Es findet sich bei Teilnehmer-Diagnosen wie PRCA, ITP, AML
46
ohne Vollremission oder der AML M3V oder AML M6 eine 100 %ige Wahrschein-
lichkeit, dass die gestellte Diagnose auch richtig ist. Bei reaktiven Veränderungen liegt
die Trefferquote erstaunlicherweise niedrig mit nur 10,6 %. Hier wurden, statt reaktiver
Veränderungen, z.T. ernsthafte Erkrankungen wie PRCA oder MDS übersehen,
letztere sogar zu 55,3 %. Daher sollte man bei der Diagnose reaktive Veränderungen
immer relativ kritisch sein.
Interessant ist weiterhin, dass z.B. beim MDS die Subtypen sehr unterschiedlich oft
erkannt werden (s. Tab.33). Der Prozentsatz steigt bis auf maximal 87,9 % (Typ
RAEB) an. Ausnahme bildet das 5q-Minus-Syndrom, mit seinen typischen
morphologischen Kriterien mit nur 58,0 %. So muss man sagen, dass wenn eine MDS-
Diagnose gestellt wird, das Ergebnis relativ häufig richtig ist. Bei Non-Hodgkin-
Lymphomen zeigt sich, wie zu erwarten, eine noch bessere Tendenz, so liegt die
Quote bei Diagnosestellung eines Plasmocytoms, einer Haarzell-Leukämie oder einem
Non-Hodgkin-Lymphom bei 100%, wobei hier die Immunphänotypisierung für die
Bestimmung des entsprechenden Subtyps entscheiden ist. Aus dem Rahmen fällt hier
der Knochenmarksbefall durch ein hochmalignes Lymphom. Hier ist die Quote mit 1,25
% sehr niedrig ist (s. Tab.35). Hier besteht aber auch eine sehr geringe Fallzahl mit nur
8 Ringversuchen. Ähnliches gilt naturgemäß bei M4 E0 (14 RV), ALL (11 RV), M2 hypo
(13 RV), M6 (18 RV). Das entspricht allerdings auch der geringen Inzidenz in der
Normalbevölkerung z.B. der akuten myeloischen Leukämie mit 2,5-3/100000, und
davon 5-8 % die inv 16 bzw. einer AML M4 Eo entsprechen.4, 103
Tabelle 33: Quote der richtigen Diagnosestellung bei MDS und MPN
Von den
Teilnehmern
gestellte Diagnosen
Gesamt-
zahl
der RV
Richtige Diagnosen bzw. die
Diagnosen, die richtig
gewesen wären
Punkt
-zahl
Richtig
%
MDS unspezifisch 22 Richtig
Reaktiv
Mononukleose
Megaloblastäre A.
18
2
1
1
81,8
RAEB 58 Richtig
Reaktiv
AML
CMML
NHL
PRCA
51
11
3
2
1
1
87,9
5 q minus 31 Richtig
Reaktiv
Normal
Blutungsanämie
Plasmocytom
Megaloblastäre A.
18
9
1
1
1
1
58,0
47
RARS 60 Richtig
Megaloblastäre A.
Blutungsanämie
Mononukleose
Reaktiv
51
3
1
1
2
85,0
Myeloproliferative
Neoplasien:
PV 64 Richtig
Reaktiv
62
2
96,8
MPN nicht
klassifizierbar
28 Richtig
Reaktiv
26
2
92,8
CML 36 Richtig
36 100
ET 33 Richtig 23
Normal 2
Reaktiv
23
2
8
69,7
Abbildung 8: Quote richtiger Teilnehmer-Diagnose
Tabelle 34: Quote richtigen Teilnehmer-Diagnosen bei ALL und AML
Von den Teilnehmern
gestellte Diagnosen
Gesamt-
zahl
der RV
Richtige Diagnosen bzw. die
Diagnosen, die richtig
gewesen wären
Punkt
-zahl
Richtig
%
AML de novo 52 Richtig
ALL
RAEB
AML VR
MGUS
47
1
1
1
2
90,4
48
M2
41 Richtig
ALL
AML M3
AML M3V
AML M4
CLL 1
36
1
1
1
1
1
87,8
M2 hypo 13 Richtig 13 100,0
M3 70 Richtig
NHL
PRCA
68
1
1
97,1
M3V 23 Richtig 23 100,0
M4/ M5 21 Richtig
Vollremission
20
1
95,6
M4 Eo
14 Richtig
14 100,0
M4 E0 Vollremission 30 Richtig
AML ohne Remission
24
6
80,0
M6 18 Richtig
18 100,0
AML keine
Vollremission
17 Richtig
17 100,0
AML in Vollremission
79 Richtig
AML ohne VR
78
1
98,7
Rezidiv bzw. nicht
erreichte VR
18 Richtig
Vollremission
AML
11
5
2
61,1
ALL VR 76 Richtig 76 100,0
49
Abbildung 9: Quote richtiger Teilnehmer-Diagnosen
Die Verteilung bei der AML zeigt insgesamt eine relativ hohe Sicherheit (s. Abb. 9),
wenn eine entsprechende Diagnose gestellt wird, insbesondere bei der Frage einer
kompletten oder nicht kompletten Remission. Auffällig ist die Unsicherheit bei den
akuten myelo-monozytären Leukämieformen AML M4, M4Eo und M5 (s. Tab. FAB-
Klassifikation Tab.40). Für die AML M4 Eo besteht mit der inv16 allerdings eine
typische zytogenetische Veränderung.66
Abbildung 10: Quote/Verteilung der richtigen Teilnehmer-Diagnosen
Tabelle 35: Quote der richtigen Teilnehmer-Diagnosen bei B-Zell-Lymphomen
Von den
Teilnehmern
gestellte Diagnosen
Gesamt-
zahl
der RV
Richtige Diagnosen bzw. die Diagnosen, die richtig gewesen wären
Punkt
-zahl
Richtig
%
50
Chronische
lymphatische
Leukämie
65 Richtig Hochmalignes Lymphom AML * Nicht beurteilbar*
53
1
6
5
81,5
NHL unspezifiziert
27 Richtig
HZL**
Marginalzonenlymph.**
CLL**
27
9
10
8
100
Nodales
Marginalzonen-
lymphom
48 Richtig
Plasmocytom
Karzinose
46
1
1
95,8
Befall des KM durch
aggressives
Lymphom oder
Morbus Hodgkin
8 Richtig
CLL
MNT
Normalbefund
1
1
1
6
1,25
Haarzellen-
Leukämie
40 Richtig NHL ohne Subtyp**
40
4
100
Plasmozytom 210 Richtig
210 100
*Aus der Bewertung ausgeschlossen wegen einer Verwechselung der Präparate
** Eng verwandte Subtypen wurden nicht als falsch bewertet
Tabelle 36: Quote der richtigen Teilnehmer-Diagnosen bei Knochenmark-
karzinose, verschiedenen Anämien, idiopathischer Thrombozytopenie und
Normalbefunden
Von den Teilnehmern
gestellte Diagnosen
Gesamt-
zahl
der RV
Richtige Diagnosen bzw. die Diagnosen, die richtig gewesen wären
Punkt
-zahl
Richtig
%
Knochenmark-
karzinose
97 Richtig PRCA Plasmocytom
94
2
1
96,9
Hämolytische Anämie 32 Richtig PRCA
32
1
96,9
Megaloblastäre Anämie
42 Richtig 5qminus RARS RAEB PRCA
37
1
2
1
1
88,1
ITP 53 Richtig
53 100
Pure red cell aplasia 84 Richtig
AML VR
83
1
100
51
Normalbefund/MGUS
149 Richtig
AML M4
ET
Carcinose
HZL
NHL
Plasmocytom
MDS
138
1
2
1
2
1
3
1
92,6
Reaktive Veränderungen
47 Richtig
MDS
ET
Carcinose
HZL
MPN
PRCA
5
26
3
1
5
3
4
10,6
4. Diskussion
Ein bedeutsamer Teil der täglichen Diagnostik, bei Verdacht auf Vorliegen einer
hämatologischen Systemerkrankung, wird durch die Zytomorphologie von
Blutausstrichen und Knochenmarksaspiraten bestimmt. Diese Aufgabe obliegt
verschiedensten Fachrichtungen wie Labormedizinern, Pathologen, hämatologisch
tätigen Pädiatern und nicht zuletzt Internisten mit Schwerpunktsbezeichnung Hämato-
/Onkologie. Die angestrebten Diagnosen sind für den Patienten oft schwerwiegend
und von teils vitaler Bedeutung, so dass regelmäßige Ringversuche zur
Ergebnisqualität ein wichtiges Werkzeug zur Überprüfung und Verbesserung der
eigenen Fähigkeiten und zu Ausbildungszwecken sind.
Möchte man die Ergebnisse der Ringversuche in der mikroskopischen Diagnostik
hämatologischer Fragestellungen mit der aktuellen Literatur abgleichen, so finden sich
nur sehr wenige Literaturstellen und noch weniger relevante Publikationen, die
meistens nicht den Weg in höherrangige Zeitschriften finden. In Tabelle 38 (s. Kap.7.4)
sind unter dem entsprechenden Suchbegriff die Zahl der gesamten Abstracts und die
Zahl der themenbezogenen Publikationen aufgeführt, wobei sich aber erhebliche
Überschneidungen zwischen den Suchergebnissen ergaben. Letztendlich sind nur
wenig relevante Veröffentlichungen über den Zeitraum von 1960 bis 2014 zum Thema
Qualität und Fehler-Ermittlung in der hämatologischen Zytologie erschienen. Vergleicht
man die Zahlen der Veröffentlichungen z.B. mit der ungefähren Zahl der Publikationen
zum Thema „Qualität in der Durchflusszytometrie“, so erstaunt der deutliche
Unterschied. In der kurzen Übersicht über die aktuellen Abstracts im Zeitraum von
01.01.2000 bis 31.12.2014 finden sich 85 Veröffentlichungen, die sich mit der Qualität,
Arbeitsprozessen, Weiterbildung und Zukunft der Durchflusszytometrie in der
Hämatologie beschäftigen.118 Ein Grund mag die leichtere Vergleichbarkeit von
Standards in der medizinischen Gerätetechnik sein, da der subjektive Eindruck wie in
der Zytomorphologie nur schwer überprüfbar ist.
52
Das Ziel dieser Ringversuche und der daran Teilnehmenden, ist es diagnostische
Schwierigkeiten in der zytomorphologischen Beurteilung von teils komplexen
hämatologischen Erkrankungen zu erkennen, und neben der Fehleranalyse
insbesondere Fortbildungsschwerpunkte herauszuarbeiten, aber auch Lösungsansätze
anzubieten.
Für die Fehleranalyse wurden die Ringversuchsteilnehmer in eine Gruppe der
besseren und erfahreneren und in die der weniger geübten Teilnehmer eingeteilt, um
eine zu starke Verzerrung der Daten möglichst zu vermeiden. Als ungeübtere Gruppe
wurden die Einrichtungen klassifiziert, die bei ihren Ringversuchsteilnahmen im Mittel
weniger als 70% der maximal möglichen Punkte erreicht hatten. Grund ist u.a., dass
die Fehler der weniger erfahrenen Teilnehmer auf einer Vielzahl von Problemen
beruhen können. Fehler, die selbst den erfahrenen Zytomorphologen unterlaufen,
bedürfen naturgemäß besonderer Aufmerksamkeit, Diskussion und Schulung.
Jedem versandten Fall war vom Ringversuchsleiter ein Schwierigkeitsgrad zugeordnet.
Fälle mit dem Schwierigkeitsgrad 1 sollten von den Teilnehmern unbedingt richtig
beurteilt werden. Sie entsprachen Fällen, bei denen auch Kollegen, die sonst nicht
mikroskopisch tätig sind, die Diagnose hätten stellen können. Grad 2 Fälle waren vom
Ringversuchsleiter als ebenfalls recht einfach eingestuft. Die Diagnosestellung sollte
jedem regelmäßig Mikroskopierenden problemlos möglich sein. Bei Grad-3/4-Fällen
waren Fehler erwartet worden, sie sollten aber von erfahrenen Zytomorphologen ohne
weiteres korrekt beurteilt werden können. Die abschließende Bewertung orientiert sich
auch an der klinischen Konsequenz und Relevanz und zielt nicht auf zyto-
morphologisches Spezialwissen sehr seltener Erkrankungen. So wurde bei einem
Präparat der PRCA die zusätzlich vorliegende LGL-Leukämie nicht in die Beurteilung
mit einbezogen.
Zu Beginn eines solchen Ringversuches steht also eine differenzierte Fehlerdefinition,
die im Fall der mikroskopischen Diagnostik durch eine Fülle von subjektiven Einflüssen
erschwert wird.
1. Übersehene Diagnose
2. Überschätztes (Überreiztes) Präparat: Hier wird statt einer vergleichsweise
harmlosen, gut behandelbaren Erkrankung, eine hämatologische Neoplasie
diagnostiziert (Bsp.: Myelodysplasie bei Vitamin-B12-Mangel).
3. Der Teilnehmer hält ein Präparat für technisch nicht auswertbar, übersieht
dabei aber die Natur der Erkrankung, wie z.B. im Falle der Haarzell-Leukämie.
4. Fehler durch Festlegungsschwäche des Untersuchers
(Bsp.: Verdacht auf Plasmozytom bei eindeutigem Befund)
5. Fehler durch unsicheren Untersucher, der immer eine maligen Erkrankung
vermutet, und somit unnötige weitere Untersuchungsschritte veranlasst bzw.
eine sichere Diagnosestellung verhindert. (Bsp.: Bei normalem Knochenmark
4.1 Einführung in das Thema/ Fragestellung
53
wird über das eventuelle Vorliegen eines MDS diskutiert oder ein Lymphom
könne nicht ausgeschlossen werden)
Im Rahmen diese Analyse konnten nur die Fehlertypen 1-3 klar herausgearbeitet
werden, während die Fehlertypen 4 und 5 hier als korrekte Beurteilungen gewertet
wurden, da eine sinnvolle, objektive Differenzierung dieser sehr subjektiven Fehler
nicht möglich ist.
Die Bewertung der Fehler bezieht sich ausschließlich auf zytomorphologische
Fragestellungen. Histologische oder zytogenetische Zusatzinformationen wurden der
Aufgabenstellung nicht hinzugefügt. Klinische Daten wurden nur in geringem Maße den
einzelnen Präparaten beigefügt (s. Beispiel Auswertungsbogen im Anhang). So fehlten
z.B. Angaben zur LDH-Höhe bei megaloblastärer Anämie oder die Retikulozytenzahl
bei der hämolytischen Anämie. Retikulocyten sind allerdings Teil des zytologischen
Befundes und somit auch Teil der Beurteilung durch den Teilnehmer.
Folgende Fehlerquoten in Abhängigkeit vom definierten Schwierigkeitsgrad wurden
beobachtet (s.Tab. 37):
Grad 1: 2,4 % (eingeschränkte Beurteilbarkeit; nur ein einziger Fall)
Grad 2: 0,0 % (AML ohne Remission) bis 33,3 % (MDS vom Typ RAEB 1)
Mittelwert: 6,4 %
Grad 3: 0,0 % (MDS vom Typ RCMD) bis 35,9 % (MDS vom Typ RAEB 2)
Mittelwert: 13,3 %
Grad 4: 4,4 % (Knochenmarkkarzinose) bis 19,4 % (Haarzell-Leukämie)
Mittelwert: 10,9 % (nur drei Fälle)
Die untersuchten Diagnosen überschneiden sich über Schweregrade 2 und 3. So findet
sich Myelodysplasien abhängig vom jeweiligen Schweregrad des Präparates sowohl
unter Schweregrad 2 und 3.
Hieraus ergibt sich, dass die Daten zur Fehlerquote in Abhängigkeit vom festgelegten
Schwierigkeitsgrad vom Ringversuchsleiter befriedigend vorhersehbar waren. Zur
Beurteilung der Schweregrade 1 und 4 fehlen allerdings ausreichende Fälle. Sinnvoll
wäre die fehlerfreien Präparate wie z.B. die Diagnose AML Typ M3 unter Schweregrad
1, oder die Fälle mit einer Fehlerquote über 20 % (MDS vom Typ RAEB) dem
Schweregrad 4 zuzuordnen (s.Tab.37).
Versucht man die Daten weiter zusammenzufassen, so könnte man also vier
Erkrankungsgruppe bzw. Schwierigkeitsgrade festgelegen. Auf der Basis dieser
Auswertung ergibt sich ein klar strukturiertes Bild der Schwierigkeitsgrade für die
mikroskopische Knochenmarksdiagnostik, wie in folgender Tabelle dargestellt.
54
Tabelle 37: Schwierigkeitsgrade anhand der Ergebnisdaten aus den Ring-
versuchen
Gruppe/Schwierigkeits-
grad
Fehlergrad % Erkrankungen
Niedrig bis 5 % RCMD (geringe Fallzahl), Plasmazell-
Myelom, Knochenmarkkarzinose, ITP,
AML ohne Remission
Mittelgradig 5 bis ≤ 10 % VR bei AML, CLL, PRCA, Myelo-
proliferative Syndrome Remissions-
status AML M4 Eo, monoklonale
Gammopathien
Hochgradig > 10
bis ≤ 20 %
Hämolytische und megaloblastäre
Anämien, Myelodysplastische Syndrome
vom Typ RARS, , Remissionsstatus bei
akuter lymphatischer Leukämie,
Normales Knochenmark, nodales
Marginalzonenlymphom, Haarzell-
Leukämie
Höchstgradig > 20 % Myelodysplastische Syndrome,
Frührezidiv bei AML M4 Eo,
Bei myelodysplastischen Syndromen fanden sich mit Abstand die höchsten
Fehlerraten. Hohe Fehlerquoten traten insbesondere bei der refraktären Anämie mit
Ringsideroblasten (RARS), der Myelodysplasie vom Typ 5q-Minus und der refraktären
Anämie mit Blastenexzess auf. Schwierigkeiten bestanden insbesondere bei der
Beurteilung von Megakaryozyten. So wurde der dysplastische Charakter z.B. das
Auftreten von kleinen Einzelkernen und Fehlen der typischen Segmentierung nicht
erkannt. Blasten wurde immer wieder übersehen oder es wurde der Infiltrationsgrad
falsch eingeschätzt. In einem Fall wurde statt einer refraktären Anämie mit
Blastenexzess, ein 5q-Minus-Syndrom diagnostiziert. In dem Präparat war der
Blastenanteil deutlich erhöht, somit lag nicht das prognostisch günstige 5q-Minus-
Syndrom, sondern ein RAEB II vor (s. Abb. 11-14). In einem anderen Fall wurde eine
Myelodysplasie mit einem Plasmozytom verwechselt, wobei die dysplastischen
Megakaryozyten nicht gesehen wurden, aber auch Atypien der Plasmazellen
naturgemäß nicht nachzuweisen waren.
Die Beurteilung der Erythropoese ist schwierig. Typischerweise gibt es einerseits
Erythroblasten, die aussehen wie bei megaloblastärer Anämie und Veränderungen, die
denen bei Eisenmangel ähneln. Dieses Nebeneinander von leichten megaloblastären
4.2 Fehleranalyse für die einzelnen Erkrankungen:
Myelodysplastische Syndrome
55
Kernveränderungen der Erythropoese und zytoplasmatischen Ausreifungsstörungen ist
typisch für eine Myelodysplasie. Dysplasiezeichen der Granulozyten, wie Hypo-
granulation oder verminderte Kernsegmentation, wurden gelegentlich von Teilnehmern
gesehen, obwohl dieses Phänomen nur an dicken Präparatestellen zu verzeichnen war
und Ausdruck der nichtoptimalen Färbung an den entsprechenden Stellen war (s. Abb.
15).
Speziell das 5q-Minus-MDS wurde in der Vergangenheit gerne übersehen.
Üblicherweise übersieht man die typischen Megakaryozyten mit unsegmentierten
Kernen, wenn man zu früh in die größte Vergrößerung wechselt, statt länger mit dem
10er-Objektiv zu mikroskopieren. In dieser Vergrößerung findet man leichter die
unsegmentierten bzw. angedeutet segmentierte Megakaryozytenkerne als Zeichen der
Dysplasie (s. Abb.13,14). Innerhalb dieses Ringversuches zeigte sich noch eine relativ
hohe Fehlerquote mit 34,6 %. Inzwischen hat dieser Subtyp des myelodysplastischen
Syndroms, aufgrund eines gut wirksamen Medikamentes und entsprechend
fokussierter Fortbildungen an Bedeutung zugenommen, so dass die Fehlerquote, wenn
überhaupt, deutlich niedriger liegen wird.3
Abbildung 11: Myelodysplasie vom Typ RAEB II: Knochenmarkübersicht
Die Diagnose wurde hier von einigen verpasst, weil der Zellgehalt nicht so gesteigert
ist, wie es oft bei anderen MDS-Fällen zu sehen ist. Mit dem 10er-Objektiv sieht das
Knochenmark normal aus bis auf den Megakaryozyten mit unsegmentiertem Kern bei
10 Uhr.
56
Abbildung 12: Myelodysplasie vom Typ RAEB II: Blasteninfiltration
Abbildung 13: Myelodysplasie vom Typ RAEB II: Typischer Megakaryozyt
Ein weiterer Megakaryozyt mit für MDS typischem relativ kleinem unsegmentierten
Kern und reifem Zytoplasma (63er Objektiv). Wenn man zwei Megakaryozyten mit
diesem Kerntyp auf einem Objektträger findet, ist dies höchst verdächtig für das
Vorliegen eines MDS. Daneben eine Gruppe von Erythroblasten mit schmalem,
zerzaust wirkendem, schmalem Zytoplasma, wie man es bei Eisenmangel beobachten
kann. Hier ist es Ausdruck der Dysplasie.
57
Abbildung 14: Myelodysplasie vom Typ RAEB II: Megakaryozyt mit
unsegmentiertem Kern
Ein Megakaryozyt mit für eine Myelodysplasie typischem unsegmentierten Kern, hier
jedoch keine Myelodysplasie vom Typ 5q-Minus, sondern eine refraktäre Anämie mit
Blastenexzess (RAEB II) aufgrund des Blastengehaltes.(63er Objektiv)
Abbildung 15: Myelodysplasie vom Typ RAEB II: Unklare Dysplasie
Diese Stelle zeigt die Schwierigkeit des Präparates. Keine der hier zu sehenden Zellen
hat klar beweisende dysplastische Eigenschaften. Man sieht drei Erythroblasten (zwei
bei 3 Uhr, einer bei 11 Uhr) mit höchstens angedeuteter megaloblastärer Morphologie.
Der Blast bei 12 Uhr beweist für sich allein genommen nichts.
58
Akute myeloische Leukämie:
Bei der Diagnose der akuten myeloischen Leukämien zeigten sich folgende Probleme,
so ist die Verwechslung der Subtypen zwischen AML M3 (s. Abb. 16-19) und M4 sehr
häufig. Monozyten haben in der Regel eine feine, nicht besonders dichte
Azurgranulation. Jedes einzelne Granulum ist von einem etwas helleren Hof umgeben.
Im Gegensatz dazu steht die sehr dichte, filzige staubfeine Granulation der M3-
Blasten. An besonders dünnen Stellen am Rand des Präparates finden sich oft bereits
zerstörte Zellen mit frei liegenden Auerstäbchen (s. Abb. 20). Bei diesem Fall fehlte
allerdings die Esterasefärbung, die im normalen Alltag natürlich zur richtigen Diagnose
führen würde.
Abbildung 16: Akute myeloische Leukämie vom Typ M3
Abbildung 17: Akute myeloische Leukämie vom Typ M3
Die Schwierigkeiten mit der Erkennung des AML-Typs M3 liegen oft daran, dass an
falschen Stellen mikroskopiert wird. An dieser etwas zu dicken Stelle des Ausstrichs
sieht man fast nur bunte Kleckse mit nur schwer erkennbarer Struktur. Die dichte
Granulation dieses Leukämietyps verdeckt den Kern und damit die Blastennatur der
Zelle. (63er Objektiv).
59
Abbildung 18: Akute myeloische Leukämie vom Typ M3: Blastäre Natur der
Zellen
An dieser Stelle des gleichen Objektträgers, wo sich die Zellen besser ausgebreitet
haben, wird die blastäre Natur der Zellen und die Granulation deutlich besser sichtbar.
Viele der atypischen Promyelozyten haben segmentierte Kerne bzw. tief eingeschnürte
Kerne. Die gelappten Kerne erinnern an Zellen der AML M3V.
Abbildung 19: Akute myeloische Leukämie vom Typ M3: Granulierten atypischen
Promyelozyten
Typisches Knochenmark mit stark granulierten atypischen Promyelozyten (63er
Objektiv).
Abbildung 20: Akute myeloische Leukämie vom Typ M3: Fagott-Zellen
60
Typische blastäre Zellen (8 Uhr) einer AML M3 angefüllt mit Auerstäbchen (Faggott-
Zellen = Reisigbündel) (63er Objektiv). Granula und Auer-Stäbchen könne zusammen
auftreten. Auer-Stäbchen auch ohne Granula.
Beginnendes Rezidiv der akuten myeloischen Leukämie vom Typ M4 Eo
Bei der akuten myeloischen Leukämie vom Typ M4 Eo haben viele Teilnehmer das
Fehlen der Blasten und somit das Ziel der Fragestellung richtig beantwortet (s. Abb.
21,22). Die bestehende Eosinophilenvermehrung wurde in immerhin 32,8 %
herausgearbeitet. Allerdings wurde das beginnende Rezidiv, anhand der pathologische
Granula der eosinophilen Metamyelozyten und Stabkernigen erkennbar (s. Abb. 23),
nur noch in 17,2 % der Fälle von Teilnehmern diagnostiziert.
Abbildung 21: Akute myeloische Leukämie vom Typ M4 Eo: Komplette
Remission
Abbildung 22: Akute myeloische Leukämie vom Typ M4 Eo: Komplette
Remission
Knochenmarksausstrich eines Patienten mit AML M4Eo nach vorausgegangener
Chemotherapie, durch die eine Vollremission erreicht worden war. Diese Punktion
erfolgte zum Ausschluss eines Rezidivs. Die Blasten der bekannten AML sind nicht
mehr nachweisbar, insofern besteht eine komplette Remission. Die pathologischen
eosinophilen Granula sind hier nur sehr schwach zu erkennen.
61
Abbildung 23: Akute myeloische Leukämie vom Typ M4 Eo: V.a. Rezidiv
Aber: Man sieht eine Vermehrung der Eosinophilen. Es finden sich auch einzelne
pathologische Eosinophile (bei 1 Uhr und 6 Uhr) mit dicken, basophilen,
pathologischen Granula. Solche Granula dürfte man bei einem physiologischen
Eosinophilen auf Stufe des Promyelozyten finden, jedoch nicht bei eosinophilen
Metamyelozyten und Stabkernigen. Somit besteht der hochgradige Verdacht auf eine
Rezidiv-Situation.
Megaloblastäre Anämie
Bei der megaloblastären Anämie ist das Knochenmark extrem zellreich (s. Abb. 24)
ähnlich wie bei einer hämatologischen Neoplasie. Die Erythropoese ist sehr stark
gesteigert und zeigt extreme Ausreifungsstörungen. Es finden sich
Kernabsprengungen, atypische Kernformen, unrunde Kerne. Unreifere Erythroblasten
haben ein sehr basophiles Zytoplasma und ein sehr lockeres Kernchromatin (s. Abb.
26). In der Granuolopoese sind Veränderungen wie Riesenmetamyelozyten zu
beobachten.66 Klassische dysplastische Veränderungen wie eine Verminderung der
Granulation oder der Kernsegmentation wie bei der Myelodysplasie lassen sich aber
nicht nachweisen (s. Abb. 25). Erythroblasten enthalten oft stark Eisengranula, so dass
auch hier eine Verwechslung möglich ist.
Abbildung 24: Megaloblastäre Anämie
62
Dieses Knochenmark-Bröckel ist extrem zellreich, wie man es bei einer
hämatologischen Neoplasie erwarten kann – aber auch bei einer Hämolyse oder bei
megaloblastärer Anämie (10er Objektiv)
Abbildung 25: Megaloblastäre Anämie: Riesen-Metamyelozyten-Stabkernige
Die megaloblastäre Natur dieses Knochenmarks ist durch keine quantitative Analyse
zu erkennen. Schon allein die beiden Riesen-Metamyelozyten (bei 2 und 8 Uhr) sowie
die beiden Riesen-Stabkernigen (bei 8 und 10 Uhr) sind schon ein fast sicherer Beleg
für die megaloblastäre Natur dieses Knochenmarks. Sie sprechen sehr stark gegen
das Vorliegen einer Myelodysplasie. (63er Objektiv)
Abbildung 26: Megaloblastäre Anämie: Erythroblasten
An dieser Stelle stehen die Erythroblasten ganz im Vordergrund. Die etwas unreiferen
Erythroblasten zeigen ein intensiv-basophiles Zytoplasma und eine lockere
Kernstruktur. Daneben sieht man viele reifere Zellformen, die sich durch pathologische
Kernformen auszeichnen: Die Kerne dieser reiferen Erythroblasten sind unrund,
gelappt oder haben fast abgeschnürte Teile. Auch Absprengungen von Kernteilen
kommen vor. Die von recht vielen nicht gekannte Grundregel lautet: Je abstruser die
Erythropoese aussieht, desto unwahrscheinlicher wird ist die Diagnose Myelodysplasie
(63er Objektiv)34
63
Haarzell-Leukämie
Bei der Haarzell-Leukämie ist die Diagnose ist nicht einfach zu stellen und wurde oft
nicht erkannt. Zur biologischen Eigenart der Erkrankung gehört es, dass meistens nur
sehr wenig Knochenmark entnommen werden kann, und somit die Präparate sehr
zellarm wirken. Klinisch besteht oft eine Panzytopenie. Meist lassen sich auffällige
lymphatische Zellen mit weitem Zytoplasmasaum in den dünnen Ausstricharealen, die
anders nicht zugeordnet werden können, nachweisen (s. Abb. 27). In den dickeren
Arealen, wo die Erythrozyten dicht zusammen liegen, kann die typische Morphologie
der „Haarzellen“ besser dokumentiert werden.116, 117
Abbildung 27: Haarzell-Leukämie
Hierbei beklagten viele Teilnehmer zellarme, schlecht beurteilbare Präparate, die aber
nur das typische Bild der Erkrankung wiedergeben. Die primär atypischen
lymphatischen Zellen sind dadurch gekennzeichnet, dass sie in einem dünn
ausgestrichenen Areal oft durch ein weit ausgebreitetes Zytoplasma mit angedeuteter
Vakuolisierung auffallen, ohne dass Zyoplasmafortsätze erkennbar sind. Der Kern
dieser Zellen zeigt eine eigenartige Chromatinstruktur. Das Chromatin ist deutlich
lockerer als bei einer CLL. Mikroskopiert man an einer Stelle, an der die Erythrozyten
dichter liegen, kommt es zu dem typischen Aussehen der Haarzellen.
Plasmazell-Myelom
Quantitative Probleme tauchten gehäuft bei den Plasmozytom-Präparaten auf. Obwohl
hier die Plasmozytomkriterien der WHO quantitativ nicht erfüllt wurden, 74 konnten die
typischen Atypiezeichen wie z.B. riesige Plasmazellen mit teilweise sehr lockerem
Chromatin, Auftreten von Nukleolen und nur angedeutete perinukleäre Aufhellung
dokumentiert und somit zumindest eine Verdachtsdiagnose gestellt werden.69
Trotzdem war die Fehlerquote insgesamt relativ gering mit insgesamt 2,4 %, stieg aber
bei Fällen, die im Vorhinein bereits als Schwierigkeitsgrad 3 eingeschätzt wurden, auf
7,4 % an. Bei der Beurteilung wurde allerdings bereits eine Verdachtsäußerung als
richtige Antwort eingestuft, da das Erkennen der atypischen Plasmazellen zur richtigen
Diagnose führte.
64
Myeloproliferative Neoplasie
Bei den unterschiedlichen myeloproliferativen Neoplasien ist im Prinzip ist das Stellen
einer Fehldiagnose, wie die eines reaktiven, hyperzellulären Knochenmarks, statt einer
Polyzythaemia vera, aufgrund der klinischen Angaben mit Polyglobulie und niedrigem
MCH schlecht nachvollziehbar. Bei der essentiellen Thrombozythaemie sieht man oft
ein nahezu unauffälliges Knochenmark und stellt die Diagnose anhand der
persistierende Thrombozytose.84 Oft sind die Megakaryozyten vermehrt, müssen dies
aber nicht sein. Die Knochenmarkdiagnostik ist bei beiden Erkrankungen zur
Diagnosefindung nicht so wesentlich. Sie dient v.a. zum Ausschluss einer
Faservermehrung in der Histologie. Schwierig war in der Vergangenheit auch hier die
WHO-Definition. So war die essentielle Thrombozythaemie per Definition in erster
Linien einer Ausschlussdiagnose. Ausgeschlossen wurden in der Regel CML,
Myelofibrose, Polyzythaemia vera, Myelodysplasie (z.B. RARS-T) und reaktive Ver-
änderungen. Die Thrombozytengrenze war auf < 600 x Tsd./µl festgelegt.
Aktuell treten zytogenetische Veränderungen, insbesondere die V617F-Mutation des
JAK2-Gens (etwa 50-60 % aller ET), die Mutation des Calreticulin (25 %) und des MPL
(3 %) in den Vordergrund.98 „Triple negativ“ sind 13 %.84, 26 Die Thrombozytengrenze
wurde 2008 revidiert und liegt inzwischen bei ≥ 450 x Tsd./µl.101
Pure red cell aplasia
Bei der „pure cell aplasia“ findet sich eine isolierte aplastische Anämie. Die
Erythropoese ist stark vermindert oder fast fehlend. Problem ist, das man völlig
übersehen kann, dass die Erythropoese fehlt.
Hämolytische Anämie
Bei der hämolytischen Anämie besteht eine ausgeprägte Polychromasie des
peripheren Blutes. Im Knochenmark zeigt sich eine leicht ausreifungsgestörte, massiv
gesteigerte Erythropoese (s. Abb.28).70 Es finden sich keine dysplastischen
Veränderungen der Granulopoese oder Thrombopoese, wie dies in 13,9 % der Fälle
diagnostiziert wurde und zur Verdachtsdiagnose eines dysplastischen Syndroms
führten (s. Abb. 29-31).
65
Abbildung 28: Hämolytische Anämie
Das deutlich hyperzelluläre Knochenmark (10er Obektiv) hat einige Ringversuchs-
teilnehmer veranlasst, eine Krebserkrankung der Blutbildung zu vermuten.
Abbildung 29: Hämolytische Anämie: Knochenmarkübersicht
Im Knochenmark besteht nur eine leicht ausreifungsgestörte Erythropoese, die massiv
gesteigert ist, wie dies bei Hämolysen der Fall ist. Dysplastische Veränderungen der
Megakaryozyten und Granulozyten fehlen (63er Objektiv).
Abbildung 30: Hämolytische Anämie: keine Dysplasiezeichen
66
Reife, morphologisch unauffällige Erythroblasten, keine Dysplasie (63er Objektiv). Der
neutrophile Granulozyt bei 2 Uhr sowie die beiden bei 8 Uhr haben keine Granulation.
Dies wäre prinzipiell ein Merkmal einer Myelodysplasie und hat möglicherweise einige
Ringversuchsteilnehmer zur MDS-Diagnose verleitet. Hier ist die fehlende Granulation
jedoch nur Ausdruck der zu blassen Färbung, was daran erkennbar ist, dass die
Thrombozyten nur minimal angefärbt sind (keine Thrombozyten in diesem Ausschnitt).
Zusätzlich verwirren kann die große blastäre, nicht sicher einzuordnende, mechanisch
alterierte Zelle im Zentrum.
Abbildung 31: Hämolytische Anämie: Fehldiagnose Myelodysplasie
Hier sind neben den verstreut liegenden kleineren auch zwei große Erythroblasten in
der Mitte, die unter Umständen als neoplastische Zellen interpretiert werden könnten
und die Fehldiagnose einer Myelodysplasie begünstigen können (63er Objektiv)
Remissionsstatus der akuten Leukämien:
Bei der akuten myeloischen Leukämie ohne Remission: Es zeigt sich hyperzelluläres
Knochenmark. Die Hämatopoese war hier bis auf die gut vertretenen Megakaryozyten
nicht zu sehen. Der Rest besteht aus myeloischen Blasten. Problem war hier, das sich
in diesem hyperzellulären Knochenmark in vielen Ausstrichbereichen einige zerstörte
Zellen zeigen. Die Natur der Blasten ließ sich nur an den Stellen gut identifizieren, wo
die Erythrozytendichte ausreichend vorhanden, und das typische morphologische Bild
noch erhalten war.
Bei einer Remissionsbeurteilung nach Therapie, sowohl der akuten myeloischen als
auch der akuten lymphatischen Leukämie, wurde das Präparat oft als nicht
repräsentativ und somit nicht beurteilbar angesehen. Allerdings steht dem Untersucher
naturgemäß nach einer zytoreduktiven Chemotherapie meistens nur ein sehr
hypozelluläres Knochenmark zur Verfügung. Trotzdem muss hier eine sichere Aussage
bezüglich des Remissionsstatus gemacht werden. Schwierig war hierbei die
Beurteilung der Blasten, da den Teilnehmern der Vorbefund nicht zur Verfügung stand
und somit ein Vergleich der Blasten nicht möglich war. Im Befund selber fanden sich
Promyelozyten und einzelne Blasten, die aber eine beginnende Granulation zeigten
und so in jedem Knochenmark vorkommen.
67
Fasst man die Fehlerraten der o.g. Erkrankungen auf das Wesentliche zusammen, so
muss insbesondere die Fehlerquote von 0,0 % bei dem myelodysplastischen Syndrom
vom Typ RCMD und RARS Schweregrad 2, mit deutlichem Vorbehalt beurteilt werden,
da die Fallzahl sehr gering war und bei allen anderen MDS-Formen höhere
Fehlerquoten zu dokumentieren waren. Bei der refraktären Anämie mit Blastenexzess
tauchen aber immer wieder Probleme, insbesondere beim korrekten Zählen und
identifizieren von Blasten, aber auch in der Beurteilung von dysplastischen Zellreihen
auf.35 Problematisch ist hier auch die enge Grenze der Knochenmarkinfiltration durch
die WHO, die bei 10-19 % Blasten noch von RAEB II spricht und ab ≥ 20 %
myeloischer Blasten im Knochennmark oder Blut von einer akuten myeloischen
Leukämie spricht.14 Bei RAEB II stieg die Fehlerquote sogar auf 35,1 % an. Auffällig ist
das 5q-Minus-Syndrom mit einer Fehlerquote von 34,6 %, wobei der typische
zytomorphologische Befund mit den bekannten therapeutischen Optionen unter
Lenalidomid allgemein stärker in den Focus geraten ist,3 so dass aktuell eine deutlich
niedriger Fehlerquote erwartet würde. Man darf aber nicht außer Acht lassen, das bei
dem Subtyp refraktäre Anämie mit Blastenexzess (RAEB) in 14 von 57 Fällen nur
reaktive Veränderungen gefunden (21.0%) (Fehlertyp übersehene Erkrankung)
(s.Tab.11).
Anders zeigt sich bei den Präparaten mit neu diagnostizierter akuter myeloischer
Leukämie eine relativ geringe Fehlerrate (5,6 %). Die Teilnehmer hatten häufig
Probleme mit hypozellulären Knochenmarksaspiraten, die bei dem Subtyp M3 und der
hypozellulären AML Typ M2 als typische Biologie der Erkrankung betrachtet werden
muss. Bezüglich der verschiedenen Subtypen hatten die Teilnehmer keinen Zugriff auf
die Esterase oder Peroxidasefärbung. In der Bewertung reichte daher die Diagnose
AML um die volle Punktzahl zu erhalten. Ausnahme ist der Remissionsstatus der AML
M4 Eo. Die Eosinophilie und pathologischen eosinophilen Granula als Ausdruck des
beginnenden Rezidivs wurde nur in 18,5 % der Fälle erkannt (s.Tab.30).
In 5 von 33 Fällen (15,1 %) der megaloblastären Anämie wurde von den Teilnehmern
mindestens den Verdacht auf eine Myelodysplasie (s.Tab.16) gestellt.
Non-Hodgkin-Lymphome machten den Teilnehmern erwartungsgemäß wenige
Probleme. Allerdings ist die Differenzierung von indolenten Non-Hodgkin-Lymphomen
in der reinen Zytologie schwierig. Hier wird ergänzend die Histopathologie,
Immunphänotypisierung und Zytogenetik eine Klärung des entsprechenden Subtyps
bringen. Ein Sonderfall stellt die Haarzell-Leukämie dar, bei der in 12 von 62 Fällen
(19,0 %) eine falsche oder keine eindeutigen Aussagen gemacht wurden bzw. ein
anderes indolentes Non-Hodgkin Lymphom (19,0 %) diagnostiziert wurde (z.B. Im-
munozytom) (s.Tab.19). Bezüglich der Plasmozytom-Präparate stimmt die zuvor
vorgenommen Graduierung mit den Ergebnissen gut überein, allerdings wurde ein
Präparat im Vorfeld schwieriger eingeschätzt (Grad 3), was aber am Gesamtergebnis
nichts geändert hat.
Auffällig sind die myeloproliferativen Neoplasien, die mit einer Fehlerquote von 10,0 %
noch gerade in die 2.Gruppe eingeordnet wurden. Theoretisch hätte man bei meist
bekannten Laborwerten aber weniger Fehler erwarten können. So sind dauerhaft
4.3 Analyse der Fehlerraten
68
erhöhte Hb-Werte > 2 Monate typisch für Erkrankungen aus dem myeloproliferativen
Formenkreis, wie die Polyzythaemia vera.72
Bei dem Präparat mit Knochenmarkkarzinose differieren die Fehlerquoten zwischen
0,0 % und 4,7 % abhängig vom Schweregrad. Letztendlich wurde die Knochenmark-
karzinose aber eher dem niedrigen Schweregrad zugeordnet.
Sowohl bei der idiopathischen Thrombopenie, den einfachen Präparaten des
Plasmazell-Myeloms (hier gibt es auch Präparate mit deutlich höherem Schwierigkeits-
grad), als auch den monoklonalen Gammopathien unspezifischer Signifikanz, gab es
insgesamt die zu erwartende niedrige Fehlerquote.
Ebenfalls aus dem Rahmen fällt eine Fehlerquote von 16,1 % bei einem eigentlich
einfachen Präparat, dem Normalbefund (s.Tab.27). Von insgesamt 62 Fällen waren 10
falsch. Hier wurden 5-mal ein M.Hodgkin und einmal sogar ein Burkitt-Lymphom
diagnostiziert. Beide Diagnosen sind in der klinischen Realität äußerst selten, und
waren in der mikroskopischen Nachbefundung definitiv nicht nachzuweisen. Die
Sensitivität für Aspirate bei M.Hodgkin liegt allerdings nur bei 5 %.42
Beim Remissionsstatus der akuten myeloischen Leukämie, ist die Fehlerrate gering
wenn die AML persistiert, steigt aber an, wenn der Teilnehmer sich auf eine
Vollremission festlegen musste.
Allgemein anerkannt ist, dass in Studien zur Therapie der akuten myeloischen und
lymphatischen Leukämien sowohl Morphologie, Immunphänotypisierung als auch
Molekularzytogenetik in einem zentralen Review organisiert und bewertet werden. 40,41
Dies gilt auch für die Studien der CLL-Studiengruppe. Eine zentrale Diagnostik wird
sowohl in den CML- als auch in den Myelodysplasie-Studien vorausgesetzt. Allerdings
werden nur die wenigsten Patienten in Studien behandelt. Die anderen werden ohne
systematische externe Kontrolle dem diagnostischen Procedere unterzogen. So bleibt
jedem Kollegen selbst überlassen, wie er einen zytomorphologischen Befund erstellt
und welche Konsequenz er für den Patienten daraus zieht. Die Weitergabe der
Knochenmarkpräparate an einen erfahrenen Zytomorphologen ist nicht in Leitlinien
festgelegt und hat auch kein Empfehlungsniveau.
Zur Qualitätssicherung der Zytomorphologie kann, laut der Leitlinie hämatologische
Diagnostik der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie aus August
2014, die Diagnostik durch eine versierte und ärztlich autorisierte Laborfachkraft
erfolgen.59 Eine Bewertung des Befundes und Diagnosestellung muss durch einen
entsprechenden Facharzt der Pathologie, Pädiatrie, Laboratoriumsmedizin oder
Hämatologie erfolgen. Die Teilnahme an einer externen Qualitätskontrolle (z.B. in
Ringversuchen) wird als erforderlich, eine Zertifizierung des Labors als wünschenswert
betrachtet, aber nicht überprüft.
Bei den myelodysplastischen Syndromen wird eine vorsichtige Analyse des Blutes und
Knochenmarks nahegelegt, idealerweise von einem erfahrenen Facharzt. Es wird
4.4 Diagnostisches Vorgehen in Studien
69
darauf hingewiesen, dass Fehldiagnosen nicht unüblich sind und zur Not eine
Retrepanation erfolgen sollte.37 Die Leitlinien zum myelodysplastischen Syndrom
erfassen nicht die Probleme in der Qualität der Zytomorphologie.51 Die IPSS-R
Klassifikation verschärft das Problem noch durch Unterteilungen in prognostische
Gruppen anhand von marginalen Veränderungen des Blastenprozentsatzes (0-2 % vs.
3-4 % vs. 5-10 % vs. 11-19 %).43 In der Realität schwankt die Beurteilung der
Blastenzahl auch bei Experten, z.B. bei der Unterscheidung zwischen RAEB-T und
AML M2, sehr stark.35
Weltweit wird weder in Studien noch in Publikationen geprüft, inwieweit bei der
Beurteilung von zytomorphologischen Präparaten eine diagnostische Sicherheit
existiert. Es gibt Referenzeinrichtungen im Rahmen der o.g. Studien, aber weder Richt-
oder Leitlinien, noch Empfehlungen wie mit komplexen hämatologischen Erkrankung
diagnostisch umzugehen ist. Dies steht im Kontrast zu einer sich immer weiter
entwickelnden Qualitätssicherung bzw. einem ausufernden Qualitätsmanagement.
Ohne Frage nimmt die Zytomorphologie trotz zusätzlicher, diagnostischer Werkzeuge,
wie Immunhistochemie, Histopathologie, Immunphänotypisierung oder Molekular-
biologie noch einen wichtigen Stellenwert ein, und ist ein schnelles und
kostengünstiges diagnostisches Werkzeug.119 Um zu einer Diagnose einer Erkrankung
z.B. des myeloproliferativen Formenkreises zu gelangen, wird der erfahrene
Diagnostiker ein Teil dieser Techniken zu nutzen wissen. So wird die V617F-Mutation
des JAK2-Gens bei fast 100 % der Polyzythaemia vera-Fällen positiv, ähnlich wie die
bcr-abl-Expression bei der CML, aber nur bei 60 % der essentiellen Thrombozythaemie
wird man die JAK2-Mutation finden.97,98 Das Krankheitsbild der ET lässt sich aber in
der Gesamtschau aller Befunde gut entwickeln.
Myelodysplasien sind in 80-90 % der Fälle mit zytogenetischen Veränderungen
assoziiert.37, 39 Dies hat in der jüngeren Vergangenheit zu der Erweiterung des IPSS-
Risiko-Scores hinzu einem zytogenetisch orientierten Risiko-Score, dem IPSS-R
geführt.43,71 Insbesondere bei den low-risk-Patienten mit refraktärer Anämie oder
refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten wird die eigentlich Diagnose aber meist durch
den erfahrenen Zytomorphologen gestellt, da zytogenetische Veränderungen in diesen
Fällen seltener sind. Ein weiteres Problem stellt die unterschiedliche Interpretation der
Blastenpopulation dar. Die zusätzliche Durchflusszytometrie ist hilfreich und kann bei
dem myelodysplastischen Syndrom zum Zählen der CD34+ Zellen genutzt werden,
wobei allerdings nicht alle Blasten CD 34-positiv sind.102,114 Letztendlich führt die
Kombination aus morphologischen Merkmalen und zytogentischen Veränderungen zu
einer Verbesserung der diagnostischen Ergebnisqualität.114 So bestehen enge Ver-
bindungen zwischen Ringsideroblasten und einer SF3B1-Mutation. Schwere dys-
plastische Veränderungen der Granulopoese finden ihr Korrelat in Mutationen der
ASXL1, RUNX1, TP 53 und SF3B1-Genen.39
Diagnostische Probleme gab es in der Vergangenheit in ähnlicher Weise bei der
histopathologischen Diagnose und Klassifizierung von malignen Lymphomen. Hier
haben sich im Kompetenznetzwerk maligne Lymphome eine Reihe von
Referenzpathologen zusammengeschlossen, die auf dem Gebiet der Lymphom-
erkrankungen langjährige diagnostische Erfahrung einbringen. Deren Zusammenarbeit
und zentrale Referenzdiagnostik in klinischen Studien und hat sich im Alltag der
70
klinisch tätigen Hämatologen und Onkologen sehr bewährt. Seitens der GKV erfolgt
z.B. im Rahmen der IVML (Integrierte Versorgung maligner Lymphome) eine bewusste
Unterstützung. Bei dem im Sozialgesetzbuch V (§ 140a ff. SGB V) gesetzlich
verankerten Konzept der Integrierten Versorgung (IV) werden Patienten in
qualitätsgesicherten, transparenten und sektorenübergreifenden, beziehungsweise
fachübergreifend vernetzten Strukturen versorgt.58
Die Basis von medizinischer Forschung sollte, neben der notwendigen Evolution und
Innovation in der Therapie und Versorgung schwer kranker Patienten, insbesondere
die Überprüfung der Ergebnisqualität - auch der diagnostischen - zum Ziel haben.
Letztendlich benötigen moderne Therapieansätze immer komplexere und zum Teil
kostspielige Untersuchungstechniken, so dass der Bedarf an diagnostischer Expertise
steigen wird. Die Lenkung z.B. von zytogenetischen Untersuchungen durch die
Zytomorphologie ist kosteneffizient, bedarf im Einzelfall aber auch einer Referenz.
Qualitätssicherung in der medizinischen Versorgung von hämatologischen Patienten
wird in den letzten Jahren zunehmend durch eine schnell wachsende Industrie, dem
sogenannten Qualitätsmanagement, bestimmt. Ziel ist, wie es dort heißt „die Sicherung
und Verbesserung der Qualität insbesondere der ärztlichen und pflegerischen
Tätigkeiten“. Die Patienten sollen „bedarfsgerecht und wirtschaftlich“ versorgt werden
[Bundesministerium für Gesundheit „Qualitätssicherung im Krankenhausbereich“.] Die
Grundanforderungen zur Qualitätssicherung werden im „Fünften Sozialgesetzbuch
(SGB V)“ geregelt.91 Konkrete Regelungen im ambulanten und stationären
Versorgungsbereich werden durch den gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA)
festgelegt.94 Dem G-BA wird die „Gestaltungshoheit“ für die Qualitätssicherung in der
vertragsärztlichen Versorgung und im stationären Bereich, zugesprochen. In der
externen stationären Qualitätssicherung wird etwa 20 % der erbrachten Leistung in
Krankenhäusern überprüft, insbesondere handelt es sich um Leistungen aus dem
operativen Bereich.24
Konkret muss sich aus diesen aufwendigen, kostenintensiven
Qualitätsmanagementstrukturen bezüglich der Frage nach Qualität auch eine
überprüfbare Datenmenge aus entsprechenden Studien z.B. zur Frage der Fehlerquote
in der Diagnostik von hämatologischen Erkrankungen, aber natürlich auch in anderen
Fachbereichen, ergeben. In § 2 Abs. 1 Satz 3 und § 135a Abs.1 des SGB V ist
geregelt, dass „Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten
Standard der medizinischen Erkenntnis entsprechend und den medizinischen
Fortschritt berücksichtigen müssen“.92, 93
In der Neufassung der Richtlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung
laboratoriumsspezifischer Untersuchungen (Rili-BÄK 08/14)18,19 werden qualitative 21
und quantitative Techniken wie z.B. Immunologie, Molekularzytogenetik oder
Bestimmung von Serumparametern wie etwa Tumormarker oder Leberenzyme
überprüft.23 Bezüglich der Färbetechniken, wie der Giemsa-Färbung, gibt es eine pH-
Vorgabe (6,8 bis 7,2) und die Aufforderung einer täglichen internen Qualitätssicherung
4.5 Qualitätssicherung
71
durchzuführen. Die eigentliche Pappenheim-Färbung zur Färbung von Blutausstrichen
(Kombination aus Giemsa- und May Grünwald-Färbung)11 findet keine Erwähnung.21
Hier werden die Bedingungen für externe Ringversuche formuliert und festgelegt.22
Bezüglich des Ringversuches bleibt kritisch anzumerken, dass zum Teil die Fallzahl
bezüglich der jeweiligen Diagnose naturgemäß klein war. Beim besagten 5q-Minus
Syndrom waren es nur 26 Fälle (1772 Einzelpräparate) und beim MDS vom Typ RCMD
nur 14 Fälle, so dass die Beurteilung rein statistisch schwer fällt. Die Protokollbögen
sind z.T. sehr umfangreich (s. Auswertungsbogen im Anhang), so dass die Doku-
mentation nicht immer vollständig war. Weiter muss bei der Auswertung bedacht
werden, dass in den letzten Jahren durch selektive Medikamente wie dem genannten
Lenalidomid beim 5q-Minus Syndrom oder Ruxolitininb bei der V617F-Mutation der
Januskinase der Myelofibrose, sich letztendlich die Diagnostik und auch die WHO-
Klassifikation verändert haben. So spielen bei den myeloproliferativen Erkrankungen
die Mutationen von JAK 2 Exon 12, MPL Exon 10 und somatische Mutationen des
Calreticulin eine immer größere therapeutische und prognostische Rolle.26
Statistisch war der edukative Wert der Ringversuche hier nicht nachzuweisen, wobei
aus den ausgewerteten Protokollbögen nicht immer sicher der jeweilige Untersucher zu
bestimmen war. Vor allem bei den Instituten, die mehrfach teilgenommen hatten, ist ein
Wechsel des Untersuchers anzunehmen.
Bei der AML M4 Eo sind Eosinophilie und pathologischen Granula, als frühes Zeichen
eines Rezidivs nur 17,2 % der Teilnehmer aufgefallen. Die Auswahl der Präparate gab
den Alltag eines Hämatologen wieder, bezüglich des höchsten Schwierigkeitsgrades
hat aber vorher eine Selektion durch den Referenzzytomorphologen stattgefunden.
Äußerst schwierige Fragen wie z.B. die Unterscheidung zwischen den Blasten einer
AML M4 und einer chronisch myeloisch-monozytären Leukämie, waren nicht Teil der
Ringversuche.
Analysiert man die Daten vom Standpunkt der Ringversuchsteilnehmer, also der Frage
wie häufig eine gestellte Diagnose tatsächlich richtig ist, und nicht wie oft und welche
Fehler aufgetreten sind, so ergibt sich ein etwas anderes Bild. Bei bestimmten
Diagnosen fällt auf, dass eine gestellte Diagnose relativ sicher auch tatsächlich richtig
war. So ist die Quote bei fehlendem Remissionsstatus der akuten Leukämien bei 100
%, ebenso bei PRCA und ITP. Bei myeloproliferativen Syndromen und AML ohne
Subgruppendifferenzierung und Normalbefunden stimmen immerhin über 80 % der
Fälle mit Ausnahme der essentiellen Thrombozythaemie mit nur 69,7 % (Tab.33). Bei
reaktiven Veränderungen stimmt die Diagnose aber nur in 10,6 % der Fälle (Tab.36).
Hier wurden prognostisch bedeutsame Erkrankungen wie PRCA oder MDS übersehen,
letztere sogar in über 50 % der Fälle.
Grundlegende Probleme tauchen bereits bei der Zuweisung der Patienten durch
fachfremde, niedergelassene Ärzte auf. So werden in den Vereinigten Staaten von
Amerika nur 3,8 % aller Patienten mit isolierter Anämie einem hämatologischen
4.6 Analyse aus der Perspektive der Diagnose der Ringversuchsteilnehmer
4.7 Resümee und Ausblick
72
Facharzt zugewiesen. Erst bei Auftreten eines weiteren Symptoms steigt die
Zuweisungsrate z.B bei Auftreten einer Panzytopenie auf 88,7 %.2
Im Alltag werden Fehler in der Mikroskopie oft durch andere Teile der hämatologischen
Diagnostik wie z.B. die Knochenmarkshistologie oder immunologische Untersuchungen
korrigiert. So wird z.B. bei der akuten myeloischen Leukämie die Diagnose in der Regel
erst nach Würdigung der Zytogenetik, Immunhistochemie, Immunphänotypisierung,
Fluoreszenz in situ Hybridisierung und Polymerase-Kettenreaktion gestellt.44
Die Zytologie stellt aber weiter eine wichtige Grundlage für die Planung der
weiterführende Diagnostik und Therapie dar.119 So ist, bei der Bestimmung des
Remissionsstatus unter der Therapie einer akuten myeloischen Leukämie, die sich bei
geringer Zellzahl durchaus sowohl einem zytologischen wie auch einem
molekularzytogenetischen Nachweis entziehen kann, und eben auch zu einem Teil
keine molekularen Marker besitzt, die zytomorphologische Beurteilung von großer
Bedeutung. Im Gegensatz zur akuten lymphatischen Leukämie eignet sich ca. die
Hälfte aller AML`s nicht zur MRD-Bestimmung, da noch geeignete molekulare Ziele
fehlen.83 Die MRD mittels RQ-PCR-Bestimmung wird allerdings bereits sehr erfolgreich
bei der CML, APL, CBF-AML eingesetzt.52
Die statistische Streuung nimmt zum letzten auswertbaren Jahr 2005 deutlich zu, so
dass eine Verbesserung der Mehrfachteilnehmer nicht zu beobachten war. Mögliche
Ursache könnten stark wechselnde Untersucher mit sehr unterschiedlichem
Ausbildungsstand sein.
Letztendlich wird in den Richtlinien für Labormedizin der Bundesärztekammer das
Vorgehen und die Pflichten bei qualitativen labormedizinischen Untersuchungen
formuliert und festgelegt. Ringversuche bilden in diesen Fällen die Basis für eine
Qualitätssicherung.22 Um eine vertretbare Ergebnisqualität zu erhalten spielen
Referenzinstitutionen bei der Vergabe von Ringversuchen daher eine wesentliche
Rolle. Ähnlich, wie bei der Diagnostik von malignen Lymphomen, wäre eine
Referenzinstitution für die Qualität der zytomorphologischen Diagnostik in der
Hämatologie sinnvoll. Zum einen würde die Diagnostik durch einige
zytomorphologischen Spezialisten supervidiert, so dass für die Einsender auch ein
edukativer Effekt besteht, zum anderen ermöglicht dieses Vorgehen eine konstant,
hochwertige Diagnosestellung. In der Praxis hat sich das Vorgehen auch im Bereich
der Immunphänotypisierung, Molekularzytogenetik und der Histopathologie sehr
bewährt. Bezüglich der Zytomorphologie wäre ein solches Vorgehen ebenfalls
wünschenswert. Die virtuelle bzw. digitale Mikroskopie ermöglicht in der Pathologie
bereits eine Vereinfachung der Organisationsstrukturen und den Aufbau von
entsprechenden Netzwerken.85 In Zukunft werden computerassistierte Systeme
etabliert werden, um die Nachteile der manuellen Diagnostik (verzögerte Diagnostik,
fehlende Standardisierung, starke Abhängigkeit von den Fähigkeiten des
Untersuchers) zu vermeiden.86,88 Im Vergleich zu einer normalen visuellen Befundung
von mikroskopischen Präparaten, erreicht man in der Pathologie mittels des „Whole-
slide imaging digital pathology“ bereits eine Korrelation von 91 % im Vergleich zum
Standardverfahren. Bei neoplastischen Präparaten sogar 93 %.76 Inzwischen werden in
der Pathologie bereits mittels Pubmed und Google Scholar-basierten Daten digitale
73
Photographie-Techniken angewendet, die u.a. Kameratechnik aus „Smartphonen“ in
Zusammenhang mit „whole slide imaging“ nutzen.111,76
Die meisten Fortschritte wird es also voraussichtlich in der digitalen Datenverarbeitung
geben. Die Digitalisierung der Präparate ermöglicht das virtuelle Mikroskopieren auch
via Internet und bildet die Basis für weitere Fortbildung ggf. im Rahmen eines
Netzwerkes im Austausch mit Kollegen oder Hilfestellung durch einen erfahrenen
Zytomorphologen.89 Insbesondere im Bereich der Diagnostik in der Pathologie finden
diese Techniken zunehmend Anwendung. Mittels der statischen und dynamischen
Telepathologie werden bereits edukative Ziele in Entwicklungsländern verfolgt.54 Dies
könnte auf die Dauer zur Bildung von digitalen telepathologischen Zentren führen.6
Ein wichtiges Problem stellt die Validierung und Qualität der digitalen Präparate dar.13,
86 Außerhalb bestimmter Nischen wie Telepathologie zur Erstellung einer Zweitmeinung
entwickeln sich Systeme zur computer-assistierten Diagnoseerstellung (pCAD) eher
langsam.30 Die virtuelle Mikroskopie ermöglicht die Fortbildung über eine größere
Distanz und wird daher immer populärer auch weil sie relativ kosteneffektiv ist. Die
Effektivität war in einem Vergleich der virtuellen mit der manuellen Mikroskopie, in
einer Gruppe der Studenten mit der virtuellen Mikroskopie, besser.16
In jüngster Zeit wurde in Zusammenarbeit des Frauenhofer Institutes für Integrierte
Schaltungen (IIS) und INSTAND, im Rahmen eines bundesweiten Pilotversuches, eine
digitale Plattform („HemaWeb“) geschaffen, die sich an Fachkräfte in dem Fachbereich
Hämatologie richtet und ein interaktives Wissensportal darstellt, dass sowohl über eine
Datenbank Fallbeispiele zur Verfügung stellt, aber auch supervidierte Falldiskussionen
eigener Fälle ermöglichen soll. Hierüber soll auch eine Zertifizierung angeboten
werden.78
Was die reine Technik in der Mikroskopie betrifft, hat die STED-Mikroskopie
(„stimulated-emission-depletion fluorescence microscopy“) die Auflösungsgrenzen
deutlich verschoben.48 Normale Lichtmikroskope haben laut dem Gesetz von Abbe
eine Auflösungsgrenze von 200 nm.1,110 STED-Mikroskope können aktuell bis zu einer
Grenze von 2,4 nm auflösen.112 Hiermit lassen sich physiologische Abläufe z.B. an
Nervengewebe darstellen oder die Interaktion von Krebszellen untereinander oder mit
gesunden Körperzellen. Denkbar ist auch die direkte Beobachtung der Wirkung von
Medikamenten. Der Schwerpunkt wird also in der biomedizinischen
Grundlagenforschung liegen und weniger in der alltäglichen Diagnostik von
hämatologischen Neoplasien.110
5. Publikationsverzeichnis
1. Abbe E. Beiträge zur Theorie des Mikroskops und der mikroskopischen
Wahrnehmung. Archiv für Mikroskopische Anatomie 9.1873.413-468
http://de.wikipedia.org/wiki/ Licht-mikroskop#cite_ref-3.
74
2. Abel GA, Friese CR, Neville BA, et al. Referrals for suspected hematologic
malignancy: a survey of primary care physicans. Am J Haematology. Jun 2012;
87(6): 634-6.
3. Abou Zahr A, Saad Aldin E, Komrokij RS, Zeidan AM. Clinical utility of
lenalidomide in the treatment of myelodysplastic syndromes. J Blood Med. Dec
2014; 6: 1-6.
4. Arber DA, Brunning RD, Le Beau MM, Falini B, et al. Swerdlow et al. (Eds.):
WHO:Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissues 4th edition: Acute
myeloid leukaemia with recurrent genetic abnormalities: AML with inv 16; CBFB-
MYH11. IARC Press, Lyon 2008: 110-123.
5. Aul C, Giagounidis A, Germing U. 2010. Myelodysplastic syndromes. U.Internist
(Berl) Feb 2010; 51(2): 169-82.
6. Ayad E, Sicurello F. Telepathology in emerging countries pilot project between
Italy and Egypt. Diagnostic Pathology. 3 (Suppl 1); 2008: 2.
7. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, et al. Proposals for the
classification of the acute leukemias. French-American-British (FAB) Co-operative
group. Br J Haematol. Aug 1976; 33(4): 451-8.
8. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, et al. Proposed revised criteria
for the classification of acute myeloid leukemia. A report of the French-American-
British Cooperative Group. Ann Intern Med. Oct 1985; 103(4): 620-5.
9. Bennett JM, Brunning RD, Vardiman JW. World Health Organization classification
of the acute leukemias and myelodysplastic syndrome. Int J Hematol. Aug 2000;
72(2): 131-3.
10. Binder T, Diem H, Fuchs R, Gutensohn K, Nebe T. Pappenheim-Färbung:
Beschreibung einer hämatologischen Standardfärbung – Geschichte, Chemie,
Durchführung, Artefakte und Problemlösungen. J Lab Med. 2012;36: 293-309.
11. Binder T. http://binder-ventil.de/wp-content/uploads/ 2014/12/ pappenheim-
faerbung.pdf. 2011.
12. Böcker P, Qualitätsmangement im Krankenhaus - Ein praxisorientierter Vergleich
von Qualitätsmanagementsystemen und Bewertungsverfahren. GRIN Verlag
Gmbh Norderstedt.Nov 2007: 8.
13. Brandon DG, Gavrielides MA, Stephen M, Hewitt SM, Treanor D: Working group
Invitation: Image quality in whole imaging and pathologist performance.
http://www.visiopharm.com/blog/category/fda/ May 2014.
75
14. Brunning RD, Orazi A, Germing U, Le Beau MM, et al. Swerdlow et al. (Eds.):
WHO: Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissues 4th edition. Chapter 5:
Myelodysplastic syndromes/neoplasms, overview. IARC Press, Lyon 2008: 88-93.
15. Bussel J, Cines DB. Immune thrombocytopenic purpura, neonatal alloimmune
thrombocytopenia and posttransfusion purpura. Hematology Edition 5. Churchill
Livingston Elsevier; Chapter 138: 2083-2097.
16. Brueggemann MS, Swinehart C, Yue MJ, Conway-Klaasen JM, Wiesner SM.
Implementing virtual microscopy improves outcomes in a hematology morphology
course. Clin Lab Sci. 2012; 25(3):149-55.
17. Brunning R.D, Bennett J.M, Matutes E, Head D, et al. Swerdlow et al. (Eds.):
WHO: Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissues. Chapter 5:
Myelodysplastic Syndromes: Refractory cytopenia with multilineage dysplasia.
IARC Press, Lyon 2008: 98-99.
18. Bundesärztekammer. Grundlegende Anforderungen an die Qualitätssicherung
labormedizinischer Untersuchungen; Richtlinien der Bundesärztekammer;
Fassung: Beschluss vom 11.04. und 20.06.14, Dtsch. Ärzteblatt. Jg.111, Heft 38;
Sept 2014: 1583-1618.
19. Bundesärztekammer. Grundlegende Anforderungen an die Qualitätssicherung
labormedizinischer Untersuchungen; Richtlinien der Bundesärztekammer;
Fassung: Beschluss vom 11.04. und 20.06.14, Dtsch. Ärzteblatt Jg.111, Heft 38;
Sept 2014: 1583-1586.
20. Bundesärztekammer. Qualitative labormedizinische Untersuchungen Abschnitt B2
und E2; Grundlegende Anforderungen an die Qualitätssicherung
labormedizinischer Untersuchungen; Richtlinien der Bundesärztekammer;
Fassung: Beschluss vom 11.04. und 20.06.14, Dtsch. Ärzteblatt Jg.111, Heft 38;
Sept 2014:1596-1599; 1614-16.
21. Bundesärztekammer. Qualitative labormedizinische Untersuchungen Abschnitt B2
und E2; Grundlegende Anforderungen an die Qualitätssicherung
labormedizinischer Untersuchungen; Richtlinien der Bundesärztekammer; Tabelle
Interne Qualitätssicherung, B 3-1 s.1601, Fassung: Beschluss vom 11.04. und
20.06.14, Dtsch. Ärzteblatt Jg.111, Heft 38; Sept 2014: 1596-1599; 1614-16.
22. Bundesärztekammer. Qualitative labormedizinische Untersuchungen Abschnitt B3
Direkter Nachweis von Infektionserregern 2.2. Spezielle Anforderungen an
Ringversuche bei qualitativen laboratoriums-medizinischen Untersuchungen.
Dtsch. Ärzteblatt Jg.111, Heft 38; Sept 2014: 1601.
76
23. Bundesärztekammer. Quantitative labormedizinische Untersuchungen Abschnitt
B1 und E1; Grundlegende Anforderungen an die Qualitätssicherung
labormedizinischer Untersuchungen; Richtlinien der Bundesärztekammer;
Fassung: Beschluss vom 11.04. und 20.06.14, Dtsch. Ärzteblatt Jg.111, Heft 38;
Sept 2014: 1590-1596; 1612-1614.
24. Bundesministerium für Gesundheit. Qualitätssicherung im Krankenhausbereich.
http://www.bmg.bund.de/themen/krankenversicherung/stationaere-
versorgung/qualitaetssicherung.html.
25. Campo E, Pileri SA, Müller-Hermelink, Nathwani BN. Swerdlow et al. (Eds.):
WHO: Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissues 4th Edition. Chapter 10:
Mature B-cell neoplasms: Nodal marginal zone lymphoma. IARC Press, Lyon
2008: 218–219.
26. Cazzola M, Kralovics R. From Janus kinase 2 to calreticulin: the clinically
relevant genomic landscape of myeloproliferative syndromes. Blood. Jun 2014;
123(24): 3714-9.
27. Cheson BD, Bennett JM, Kopecky KJ, et al. International Working Group for
Diagnosis, Standardization of Response Criteria, Treatment Outcomes, and
Reporting Standards for Therapeutic Trials in Acute Myeloid Leukemia: Revised
recommendations of the International Working Group for Diagnosis,
Standardization of Response Criteria, Treatment Outcomes, and Reporting
Standards for Therapeutic Trials in Acute Myeloid Leukemia. J Clin Oncol. 21.
2003: 4642-9.
28. Ehrlich P. Ueber schwere anämische Zustände. Verhandlungen des Kongresses
fuer Innere Medizin.1892. http://www.pei.de/DE/institut/paul-ehrlich/publikationen-
gesamtliste-paul-ehrlich/publikationen-gesamtliste-paul-ehrlich-node.html.
29. Della Porta MG, Travaglino E, Boveri E, Ponzoni M, Malcovati L, et al. Minimal
morphological criteria for defining bone marrow dysplasia: a basis for clinical
implementation of WHO classification of myelodysplastic syndromes. Leukemia.
May 2014.
30. Fine JL. 21(st) century workflow: A proposal. J Patholog Inform. Nov 2014; 5: 44.
31. Foucar K, Falini B, Catovsky D, Stein H. Swerdlow et al. (Eds.): WHO: Tumours
of Haematopoetic and lymphoid Tissues 4th Edition. Chapter 10: Mature B-cell-
neoplasma. Hairy cell leukaemia. IARC Press, Lyon 2008: 188-190.
32. Foucar K, Falini B, Catovsky D, Stein H. Swerdlow et al. (Eds.): WHO: Tumours
of Haematopoetic and Lymphoid Tissues 4th Edition. Chapter 10: Mature B-cell-
neoplasma. Hairy cell leukaemia-variant . IARC Press, Lyon 2008: 192-193.
77
33. Fuchs R, Staib P, Brümmendorf T. Manual Hämatologie:
Immunthrombozytopenie. Nora-Verlag 22. Auflage. 2012: 146.
34. Gassmann W. INSTAND-Ringversuche Frühjahr 2003.W.www.leukemia-
diagnostics.org w.gassmann @marienkrankenhaus.com .
35. Gassmann W. Ringversuch Nr.2 des Morphologie-Referenzpanels: Typisierung
von Myelodysplasien und akuten myeloischen Leukämien. Grenzbefund zwischen
RAEB-T und AML M2. www.kompetenznetz-leukaemie.de.
36. Gerabeck WE, Haage BD, Keil G, Wegener W. Enzyklopädie der
Medizingeschichte. Hämatologie. Verlag Walter de Gruyte. Berlin 2005: 522-524.
37. Germing U, Kobbe G, Haas R, Gattermann N. Übersichtsarbeit:
Myelodysplastische Syndrome: Diagnostik, Prognoseabschätzung und Therapie.
Dtsch Ärzteblatt Int. Nov 2013;110(46): 783-790.
38. Germing U, Aul C, Niemeyer CM, Haas R, Bennett JM, Epidemiology,
classification and prognosis of adults and children with myelodysplastic
syndromes. Ann Hematol. Sep 2008; 87(9): 691-9.
39. Giagonidis A, Haase D. Morphology, cytogenetics and classification of MDS. Best
Pract Res Clin Haematol. Dec 2013.
40. Gökbuget N, Ganser A, Schlenk RF. Deutsche Gesellschaft für Hämato-
Onkologie. Leitlinien ALL 2005. https://www.onkopedia.com/de/ onkopedia/
guidelines.
41. Gökbuget N, Hauswirth AW, Kneba M, Schanz U, Ottmann O. Stand: Februar
2012. Aktuelle Leitlinie der DGHO ALL https://www.dgho-
onkopedia.de/de/onkopedia/leitlinien/akute-lymphatische-leukaemie.
42. Goyal S, Singh UR, Rusia U. Comparative evaluation of bone marrow aspirate
with trephine biopsy in hematological disorders and determination of optimum
trephine length in lymphoma infiltration. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2014 Jan
2; 6.
43. Greenberg PL, Tuechler H, Schanz J, Sanz G, Garcia-Manero G, Solé F, Bennett
JM, Bowen D, Fenaux P, Dreyfus F, Kantarjin H, Kuendgen A, Levis A, Malcovati
L, Cazzola M, Cermak J, Fonatsch C, Le Beau MM, Slovak ML, Krieger O,
Luebbert M, Maciejewski J, Magalhaes SMM, Miyazaki Y, Pfeilstöcker M, Sekeres
M, Sperr WR, Stauder R, Tauro S, Vallespi T, van de Loosdrecht AA, Germing U,
Haase D. Revised International Prognostic Scoring System for Myelodysplastic
Syndromes. Sept 2012. Blood: 120.
78
44. Haferlach T, Kern W, Schnittger S, Schoch C.: Modern diagnostics in acute
leukemias. Crit Rev Oncol Hematol. Nov 2005; 56(2): 223-34.
45. Harris NL, Campo E, Jaffe ES, Pileri SA, et al. Swerdlow et al. (Eds.): WHO:
Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissues 4th Edition. Chapter 1:
Introduction to the classification of tumors of haematopoietic and lymphoid
tissues. IRAC Press, Lyon 2008:14-15.
46. Hasserjian RP, Gattermann N, Bennett JM, Brunning RD, et al. Swerdlow et al.
(Eds.): WHO: Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissues 4th Edition.
Myelodysplastic syndromes. Chapter 5: Refractory anaemia with ringed
Sideroblasts. IRAC Press, Lyon 2008: 96-97.
47. Hasserjian RP, Le Beau MM, List AF, Bennett JM, Thiele J. Swerdlow et al.
(Eds.): WHO: Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissues 4th Edition.
Myelodysplastic syndromes Chapter 5: Myelodysplastic syndrome with isolated
del(5q).IRAC Press, Lyon 2008: 102
48. Hell S, Wichmann J. Breaking the diffraction resolution limit by stimulated
emission: stimulated-emission-depletion fluorescence microscopy, Optic
letters.1994. Vol 19, 780-782.
49. History of the microscope.org „Robert Hooke“http://www.history-of-the-
microscope.org/robert-hooke-microscope-history-micrographia.php.
50. History of the microsope.org „Anton von Leeuwenhoek “http://www.history-of-the-
microscope.org/anton-van-leeuwenhoek-microscope-history.php.
51. Hofmann WK, Platzbecker U, Stauder R, Passweg J, Germing U. Leitlinien
Myelodysplastische Syndrome, Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und
Onkologie, Feb 2013.
52. Hourigan CS, Karp JE. Minimal Residual Disease in Acute Myeloid Leukemia. Nat
Rev Clin Oncol. Aug 2013; 10(8): 460–471.
53. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Campo E, et al. Swerdlow et al. (Eds.): WHO:
Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissues 4th Edition. Chapter 8:
Introduction and Overview of the Classification of the lymphoid neoplasms. IARC
Press, Lyon 2008: 158-166.
54. Jara HG, A Barcelo H. Telepathology and continuous education: Important tools
for pathologists of developing countries. Diagnostic pathology. 2008: 3 (Suppl 1);
24.
55. Kahl H. Geschichte der Mikroskopie. http://www.mikroskop museum.de /
geschichte_ 19jh.htm.
79
56. Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV Spitzenverband.
Bundesmantelvertrag der Ärzte vom 1.Januar 2015. Berlin. http://www.kbv.de
/media/sp/BMV _Aerzte.pdf.
57. Kelleher MT, Kendall A, Chowdhury S. Bone marrow carcinosis and disseminated
tumor cells. Onkologie. 2010; 33:7-9.
58. Kompetenznetz maligne Lymphome. IVML Kontrollbericht 2008-2012 http://
www.lymphome.de/Netzwerk/Broschueren/WEB_IVML_CONTROL_26_09_12.
59. Kreuzer KA, Bettelheim P, Haferlach T, Rosenwald A. Leitlinie hämatologische
Diagnostik. August 2014. https://www.dgho-onkopedia.de/de/onkopedia/leitlinien/
haematologische-diagnostik.
60. Ledermüller MF: Mikroskopische Gemüths- und Augen-Ergötzung: bestehend, in
ein hundert nach der Natur gezeichneten und mit Farben erleuchteten
Kupfertafeln, samt deren Erklärung…, Nürnberg, Christian de Launoy. 1761:
2002.
61. Leibbrand W. "Ehrlich, Paul" in: Neue Deutsche Biographie 4 (1959): 364-365.
http://www.deutsche-biographie.de/ppn118529358.html.
62. Löffler H, Haferlach T, Rastetter J. 2004. Atlas der klinischen Hämatologie:
Kapitel I;II: Punktionstechnik und Zellpräparation: Blutausstrich. Färbemethoden.
6. Auflage. Springer Verlag Berlin-Heidelberg. 2004: 4;10-12.
63. Löffler H, Haferlach T, Rastetter J. Atlas der klinischen Hämatologie: Kapitel IV:
Blut und Knochenmark: Megaloblastische Anämien.Erythroblastopenie.6. Auflage.
Springer Verlag Berlin-Heidelberg. 2004 : 90-95; 101.
64. Löffler H, Haferlach T, Rastetter J. Atlas der klinischen Hämatologie: Kapitel IV:
Blut und Knochenmark Myelodysplastische Syndrome. Springer Verlag Berlin-
Heidelberg 6.Auflage. 2004: 160; Tab.10a;10b: 159.
65. Löffler H, Haferlach T, Rastetter J. Atlas der klinischen Hämatologie: Kapitel IV:
Blut und Knochenmark. Dysplasiezeichen der Megakaryozyten. Springer Verlag
Berlin-Heidelberg 6.Auflage. 2004: Abb.59 a-d: 164.
66. Löffler H, Haferlach T, Rastetter J. Atlas der klinischen Hämatologie: Kapitel IV:
Blut und Knochenmark: FAB- und WHO-Klassifikation. Springer Verlag Berlin-
Heidelberg 6. Auflage. 2004: Tab.11a;11b und 12;180-182.
67. Löffler H, Haferlach T, Rastetter J. 2004. Atlas der klinischen Hämatologie:
Maligne Non Hodgkin Lymphome, Springer Verlag Berlin-Heidelberg
6.Auflage.2004: 308.
80
68. Löffler H, Haferlach T, Rastetter J. Atlas der klinischen Hämatologie: Kapitel V
Lymphknoten und Milz. Haarzellenleukämie. Springer Verlag Berlin-Heidelberg
6.Auflage. 2004: 312-313.
69. Löffler H, Haferlach T, Rastetter J. Atlas der klinischen Hämatologie: Kapitel VI:
Zytologie von Lymphknoten- und Milzpunktaten. Plasmazellen-Myelom. Springer
Verlag Berlin-Heidelberg 6.Auflage. 2004: 355-360.
70. Löffler H, Haferlach T, Rastetter J. 2004. Atlas der klinischen Hämatologie:
Kapitel IV: Blut und Knochenmark: Hämolytische Anämien. Chronische
Erythroblastopenie. Springer Verlag Berlin-Heidelberg 6.Auflage. 2004: 82-
89;101.
71. Malcovati L, Hellström-Lindberg E, Bowen D, Ades L, Cermak J, Consuelo del
Canizo, Della Porta M, Fenaux P, Gattermann N, Germing U, Jansen JH,
Mittelman M, Mufti G, Platzbecker U, Sanz GF, Selleslag D, Skov-Holm M,
Stauder R, Symeonidis A, van de Loosdrecht AA, de Witte T and Cazzalo M:
Diagnosis and Treatment of primary myelodysplastic syndromes in adults:
recommendations from the European LeukemiaNet. Blood. Oct 2013; 122(17):
2943-2964.
72. McMullin MF, Bareford D, Campbell P, Green AR, Harrison C, Hunt B, Oscier D,
et al. On behalf of the General Haematology Task Force of the British Committee
for Standards in Haematology: Guidelines for the diagnosis, investigation and
management of polycythaemia/erythrocytosis. British Journal of Haematology.
Blackwell Publishing Ltd 2005: 130, 174–195.
73. McKenna RW, Kyle RA, Kuehl WM, et al. Swerdlow et al. (Eds.): WHO: Tumours
of Haematopoetic and lymphoid Tissues 4th Edition. Chapter 10: Mature B-cell
neoplasms: Plasma cell neoplasms. Monoclonal gammopathy of undetermined
significance. IARC Press, Lyon 2008: 200-202.
74. McKenna RW, Kyle RA, Kuehl WM, et al. Swerdlow et al. (Eds.): WHO: Tumours
of Haematopoetic and lymphoid Tissues 4th Edition. Chapter 10: Mature B-cell
neoplasms: Plasma cell neoplasms. IARC Press, Lyon 2008: 200-213.
75. Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV), Medizinprodukte-
Betreiberverordnung in der Fassung der Verordnung vom 11. Dezember 2014
(BGBl. I S. 2010) § 4a Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien.
www.juris.de.
76. Morrison AO, Gardner JM: Microscopic image photography techniques of the
past, present and future. Arch Pathol Lab Med. May 2015.
81
77. Müller-Hermelink HK, Montserrat E, Catovsky D, et al. Swerdlow et al. (Eds.):
WHO: Tumours of Haematopoetic and lymphoid Tissues 4th Edition. Chapter 10:
Mature B-cell neoplasms: Chronic lymphocytic leukemia/ small lymphocytic
lymphoma. IARC Press, Lyon. 2008: 180-182.
78. Münzenmayer C, Frauenhofer IIS Institut. HemaWeb.
http://www.iis.fraunhofer.de/de/ff/med/proj/medizinische-
bildverarbeitung/mikroskopie/hemaweb.html.
79. Neumann-Redlin von Meding E.130. Anniversary of the cytolog(y)-ical foundation
of modern hematology. Verh. Dtsch. Ges Zytol. 2001: 22 101-105.
http://www.ernst-neumann-koenigsberg.de/Cytology/cytology.html.
80. Neumann HA, Klinger Y. Knochenmark und Stammzelle. Der Kampf um die
Grundlagen der Hämatologie. Ex libris Roche. Bd.1 Blackwell Verlag Berlin. 1994
http://www.ernst-neumann-koenigsberg.de/Cytology/cytology.html.
81. Orazi A, Brünning RD, Hasserjian RP, Germing U, Thiele J. Swerdlow et al.
(Eds.): WHO: Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissues 4th Edition.
Chapter 5: Myelodysplastic syndromes. Refractory anaemia with blast exzess.
IARC Press, Lyon. 2008; 100-101.
82. Ossenkoppele GJ, Schuurhuis GJ. MRD in AML: It is time to change the definition
of remission. Best Pract Res Clin Haematol. Sept-Dec. 2014; 27(3-4): 265-271.
83. Paietta E. Minimal residual disease in acute myeloid leukemia: coming of age.
Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012; 2012:35-42.
84. Palandri F, Latagliata R, Polverelli N, Tieghi A, et al. Mutations and long-term
outcome of 217 young patients with essential thrombocythaemia or early primary
myelofibrosis. Leukemia. Mar 2015.
85. Pantanowitz L, Sinard JH, Henricks WH, Fatheree LA, et al. College of American
Pathologists Pathology and Labarotory Quality Center. Validating whole slide
imaging for diagnostic purposes in pathology: guideline from the College of
American Pathologists Pathology and Labarotory Quality Center. Arch Patholog
Lab Med. Dec 2013; 137(12):1710-22.
86. Paulsen FP, Eichhorn M, Bräuer L. Virtual microscopy-The future of teaching
histology in the medical curriculum? Ann Anat. Dec 2010; 192(6):378-82.
87. Petrides PE, Baerlocher GM, Gisslinger H, Grießhammer M, et al. Essentielle
Thrombocythaemie https://www.dgho-onkopedia.de/de/ onkopedia/leitlinien
/essentielle-oder-primaere-thrombozythaemie-et.
82
88. Putzu L, Caocci G, Di Ruberto C. Leucocyte classification for leukaemia detection
using image processing techniques. Aritif Intell Med. Nov 2014; 62(3):179-9.
89. Riley RS, Ben-Ezra JM, Massey D, Cousar J. The virtual blood film. Clin Lab Med.
Mar 2002; 22(1):317-45.
90. Sawada K, Fujishima N, Hirokawa M. Acquired pure red cell aplasia: updated
review of treatment. Br J Haematol. Aug 2008; 142(4): 505–514.
91. Sozialgesetzbuch (SGB V). Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche
Krankenversicherung –http://www.gesetze-im-internet.de/ bundesrecht/sgb_5/
gesamt.pdf.
92. Sozialgesetzbuch (SGB V). Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche
Krankenversicherung –Stand: 23. Dezember 2014. Seite 4 :§ 2 Abs.1, Satz 3
http://www.gesetze-im-internet.de/ bundesrecht/sgb_5/gesamt.pdf.
93. Sozialgesetzbuch (SGB V). Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche
Krankenversicherung – Stand: 23.Dezember 2014 § 135a Abs.1
http://www.gesetze-im-internet.de/ bundesrecht/sgb_5/gesamt.pdf.
94. Sozialgesetzbuch (SGB V). Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche
Krankenversicherung – Stand: 23.Dezember 2014 § 137 (1)
http://www.gesetze-im-internet.de/ bundesrecht/sgb_5/gesamt.pdf.
95. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, et al. Swerdlow et al. (Eds.): WHO
classification of Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissues 4th Edition.
Acute myeloid leukaemia (AML) and related precursor neoplasmas. IARC Press,
Lyon 2008: 10-11.
96. Tavassoli M. Wintrobe MM. Bone Marrow: The Seebed of Blood. Neumann-
law.Blood, pure and eloquent sh. 5.McGraw-Hill Book Company 1980.
https://de.wikipedia.org/wiki/Ernst_Neumann_%28Pathologe%29.
97. Thiele J, Kvasnicka, Orazi A, Tefferi A, Gisslinger H. Swerdlow et al. (Eds.):
WHO: Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissues 4th Edition. Chapter 2:
Myeloproliferative Neoplasms.Essential thrombocythaemia. IARC Press, Lyon
2008: 48-50.
98. Tefferi A, Barbui T. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2015
update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol. Feb
2015;90(2):162-73.
99. Thomas L, Röhle G, Siekmann L. Erythrocyten. Labor und Diagnose hrsg. Lothar
Thomas.7. Aufl., Frankfurt/Main: TH-Books-Verlags-Gesellschaft, 2008: 677.
83
100. Röhle G, Siekmann L. Kap.50: Qualitätssicherung quantitativer Bestimmungen.
Labor und Diagnose hrsg. Lothar Thomas. 7. Aufl., Frankfurt/Main: TH-Books-
Verlags-Gesellschaft.2008: 1872.
101. Vardimann JW, Melo JV, Baccarani M, Thiele J. Swerdlow et al. (Eds.): WHO:
Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissues 4th Edition. Chapter 2:
Myeloproliferative Neoplasms. IARC Press, Lyon. 2008: 32-65.
102. Vardiman JW, University of Chicago: Hematopathological Concepts and
Controversies in the Diagnosis and Classification of Myelodysplastic Syndromes.
Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006:199-204.
103. Vardimann JW, Brunning RD, Arber DA, Le Beau MM, et al. Swerdlow et al.
(Eds.): WHO: Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissues 4th Edition.
Chapter 1: Introduction and overview of the classification of the myeloid
neoplasms. Rationale for the diagnosis and classification of AML. IARC Press,
Lyon 2008: 27-30.
104. Vardimann JW, Brunning RD, Arber DA, Le Beau MM, et al. Swerdlow et al.
(Eds.): WHO: Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissues 4th Edition.
Chapter 1: Introduction and overview of the classification of the myeloid
neoplasms. Myeloproliferative neoplasms. IARC Press, Lyon 2008: 18-30.
105. Vardimann JW, Brunning RD, Arber DA, Le Beau MM. et al. Swerdlow et al.
(Eds.): WHO: Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissues 4th Edition.
Chapter 1: Introduction and overview of the classification of the myeloid
neoplasms. Summary of major changes in the classification of MPN.IARC Press,
Lyon 2008: 18-30.
106. Vardimann JW, Brunning RD, Arber DA, Le Beau MM, et al. Swerdlow et al.
(Eds.): WHO: Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissues 4th Edition.
Chapter 1: Introduction and overview of the classification of the myeloid
neoplasms. Acute myeloid leukaemia. IARC Press, Lyon 2008: 27-30.
107. Voggler M, Lichtscheidl I. Cell Imaging und Ultrastrukturforschung,
Lichtmikroskopie-Theorie und Anwendung. Wien Feb. 2008.
108. Voswinckel P, "Neumann, Ernst Christian" in: Neue Deutsche Biographie
19.1999: 134 http://www.deutsche-biographie.de/pnd116959185.html.
109. Weinberg OK, Seetharam M, Ren L, Seo K, Ma L, Merker JD, Gotlib J, Zehnder
JL, Arber DA. Clinical characterization of acute myeloid leukemia with
myelodysplasia-related changes as defined by the 2008 WHO classification
system. Blood. Feb 2009; 113(9):1906-8.
84
110. Weißl M. STimulated Emission Depletion (STED) –Mikroskopie: „STED
microscopy reveals that synaptotagmin remains clustered after synaptic vesicle
exocytosis” Seminar: Physikalische Messtechniken in der Biophysik“ LMU
München.
111. Wilbur DC, Madi K, Colvin RB, Duncan LM, Faquin WC, Ferry JA, et al. Whole-
slide imaging digital pathology as a platform for teleconsultation: a pilot study
using paired subspecialist correlations. Arch Pathol Lab Med. Dec 2009 ;133
(12):1949-53.
112. Wildanger D, Patton BR, Schill H, Marseglia L, Hadden JP, Knauer S, Schönle A,
Rarity JG, O’Brien JL, Hell SW, Smith JM: Solid Immersion Facilitates
Fluorescence Microscopy with Nanometer Resolution and Sub-Ångström Emitter
Localization. Advanced Materials. 2012.
113. Wintrobe M. 1985. Hematology, the blossoming of a science, a story of inspiration
and effort, Lea & Febinger, Philadelphia http:// de.wikipedia.org/ wiki/
Spezial:Search ? ns0=1&search=Geschichte+der+H%C3%A4matologie.
114. Wonqprajun S, Auewarakul CU: A method comparison study of flow cytometry
and cytomorphology to determine the percentage of blasts in patients with acute
leukemia after induction and consolidation chemotherapy. J Med Assoc Thai. Jan
2010; 93 Suppl 1:157-64.
115. Yin CC, Medeiros LJ, Bueso-Ramos CE. Recent advances in the diagnosis and
classification of myeloid neoplasms-comments on the 2008 WHO-Klassifikation.
International J of Laboratory Hematology. 2010.
116. Zakarija A, Peterson LC, Tallman MS, Hematology Edition 5: Chapter 84: Basic
Principles and Practice: “hairy cell leukemia” Churchill Livingston Elsevier;
2009:1349-57.
117. Zakarija A, Peterson LC, Tallman MS, 2009: Hematology Edition 5: Chapter 84:
Basic Principles and Practice: hairy cell leukemia. Churchill Livingston
Elsevier;2009: 1349-57 Table: 84-1.
118. Zini G, Kern W., Brereton M, Stephens AD: ICSH: On board with new projects. Int
J Lab Hematology. Jun 2014; 36(3):306-12 .
119. Znidarcić: Clincal cytology: why and how?. Acta Med Croatica. Dec 2013;
67(5):395-400
85
6. Anhang
ALL Akute lymphatische Leukämie
AML Akute myeloische Leukämie
Aqua dest. Destilliertes Wasser
ASXL1-Gen Additional Sex Comb-like Protein 1
CLL Chronisch lymphatische Leukämie
CML Chronisch myeloische Leukämie
CMML Chronisch myelomonozytäre Leukämie
CR Complete remission
CRP C- reaktives Protein
Diff.-BB Differential-Blutbild
ET Essentielle Thrombozythaemie
FAB- French American British classification
fl femtoliter: 10-15 Liter
g/dl Gramm pro Deziliter
Hb Hämoglobulin
Hkt Hämatokrit
HZL Haarzell-Leukämie
IgG Immunglobulin G
ITP Idiopathische Thrombozytopenie
LDH Lactatdehydrogense
LGL Large Granulocyte Leukaemia
xTsd./ µl mal Tausend pro Mikroliter
MDS Myelodysplastisches Syndrom
MCV Mean cell volume 99
MCH Mean cellular hemoglobin 99
MCHC Mean cellular hemoglobin concentration” 99
MDS Myelodysplasie: Myelodysplastisches Syndrom
MGUS Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz
MNT Marginalzonenlymphom vom nodalen Typ
MPL-Gen Myeloproliferative leukemia virus oncogene 101
MPN Myeolproliferative Neoplasie
6.1 Abkürzungsverzeichnis
86
MPS Myeloproliferatives Syndrom
M1 AML ohne Ausreifung
M2 AML mit Ausreifung
M3 Akute Promyelozytenleukämie
M4E0 mit Eosinophilie
M5a/b Akute Monoblasten-/Monozyten-Leukämie
M6 Akute Erythroleukämie
M7 Akute megakaryozytäre Leukämie
NHL Non-Hodgkin-Lymphom
POX Peroxidasereaktion
PRCA Pure red cell aplasia
RAEB Refraktäre Anämie mit Blastenexzess
RARS Refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten
RCMD Refraktäre Zytopenie mit multilineärer Dysplasie
RUNX1 Runk related transcription factor 1
SF3B1-Gen Splicing factor 3B subunit 1
VR Vollremission
WHO World health Organisation
Abbildung 32: Organisationsstruktur des Ringversuches
87
„Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne unzulässige
Hilfsmittel oder Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe.
Alle Textstellen, die wörtlich oder sinngemäß aus veröffentlichen oder
nichtveröffentlichen Schriften entnommen sind, und alle Angaben, die auf mündlichen
Auskünften beruhen, sind als solche kenntlich gemacht. Bei den von mir
durchgeführten und in der Dissertation erwähnten Untersuchungen habe ich die
Grundsätze guter wissenschaftlicher Praxis, wie sie in der „Satzung der Justus-Liebig-
Universität Giessen zur Sicherung guter wissenschaftlicher Praxis“ niedergelegt sind,
eingehalten sowie ethische, datenschutzrechtliche und tierschutzrechtliche Grundsätze
befolgt. Ich versichere, dass Dritte von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte
Leistungen für Arbeiten erhalten haben, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der
vorgelegten Dissertation stehen, oder habe diese nachstehend spezifiziert. Die
vorgelegte Arbeit wurde weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher
Form einer anderen Prüfungsbehörde zum Zweck einer Promotion oder eines anderen
Prüfungsverfahrens vorgelegt. Alles aus anderen Quellen und von anderen Personen
übernommene Material, das in der Arbeit verwendet wurde oder auf das direkt Bezug
genommen wird, wurde als solches kenntlich gemacht. Insbesondere wurden alle
Personen genannt, die direkt und indirekt an der Entstehung der vorliegenden Arbeit
beteiligt waren. Mit der Überprüfung meiner Arbeit durch eine
Plagiatserkennungssoftware bzw. ein internetbasiertes Softwareprogramm erkläre ich
mich einverstanden.“
_______________ ______________
Ort, Datum Unterschrift
BAB 312: 72-jähriger Patientin, bei der eine akute myeloische Leukämie vom Typ AML
M1 diagnostiziert worden war. Es handelt sich um die erste Kontrollpunktion, 28-Tage
nach Beginn einer zytostatischen Therapie mit Idarubicin und Cytarabin, Frage
Remissionsstatus?
BRB698: 28-jährige Patientin mit neu diagnostiziertem M. Hodgkin zur Staging-
diagnostik
FFD182: 72-jährige Patientin mit bekannter sero-negativer chronischer Polyarthritis,
unspezifischen Gelenkbeschwerden und seit mehreren Jahren bekannte Leukozytose
und Thrombozytose. Keine Lymphome. Keine Hepato-, Splenomegalie.Hb: 14,8 g/dl,
Erythrozyten: 5,3 Mio./µl, MCV 88,1 fl, MCH 28,0 pg Leukozyten: 18,7 x Tsd./µl,
Thrombozyten. 1,099 Mio/µl, 3 % Stabkernige, 80 % Segmentkernige, 2 %
Eosinophile, 2 % Monozyten, 13 % Lymphozyten, LDH 382 U/l, CRP: 5,9 mg/dl
FHH933: 44-jährige Patientin mit seit 2-3 Wochen deutlicher Verschlechterung des
Allgemeinzustandes und epigastrischen Beschwerden. Deutlicher Gewichtsverlust.
Zuletzt Entwicklung einer Dyspnoe. Hb: 5,5 g/dl, Erythrozyten 1,9 Mio./µl, Hk: 17,6 %
MCH: 35,0 pg, Leukozyten: 21,900/µl, Thrombozyten: 110 x Tsd./µl
6.2 Erklärung zur Dissertation
6.3 Beispiel für einen Protokollbogen des Ringversuches 219 von 2001
88
NRN854: 64-jährige Patientin, die zur Abklärung einer Polyglobulie kam. Hb:19,0 g/dl,
Erythrocyten:7,9 Mio./µl, Hkt 63,5 %, MCV 79,9 fl, MCH 23,9 pg, MCHC 29,9 g/dl,
Leukozyten: 10,1 x Tsd./µl, Thrombozyten: 751 x Tsd./µl, Diff-BB.: 77 %,
Segmentkernige: 5 %, Basophile: 1 %, Monozyten: 2 %, Lymphozyten: 5 %
SZF986: 20-jähriger Patient mit M. Hodgkin zur Stagingdiagnostik
TC254: 20-jähriger Patient im guten Allgemeinzustand mit Nachtschweiß, der zur
Abklärung einer Leukozytose vorgestellt wurde. Hb: 9,0 g/dl, Erythrozyten: 2,9 Mio./µl,
MCH: 94,1 pg, MCV: 94 fl, MCHC: 31,4 pg, Leukozyten: 161 x Tsd./µl, Thrombozyten:
681 x Tsd./µl + peripherer Blutausstrich
ZEE167: 73-jähriger Patient, der zur Abklärung einer monoklonalen Gammopathie in
die Klinik kam. Gesamteiweiß: 7,5 g/dl, Gamm-Globuline: 31,8 %, deutlicher M-
Gradient, IgG: 2010 mg/dl
ZTW910: 25-jährige Patientin mit Abgeschlagenheit, Schwäche, Kopfschmerzen zur
Anämieabklärung: Hb: 8,0 g/dl, Erythrozyten: 2,0 Mio./µl, Hk: 26,1 % MCV: 130,5 fl,
MCH: 40 pg, MCHC: 30,7 g/dl, Leukozyten: 15,3 x Tsd./µl, Thrombozyten: 272 x
Tsd./µl, Diff.-BB liegt bei, Bilirubin: 6,3 mg/dl, LDH: 827 U/l, Kalzium: 2,76 mmol/l.
Übrige Leberwerte, Retentionsparameter, Elektrolyte, Gerinnung, CRP, Urinstatus,
Gesamteiweiß, Glukose unauffällig. Weitere Laborergebnisse liegen zum Zeitpunkt der
Punktion noch nicht vor. Ergänzung zum Knochenmarksbefund: Ringsideroblasten
waren nicht nachweisbar
Beispiel für einen Antwortbogen des Ringversuches Knochenmarkzytologie 219 von
2001:
Proben-Nummer: BAB 312
BRB 698
FFD 182
FHH 933
NRN 854
KBB 746
SZF 986
TRC 254
ZEE 167
ZTW 910
Differential-Blutbild
Neutrophile Segmentkernige
01
Neutrophile Stabkernige 02
Neutrophile Metamyelocyten
03
Neutrophile Myelocyten 04
Promyelocyten
05
Myeloblasten 06
Nicht klassifizierbare Blasten
07
Eosinophilie 08
Basophilie 09
Monozyten 10
Monozyten(unreife, atypische)
11
Lymphozyten 12
Lymphozyten (atypische) 13
89
Plasmazellen 14
Kernhaltige rote Vorstufen 15
Nicht klassifizierbare Zellen 16
Erythrozytenmorphologie
Unauffällig 17
Mikrozytose
18
Makrozytose 19
Anisozytose(verstärkt) 20
Poikilozytose(verstärkt) 21
Ellipozytose 22
Sichelzellen 23
Targetzellen 24
Mikrosphärozyten 25
Hypochromasie 26
Polychromasie ( vermehrt)
27
Basophile Tüpfelung 28
Howell-Jolly-Körperchen 29
Geldrollenbildung 30
Parasitenbefall 31
Proben-Nummer: BAB 312
BRB 698
FFD 182
FHH 933
NRN 854
KBB 746
SZF 986
TRC 254
ZEE 167
ZTW 910
Leukozytenzahl geschätzt 32
Leukozytenmorphologie
Unauffällig 33
Hypersegmentierung der neutrophilen Granulocyten
34
Auer-Stäbchen 35
Atypische Granulation von Promylocyten
36
Grumprecht`sche Kernschatten 37
Pseudo-Pelger 38
Thrombozytenzahl
Geschätzte Anzahl 39
Thrombozytenmorphologie
Unauffällig 40
Riesenthrombozyten 41
90
Knochenmarkzytologie
Qualität des Präparates
Ausreichende Bröckel 42
Nicht ausreichende Bröckel 43
Präparat/Färbung von ausreichender Qualität
44
Präparat von unzureichender Färbequalität
45
Zelldichte
Geschätzte Zelldichte 46
Megakaryozyten
Geschätzte Zahl 47
Megakaryozyten (qualitativ)
Normale Morphologie 48
Unreife Formen vermehrt 49
Hypolobuliert
50
Mikromegakaryozyten
51
Nicht beurteilbar 52
Verhältnis Erythropoese:Grannulopoese
Normal 53
Verschoben zugunsten der Erythropoese
54
Verschoben zugunsten der Granulopoese
55
Zellen der Erythropoese
Geschätzte Anzahl 56
Zellen der Erythropoese (qualitativ)
Normal 57
Leicht megaloblastär 58
Ausgeprägt megaloblastär 59
Kernatypien (z.B. Kernabsprengung, Gigantoblasten
60
Plasmazellreifungsstörung 61
Nicht beurteilbar 62
Proben-Nummer: BAB 312 BRB 698
FFD 182
FHH 933
NRN 854
KBB 746
SZF 986
TRC 254
ZEE 167
ZTW 910
Zellen der neutrophilen Granulopoese
Geschätzte Anzahl 63
91
Zellen der neutrophilen Granulopoese (qualitativ)
Normal 64
Linksverschiebung 65
Ausreifung bis zum Myelozyten/Promyelozyten
66
Vermehrung v. Myeloblasten u./o. Promylozyten
67
(bis 25%) 68
Vermehrung v. Myeloblasten
69
(über 25%) 70
Auer-Stäbchen 71
Pathologische Granulation von Promyelocyten
72
Nicht beurteilbar 73
Eosinophilie
Geschätzte Anzahl 74
Blutbasophile
Geschätzte Anzahl 75
Gewebsmastzellen
Geschätzte Anzahl 76
Monozyten
Geschätzte Anzahl 77
Monozyten qualitativ
Normale (reife Formen) 78
Vermehrung v. Monoblasten
79
Nicht beurteilbar 80
Makrophagen
Geschätzte Anzahl 81
Seeblaue Histiozyten 82
Speicherzellen (z.B. Gaucher – Zellen)
83
Lymphatische Zellen
Normal 84
Leicht diffuse Vermehrung ( bis 20%)
85
Starke diffuse Vermehrung (über 20%)
86
Herdförmige Vermehrung Unifokal
87
Herdförmige Vermehrung Mulifokal
88
Lymphatische Zellen qualitativ
Lymphozytisch 89
92
lymphoplasmozytoid 90
Lymphoblastisch 91
Lymphom vom Burkitt-Typ 92
Atypisch 93
Hodgkin Lymphom 94
Sternberg`sche Riesenzellen
95
Nicht beurteilbar 96
Proben-Nummer: BAB 312
BRB 698
FFD 182
FHH 933
NRN 854
KBB 746
SZF 986
TRC 254
ZEE 167
ZTW 910
Plasmazellen
Normal 97
Leicht vermehrt (unter 10%)
98
Deutlich vermehrt (über 10%)
99
Plasmazellen (qualitativ)
Normal 100
Leichte Atypien 101
Ausgeprägte Atypien 102
Unreife hämatopoetische Zellen (nicht klassifizierbar)
Signifikante Population (über 5%)
103
Nicht hämatopoetische Zellen
Tumorzellen (Solider Tumor)
104
Osteoblasten 105
Osteoklasten
106
Speichereisen
Menge 107
Nicht beurteilbar
108
Sideroblasten
Geschätzter Sideroblastenindex
109
Nicht beurteilbar 110
Diagnose (nach Diagnose-schlüssel)
Hauptdiagnose 111
Nebendiagnose 112
Beurteiler:
93
1.Medizinisch technische Assistent/-in
2. Arzt ( ohne Facharztbezeichnung)
3. Internist
4.Internist (Teilgebietsbezeichnung Hämatologie)
5. Pathologe
6.Laborarzt
Kommentar:
Unterschrift: Datum:
Beispiel für einen Auswertungsbogen Ringversuch 219 von 2001:
Präparat Beurteilung Schwierigkeit Maximale Punktzahl Erreichte Punktzahl
BAB 312 Richtig 2 8 8
BRB698 Richtig 2 8 8
FFD182 Richtig 3 12 12
FHH933 Richtig 2 8 8
NRN854 (Richtig) 2 8 4
KBB746 Richtig 2 8 8
SZF986 Falsch 2 8 -15
TRC254 Richtig 2 8 8
ZEE167 Richtig 1 4 4
ZTW910 Richtig 3 12 12
Erreichte
Punktzahl
84 57
Von 84 möglichen Punkten erreichte der Teilnehmer 57 Punkte.
Tabelle 38: PubMed-Tabelle Recherche von 22.10.14 bis 05.01.15
Bei der Sichtung von Publikationen zum Thema Qualitätssicherung in der
hämatologischen Zytomorphologie in PubMed über den Zeitraum, ergibt sich
folgendes Bild.
Suchbegriff Zahl der Abstracts
Zahl der Abstracts zum Thema
Veröffentlichung Datum der Sichtung
Quality in haematologic diagnosis
2791 29 01.01.1960 bis 2014
03.11.14
Quality of cytology 1475 7 01.01.1960 bis 03.11.14
6.4 PubMed Recherche
94
in bone marrow 2014
Quality of bone marrow evaluation
810 7 01.01.1960 bis 2014
03.11.14
Quality of cytology in blood smear
78 11 01.01.1960 bis 2014
03.11.14
Quality of MDS diagnostic
214 6 01.01.1960 bis 2014
03.11.14
Quality of diagnostic in AML
342 4 01.01.1960 bis 2014
31.10.14
Quality of diagnostic in anemia
2344 16 01.01.1960 bis 2014
03.11.14
Quality of diagnostic in lymphoma
1670 9 01.01.1960 bis 2014
03.11.14
Future of cytomorphology
17 2 Die letzten 10 Jahre
22.10.14
New diagnostic in hematology
2582 7 08.09.08 bis 30.12.14
30.12.14
Problems in hematologic diagnosis
19 0 01.01.1960 bis 2014
27.02.15
Quality in blood smear examination
41 4 01.01.1960 bis 2014
22.10.14
Quality in bone marrow examination
165 19 01.01.1960 bis 2014
04.11.14
Errors in hematological cytomorphology
0 0 01.01.1960 - 2014 25.10.14
Future of light microscopy
838 0 2005 - 27.02.15 21.10.14
Quality control of bone marrow
551 4 01.01.1960 - 2014 27.02.15
Quality control of blood smears
51 2 2005 - 27.02.15 27.02.15
Quality of flow cytometry
1707 86 01.01.2000 - 2014 03.11.14
Tabelle 39: FAB-Klassifizierung der akuten myeloischen Leukämie
FAB-
Typ
Granulo-
zytopoese
[%]
Mono
-zyto-
poes
e [%]
Erythro-
poese
[%)
Bezeichnung Immun-
marker
Zyto-
genetik
M0 <10,POX<3 <20 <50 AML mit mini. Lymphat. -
6.5 Hämatologische Klassifikationen:
95
Differenzierung negativ
Myelo.+
M1 <10, POX>3 <20 <50 AML ohne Aus-
reifung
-
M2 >10 <20 <50 AML mit Aus-
reifung
t(8;21)
M3 Hypergranulär
Auer-
Stäbchen
<20 <50 Akute Promylo-
zyten-
Leukämie (APL)
HLA-DR
neg.
t(15;17)
M3v Mikrogranulär
Monozytoide
Kerne
<20 <50 APL,
mikrogranuläre
Form
HLA-DR
neg.
t(15;17)
M4 >20 >20 <50 Akute
myelomono-
zytäre Leukämie
-
M4
Eo
Abnorme
Eosinophile
Akute
myelomono-
zytäre Leukämie
mit Eosinophilie
inv (16)
M5a <20 >80
unreif
<50 Akute
Monoblasten-
Leukämie
-
M5b <20 >80
reif
<50 Akute
Monozyten-
Leukämie
-
M6 >30 der NEC
sind Blasten
variabel
Varia
bel
>50 Akute
Erytholeukämie
-
M7 >30
Megakaryo-
blasten
variab
el
<50 Akute
Megakaryo-
blasten-
Leukämie
CD41/
CD61
positiv
-
96
Tabelle 40: IPSS-R-Score
Score 0 0,5 1
1,5
2 3 4
Cytogenetic risk
group
very
good
- Good - Inter-
mediate
Poor Very
Poor
Bone marrow
blasts
<2 % - 3-4 % - 5-9 % >10
%
-
Haemoglobin
g/dl
> 10 - 8-<
10
<8 - - -
Thrombozyten/µ
L
>100 50 –<100 <50 - - - -
Granulocyten/µL > 800 < 800 - - - - -
Zytogenetische Risikogruppe:
Very good Del (11q), -Y
Good Normal, del ( 20q), del ( 5q), single and double. del (12p)
Intermediate +8, del (7q), i(17q), + 19, + 21, any other single or double
abnormality, independent clones
Poor -7, inv (3)/t(3q)/del(3q), 2 abnormalities including -7/del (7q),
complex:3 abnormalities
Very poor Complex: > 3 abnormalities
Prognostische Risikogruppen:
Punkte: IPSS-R Medianes Überl. AML 25% *
Very good <1,5 8,8 Jahre Nicht erreicht
Good >1,5- 3 5,3 Jahre 10,8 Jahre
Intermediate >3-4,5 3 Jahre 3,2 Jahre
Poor >4,5-6 1,6 Jahre 1,4 Jahre
Very poor <6 0,8 Jahre 0,73 Jahre
* Zeit bis 25% der Patienten eine Leukämie entwickeln
97
7. Zusammenfassung:
Auswertung von Ringversuchen zur zytologischen Knochenmark-Diagnostik der
Gesellschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien e.V.
(INSTAND)
Einleitung: Die zytomorphologische Untersuchung von hämatologischen Erkrank-
ungen ist ein bedeutsames diagnostisches Werkzeug. Die Qualität der Diagnostik ist
Schwerpunkt des Ringversuches. Insgesamt wurden 1772 Einzelpräparate erstellt und
bewertet. Die Bewertungen erfolgten abhängig von der Art des Fehlers und dem
Schweregrad der Erkrankung. Alltägliche Erfordernisse an die Zytomorphologie und
realistische, klinische Bewertungsmaßstäbe an Diagnose und die Bedeutung für den
Patienten flossen in die Beurteilung ein. Unter Berücksichtigung der WHO-
Klassifikationen und der gesetzlichen Rahmenbedingungen für Qualitätssicherung
wurden die Ergebnisse diskutiert.
Methoden: Die Auswahl und Bewertung der Präparate erfolgte zunächst durch einen
Referenzzytomorphologen. Unter Zuhilfenahme eines Fragebogen und weniger
Zusatzangaben, sollte die Teilnehmer eine zytomorphologische Diagnose erstellen.
Die Teilnehmer erhielten abschließend Ergebnis und Fehleranalyse zum Teil durch
Videoprints der Präparate erläutert. Die Fehleranalyse war auf die Labore beschränkt,
die über 70% der Gesamtpunktzahl erreicht haben.
Ergebnisse: Die Diagnosen und Fehlerquoten verteilen sich über 4 Schweregrade mit
einer Spannbreite zwischen 0,0 % bis 35,1 %. Ungewöhnlich hoch sind die Quoten bei
Nomalbefunden (16,1 %) und myeloproliferative Neoplasien (10,0 %), letztere trotz
eindeutigen Laborvorgaben wie z.B. einer deutlichen Thrombozytose über längere Zeit.
Falsche Diagnosen finden sich bei der hämolytischen Anämie in 13,9 % und bei der
megaloblastären Anämie in 15,1 %, wobei in diese in den meisten Fällen mit einer
Myelodysplasie verwechselt worden sind. Bei den Fällen von Myelodysplasien findet
sich insgesamt eine Fehlerrate von 23,5 %. Die Fehlerrate bei den MDS-Subtypen liegt
bei RARS (11,5 %), RAEB (35,1 %) und 5q-Minus-Syndrom (34,6 %). Bei der akuten
Leukämie reicht die Fehlerrate bis 5,6 %. Der Remissionsstatus der AML (7,9 %) und
der akuten lymphatischen Leukämie (10,6 %) stellt eine Herausforderung dar, vor
allem bei der AML M4 E0. In diesem speziellen Fall haben nur 17,2 % der Teilnehmer
ein frühes Rezidiv diagnostiziert.
Von einem anderen Blickwinkel aus betrachtet sind Diagnosen, wenn sie von den
Teilnehmer gestellt wurden, wie MDS vom Typ RAEB, in 87,9 % der Fälle richtig. Bei
reaktiven Veränderungen liegt die Quote der richtigen Diagnose aber nur bei 10,6 %.
Ausblick: Neben weitreichenden Fortbildungsangeboten sollte ein Expertenpanel, wie
in den laufenden Studien z.B. der CLL- oder AML-Studiengruppe, zur Erstellung einer
Referenzdiagnose zur Verfügung stehen. Moderne digitale Medien können helfen die
notwenigen Arbeitsabläufe zu vereinfachen.
98
8. Summary:
Interlaboratory comparison („round robin“) of diagnostic quality in haematological
cytomorphology from the society for the Advancement for quality assurance in medical
laboratories (INSTAND-Düsseldorf)
Introduction: The cytomorphology of haematological diseases is an important
diagnostic tool. The focus of this interlaboratory comparison (“round robin” test) is
diagnostic quality. 1772 single bone marrow specimens were evaluated. Results were
categorized according to the nature of the mistake and the severity of the disease.
When evaluating the results, everyday demands in the field of cytomorphology were
taken into account, as well as realistic clinical valuation standards in diagnosis. These
results were discussed while taking into consideration the WHO-classification and the
legal framework in the area of quality assurance.
Methods: The selection and evaluation of the specimens was conducted by a
cytologist from a reference laboratory. The participants were to submit a
cytomorphological diagnosis with the help of a questionnaire and little additional
information. In conclusion, the participants received a detailed error analysis and
explanatory video prints of the specimens. This analysis was restricted to laboratories
achieving more than 70% of the total score.
Results: The error rates were spread over a severity scale of 4 levels (range between
0,0 to 35,1 %). Error rates were high for non-pathological specimens (16,1 %) and
myeloproliferative neoplasias (10,0 %), the latter despite straightforward clinical
information such as a thrombocytosis over an extended period of time. False
diagnoses in hemolytic anemia were 13,9 %, in megaloblastic anemia 15,1 % within
which most cases were confounded with myelodysplasia. Myelodysplastic cases
showed error rates up to 23,5 %. MDS-subtypes error rates were RARS (11,5 %),
RAEB (35,1 %) and 5q-minus-syndrome (34,6 %). In acute myeloid leukemia errors
appeared in 5,6 %. The Remission status in acute myeloid leukemia (7,9 %) and acute
lymphoblastic leukemia (10,6 %) is a challenge, especially in AML M4Eo. In this
particular case only 17,2 % of the participants diagnosed an early relapse.
From a different point of view when participants finally diagnosed a case, such as MDS
type RAEB, results were correct in 87,9 % of cases. In contrast, in the case of reactive
changes the result was correct in only 10.6 %.
Conclusion: In addition to offering extensive training and continued education
programs, a panel of experts, such as in the ongoing study group trials should be
available to determine reference diagnoses. Modern digital media can simplify the
necessary work routines.
99
9. Verzeichnis der akademischen Lehrer:
Meine akademischen Lehrer waren die Damen und Herren Professoren bzw. Privat-
Dozenten
Universität Bonn:
Biersack, Bode, von Büssow, Grote, Hanses, Hansis Hirner, Hartmann, Jerusalem,
Lüderitz, Sauerbruch, Schmidt-Wolf, Wulfhekel, Wartenberg,
Kreiskrankenhaus Waldbröl:
Bischoff, Bauer, Labedzky
St. Marienkrankenhaus Siegen:
Gassmann, Fritz, Korz, Schuster
10. Danksagungen:
Ich danke, Herrn Professor Dr. med. W. Gassmann, für die Überlassung des Themas,
viele Ideen und Geduld bei Korrektur und Erarbeitung des Themas meiner
Doktorarbeit, aber auch für die vielen Jahre der Zusammenarbeit.
Herzlichen Dank der Gesellschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in
medizinischen Laboratorien e.V. (Instand) für das zur Verfügung stellen der Daten der
Ringversuche und ganz besonderen Dank der Stellvertretenden Vorsitzenden der Frau
Dr. med. Silke Heller für das Lesen der Promotion und Unterstützung zum Gelingen
der Promotion.
Meinem Bruder Stefan für manch lange Stunden des Formatierens und Daten-
sortierens im Dschungel meiner fast „perfekten Vorgaben“.
Dank auch an die vielen Kollegen und Mitarbeiter für ihre Unterstützung, insbesondere
Hans-Jürgen Bias, Ahmaed Gharevi, Matthias Scheer, Renèe und Martin Stötzel.
Die statistische Beratung erfolgte durch Frau Dr.rer.nat. Maritta Kirchner Institut für
Medizinische Biometrie(IBI) der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg.
Gefreut habe ich mich auch über die Tipps und Hilfe durch Hr. Prof.Dr.rer.nat. Claus
Grupen und Frau M.Sc.Rebecca Klein für die Zeit und Arbeit an den Histogrammen
und weiteren Anregungen.
Ganz besonders meiner Ehefrau Vera und unseren Kindern Hanna, Jan-Niklas und
Tim für Geduld und Rücksichtnahme, während vieler „gemeinsamer“ Wochenenden
und Ferientage
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11. Tabellarischer Lebenslauf:
Markus Oliver Peter Rotermund
Hohgartenstr. 45
57072 Siegen
Geboren: 17.07.1968 in Sittard/ Niederlande
1979-1980: Beethoven-Gymnasium-Bonn
1980-1988: Internat des Bodelschwingh-Gymnasium Herchen/ Sieg
1988: Abitur
1988-90: Wehrdienst: Sanitäter in Marburg, Adenau/ Eifel bei den Heeresfliegern
1990-1997: Studium der Humanmedizin an der Universität Bonn
1997-1998: AIP am Kreiskrankenhaus Waldbröl
1999: Approbation
1999 – 2000: Assistenzarzt an den Kliniken Köln
2001-2005: Assistenzarzt mit Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin
St. Marienkrankenhaus Siegen
2005: Facharzt für Innere Medizin
2005-2007: Oberarzt für Hämato-Onkologie in dem Kreiskrankenhaus Waldbröl
2006: Zusatzbezeichnung für Hämato-Onkologie/ Düsseldorf
2007- 2008: Facharztsitz für Hämato-Onkologie in Siegen in eigener Praxis
2009: Zusatzbezeichnung für Palliativmedizin/ Münster
2008/2009: Anschluß an das MVZ des St. Marienkrankenhauses Siegen
2009-2014: mit halben Sitz in einer MVZ-Praxis für Hämato-/Onkologie und 50%
Oberarzt in der Klinik für Hämato-Onkologie des St. Marienkranken-
hauses Siegen (Leiter Prof. Dr. med. Winfried Gassmann)
2014: Leiter des MVZ