avaliação de úlceras por pressão
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Material que descreve as etapas de avaliação do risco para desenvolver úlcera por pressão em pacientes internados, baseado no protocolo ANVISA/MSTRANSCRIPT
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BASEADO NO PROTOCOLO PARA PREVENÇÃO
DE ÚLCERA POR PRESSÃO
MS/ ANVISA/ FIOCRUZ
AVALIAÇÃO DE ÚLCERAS
POR PRESSÃO
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Definição
• Úlcera por pressão (UPP): lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, resultante da pressão ou da combinação entre pressão e cisalhamento, causado pela fricção. Outros fatores estão associados à UPP, mas seu papel ainda não foi completamente esclarecido.
• Cisalhamento: deformação que sofre um corpo quando sujeito à ação de forças cortantes.
• Estadiamento de UPP: classificação da UPP, que auxilia na descrição clínica da profundidade observável de destruição tecidual.
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ESTADIAMENTO
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Locais de pressão mais incidentes
OCCIPITAL 1%
ESCÁPULA 2-3%
DORSO 4%
COTOVELO 5-9%
SACRA 36-45%
ISQUIÁTICA 6%
CALCÂNEO 19-30%
QUEIXO 0,5%
CRISTA ILÍACA 4%
TROCANTÉRICA 6-11%
JOELHO 4%
MALÉOLO 7%
Decúbito frontal
Decúbito Lateral
Sentado
Decúbito Dorsal
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Estadiamento Da Úlcera Por Pressão Estágio I
• eritema não branqueável – Pele intacta, com rubor não branqueável, numa área
localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea.
• OBS: O estágio I pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros, visto que nestes o branqueamento pode não ser visível, a sua cor, porém, pode ser diferente da pele ao redor.
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Estadiamento Da Úlcera Por Pressão Estágio II
• perda parcial da espessura da pele – Perda parcial da espessura da derme, que se apresenta
como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho – rosa sem esfacelo.
– Pode também se apresentar como flictena fechada ou aberta, preenchida por líquido seroso ou sero-hemático. Apresenta-se ainda, como uma úlcera brilhante ou seca, sem crosta ou equimose (um indicador de lesão profunda).
• OBS: As características deste estágio não devem ser confundidas com fissuras de pele, queimaduras por abrasão, dermatite associada à incontinência, maceração ou escoriações.
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Estadiamento Da Úlcera Por Pressão Estágio III
• Perda total da espessura da pele – Perda total da espessura tecidual. Neste caso, o tecido
adiposo subcutâneo pode ser visível, mas não estão expostos os ossos, tendões ou músculos.
– Pode estar presente algum tecido desvitalizado (fibrina úmida), mas este não oculta a profundidade da perda tecidual.
• OBS: A profundidade de uma úlcera de estágio III
varia de acordo com a localização anatômica. A asa do nariz, orelhas, região occipital e maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) e uma úlcera de estágio III pode ser superficial.
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Estadiamento Da Úlcera Por Pressão Estágio IV
• Perda total da espessura dos tecidos – Perda total da espessura dos tecidos com exposição dos
ossos, tendões ou músculos. Neste caso, o tecido desvitalizado (fibrina úmida) e/ou tecido necrótico podem estar presentes.
– A profundidade de uma úlcera por pressão de estágio IV varia com a localizaçãoanatômica. Frequentemente são cavitadas e fistulizadas.
• OBS: Uma úlcera de estágio IV pode atingir o músculo e/ou estruturas de suporte (fáscia, tendão ou cápsula articular), tornando a osteomielite e a osteíte prováveis de acontecer.
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INTERVENÇÕES
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ETAPA 1- NÍVEL: PREVENÇÃO Avaliação de úlcera por pressão na admissão de todos
os pacientes
• A avaliação de admissão dos pacientes apresenta dois componentes:
– A avaliação do risco de desenvolvimento de UPP e;
– A avaliação da pele para detectar a existência de UPP ou lesões de pele já instaladas.
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PERCEPÇÃO SENSORIAL
1 Completamente restrito
2 Muito restrito
3 Discreta limitação
4 Sem restrições
UMIDADE 1 Umidade constante
2 Úmido
3 Úmido ocasionalmente
4 Raramente úmido
ATIVIDADE 1 Restrito ao leito
2 Restrito a cadeira
3 Deambula ocasionalmente
4 Deambula com frequencia
MOBILIDADE 1 Imóvel completamente
2 Muito restrito
3 Discreta limitação
4 Sem restrições
NUTRIÇÃO 1 Muito deficiente
2 Inadequada
3 Adequada
4 Excelente
FRICÇÃO E CISALHAMENTO
1 Problema
2 Problema potencial
3 Sem problema
TOTAL
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PERCEPÇÃO SENSORIAL
1 Completamente restrito
2 Muito restrito
3 Discreta limitação
4 Sem restrições
UMIDADE 1 Umidade constante
2 Úmido
3 Úmido ocasionalmente
4 Raramente úmido
ATIVIDADE 1 Restrito ao leito
2 Restrito a cadeira
3 Deambula ocasionalmente
4 Deambula com frequencia
MOBILIDADE 1 Imóvel completamente
2 Muito restrito
3 Discreta limitação
4 Sem restrições
NUTRIÇÃO 1 Muito deficiente
2 Inadequada
3 Adequada
4 Excelente
FRICÇÃO E CISALHAMENTO
1 Problema Importante
2 Problema
3 Problema potencial
4 Sem problema
PERFUSÃO TISSULAR E OXIGENAÇÃO
1 Extremamente comprometida
2 Comprometida
3 Adequada
4 Excelente
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ETAPA 2-NÍVEL: PREVENÇÃO • Reavaliação diária de risco de desenvolvimento de
UPP de todos os pacientes internados
– A complexidade e a gravidade dos pacientes internados resultam na necessidade de reavaliação diária do potencial e do risco de desenvolvimento de UPP.
– A reavaliação diária permite aos profissionais de saúde ajustar sua estratégia de prevenção conforme as necessidades do paciente.
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ETAPA 3-NÍVEL: INTERVENÇÃO
• Inspeção diária da pele
– Estes pacientes, em geral hospitalizados, podem apresentar deterioração da integridade da pele em questão de horas.
– Em virtude da rápida mudança de fatores de risco em pacientes agudamente enfermos, a inspeção diária da pele é fundamental.
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AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE UMA FERIDA
• Feridas necróticas/escara: varia de coloração, desde a cor preta, cinza, esbranquiçada, marrom até a esverdeada e preta. Corresponde ao tecido morto, desidratado, podendo estar presente também o pus e o material fibroso, que favorecem a multiplicação de microorganismos.
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AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE UMA FERIDA
• Fibrina ou esfacelo: é uma proteína insolúvel formada a partir do fibrinogênio pela ação proteolítica da trombina durante a coagulação normal do sangue.
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AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE UMA FERIDA • Feridas com granulação: caracteriza-se pela
formação e crescimento de um tecido vascular novo (angiogênese), pelas células endoteliais dos vasos sanguíneos e uma matriz rica em colágeno secretada pelos fibroblastos.
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AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE UMA FERIDA
• Tecido de epitelização: apresenta migração e multiplicação de células epiteliais sobre uma superfície desnunda durante o processo cicatricial. (UNICAMP, 2000)
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ETAPA 4-NÍVEL: INTERVENÇÃO
• Manejo da Umidade: manutenção do paciente seco e com a pele hidratada
– Pele úmida é mais vulnerável, propícia ao desenvolvimento de lesões cutâneas, e tende a se romper mais facilmente.
– A pele deve ser limpa, sempre que apresentar sujidade e em intervalos regulares.
– O processo de limpeza deve incluir a utilização cuidadosa de um agente de limpeza suave que minimize a irritação e a secura da pele.
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ETAPA 5-NÍVEL: INTERVENÇÃO
• Otimização da nutrição e da hidratação
– A avaliação de pacientes com possível risco de desenvolvimento de UPP deve incluir a revisão de fatores nutricionais e de hidratação.
– Pacientes com déficit nutricional ou desidratação podem apresentar perda de massa muscular e de peso, tornando os ossos mais salientes e a deambulação mais difícil.
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ETAPA 6-NÍVEL: INTERVENÇÃO
• Minimizar a pressão – A redistribuição da pressão, especialmente sobre
as proeminências ósseas, é a preocupação principal.
– Todos os esforços devem ser feitos para redistribuir a pressão sobre a pele, seja pelo reposicionamento a cada 02 (duas) horas ou pela utilização de superfícies de redistribuição de pressão.
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ALIVIADORES DE PRESSÃO
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ESTA LESÃO É POSSÍVEL EVITAR :
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OBRIGADA !