av pushkina p1

Осложнения Осложнения терминальной стадии терминальной стадии хронической почечной хронической почечной

недостаточностинедостаточности

Пушкина А.В.Пушкина А.В.

МоскваМосква

23 октября 201123 октября 2011

Осенние встречи “НЕФРО-ЛИГИ” 2011

Часть Часть II

Распространенность Распространенность заболеваний почекзаболеваний почек

Превышает 100 новых пациентов на Превышает 100 новых пациентов на млн. жителеймлн. жителей

Количество больных терминальной Количество больных терминальной стадией ХПН (тХПН) в странах Европы стадией ХПН (тХПН) в странах Европы и США увеличивается на 4-7% в годи США увеличивается на 4-7% в год

Количество больных тХПН в России Количество больных тХПН в России увеличивается на 12% в годувеличивается на 12% в год

Стадии хронической почечной Стадии хронической почечной недостаточностинедостаточности

1 стадия1 стадия СКФ ≥90 мл/мин СКФ ≥90 мл/мин 2 стадия2 стадия СКФ 60-89 мл/мин СКФ 60-89 мл/мин 3 стадия3 стадия СКФ 30-59 мл/мин СКФ 30-59 мл/мин 4 стадия4 стадия СКФ 15-29 мл/мин СКФ 15-29 мл/мин 5 стадия5 стадия СКФ СКФ <<15 мл/мин15 мл/мин

СКФ- скорость клубочковой фильтрацииСКФ- скорость клубочковой фильтрации

По данным крупных регистровПо данным крупных регистров

Распространенность стойкого Распространенность стойкого снижения СКФ (15-59 мл/мин) снижения СКФ (15-59 мл/мин) составляет не менее 3,8% в составляет не менее 3,8% в общей популяцииобщей популяции

При этом только ¼ лиц При этом только ¼ лиц информирована о наличии у информирована о наличии у них ХБПних ХБП

Осложнения тХПНОсложнения тХПН

АНЕМИЯАНЕМИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯАРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

АНЕМИЯАНЕМИЯ

Целевой уровень Целевой уровень HbHb 100-120 г/л (не 100-120 г/л (не более 130более 130 г/л)г/л)

Целевой уровень Целевой уровень HtHt 33-36% 33-36%

Проявления анемииПроявления анемии

СлабостьСлабость ОдышкаОдышка Плохое самочувствиеПлохое самочувствие РассеянностьРассеянность Расстройства снаРасстройства сна Повышение АДПовышение АД ТахикардияТахикардия Снижение иммунитетаСнижение иммунитета И др.И др.

Причины анемииПричины анемии

Снижение выработки эритропоэтина в почкахСнижение выработки эритропоэтина в почках Дефицит железа (ферритин 200-500 нг/мл, Дефицит железа (ферритин 200-500 нг/мл,

КНТ- 30%)КНТ- 30%) Дефицит фолиевой кислотыДефицит фолиевой кислоты Дефицит вит.В12Дефицит вит.В12 Хронические кровопотериХронические кровопотери КровотеченияКровотечения ИнфекцииИнфекции Неадекватный гемодиализНеадекватный гемодиализ

Лечение анемииЛечение анемии

Препараты эритропоэтина (Эпрекс, Препараты эритропоэтина (Эпрекс, Рекормон, Эральфон, Эпокрин, Рекормон, Эральфон, Эпокрин, Эритростим, Аранесп, Мирцера)Эритростим, Аранесп, Мирцера)

Препараты железа (Венофер, Препараты железа (Венофер, Космофер)Космофер)

Минимизация кровопотерьМинимизация кровопотерь Адекватный гемодиализАдекватный гемодиализ Лечение сопутствующих осложненийЛечение сопутствующих осложнений

Артериальная гипертензияАртериальная гипертензия

Целевое АД Целевое АД << 140/90 мм рт.ст. 140/90 мм рт.ст. Контроль гипертензииКонтроль гипертензииоказывает благоприятноеоказывает благоприятноевоздействие на состояниевоздействие на состояниесердечно-сосудистойсердечно-сосудистойсистемы, предотвращаетсистемы, предотвращает повреждение повреждение органов-мишенейорганов-мишеней

Причины артериальной Причины артериальной гипертензии у пациентов с тХПНгипертензии у пациентов с тХПН

Избыток в организме натрия и жидкостиИзбыток в организме натрия и жидкости Избыток сосудосуживающих факторовИзбыток сосудосуживающих факторов Недостаток вазодилатирующих Недостаток вазодилатирующих

факторовфакторов

Лечение артериальной Лечение артериальной гипертензиигипертензии

Подбор «сухого веса»Подбор «сухого веса» Ограничение в рационе жидкости и Ограничение в рационе жидкости и

отказ от поваренной солиотказ от поваренной соли Контроль натрия в диализатеКонтроль натрия в диализате

Медикаментозная коррекцияМедикаментозная коррекция

Вторичный гиперпаратиреоз- многофакторное Вторичный гиперпаратиреоз- многофакторное прогрессирующее заболеваниепрогрессирующее заболевание

Кальциноз

Вторичный Гиперпаратиреоз

Заболевание костей

Отклонения лабораторных

показателей

Целевые показатели фосфорно-Целевые показатели фосфорно-кальциевого обмена у пациентов кальциевого обмена у пациентов

на гемодиализена гемодиализе

Р 1,1-1,78 ммоль/лР 1,1-1,78 ммоль/л Са 2,1-2,37 ммоль/лСа 2,1-2,37 ммоль/л ПТГ 150-300 пг/мл (16,5-33 пмоль/л)ПТГ 150-300 пг/мл (16,5-33 пмоль/л)

Нормальный обмен минеральных Нормальный обмен минеральных веществвеществ

Brown EM. In: The Parathyroids – Basic and Clinical Concepts 2nd ed. 2001. Bilezikian JP et al. (eds)ПТГ, паратиреоидный гормон паратиреоидный гормон

Паращитовидныежелезы

PTH



Ca2+


Нормальный Ca2+

Ca2+

PO43–

ВысвобождениеКость

Почки

Ca2+ реабсорбцияPO4

3– экскреция

PTH



Ca2+


Нормальный Ca2+

Ca2+

PO43–

ВысвобождениеКость

Почки

Ca2+ реабсорбцияPO4

3– экскреция

PTH



Ca2+


Кальцитриол

Причины ВГПТ:Причины ВГПТ:гипокальциемия стимулирует синтез ПТГгипокальциемия стимулирует синтез ПТГ

Rodriguez M et al. Kidney Int 1991;40:1055–62Tallon S et al. Kidney Int 1996;49:1441–6Naveh-Many T et al. J Clin Invest 1995;96:1786–93

Ca2+




Фосфор

Ca2+ Ca2+Ca2+

VDR

Секреция ПТГ

Синтез ПТГ

Пролиферация клеток




Фосфор

Ca2+ ПТГ

Причины ВГПТПричины ВГПТ:: гиперфосфатемия стимулирует синтез ПТГгиперфосфатемия стимулирует синтез ПТГ

Almaden Y et al. J Am Soc Nephrol 1998;9:1845–52Naveh-Many T et al. J Clin Invest 1995;96:1786–93Denda M et al. Am J Kidney Dis 1996;28:596–602

VDRCaR


Фосфор

Ca2+


синтез ПТГ


ПТГ


Синтез ПТГ


Причины ВГПТПричины ВГПТ::дефицит кальцитриоладефицит кальцитриола

Navey-Many T et al. J Clin Invest 1990;86:1968–75Parfitt AM. Kidney Int 1997;52:3–9Almaden Y et al. Kidney Int 2003;64:2311–7

VDRCaR


Фосфор

Ca2+


синтез ПТГ


ПТГ

Синтез ПТГ


Прогрессирование ВГПТПрогрессирование ВГПТ: : паратиреоидная гиперплазияпаратиреоидная гиперплазия

НормаДиффузная

Начальная стадия

узловатости

Нодулярная

Единичный узел

Непрерывная функциональная потребность

Об

ъем

ж

елез

ы

Секреторные клетки

Adapted, with permission, from Tominaga Y et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 1996;5:336–41

VDR

CaR

Нормальный Очень высокийПТГ

VDR

CaR

Нодулярная гиперплазия

Резистентный ВГПТРезистентный ВГПТVDR

CaR

Rodriguez M et al. Kidney Int Suppl 2002;80:155–60

Tominaga Y et al. Semin Surg Oncol 1997;13:78–86

Нодулярная гиперплазия

Резистентный ВГПТРезистентный ВГПТVDR

CaR

Ca2+ Фосфор

Гиперкальциемия

Rodriguez M et al. Kidney Int Suppl 2002;80:155–60

Tominaga Y et al. Semin Surg Oncol 1997;13:78–86

ПТГ > 800 пг/мл

+–

Проявления ВГПТПроявления ВГПТ Боль в костяхБоль в костях Нарушения Нарушения ремоделирования костей,

минерализации, массы линейного роста или прочности кости

Переломы Кардиотоксический эффект Артериальная гипертензия Кальциноз сосудов и мягких тканей Анемия Нейропатия

Кальциноз сосудов и мягких Кальциноз сосудов и мягких тканейтканей

av pushkina p1

Health & Medicine