autoevaluacion_hospitales consejo salubridad general

8/3/2019 Autoevaluacion_hospitales Consejo Salubridad General

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lll.

versin

Comisin para la Certificacin deEstablecimientos de Atencin Mdica

Sistema Nacional de Certificacin deEstablecimientos de Atencin Mdica

A

UTO

EVAL

UACI

N

2011Vigente a partir del 1 de Enero 2011


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CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERALPresidente del Consejo de Salubridad General

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos

Secretario del Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas

Vocales Titulares:

Secretara de Hacienda y Crdito Pblico

Secretara de Desarrollo Social

Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales

Secretara de Economa

Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin

Secretara de Comunicaciones y Transportes

Secretara de Educacin Pblica

Instituto Mexicano del Seguro Social

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia

Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.

Academia Mexicana de Ciruga, A. C.

Universidad Nacional Autnoma de Mxico


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Vocales Auxiliares:

Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa

Instituto Politcnico Nacional

Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional

Sanidad Naval de la Secretara de Marina

Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior A. C.

Fundacin Mexicana para la Salud, A. C.

Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste

Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste

Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro

Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste

Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal

Coordinacin General de Proteccin Civil, de la Secretara de Gobernacin

Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos

Academia Mexicana de Pediatra, A. C.

Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.

Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas, A. C.

Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A. C.

Colegio Mdico de Mxico, A. C.

Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.

Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica

Cmara Nacional de la Industria Farmacutica

Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin


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COMISIN PARA LA CERTIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA

Presidente de la Comisin


Secretaria Tcnica de la Comisin

Dra. Mara Hilda Guadalupe Reyes Zapata

Comisionados:

Secretara de Salud

Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional

Sanidad Naval de la Secretara de Marina

Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.

Academia Mexicana de Ciruga, A. C.

Instituto Mexicano del Seguro Social

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del EstadoUniversidad Nacional Autnoma de Mxico

Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste

Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste

Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro

Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste

Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal

Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos

Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.

Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.Colegio Mdico de Mxico, A. C.

Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.

Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

Comisin Nacional de Arbitraje Mdico

Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina

Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atencin

Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.


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SECRETARIADO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL


Secretario del Consejo de Salubridad General

Dra. Mara Hilda Guadalupe Reyes Zapata

Directora General Adjunta de Articulacin

Telfono: 52.63.92.70 y 20.00.34.00 ext.59070 | Correo electrnico: [email protected]

Dr. Lino Campos lvarez

Director de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Telfono: 52.63.92.50 ext. 1073 y 20.00.34.00 ext.59073 | Correo electrnico: [email protected]

Lic. ngel Fernando Galvn Garca

Director de Desarrollo

Telfono: 52.63.92.50 ext. 1048 y 20.00.34.00 ext. 53519 Correo electrnico: [email protected]

Dra. Mara Guadalupe Garca MerazSubdirectora de Programacin de Auditoras


Dra. Sara Fonseca-Castaol

Subdirectora de Desarrollo de Estndares y Capacitacin de Auditores

Telfono: 52.63.92.79 y 20.00.34.00 ext.59035 | Correo electrnico: [email protected]

Dra. Brisa Amparn Limas

Subdirectora de Anlisis de Informacin y Desempeo


Ing. Adriana Gonzlez Balderas

Jefa del Departamento de Supervisin y Desempeo de Evaluadores Institucionales


Lic. Luis Jimnez Gonzlez

Responsable de Organizacin y Mtodos



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Pg.

INTRODUCCIN 13

1.Recursos Humanos 15

2.Instalaciones Fsicas 22

3. Equipamiento 30

4. Insumos 48

5. Expediente Clnico 52

6. Atencin y Quejas 53

7.Comits 54

8. Organizacin y Mtodos 57

9.Gobierno 58

10.Documentacin 61

11.Sistemas de Informacin 72

NDICE


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NDICE

La Autoevaluacin es parte de la primera fase del proceso de certificacin, donde el Director manifiesta la infraestructura con que cuenta suHospital y da coherencia a lo consignado en la Solicitud de Inscripcin para Hospitales que especifica los servicios y la capacidad tiene launidad. En este sentido, la Autoevaluacin es el vnculo entre la Inscripcin y la Auditora, que evala el grado de cumplimiento de las MetasInternacionales de Seguridad del Paciente, Estndares Centrados en el Paciente, Estndares Centrados en la Gestin y Estructura Indispensablepara la prestacin de servicios de atencin mdica.

La Autoevaluacin contempla aquellos elementos que debe cumplir un hospital en funcin de lo dispuesto en la Ley General de Salud y susReglamentos, en las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) y en los Estndares para la Certificacin de Hospitales vigentes a partir del 1 de enero de2011; en este contexto, los estndares para la Autoevaluacin especifican las licencias, avisos de funcionamiento, requisitos de estructura yequipamiento, as como los planes, polticas, procedimientos (Seccin 10. Documentacin) y sistemas de informacin que son obligatorios para

los hospitales que incursionen en el proceso de certificacin/recertificacin. Los estndares considerados en la Autoevaluacin incluyen losmnimos indispensables para el inicio y mantenimiento del sistema de gestin de un hospital.

Autocalificacin de las Especificaciones de Estructura

Todos los estndares para la Autoevaluacin se califican dicotmicamente, es decir Cumple o No cumple. Con esto debe entenderse que noexiste el cumplimiento parcial como una calificacin aceptada. Por otra parte, de acuerdo a las caractersticas de los servicios del hospital, algunosde ellos pueden No Aplicar.

INTRODUCCIN


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Responsabilidad del Hospital

Los directivos del hospital deben realizar la Autoevaluacin, para lo cual tendrn que identificar los estndares que No Aplican y posteriormenteproceder a calificar si Cumplen o No Cumplen. Para que el hospital acceda a la fase de Auditora por parte del Consejo de Salubridad General,deber cumplir el 100% de los estndares ponderados como indispensables, 80% o ms de los necesarios y 50% o ms de los convenientes.

El Consejo de Salubridad General considera que un hospital se encuentra En Proceso de Certificacin cuando cumple con los p orcentajesrequeridos bajo los siguientes lineamientos.

Lineamientos para calificar los Estndares para la Autoevaluacin

Los estndares para la Autoevaluacin se agrupan en once Secciones, cada una de ellas con dos o ms estndares que, en los casos aplicables, sedividen en varios puntos a verificar. En el caso particular de la Seccin 10. Documentacin, que incluye los planes, prog ramas, polticas yprocedimientos del hospital, y que por su importancia han sido ponderados como indispensables, la calificacin Cumple solamente se

asignar cuando su implementacin y difusin al personal del hospital tenga como mnimo 4 meses anteriores a la fecha de realizar laAutoevaluacin.

Los Estndares y las especificaciones sealadas en la columna Verificar son la s que el personal directivo deber analizar y calificar. En lacolumna Ponderacin se identifica la importancia que la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica asign a cadauno de los estndares; los recuadros de la columna C, que significa Cumple, se debern marcar siempre y cuando el hospital cubra la totalidadde las especificaciones del estndar (no se aceptan parcialidades); los recuadros de la columna NC, que significa No Cumple, se debern marcarcuando el hospital no cubra la especificacin del estndar o parte de ste; por ltimo, los recuadros de la columna NA slo debern ser

marcados cuando la especificacin del estndar no sea aplicable al hospital por el tipo de servicios que presta.

Los datos debern ser totalmente verdicos y concordar con lo anotado en el formato de Solicitud de Inscripcin para Hospitales, por lo cual sesolicita que sean autentificados por el Director del Hospital. Los auditores del Consejo de Salubridad General, revisarn in situ, en formaaleatoria, algunos de los estndares para validar su cumplimiento.

Es importante mencionar que uno de los requisitos para que un Hospital sea dictaminado como Certificado por la Comisin para la Certificacinde Establecimientos de Atencin Mdica, es que cumpla con el 100% de los estndares ponderados como indispensables, ratificados por losAuditores que efecten la evaluacin.


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1.RECURSOS HUMANOS1.1 CONTAR PERMANENTEMENTE, 24 HORAS AL DA, 365 DAS AL AO, CON UN MDICO ESPECIALISTA RESPONSABLE DE URGENCIAS Y CON PERSONALPROFESIONAL DE ENFERMERA ESPECIALIZADO, CAPACITADO PARA LA ATENCIN DE URGENCIAS.

LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA

Departamento deRecursos Humanos yServicio de Urgencias

1.1.1 Existe un mdico especialistacapacitado para resolver urgenciasmdico quirrgicas presente enurgencias las 24 horas al da, 365 dasal ao.

El expediente del especialista para urgencias mdicoquirrgicas avala su especialidad.

Firma del adscrito en los expedientes de urgencias deesa guardia y en otros 3 expedientes, tomados

aleatoriamente, de meses pasados.

INDISPENSABLE

Departamento deRecursos Humanos

1.1.2 Existe al menos una enfermeratitulada, capacitada en RCP avanzado/ adultos, presente las 24 horas al da,365 das al ao en urgencias.

El expediente del personal de enfermera muestra que almenos una tiene ttulo y certificacin en RCP avanzado /

adultos como mnimo.

INDISPENSABLE


1.1.3 Existe un rol de guardias demdicos adscritos y un registro de sucumplimiento

Solicitar el rol de guardias con programacin anticipadacon al menos un mes.

Revisar el cumplimiento de las guardias, programadasdurante el ltimo mes con las listas o tarjetas de

asistencia.

NECESARIO

1.2TENER PERSONAL, EN LA CANTIDAD NECESARIA Y CON LA CALIFICACIN TCNICA IDNEA, PARA PRESTAR LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN QUE OFRECE,LAS 24 HORAS DEL DA, LOS 365 DAS DEL AO.



1.2.1 Definicin por escrito,actualizada con menos de 12 meses,de la cantidad de personal delhospital, por servicio y por turno en elltimo ao.

Solicitar el documento normativo que define y estableceestndares de cantidad de personal por tipo y por rea.

CONVENIENTE


1.2.2 Se cumple con las cantidadesestablecidas por el hospital para elpersonal requerido en cadaespecialidad y/o subespecialidad.

Solicitar la plantilla actualizada del personal mdico porespecialidad y subespecialidad, paramdico y de

servicios de apoyo, por servicio y por turno.

Verificar fecha de ltima actualizacin, debe ser menor a12 meses.

CONVENIENTE


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1.2.3 Los mdicos cuentan la cdulaprofesional con validez oficial.

El expediente de los mdicos especialistas ysubespecialistas cuenta con la evidencia que se realiz el

proceso de verificacin de la fuente original.

INDISPENSABLE


1.2.4 Se acredita en cada caso lacapacidad tcnica del personal

paramdico.

Solicitar el documento normativo donde se definen los perfiles mnimos para la contratacin del personal

mdico, paramdico y de apoyo.

Verificar que se cumplen dichos perfiles en el 100% delos empleados.CONVENIENTE


1.2.5 El personal tcnico deenfermera, debe ser 70 % o ms deltotal.

Solicitar la plantilla de personal de enfermera del reade hospitalizacin de todos los turnos.

Verificar que el personal auxiliar no exceda 30% de lamisma en ninguno de los turnos.

CONVENIENTE


1.2.6 En los servicios de mayorcomplejidad existe slo personal deenfermera profesional yespecializado.

Verificar que en las reas de terapia intensiva, terapiaintermedia, neonatos y quirfano, en todos los turnos,

existen solo enfermeras tituladas y con la especialidad

que corresponde al rea.

NECESARIO


1.2.7 En los servicios donde se da

atencin a neonatos se cuenta conpersonal capacitado en reanimacinneonatal.

En el Servicio de Tocociruga, terapia intensiva neonataly cunas se cuenta con al menos una enfermeracapacitada en reanimacin neonatal, presente las 24

horas del da los 365 das.

INDISPENSABLE


1.2.8 El personal de cocina propio osubrogado, est capacitadoespecficamente.

Los expedientes del personal de cocina cuentan con ladocumentacin que avala la capacidad y experiencia

necesarios para la preparacin de alimentos.

Verificar la existencia de un responsable o jefe de lacocina.

En servicios subrogados, el hospital deber demostrar laverificacin de la capacidad del personal del servicio

contratado previo a dicha contratacin a travs de

documentos validos.

CONVENIENTE


1.2.9 El hospital cuenta con unprograma de capacitacin continuapara su personal, propio o subrogado

Solicitar el programa correspondiente. Verificar que se lleve a cabo el programa. CONVENIENTE


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1.2.10 El hospital cuenta coninfectlogo o epidemilogo, o en sucaso con mdico o enfermeracapacitados en el control deinfecciones nosocomiales.

El expediente del mdico infectlogo cuenta con ladocumentacin probatoria de la especialidad y cdula

profesional correspondiente o certificado del Consejo.

En su caso, en los expedientes del personal asignadopara que realice funciones del control de infecciones

nosocomiales, existe documentacin que avale sus

conocimientos en el campo.

INDISPENSABLE


1.2.11 Existe un coordinador de launidad o servicio de ciruga baritrica

El expediente del coordinador operativo con experienciademostrada que avala que su perfil es mdico o de

enfermera

INDISPENSABLE

1.3EN CASO DE QUE EN LA ATENCIN PARTICIPE PERSONAL EN FORMACIN DE LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE, CONTAR LAS 24 HORAS DEL DA, CON EL APOYOY SUPERVISIN DE PERSONAL RESPONSABLE.El estndar aplica nicamente en hospitales de enseanza.


Departamento deRecursos Humanos y

Departamento deEnseanza

1.3.1 Existe un responsabledesignado formalmente por lasautoridades del hospital para cadatipo de personal en proceso deformacin.

Verificar el nombramiento del responsable de lasupervisin, profesor o tutor. Es conveniente que exista

un nombramiento avalado por una institucin

acadmica reconocida para cada tutor, enfermera,

tcnico y cualquier personal no mdico que se encuentre

en prcticas clnicas en el hospital.

CONVENIENTE

1.4CONTAR EN EL REA DE CIRUGA, CON PERSONAL DEBIDAMENTE ACREDITADO Y EN LA CANTIDAD SUFICIENTE PARA BRINDAR LOS SERVICIOS QUIRRGICOS Y

DE ANESTESIA QUE OFRECE.


Departamento deRecursos Humanos yJefatura de servicios

1.4.1 El hospital tiene definidos losindicadores de mdicos cirujanosespecialistas, anestesilogos,enfermeras quirrgicas y ayudantespara cada turno y rea quirrgicaconforme al nmero de cirugas quese realizan y quirfanos con quecuenta.

Verificar la existencia y cumplimiento en un documentonormativo de los indicadores de mdicos, paramdicos y

enfermeras por sala quirrgica y tipo de ciruga.

NECESARIO


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1.4.2 El hospital cumple losindicadores establecidos paramdicos cirujanos especialistas,anestesilogos, enfermerasquirrgicas y ayudantes para cadaturno y rea quirrgica.

Verificar el cumplimiento de los indicadores establecidos para mdicos cirujanos, anestesilogos, tcnicos en

anestesia, enfermeras quirrgicas y ayudantes para

cada turno y rea quirrgica de la jefatura de servicio,

del departamento de personal y los roles de guardia por

sala.

INDISPENSABLE

Departamento deRecursos Humanos yJefatura de Servicios

1.5.6 Cada turno en que seprogramen servicios de Cirugabaritrica tiene un mdicoespecializado y por lo menos unaenfermera debidamente capacitada yuno o varios ayudantes para realizarlas tareas requeridas por el servicio.

En caso de que en el hospital se realicen cirugasbaritricas, el expediente del personal de los mdicosdel servicio, cuenta con la documentacin que avala suespecialidad: un programa de entrenamiento de ms de6 meses de duracin, que documente 50procedimientos realizados o que cuente con cursotutelar

Los expedientes del personal de enfermera y otrosprofesionales de la salud que laboren o participen en elservicio de ciruga baritrica, cuentan con lacapacitacin adecuada.

INDISPENSABLE

1.5CONTAR CON EL PERSONAL PROFESIONAL CERTIFICADO Y TCNICO ACREDITADO PARA ATENDER LOS SERVICIOS PROPIOS Y/O SUBROGADOS DE CONSULTAEXTERNA, DIAGNSTICO, DE APOYO AL TRATAMIENTO Y LOS SERVICIOS DE REHABILITACIN.



1.5.1 El responsable del servicio dediagnstico, propio o subrogado, estreconocido y tiene la especialidad ocertificacin del consejocorrespondiente: radilogo,anatomopatlogo, hematlogo,patlogo clnico, qumicofarmacobilogo o qumico clnico,cardilogo, etc.

Los expedientes de los responsables de cada servicio deapoyo diagnstico cuentan con la documentacin que

avala su especialidad.

Si el servicio es subrogado, el hospital deber mostrar elcontrato del proveedor donde se establecen los

requisitos de capacidad profesional del personal delservicio subrogado y la documentacin con que el

proveedor demostr su cumplimiento.

NECESARIO


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1.5.2 En cada turno se cuenta con unprofesional especializado y por lomenos un tcnico especializado:radilogo, laboratorista,citotecnlogo, ultrasonografista,endoscopista, en hemodinamia, etc. y

uno o varios ayudantes capacitadospara realizar estudios acordes con elequipo con que cuenta el servicio.

El expediente de cada profesional especializado cuentacon la documentacin que avala su capacidad tcnica en

el rea de diagnstico donde se desempea.

El expediente del personal tcnico de los servicios deapoyo diagnstico cuenta con documentacin que avalala capacidad tcnica correspondiente.

NECESARIO

Departamento deRecursos Humanos yJefaturas de servicios

1.5.3 El responsable de los serviciosde tratamiento como, radioterapia,quimioterapia, litotripsia, clnica deldolor, inhaloterapia, etc., propio osubrogado, es un mdico certificadoen la especialidad correspondiente:

nefrlogo, onclogo, neumlogo, etc.

Los expedientes de los responsables de cada servicio deapoyo al tratamiento cuentan con la documentacin que



requisitos de capacidad profesional del personal del

servicio subrogado y la documentacin con que el


NECESARIO

Departamento deecursos Humanos

1.5.4 Cada turno en que seprogramen servicios de tratamientotiene un mdico especializado y porlo menos un tcnico especializado oenfermera debidamente capacitada yuno o varios ayudantes para realizarlas tareas requeridas por el servicio.

Los expedientes de los mdicos, tcnicos y enfermerasde cada servicio de apoyo al tratamiento cuentan con la

documentacin que avala su especialidad.





CONVENIENTE


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1.5.5 El responsable de los serviciosde rehabilitacin, propio o subrogadoes un mdico certificado en laespecialidad correspondiente:medicina fsica y subespecialidad encaso necesario: fisiologa pulmonar,rehabilitacin cardiovascular, etc.

El expediente del responsable de cada servicio de apoyodiagnstico cuenta con la documentacin que avala su

especialidad.





CONVENIENTE


1.5.6 Cada turno en que seprogramen servicios de rehabilitacintiene un mdico especializado y porlo menos un tcnico especializado oenfermera debidamente capacitada yuno o varios ayudantes para realizarlas tareas requeridas por el servicio.

Los expedientes de los mdicos, tcnicos y enfermerasde rehabilitacin cuentan con la documentacin que






CONVENIENTE

Departamento deConsulta Externa y

Recursos Humanos

1.5.7 Cada consultorio cuenta con elpersonal de apoyo o de enfermerasuficiente de acuerdo al parmetro

definido por la propia organizacin

Esta descrito en los manuales. Rectificar con el registro de asignacin de personal. NECESARIO

1.6 LA UNIDAD CUENTA CON EL DOCUMENTO QUE CONTENGA LAS POLTICAS Y NORMAS INTERNAS QUE ESTABLEZCAN LAS RESPONSABILIDADES, DERECHOS,OBLIGACIONES Y SANCIONES A LAS QUE SE SOMETE TODO EL PERSONAL DE LA UNIDAD Y SE ENCUENTRA AUTORIZADO POR LA MXIMA AUTORIDAD EN LA UNIDADY EL PERSONAL LO CONOCE Y APLICA.



1.6.1 Se especifican claramente por

escrito las responsabilidades yobligaciones del personal de salud, encada uno de los procesos en los queinterviene.

Esta especificacin debe estar actualizada en los ltimosdos aos.

NECESARIO


1.6.2 Se encuentra por escrito unmecanismo claramente establecido oconstituido, el cual tenga comoobjetivo principal analizar elcomportamiento y apego delpersonal de la unidad alcumplimiento de las normas y

reglamentos establecidos.

Se tiene evidencia por escrito del mecanismo. NECESARIO


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1.6.3 Existe un mecanismoclaramente documentado para larevisin de antecedentes laborales yprofesionales del personal.

Se muestra evidencia de este tipo de revisiones y de susrecomendaciones.

NECESARIO


1.6.4 Se cuenta con un proceso deverificacin de la fuente original demdicos, enfermeras y otrosprofesionales de la salud.

Se muestra el proceso para realizar la verificacin de lafuente original

Se muestra evidencia de la verificacin en losexpedientes del personal.

INDISPENSABLE

Departamento deConsulta y Salas de

espera

1.6.4 El hospital cuenta con la cartade los Derechos Generales de losPacientes, est ubicada en lugaresvisibles para el pblico.

Verificar en las reas de acceso al pblico que la Cartade los Derechos Generales de los Pacientes este visible.

INDISPENSABLE

Departamento deConsulta y Salas de

espera

1.6.5 El hospital cuenta con la cartade los Derechos Generales de losMdicos, est ubicada en lugaresvisibles para el pblico.

Verificar en las reas de acceso al pblico que la Cartade los Derechos Generales de los Mdicos, este visible.

INDISPENSABLE


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2.INSTALACIONES FSICAS2.1 CONTAR CON INSTALACIONES ADECUADAS, EN TAMAO, CANTIDAD Y DISTRIBUCIN, PARA ATENDER PACIENTES DE LA ESPECIALIDAD O ESPECIALIDADES OSERVICIOS QUE OFREZCA EL HOSPITAL.


AdministracinDepartamento Jurdico

2.1.1 Existe el aviso de designacin,renuncia o sustitucin delresponsable sanitario del hospital,actualizado, segn lo solicita elartculo 18 y 19 del Reglamento de laLey General de Salud en materia dePrestacin de Servicios de AtencinMdica.

Verificar el documento correspondiente. NECESARIO

El o los indicados en elestndar

2.1.2 En vestbulo, recepcin y salasde espera hay adecuada ventilacin,limpieza, sealamientos, depsitos

para basura municipal protegidos conbolsas plsticas negras o de colordiferente al amarillo y rojo y reassuficientes para que los pacientes yfamiliares permanezcan sentados ycmodos.

Observar que en: vestbulo, recepcin, salas de espera ysanitarios, tienen adecuada ventilacin, limpieza, botes

para basura municipal y en su caso sealamientos; enlos sanitarios agua corriente jabn lquido y toallas

desechables.

Las dimensiones de las reas son suficientes para que los pacientes y familiares permanezcan sentados y

cmodos.

INDISPENSABLE


2.1.3 Los pasillos y reas comunespara uso de visitantes se encuentranlimpios y cuentan con botes parabasura, protegidos con bolsasplsticas negras o de color diferente

al amarillo y rojo, destinados a labasura municipal, en aquellos sitiosen que potencialmente se generasta.

Observar que los pasillos y reas comunes se encuentranlimpios.

Observar que los botes para basura municipal cuentencon bolsas de color negro o diferente al rojo y amarillo.

Verificar que no se encuentre en ellos material conresiduos peligrosos biolgico infecciosos.

INDISPENSABLE


2.1.4 Los pasillos y reas comunescuentan con los sealamientosnecesarios para la adecuadacirculacin.

Observar que los pasillos y reas comunes cuentan conlos sealamientos necesarios para la adecuada

circulacin.

Cada puerta tiene el nombre del servicio. Los sealamientos de rutas de circulacin son claros y

visibles.

CONVENIENTE


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reas de Internamiento2.1.5 En las reas de internamientohay facilidad de vigilancia desde lacentral de enfermera.

En las reas de internamiento la central de enfermerase encuentra cercana a las camas que estn bajo su

responsabilidad.

No existen muebles o equipo que obstruyan el accesorpido del personal de enfermera.

CONVENIENTE

reas de Internamiento

2.1.6 La unidad de hospitalizacin delpaciente cuenta con buenaventilacin, un bao/regadera porcada seis camas, privacidad,accesibilidad, espacio para familiaresy/o visitas.

Observar que la ventilacin es buena, a travs deventanas o de aire acondicionado, no existen oloresconcentrados.

El bao o baos comunes se encuentran limpios ycercanos al rea que atienden.

Cuentan con recipientes rojos rgidos hermticos pararesiduos peligrosos punzo cortantes, en su caso con

bolsas de color rojo y/o amarillo translcido.

Se depositan correctamente los residuos peligrososbiolgico infecciosos, generados en su rea.

Observar que los botes para basura cuenten con bolsas para basura municipal y no se encuentren en ellos

residuos peligrosos biolgico infecciosos.

La habitacin cuenta con privacidad. Existe espacio para familiares o visitas.

INDISPENSABLE

reas de Internamiento2.1.7 La central de enfermeras encada servicio deber contar con lossiguientes puntos.

Cuentan con tarja y mesa de trabajo, jabn lquido reaestril para la preparacin de soluciones intravenosas,

alimentacin parenteral, etc.

Cuentan con recipientes hermticos rojos rgidoshermticos para residuos peligrosos punzo cortantes, en

su caso con bolsas de color rojo y/o amarillo translcido.

Que los botes para basura municipal cuenten con bolsasy no se encuentren en ellos residuos peligrosos biolgico

infecciosos.

INDISPENSABLE

reas de Internamiento2.1.8 La unidad de hospitalizacin delpaciente cuenta con lavabo paramdicos, por cada seis camas.

Los lavabos cuentan con agua corriente, jabn de pastilla despachador automtico de jabn lquido

desinfectante, o dispensador con alcohol gel y toallas

desechables.

INDISPENSABLE


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2.1.9 Los cuartos con camas dehospitalizacin en todo tipo deservicios deben contar con losiguiente.

La posibilidad de adaptacin de cortinas de aislamiento. Los lavabos para mdicos cuentan con agua corriente,

jabn de pastilla o despachador automtico de jabn

lquido desinfectante o dispensador con alcohol gel y

toallas desechables.

Recipientes rojos rgidos hermticos para residuos peligrosos punzo cortantes, en su caso con bolsas de

color rojo y/o amarillo translcido.

INDISPENSABLE


2.1.10 Existen habitacionesdestinadas a dar servicio a pacientesobesos post operados de cirugabaritrica, que permiten unaaccesibilidad y movimientoadecuados.

Las puertas de salida, la puerta del bao y los pasillos permiten el movimiento del equipo especial para

pacientes obesos (de acuerdo al peso que habitualmente

maneja la unidad hospitalaria, sillas de ruedas

especiales, gras en su caso)

Cuentan con las instalaciones segn el peso mximo delos pacientes que operan y los equipos destinados para

su atencin.

INDISPENSABLE

rea de aislados2.1.11 Existe rea independiente parapacientes que requieran aislamiento.

Verificar el rea de aislamiento. Observar que la ventilacin sea manejada por presiones

y el rea de descontaminacin. Utilizan sealamientos para Aislamiento y precauciones

estndar.

Han establecido el uso de sealamientos paraprecauciones estndar para el manejo de pacientes que

as lo requieran.

La habitacin cuenta con bao. Los lavabos para mdicos cuentan con agua corriente,

jabn de pastilla o despachador automtico de jabn



Cuentan con gancho para batas para uso exclusivo delrea. Cuentan con recipientes rojos rgidos hermticos para

residuos peligrosos punzo cortantes, en su caso con

bolsas de color rojo y/o amarillo translcido.

INDISPENSABLE

Quirfanos2.1.12 En el rea quirrgica lacantidad de salas es congruente conlas cirugas programadas.

Solicitar la programacin de ciruga del ltimo mes. Verificar que las salas de ciruga son suficientes para

efectuar las cirugas programadas sin diferimientos por

esta causa.

NECESARIO


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Quirfanos

2.1.13 Las instalaciones, distribucinespacial y del mobiliario del reaquirrgica siguen los lineamientossealados en la NOM-197-SSA1-2000,adems de permitir la limpieza/desinfeccin fcil y rpida.

No deben existir ventanas, en las salas quirrgicas. La distribucin espacial y del mobiliario del rea

quirrgica debe permitir la limpieza y desinfeccin fcil y

rpida.

Las salas quirrgicas tiene curvas sanitarias en losngulos de la infraestructura que faciliten cumplir con

los requisitos de asepsia.

Verificar que el recubrimiento de paredes, piso y techose encuentra dentro de la NOM-197-SSA1-2000.

Las puertas tienen mirillas y abren en una soladireccin.

Ventilacin artificial que promueva una presin positiva. Verificar existencia de rea blanca y gris. Verificar existencia de zona de transferencia de CEYE

SUBCEYE.

El rea gris cuenta con una mesa con tarja para ellavado del material e instrumental reutilizable.

En el pasillo o circulacin blanca cuentan con equipo para que el personal efecte su lavado y asepsia

prequirrgica, contando con sala antisptica o jabn

lquido desinfectante.

INDISPENSABLE

Quirfanos

2.1.14 El quirfano en donde serealicen las cirugas baritricas cuentacon las instalaciones adecuadas parael manejo de pacientes obesos.

El espacio de entrada para el quirfano es suficientepara el manejo de pacientes obesos (de acuerdo al peso

que habitualmente maneja la unidad hospitalaria, sillas

de ruedas especiales, gras en su caso)

Equipo de movilizacin para pacientes obesos Mesa quirrgica de acuerdo al peso que habitualmente

maneja la unidad hospitalaria

INDISPENSABLE


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rea de Tocociruga

2.1.15 Las instalaciones, distribucinespacial y mobiliario del rea tocoquirrgica siguen los lineamientossealados en la NOM-197-SSA1-2000,adems de permitir lalimpieza/desinfeccin fcil y rpida.

Visitar las salas de labor y de expulsin, as comoquirfano si existe en el rea.

Observar que la distribucin espacial y del mobiliario delrea quirrgica permita la limpieza/desinfeccin fcil y

rpida.

Que cuenten con cortinas plegadizas, de as requerirlo elservicio.

Que existan rea blanca, gris, zona de transferencia yCEYE.

Verificar que el recubrimiento de paredes, piso y techose encuentra dentro de la NOM-197-SSA1-2000.

El lavabo para mdicos debe estar contiguo a la sala deexpulsin y contar con sala antisptica y jabn lquido

desinfectante.

La sala de expulsin cuenta con los requerimientosbsicos para la limpieza del recin nacido.

INDISPENSABLE

Urgencias o Admisincontinua

2.1.16 En urgencias o admisincontinua, se cumple con lo sealadoen la NOM-197 SSA1-2000.

Existe un rtulo de identificacin. Verificar las instalaciones de urgencias, central de

vehculos, recepcin de pacientes, cubculos de

valoracin, de observacin de curaciones y yesos y de

hidratacin, adems de la sala de choque.

Los lavabos para mdicos cuentan con agua corriente, jabn de pastilla o despachador automtico de jabn



El rea de enfermeras adems dispondr de bao deartesa cuando se brinde atencin a pacientes neonatos

y lactantes.

En caso de contar con urgencias peditricas, deberexistir adems un rea para hidratacin oral.

Cuentan con recipientes rojos rgidos hermticos pararesiduos peligrosos punzo cortantes.

Los botes para basura cuentan con bolsas de color rojoy/o amarillo translcido.

INDISPENSABLE


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Consulta Externa

2.1.17 Las instalaciones, distribucinespacial y mobiliario del rea de salade espera de Consulta Externa siguenlos lineamientos sealados en la

NOM-178-SSA1-1998.

Los accesos deben ser directos, seguros, considerando lonecesario para personas discapacitadas.

Constatar la suficiencia de la sala de espera, as como deasientos cmodos, 6 por consultorio.

Verificar la existencia de servicios sanitarios enproporcin a lo que requiere la demanda de pacientes y

acompaantes, y que cuenten con jabn, toallas

desechables y agua corriente.

Existencia de mdulo de recepcin, informacin y/ocitas.

NECESARIO

Consulta Externa

2.1.18 Los consultorios de medicina,deben contar con dos reas, una parala entrevista del paciente y otra parala exploracin fsica.

Verificar que los consultorios cuenten con lo estipuladoen el Apndice Normativo A de la NOM-178 SSA1-1998

Los lavabos para mdicos cuentan con agua corriente, jabn de pastilla o despachador automtico de jabn



En caso de que realicen procedimientos que requieran eluso de punzocortantes, cuentan con recipientes rojos

rgidos hermticos para residuos peligrosos.

Botes para basura con bolsas de color rojo y/o amarillotranslcido.

INDISPENSABLE

Consulta Externa

2.1.19 Existen consultoriosespecficos para el diagnstico,tratamiento y seguimiento de lospacientes candidatos a cirugabaritrica que cuentan con el espacioadecuado para el movimiento de losmismos.

La entrada y los espacios internos de los consultoriosdestinados a recibir pacientes obesos permite el

movimiento adecuado de los mismos.

Los consultorios destinados a dar atencin a pacientesobesos candidatos o postoperados de ciruga baritrica

cubren con los requisitos para atender a los pacientes de

acuerdo a su volumen.

INDISPENSABLE


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Cocina y Bodega decocina

2.1.18 Las reas de almacenamiento,preparacin y distribucin dealimentos son proporcionales alnmero de camas existente en elhospital y cuenta con lo siguiente.

Visitar las reas de almacenamiento, preparacin ydistribucin de alimentos, verificar lo siguiente:

Suficiencia para el almacenamiento y preparacin dealimentos segn el nmero de camas.

Limpieza con agua y jabn en pisos, despensa,refrigeradores, utensilios y mesas para la preparacin de

alimentos, despus de cada tarea.

Cuentan con normas escritas para el manejo yconservacin de alimentos. Cuentan con programas preventivos de desinfeccin y

desinfestacin.

Se tiene establecido un programa de control dealimentos.

Cuentan con un programa de control microbiolgico delpersonal que interviene en la preparacin de alimentos.

Se tiene establecido un programa de limpieza diario porturno, de utensilios, superficies y mesas de trabajo.

Cuenta con un programa que verifique, por lo menosuna vez por semana, el nivel de cloracin del agua

corriente.

INDISPENSABLE

Visita Global de lasInstalaciones

2.1.19 Se cumple la NOM-001-SSA2-1993 que establece los requisitosarquitectnicos para facilitar elacceso, trnsito y permanencia de losdiscapacitados a los establecimientosde atencin mdica del SistemaNacional de Salud.

Visitar todas las reas de acceso y observar la existenciay mantenimiento en buenas condiciones de rampas para

el acceso de discapacitados, al interior y exterior del

hospital.

CONVENIENTE


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2.2 CONTAR CON MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DE LAS INSTALACIONES FSICAS, EN TODO EL HOSPITAL.LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA

Servicios Generales2.2.1 Hay programas escritos demantenimiento preventivo.

Solicitar la bitcora de mantenimiento preventivo. NECESARIOVisita Global de las

Instalaciones2.2.2 Se cumplen los programas demantenimiento preventivo.

Verificar en las instalaciones el cumplimiento de losprogramas preventivos.

NECESARIO

Servicios Generales

2.2.3 Se cumple en tiempo elmantenimiento correctivo deinstalaciones, a partir de loslineamientos.

Preguntar cul es el tiempo mximo de espera parareparacin de instalaciones y verificar que en el listado

de los ltimos tres meses se cumpli con el tiempo

establecido.

CONVENIENTE


2.2.4 El personal encargado delmantenimiento y la limpieza cuentacon capacitacin especfica.

Los expedientes de los encargados del mantenimientofsico y de limpieza cuentan con documentos que avalan

capacitacin tcnica para las instalaciones que tiene el

hospital.

Cuenta con un programa de capacitacin para elpersonal de limpieza para el manejo, traslado y depsito

de los residuos peligrosos biolgico infecciosos, en los

contenedores temporales. Si el servicio es subrogado, verificar que en los contratos

se garantice la competencia tcnica del personal.

INDISPENSABLE

2.3 CONTAR CON PLANTA DE EMERGENCIA PARA EL SUMINISTRO DE ENERGA ELCTRICA, POR LO MENOS EN LAS REAS CRTICAS: QUIRFANO, TERAPIAINTENSIVA E INTERMEDIA, TOCOCIRUGA, URGENCIAS O ADMISIN CONTINUA, NEONATOLOGA, IMAGENOLOGA, LABORATORIOS Y ELEVADORES PARATRANSFERENCIA DE PACIENTES.


rea de maquinaria2.3.1 Se cuenta con planta elctricade emergencia en condiciones de

funcionamiento.

Verificar con el personal de mantenimiento la existencia,funcionamiento y capacidad de la planta de emergencia

para dotar de energa a los departamentos sealados.

INDISPENSABLE

Las reas indicadas en elestndar

2.3.2 La planta elctrica aportaenerga como mnimo a: quirfano,terapia intensiva e intermediatocociruga, urgencias, neonatologa ylaboratorios.

Verificar con el personal de mantenimiento elfuncionamiento de la planta de emergencia en todas las

reas sealadas.

INDISPENSABLE

rea de maquinaria2.3.3 La planta elctrica ademsaporta energa a elevadores paratransferencia de pacientes.

Verificacin fsica. CONVENIENTE

rea de maquinaria2.3.4 Se cuenta con bitcora demantenimiento de la planta elctricaautomtica de emergencia.

Verificar documento. NECESARIO


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3.EQUIPAMIENTO3.1. DE ACUERDO A LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE EL ESTABLECIMIENTO DE ATENCIN MDICA, LOS RESPECTIVOS CONSULTORIOS DEBERN CUMPLIR CON LOSREQUERIMIENTOS MNIMOS DE EQUIPO DESCRITOS EN LA NOM-197-SSA1-2000 y NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002 PARA CADA UNA DE STAS.

EQUIPO PONDERACIN C NC NA

CIRUGA GENERAL

3.1.1 Negatoscopio INDISPENSABLE3.1.2 Recipientes hermticos rgidos rojos, bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLEGINECO-OBSTETRICIA

3.1.3 Amplificador de latido fetal y de contracciones uterinas o su equivalente tecnolgico INDISPENSABLE

3.1.4 Aparato para cauterizar o fulgurador NECESARIO

3.1.5 Recipientes hermticos rgidos rojos, bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE

OTORRINOLARINGOLOGA

3.1.6 Microscopio de pedestal o de pared con oculares 12.5X rectos u oblicuos y objetivo con distancia focal de 200mm INDISPENSABLE3.1.7 Otoscopio de pilas con lente de aumento 2X con su juego de otoscopios INDISPENSABLE

3.1.8 Silln de exploracin O.R.L. con movimiento circular y posibilidad para variar altura e inclinacin INDISPENSABLE3.1.9 Unidad de O.R.L. con motor para aspiracin y aspersin equipada con nebulizador y frasco para lavado de odos INDISPENSABLE

3.1.10 Rinoscopio infantil INDISPENSABLE3.1.11 Rinoscopio adulto INDISPENSABLE3.1.12 Transiluminador INDISPENSABLE3.1.13 Negatoscopio NECESARIO

3.1.14 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA

3.1.15 Esfigmomanmetro o su equivalente tecnolgico INDISPENSABLE

3.1.16 Estetoscopio biauricular con doble campana INDISPENSABLE3.1.17 Negatoscopio de dos campos NECESARIO

3.1.18 Plantoscopio INDISPENSABLE3.1.19 Sistema de somatometra INDISPENSABLE3.1.20 Recipientes hermticos rgidos rojos, bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLEPEDIATRA

3.1.21 Esfigmomanmetro con brazalete para infantes y escolares INDISPENSABLE

3.1.22 Estetoscopio de cpsula de campana o su equivalente tecnolgico INDISPENSABLE

3.1.23 Estuche de diagnstico INDISPENSABLE

3.1.24 Infantmetro (puede ser parte de la mesa de exploracin) INDISPENSABLE


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EQUIPO PONDERACIN C NC NA

3.1.25 Bscula pesa beb INDISPENSABLE

3.1.26 Bscula con estadmetro INDISPENSABLE

3.1.27 Negatoscopio NECESARIO


OFTALMOLOGA

3.1.29 Armazn de pruebas INDISPENSABLE3.1.30 Caja de lentes para pruebas INDISPENSABLE3.1.31 Campmetro o sustitucin tecnolgica correspondiente INDISPENSABLE

3.1.32 Exoftalmmetro INDISPENSABLE

3.1.33 Forptero INDISPENSABLE3.1.34 Juego de cartillas a distancia o su equivalente tecnolgico INDISPENSABLE3.1.35 Juego de sondas exploradoras para vas lagrimales INDISPENSABLE3.1.36 Keratmetro o eskiascopio INDISPENSABLE

3.1.37 Lmpara de hendidura INDISPENSABLE

3.1.38 Lensmetro INDISPENSABLE

3.1.39 Lupa anesfrica de 20 dioptras INDISPENSABLE3.1.40 Oclusor INDISPENSABLE

3.1.41 Oftalmoscopio INDISPENSABLE

3.1.42 Permetro INDISPENSABLE

3.1.43 Prisma para medir forjas INDISPENSABLE

3.1.44 Retinoscopio INDISPENSABLE

3.1.45 Tonmetro INDISPENSABLE

3.1.46 Recipiente con tapa para soluciones esterilizadoras INDISPENSABLE3.1.47 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE


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3.2 CONTAR CON EL MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DEL EQUIPO MDICO.LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA

El o los serviciosindicados en el estndar

3.2.1 Cada uno de los servicios dehospitalizacin, urgencias y terapiaintensiva e intermedia, si existen,cuentan con los manuales de

funcionamiento y especificaciones delequipo de su rea.

Cada equipo tiene los manuales de funcionamiento yservicio entregados por el fabricante.

NECESARIO

El o los serviciosindicados en el estndar

3.2.2 Se cuenta con bitcora demantenimiento del equipo en cadaservicio

Verificar existencia de documentos. NECESARIO

3.3 EL CONSULTORIO DE MEDICINA GENERAL DEBE TENER DISPONIBLE EL EQUIPO DESCRITO EN EL APNDICE A DE LA NOM -178-SSA1-1998 Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002, DE ACUERDO A LOS PARMETROS ESTABLECIDOS POR LA PROPIA ORGANIZACIN.

APNDICE A NORMATIVO.EQUIPO PARA EL CONSULTORIO DE MEDICINA GENERAL O FAMILIAR

PONDERACIN C NC NA

3.3.1 Esfigmomanmetro mercurial, aneroide o electrnico con brazalete de tamao que requiera para su actividad principal. INDISPENSABLE

3.3.2 Estetoscopio biauricular. INDISPENSABLE

3.3.3 Estetoscopio Pinard. INDISPENSABLE

3.3.4 Estuche de diagnstico con oftalmoscopio INDISPENSABLE

3.3.5 Bscula con estadmetro. INDISPENSABLE3.3.6 Bscula pesa beb. INDISPENSABLE

3.3.7 Lmpara con haz direccionable. INDISPENSABLE



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3.4 EN CASO DE QUE EL REA DE CONSULTA EXTERNA NO EST LIGADA FSICAMENTE A LA UNIDAD HOSPITALARIA, DEBE CONTAR CON UN BOTIQUN DEURGENCIAS CUYO CONTENIDO SE ESTABLECE EN EL APNDICE H DE LA NOM -178-SSA1-1998.

APNDICE H NORMATIVO.MATERIALES, MEDICAMENTOS E INSTRUMENTAL PARA EL BOTIQUN DE URGENCIAS

PONDERACIN C NC NA

3.4.1 Apsitos. INDISPENSABLE

3.4.2 Gasas. INDISPENSABLE3.4.3 Algodn 500 g.

INDISPENSABLE3.4.4 Sutura nylon 000 INDISPENSABLE3.4.5 Tela adhesiva. INDISPENSABLE

3.4.6 Vendas elsticas diversas medidas. INDISPENSABLEMEDICAMENTOS DEL CATLOGO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL.

PONDERACIN C NC NADe uno a tres de los genricos correspondientes.

3.4.7 Para desinfeccin. INDISPENSABLE3.4.8 Para anestesia local. INDISPENSABLE3.4.9 Para cardiologa. INDISPENSABLE

3.4.10 Para analgesia. INDISPENSABLE

3.4.11 Para inmunoalergias. INDISPENSABLE3.4.12 Para intoxicaciones. INDISPENSABLE3.4.13 Para psiquiatra. INDISPENSABLE

INSTRUMENTAL. PONDERACIN C NC NA

3.4.14 Mango de bistur. INDISPENSABLE

3.4.15 Hojas de bistur. INDISPENSABLE

3.4.16 Pinzas de campo. INDISPENSABLE

3.4.17 Pinza de diseccin sin dientes. INDISPENSABLE

3.4.18 Pinza de diseccin con dientes. INDISPENSABLE

3.4.19 Pinzas de Kelly rectas. INDISPENSABLE3.4.20 Pinzas de Kelly curvas. INDISPENSABLE

3.3.21 Portaagujas. INDISPENSABLE3.3.22 Tijeras quirrgicas rectas. INDISPENSABLE


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3.5EL CONSULTORIO DE ESTOMATOLOGA, DEBE CONTAR CON EL EQUIPO DESCRITO EN EL APNDICE NORMATIVO B DE LA NOM-178-SSA1-1998 Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002.

Apndice Normativo BEquipo para el Consultorio de Estomatologa

Ponderacin C NC NA

3.5.1 Compresora de aire para unidad dental, con arranque y paro automtico, con sistema automtico de purga decondensados y filtros de aire

INDISPENSABLE

3.5.2 Silln dental con plataforma y respaldo reclinable INDISPENSABLE

3.5.3 Unidad dental con charola, porta instrumentos, escupidera, lmpara y aspirador de secreciones INDISPENSABLE


3.6 EL HOSPITAL DEBE CONTAR CON EL EQUIPO DESCRITO EN LA NOM-197-SSA1-2000. LUGAR DE

VERIFICACINREQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197-

SSA1-2000 YNOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002.PONDERACIN C NC NA

Toma de muestras

sanguneas

3.6.1 Lmpara de haz dirigible (Chicote) CONVENIENTE3.6.2 Refrigerador CONVENIENTE

3.6.3 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y / o amarillas INDISPENSABLE

rea de hematologa

3.6.4 Agitador para pipeta CONVENIENTE

3.6.5 Bao Mara con termmetro CONVENIENTE

3.6.6 Cmara de Newbauer CONVENIENTE

3.6.7 Centrfuga CONVENIENTE

3.6.8 Contador de 2 teclas CONVENIENTE

3.6.9 Contador de 8 teclas CONVENIENTE

3.6.10 Cronmetro CONVENIENTE

3.6.11 Espectrofotmetro CONVENIENTE3.6.12 Lector para hematocrito CONVENIENTE

3.6.13 Microcentrfuga CONVENIENTE

3.6.14 Microscopio binocular de campo claro CONVENIENTE

3.6.15 Pipeta automtica de diferentes lambdas CONVENIENTE

3.6.16 Reloj de intervalos CONVENIENTE


rea de bacteriologa


3.6.19 Estufa bacteriolgica CONVENIENTE




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LUGAR DEVERIFICACIN

REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197-SSA1-2000 YNOM087-SEMARNAT-SSA1-2002.

PONDERACIN C NC NA

rea de qumicasangunea einmunologa

3.6.22 Agitador rotatorio CONVENIENTE

3.6.23 Bao Mara con termmetro CONVENIENTE


3.6.25 Cronmetro CONVENIENTE

3.6.26 Espectrofotmetro CONVENIENTE


3.6.28 Parrilla elctrica CONVENIENTE3.6.29 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE

Imagenologa

3.6.30 Equipo de radiodiagnstico de 300 mA o ms; soporte de tubo; serigrafo con intensificador deimagen

CONVENIENTE

3.6.31 Lmpara de haz dirigible (Chicote, para rea de gabinete) CONVENIENTE

3.6.32 Portavenoclisis rodable (para rea de gabinete) CONVENIENTE

3.6.33 Negatoscopio (para cuarto obscuro) CONVENIENTE

3.6.34 Lmpara de luz intensa CONVENIENTE

3.6.35 Negatoscopio de 2 campos (para rea de interpretacin) CONVENIENTE

3.6.36 Recipientes hermticos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y / o amarillas (Aplicable en lassalas que efecten venopunciones o medios de contraste)

INDISPENSABLE

Sala de operaciones

Quirfano

3.6.37 Aspirador de succin regulable INDISPENSABLE3.6.38 Equipo bsico para anestesia INDISPENSABLE

3.6.39 Estetoscopio INDISPENSABLE

3.6.40 Esfigmomanmetro INDISPENSABLE3.6.41 Lmpara de emergencia porttil NECESARIO

3.6.42 Lmpara sin sombras para ciruga INDISPENSABLE3.6.43 Monitor de signos vitales INDISPENSABLE3.6.44 Negatoscopio NECESARIO

3.6.45 Reloj para quirfano con segundero NECESARIO

3.6.46 Portavenoclisis rodable INDISPENSABLE

3.6.47 Unidad electroquirrgica NECESARIO3.6.48 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE

RecuperacinPostanestsica

3.6.49 Aspirador de succin regulable INDISPENSABLE

3.6.50 Esfigmomanmetro INDISPENSABLE


3.6.52 Monitor de signos vitales INDISPENSABLE3.6.53 Portavenoclisis rodable INDISPENSABLE



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LUGAR DEVERIFICACIN


PONDERACIN C NC NA

CEYE

Unidad quirrgica

3.6.55 Equipo de adeno-amigdalectoma INDISPENSABLE

3.6.56 Equipo de amputacin INDISPENSABLE

3.6.57 Equipo de aseo general bsico INDISPENSABLE3.6.58 Equipo de aseo vulvar NECESARIO

3.6.59 Equipo de asepsia NECESARIO

3.6.60 Equipo de bloqueo peridural INDISPENSABLE

3.6.61 Equipo de cesrea INDISPENSABLE3.6.62 Equipo de circuncisin CONVENIENTE

3.6.63 Equipo de ciruga gastrointestinal INDISPENSABLE

3.6.64 Equipo de ciruga general bsica INDISPENSABLE

3.6.65 Equipo de ciruga ginecolgica abdominal INDISPENSABLE

3.6.66 Equipo de ciruga ginecolgica vaginal INDISPENSABLE

3.6.67 Equipo de ciruga menor y debridacin INDISPENSABLE

3.6.68 Equipo de ciruga ocular menor INDISPENSABLE

3.6.69 Equipo de ciruga peditrica INDISPENSABLE

3.6.70 Equipo de colecistectoma INDISPENSABLE

3.6.71 Equipo de ginecologa y planificacin familiar CONVENIENTE3.6.72 Equipo de curacin para ciruga NECESARIO

3.6.73 Equipo de curacin para hospitalizacin NECESARIO

3.6.74 Equipo de epiddimo y vasectoma NECESARIO

3.6.75 Equipo de hemorroidectoma INDISPENSABLE

3.6.76 Equipo de instrumental bsico odontolgico INDISPENSABLE3.6.77 Equipo de instrumental obsttrico CONVENIENTE

3.6.78 Equipo de intubacin endo-traqueal INDISPENSABLE

3.6.79 Equipo de legrado uterino INDISPENSABLE

3.6.80 Equipo de parto INDISPENSABLE

3.6.81 Equipo de safenectoma INDISPENSABLE3.6.82 Equipo de salpingoclasia INDISPENSABLE

3.6.83 Equipo de traqueotoma INDISPENSABLE3.6.84 Equipo de vasectoma sin bistur NECESARIO

3.6.85 Equipo de venodiseccin INDISPENSABLE



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LUGAR DEVERIFICACIN


PONDERACIN C NC NA

Labor de parto


3.6.88 Estetoscopio biauricular INDISPENSABLE

3.6.89 Equipo para contar ruidos fetales y contracciones uterinas INDISPENSABLE

3.6.90 Estuche de diagnstico con oftalmoscopio INDISPENSABLE3.6.91 Lmpara de haz dirigible (chicote) NECESARIA


Sala de expulsin

3.6.93 Aspirador porttil para succin regulable INDISPENSABLE3.6.94 Bscula pesa bebs NECESARIO

3.6.95 Equipo bsico para anestesia INDISPENSABLE

3.6.96 Lmpara de emergencia porttil INDISPENSABLE3.6.97 Lmpara de haz dirigible (chicote) NECESARIA

3.6.98 Mesa carro anestesilogo INDISPENSABLE 3.6.99 Reloj de pared elctrico y de pilas NECESARIO

3.6.100 Resucitador para recin nacidos, baln, vlvula y mascarilla INDISPENSABLE



Recuperacin post-parto

3.6.103 Esfigmomanmetro INDISPENSABLE3.6.104 Estetoscopio biauricular INDISPENSABLE

3.6.105 Aspirador de succin regulable INDISPENSABLE

3.6.106 Desfibrilador con monitor de un canal, integrado al carro rojo INDISPENSABLE3.6.107 Lmpara de haz dirigible (Chicote) NECESARIA



Urgencias cubculode valoracin o

Admisin Continua

3.6.110 Bscula con estadmetro NECESARIO

3.6.111 Bscula pesa bebs INDISPENSABLE

3.6.112 Electrocardigrafo de un canal INDISPENSABLE


3.6.114 Estetoscopio biauricular INDISPENSABLE3.6.115 Estetoscopio de Pinard INDISPENSABLE3.6.116 Estuche de diagnstico con oftalmoscopio INDISPENSABLE3.6.117 Lmpara de haz dirigible (Chicote) NECESARIA

3.6.118 Negatoscopio INDISPENSABLE

3.6.119 Resucitador manual (baln, vlvula y mascarilla) INDISPENSABLE3.6.120 Sistema de intubacin INDISPENSABLE3.6.121 Sistema de inmovilizacin INDISPENSABLE


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LUGAR DEVERIFICACIN


PONDERACIN C NC NA

rea de curaciones y

yesos

3.6.123 Esfigmomanmetro CONVENIENTE

3.6.124 Estetoscopio biauricular CONVENIENTE

3.6.125 Estuche de diseccin CONVENIENTE

3.6.126 Lmpara de haz dirigible (Chicote) CONVENIENTE

3.6.127 Negatoscopio CONVENIENTE3.6.128 Sierra para yesos CONVENIENTE

3.6.129 Portavenoclisis rodable CONVENIENTE


Sala de choque

3.6.131 Desfibrilador con monitor de un canal integrado al carro rojo INDISPENSABLE



3.6.134 Estuche de diagnstico con oftalmoscopio INDISPENSABLE


Hospitalizacin paraadultos

3.6.136 Bscula con estadmetro NECESARIO

3.6.137 Carro rojo con monitor de un canal y desfibrilador INDISPENSABLE3.6.138 Esfigmomanmetro INDISPENSABLE


3.6.140 Estetoscopio Pinard (Mujeres) INDISPENSABLE



Hospitalizacin

peditrica

3.6.143 Bscula con estadmetro INDISPENSABLE3.6.144 Bscula pesabebs INDISPENSABLE

3.6.145 Esfigmomanmetro con manguito infantil INDISPENSABLE



3.6.148 Incubadora INDISPENSABLE3.6.149 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas INDISPENSABLE


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LUGAR DEVERIFICACIN


PONDERACIN C NC NA

Terapia intensiva

3.6.150 Carro rojo completo. Desfibrilador INDISPENSABLE

3.6.151 Equipo de intubacin endotraqueal completo (baln, vlvula y mascarilla) INDISPENSABLE

3.6.152 Equipos completos para cateterizacin nasogstrica, vesical y venosa INDISPENSABLE

3.6.153 Marcapasos externos transitorio a demanda con dos cable catteres INDISPENSABLE

3.6.154 Respirador mecnico volumtrico INDISPENSABLE

3.6.155 Sistema de monitoreo de frecuencia cardiaca, electrocardiograma, oxmetro y presin arterialpor mtodo no invasivo y por excepcin con tcnica invasiva

INDISPENSABLE

3.6.156 Sistema para la aspiracin por aparatos de succin porttiles o por un sistema general INDISPENSABLE

3.6.157 Sistema para oxigenacin de cada paciente INDISPENSABLE


3.7 REQUISITOS MNIMOS PARA LOS HOSPITALES QUE REALIZAN CIRUGA BARITRICALUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR PONDERACIN C NC NA

Hospitalizacin

3.7.1 Sanitarios de acuerdo al volumen de los pacientes INDISPENSABLE3.7.2 Muebles de la habitacin como sof reclinable (de acuerdo al peso mximo de los pacientesque atienden en esa unidad mdica)

INDISPENSABLE

3.7.3 Camas de alta capacidad y multiposiciones (de acuerdo al peso mximo de los pacientes queatienden en esa unidad mdica)

INDISPENSABLE

3.7.5 Soportes de pared INDISPENSABLE3.7.6 Lavabos (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) CONVENIENTE

3.7.7 Las puertas de acceso a las habitaciones destinadas a pacientes postoperados de cirugabaritrica permiten un adecuado movimiento de los mismos.

INDISPENSABLE

3.7.8 Esfingomanmetro con mangos adecuados para tomar l presin (de acuerdo al peso mximode los pacientes que atienden en esa unidad mdica) INDISPENSABLE

3.7.9 Fajas o vendas abdominales CONVENIENTE

3.7.10 Vestimenta para pacientes (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esaunidad mdica)

INDISPENSABLE

3.7.11 Andaderas (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) INDISPENSABLE

3.7.12 SCD (botas de compresin secuencial para TEP Tromboflebitis) INDISPENSABLE3.7.13 Sistemas de transporte y movimiento para pacientes (de acuerdo al peso mximo de lospacientes que atienden en esa unidad mdica)

INDISPENSABLE


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LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR PONDERACIN C NC NA

Consulta Externa para

pacientes candidatos o

post operados de ciruga

baritrica

3.7.14 Sillas o sillones (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidadmdica)

INDISPENSABLE

3.7.15 Mesa de exploracin (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esaunidad mdica)

INDISPENSABLE

3.7.16 Bscula antropomtrica (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esaunidad mdica)

INDISPENSABLE

3.7.17 Esfingomanmetro con mangos para tomar presin arterial (de acuerdo al peso mximo delos pacientes que atienden en esa unidad mdica) INDISPENSABLE3.7.18 Cuentan con material didctico para explicar los diferentes tipos de ciruga baritrica NECESARIO

Unidad de Radiologa

3.7.19 Equipo de Tomografa Computada con tamao y soporte extra (de acuerdo al peso mximode los pacientes que atienden en esa unidad mdica)

INDISPENSABLE

3.7.20 Equipo de Resonancia Magntica con tamao extra (de acuerdo al peso mximo de lospacientes que atienden en esa unidad mdica)

CONVENIENTE

3.7.21 Servicio completo para radiologa intervencionista (de acuerdo al peso mximo de lospacientes que atienden en esa unidad mdica)

INDISPENSABLE

Central de Enfermera

3.7.22 Bscula antropomtrica (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esaunidad mdica)

INDISPENSABLE

3.7.23 Mangos para tomar presin arterial (de acuerdo al peso mximo de los pacientes queatienden en esa unidad mdica) INDISPENSABLE

Quirfano

3.7.24 Mesa quirrgica con soporte para peso de acuerdo al peso mximo registrado de suspacientes, multiposiciones y con soporte para pierneras separables

INDISPENSABLE

3.7.25 Camilla de transporte que soporte peso mximo registrado de sus pacientes INDISPENSABLE

3.7.26 Mquina de anestesia con oxmetro, capngrafo en lnea y monitor de presin no invasivo INDISPENSABLE3.7.27 Videofibroscopio para intubacin NECESARIO

3.7.28 Accesibilidad a un monitor de transporte INDISPENSABLE 3.7.29 Equipo de acolchonamiento para evitar zonas de mayor presin NECESARIO

3.7.30 Equipos de laparoscopa INDISPENSABLE

3.7.31 Instrumental para laparoscopa abierta con largo especfico para ciruga de obesidad INDISPENSABLE


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3.8 CONTAR CON LA CANTIDAD Y CALIDAD TECNOLGICA ADECUADA DE EQUIPO DE CMPUTO Y SISTEMAS INFORMTICOS PARA APOYAR LOS SERVICIOS DE LAESPECIALIDAD O ESPECIALIDADES QUE OFRECE EL HOSPITAL.


Informtica,Epidemiologa o el

servicio asignado a latarea

3.8.1 Los sistemas de recoleccin,almacenamiento y recuperacin deinformacin se han diseado de talforma que permiten el uso fcil y

oportuno de la informacin sincomprometer su seguridad yconfidencialidad.

Solicitar los diagramas de flujo de la informacin clnicay administrativa, ste debe ser sencillo, explcito y

eficiente.

Los formatos de recoleccin deben completarse deinmediato.

El almacenamiento de la informacin permiteaccesibilidad a usuarios, ya sea manual o electrnico.

CONVENIENTE

Informtica,Epidemiologa

3.8.2 Se usa el CIE 10 para lacodificacin de enfermedades.

La codificacin de los diagnsticos que aparecen en lasestadsticas internas y externas corresponden al CIE 10.

CONVENIENTE

Informtica3.8.3 El formato y los mtodos paradifundir datos e informacin estnestandarizados.

Solicitar los reportes estadsticos clnicos,epidemiolgicos y administrativos ms recientes, ltimo

mes, y verificar que se encuentren estandarizados, sean

claros y completos.

CONVENIENTE

Epidemiologa

3.8.4 Se notifican todos los casossujetos a vigilancia epidemiolgica,

conforme a lo solicitado por losartculos 17, fraccin III y 19, fraccinIV del reglamento de la Ley Generalde Salud en materia de Prestacin deServicios de Atencin Mdica.

Solicitar los reportes epidemiolgicos ms recientes,ltimo mes, y verificar que se han recibido en donde la

autoridad sanitaria lo solicita.

INDISPENSABLE

Informtica,Epidemiologa, Archivo

Clnico o el servicioasignado a la tarea

3.8.5 Existen mecanismos deproteccin de la informacin contraprdida, destruccin, manipulacin,alteracin, acceso o uso noautorizado, o bien, empleo indebidodel equipo cuando el manejo es

computarizado.

Existen los manuales de procedimientos que describenestos mecanismos de control.

NECESARIO


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3.9 EL LABORATORIO CLNICO PROPIO O SUBROGADO, CUMPLE CON LAS CONDICIONES NORMATIVAS Y ADMINISTRATIVAS QUE GARANTICEN SU ADECUADOFUNCIONAMIENTO Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002.


Laboratorio Clnico

3.9.1 Existe un lugar visible al pblico,que muestra los avisos defuncionamiento y/o licenciassanitarias requeridas para el

funcionamiento del laboratorioclnico, segn los servicios que ofrece.

Existen los documentos de aviso de funcionamiento y deresponsable del mismo, estn vigentes y a la vista del

usuario.

Si el servicio es externo, el hospital debe tener una copiade la licencia y/o aviso de funcionamiento del proveedorcontratado o subrogado.

NECESARIO

3.9.2 El laboratorio cumple con laNOM-166-SSA1-1997.

Existe evidencia documental de las verificacionessanitarias pertinentes.

Si el servicio es externo, el hospital debe tener unmecanismo para asegurarse de que el proveedor

contratado o subrogado cumple dicha NOM.

NECESARIO

3.9.3 El hospital ha determinado, con

base en su frecuencia, las pruebasnecesarias para la atencin de suspacientes

Solicitar el listado de estudios ms frecuentes, querepresenten 80% de la demanda de servicios de

laboratorio.

Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no tienelaboratorio propio, debe mostrar el convenio desubrogacin o contrato del proveedor donde se

determinan los controles de calidad requeridos para

demostrar la calidad del servicio y se definen los

mecanismos de referencia y toma de muestras

disponible 24 horas 365 das.

CONVENIENTE


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Lugar de verificacin Estndar Verificar Ponderacin C NC NA

Laboratorio Clnico

3.9.4 El laboratorio cuenta con lascondiciones y el equipo descrito en laNOM-178-SSA1-1998, para realizarsu funcin.

Verificar el cumplimiento de la NOM Verificar la capacidad resolutiva del laboratorio del

hospital comparando listado de estudios ms frecuentes

con el equipo existente.

Cuenta con salas para toma de muestras, en su casotambin para pacientes peditricos.

En las salas de tomas de muestras cuentan conrecipientes hermticos rgidos para instrumentos punzo

cortantes.

Botes para basura con bolsas plsticas rojas paradepsito de torundas, gasas, que hayan tenido contacto

con sangre y/o material infecto contagioso.

Botes para basura con bolsa plstica de color diferenteal rojo o amarillo, para basura municipal.

Verificar que todo el equipo se encuentre funcionandoen condiciones ptimas.

Si el servicio es externo, el hospital debe mostrar sumecanismo de verificacin de calidad del equipo del

proveedor externo.

INDISPENSABLE

3.9.5 El laboratorio cuenta con lascondiciones y el equipo descrito en laNOM087-SEMARNAT-SSA1-2002como apoyo para realizar susfunciones.

Cuentan con manuales de: seguridad e higieneocupacional y de procedimientos para el manejo de

residuos peligrosos biolgico infecciosos.

Cuenta con personal de intendencia capacitado para elmanejo de residuos peligrosos biolgico infecciosos.

INDISPENSABLE

3.9.6 El laboratorio cuenta con elpersonal profesional y tcniconecesario para la realizacin de su

funcin en todos los exmenes queofrece.

Verificar la existencia de un responsable por cada turnopara los 365 das.

Solicitar el listado de personal y verificar la existencia detcnicos en todos los turnos los 365 das.

Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no tienelaboratorio propio, debe mostrar el convenio desubrogacin o contrato del proveedor donde se

establecen los requisitos de capacidad profesional del

personal y la capacidad resolutiva del proveedor.

INDISPENSABLE


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3.10 TENER SERVICIOS DE RADIOLOGA E IMAGENOLOGA, PROPIO O SUBROGADO, CON EQUIPO PARA REALIZAR LOS EXMENES NECESARIOS PARA SATISFACERLO QUE SE REQUIERA EN LA ATENCIN DE LOS PACIENTES, EN LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE.


rea de Radiologa eImagen

3.10.1 Existe un lugar visible alpblico que muestra las licenciassanitarias requeridas para elfuncionamiento del gabinete, segn

los servicios que ofrece.

Existen las licencias y autorizaciones de responsable delos servicios, estn vigentes y a la vista del usuario:

artculos 198 y 199, de la Ley General de Salud.

Si el servicio es externo, el hospital debe tener una copiade la licencia del proveedor contratado o subrogado.

NECESARIO


3.10.2 El gabinete cumple con laNOM-146-SSA1-1996 sobre lasresponsabilidades sanitarias delestablecimiento de diagnstico conrayos X y la NOM-156-SSA1-1996sobre los requisitos tcnicos para lasinstalaciones en establecimientos dediagnstico con rayos X.

Existen evidencia documental de las verificacionessanitarias pertinentes.

Si el servicio es externo, el hospital debe tener unmecanismo para asegurarse de que el proveedor

contratado o subrogado cumple dicha NOM.

NECESARIO


3.10.3 El hospital ha determinado,con base en su frecuencia, losexmenes necesarios para la atencinde sus pacientes.

Solicitar el listado de estudios ms frecuentes, querepresenten 80% de la demanda de servicios

imagenologa. Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no tiene

servicio de imagenologa propio, debe mostrar el

convenio de subrogacin o contrato del proveedor

donde se determinan los controles de calidad requeridos

para demostrar la calidad del servicio y se definen los

mecanismos de referencia y toma de muestras

disponible 24 horas 365 das.

CONVENIENTE


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3.10.4 El gabinete cuenta con las

condiciones y el equipo descrito enlas NOM-178-SSA1-1998 y NOM-158-SSA1-1996.

Verificar el cumplimiento de las NOM Verificar la capacidad resolutiva del gabinete del

hospital comparando listado de estudios ms frecuentes

con el equipo existente.

Verificar que todo el equipo se encuentre funcionandoen condiciones ptimas.

Si el servicio es externo, el hospital debe mostrar sumecanismo de verificacin de calidad del equipo e

instalaciones del proveedor externo.

Si el gabinete cuenta con tomografa computarizada severifica el cumplimiento de resultados de control de

calidad en la bitcora correspondiente.

Si ofrece mamografa se verifica que el equipo seaespecfico para efectuar estos estudios y de reciente

modelo.

NECESARIO


Recursos Humanos

3.10.5 El servicio de radiologa eimagen cuenta con el personalprofesional y tcnico necesario parala realizacin de su funcin en todoslos exmenes que ofrece.

Verificar la existencia de un responsable por cada turnopara los 365 das.

Solicitar el listado de personal y verificar la existencia detcnicos en todos los turnos los 365 das.

Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no tienegabinete de imagenologa propio, debe mostrar el

convenio de subrogacin o contrato del proveedor

donde se establecen los requisitos de capacidad

profesional del personal y la capacidad resolutiva del

proveedor.

INDISPENSABLE

rea de Radiologa e

Imagen

3.10.6 El servicio de radiologa eimagen cuenta con un rea y equipo,sala de rayos X convencional, cuartooscuro, negatoscopios y personal, al

menos un tcnico en los tres turnos,guardias real o imaginarias segnnecesidades del hospital y dasfestivos para las urgencias.

Verificar la existencia de lo solicitado para el rea deurgencias.

Solicitar el listado de personal y verificar la existencia deun tcnico en todos los turnos los 365 das, en guardia

real o imaginaria para atender las urgencias.

NECESARIO


3.10.7 El servicio de radiologa eimagen cumple con la NOM-157-SSA1-1996 para la proteccin yseguridad radiolgica de empleados ypacientes.

Observacin de la utilizacin de dosmetros. Verificacin de la periodicidad de los registros de la

monitora del personal ocupacionalmente expuesto.

Presentacin de ltima publicacin de las dosis.NECESARIO


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3.10.8 En los servicios de radiologa eimagen, donde se practiquenestudios invasivos o bajo anestesiadeben contar con un carro de parocardiorrespiratorio con elmedicamento y equipo en buenascondiciones de funcionamiento.

El medicamento no se encuentra caducado, el equipo seencuentra en buenas condiciones de uso, su ubicacin

permite su rpida accesibilidad.

INDISPENSABLE

3.11 CONTAR CON MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DEL EQUIPO EN TODO EL HOSPITAL, QUE GARANTICE SU PTIMO FUNCIONAMIENTO.LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA

Departamento de

Ingeniera Biomdica

3.11.1 Existe un servicio de ingenierabiomdica, propio o subrogado,

responsable del mantenimiento delequipo mdico.

Verificar que el servicio de ingeniera biomdica dentrodel hospital cuenta al menos con un Ingeniero

biomdico.

Si el servicio es subrogado solicitar el contrato vigentecon el proveedor o proveedores.

CONVENIENTE

Servicios Generales3.11.2 Existe un plan por escrito parael mantenimiento preventivo delequipo.

Existe un inventario fsico funcional del equipo. Solicitar la bitcora de mantenimiento preventivo del

equipo.

CONVENIENTE

Servicios Generales3.11.3 Se cumple el plan demantenimiento preventivo delequipo.

Verificar el cumplimiento y el seguimiento derecomendaciones de reparacin y/o cambio de equipo.

CONVENIENTE

Servicios Generales

3.11.4 Se cumple en tiempo elmantenimiento correctivo de equipoa partir de los lineamientos

establecidos por el proveedor.

Solicitar el listado del equipo reportado para reparacinde los ltimos tres meses.

Verificar que el tiempo establecido se haya cumplido enel listado de reparaciones solicitadas.

CONVENIENTE

Servicios Generales

3.11.5 Existe un programa dereposicin de equipo, donde seestablecen las prioridades por rea,especialidad o funcin.

Solicitar el programa del ao prximo pasado y del aoen curso y verificar su cumplimiento.

CONVENIENTE


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3.12 CONTAR CON QUIRFANOS EQUIPADOS PARA ATENDER CIRUGA MAYOR DE LA ESPECIALIDAD O ESPECIALIDADES QUE OFREZCA EL HOSPITAL.LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA

Quirfanos

3.12.1 El equipo adicional existenteen quirfano con que cuenta elhospital se encuentra en ptimascondiciones de funcionamiento.

Comparar el inventario adicional a la NOM con elexistente en buenas condiciones de funcionamiento.

CONVENIENTE


Quirfanos y CEYE

3.12.2 Todo el equipo del rea dequirfano y CEYE tiene los manualesde mantenimiento y funcionamientoentregados por el proveedor delmismo.

Los manuales existen y se encuentran en el rea dondese ubica el equipo.

El jefe del rea conoce el contenido de los manuales ypuede demostrar que realiza acciones para mantener el

buen funcionamiento del equipo.

INDISPENSABLE


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4.INSUMOS

4.1 ALMACENAR, MANEJAR Y CONTROLAR, DE ACUERDO CON SU TIPO, TODOS LOS INSUMOS MDICOS Y NO MDICOS.LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA

Bodega central, deradiologa y de

laboratorios

4.1.1 Se cumple con lasespecificaciones de almacenamientode los insumos mdicos sealadospor el fabricante y la regulacinoficial.

Visitar las reas donde se almacenan los insumosmdicos y no mdicos, tanto en bodega como en

hospitalizacin, laboratorios y gabinete deimagenologa.

Verificar que son lugares adecuados conforme a lasespecificaciones de almacenamiento de los insumos

mdicos sealados por el fabricante y la regulacin

oficial.

CONVENIENTE


laboratorios

4.1.2 Se cumple con lasespecificaciones de los insumos nomdicos sealados por el fabricante.

Verificar el cumplimiento de las especificaciones dealmacenamiento de los insumos no mdicos sealados

por el fabricante.

CONVENIENTE


laboratorios

4.1.3 En los servicios de laboratorioclnico, imagenologa y

anatomopatologa, propios ysubrogados, el hospital debe asegurarque se cumplen con lasespecificaciones de almacenamientode los insumos que han sidosealados por el fabricante.

Verificar las reas de almacn en cada uno de losservicios sealados.

Solicitar el contrato del proveedor para verificar laexistencia de clusulas que aseguren el adecuado

almacenamiento de insumos.

CONVENIENTE


laboratorios

4.1.4 Existen procesos yprocedimientos de manejo deinventarios que garantizan elsuministro de todos los insumosmdicos y no mdicos de formaprogramada.

Solicitar los documentos donde se describen los procesosde abasto y manejo de inventarios.

El personal conoce los procedimientos descritos en elmanual.

INDISPENSABLE


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Bodega central, deradiologa y delaboratorios,

Administracin

4.1.5 Existen fuentes alternas deabasto para casos de emergencia connombre y telfono para todo tipo deinsumos.

Solicitar los listados de fuentes alternas de abasto,incluyen:

Proveedores de los principales insumos hospitalarios. Nombre, direccin y telfono de los mismos.

INDISPENSABLE


laboratorios

4.1.6 Existen procedimientosdocumentados para la eliminacin deinsumos dados de baja.

Verificar que el personal conoce los procedimientos deeliminacin de insumos intiles.

Solicitar la documentacin de la ltima eliminacin. NECESARIO

Bodega central

4.1.7 Se garantiza la adquisicin y usode equipos con sistema cerrado parala ministracin de soluciones,medicamentos o hemoderivados.

Verificar en los inventarios la adquisicin y uso desistemas cerrados para la ministracin de soluciones.

INDISPENSABLE

4.2 CONTAR CON UNA FARMACIA PROPIA O SUBROGADA CON LOS INSUMOS Y RECURSOS SUFICIENTES PARA ATENDER LAS NECESIDADES DE HOSPITALIZACIN.LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR VERIFICAR PONDERACIN C NC NA

Farmacia4.2.1 El hospital ha definido uninventario mnimo para la farmacia.

Solicitar la definicin del inventario mnimo parafarmacia.

Est actualizado al menos 6 meses antes. INDISPENSABLE

Farmacia4.2.2 La farmacia cumple con elinventario mnimo establecido.

Verificar la congruencia del inventario con losrequerimientos de los servicios que presta el hospital con

el movimiento de los ltimos tres meses.

INDISPENSABLE

Subdireccin o Jefaturade Enfermera

4.2.3. En caso de que elestablecimiento no cuente confarmacia, deber contar con un stockdefinido para los casos de urgencias.

Verificar el inventario y su congruencia con la demandade servicios que presta el hospital y su movimiento de

los ltimos tres meses.

INDISPENSABLE


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4.3 CONTAR CON UN BANCO DE SANGRE O UN SERVICIO DE TRANSFUSIN AUTORIZADOS POR LA AUTORIDAD SANITARIA COMPETENTE, PROPIO O SUBROGADO YCON LOS INSUMOS Y RECURSOS SUFICIENTES PARA ATENDER LAS NECESIDADES DE HOSPITALIZACIN.


Banco de sangre oServicio transfusin

4.3.1 El hospital cuenta con elinventario mnimo establecido por laNOM-003 SSA2-1993.

Solicitar la definicin del inventario mnimo. Est actua

autoevaluacion_hospitales consejo salubridad general

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