avaliaÇÃo da vitalidade fetal
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AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL. Mariana Nunes 07 de julho de 2009. HISTÓRICO. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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AVALIAÇÃO DA VITALIDADE
FETAL
Mariana Nunes07 de julho de 2009
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HISTÓRICO
“A freqüência com que o coração fetal sofre variações consideráveis nos proporciona uma forma bastante
fidedigna de julgar o bem-estar da criança. Como regra geral, sua vida deve
ser considerada em risco quando os batimentos cardíacos caírem abaixo de
100 ou ultrapassarem 160.”
Williams,1903
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AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL
INDICAÇÕES
A) Condições maternas: Síndromes hipertensivas Diabetes tipo I Nefropatia crônica Doenças cardíacas cianóticas Hemoglobinopatias (SS, CC, talassemia S) Lúpus Síndrome Antifosfolípides Hipertireoidismo
B) Condições relacionadas à gestação: Pré-eclampsia Diminuição de MF Oligoidrâmnio Poliidrâmnio Crescimento intra-uterino restrito Gestação prolongada Aloimunização Perda fetal anterior sem causa aparente Gestação múltiplas (crescimento discrepante)
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MÉTODOS Doppler das artérias umbilicais/ducto
venoso Perfil Biofísico fetal Cardiotocografia Mobilograma Teste de estimulação sonora Auscultação fetal intermitente Microanálise do sangue fetal Oximetria fetal de pulso Aminioscopia ECG fetal
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL
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MOBILOGRAMA
Avaliar movimentação fetal 3x ao dia no período pós-prandial por 1h.
Inatividade:<3movimentos fetais em 1h.Redução percentual no padrão de movimentação
anterior.
Sensibilidade de 85-95%. Especificidade de 40%-70%.
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REVISÕES SISTEMÁTICAS
“A revisão não mostrou evidências que influenciassem na prática obstétrica. Não
existem estudos comparando a observação da movimentação fetal com a
não observação.”
(Revisão Sistemática Cochrane, 2007)
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CARDIOTOCOGRAFIA
Sensibilidade Acima 95% 99% com CTG satisfatória sobrevivem > 1semEspecificidade Baixa Alto Valor Preditivo Negativo 40-60% FP (prematuros) Complementar!
• Registro do traçado da frequência cardíaca fetal(FCF).
• Método não invasivo, inócuo e de baixo custo, utilizado como rastreamento primário do bem-estar fetal em gestantes de alto risco.
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CARDIOTOCOGRAFIA
QUANDO E COMO FAZER?
Inicio 26/28sem Gestante em decúbito elevado (45º) ou
sentada com mmii estendidos e apoiados a 30cm do chão
Tocodinamômetro – Fundo uterino Transdutor ultra-sônico – BCF Dispositivo manual de MF Duração: 20-60min (avaliação visual) 10-60min (avaliação computadorizada)
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CARDIOTOCOGRAFIA
Parâmetros: FCF basal: 120-160bpm. Variabilidade da FCF: 10-25 bpm Aceleração Transitória: elevação de pelo menos 15bpm
da FCF por pelo menos 15s após MF ou contrações Desacelerações: queda da FCF de duração e
intensidade variáveis relacionadas ou não com MF e contações
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CARDIOTOCOGRAFIA
Bradicardia < 110 bpm: Bloqueio cardíaco, hipotermia materna,
hipóxia fetal, drogas anestésicas, etc.
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CARDIOTOCOGRAFIA
Taquicardia > 160 bpm: Arritmias cardíacas, drogas simpaticomiméticas e
parassimpaticomiméticas (atropina), corioamnionite (taquicardia inicia antes da febre materna), febre materna, tireotoxicose, etc.
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CARDIOTOCOGRAFIA
Variabilidade Normal: 10 – 25 bpm
Redução da variabilidade: prematuridade, hipóxia, acidose, narcóticos, barbitúricos e tranquilizantes, atropina, propranolol e escopolamina
Aumento da variabilidade: pode representar inicio de hipoxemia aguda
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CARDIOTOCOGRAFIA
PADRÕES DE VARIABILIDADESilente ou ausente Amplitude < 5 bpm Drogas depressoras do SNC Hipóxia acentuada, padrão terminal
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CARDIOTOCOGRAFIA
PADRÕES DE VARIABILIDADEComprimida Amplitude 5-10 bpm Fármacos depressores SNC Hipoxemia fetal Sono fetal (estimular)
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CARDIOTOCOGRAFIA
PADRÕES DE VARIABILIDADEOndulatória ou oscilatória Amplitude: 10-25bpm Padrão normal
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CARDIOTOCOGRAFIA
PADRÕES DE VARIABILIDADESaltatória Amplitude > 25 bpm Compressões funiculares de curta
duração decorrentes de intensa atividade motora fetal
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CARDIOTOCOGRAFIA
PADRÕES DE VARIABILIDADEPadrão Sinusoidal Amplitude: 5 -15 bpm Ondas em forma de sino Monótonas, ritmo fixo e regular Relacionada à anemia e a IC fetal (fetos
hidrópicos de gestação aloimunizadas) Hipoxia fetal grave
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CARDIOTOCOGRAFIA
DESACELERAÇÕESESPICAIS ou DIP 0 : Queda rápida e com baixa amplitude da
FCF. Relaciona-se com movimentos fetais.
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CARDIOTOCOGRAFIA
DESACELERAÇÕESPRECOCE ou DIP I : Imagem em espelho da contração uterina Queda rápida e com baixa amplitude da FCF. Compressão do polo cefálico durante a
contração. Fisiológico no TP com BR, no final da dilatação e
período expulsivo Na CTG basal: associada a oligoâmnio
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CARDIOTOCOGRAFIA
DESACELERAÇÕESTARDIA ou DIP II : Desacelerações simétricas e recorrentes Início, nadir e recuperação atrasados 20-30seg
em relação a contração uterina Marcador biofísico que melhor se correlaciona
com hipoxia fetal (pO2 < 18 mmHg)
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CARDIOTOCOGRAFIA
DESACELERAÇÕESVARIÁVEIS ou DIP III : Motivadas por compressão da a. umbilical
(funículo) Nenhuma relação temporal com o ciclo
contratural Queda e retorno a linha de base abruptos Aspecto não é uniforme (assemelha-se a um V) Condições predisponentes:
Oligoâmnio Alterações funiculares ( prolapso, nó, circulares)
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CARDIOTOCOGRAFIA
DIP III DESFAVORÁVEL: Queda ≥ 70bpm. Duração > 60s. Recuperação lenta. Recuperação da FCF em níveis inferiores Perda da oscilação. Desaceleração bifásica (forma em W) Ausência de aceleração inicial ou secundária
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CARDIOTOCOGRAFIA
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
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ESTÍMULO SONORO
Teste de estimulação sônica com buzina
CTG com feto hipoativo ou inativo Utilizar sons entre 60 – 115dB. Aplicar sobre o abdome materno, ao nível do pólo
cefálico. Duração 3 – 5s. Aguardar até 3min.
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ESTÍMULO SONORO
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
Feto reativo: Aumento da FCF >20 bpm com duração > 3min
Feto hiporreativo: resposta cardíaca fetal + porém a amplitude <20bpm e/ou duração <3min
Feto não-reativo: ausência de resposta cardíaca fetal frente a 2 períodos de estimulação sonora
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REVISÕES SISTEMÁTICAS
“Atualmente não existe evidência científica de diminuição da morbi-mortalidade
perinatal com o uso da CTG anteparto.”
(Revisão sistemática da Cochrane. Pattison Neil e McCowan Lesley)
“Estimulação vibroacústica reduziu a incidência de CTG considerada como não-reativa e o tempo médio necessário para
a realização do exame, e aumentou a freqüência de movimentos fetais.”
(Revisão sistemática da Cochrane. Tan e Smyth, 2007)
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SNC Atividades biofísicas Asfixia fetal
Manning et al. (1980)
Parâmetros de observação: FCF (reatividade cardíaca) – CTG Tônus fetal Movimentos respiratórios fetais Movimentos corpóreos fetais Volume do líquido amniótico
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
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INDICAÇÕES Fator de risco materno e/ou fetal, que
necessite de acompanhamento da vitalidade
Fetos com CTG suspeita ou alterada (identifica falso-positivos)
Complementar CTG normal
Arritmias cardíacas fetais
Mães usuárias de drogas que atuem na FCF
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
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METODOLOGIA DO EXAME
IG mínima = 25 semanas (28s no IMIP)
Períodicidade: semanal ou com intervalo menor (pós-datismo, diabéticas e isoimunização).
Duração = 30 minutos
Pontuação = 0-10
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
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Atividade Biofísica
Localização no SNC
IG
Tônus fetal Córtex 7,5-8,5s
Movimentos fetais
Córtex-núcleos 8-9s
Movimentos respiratórios
Superfície ventral do 4°v
10s(20-21s-USG)
Reatividade da FCF
Hipotálamo posterior
Final do 2ºT
*Alteração dos marcadores em resposta à hipóxia segue ordem cronológica inversa.
PERFIL BIOFÍSICO FETALMARCADORES AGUDOS
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MARCADOR CRÔNICO (dias ou semanas):
HIPÓXIA CRÔNICA INICIAL
REDISTRIBUIÇÃO DO FLUXO
Diminuição do volume do líquido amniótico
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
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PERFIL BIOFÍSICO FETAL
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INTERPRETAÇÃO CLÍNICA
Pontuação ≥ 8: Bom prognóstico fetal e perinatal
Pontuação < 8: Maior vigilância do feto
ou Interrupção da gestação
Cuidado com os falso-positivos: sono fetal Estímulo sonoro
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007
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PERFIL BIOFÍSICO FETAL
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Não há evidência científica da utilização do PBF como teste de bem-estar fetal nas gestantes de alto risco.
Dopplervelocimetria apresenta melhores resultados (principalmente por diagnosticar precocemente a hipóxia fetal).
(Neilson e Alfirevic. Revisão Sistemática Cochrane,
2007)
REVISÕES SISTEMÁTICAS
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REVISÕES SISTEMÁTICAS
A partir da melhor evidência científica sabe-se que a utilização da
Dopplervelocimetria obstétrica para acompanhamento da vitalidade fetal nas
gestações de alto risco melhora o prognóstico fetal, diminuindo as taxas de
mortalidade perinatal.
(Neilson e Alfirevic. Revisão Sistemática Cochrane, 2007)
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DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
TERRITÓRIOS AVALIADOSCirculação Útero-Placentária Artérias uterinasCirculação Feto-Placentária Artérias umbilicais Veia umbilicalCirculação Fetal Arterial Artéria Cerebral Média Venoso: Veia cava inferior Ducto Venoso
MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007
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DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
ARTÉRIAS UTERINAS
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DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
ARTÉRIAS UTERINAS
Não-grávidas e gestação precoce: fluxo de alta resistência + presença de incisura
Presença de incisura protodiastólica (notch) nas artérias uterinas após 26ª semana é indicativa de má adaptação circulatória materna e é associada ao desenvolvimento de pré-eclampsia, RCIU, DDPNI.
Insonar bilateralmente as aa. uterinas
MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007
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DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
ARTÉRIAS UMBILICAIS (AU) Circulação placentária Fluxo de baixa resistência Componente diastólico é ausente até 14-
15s Fluxo diastólico progressivamente
Nilson R. de Jesús; Roger A. Levy . Rev. Bras. Reumatol. vol.45 no.3 São Paulo May/June 2005
![Page 41: AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013108/56814097550346895dac3019/html5/thumbnails/41.jpg)
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA (ACM) Fluxo de alta resistência Baixas velocidades diastólicas
Nilson R. de Jesús; Roger A. Levy . Rev. Bras. Reumatol. vol.45 no.3 São Paulo May/June 2005
![Page 42: AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013108/56814097550346895dac3019/html5/thumbnails/42.jpg)
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
GESTAÇÃO PATOLÓGICA Hipóxia Redistribuição do sangue
Vasodilatação cerebral Aumento da RVP
Velocidade D final (ACM) Velocidade D final (AU)
ACM ≤ 1 AU CENTRALIZAÇÃO
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DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
Nilson R. de Jesús; Roger A. Levy . Rev. Bras. Reumatol. vol.45 no.3 São Paulo May/June 2005
![Page 44: AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013108/56814097550346895dac3019/html5/thumbnails/44.jpg)
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
DESCENTRALIZAÇÃO Mecanismos compensatórios são
superados (perda da capacidade de redistribuição do
fluxo) Descompensação cardíaca e edema
cerebral Avaliação laboratorial = hipercapnia Sinais de SFA na CTG e no PBF
MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007
![Page 45: AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013108/56814097550346895dac3019/html5/thumbnails/45.jpg)
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
DIÁSTOLE ZERO e DIÁSTOLE REVERSA Ausência de fluxo diastólico final (DZ) Inversão do fluxo diastólico final (DR) Grave comprometimento da oxigenação
fetal Pobres resultados perinatais Mortalidade perinatal: 9,4 a 40% (DZ) e 33,3 a 70% (DR)
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DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
DUCTO VENOSO Comunicação direta da veia umbilical
com a VCI antes de sua entrada no AD Seu Doppler atualmente parece ser o
melhor parâmetro na tomada de decisão de qual o momento para interrupção da gestação
![Page 47: AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013108/56814097550346895dac3019/html5/thumbnails/47.jpg)
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
DUCTO VENOSO Onda característica: padrão trifásico/unidirecional (+) 1º pico: Sístole Ventricular 2º pico: Diástole Ventricular Menor velocidade: Sístole atrial
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DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
DUCTO VENOSOHipóxia fluxo no DV oxigenação
cardíacae cerebralAgravamento da hipóxia RVP e PDFv
fluxo retrógrado na VCI redução e até inversão do fluxo durante a contração atrial
Achados refletem: Insuficiência cardíaca hipoxêmica fetal Acidemia fetal Altas taxas de mortalidade perinatal
MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007
![Page 49: AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013108/56814097550346895dac3019/html5/thumbnails/49.jpg)
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
DZ e DR: Quando interromper?
Peso fetal e a idade gestacional Asfixia intra-útero X Prematuridade
IMIP, 2005 DZ = 30 sem ou peso fetal > 1000gDR = 28 sem
MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007
![Page 50: AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013108/56814097550346895dac3019/html5/thumbnails/50.jpg)
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
CONDUTA
Alterações ao Doppler sugestivas de hipóxia
IG ≥ 34S IG<34S
INTERRUPÇÃO CONSERVADORAMEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007
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DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
IG < 34 SEMANAS:
Internamento Corticoterapia CTG diária PBF e ILA 2 x /semana (se DZ ou DR 48-
72h) Perfil hemodinâmico fetal dependendo
da gravidade do caso
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DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
CRITÉRIOS PARA RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO:
Agravamento do quadro clínico materno IG > 34 semanas ou maturidade
comprovada CTG alterada PBF < 6 ILA < 5 Doppler do DV com onda “a” (sístole
atrial) zero ou reversa Diástole reversa na artéria umbilical
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In te rrom per
> = 3 4s
D op p le r se m an a lA lte rn ar P B F /C T G
< 3 4 s*
A va lia r IG
C en tra lização
In te rrom per
> = 30 s*
D op p le r se m an a lA lte rn ar P B F /C T G
< 3 0 s*
A va lia r IG
D iás to le Ze ro
In te r ro m pe r*
D iás to le R e ve rsa
A lte rado
D o pp le r da c ircu lação fe ta l
*Corticoterapia
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“Saber definir quando a asfixia torna-se mais maléfica que o risco
de prematuridade.”
Iwamoto, 1996
Obrigada !