avaliação da função renal. funções do rim: regulação do balanço de água, eletrólitos e...
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Avaliação da Função Renal
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Funções do rim: Regulação do balanço de água,
eletrólitos e equilíbrio ácido-básico Excreção dos produtos do metabolismo
de proteínas e ácidos nucléicos: uréia, creatinina, ácido úrico, sulfato e fosfato
Produção de hormônios: renina, calcitriol, eritropoetina.
Investigação da função renal
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Testes da função glomerular
Filtrado glomerular (ultrafiltrado): composição do plasma sem proteínas (140 mL/min).
Taxa de filtração glomerular: fluxo sanguíneo renal e pressão normais
Queda na FG: destruição dos néfrons ou restrição de suprimento sanguíneo renal, retenção de excretas (uréia e creatinina).
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Creatinina Uréia Ph urinário Densidade/Osmolaridade Proteinúria Glicosúria Sedimento urinário
Avaliação da Função Renal
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Creatinina
A capacidade dos rins de filtrar o plasma nos glomérulos pode ser avaliada medindo-se a depuração de creatinina, que se aproxima da taxa de filtração glomerular.
A concentração de creatinina no soro é um índice insensível da função renal, porque ela pode elevar-se só quando a FG tenha caído para 50% do normal. Quando encontra-se creatinina sérica anormal, as mudanças na concentração refletem mudanças na FG.
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Creatinina
O valor da creatinina sérica está relacionado à produção endógena, e esta é proporcional à massa muscular, à dieta e ao ritmo de filtração glomerular.
Valores de referência:
- Crianças até 12 anos: 0,2 a 0,6 mg/mL
- Mulheres: 0,5 a 1,1 mg/mL
- Homens: 0,6 a 1,3 mg/mL
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Ureia
A concentração de ureia do soro não é útil como medida da FG. A ingestão de proteínas da dieta e sangramento gastrintestinal podem afetar a concentração de uréia sérica.
A ureia é reabsorvida pelos túbulos renais e essa reabsorção aumenta com taxas de fluxo de urina baixas.
A ureia oferece importante informação sobre o grau de catabolismo proteico.
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Valores de referência Dosagem de uréia sérica Adultos : 10 a 20 mg/dL (elevado em
idosos) Crianças: 5 a 18 mg/dL Diferencia entre azotemia ou uremia pré-
renal e renalPré-renal: uréia tem maior aumento que a
creatinina
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pH urinário
A urina colhida pela manhã e em jejum deve ser ácida, com pH que 6,5.
Durante o dia, sobretudo após as refeições, podemos encontrar amostras com pH neutro ou alcalino.
Urina com pH persistentemente neutro ou alcalino denota defeito tubular de acidificação.
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Função tubular renal
Teste de carga de ácido: Usado no diagnóstico da acidose metabólica
que surge de uma secreção diminuída de H+
Formação de urina ácida: secreção de H+ e produção de amônia.
Adminstração de cloreto de amônio, urina coletada nas 8 horas seguintes
pH de pelo menos 1 amostra deve ser menor que 5,3.
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Função tubular renalCapilar
Peritubular
Célula TPLuz Tubular
H+ ATP
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Função tubular renal
Acidose metabólica
pHsangue
a.c.
2x
2 NH3
2 HCO3-
Cl
+
Na+
NH3/NH4+
amônia/íon amônio
2
2x
TÚBULO CONTORCIDO PROXIMALTÚBULO CONTORCIDO PROXIMAL
na acidose pHsangue
SECREÇÃO DE NH3/NH4+
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Função tubular renal
Significado clínico do pH urinário: normal entre 5 e 8
Acidose respiratória ou metabólica Alcalose respiratória ou metabólica Anormalidade na secreção ou reabsorção de
ácido e bases pelos túbulos renais Precipitação de cristais ou cálculos urinários Determinação de amostras insatisfatórias
(acima de 9)
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Função tubular renal Reabsorção tubular: garante a reabsorção de
água, sódio, glicose, aminoácidos Investigação da função tubular de reabsorção
de água: Medida da osmolalidade na urina e plasma: razão entre 1 e 3, quando < 1,0 túbulos não reabsorvem água.
Teste de privação de água: privação de água por 24 horas e medida da osmolalidades de todos os espécimens durante o 2º periodo de 12h
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Função tubular renal
Teste de privação de água: Osmolalidade > 700 mmol/Kg Razão osmolalidade urina: plasma > 2,0Diabetes insipidus entre 0,2 e 0,7Teste deve ser interrompido: perda de peso
exceder 3Kg, + de 3L forem vertidosAdministração de DDAVP (análogo do AVP)
produz urina concentrada (> 700 mmol/Kg), se os receptores não responderem a DDAVP (Diabetes insipidus nefrogênico).
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Proteinúria
Valores de referência:
Normal: 100mg/L
Para diagnóstico de lesões glomerulares: proteínas de alto peso molecular como a albumina
Para diagnóstico de lesões tubulares: proteínas de baixo peso molecular como a beta-2 microglobulina, proteína transportadora de retinol (RBP), lisozima, etc...
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Valores de referência Dosagem de proteína urinária Proteinúria em 24 h < 150mg/dia Patológico > 500 mg/dL Nem sempre proteinúria é sinônimo de
doença glomerular, pode ser decorrente de lesão glomerular, lesão tubular, excesso de determinadas proteínas
alteração de membrana basal causa peda seletiva de albumina (nefropatia diabética)
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Tipos de proteinúrias
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Função tubular renal
Proteinúria específica: 2-microglobulina e 1-microglobulina são
proteínas filtradas e reabsorvidas, indicam lesão tubular
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Função tubular renal
Proteinúria específica: Proteína de Bence-Jones Proteinúria decorrente do aumento dos
níveis séricos de proteína em pessoas com mieloma múltiplo.
Proteína de Bence-Jones coagula entre 40 e 60 oC e solubiliza em 100 oC
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Significado clínico da proteinúria: Lesão da membrana glomerular:
amiloidose, distúrbios do complexo imune Comprometimento da reabsorção tubular Mieloma múltiplo Nefropatia diabética Pré-eclâmpsia Proteinúria ostostática
Testes da função glomerular
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Glicosúria
A presença de glicose na urina quando a glicose
plasmática está normal geralmente reflete
incapacidade dos túbulos de reter a glicose por
lesão tubular específica.
Limiar renal de reabsorção da glicose 300mg/mL.
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Sedimento Urinário: Hemáceas
Valor de referência: < 10 000/mL
Hematúrias sem alterações dismórficas geralmente estão associadas a lesão do trato urinário por anomalias vasculares, cálculos, tumores ou infecções.
Hematúria com alterações dismórficas: origem glomerular e necessita maiores investigações para diagnóstico de anormalidades como hemólise intravascular ou da lesão muscular.
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Sedimento urinário: Leucócitos
Valor de referência : < 10 000/ mL
Valores mais altos são indicativos de inflamação no TU.
Na maioria dos casos a causa da inflamação é infecciosa e têm-se a tendência a confundir leucocitúria com a presença de infecção urinária.
Dentre as causas de leucocitúria estéril podemos citar a infecção por clamídia, cálculo renal, glomerulonefrite proliferativa e difusa, rejeição de enxerto, nefrite túbulo intersticial, febre em crianças e os processos inflamatórios pélvicos.
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Cálculos renais
Os cálculos provocam muita dor e são causa comum de obstrução do trato urinário.
A análise química dos cálculos renais é importante na investigação de como eles se formam. Os tipos de cálculos incluem:
- Oxalato de cálcio;- Fosfato de cálcio;- Magnésio e amônia;- Ácido úrico;- Cistina.
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Função Tubular Renal: Métodos de Estudo
Analisam a função do órgão como um todo: Clearance – Usado na clínica.
Estudam os mecanismos de transporte tubular: Micropunção ou Microperfusão tubular Túbulo isolado Cultura de células Patch clamp Biologia Molecular
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Clearance ou Depuração Plasmática
A depuração de uma substância é definida como a quantidade de sangue ou plasma completamente liberada desta substância, por unidade de tempo, através da filtração renal.
O teste de depuração da creatinina é realizado com medição da creatinina ou outra substância em uma amostra de urina colhida em um tempo estabelecido e também em uma amostra de sangue colhida no período de colheita da amostra de urina.
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Cx = volume de plasma depurado da substância x em unidade de tempo = ml/min
Clearance ou Depuração Plasmática
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Cx = relação entre a quantidade de x excretada na urina e a concentração de x no plasma.
Sendo: Ux = concentração de x na urina V = fluxo urinário Px = concentração de x no plasma
Cx = Ux V = mg/ml ml/min = ml/min Px mg/ml
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Ritmo de Filtração Glomerular
Endógeno:-Clearance de creatinina
- Cistatina C
Exógeno:-Inulina
- Iohexol
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Valores do Clearance:
1) Substância x não é filtrada no rim (não reabsorvida nem secretada)
Cx = 0
Exemplo: maioria das proteínas
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Valores do Clearance:
2) Substância é filtrada, mas não reabsorvida nem secretada.
Carga Excretada de x = Carga Filtrada de x Ux V = Px RFG
RFG = Ux V/ Px
Cx = RFG (ritmo de filtração de glomerular)
Exemplo: inulinaCinulina = RFG ml/min
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PAH
glicose
120
600
0
C (
ml/
min
)
P (mg/%)
inulina
Valores do Clearance:
Cinulina = RFG ml/min
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Depuração plasmática da Inulina1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de plasma
INULINA
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Depuração plasmática da Inulina1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de plasma
INULINA
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Depuração plasmática da Inulina1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de plasma
INULINA
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Depuração plasmática da Inulina1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de plasma
INULINA
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Depuração plasmática da Inulina1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de plasma
1 ml de plasma foi depurado de 1 mg de
Inulina
INULINA
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Depuração plasmática da Inulina1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de plasma
1 ml de plasma foi depurado de 1 mg de
Inulina
INULINA
Uinu=125mg/ml e Vurin=1ml/min
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Depuração plasmática da Inulina1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de plasma
1 ml de plasma foi depurado de 1 mg de
Inulina
INULINA
Uinul x V Pinul
Cinul =
125mg/ml x 1ml/min
1mg/ml Cinul =
Cinul = 125 ml/min Uinu=125mg/ml e Vurin=1ml/min
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Ccreatinina = RFG (em clínica)
Creatinina Substância exógena
Metabólito do músculo esquelético
Secretada no túbulo renal
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Depuração da CreatininaCalcular a depuração: U mg/dL Volume 24 h (mL)Mililitros de plasma depurados por minuto = ------------- x ------------------------- S mg/dL 1440 minutosonde U = creatinina na urina (mg/dL) S = creatinina no soro (mg/dL) Volume 24 h = volume urinário de 24 horas
Exemplo: Creatinina na urina: 62 mg/dL Creatinina no soro: 1,37 mg/dL Volume de 24 horas: 1872 mL 62 mg/dL X 1872 mL Depuração da creatinina = ------------------------------------- = 58,8 mL/minuto 1,37 mg/dL X 1440 minutos
Depuração corrigida = Depuração sem correção x 1,73/Superfície corporal do paciente
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Clearance de creatinina
Fórmula de Cockcroft DW and Gault MH
[140 - Idade (anos) ] X Peso (kg)
Creat Plasm (mg/dL) X 72
homens: valor multiplicado por 1.00 = resultado
mulheres: valor multiplicado por 0.85 = resultado
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Valores de referência (mL/minuto/1,73m2) Mulheres Homens
Idade (anos) Média Intervalo Média Intervalo20 - 30 107 81 - 134 117 88 -14630 - 40 102 75 - 128 110 82 - 14040 – 50 96 69 - 122 104 75 - 13350 - 60 90 64 - 116 97 68 - 12660 - 70 84 58 - 110 90 61 - 12070 - 80 78 52 - 105 84 55 - 113
Depuração da Creatinina
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Valores do Clearance:3) Substância x após ser filtrada é reabsorvida
a) totalmente reabsorvida
Cx = 0Exemplo: glicose (em indivíduos normais)
b) parcialmente reabsorvida
Cx / Cin < 1 indica: substância x é reabsorvida (ou sua reabsorção > sua secreção)
Exemplo: sódio
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PAH
glicose
120
600
0
C (
ml/
min
)
inulina
P (mg/%)
Valores do Clearance:
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Valores do Clearance:4) Substância x além de ser filtrada é secretada
Cx / Cin > 1
Quando x é totalmente secretada, a excreção urinária será igual à concentração de substância que chega à artéria renal.
Carga Excretada de x = Px FPR Ux V = Px FPR
Exemplo: Para-Amino-Hipurato de sódio
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PAH
glicose
120
600
0
C (
ml/
min
)
inulina
P (mg/%)
Valores do Clearance:
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Cx = RFG Cx > zero Cx = zero Cx = FPR
Cx < RFG
Filtrada, nem reabsorvida nem secretada.
Filtrada e parcialmente reabsorvida.
Filtrada e totalmente reabsorvida.
Filtrada e totalmente secretada.
Inulina Na+ glicose PAH
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Proximal Coletor
Glicose
PAH
Inulina
Uréia
Osmóis
200
500
100
1000
5
2
1
50
20
10
0.5
0.2
0.1
0.05
0.02
0.01
FT
P
Alça de Henle
Distal Convoluto
Sódio
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Transporte máximo de substâncias que são reabsorvidas
Transporte máximo de substâncias que são ativamente secretadas
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Depuração dos solutos mais abundantes
Obs: a creatinina é uma substância endógena com depuração intensa, pois não é reabsorvida e pouco excretada nos túbulos renais, pode ser parâmetro para estimativa da FG.
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Novos Métodos
beta-2 microglobulina, proteína transportadora de retinol (RBP)
Cistatina C
Iohexol
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Exame de Urina Exame Físico
Volume, densidade, aspecto, cor, dor, presença de sedimento
Exame Químico pH, proteína, cetona, glicose, sangue oculto, urobilinogênio,
pigmentos biliares, nitrito, leucócitos
Exame Microscópico Inorgânicos: cristais Orgânicos: células (leucócitos, hemácias, epiteliais do túbulo
renal), cilindros, filamentos de muco, bactérias, fungos e leveduras, parasitas,etc.
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Exame Físico
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Exame Químico
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Exame Químico
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Exame Microscópico
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Cilindros
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Cilindros
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Cristais de Medicamentos
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Cristais de Aminoácidos
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Cristais
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Cristais de Oxalato de Cálcio
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Cristais