AUTORIZACIÓN Y NOTIFICACIÓN DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE (PAN)

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LUCENTIS Access Solutions es un programa gratuito que le proporciona Genentech. Nosotros trabajamos para ayudarle a pagar su medicamento LUCENTIS® (inyección de ranibizumab). Podemos ayudarle en muchas maneras diferentes. Asistimos a las personas que cuentan con un plan de atención médica y a las que no lo tienen. Si usted no cuenta con un plan de atención médica, o el plan que tiene no cubrirá el costo de LUCENTIS, es posible que le ayudemos.Si usted cumple con ciertos estándares financieros y médicos, podemos proveerle el medicamento en forma gratuita. Esto se hace a través de la fundación Genentech® Access to Care Foundation (GATCF). Para ayudarle, necesitamos ver, usar y revelar su información personal de salud (personal health information, PHI). Su médico y su plan de atención médica pueden revelarnos su PHI solo con su consentimiento por escrito. Una vez que usted firme este formulario y nos lo devuelva, podemos empezar a proporcionar estos servicios. Podemos proporcionarle una copia de esta autorización de divulgación. Debe solicitarnos una copia antes de que podamos enviársela.No está obligado a aceptar esta autorización de divulgación. Sin embargo, no podemos proporcionarle nuestros servicios sin ella. Esto significa que es posible que tenga que pagar ciertos medicamentos por su cuenta.

1. Información que se divulgará o se usaráEste formulario firmado autoriza a mis médicos y planes de atención médica a enviar mi PHI a LUCENTIS Access Solutions y/o a la GATCF. Esto incluye:

Todos los registros médicos relacionados con mi tratamiento

Información sobre los beneficios de mi plan de atención médica

El saldo en dólares que queda en el total de los pagos de por vida que cubre la póliza de mi plan de atención médica (si esto corresponde a mi plan)

Toda información relacionada con mi salud o cumplimiento de mi tratamientoTodo lo mencionado anteriormente se considera parte de mi PHI. Sé que esto podría incluir información sobre:

Enfermedades de transmisión sexual

Afecciones de salud mental

Resultados de análisis genéticosNo estamos buscando esta información. Podría ser parte del registro médico que se nos envíe.

LEA CUIDADOSAMENTE ESTE FORMULARIO. SI TIENE ALGUNA PREGUNTA, LLAME AL CONSULTORIO DE SU MÉDICO O LLÁMENOS AL NÚMERO TELEFÓNICO QUE APARECE EN LA PARTE SUPERIOR DE ESTA PÁGINA.

Teléfono: (866) 724-9394 Fax: (866) 724-9412 Genentech-Access.com/LUCENTIS

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2. Quién puede ver y usar mi información de salud personal (PHI)LUCENTIS Access Solutions y/o la GATCF pueden ver mi PHI. Estos son programas patrocinados por Genentech. Su dirección es 1 DNA Way, Mail Stop #858a, South San Francisco, CA 94080-4990. Cualquier persona que ayude a LUCENTIS Access Solutions a prestar servicios también puede ver mi PHI. Mi PHI se puede usar solo de las siguientes maneras:

Para ayudar con la cobertura de mi plan de atención médica para el medicamento LUCENTIS® (inyección de ranibizumab)

Para solicitar asistencia a GATCF

Para realizar un seguimiento de mi uso de LUCENTIS

Con propósitos administrativos de Genentech

3. Fecha de vencimientoEsta autorización de divulgación estará vigente durante 1 año una vez que la haya firmado. También puedo cancelarla en cualquier momento mediante una solicitud por escrito.

4. NotificacionesUna vez que firme este formulario, sé que es posible que mi PHI no esté cubierta por ninguna ley federal sobre el uso de mi PHI o la manera en que esta se revele. No existe ninguna garantía de que mi PHI no se pueda divulgar a un tercero. Es posible que este tercero no esté obligado a seguir las condiciones de esta divulgación.Sé que puedo negarme a firmar este formulario. Puedo cancelarlo en cualquier momento y por cualquier motivo. Esto no afectará el inicio ni la continuación de mi tratamiento. No afectará la calidad de mi tratamiento.Sé que esta autorización de divulgación estará en vigencia por 1 año o hasta que yo la cancele por escrito. Para cancelarla, deberé enviar una notificación por escrito a Genentech. Puedo enviarla por fax o correo a la dirección que se muestra al final de esta página. Esta cancelación entra en vigencia una vez que Genentech recibe la notificación. No tendrá ningún efecto en el tratamiento que me brinda mi médico.Si no firmo este formulario o lo cancelo, es posible que sea responsable de los costos de mi tratamiento.

5. Aceptación de distribuciónSi recibo el producto gratuito de la GATCF, usaré LUCENTIS como mi médico me indicó. No venderé ni distribuiré LUCENTIS. Comprendo que es ilegal hacerlo. Soy responsable de asegurar que se envíe LUCENTIS a una dirección segura cuando se realice el envío. Sé que es mi deber controlar el medicamento LUCENTIS mientras se encuentre en mi poder.

AUTORIZACIÓN Y NOTIFICACIÓN DE DIVULGACIÓNDE INFORMACIÓN DEL PACIENTE (PAN)

Teléfono: (866) 724-9394 Fax: (866) 724-9412 Genentech-Access.com/LUCENTIS

LA SECCIÓN 6 DE LA PÁGINA SIGUIENTE ES OBLIGATORIA. Esta notificación por escrito deberá firmarse, fecharse y enviarse por correo o fax a:

Fax: (866) 724-9412LUCENTIS Access Solutions 1 DNA Way, Mail Stop #858a South San Francisco, CA 94080-4990

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LUCENTIS®, su logotipo y el logotipo de Access Solutions son marcas comerciales registradas de Genentech, Inc.

He leído y comprendo los términos del presente formulario de divulgación. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre el uso de mi información de salud personal (PHI) y sobre quiénes pueden verla. Al firmar este formulario a continuación, sé que estoy divulgando mi PHI como se menciona en este formulario. (Complete toda la información que se muestra a continuación. Asegúrese de firmar y fechar este formulario. Si no lo hace, se podría retrasar el proceso para ayudarle).

Firma del paciente o tutor* Relación con el participante Fecha

Nombre del paciente, en letra de imprenta Nombre de contacto alternativo

Dirección del paciente Teléfono de contacto alternativo*Si firma el tutor, proporcione los documentos de poder notarial.

6. Firma y fecha (OBLIGATORIAS)

Firme y coloque la fecha aquí

Coloque el nombre del paciente, en letra de imprenta, aquí

Note que este programa está disponible solo en inglés. Quiero inscribirme en un programa opcional y gratuito de asistencia al paciente de Genentech. Comprendo que se necesita mi PHI para que pueda participar en este programa. También sé que mi PHI se compartirá con LUCENTIS Access Solutions y con el programa de asistencia al paciente. Puedo elegir que se me contacte por correo, correo electrónico o teléfono. Comprendo que mi PHI no será compartida fuera de Genentech ni por sus agentes. Acepto que Genentech o sus agentes se pongan en contacto conmigo en el futuro para cuestiones relacionadas con este programa. La política de privacidad de Genentech puede encontrarse en Genentech-Access.com/LUCENTIS. Comprendo que no estoy obligado a firmar esta parte del formulario. No desempeña ningún papel para obtener mi medicina. No constituye una parte de recibir asistencia de LUCENTIS Access Solutions. También sé que puedo cancelar la inscripción en el programa de asistencia al paciente en cualquier momento. Para cancelar, puedo llamar al (877) 926-3463.Forma preferida de contactarme (marque los casilleros que correspondan y llene su información. Puede marcar más de un casillero):

Correo electrónico : ______________ Teléfono: ____________ ¿Se puede dejar un mensaje? Sí No Dirección: _______________________________________________________________________

Firma del paciente (usted deberá firmar aquí para inscribirse en el programa de asistencia al paciente). Fecha

8. Programa opcional y gratuito de asistencia al paciente

©2012 Genentech USA, Inc. So. San Francisco, CA Todos los derechos reservados. ACS0001311600 09/12 Impreso en los EE. UU. E en papel reciclado

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7. Información financiera

Complete esta sección solo si desea solicitar ayuda de la GATCF. Ingreso bruto ajustado por grupo familiar: $0-$25,000/año $25,001-$50,000/año $50,001-$75,000/año $75,001-$100,000/año Otro: __________________________Sé que para reunir los requisitos a fin de recibir medicamentos gratuitos, mi ingreso bruto ajustado por grupo familiar no puede superar los $100,000 por año. Certifico que la declaración anterior de mi ingreso del último año es verdadera. No cuento con recursos financieros para pagar los productos Genentech. Acepto proporcionarle a la GATCF una prueba de mis ingresos. Esta puede ser una copia de mi formulario IRS 1040 del último año. También puede ser otro documento que confirme mis ingresos. Enviaré este documento a la GATCF dentro de los 45 días contados a partir de la presentación de este formulario. Sé que si no proporciono esta prueba, la GATCF no podrá continuar ayudándome.

Firma del paciente o contacto alternativo Fecha

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