avaliação da espirometria no pré e pós-operatório de doentes com
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ELIAS AMORIM
AVALIAÇÃO DA ESPIROMETRIA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE DOENTES COM SEQUELA
DE TUBERCULOSE SUBMETIDOS À LOBECTOMIA
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, para obtenção do Título de Doutor em Medicina
São Paulo
2011
ELIAS AMORIM
AVALIAÇÃO DA ESPIROMETRIA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE DOENTES COM SEQUELA
DE TUBERCULOSE SUBMETIDOS À LOBECTOMIA
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, para obtenção do Título de Doutor em Medicina
Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Prof. Dr. Roberto Saad Júnior
São Paulo
2011
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Amorim, Elias Avaliação da espirometria no pré e pós-operatório de doentes com sequela de tuberculose submetidos à lobectomia./ Elias Amorim. São Paulo, 2011.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.
Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Roberto Saad Júnior
1. Pneumonectomia 2. Tuberculose 3. Espirometria 4. Cuidados pré-operatórios 5. Cuidados pós-operatórios
BC-FCMSCSP/09-11
Dedicatória
DEDICATÓRIA
Dedico esta Tese ao Prof. Dr. Vicente Forte, este trabalho é a
consequência de sua liderança científica e amiga. Pois mais que me ensinar cirurgia
torácica, me ensinou a ser médico. É coorientador deste trabalho (in memoriam).
Agradecimentos
Ao meu orientador, Prof. Dr. Roberto Saad Júnior, Titular da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Chefe do Serviço de Cirurgia
Torácica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, mais que um
mestre na orientação científica, um amigo por excelência.
À minha esposa, Rosângela, cujo amor para comigo se manifesta de tantos
modos, mas particularmente através de sua ilimitada paciência, carinho e
compreensão. Não há como agradecer-lhe, mas espero que se sinta autora de tudo
que fiz nestes anos de convivência. Entrego esta obra de braços abertos, coração
feliz e no estado mais puro da alma por poder retribuir tantos anos de amor e
conhecimento que tanto nortearam minha vida.
Aos meus filhos, Maurício, Lívia e Giordano, meus maiores incentivadores
e razão maior da minha luta.
Aos meus pais, que fizeram tantos sacrifícios, que renunciaram a tantos
sonhos para que os meus se realizassem.
Aos meus irmãos, que sempre me apoiaram.
Ao Prof. Dr. Ibrahim Almeida Filho, por me permitir o acesso ao seu
acervo de tuberculose.
Aos Drs. Pneumologistas Edson Garrido, Ariosvaldo Gaioso, Antonio
Augusto, Alcimar Pinheiro, Lúcia Guterrez e Maria do Rosário Costa, pelo
grande apoio e encaminhamento de doentes com sequela de doença.
Ao Dr. Raimundo Valois, pela orientação na interpretação das provas de
função pulmonar.
Ao Dr. Armando Veiga, Cirurgião torácico, meu colega de equipe que
participou de muitas operações.
Agradecimentos
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por me receberem na Pós-
Graduação.
Ao Dr. José Rafael de Oliveira, anestesiologista que realizou todas as
anestesias deste trabalho.
Aos Funcionários da Pós-Graduação, Daniel Gomes, Paola Gasparine e
Suely Orlandeli.
Ao Ricardo Holanda, que digitou toda a tese.
Ao Hospital Universitário Presidente Dutra da UFMA, pelo grande apoio e
incentivo a este trabalho.
Ao Prof. Dr. Natalino Salgado Filho, hoje Reitor da Universidade que
prestou grande incentivo e estímulo quando estava no cargo de Diretor Geral do
HUFMA.
Ao Dr. Nelson Parada, colega do HUFMA, companheiro de equipe quando
iniciei a especialidade.
Aos meus mestres do Serviço de Cirurgia Torácica da EPM, João Aléssio
Perfeito, José Ernesto Succi e Luís Eduardo Leão.
Ao Prof. Dr. Gutemberg Araújo, que me orientou no projeto desta Tese.
Ao Prof. Ramiro Azevedo, responsável pela correção ortográfica.
Lista de Abreviaturas
LISTA DE ABREVIATURAS
CNCT - Campanha Nacional Contra Tuberculose
CV - Capacidade Vital
CVF - Capacidade Vital Forçada
FEF 25-75% - Fluxo Expiratório Forçado entre 25% e 75% da CVF
HUUFMA - Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão
OMS - Organização Mundial de Saúde
PFE - Pico de Fluxo Expiratório Forçado
PFP - Prova de Função Pulmonar
PO - Pós-operatório
SNT - Serviço Nacional de Tuberculose
TB - Tuberculose
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
VEF1 - Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
Sumário
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ……………………………………………………………………... 1
1.1. Revisão da literatura ................................................................................. 7
2. OBJETIVO ………………………………………………………………………….. 11
3. CASUÍSTICA E MÉTODO ………………………………………………….…….. 13
3.1. Casuística ................................................................................................. 14
3.2. Método ..................................................................................................... 14
3.2.1. Procedimentos clinico-cirúrgicos ...................................................... 14
3.2.2. Provas de Função Pulmonar ............................................................ 16
3.2.2.1. Diretrizes para Teste de Função Pulmonar ............................... 18
3.2.3. Análise Estatística ............................................................................ 19
4. RESULTADOS …………………………………………………………………….. 21
5. DISCUSSÃO ……………………………………………………………………….. 28
6. CONCLUSÃO …………………………………………………………………….. 34
7. ANEXOS …………………………………………………………………………..... 36
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS …………………………………………….. 48
RESUMO ………………………………………………………………………….... 53
ABSTRACT ……………………………………………………………………….... 55
Eu sei que vou morrer... dentro do meu peito / um mal terrível me devora a vida...
Castro Alves
1. INTRODUÇÃO
2
Introdução
A Tuberculose (TB), chamada de tísica pulmonar ou doença do peito, é uma
doença infectocontagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, conhecido
como bacilo de Koch, que ainda é frequente em países como o Brasil(1). Chegou ao
século XXI como um problema de Saúde Pública não solucionado e se mantém
como importante causa de morbimortalidade(2). É a doença infecciosa mais comum
da espécie humana(3), matando cerca de três milhões de pessoas por ano no
mundo, sendo a terceira doença infecciosa com maior índice de mortalidade(4).
Talvez seja a mais antiga doença conhecida pela Humanidade, com registros de
lesões encontradas em vértebras de múmias egípcias, datando de cerca de quatro
mil anos.
É uma doença de distribuição universal e seu contágio ocorre quase que
exclusivamente por aerolização de secreção respiratória. Calcula-se que, em uma
comunidade, uma fonte de doença possa infectar de dez a 15 pessoas através de
espirro, fala e/ou tosse em um ano(5). A tuberculose tem preocupado as autoridades
da área de Saúde do mundo todo. Em 1993, a Organização mundial de Saúde
(OMS) declarou a situação da tuberculose como estado de urgência (OMS citada
por Ruffino-Netto)(6).
Dentre os 22 países em desenvolvimento que albergam 80% dos relatos
mundiais da doença, o Brasil ocupa o 100 lugar. Segundo dados da OMS, no Brasil,
no ano de 2002, o coeficiente de mortalidade foi 2,95 por 100.000 habitantes(7).
Dados recentes do MS afirmam que, em 2008, o coeficiente de mortalidade foi de
2.5 por 100.000 habitantes(8).
Os parâmetros e as variáveis usadas para medir a magnitude da tuberculose
no Brasil não são seguros; por essa razão, as estimativas conhecidas variam
expressivamente. Exemplo disso é a estimativa da Organização Mundial de Saúde
(OMS), adotada pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose, a qual afirma
que houve cerca de 130 mil doentes novos em 2000 e 112 mil em 2002. Esses
dados parecem estar superdimensionados em face dos relatos conhecidos. Não há
consenso de sua validade, em parte devido a pouca divulgação e discussão do
método, e em parte pela base de dados que lhes deu origem(9). Deve-se assinalar
que, em muitos locais (assim como acreditam muitos profissionais de Saúde), as
autoridades deixaram a tuberculose como se fosse assunto resolvido. Afinal, já se
3
Introdução
conhecia bastante a enfermidade, sua fisiopatologia, diagnóstico, esquemas
terapêuticos e medicamentos disponíveis(6).
Na atualidade, a TB insere-se em um contexto epidemiológico e
socioeconômico próprio, que pode ser caracterizado pela transição demográfica por
que passa o mundo e que tem levado a um franco envelhecimento populacional(1).
O diagnóstico de atividade da doença em pacientes com tuberculose
pulmonar dependerá de múltiplos fatores, a exemplo de quadro clínico, exame físico,
teste tuberculínico e, principalmente, a detecção do bacilo no escarro, no lavado
broncoalveolar, em aspirado transtraqueal ou fragmentos de tecido pulmonar obtidos
por biópsia. Os dados citados são reforçados por outros fatores, como alterações
sequenciais em radiogramas de tórax e história prévia de terapia antituberculosa(1).
Até o início dos anos 1930, aclimatoterapia era o tratamento mundialmente
indicado(10). O pneumotórax e as toracoplastias também faziam parte do tratamento
nesse período.
Com o advento da moderna Quimioterapia sucedeu notável redução da
tuberculose, e isso se iniciou em 1944 com a descoberta da estreptomicina e da
atividade antituberculosa da isoniazida em 1952(11).
O Governo federal intensificou a luta contra a tuberculose no país em 1946,
e instituiu a Campanha Nacional contra a tuberculose (CNCT), subordinada ao
Serviço Nacional de Tuberculose (SNT). A proposta inicial era que o órgão fosse de
caráter temporário até que se controlasse a doença nacionalmente(10,11,12).
As sequelas mais frequentes da tuberculose são pulmão destruído,
bronquiectasias, bola fúngica, estenose de traqueia e outras menos comuns. O
termo bronquiectasia deriva do grego brochus e ektasis, que significa dilatação do
brônquio. São dilatações anormais e irreversíveis de um ou vários segmentos
brônquicos e resultam da obstrução e da destruição das camadas muscular e
elástica. Foram primeiramente descritas por Laennec em 1819. Podem ser
localizadas ou difusas, congênitas ou adquiridas, destacando-se, entre as doenças
adquiridas, a tuberculose(13,14,15).
4
Introdução
Ainda que o processo patogênico possa variar conforme a origem das
bronquiectasias, a dilatação anormal de brônquios e bronquíolos resultará de um
círculo vicioso que envolve infecção transmural, inflamação e liberação de
mediadores inflamatórios (Fig. 1).
Figura 1. Foto de Bronquiectasia em lobo inferior esquerdo.
São classificadas em três categorias:
1- Cilíndricas, nas quais os brônquios estão consistentemente alargados.
2- Varicosas, nas quais existem constrições em segmentos de bronquiectasias
cilíndricas.
3- Saculares ou císticas, quando a dilatação brônquica aumenta na periferia
pulmonar(16).
Embora com frequência reduzida em relação ao passado, em virtude do
advento de antibióticos de grande eficácia, a tuberculose ainda é um problema de
interesse clínico-cirúrgico.
Seu diagnóstico é sugerido por dados clínicos como tosse produtiva,
episódios de supuração e hemoptises(17,18).
Bola fúngica ou micetoma pulmonar é um aglomerado de hifas fúngicas
misturado com fibrinas, muco e restos celulares em uma caverna tuberculosa
5
Introdução
saneada(19) (Fig. 2 e 3).
Figura 2. Foto de caverna pulmonar expressando aglomerado de fungos. 1. Parênquima pulmonary; 2. Fungo.
Figura 3. Foto de tomografia mostrando a caverna pulmonar com a bola fúngica. 1. Caverna Pulmonar; 2. Bola Fúngica.
1
2
1
2
1 2
6
Introdução
A colonização fúngica tem como agente etiopatogênico predominante o
Aspergillus fumigatus(20).
Os objetivos do tratamento operatório das bronquiectasias são: evitar ou
limitar dano adicional ao parênquima pulmonar, prevenir ou reduzir a frequência de
exacerbações das infecções e manter boa qualidade de vida(16).
O candidato à operação deverá ser cuidadosamente selecionado. Todos os
segmentos do pulmão que estejam comprometidos pela doença, a serem
ressecados, necessitarão de comprovação por exames radiológicos. A tomografia de
alta resolução será muito valiosa para essa finalidade(19).
Por sua vez a ressecção pulmonar do lobo com aspergiloma poderá ser
executada seguindo-se os mesmos critérios de seleção para a cirurgia das
bronquiectasias, pois é o único tratamento definitivo(21).
O tipo de ressecção que será realizada, como seja pneumonectomia,
lobectomia ou segmentectomia, será indicada conforme os dados clínicos e
radiológicos(16).
A Prova de Função Pulmonar, Prova Ventilatória ou Espirometria é
extremamente importante para indicações do tratamento operatório porque é
utilizada para avaliar se suporta a anestesia, e se aumenta a morbimortalidade.
Ademais, é antiga a preocupação dos cirurgiões com a função pulmonar. A
primeira variável utilizada que se tem notícia foi a ventilação voluntária máxima
(VVM).
Em 1846, o cirurgião John Hutchinson projetou uma campânula calibrada
imersa em água com a finalidade de coletar e medir o volume de ar exalado dos
pulmões após plenamente insuflados, criando-se a expressão capacidade vital (CV),
ou seja: capacidade de viver, porque se observou que essa medida, se fosse
pequena, era preditiva de mortalidade prematura, nos primeiros dias de pós-
operatório (John Hutchinson citado por Cataneo)(22).
7
Introdução
De uma maneira geral, a medida da função pulmonar deverá ser realizada
para confirmar ou elucidar a hipótese diagnosticada, acompanhar a evolução da
doença pulmonar, determinar o envolvimento pulmonar em certas doenças,
monitorar a resposta terapêutica, avaliar a função pulmonar antes de operações
complexas e em estudos populacionais(23,24).
Vários autores têm avaliado alterações da função respiratória tanto no pré
quanto no pós-operatório e são unânimes quanto a sua necessidade para a
prevenção e identificação de eventuais complicações intra e pós-operatórias,
mensurar a quantidade de parênquima que poderá ser ressecado, prever a
qualidade de vida e tempo de recuperação após a operação(25,26,27).
Doente com pouca reserva funcional é preocupante porque aumentará a
morbidade e mortalidade operatória; apresentará ainda insuficiência respiratória e
péssima qualidade de vida no pós-operatório. A mortalidade será tanto maior quanto
maior for a quantidade de parênquima pulmonar ressecado(26).
Considerando-se especificamente a tuberculose, doença frequente no Brasil
e particularmente no nosso Estado, encontramos poucas referências na literatura em
relação às alterações da função pulmonar após ressecção do parênquima.
1.1. Revisão da literatura
A presente pesquisa é a primeira a investigar o perfil dos doentes com
sequela de tuberculose, avaliando-se a espirometria no pré e pós-operatórios de
lobectomias.
Churchil, McNeil (1927)(28) realizaram um trabalho em operações abdominais
no quadrante superior direito, inferior direito, região inguinal e operações não
abdominais. Observaram a diminuição da Capacidade Vital (CV) do pós-operatório
imediato até o 140 dia em todos os grupos. Houve apenas uma exceção nas
operações não abdominais. Concluíram que o trauma muscular poderá levar a
diminuição da mecânica diafragmática influindo, assim, na Capacidade Vital (CV)(28).
8
Introdução
Em 1928, Powers publicou um trabalho apresentando complicações
pulmonares pós-operatórias e que foram citadas por vários autores a partir de 1930.
Observou uma variação de resultados quando comparou operações distintas, no
entanto, concluiu que toda operação que altere o sistema cardiovascular e
respiratório determina piora da Capacidade Vital (CV)(29).
Latimer et al (1971)(30), em 46 doentes submetidos a operações abdominais
superiores, avaliaram a função pulmonar com Medida da CVF, VEF1 e os gases
sanguíneos (pCO2, saturação de O2 e pH) no período pré-operatório. Compararam
com o primeiro dia de pós-operatório e observaram que houve diminuição de até
65% dos valores da CVF e do VEF1. Houve melhora gradativa até o sétimo dia, sem
atingirem os níveis do pré-operatório(30).
Simonneau et al (1983)(31), estudando um grupo de cinco doentes
submetidos a operações abdominais superiores, observaram acentuada disfunção
diafragmática até o 70 dia de pós- operatório. Essa não melhorou com uso de
analgésicos. Chegaram à conclusão de que a referida disfunção foi a causa do
padrão pulmonar restritivo no pós-operatório(31).
Saad Júnior et al (1994)(32), em uma análise de 20 doentes submetidos a
operações abdominais superiores, consideraram os parâmetros: Capacidade Vital
(CV), Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1), Volume Voluntário
Médio (VVM),Capacidade Vital Forçada (CVF) e PeakFlow (PF) observaram
acentuada diminuição dos parâmetros no 3°dia de pós-operatório. Esses retornaram
à normalidade até o 300 dia de pós-operatório(32).
Pinto (1999)(33), em doentes submetidos à revascularização do miocárdio
com e sem CEC (Circulação Extra Corpórea), observou diminuição dos índices
espirométricos do quarto ao décimo dia de pós-operatório.
Prieto et al (2001)(34), em uma série de 1194 doentes com bronquiectasias
submetidos a ressecções pulmonares: lobectomias, segmentectomias e
pneumonectomias, relataram a melhora das provas funcionais no pós-operatório
principalmente quando todo o segmento comprometido for retirado, sem alterar-se
significativamente a CVF e VEF1. Concluíram que a melhora foi porque o segmento
9
Introdução
ressecado contribuía pouco na a ventilação pulmonar(34).
Moreira et al (2003)(35), em 170 doentes com bronquiectasias submetidos a
ressecções pulmonares: lobectomias, segmentectomias e pneumonectomias,
constataram que a prova funcional em regra não apresentou alterações acentuadas
no pós-operatório na maioria dos doentes. Houve exceção em doentes com lesões
pulmonares muito extensas e bilaterais(35).
Stanzani (2004)(36) realizou um estudo com 60 doentes com câncer de
pulmão. Verificou que o VEF1, menor que o normal no pré-operatório, contribui
significativamente com o aumento da morbimortalidade. Em quase todos, foi
realizada no máximo uma lobectomia(36).
Helene Jr (2005)(37), em 33 mulheres submetidas à abdominoplastia, realizou
as funções respiratórias no pré e pós-operatório. Observou uma diminuição dos
valores no quarto dia de pós-operatório. Valores estes que normalizaram no 300
dia(37).
Yuncu et al (2006)(38), em 81 doentes com bronquiectasias submetidos à
ressecção pulmonar: lobectomias, segmentectomias e pneumonectomias. Avaliaram
a função pulmonar com as medidas da CVF e VEF1 no pré e pós-operatório.
Concluíram que houve diminuição dos índices no pós–operatório, sem diferença
estatisticamente significante(38).
Varela et al (2006)(39), em uma série de 125 doentes submetidos à
ressecção por câncer de pulmão, realizaram as medidas do VEF1 no pré-operatório
e pós-operatório. Observaram que o VEF1 foi menor no primeiro dia de pós-
operatório, o qual aumentou gradativamente até o sexto dia, mas nunca alcançou os
valores médios do pré-operatório(39).
Perin (2007)40, em 24 mulheres submetidas à dermolipectomia abdominal e
correção da diástase dos músculos retos abdominais, comparou os valores
espirométricos do período pré-operatório com os do pós-operatório tardio de um ano
e não observou diferença significativa. Já Guerra et al (2007)(14), em 51 doentes com
bronquiectasias submetidos à ressecção pulmonar: lobectomias, segmentectomias e
pneumonectomias, referem melhora significativa dos parâmetros da CVF e VEF1 no
10
Introdução
pós–operatório, quando comparados com as medidas obtidas no período pré-
operatório.
Win et al (2007)(41), em 110 doentes com câncer submetidos à lobectomias e
pneumonectomias, avaliando a função do VEF1 no pré-operatório e comparando
com o pós-operatório, observaram que houve perda de até 15% dos valores de
VEF1 aos seis meses após a ressecção(41).
Eren et al (2007)(42), em uma série de 143 doentes portadores de
bronquiectasias submetidos às ressecções pulmonares: lobectomias,
segmentectomias e pneumonectomias, concluíram que o VEF1 menor que o normal
foi o fator preditivo mais importante para as complicações pós-operatórias.
Giovannetti et al (2008)(43) em uma série de 45 doentes com bronquiectasias
submetidos à ressecção pulmonar: lobectomias, segmentectomias e
pneumonectomias, avaliaram a função pulmonar com as medidas de VEF1 no pré e
pós-operatório. Concluíram que não houve diferença estatisticamente
significativa(43).
Petrella et al (2009)(44), em um estudo retrospectivo da função pulmonar,
verificaram os valores de VEF1 e CVF em 66 doentes submetidos à ressecção de
metástases pulmonares. Observaram que não houve modificação significativa no
período de 6 meses após os procedimentos(43).
A Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
(FCMSCSP), dentre as suas linhas de pesquisas, está desenvolvendo estudos sobre
a avaliação da Função Pulmonar tanto no período pré-operatório quanto no pós-
operatório. Muitos desses trabalhos já foram concluídos(32,33,37,40).
Baseado no exposto e dando sequência à linha de pesquisa realizada por
esta Instituição, propomo-nos a avaliar a espirometria em doentes submetidos à
lobectomias por toracotomia com sequela de tuberculose.
11
A febre me queima a fonte / E dos túmulos a aragem/ Roça-me a pálida face/ Mas no delírio e febre/ sempre teu rosto contemplo.
Casimiro de Abreu
2. OBJETIVO
12
Objetivo
Avaliar a espirometria no pré e pós-operatório de doentes com sequela de
tuberculose, submetidos à lobectomia.
13
Falar somente uma linguagem rouca,/ Um português cansado e incompreensível,/ Vomitar o pulmão na noite horrível/ em que se deita sangue pela boca!
Augusto dos Anjos
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
14
Casuística e Método
3.1. Casuística
Foram selecionados 20 doentes com história pregressa de tratamento de
tuberculose os quais apresentavam sequelas sintomáticas, ou seja, infecção de
repetição ou hemoptises que procuraram o ambulatório de cirurgia torácica do
Hospital Universitário Presidente Dutra da Universidade Federal do Maranhão no
período de 11 de setembro de 2007 a 4 de fevereiro de 2010.
Foram incluídos nesta pesquisa apenas os doentes que preenchiam os
requisitos obrigatórios, ou seja: que foram submetidos a tratamento para tuberculose
sem doença ativa e fossem sintomáticos.
Na amostra estudada, a idade dos doentes variou entre 15 e 56 anos, o
tempo de tratamento da tuberculose foi 06 meses e o aparecimento dos sintomas
entre 1 e 32 anos após o tratamento. Quanto ao sexo, foram dez homens e dez
mulheres.
3.2. Método
3.2.1. Procedimentos clínico-cirúrgicos
Os doentes foram examinados clinicamente no ambulatório de cirurgia
torácica.
Após entrevista médica com o relato de hemoptises recidivantes e história
pregressa de tuberculose tratada, foram solicitados os exames de radiografia e
tomografia computadorizada de tórax.
Os candidatos que preencheram os requisitos foram submetidos à cirurgia,
conforme a lesão pulmonar que apresentavam, bronquiectasias ou micetomas.
15
Casuística e Método
Os critérios de inclusão adotados foram doentes com sequela de tuberculose
que realizaram o tratamento clínico completo, ausência de doença em atividade
comprovada por três exames de escarro cuja pesquisa de BAAR foram negativas, e
doença limitada a apenas um lobo pulmonar, e que os exames pré-operatórios não
contraindicassem o procedimento cirúrgico proposto e com Função Pulmonar dentro
de parâmetros aceitáveis para realização do procedimento.
Os critérios de exclusão foram todos os doentes sem história de tratamento
pregresso de tuberculose e aqueles em que a Função Pulmonar encontrava-se
dentro de parâmetros inaceitáveis para a realização da operação e doença
comprometendo mais de um lobo.
Com o diagnóstico radiológico de sequela, foram solicitados os exames pré-
operatórios: cintilografia de perfusão e ventilação pulmonar, pesquisa de BAAR no
escarro, hematimetria, avaliação cardiológica e prova de função pulmonar.
Os doentes foram todos operados seletivamente pelo mesmo cirurgião e
anestesiados pelo mesmo anestesiologista.
O procedimento anestésico utilizado foi exclusivamente com entubação
seletiva para evitar-se drenagem de secreção para o pulmão contralateral.
Não houve fístula de coto brônquico nem empiema no pós-operatório de
nenhum doente e o escape aéreo verificado em alguns casos foi de pequena monta,
atribuído ao parênquima remanescente durante a manipulação cirúrgica.
A Anestesia foi combinada, como seja:
Peridural - Realizada com Bupivacaína 0,25% associada à morfina 02 mg
Geral Balanceada:
A-Venosa:
Hipnótico- Propofol2%
Fentanil 5mg/kg de peso
Relaxante muscular – pancurônio1 mg/10 kg peso
B - Inalatória:
Isoflurano
16
Casuística e Método
Descurarização ao final do procedimento com atropina1mg associada 2
mg de neostigmine para reverter à ação do pancurônio.
Analgesia pós-operatória para complementação:
Dipirona – 2 gr
Dexametazona- 10 mg
Tramadol- 100mg
Soro fisiológico 0,9% - 100ml
A operação realizada foi lobectomia em todos os casos, porque apenas os
doentes com lesão, limitada ao máximo em um lobo, entraram no protocolo cirúrgico.
A sutura do coto brônquico foi realizada com grampeador TX 60G da Ethicon®.
A incisão cirúrgica foi póstero-lateral e a sutura da pele com fios de
mononáilon 4-0 e os pontos separados distavam de 01 cm entre si. Foram drenados
com dois drenos tubulares no 34 no 6º espaço intercostal com distância de 02 cm
entre ambos.
Realizou-se antibioticoterapia profilática com 02g de cefazolina.
Todos os doentes foram encaminhados à Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) do Hospital Universitário onde foram operados.
Os drenos foram retirados quando não havia mais débito ou presença de
fístula.
Após alta hospitalar, todos foram orientados a comparecerem ao ambulatório
de Cirurgia Torácica para o devido acompanhamento até o sexto mês de pós-
operatório.
3.2.2. Provas de Função Pulmonar
As Espirometrias foram realizadas pela equipe do laboratório de provas de
função pulmonar do Hospital Universitário Presidente Dutra da Universidade Federal
do Maranhão, no período pré-operatório (até um mês antes da realização da
17
Casuística e Método
operação) e no primeiro, terceiro e sexto meses de pós-operatório.
Foram realizadas espirometrias forçadas e não forçadas com determinação
das curvas de fluxo-tempo e fluxo-volume(23).
Foi utilizado para o procedimento um espirômetro com tela de cristal marca
Micromedical, modelo Microlab, série 45.678, dotado de um pneumotacógrafo
acoplado ao computador.
Antes do teste espirométrico, os doentes foram orientados a permanecerem
em repouso por um período variável entre cinco e dez minutos. O procedimento foi
explicado minuciosamente e demonstrado para evitar-se vazamento em torno da
peça bucal no momento da inspiração máxima seguida de expiração máxima
sustentada, até que o observador ordenasse a interrupção.
Foram também orientados a permanecer sentados durante a realização dos
testes, usando um clipe nasal. Os testes foram realizados em um ambiente calmo,
privado, com temperatura e umidade constantes. O horário de realização variou
entre 8:00 e 12:00h para não haver influência do ciclo circadiano (Fig. 4).
Figura 4. Paciente realizando espirometria no laboratório de prova de função pulmonar.
18
Casuística e Método
Os resultados das espirometrias foram avaliados e diagnosticados pelo
mesmo pneumologista.
A curva volume-tempo obtida pela espirometria forçada foi realizada
cumprindo-se os critérios preconizados em 1995 pela ATS- American Thoracic
Society46, tendo sido escolhida a melhor de três curvas aceitáveis. A partir dessa
melhor curva foram obtidos os valores de CVF, VEF1, e FEF 25-75%. Os valores de
referência de normalidade utilizados para todas as curvas foram os mesmos
propostos por Pereira (2001)(23).
3.2.2.1. Diretrizes para Testes de Função Pulmonar
A) Capacidade Vital Forçada (CVF)
A CVF representa o volume total expirado após uma inspiração máxima.
Para a medida da CVF, os pacientes foram devidamente instruídos a inspirar até a
capacidade pulmonar total, e expirarem tão rápida e intensamente possível em
espirômetro de volume ou de fluxo e foi selecionado o maior valor obtido nas curvas,
expresso em litros (l). Determinou-se a porcentagem dos valores preditos da CVF (%
CVF).
B) Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1)
O VEF1 representa o volume expirado durante o primeiro segundo de uma
expiração máxima, e foi determinado pelo maior valor resultante entre as curvas com
valores de prova de função pulmonar válida, sendo expresso em litros (l).
Determinou-se a porcentagem dos valores preditos da VEF1 (%VEF1).
Os valores de CVF e VEF1 não foram necessariamente provenientes da
mesma manobra.
19
Casuística e Método
C) Relação VEF1/CVF
Os valores relativos à relação VEF1/CVF foram expressos em litros (l), e
determinou-se a porcentagem dos valores preditos de VEF1/CVF (% VEF1/CVF).
D) Fluxo Expiratório Forçado entre 25% e 75% da CVF (FEF 25-75%)
O FEF 25-75% representa a média do fluxo na metade da expiração. Os
valores de FEF entre 25% e 75% da CVF foram expressos em litros/segundos
(l/seg).
Determinou-se a porcentagem de FEF 25-75% (5 FEF/25-75%). FEF 25-
75% foi medido a partir da manobra de CVF.
E) Pico de Fluxo Expiratório Forçado (PFE)
É o fluxo mais alto obtido na boca durante a expiração forçada.
Os valores de PFE foram expressos em litros/minuto (l/min) e também
determinou-se a sua porcentagem (% PFE).
3.2.3 Análise Estatística
Os dados foram analisados pelo programa SPSS for Windows 17.0 (2009).
Inicialmente, os dados foram avaliados pelas técnicas da estatística descritiva
(média, desvio padrão, máximo e mínimo) das variáveis numéricas. Posteriormente,
para se verificar o efeito do tempo da cirurgia ao longo dos meses (1, 3 e 6 meses)
nas variáveis numéricas foi feito o teste t pareado. Para avaliar o efeito do tipo de
diagnóstico foi feita (lobectomia superior direita, lobectomia superior esquerda,
lobectomia média, lobectomia inferior direita, lobectomia inferior esquerda) Análise
de Variância (ANOVA). E para se verificar a associação com a idade e as demais
20
Casuística e Método
variáveis foi feita a correlação de Pearson. O nível de significância para se rejeitar a
hipótese de nulidade foi de 5%, ou seja, considerar-se-á como estatisticamente
significante um valor de p < 0,05.
21
Noite Alta / Outros dormem venturosos/ Eu tenso/ Tusso e escarro sangue... Vou jogando pela boca afora/ Esponjas sanguinolentas/ Dos meus apodrecidos pulmões...
Nidoval Tomé Reis
4. RESULTADOS
22
Resultados
A avaliação do efeito da cirurgia nas variáveis (CV, CVF, VEF1, VEF1/CVF,
FEF e PFE) após o primeiro, terceiro e sexto meses em relação ao pré-operatório foi
feita através do teste t pareado. O nível de significância (α) aplicado em todos os
testes foi de 5%, ou seja; considerou-se significativo quando p < 0,05.
A Tabela 1 expressa as medidas de CV no pré-operatório comparadas às
medidas do pós-operatório no primeiro, terceiro e sexto mês.
Tabela 1. Médias, desvios padrão e valor do teste t e o de “p” na comparação de CV pós-operatório (primeiro, terceiro e sexto mês) com o pré-operatório.
CV (l) N Média (l) DP t p
CV pré-operatório 20 2,83 0,83
CV 1° mês 20 2,12 0,65 5,64 0,00001
CV 3° mês 20 2,31 0,62 3,82 0,00112
CV 6° mês 20 2,43 0,79 3,23 0,00445
Figura 4. A diferença relativa às médias de CV nos 03 momentos foi estatisticamente significativa (p < 0,05).
23
Resultados
A figura 4 descreve as médias dos valores da capacidade vital com os
desvios-padrão e valores calculados de ”p” para comparação entre os momentos pré
e pós-operatórios. Observa-se que nas três comparações (pré e primeiro mês, pré e
terceiro, pré e sexto meses) houve diferença significativa (p < 0,05) entre as médias
dos dois momentos.
A tabela 2 mostra as medidas de CVF no pré-operatório comparadas às
medidas do pós-operatório no primeiro, terceiro e sexto mês.
Tabela 2. Médias, desvios padrão e valor do teste t e o de “p” na comparação de
CVF pós-operatório (primeiro, terceiro e sexto mês) com o pré-operatório.
CVF (l) N Média (l) DP t p
CVF pré-operatório 20 2,97 0,87
CVF 1° mês 20 2,21 0,60 5,75 0,00001
CVF 3° mês 20 2,35 0,56 4,29 0,00039
CVF 6 mês 20 2,53 0,82 3,88 0,00102
Figura 5. A diferença relativa às médias de CVF nos quatro momentos foi estatisticamente significativa (p < 0,05).
24
Resultados
A figura 5 descreve as médias dos valores da CVF dos quatro momentos:
pré e três pós-operatórios. Houve diferença estatisticamente significativa quando
comparados os quatro momentos (p < 0,05).
A tabela 3 mostra as medidas de VEF1 no pré-operatório comparadas às
medidas do pós-operatório no primeiro, terceiro e sexto meses.
Tabela 3. Médias, desvios padrão e valor do teste t e o de “p” na comparação de
VEF1 pré-operatório, com o pós-operatório (primeiro, terceiro e sexto meses).
VEF 1(l) N Média (l) DP t p
VEF1pré-operatório 20 2,23 0,91
VEF1 1° mês 20 1,75 0,63 4,45 0,00027
VEF1 3° mês 20 1,81 0,55 3,34 0,00339
VEF1 6° mês 20 1,97 0,80 1,94 0,06749
Figura 6. A diferença relativa às medidas de VEF1 nos quatro momentos foi estatisticamente significativa entre o pré e o primeiro e o terceiro mês de pós-operatório, não sendo em relação ao sexto mês.
A figura 6 descreve as médias dos valores VEF1 dos quatro momentos: pré
e três pós-operatórios. Não houve diferença estatisticamente significativa (p > 0,05)
entre o pré e sexto mês de pós-operatório, mas em relação às outras comparações
25
Resultados
(pré e primeiro mês e pré e terceiro mês) houve uma diferença significativa (p<0,05).
Ocorreu uma progressiva recuperação dos valores.
A tabela 4 expressa as medidas de FEV1/CVF no pré-operatório
comparadas às medidas do pós-operatório no primeiro, terceiro e sexto meses.
Tabela 4. Médias, desvios padrão e valor do teste t e o de “p” na comparação de
VEF1/CVF pós-operatório (primeiro, terceiro e sexto mês) com o pré-operatório.
Variáveis Variáveis N Média DP t p
VEF1/CVF Inicial Pré 20 70,5 21.7
VEF1/CVF 1° mês 1° mês 20 74,5 25.2 -1,72 0,1001
VEF1/CVF 3° mês 3° mês 20 77,4 18.4 -1,70 0,1050
VEF1/CVF 6 ° mês 6° mês 20 71,1 21.7 -0,009 0,9264
Figura 7. A diferença relativa às médias VEF1/CVF nos quatro momentos não foi estatisticamente significativa.
26
Resultados
A figura 7 descreve as médias dos valores de VEF1/CVF dos quatro
momentos: pré e três pós-operatórios. Não houve diferença estatisticamente
significativa (p > 0,05) quando comparados os momentos. Aconteceu uma total
recuperação dos valores quando comparados ao pré-operatório.
A tabela 5 mostra as medidas de FEF no pré-operatório comparadas às
medidas do pós-operatório no primeiro, terceiro e sexto mês.
Tabela 5. Médias, desvios padrão e valor do teste t e o de “p” na comparação de FEF pós-operatório (primeiro, terceiro e sexto mês) com o pré-operatório.
FEF (l/s) N Média(l/s) DP t p
FEF pré-operatório 20 1,85 1,58
FEF 1° mês 20 1,58 0,94 1,384 0,18249
FEF 3° mês 20 1,73 1,35 0,796 0,4356
FEF 6° mês 20 1,96 1,46 -0,48 0,6395
Figura 8. A diferença relativa às médias FEF nos quatro momentos não houve diferença estatisticamente significativa.
27
Resultados
A figura 8 descreve as médias dos valores FEF dos quatro momentos: pré e
três pós-operatórios. Não houve diferença estatisticamente significativa (p > 0,05)
entre todas as comparações com o FEF inicial.
A tabela 6 expõe as medidas de PFE no pré-operatório comparadas às
medidas do pós-operatório no primeiro, terceiro e sexto meses.
Tabela 6. Médias, desvios padrão e valor do teste t e o de “p” na comparação PFE pós-operatório (primeiro, terceiro e sexto mês) com o pré-operatório.
Variáveis Variáveis N Média DP t p
PFE Inicial Pré 20 351,1 145,2
PFE 1° mês 1° mês 20 273,7 104,3 4,139 0,00056
PFE 3° mês 3° mês 20 289,6 112,3 3,081 0,00610
PFE 6° mês 6° mês 20 289,0 139,8 2,45 0,0243
Figura 9. A diferença relativa às médias de PFE no pré o pós-operatório em todos os momentos houve diferença estatisticamente significativa.
A figura 9 descreve as médias dos valores de PFE dos quatro momentos:
pré e três pós-operatórios. Houve diferença estatisticamente significativa (p < 0,05)
entre todas as comparações com o PFE inicial, indicando-se que até o sexto mês
não houve uma recuperação total da variável PFE.
28
...Vai prosseguindo o louco a canção otimista:/
Pulmão! Pulmão! Ó meu triste pulmão!/ Como se o desgraçado tivesse pulmão...
Boris Vian
5. DISCUSSÃO
29
Discussão
Dados estatísticos expressam o aumento da tuberculose no país,
principalmente na região nordeste, da qual faz parte o estado do Maranhão, local
onde realizamos esta pesquisa. Este é um dos motivos pelo qual decidimos fazer
este estudo, em virtude do grande número de doentes residuais sintomáticos. As
sequelas mais frequentes da tuberculose são: pulmão destruído, bronquiectasias,
bola fúngica, estenose de traqueia e outras menos comuns.
A Prova de Função pulmonar é medida por vários métodos: Espirometria,
Medida de volumes pulmonares, Capacidade de difusão, Testes de bronco
provocação e Teste de Exercício.
A espirometria (do latim spirare+metrum = medida) é um teste que mede a
capacidade de ar que entra e sai dos pulmões. Consiste na realização de medidas
de fluxos e volumes pulmonares que são obtidas durante os movimentos de
inspiração e expiração forçadas, interpretadas pelo aparelho, que os transformam
em números e gráficos.
É um teste que auxilia na prevenção e permitiria o diagnóstico e a
quantificação dos distúrbios ventilatórios.
Poderá ser realizado no consultório do especialista, porém são necessários
diversos requisitos a serem preenchidos para que o teste seja adequado.
É um exame peculiar em Medicina, posto que exige a compreensão e
colaboração do doente, equipamentos exatos e emprego de técnicas padronizadas
aplicadas por pessoal especialmente treinado. Os valores obtidos deverão ser
comparados a valores previstos adequados para a população avaliada. Por sua vez
os doentes com enfisema pulmonar, bronquite crônica, asma brônquica e doenças
pulmonares intersticiais, devem realizar o exame não só para confirmação do
diagnóstico, mas também para acompanhar as mudanças no padrão respiratório que
possa ocorrer no curso da doença.
É imprescindível aplicar-se em doentes a serem submetidos ä ressecções
cirúrgicas, principalmente quanto às operações pulmonares porque podem ajudar a
prever o risco de complicações no pós-operatório.
30
Discussão
As principais indicações são:
1. Diagnóstico de asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica, bronquite
crônica e doenças pulmonares intersticiais.
2. Monitorização de pessoas fumantes ou ex-fumantes, indivíduos expostos á
poeira irritantes no trabalho.
As contraindicações para a realização da espirometria são hemoptise,
angina recente, descolamento da retina, edema pulmonar e aneurisma da aorta.
Os principais parâmetros avaliados neste trabalho são os seguintes:
a) Capacidade Vital (CV);
b) Capacidade Vital Forçada (CVF);
c) Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1);
d) Relação VEF1/CVF;
e) Fluxo Expiratório Forçado entre 25% e 75% da CVF (FEF25-75%);
f) Pico de Fluxo Expiratório Forçado (PFE).
Neste trabalho, escolhemos a espirometria por ser o método mais usado na
prática cirúrgica e por ser disponível no nosso serviço, também pela dificuldade de
obtermos os outros métodos conhecidos.
A escolha da tuberculose para este estudo teve sua origem em decorrência
da elevada incidência de doentes no Estado e o grande número de sequelas
sintomáticas da doença no ambulatório de Pneumologia e de Cirurgia torácica e por
serem doentes uniformes.
Decidimos realizar lobectomia tendo em vista que comparamos o doente
consigo mesmo, uma vez realizada a retirada do lobo doente do pulmão.
O estudo parece-nos válido porque comparamos a espirometria do pré-
operatório com as do primeiro, terceiro e sexto meses de pós-operatório e não com
31
Discussão
outros doentes, este é o motivo da validade da lobectomia.
A espirometria é um dos exames usados para avaliar a função pulmonar por
meio de manobras respiratórias padronizadas que medem os fluxos, as capacidades
e os fluxos pulmonares, comparando-os com as curvas de normalidades de uma
população estudada8. Portanto essas curvas de normalidades são obtidas a partir de
testes espirométricos realizados em indivíduos saudáveis de uma população, sem
doenças respiratórias e não tabagistas. A curva de normalidade adotada neste
trabalho foi a de Pereira (2001)(23), autor responsável pelo estudo da população
brasileira.
Os fatores relacionados a quaisquer atos operatórios verdadeiramente
poderão alterar a função respiratória, conforme discorrido no capítulo de revisão da
literatura.
A recuperação dependerá do porte da operação e do segmento do corpo
que foi operado, concluindo-se assim que o trauma operatório determinará a
disfunção respiratória (Saad Júnior et al, 1994)(45). Então a CVF é considerada a
medida mais importante da espirometria porque representa o limite máximo do fluxo
de ar expirado após uma inspiração máxima, realizado no intervalo mais curto
possível de tempo. Outrossim, qualquer processo que altere a dinâmica pulmonar
também altera o fluxo máximo sendo a medida mais sensível às variações. Nos
distúrbios ventilatórios restritivos a CVF encontra-se com valores inferiores aos
valores de referência.
O VEF1 corresponde ao volume expiratório obtido no primeiro segundo da
CVF. Resulta na medida espirométrica mais representativa das alterações clínicas e
nos distúrbios ventilatórios restritivos, pode encontrar-se normal ou reduzida.
Foi feito um estudo de Perin (2007)(40), comparando-se a avaliação
espirométrica de indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal, no período
pré-operatório imediato e pós-operatório de 19 a 36 meses. A comparação desses
valores não mostrou diferença significativa com correção dos músculos retos do
abdome.
32
Discussão
O nosso trabalho apresenta uma diminuição acentuada das funções
respiratórias no primeiro mês de pós-operatório, atribuída à grande dificuldade do
doente executar as manobras em decorrência do trauma da musculatura da parede
torácica e da dor associada ao esforço respiratório.
Helene Júnior (2005)(37), avaliando a função respiratória em indivíduos
submetidos à abdominoplastia no pré e quarto dia de pós-operatório, observou uma
diminuição da função respiratória no quarto dia de pós-operatório com normalização
até o 300 dia de pós-operatório.
De acordo com Cardim (1991)(47) a morbidade pulmonar aumentará até o
sétimo dia de pós-operatório, a partir de então, os valores da CVF aumentam.
Paulo, Silva (1995)(48) também observaram melhora da CVF 30 dias após a
correção de grandes hérnias abdominais, sugerindo que a recuperação anatômica
da parede abdominal contribui para melhora da função pulmonar. As PFP´s
normalizaram geralmente no 300 PO no estudo de Saad Júnior et al (1994)(32),
embora um percentual de 20% dos pacientes ainda apresentassem disfunção
respiratória(49).
Segundo Tercan et al (2002)(49) a CV melhora significativamente até o 300
PO nas abdominoplastias, todavia, sem atingir os valores pré-operatórios.
No nosso estudo, a melhora da função respiratória foi observada a partir do
terceiro mês de pós-operatório, em decorrência da ausência da dor e com melhora
da complacência pulmonar, havendo uma progressiva recuperação dos parâmetros
no 60 mês de pós-operatório.
A presente pesquisa procurou avaliar se no período de 180 dias de pós-
operatório de lobectomias poderá haver uma recuperação total dos parâmetros
espirométricos.
Os resultados obtidos não mostram recuperação significativa dos
parâmetros espirométricos, atingindo a média do pré-operatório. Este fato ocorreu
unicamente nas medidas de VEF1/CVF e FEF.
33
Discussão
A nossa sugestão é que novas pesquisas sejam realizadas no período de
um ano ou mais, bem como, estudos dos volumes pulmonares para verificar-se se o
motivo ocorra pela diminuição dos mesmos em decorrência do segmento pulmonar
operado.
34
Descansem em meu leito solitário/ Na floresta dos homens esquecida/ À sombra de uma cruz e escrevam nela:/ Foi poeta, sonhou e amou a vida.
Álvares de Azevedo
6. CONCLUSÃO
35
Conclusão
Nas condições da execução da presente pesquisa concluímos que após seis
meses de pós-operatório de doentes com sequela de tuberculose submetidos à
lobectomia não ocorreu recuperação dos parâmetros espirométricos quando
comparados aos parâmetros do pré-operatório.
37
Anexos
ANEXO 1 - FICHA PROTOCOLO Nome do Paciente:____________________________________________________ Idade:_____________ Sexo:_____________ Gênero:________________________ Prontuário:_______________________ Endereço:___________________________________________________________ Profissão:___________________________________________________________ Tratamento de Tuberculose: ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo:____________ Hemoptise: ( ) Sim ( ) Não Quantos episódios: _________ Quanto tempo após o tratamento: _____________ Infecção recidivante: ( ) Sim ( ) Não Lesão pulmonar na imagem: Radiografia ( ) Tomografia ( )
Bronquiectasia ( ) Bola Fúngica ( ) Destruição Pulmonar ( ) Data da operação: ______/_______/ __________ Cirurgia Lobectomia Superior ( ) Direita ( ) Inferior ( )
Esquerda ( ) Média ( ) Língula ( ) Tempo da operação: ________h Tempo de anestesia: ___________h Peridural: Sim ( ) Não ( ) Medicação: __________________________________ Entubação: Bipulmonar ( ) Unipulmonar ( ) Desentubação: Na Sala ( ) Na UTI ( ) Quantas horas:_____________________ Expansão pulmonar: Sim ( ) Não ( ) Alta: ( ) 1 Mês ( ) 3 Meses ( ) 6 Meses ( ) Presença de escape aéreo: Sim ( ) Não ( ) Quantos dias:__________________ Empiema: Sim ( ) Não ( ) Quantos drenos: 1( ) 2 ( ) Retirada dos drenos com quantos dias: 1º Dreno ______dias; 2º Dreno______dias Hematimetria: Hemoglobina Pré______ Pós______
38
Anexos
Espirometria (pré-operatório) CV CVF (Capacidade Vital Forçada) VEF1(Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo) Relação VEF1/CVF FEF (Fluxo Expiratório Forçado) entre 25% e 75%da CVF (FEF 25-75%) PFE (Pico de Fluxo Expiratório Forçado) Espirometria 1º mês CV CVF (Capacidade Vital Forçada) VEF1(Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo) Relação VEF1/CVF FEF (Fluxo Expiratório Forçado) entre 25% e 75%da CVF (FEF 25-75%) PFE (Pico de Fluxo Expiratório Forçado) Espirometria 3° mês CV CVF (Capacidade Vital Forçada) VEF1(Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo) Relação VEF1/CVF FEF (Fluxo Expiratório Forçado) entre 25% e 75%da CVF (FEF 25-75%) PFE (Pico de Fluxo Expiratório Forçado)
39
Anexos
Espirometria no 6º mês CV CVF (Capacidade Vital Forçada) VEF1(Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo) Relação VEF1/CVF FEF (Fluxo Expiratório Forçado) entre 25% e 75%da CVF (FEF 25-75%) PFE (Pico de Fluxo Expiratório Forçado) Cintilografia Pulmonar – Perfusão (pré-operatória) - Ventilação Cintilografia Pulmonar –Perfusão (60 Mês) - Ventilação
40
Anexos
ANEXO 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
A Prova de Função Pulmonar é exame obrigatório para determinar risco
cirúrgico das ressecções pulmonares.
O objetivo deste projeto é realizar espirometria no pré-operatório e comparar
com novas provas realizadas no primeiro, terceiro e sexto mês de pós-operatório
das ressecções pulmonares das sequelas de tuberculose, analisando a melhora
funcional após o tratamento cirúrgico.
CV CVF (Capacidade Vital Forçada) VEF1(Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo) Relação VEF1/CVF FEF (Fluxo Expiratório Forçado) entre 25% e 75%da CVF (FEF 25-75%) PFE (Pico de Fluxo Expiratório Forçado)
Esses exames não irão mudar o seu tratamento ou interferir no resultado da
cirurgia, o objetivo dele é avaliar se houve melhora funcional após a ressecção.
Haverá total sigilo na guarda dos resultados e lhe será fornecida uma cópia dos
exames se for do seu interesse.
Existe total liberdade para você recusar-se a realizar os exames pós-
operatórios, não sendo possível a recusa no pré-operatório, haja vista, que é
obrigatório para a realização da operação.
São Luis, ______/______/______
_______________________ _________________________ Paciente ou Responsável Pesquisador
42
Anexos
ANEXO 4 – TEMPO OPERATÓRIO
Paciente Tempo se Cirurgia
Tempo se Anestesia
Retirada 1º Dreno
Retirada 2º Dreno
Desentubação
1 2:00H 2:40H 2 4 NA SALA
2 2:10H 2:45H 2 3 NA SALA
3 2:45H 3:20H 3 4 2 DIAS
4 3:00H 3:20H 2 5 UTI – 4 DIAS
5 2:00H 2:50H 1 4 NA SALA
6 3:00H 3:40H 2 4 UTI – 24 H
7 2:50H 3:10H 2 4 NA SALA
8 2:45H 3:20H 4 8 NA SALA
9 1:40H 3:15H 2 3 NA SALA
10 3:10H 4:05H 4 5 UTI – 2 DIAS
11 2:20H 3:15H 1 3 NA SALA
12 2:10H 3:05H 1 2 NA SALA
13 2:50H 3:20H 2 4 NA SALA
14 2:00H 2:30H 3 4 NA SALA
15 1:20H 3:40H 2 3 NA SALA
16 2:15H 2:50H 3 7 UTI – 2 DIAS
17 2:10H 3:05H 4 6 NA SALA
18 1:50H 2:30H 1 3 NA SALA
19 2:25H 3:00H 3 6 NA SALA
20 1:20H 2:10H 2 3 NA SALA
43
Anexos
ANEXO 5 - DADOS INDIVIDUAIS DOS DOENTES
Medidas Pré-operatório 1º Mês 3º Mês 6º Mês
CV 2.81 1.69 2.23 1.97 CVF 2.81 87% 1.98 63% 2.23 71% 1.97 63% VEF1 2.00 75% 1.64 63% 1.73 66% 1.62 62%
VEF1\CVF 71.1 87% 83 101% 78 94% 82 100%
FEF 1.34 49% 1.64 61% 1.46 54% 1.74 65% PFE 299 246 288 247
Paciente 2 Sexo:( F) Idade (15) Diagnóstico (2) Cirurgia (3)
Medidas Pré-operatório 1º Mês 3º Mês 6º Mês
CV 2.49 2.13 2.17 2.01 CVF 2.49 86.6% 2.13 79% 2.17 80% 2.37 87% VEF1 1.87 72.3% 1.91 77% 1.87 75% 1.98 80%
VEF1\CVF 75.1 82% 90 92% 86 89% 84 86%
FEF 0.72 36.7% 2.18 69% 1.87 59% 1.94 62% PFE 276 248 202 241
Paciente 3 Sexo:( M) Idade (35) Diagnóstico (1) Cirurgia (2)
Medidas Pré-operatório 1º Mês 3º Mês 6º Mês
CV 3.87 2.71 3.41 2.68 CVF 3.87 103,6% 2.75 60% 2.02 48.5% 3.21 77% VEF1 3.21 102.3% 3.25 92.5% 2.55 72.6% 2.71 77%
VEF1\CVF 83.1 102.2% 118 142% 126 151% 84 101%
FEF 0.59 97.7% 1.53 39.3% 1.80 46.2% 2.77 71% PFE 480 350 401 415
Paciente 4 Sexo:( M) Idade (41) Diagnóstico (1) Cirurgia (1)
Medidas Pré-operatório 1º Mês 3º Mês 6º Mês
CV 2.57 1.62 1.79 2.02 CVF 2.57 71% 1.55 42.9% 2.15 60% 2.06 57% VEF1 1.82 60% 1.10 36.5% 1.49 50% 1.51 50%
VEF1\CVF 71 86% 53 64% 69 85% 73 89%
FEF 1.27 39% 1.31 41% 0.96 30% 1.09 34% PFE 260 148 280 265
44
Anexos
Paciente 5 Sexo:( F) Idade (33) Diagnóstico (2) Cirurgia (5)
Medidas Pré-operatório 1º Mês 3º Mês 6º Mês
CV 2.19 1.45 1.64 1.72 CVF 2.19 71.6% 1.59 50% 1.65 52.2% 1.95 62% VEF1 1.79 67.5% 1.37 50% 1.54 56.4% 1.79 66%
VEF1\CVF 82 93.9% 86 101% 93 109% 92 108%
FEF 1.79 55.9% 0.86 92% 1.80 56.4% 2.23 70% PFE 471 371 350 254
Paciente 6 Sexo:( M) Idade (56) Diagnóstico (1) Cirurgia (1)
Medidas Pré-operatório 1º Mês 3º Mês 6º Mês
CV 3.11 2.65 2.33 2.44 CVF 3.11 85% 2.65 73% 2.61 73% 2.44 66% VEF1 2.42 80% 2.06 72.2% 1.71 60% 1.29 45%
VEF1\CVF 78 98% 77 96% 66 83% 53 67%
FEF 1.57 54% 1.54 55.3% 0.90 32% 0.69 24%
PFE 470 314 266 147
Paciente 7 Sexo:( F) Idade (21) Diagnóstico (2) Cirurgia (5)
Medidas Pré-operatório 1º Mês 3º Mês 6º Mês
CV 1.71 1.41 2.28 1.50 CVF 1.67 53% 1.54 48% 2.26 75% 1.52 48% VEF1 1.53 54% 1.36 48% 1.93 74% 1.33 47%
VEF1\CVF 92 102% 88 98% 85 101% 88 98%
FEF 1.82 44% 2.00 59% 2.18 74% 1.45 36% PFE 270 223 244 194
Paciente 8 Sexo:( M) Idade (43) Diagnóstico (2) Cirurgia (5)
Medidas Pré-operatório 1º Mês 3º Mês 6º Mês
CV 3.67 3.29 3.40 3.59 CVF 4.27 83% 3.46 68% 3.55 70% 3.74 74% VEF1 2.93 69% 2.52 61% 2.67 64% 2.70 65%
VEF1\CVF 67 97% 73 89% 75 92% 72 88%
FEF 1.81 43% 1.81 43% 2.08 49% 1.96 46% PFE 475 429 397 366
45
Anexos
Paciente 9 Sexo:( F) Idade (38) Diagnóstico (2) Cirurgia (3)
Medidas Pré-operatório 1º Mês 3º Mês 6º Mês
CV 2.11 1.60 2.01 2.12 CVF 2.19 77% 1.96 69% 2.26 79% 2.06 72% VEF1 1.36 55% 1.26 51% 1.45 59% 1.45 59%
VEF1\CVF 62 74% 64 77% 64 77% 70 84%
FEF 0.81 29% 0.64 77% 0.81 30% 1.02 37% PFE 140 136 193 197
Paciente 10 Sexo:( M) Idade (46) Diagnóstico (1) Cirurgia (2)
Medidas Pré-operatório 1º Mês 3º Mês 6º Mês
CV 2.19 1.79 1.82 2.13 CVF 2.30 56% 1.81 44% 2.07 51% 2.18 53% VEF1 1.18 35% 1.06 32% 1.09 33% 1.19 36%
VEF1\CVF 51 63% 59 72% 53 65% 55 67%
FEF 0.60 18% 0.55 16% 0.40 12% 0.55 16% PFE 202 197 194 170
Paciente 11 Sexo:( F) Idade (19) Diagnóstico (2) Cirurgia (5)
Medidas Pré-operatório 1º Mês 3º Mês 6º Mês
CV 1.72 1.26 1.54 1.63 CVF 2.09 62% 1.38 41% 1.64 49% 1.81 54% VEF1 1.98 66% 1.34 45% 1.62 54% 1.75 59%
VEF1\CVF 95 104% 97 107% 99 110% 1.97 107%
FEF 3.13 71% 2.72 62% 2.87 67% 2.81 66% PFE 358 237 269 266
Paciente 12 Sexo:( F) Idade (47) Diagnóstico (2) Cirurgia (5)
Medidas Pré-operatório 1º Mês 3º Mês 6º Mês
CV 1.61 1.20 1.40 1.18 CVF 1.98 62% 1.69 53% 1.45 45% 1.18 36% VEF1 0.79 30% 0.68 26% 0.61 23% 0.66 25%
VEF1\CVF 40 49% 40 49% 42 51% 42 52%
FEF 0.25 9% 0.22 8% 0.22 8% 0.25 9% PFE 150 89 87 84
46
Anexos
Paciente 13 Sexo:( F) Idade (40) Diagnóstico (2) Cirurgia (5)
Medidas Pré-operatório 1º Mês 3º Mês 6º Mês
CV 3.42 2.19 2.69 3.21 CVF 3.99 108% 2.40 65% 2.89 78% 3.21 81% VEF1 3.04 98% 1.91 62% 2.21 72% 2.31 71%
VEF1\CVF 76 91% 80 95% 76 92% 72 86.7%
FEF 2.50 79% 1.67 53% 1.78 56% 1.56 48% PFE 408 313 369 355
Paciente 14 Sexo:( M) Idade (47) Diagnóstico (1) Cirurgia (1)
Medidas Pré-operatório 1º Mês 3º Mês 6º Mês
CV 2.67 2.55 2.29 3.29 CVF 2.79 65% 2.38 56% 2.36 56% 3.29 82% VEF1 1.93 55% 1.57 46% 1.55 45% 3.37 97%
VEF1\CVF 69 86% 66 82% 66 81% 91 113%
FEF 1.29 37% 0.90 26% 0.89 26% 3.37 97% PFE 321 301 238 442
Paciente 15 Sexo:( F) Idade (27) Diagnóstico (2) Cirurgia (5)
Medidas Pré-operatório 1º Mês 3º Mês 6º Mês
CV 3.90 1.69 1.61 1.89 CVF 3.92 62% 1.69 27% 1.88 49% 1.89 50% VEF1 3.27 61% 1.84 61% 1.54 48% 1.55 50%
VEF1\CVF 83.7 98% 92 109% 82.1 98% 81.9 82,9%
FEF 3.56 57% 2.39 72% 1.54 44% 1.66 52% PFE 484 238 184 164
Paciente 16 Sexo:( M) Idade (31) Diagnóstico (2) Cirurgia (1)
Medidas Pré-operatório 1º Mês 3º Mês 6º Mês
CV 3.59 3.44 3.16 3.22 CVF 3.59 68.8% 3.44 64% 3.25 60% 3.67 68% VEF1 2.49 57.9% 2.12 48% 2.15 48% 2.23 50%
VEF1\CVF 69.5 83.9% 62 75% 66 83% 60.7 73%
FEF 1.71 38.1% 1.09 23% 1.29 27% 1.17 25% PFE 299 289 288 270
47
Anexos
Paciente 17 Sexo:( M) Idade (22) Diagnóstico (1) Cirurgia (1)
Medidas Pré-operatório 1º Mês 3º Mês 6º Mês
CV 4.60 2.66 2.75 3.84 CVF 4.67 81% 2.70 47% 2.77 48% 3.84 66 % VEF1 4.62 90% 2.86 55.7% 2.72 53% 3.80 74%
VEF1\CVF 99 105% 105 111% 98 104% 99 101%
FEF 7.25 128% 4.20 74% 6.51 115% 6.51 116% PFE 706 402 518 657
Paciente 18 Sexo:( M) Idade (21) Diagnóstico (2) Cirurgia (4)
Medidas Pré-operatório 1º Mês 3º Mês 6º Mês
CV 3.22 2.56 3.08 3.63 CVF 3.71 77% 2.56 53% 3.08 63% 3.63 68% VEF1 3.09 71% 2.24 93% 2.69 61% 3.05 66%
VEF1\CVF 83 89% 87.5 93% 87.4 93% 84 89,2%
FEF 3.30 65% 2.61 51% 3.08 61% 4.24 84% PFE 506 511 543 547
Paciente 19 Sexo:( M) Idade (40) Diagnóstico (1) Cirurgia (1)
Medidas Pré-operatório 1º Mês 3º Mês 6º Mês
CV 2.93 2.40 2.63 2.66 CVF 2.93 61% 2.40 50% 2.68 58% 2.66 58% VEF1 1.84 47% 1.61 40% 1.82 48% 1.77 46%
VEF1\CVF 62.7 76% 67.2 81% 68 82% 67 81%
FEF 1.15 29% 1.09 27% 1.28 32% 1.21 30% PFE 190 183 228 235
Paciente 20 Sexo:( F) Idade (54) Diagnóstico (2) Cirurgia (1)
Medidas Pré-operatório 1º Mês 3º Mês 6º Mês
CV 2.28 2.04 2.01 1.88 CVF 2.28 80% 2.04 71% 1.97 67% 1.88 64% VEF1 1.44 62% 1.26 54% 1.35 57% 1.31 55%
VEF1\CVF 0.63 69% 1.61 62% 69 85% 70 87%
FEF 0.56 24% 0.56 24% 0.85 36% 0.88 38% PFE 256 248 253 2.64
49
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54
Resumo
Amorim E. Avaliação da espirometria no pré e pós-operatório de doentes com
sequela de tuberculose submetidos à lobectomia. Tese (Doutorado); 2011.
Introdução: A Tuberculose (TB), chamada de tísica pulmonar ou doença do peito, é
uma doença infectocontagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, conhecido
como bacilo de Koch, As sequelas mais frequentes da tuberculose são pulmão
destruído, bronquiectasias, bola fúngica e estenose de traqueia. Objetivo: Avaliar a
espirometria no pré e pós-operatório de doentes com sequela de tuberculose,
submetidos à lobectomia. Método: Foram selecionados 20 doentes de ambos os
sexos com história pregressa de tratamento de tuberculose os quais apresentaram
sequelas sintomáticas, ou seja: infecção de repetição ou hemoptises. Procuraram o
ambulatório de cirurgia torácica no período de. 11.09.07 a 04.02.10. Foram incluídos
neste estudo apenas os doentes que preenchiam os requisitos obrigatórios, a saber,
que foram submetidos a tratamento para tuberculose e fossem sintomáticos. Na
amostra estudada, a idade dos doentes variou entre 15 e 56 anos. O tempo de
tratamento da tuberculose foi 6 meses e o aparecimento dos sintomas entre 1 e 32
anos após o tratamento. Resultados: O resultado apresentado refere-se a 20
doentes operados. A amostra foi classificada como representativa e os resultados
considerados confiáveis. A avaliação do efeito da cirurgia nas variáveis (CV, CVF,
VEF1, VEF1/CVF, FEF e PFE) após o 1°, 3° e 6 meses em relação ao pré-operatório
foi feita através do teste t pareado. O nível de significância (α) aplicado em todos os
testes foi de 5%, isto é, considerou-se significativo quando p< 0,05. Conclusão: Nas
condições da execução da presente pesquisa concluímos que, após seis meses de
pós-operatório de doentes com sequela de tuberculose submetidos à lobectomia,
não ocorreu recuperação dos parâmetros espirométricos, quando comparados aos
parâmetros do pré-operatório.
Palavras-chave: 1. Pneumonectomia; 2. Tuberculose; 3. Espirometria; 4. Cuidados
pré-operatórios; 5. Cuidados pós-operatórios
56
Abstract
Amorim E. Spirometry assessment in pre-and postoperative patient tuberculosis
sequelae lobectomy. Doctor Thesis. 2011.
Introduction: Tuberculosis (TB), also referred to as pulmonary tuberculosis or
phthisis, is a contagious disease caused by the Mycobacterium tuberculosis known
as Koch’s bacillus. The most common sequelae of tuberculosis include lung damage,
bronchiectasis, fungal ball and tracheal stenosis. Aim: To assess spirometry data at
pre- and post-operative stages in patients with tuberculosis sequelae submitted to
lobectomy. Method: A total of 20 patients of both genders with history of treatment for
tuberculosis and presenting with symptomatic sequelae (repeat infection or
hemoptysis) who sought assistance at the chest surgery outpatient clinic between
11.09.07 and 04.02.10, were selected for the study. Only patients that met the
compulsory eligibility criteria (symptomatic, submitted to tuberculosis treatment) were
included in the study. The age of patients in the study sample ranged from 15 to 56
years. Average time treated for tuberculosis was 6 months and onset of symptoms
occurred between 01 and 32 years after treatment. Results: Results for the 20
patients undergoing surgery are given. The sample was classified as representative
and the results considered reliable. The assessment of the impact of surgery on the
variables (VC, FVC, FEV1, FEV1/FVC, FEF and PEF) at 1st, 3rd and 6th months
post-operatively, compared to pre-operative values, was performed using the paired t
test. The level of significance (α) applied for all tests was 5% where a value of p
<0.05 was considered significant. Conclusion: Based on the results of the present
study, it can be concluded that, at the sixth post-operative month, spirometric
parameters of patients with tuberculosis sequelae submitted to lobectomy had not
returned to pre-operative levels.
Key words: 1. Pneumonectomy, 2. Tuberculosis, 3. Spirometry, 4. Preoperative care,
5. Postoperative care.