autoimmun hemolitikus anaemiák, jellemzőik, transzfúziós ... · autoimmun hemolitikus...
TRANSCRIPT
Definíció, felosztás
A szervezetben a saját vvt-k ellen termelt ellenanyagok okozzák a hemolízist. Anaemiaakkor alakul ki, ha az erythropoesis nem képes lépést tartani az immunhemolízissel.
Megjegyzés: az autoantitestek jelenlétét nem mindig követi a laboratóriumi vizsgálatoknak megfelelő elváltozás (hemolízis).
Az AIHA felosztása történhet:
1. az antitestek típusa szerint
2. kísérőbetegségek jelenléte vagy hiánya szerint
Az antitestek típusa szerint:
1. Meleg antitestes (65-70%)
2. Hideg antitestes (20-25%)
3. Kevert típusú
A kísérőbetegség jelenléte vagy hiánya szerint:
1. Primer AIHA (45%)
2. Szekunder AIHA (55%)
Az immunhematológiai
sajátosságokat meghatározó
tényezők
Milyen hőmérsékleten reagál az autoantitest?
(ártalmatlan, +4oC-on reagáló autoantitest
egészséges egyénben is előfordulhat)
Van-e szabad antitest?
Rendelkezik-e az autoantitest vércsoport-
specificitással?
Pozitív-e a direkt-Coombs?
Az autoantitestek jelentősége
Immunhemolízishez vezethetnek
A vércsoport meghatározásnál nem várt eredményt
okozhatnak, a meghatározást nehezítik
Elfedhetnek klinikailag jelentős alloantitesteket
Hideg antitestek okozta
hemolitikus anaemiák
Idiopathiás (primer) hidegagglutinin-betegség
Nagyon ritka
Főleg 60 éves kor felett, nőkön kissé gyakoribb
Szekunder (általában infekcióhoz társul)
Heveny forma
• Mycoplasma pneumonia
• Mononucleosis infectiosa
Idült forma
• Lymphoproliferativ betegség
• Autoimmun betegségek
• Tumorok (tüdőcarcinoma, mellékvese-adenocc.,
coloncc.met.)
Paroxysmalis hideg haemoglobinuria
Paroxysmalis hideg
haemoglobinuria Bifázisos IgG típusú ún. Donath-Landsteiner-
antitest
Az antitest hidegben kötődik a vvs-ekre
Komplementtel kötődve felmelegítéskor intravasalis
súlyos hemolízis alakul ki
Hideg hatására a szabad testrészek fájdalmas
cyanosisa
Melegben hirtelen jelentkező háti fájdalom, hasi
görcs, hányinger, hasmenés, haemoglobinuriára
jellemző sötét vizelet.
Kezelés hideg antitestek okozta
hemolízis estén
Legfontosabb a lehűlés kerülése, különösen a végtagok és
az orr védelme
Szekunder formáknál elsődleges az alapbetegség kezelése
Cyclophosphamid
Szteroidkezelés ritkán hatásos, nagy dózisokkal lehet
próbálkozni
Alfa-interferon ritkán hatásos
Anti-CD20 monoklonális antitest (Rituximab) refrakter
esetekben szteroiddal szinergizmusban hat
Plazmaferezissel a keringő antitestek mennyisége
csökkenthető hemolítikus krízisben.
Splenectomiától általában nem várható eredmény.
Transzfúzió hideg antitestek
okozta hemolízis estén
Transzfúzió csak nagyon súlyos
anaemia esetén
Vitális indikációval
A készítményt 37 Celsius-fokra
felmelegítve
A beteg testét melegen tartva
végezhető!
Meleg antitestek okozta
autoimmun hemolítikus anaemiák
Testhőmérsékleten kötődő ellenanyagok
Főként IgG típusúak
A hemolízis intenzitása függ a vvs. felszínéhez
kötődő IgG molekulák számától és alosztályától
(leggyakoribb az IgG1 és IgG3)
Elimináció a szervezet fagocita sejtjeiben
Extravasculáris sejtlízis:
Lépben: elsősorban az IgG-vel fedett vvs-ek
Májban: az IgG-vel és komplementtel fedett vvs-ek
Meleg antitestek okozta autoimmun
hemolítikus anaemiák felosztása
Idiopathiás (primer) forma
Szekunder forma
Gyógyszeres eredetű
Idiopathiás (primer) AIHA
1-2 új beteg/100 000 lakos/év
Minden életkorban előfordul
Nőkön közel kétszer gyakoribb
Familiáris előfordulása genetikus
predominanciára utal
Gyakoribb a HLA-A1, -B7, -B8 csoportban
Lappangó kezdet, hullámzó lefolyás
Előfordulnak enyhe, tünetszegény és súlyos
anaemiához vezető esetek is
A heveny forma gyakran fertőző betegséghez
kapcsolódik
Szekunder AIHA
Poliszisztémás autoimmun betegségek
Lymphoproliferativ betegségek
Neoplasiák (disseminált carcinoma)
Fertőzések (EBV, CMV, HIV, parvovírus, Mycoplasma, Chlamidia)
Idült gyulladások (colitis ulcerosa), syphilis
Immundeficiens-szindrómák (HIV)
Az AIHA az alapbetegséget hónapokkal, évekkel is megelőzheti! Erre gondolva a diagnózist időnként revideálni kell!
Gyógyszer okozta AIHA Haptén típusú (gyógyszer + sejtmembrán fehérje ellen)
Penicillin nagy adagja
Cephalosporinok, tetracyclin, tolbutamid
Alpha-metildopa típusú (direkt a gyógyszer ellen) Alpha-metildopa
Levodopa, prokainamid
A teremelt IgG ellenanyag a gyógyszer jelenléte nélkül is képes kötődni a vvt-ek felszínére
Immunkomplex okozta antitestképzés (gyógyszer + szérumfehérje-molekula ellen) Kinidin
Ritka a súlyos reakció
Splenomegalia nem szokott lenni
Jó prognózis: a kiváltó gyógyszer elhagyása után 2-3 héten belül spontán megszűnhet a hemolízis
Diagnózis Anaemia, reticulocytosis, indirekt bilirubinszint-növekedés a
hemolízis intenzitásának függvényében
Gyakran a thrombocytaszám is csökkent (Evans-szindróma)
Leukopenia is előfordulhat
Feltűnően gyorsult vvt-süllyedési sebesség
Csökkent komplement titer
Döntő az IgG antitestek bizonyítása Coombspróbával
Vérkenetben polychromasiás vvt-ek (sok reticulocyta), mikrosphaerocyták, fragmentocyták (ez a monocyta-macrophag aktivitásra utal), ritkán normoblastok
Nagyon intenzív antitesttermelés esetén – a reticulocytákellen irányulva – csontvelőn belüli hemolízis lehet, ilyenkor nincs reticulocytosis, ugyanakkor a csontvelőben hyperplasiás erythropoetikus rendszer látható
Fontos az anamnézis beleértve a gyógyszerszedésre vonatkozó adatokat!
Differenciáldiagnózis
Microangiopathiás (nem immun-) hemolízis
(fragmentocytosis jellemzi)
Sphaerocytosissal járó egyéb anaemiaformák
Coombs-pozitivitás előfordul közelmúltban
transzfundáltakon és nagyon ritkán
egészségeseken is
Szervtranszplantáltakon alloimmun hemolízis lehet
Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria (PNH)
Meleg antitestes AIHA kezelése
Glukocoricoid szerek Jó hatás, ha a vvt-ken csak IgG kötődött, kevésbé, ha
IgG+komplement, legkevésbé, ha IgM+komplement
Splenectomia A szteroidkezelésre 4 hét után nincs javulás
Sikeres kezelés után néhány héten belüli relapszus
Tünetmentesség csak folyamatos >15-20 mg napi adag prednisolonnal biztosítható
Immunszuppresszív szerek Azathioprin, cyclophosphamid, cyclosporin, 6-
merkaptopurin, vinblastin
Ritkábban alkalmazott kezelések IgG nagy adagja iv.
Anti-CD20 monoklonális antitest
Plazmacsere vagy aferezis
Léptáji besugárzás
Szupportív kezelés
Szupportív kezelés Transzfúzió
Számolni kell azzal, hogy a transzfundált sejtek ugyanolyan arányban hemolizálnak
Indirekt Coombs-próba pozitivitásakor többnyire lehetetlen kompatibilis vért találni
A kockázatok miatt csak vitális indikáció alapján, nagyon súlyos anaemia esetén, aregeneratív krízis alkalmával végezhető, különleges körültekintéssel
Friss fagyasztott plazma (FFP) adása NEM célszerű, ha szükséges, alvadásifaktor-készítménnyel kell helyettesíteni
Thrombocytakészítmény reszuszpendálva (nem FFP-ben) alkalmazható