AUTORIDADES

Gobernador Sr. Daniel Scioli

Ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires

Dr. Alejandro Collia

Subsecretario de Coordinación y Atención de Salud Dr. Sergio Alejandre

Dirección Provincial de Medicina Preventiva

Dr. Ángel Luis Crovetto

Dirección de Patologías Prevalentes Dr. Ricardo Lopez Santi

Dirección de Atención Primaria

Dra. Liliana Fiskel

Autores Dr. Daniel Elizalde, Direc. de Patologías Prevalentes - Ministerio de Salud de la Prov. de Bs. As. Dr. Hugo Ghiani, Direc. de Patologías Prevalentes - Ministerio de Salud de la Prov. de Bs. As.

Coautores

Dra. Estela Grad, Programa Materno Infantil del Ministerio de Salud de la Prov. de Bs. As. Lic. Veronica Basso, Programa Materno Infantil del Ministerio de Salud de la Prov. de Bs. As.

Consultor

Dr. Edgardo Segal, Scio. de Neumotisiología del Hosp. de Niños “Sor María Ludovica” - La Plata

Agradecimientos Dra. Graciela Diez, Scio. de Neumotisiología del Hosp. de Niños “Sor María Ludovica” - La Plata

INTRODUCCION

El ASMA es la enfermedad crónica más frecuente en pediatría.

El 1° nivel de atención recepciona el 80% de las consultas por síntomas compatibles con ASMA.

La mayoría de los pacientes que consultan por ASMA en el 1° nivel de atención no reciben diagnóstico ni tratamiento adecuado (ASMA no controlada).

El ASMA no controlada en la infancia y adolescencia puede producir un deterioro progresivo de la función pulmonar, lo cual aumenta la morbilidad.

El aumento de la morbilidad por ASMA en la infancia y adolescencia puede correlacionarse con un aumento de la morbimortalidad en la niñez, juventud y adultez.

El ASMA es la causa más importante de ausentismo escolar y una de las principales de ausentismo laboral.

OBJETIVO GENERAL

Lograr el control del asma de los niños y adolescentes de la provincia de Buenos Aires, mejorando así su calidad de vida.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Diagnosticar y tratar de manera integral el asma en pediatría desde el 1° nivel de atención.

Optimizar el funcionamiento de los centros especializados del 2° nivel de atención.

ACCIONES

Capacitación del equipo de salud para el abordaje integral del asma en pediatría.

Formación de redes entre el 1° y el 2° nivel de atención del sistema de salud.

Distribución en tiempo y forma de los insumos médicos para asma.

CONDUCTA MÉDICA EN EL 1° NIVEL DE ATENCIÓN

DEFINICIÓN DE ASMA

Proceso inflamatorio crónico de las vías aéreas inferiores, en el que intervienen varios tipos de células (eosinófilos, mastocitos, linfocitos, etc.) que, en individuos genéticamente predispuestos, provocan un aumento de la obstrucción de la vía aérea ante estímulos físicos, químicos y emocionales. Se caracteriza por la presencia de episodios recurrentes de sibilancias, tos y disnea causados por una obstrucción bronquial, de variable intensidad y que revierte de manera espontánea (total o parcial) o por la acción de drogas broncodilatadoras.

HISTORIA CLÍNICA

INTERROGATORIO

ANTECEDENTES DE EPISODIOS DE SIBILANCIAS: suelen presentarse con dificultad respiratoria, tos recurrente con expectoración o sin ella. Estas manifestaciones clínicas son de aparición periódica, pueden incrementar su intensidad durante la noche, presentar patrón estacional y relacionarse con factores desencadenantes, principalmente alergenos e infecciones virales. Otros desencadenantes pueden ser: ejercicios, contaminantes ambientales, humo del cigarrillo, irritantes (hidrocarburos, insecticidas, ácidos, álcalis, etc.), cambios climáticos, etc.

REVERSIBILIDAD ESPONTÁNEA O POR BRONCODILATADORES: siempre es evaluable clínicamente y objetivable mediante pruebas funcionales.

ANTECEDENTE DE ASMA Y ATOPIA: en familiares directos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

• TIPO DE SÍNTOMA: sibilancias, tos recurrente, disnea, opresión de pecho.

• CARACTERÍSTICAS DE LOS SÍNTOMAS: intensidad, frecuencia y estacionalidad.

• FACTORES AGRAVANTES: eczema y rinitis atópica, problemas emocionales.

• VARIABILIDAD DIARIA.

CARACTERÍSTICA Y GRAVEDAD DE LA CRISIS DE ASMA: consultas a guardia, internaciones, ingresos a unidad de cuidados intensivos.

EVALUACIÓN DEL MEDIO AMBIENTE: contacto con alergenos, humo de tabaco y otros irritantes.

IMPACTO DE LA ENFERMEDAD EN EL PACIENTE Y EL GRUPO FAMILIAR PRIMARIO: actividad física, trastornos del sueño, actividad diaria, rendimiento y ausentismo escolar y/o laboral, alteraciones emocionales, dificultades económicas y accesibilidad al sistema de salud.

TRATAMIENTO RECIBIDO: farmacológico y/o inmunoterapia (vacunas hiposensibilizantes): dosis, tiempo, adherencia, efectos colaterales.

VALORACIÓN CLÍNICA DE LA ATOPIA: manifestaciones clínicas, intensidad. Presencia de Rinitis y/o Eczema Atópico. Valoración de eosinofilia y determinación de IgE total y específica, test cutáneos con alergenos.

CARACTERISTICAS INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE MODERADA GRAVE

SÍNTOMAS DIURNOS

MENOS DE 1 VEZ POR SEMANA ASINTOMÁTICO INTERCRISIS

MÁS DE 1 VEZ POR SEMANA PERO MENOS DE UNA VEZ POR DÍA. CRISIS PUEDEN AFECTAR ACTIVIDAD.

DIARIA. ATAQUES QUE AFECTAN LA ACTIVIDAD

CONTINUOS. ACTIVIDAD LIMITADA

SÍNTOMAS NOCTURNOS

MENOS DE 2 VECES POR MES

MÁS DE 2 VECES POR MES

MÁS DE 1 VEZ POR SEMANA

FRECUENTES

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES MÁS FRECUENTES. SÍNTOMAS: los que aparecen en el período pos-natal inmediato: sibilancias asociadas a alimentación o vómitos; comienzo brusco con tos o asfixia, esteatorrea, estridor, retraso del crecimiento, hipocratismo digital; tórax rígido, signos radiológicos unilaterales; ausencia de reversibilidad con broncodilatadores.

TRATAMIENTO INTEGRAL

1 - Plan de educación para paciente y grupo familiar primario: la tarea del equipo de salud en el primer nivel de atención (pediatras, médicos generalistas, médicos clínicos, enfermeros, etc.) consistirá en:

A - Lograr buena relación equipo de salud–grupo familiar–paciente, con la aceptación de este paciente crónico que requiere una atención especial, personalizada y periódica. El paciente y grupo familiar necesitan sentirse contenidos por el equipo de salud. B - Explicar detalladamente al paciente y grupo familiar cuáles son los síntomas de la enfermedad y de su agravamiento (exacerbación) como también los factores desencadenantes. C - Aportar un PLAN DE ACCIÓN DE 24 Hs (oral y escrito) para cuando se inicie el agravamiento de los síntomas. D- Explicar cuáles son los factores de riesgo que pueden producir la exacerbación y brindar estrategias para lograr identificarlos y evitarlos: - Humo de tabaco: hogar libre de humo, aerosoles, sahumerios. - Sensibilizantes ambientales más frecuentes:

Ácaros de polvo doméstico. Animales domésticos y de granja. Cucarachas. Hongos aerógenos. Pólenes anemófilos.

E- Aportar conocimiento sobre: acción farmacológica, efectos colaterales, dosis, recambio adecuado de la medicación tópica bronquial. F- Indicar vacunación antigripal según esquema a todo paciente moderado y severo G- REPRODUCIR frente al paciente y al grupo familiar la CORRECTA TÉCNICA de administración del tratamiento inhalado, que IMITEN LA TÉCNICA supervisándola en cada consulta con DEMOSTRACIÓN H- EVALUACIÓN SOBRE TRATAMIENTO PREVIO: Este paciente conoce su condición pero falló la relación paciente - grupo familiar primario - equipo de salud – y la adherencia; se deben reforzar éstas-

2 - Estimular al paciente para que realice Actividad Físico Recreativa A- En la mayoría de los casos no se deben extender certificados médicos que contraindiquen la actividad física escolar. B- Es conveniente que el paciente en tratamiento comience con actividad física: curricular (en la escuela); extra escolar competitiva, recreativa y ADAPTADA en programas con equipo interdisciplinario. Actividad recreativa: danza, teatro, canto, yoga, etc. C- ASMA inducida por ejercicio: (A.I.E.) reagudización de síntomas 5 a 10 min, luego de iniciar actividad física moderada a intensa (se agrava en invierno) que se resuelve espontáneamente o con tratamiento.

A.I.E.: 2 puff de salbutamol 30 min antes de iniciar la actividad. 3 – Técnica de aerosolterapia La técnica de aerosolterapia resulta clave para el éxito del tratamiento; si es errónea puede provocar el fracaso del mismo. SECUENCIA DE PASOS: PASOS COMUNES: 1- Agitar el envase 10 seg. 2- Quitar la tapa del envase del Inhalador de Dosis Medida (IDM). 3- El paciente debe permanecer sentado o parado, nunca acostado. - Tratar de visualizar la nube, para asegurarse de que el IDM contiene medicamento. - Los pasos se repiten con cada puff a realizar con intervalo de 1min.

PASOS SIN DISPOSITIVOS

PASOS CON DISPOSITIVOS

BOQUILLA

PASOS CON DISPOSITIVOS ESPACIADOR

PASOS CON DISPOSITIVOS AEROCÁMARA

VALVULADA 4- Realizar una espiración prolongada. 5- Mantener la boca abierta y el envase a 5 cm. 6- Efectuar el disparo del IDM al principio de la siguiente inspiración profunda. 7- Mantener la respiración durante 10” (apnea).

4- Insertar el envase del lado contrario a la boquilla con el cuerpo del mismo hacia arriba y la boquilla paralela al piso. 5- Realizar una espiración prolongada. 6- Colocar la boquilla en la boca tratando de ocluirla con los labios. 7- Efectuar el disparo del IDM al principio de la siguiente inspiración profunda. 8- Mantener la respiración durante 10” (apnea). 9- Retirar la boquilla.

4- Insertar el envase del lado contrario a la máscara,con el cuerpo hacia arriba y con el espaciador paralelo al piso. 5- Presionar con la máscara la cara del paciente, cubriendo nariz y boca. 6- Estimular respiración bucal. Evitar que el niño llore. 7- Realizar una espiración prolongada. 8- Efectuar el disparo del IDM al principio de la siguiente inspiración profunda. 9- Con la máscara presionada sobre la cara del paciente, mantener la respiración durante 10” (apnea). 10- Retirar el espaciador.

4- Insertar el envase del lado contrario a la máscara con el cuerpo del mismo hacia arriba y la aerocámara paralela al piso. 5- Presionar con la máscara la cara del paciente, cubriendo nariz y boca. 6- Estimular respiración bucal. Evitar que el niño llore. 7- Efectuar el disparo del IDM. 8- Mantener la máscara presionada sobre la cara del paciente durante 20” más. 9- Retirar la aerocámara.

NIVELES DE CONTROL DEL ASMA

Características Controlada (todas las siguientes)

Parcialmente controlada

(cualquiera/semana) No controlada

Síntomas diurnos No (2 ó menos/semanas)

Más de 2 veces/semanas

Tres o más características del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana

Limitación actividades No Alguna Síntomas nocturnos/ despiertan de noche

No Alguna

Necesidad de medicamento de rescate

No (2 ó menos/semanas)

Más de 2 veces/semanas

Función pulmonar (PEF/VEF) #

Normal < 80% valor predictor o mejor valor personal

Exacerbaciones No Una o más/ año & Una vez/ semana* & Después de cualquier exacerbación se debe revisar bien el tratamiento para asegurarse de que sea adecuado. * Por definición, cualquier exacerbación que se presente durante 1 semana hace que durante esa semana el paciente se clasifique como no-controlado. # No se contempla la realización de pruebas de función pulmonar en niños de 5 años o menores.

CRISIS DE ASMA DEFINICIÓN: Aumento progresivo de: falta de aire (disnea), tos, sibilancias, opresión de pecho, o combinación de estos. Luego de una crisis de asma, ASMA no controlada por 1 semana posterior a la crisis.

• Toda crisis de asma requiere de tratamiento inmediato. • Las crisis de asma de buena evolución deben ser evaluadas por consultorio externo a las 24 hs. • No se recomienda suspender el tratamiento preventivo durante la crisis de asma.

TRATAMIENTO EN EL 1° NIVEL DE ATENCIÓN

OBJETIVOS:

• Revertir rápidamente la obstrucción de la vía aérea. • Reestablecer la función pulmonar normal. • Corregir la hipoxemia si la hubiera. • Evitar futuras recaídas.

CRISIS LEVE

Pueden ser tratadas en el domicilio si el paciente y el grupo familiar cuentan con un PLAN DE ACCIÓN DE 24 Hs (oral y escrito)

SALBUTAMOL 2 puff CADA 20 min x 1 Hora RESPONDE

Continuar con salbutamol 2puff c/4 a 6 hs por 24 hs Evaluación por consultorio externo en 24 hs

NO RESPONDE Agregar meprednisona vía oral 1-2mg/kg/día cada 6 hs

Evaluar en 2 hs NO RESPONDE Concurrir al centro de salud CRISIS MODERADA

RESPONDE Continuar con salbutamol 2puff c/4 a 6 hs por 24 hs Continuar con meprednisona vía oral 1-2mg/kg/día cada 6 hs. Evaluación por consultorio externo en 24 hs

CRISIS MODERADA

Debe ser tratada en el 1° nivel de atención

• Evaluación clínica del paciente

• En menores de 2 años puntaje de Tal: flujograma de conducta terapéutica

• Interrogar sobre: tiempo de evolución de la crisis

frecuencia de las crisis

cantidad de consultas a guardia en el último año

ingresos a Unidad de Terapia Intensiva

uso diario de broncodilatadores y corticoides

• Evaluación sobre tratamiento previo y adherencia al mismo

CRISIS SEVERA Siempre derivar a 2º nivel de atención

• Estabilizar al paciente

• Vía periférica y oxigenoterapia permanente con mascarilla

CONTROL MEDIO-AMBIENTAL Dado que el principal causal del asma bronquial es la alergia (hipersensibilidad de tipo I) es muy importante recomendarle a todo paciente y a su entorno familiar la implementación de medidas de control medio-ambiental. Con esto se logra una menor exposición a los alergenos y consecuentemente una reducción en la sintomatología y exacerbaciones. La alergia es una enfermedad inmunológica y consiste en una respuesta exagerada de los mecanismos de defensa. El sistema inmune de la persona alérgica reconoce a una determinada sustancia como un agresor para el organismo, cuando en realidad no lo es, y entonces lo ataca desencadenando una gran respuesta inflamatoria que se manifiesta con los síntomas. Por lo dicho, se desprende que la alergia es una enfermedad sistémica, pero que se expresa en uno o más “órganos de choque”. Así existe el asma bronquial cuando la reacción ocurre en los pulmones; la rinitis/rinosinusitis/rinoconjuntivitis atópica cuando se lleva a cabo en la nariz, senos paranasales y ojos; la dermatitis atópica y la urticaria si se produce en la piel, etc. Producto de esto, es que un individuo puede padecer de rinitis o dermatitis y años más tarde comenzar con asma, aunque esto sea menos probable si recibe un tratamiento adecuado. Los alergenos que más frecuentemente sensibilizan son sustancias proteicas que se inhalan, aunque en los niños es común la sensibilización a proteínas de alimentos como la leche, el huevo, el trigo, etc. Respecto a

los alergenos inhalatorios, los causantes más comunes del asma bronquial son los ácaros, que viven en colchones, almohadas y en el polvillo doméstico en general. Poseen un potente alergeno en su materia fecal. Es un arácnido microscópico, tal es así que en 1 mm2

entran cientos de ellos. Estos ácaros se alimentan fundamentalmente de las descamaciones de piel humana y necesitan de calor y humedad. Estas condiciones se dan principalmente en colchones y almohadas, donde proliferan al margen de las condiciones higiénicas, pero también habitan en alfombras, cortinas, bibliotecas, peluches, filtros de aire acondicionado, etc. En orden de importancia le siguen los pólenes anemófilos (aunque es raro que sensibilicen antes de los 8 años). Si bien existen excepciones, los árboles polinan desde julio a noviembre, las gramíneas de octubre a marzo y las malezas de enero a abril. También producen alergia los hongos aerógenos como los presentes en las manchas de humedad de las paredes, que arrojan sus esporas en el ambiente y estas son inhaladas por el paciente. Otra fuente importante de alérgenos son los epitelios de animales domésticos y de granja (vg. pelo y piel de gato, perro, conejo, caballo, vaca, plumas de aves, etc.) y algunos insectos como la cucaracha que también posee el alergeno en la materia fecal.

MEDIDAS DE CONTROL MEDIO-AMBIENTAL Dirigidas a ácaros:

• Cambiar la almohada cada 2 años. • Orear el colchón y las mantas con frecuencia. • Evitar el uso de alfombras principalmente en el dormitorio • Lavar antes de utilizar las prendas que han sido guardadas por mucho tiempo • No sacudir al realizar la limpieza, utilizar trapo húmedo • No tener muñecos de peluche, libros, cuadros y todo lo que acumule polvo en el dormitorio. • Lavar frecuentemente las cortinas • Limpiar periódicamente el filtro de los aparatos de aire acondicionado.

Dirigidas a pólenes y a aplicar durante la época de polinación:

• Evitar actividades al aire libre los días soleados y ventosos durante primeras horas de la mañana y últimas de la tarde.

• No ventilar la casa en estos horarios • Viajar con las ventanillas cerradas

Dirigidas a hongos:

• Limpiar con cepillo y lavandina las manchas de humedad negras, blancas y verdes que aparecen en las paredes de la casa.

• Solucionar las filtraciones de agua que generen humedad en las paredes • Pintar con pinturas antihongos.

Dirigidas a animales domésticos y de granja:

• Evitar el contacto con el animal que el paciente es sensible como así también su presencia en el interior de la vivienda.

• Recomendar el cambio de actividad si el contacto con el animal es por causas laborales • Combatir las cucarachas con cebos tóxicos, no con insecticidas aerosolizados ya que son un

potente irritante.. Generales:

• Evitar la inhalación de sustancias irritantes como insecticidas, perfumes, ácidos, álcalis (lavandina, jabón en polvos), hidrocarburos, tabaco, polvillo de tiza, etc.

• No dormir en habitaciones recién pintadas.

POSTER DE CAPTACIÓN DE PACIENTES

BIBLIOGRAFÍA

• The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steerin Committee.

Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Eur Respir J 1998; 12:315-35.

• Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Revised 2010. NHLBI/WHO Workshp Report. National Institute of Health Publication. http://www.ginasthma.org

• Martínez FD, Wright AL, Taussig LM, et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med 1995; 332(3):133-8.

; 2010.

• Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, et al. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am H Respir Crit Care Med 2000; 162:1403-6.

• Kofman C, Teper A, Vidaurreta S y Köhler M T. Respuesta broncodilatadora al salbutamol administrado como aerosol presurizado mediante aerocámaras con válvulas o espaciadores no valvulados.

• Consenso Nacional de Asma Bronquial. 2007. 1ª parte. Sociedad Argentina de Pediatría. Coordinadores: Dres. Ana María Balanzat y Jorge Urrutigoity