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Cristina MenazzaSilvia Gusso

UOC Neuropsichiatria Infantile di San Donà di PiaveAssociazione Nazionale Genitori Soggetti Autistici- Venezia

cristinamenazza@libero.itinfo@angsavenezia.it www.angsavenezia.it

Ordine degli Psicologi del VenetoPsicologia in Azione

10 dicembre 2010

L intervento psicoeducativo nei Disturbi dello Spettro Autistico:

Il Centro MillepiediCONOSCENZE

LAVORARE CON L AUTISMO: COSA SERVE?

COMPETENZE

Disturbo di Rett

DGS/NAS(Autismo Atipico)

Disturbo

Autistico

Disturbo di Asperger

Disturbo Disintegrativo della

fanciullezza

Spettro autistico (DSM V)Disturbi Generalizzatidello Sviluppo (DSM IV)

LIV

EL

LO

N

EU

RO

BIO

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LIV

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LO

C

OG

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IVO

LIV

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C

OM

PO

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TA

LE

anomalie genetiche

Fattori virali Altro

Sistema dopaminergico

Altro sistema

Esperienza, maturazione, compensazione, motivazione

Interazione Sociale Comunicazione Attività e Interessi

Teoria della Mente

Teoria delle Funzioni Esecutive

Teoria di Coerenza Centrale

SNC

NEURONI SPECCHIO: sistema che si attiva sia quando si compie un azione in prima persona, sia quando la si osserva compiere da altri

Vengono attivati nell osservatore le rappresentazioni interne degli stati corporei associati alle stesse azioni (comprensione dell intenzione), atti comunicativi, emozioni, sensazioni tattili dell osservato, come se stesse compiendo la stessa azione o provando la stessa emozione

NEUROSCIENZE:AUTISMO E NEURONI SPECCHIO

(Gallese et al, 1996; Gallese 2001,2003,2005; Rizzolatti et al. 1996)Il possesso dei neuroni - specchio e la selettivita delle loro risposte determinano uno spazio d azione condiviso , all interno del quale ogni atto, nostro o altrui, appaiono immediatamente iscritti e compresi, senza alcuna azione conoscitiva

Mentre assistiamo al comportamento intenzionale altrui, esperiamo uno specifico stato fenomenico di consonanza intenzionale meccanismo

funzionale cruciale dell intelligenza sociale

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Dawson e Osterling (1997): caratteristiche che accomunano i modelli di trattamento validati in letteratura:

1. contenuto dei curricula su cinque domini di abilità di base:

abilità a orientare l attenzione selettivamente agli stimoli ambientali abilità di imitazione, verbale e motoria abilità di linguaggio recettivo ed espressivoabilità di gioco appropriatoabilità di interazione sociale

TRATTAMENTI EFFICACI 2. ambiente altamente strutturato, di supporto per

l insegnamento e per la comprensione 3. presenza di prevedibilità e dalle routine, sia nei

singoli compiti che nei programmi quotidiani 4. l Analisi Funzionale per i comportamenti

problema nell autismo5. predisporre adeguatamente il passaggio dalla

scuola materna all elementare e integrazione preparata del bambino autistico tra i coetanei

6. coinvolgimento della famiglia nel trattamento

PROGRAMMI DI TRATTAMENTO

ABA - Young Autism Project (YAP) dell UCLA Intervento intensivo di tipo comportamentistica (Lovaas, 1987)

che si basa sul modello dell Applied Behavior Analysis(ABA).

Metodologia: sessioni intensive di apprendimento di compiti distinti tra loro (Discrete Trial Training, DTT): il bambino apprende compiti specifici, ai comportamenti desiderati seguono gratificazioni

Il Programma LEAP (Learning Experiences: an Alternative Program for Preschoolers and their Parents)

Predisporre un ambiente adeguato in tutti i contesti di vitaInsegnare le abilità sociali tramite i pari a sviluppo normo-

tipico

Il Programma di Scienze Sociali di Denver, orientato evolutivamente

Fondamentale il ruolo del gioco per l apprendimentoRoutine e strutturazione

PROGRAMMA TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related

Communication-handicapped Children)

PRINCIPI DI BASEAutismo = disabilità dello sviluppo, non malattia mentalePrincipio di indipendenzaIndividualizzazione Diagnosi e valutazione (PEP-R) - Programmazione (80% S + 20% E) eFlessibilità (ricerca cognitivo comportamentale)Educazione strutturata (spazio, tempo, attività)Collaborazione genitori operatoreCompetenze e copingOperatore come guida, non come espertoConsiderazione delle necessità globali della famigliaGestione dei comportamenti problema (analisi funzionale)

APPROCCIO AI COMPORTAMENTI PROBLEMA

NELL AUTISMO

Sintomi specifici

(stereotipie, fissazioni )

si possono ridurre

Sintomi aspecifici

(comportamenti aggressivi, autolesionismo )

si possono eliminare

COME?Osservare per capire

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Antecedente

Dove, quando, con chi era, cosa è successo

prima

Comportamento problema

Cosa fa esattamente il

bambino

Risposta ambientale

Cosa fanno o dicono gli altri dopo

Conseguenze

Cosa succede alla fine

Osservare: la storia di singoli episodi... e l analisi funzionale del comportamento

AUMENTA + DIMINUISCE -

QUANDO

DOVE

CON CHI

PRIMA: I CONTESTI E LE SITUAZIONI

E DOPO COSA SUCCEDE? COSA FA LUI? E GLI ALTRI?

DI CIO CHE E STATO PROVATO COSA .

NON HA FUNZIONATO HA FUNZIONATO (ANCHE SOLO UN PO )

Comportamento del bambino

Azioni/reazioni degli altri

Tipo di attività/livello di

stimolazioni

+++ +

--- -

ANALISI FUNZIONALE DEL COMPORTAMENTO

FUNZIONI DEI COMPORTAMENTI PROBLEMA in generale

A) COMUNICATIVA

1. Ottenere l attenzione / la reazione (+)

2. Fuga / evitamento di situazioni spiacevoli (-)

3. Ottenere gratificazioni concrete: oggetti, attività (+)

B) AUTOREGOLATORIA

1. Sensoriale = mantenuta dalla stimolazione stessa

2. Omeostatica = per equilibrare il proprio livello di attivazione a seconda della stimolazione ambientale (+/-)

FUNZIONI DEI COMPORTAMENTI PROBLEMA nell autismo

A) COMUNICATIVA

= Non ho capito cosa succede

= Non voglio fare questa cosa

= Voglio il tuo intervento/aiuto

B) AUTOREGOLATORIA

= Mi piace fare questo comportamento

= Non mi piace quello che state facendo

= Mi fate arrabbiare, sto male ,

= Non so come muovermi nel mondo sociale

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IN SINTESI (LG SINPIA 2005, pagg. 53, 54)

L Autismo è un disordine dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitale.

La finalità a lungo termine del progetto terapeutico è quella di favorire l adattamento del soggetto al suo ambiente, il migliore possibile in rapporto alle specifiche caratteristiche del suo essere autistico. Ciò, al fine di garantire una soddisfacente qualità di vita al soggetto e all intero sistema famiglia. (pag. 53)

(Raccomandazione 14)(Si conclude) che:

non esiste un intervento che va bene per tutti i bambini autistici;non esiste un intervento che va bene per tutte le età;non esiste un intervento che può rispondere a tutte le molteplici esigenze direttamente e indirettamente legate all Autismo.

per controla continuità e la qualità del percorso terapeutico sono

garantite attraverso:il coinvolgimento dei genitori in tutto il percorso;la scelta in itinere degli obiettivi intermedi da raggiungere e quindi degli interventi da attivare (prospettiva diacronica);il coordinamento, in ogni fase dello sviluppo, dei vari interventi individuati per il conseguimento degli obiettivi (prospettica sincronica);la verifica delle strategie messe in atto all interno di ciascun intervento

ObbiettiviObbiettivi terapeuticiterapeutici eded educativieducativi((RutterRutter) )

Promuovere lo sviluppo tipico

Ridurre i comportamenti specifici (rigidità, stereotipie)

Eliminare i comportamenti disadattivi non specifici

Alleviare lo stress dei familiari e degli educatori

KokKok (1984)(1984)

1. Strategie di primo livello

2. Strategie di secondo livello

3. Strategie di terzo livello

KokKok (1984)(1984)

1. Strategie di primo livello

AMBIENTE

Interventi a casa, a scuola,

nei centri assistenziali

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KokKok (1984)(1984)

2. Strategie di secondo livello

TRATTAMENTI INDIVIDUALITrattamento Domiciliare

Logopedia

Terapia psicomotoria

Trattamento di gioco

Fisioterapia

Training di abilità sociali

Intervento occupazionale

KokKok (1984)(1984)

3. Strategie di terzo livello

TRATTAMENTI PERSONALIZZATI

Caratteristiche di personalità

Temperamento individuale

Talenti e punti di forza specifici

Centro Millepiedi:Applicazione di un modello di

intervento psicoeducativo per l autismo

LA STORIA

Nel Marzo 2008 l ANGSA VENEZIA, in collaborazione con la NPI di San Donà di Piave, apre il Millepiedi CEBA

(Centro Educativo per Bambini Autistici)

C E B A

DA FEBBRAIO 2009: CENTRO MILLEPIEDI

ANGSA + NPIUtenti:

5 bambini non verbali (3h x 3 v/sett) per ciclo4 bambini verbali (2h x 2 v/sett) per cicloCicli di trattamento di almeno 6 mesi

Persone coinvolte: 6 operatori (psicologhe specializzate) il coordinatore (equipe quindicinale), Cristina MenazzaReferenti della UOC di NPI dott. Dino Maschietto e dott. Claudio VioANGSA (gestione)

A chi è rivolto?

Bambini

Insegnanti

Genitori

Programmi individualizzati

Lavoro in piccolo gruppo

Incontri mensili

Visite al Millepiedi

Incontri mensili

COMPITI A CASA

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METODOLOGIA1. Le basi teoriche: le teorie cognitive sull autismo2. Prevedibilità, strutturazione degli spazi, del tempo e dei

compiti in base al modello di intervento TEACCH (Schopler et al, 1998)

3. Utilizzo di supporti visivi e della CAA (Comunicazione Aumentativa Alternativa) come supporto al linguaggio recettivo ed espressivo

4. Attività di potenziamento delle abilità di sviluppo emergenti, sulla base della valutazione iniziale, del profilo individuale emerso al PEP 3 e alle griglie di osservazione

5. Attività di stimolazione dell intersoggettività (Xaiz e Micheli, 2001) e delle abilità sociali complesse

6. Tecniche cognitivo-comportamentali

Sono bambini fatti da tanti anelli ma purtroppo manca l anello di giunzione, come una collana

che non si può chiudere.

(Franca, mamma di Davide)

Di guide nel caos sensoriale che mi aiutino a fare i collegamenti tra i dati percettivi confusi, supporti visivi che diano significato all esperienzaDi avere una guida esterna che mi renda esplicito COSA succede, DOVE devo andare, COSA devo fareL adulto usa il linguaggio che non comprendo e non so usare bene: datemi invece immagini, figure, oggetti in sequenza perché

HO UNA DEBOLE SPINTA ALLA COERENZA CENTRALE:

HO BISOGNO

se vedo, capisco

LA STRUTTURAZIONE VISIVA del programmaTEACCH: I principi dell insegnamento strutturato

Organizzazione dell ambiente fisico

identificabile visivamente, circoscritto, essenziale per capire DOVEsi svolge l attività

Strutturazione del tempo

per rispondere ai bisogni di prevedibilità e ripetizione; l attività vieneinserita in programmi che, tramite supporti visivi, aiutano il bambinoa capire QUANDO si svolgerà e IN COSA consiste l attività

Organizzazione del compito

Il sistema di lavoro aiuta ad abituarsi all apprendimento dei compitie ad andare da alto-basso e sinistra-destra (sequenza e chiariindizi per inizio-fine)

PROGRAMMI VISIVI

Orientamento orizzontale per chi ha avviato la letto-scrittura

Orientamento verticale per gli altri

FORMATO DI CAA (in base ai risultati al COMFOR)

G: oggetti da incastrare V: foto da appaiare

L: PCS come Indicatori simbolici

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CAMBIO SCARPE

STANZA GIOCHISTANZA LAVORO

CALENDARIO CON OGGETTI AD INCASTRO

NELLA STANZA ACCOGLIENZA

IN STANZA GIOCHI

STRUTTURAZIONE DEL COMPITO

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2

Rinforzi: tangibili, commestibili, sociali, verbali,

simbolici, automonitoraggio e Token Economy

GRUPPO PICCOLI (5): PROGRAMMI INDIVIDUALI

Obiettivi specifici, individuati sulla base delle abilità raggiunte (generalizzazione e flessibilità) ed emergenti (consolidamento) alla scala PEP-3Esempio: area reciprocità sociale

ATTIVITA TARGETContatto oculare Il bambino usa il contatto oculare durante le richieste

fondamentali e quando viene chiamato per nome.

Contatto sociale Durante un gioco risponde alle richieste di contatto sociale (bacio, batti 5, saluto), sia con l educatore di riferimento, sia con gli altri educatori, sia con i bambini.

IL LIBRETTO COMUNICATIVOIO

VOGLIOUN CD

MUSICALE

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UNA POSTAZIONE DI LAVORO

SILENZIO

SEDUTA

SCAPPA PIPI : BAGNO

MANI FERME

PROGRAMMI ALTAMENTE INDIVIDUALIZZATI:

Per ogni bambino vengono pensate e create attività per potenziare le abilità sulla base delle caratteristiche di

funzionamento cognitivo individuale

ES: Grande piccolo discriminazione, categorizzazione, comprensione e uso dell etichetta verbale

SUPPORTI VISIVI PER COMPORRE FRASI

SAMUELE GIOCASULLO

SCIVOLO

DANIELEMETTE

VIAGLI ANIMALI

TRATTAMENTO DI GIOCO PER STIMOLARE L INTERSOGGETTIVITA

(Xaiz e Micheli 2001)

PRIMARIA

Orientamento

Attivazione

Attenzione

Interesse per il viso umano

Alternanza dei turni

Integrazione di diverse modalità sensoriali

SECONDARIA

Attenzione congiunta

Imitazione

Emozione congiunta

Intenzione congiunta

AUTONOMIA PERSONALE

Apprendere abilità di autonomia personale prima in un contesto strutturato e protetto

Preparare la generalizzazione: uso dell abilità nel contesto protetto

Infine uso dell abilità nel contesto di vita quotidiana

PROGRAMMI GRUPPO GRANDI (4)

Gioco libero: nel momento di accoglienza. I bambini sono liberi di scegliere i giochi o le attività, sia di gruppo che individuali. Inoltre, a fine giornata, è l occasione per usufruire dell eventuale premio ottenuto con la token economy di gruppo. Gioco insieme strutturato. Finalità: promuovere il rispetto delle regole, imparare a tollerare la sconfitta, rispettare i turni, stare insieme e incentivare lo sviluppo delle abilità sociali. Interventi individuali

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Che mi facciate vedere quali sono i comportamenti sociali adeguati, perché non mi vengono spontaneamenteDevo imparare, passo dopo passo, così come si impara a lavarsi le mani, anche come stare in mezzo alle persone: non so prevedere il loro comportamento, mi spaventanoFatemi vedere la sequenza delle azioni, meglio attraverso foto o immagini, poi allenatemi e fatemi provare in situazioni protette

NON SO LEGGERE LE MENTI ALTRUI: HO BISOGNO

TASK-ANALISI DELLE ABILITA SOCIALI

Ogni abilità viene analizzata nelle varie componenti che la costituiscono, ossia nei diversi comportamenti che i bambini dovranno apprendere.Poi gli elementi principali vengono scritti alla lavagna o disegnati su cartelli per avere il supporto visivo fisso Tra gli argomenti trattati:

presentarsiavviare una conversazionechiedere un favorechiedere scusarilassarsicontrollare la rabbiaaffrontare la collera degli altri

Fare domande

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TEATRO DELLE ABILITA SOCIALI

Per insegnare abilità socio relazionali di base è stato avviato poi un percorso strutturato di gruppo con le seguenti procedure:

modeling (osservazione di un modello che emette un comportamento)il role playing (la simulazione di un ruolo da parte del bambino)il feedback (l informazione retroattiva) sul comportamento emesso la generalizzazione degli apprendimenti in altri contesti

COMPORTAMENTI ADEGUATI E NON

BENE

- Allontanarsi dalla situazione

- Dire non mi è piaciuto quello che hai detto, mi sento arrabbiato

- .

MALE

- Picchiare

- Spingere, far male

- Dire parolacce, offendere

- .

Controllare la rabbia

LAVORO INDIVIDUALE SU ABILITA SPECIFICHE

Riconoscimento delle sensazioni corporee, delle emozioni proprie ed altruiPercorso Teoria della mente e Autismo (Baron-Cohen e Hadwin, ed Erickson) Percorso Intervento cognitivo nei disturbi autistici e di Asperger di (De Meo, Vio, Maschietto ed Erickson)Apprendimento della letto-scrittura, sfruttando gli interessi del bambino, attraverso software specifici:

Super Quaderno (Anastasis)Trattamento Sublessicale (Erickson)

COSTO DELLA

RISPOSTA

PARLARE PIANO, A VOCE BASSA

CONTROLLARE LA PROPRIA RABBIA

CORREGGERE ALCUNE PAROLE SENTITE URLANDO

Insegnare comportamenti positivi alternativi

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Prescrizione del sintomo : stabiliamo il momento dello show per le battute e le pagliacciate

A Francesco viene data la possibilità di usare dei buoni spezza-attività per interrompere il lavoro nei momenti di stanchezza, un numero limitato di buoni da utilizzare

nella sessione di lavoro, previa approvazione dell educatrice.

La strutturazione delle stereotipieo dei comportamenti a funzione autoregolatoria ATTIVITA SFOGARABBIA

Angolo della rabbia, con cuscini e materassi da picchiare

Quaderno della rabbia, su cui scarabocchiare e colorare con intensità

5 minuti di pianto nello sfogatoio

PIANTO E URLA: SOLUZIONI

LAVORO CON GLI INSEGNANTIPresentazione iniziale carta di identità

Incontri istituzionali con equipe NPI

Incontri mensili al millepiedi o a scuola

ATTENZIONE!!

Diritto all educazione speciale

Diritto all integrazione

La carta d identità di Davide

Care insegnanti, mi chiamo Davide, sono un bambino simpatico e speciale. Sono

molto autonomo, so fare tante cose. Quando ho bisogno chiedo aiuto. Aiutami, ma non sostituirti a me. Mi piace molto giocare, sono molto vivace, ma certe volte mi fisso con dei giochi, non sopporto che mi vengano portati via, questo mi manda in crisi e ho bisogno di te perché da solo non riesco a calmarmi. Allenami a tollerare di cedere i miei giochi per brevi periodi, stammi accanto quando mi vedi agitato, guardami negli occhi dolcemente e aiutami a tranquilizzarmi. Cerco il contatto con i bimbi..certo a modo mio! Sai, per me socializzare è più difficile che per gli altri bimbi, e anche qui ho molto bisogno di te, altrimenti demordo e mi chiudo nei miei giochi solitari. Guidami ad un contatto adeguato.

Ho cominciato a parlare da poco, faccio ancora fatica. Se vuoi che capisca quello che mi dici fammelo vedere con i gesti e le immagini. Solo così capirò. Quando mi vuoi insegnare delle cose, ma io mi oppongo, mi puoi proporre un rinforzo.

Sono molto sensibile alle immagini e sto imparando ad usare un quaderno comunicativo. Aiutami a nominare, richiedere, rispondere semplici domande. Aspetta che io comunichi con te prima di darmi una cosa! Allenami a questa abilità .

Sono sicuro che insieme faremo grandi cose.

Davide

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LAVORO CON I GENITORI

Incontro iniziale per concordare gli obbiettivi educativi

Quaderno delle comunicazioni quotidiano (salute, lavoro a tavolino, comportamenti problema, relazioni )

Compiti per casa settimanali, per consolidare abilità apprese al centro

Incontro mensile con l educatore

Modeling: genitore al Centro con il bambino

PARENT TRAINING PER FAMILIARI DI BAMBINI AUTISTICI

(Menazza, Bacci, Vio, 2010)

Percorso strutturato di 9 incontri con argomenti specifici

Supporti cartacei: schede di lavoro e dispensa

Modalità di colloquio strategico

Attenzione al singolo e al gruppo

ANALISI FUNZIONALE DEL COMPORTAMENTO

Antecedente Comportamento Conseguente

Il bambino nonsta facendonulla, siannoia.

Inizia la stereotipiadel correre avantie indietro

Lo prendo e gli do deigiochi. Lui si calma.

Lo prendo e gli faccioil bagnetto. Sicalma.

Facciamo un giocoinsieme. Si calma.

Funzione autoregolatoriaAssenza di attivazione

Antecedente Comportamento Conseguente

Il bambino ètranquillo,non stafacendoniente

Inizia la stereotipiadel toccare i murisu e giù

Lo blocco. Lui si arrabbia, urla.

Non lo blocco ma gli chiedo di farlo solo un po , concordiamo i tempi e i modi. Rispetta il patto e smette quando scade il tempo. Non si arrabbia.

Strutturazione della stereotipia

Antecedente Comportamento Conseguente

Gli stochiedendodi fare icompiti,

lui non li safare oppureè stufo.

Si graffia leguance

Gli chiedo vuoi chesmettiamo? . Lui continuaa graffiarsi.

Mi arrabbio sino alle lacrime,me ne vado in camera.

Lui smette di graffiarsi manon finisce i compiti.

Concordiamo prima di iniziare che ogni volta che è stanco vuole smettere tira fuori cartellino BASTA . Lo usa e non si graffia più.

Comunicazione alternativa

I PENSIERI DISFUNZIONALI

Ho l energia per andare avanti se mio figliomi dà risposte positive inaspettate

altrimenti è come se fosse tutto buio. È un effetto macchia d olio:

se da lui sono riuscita ad ottenere una risposta positiva ho energia ed entusiasmo

per affrontare anche gli altri aspetti della mia vita,altrimenti non mi va di affrontare niente.

(Marina, mamma di Luca)

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Obiettivi dell incontro

Rilevare i pensieri disfunzionali del genitore;

Aiutare i genitori a riconoscere alcuni stili di pensieri dannosi per la loro capacità di trovare soluzioni;

Introdurre i concetti fondamentali della terapia razionale emotiva

7GRUPPI DI MUTUO-AUTO

AIUTODa ottobre 2010 incontri mensili

Partecipanti: gruppo grandi e gruppo piccoli esperti e nuovi

Obbiettivi: condividere le esperienze e trovare soluzioni insieme: far rete

Clima emotivamente caldo

LA RICERCA

CAMPIONE DELLA RICERCA:

12 bambini con diagnosi di autismo, distinti in:

B.ni basso funzionanti: 6 b.ni, 3 maschi e 3 femmine, di età compresa tra 5 anni e 4 mesi, e 9 anni e 10 mesi;

B.ni alto funzionanti: 6 b.ni, tutti maschi, di età compresa tra 8 anni e 9 mesi, e 14 anni.

(fanno parte del campione i soggetti aventi uguale numero di valutazioni a 6 mesi o a 12 mesi)

IPOTESI DELLA RICERCA

Studio finalizzato ad indagare gli esiti di un trattamenti comportamentale intensivo per b.ni autistici a basso e ad

alto funzionamento.

Fasi della ricerca:1.Valutazione del b.no pre-trattamento

2.Trattamento comportamentale intensivo della durata di 12 mesi

3.Valutazione a 6 mesi (solo per i bambini BF)4.Valutazione dopo un anno di trattamento.

Grazie ai protagonisti: I bambini che hanno frequentato o frequentano il Millepiedi: Davide F, Samuele B, Riccardo, Anna, Francesco B, Leonardo, Vittoria, Davide N, Gioele, Soelma, Francesco S, Luca, Mattia, Giulio, Gabriele, Matteo, Daniel, Lorenzo, Samuele S, Rocco

Le educatrici speciali: Chiara Visintin, Silvia Gusso, Vania Vendrame, Francesca Marinello, Elisa Vendrame, Alessandra Genovese, Francesca Guaran

I genitori speciali

Gli insegnanti speciali

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