14/09/2015 Avaliação do comprometimento cognitivo e demência

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Reimpressão Oficial da UpToDate www.uptodate.com © 2015 UpToDate 

Autor Eric Larson B, MD, MPH

Editores de Seção Steven T DeKosky, MD, FAAN,FACP, FANA Kenneth E Schmader, MD

Vice-Editor de abril F Eichler, MD, MPH

Divulgação das informações: Eric Larson B, MD, MPH nada a divulgar. Steven T DeKosky, MD, FAAN, FACP, FANA Consultor:AstraZeneca; Consultores Cowen; Lilly Pharmaceuticals; Merck Pharmaceuticals; Novartis Pharmaceuticals; Roche Pharmaceuticals; Fórunsinterativos, [consultas Saúde] Inc.. Kenneth E Schmader, MD Grant / Pesquisa / Suporte Ensaio Clínico: Merck [Herpes zoster (Zoster vacina)].April F Eichler, MD, MPH Equity Ownership / Stock Options: Johnson & Johnson [ Dementia (galantamina), epilepsia (topiramato)].

Avaliação do comprometimento cognitivo e demência

Todos os temas são atualizados conforme novas evidências torna-se disponível e nosso processo de revisão estejacompleta.A revisão da literatura atual através de: agosto de 2015. | Este tópico última actualização: 17 de agosto de 2015.

INTRODUÇÃO - A demência é uma doença que se caracteriza por um declínio na cognição, envolvendo um ou maisdomínios cognitivos (aprendizagem e memória, linguagem, funções executivas, atenção complexo, perceptivo-motor,cognição social) [1]. Os déficits deve representar uma queda de nível anterior de funcionamento e ser grave o suficiente parainterferir com a função diária e independência. Esta caracterização da demência reflete uma revisão das definições anteriores,que é discutido em mais detalhes abaixo de 2013.

Doença de Alzheimer (AD) é a forma mais comum de demência nos idosos, o que representa 60 a 80 por cento dos casos.Como a população envelhece, o encargo global da demência está a aumentar em todo o mundo. Nos Estados Unidos, em2012, um número estimado de 5,2 milhões de indivíduos com mais de 65 anos de idade teve AD, um número que devechegar a 6,7 milhões em 2025 [2,3]. Os clínicos terão de diagnosticar e gerir com precisão as manifestações cognitivasprecoce da DA e outras demências, em particular como novos agentes farmacológicos são desenvolvidos.

Este tópico irá discutir a avaliação do comprometimento cognitivo e demência. Uma abordagem para o diagnóstico eavaliação de demência de início precoce (isto é, os adultos com menos de 65 anos de idade) é apresentada separadamente.(Veja "demência de início precoce em adultos".)

Os aspectos clínicos, diagnósticos e patológicos de síndromes específicas de demência e ao tratamento, fatores de risco eprevenção da demência são também discutidos separadamente. (Ver "O tratamento da demência" e "Fatores de risco para odeclínio cognitivo e demência" e "Prevenção da demência".)

DEFINIÇÃO DE DEMÊNCIA - Apesar de existir uma série de definições para a demência, o Manual Diagnóstico eEstatístico definição (DSM) fornece um quadro razoável para o conceito de demência na prática clínica. De acordo com oDSM-5, lançado em 2013, os critérios para demência (agora chamado de transtorno neurocognitivo major) incluem o seguinte[1]:

Versões anteriores da definição DSM tiveram boa para muito boa confiabilidade para o diagnóstico de demência [4]. Adefinição do DSM-5 difere substantivamente a partir de versões anteriores em que os domínios cognitivos foram renomeados

® ®

A prova da história e avaliação clínica que indica comprometimento cognitivo significativo em pelo menos um dosseguintes domínios cognitivos:

●

Aprendizagem e memória•Idioma•A função executiva•atenção Complex•função perceptiva-motora•A cognição social•

O comprometimento deve ser adquirido e representam um declínio significativo a partir de um nível anterior defuncionamento

●

Os déficits cognitivos deve interferir com a independência em atividades cotidianas●

No caso das demências neurodegenerativas como a doença de Alzheimer, as perturbações são de início insidioso e sãoprogressivas, com base em evidências a partir da história ou exames de estado mental de série

●

As perturbações não ocorrem exclusivamente durante o curso de delírio●

Os distúrbios não são melhor explicados por outro transtorno mental (por exemplo, transtorno depressivo maior,esquizofrenia)

●

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e expandido para incluir cognição social e atenção complexa; Além disso, a centralidade da disfunção da memória como umacondição sine qua non foi deemphasized, com todos os seis domínios cognitivos dado o mesmo peso nos critérios (tabela 1).Todas as definições anteriores DSM de demência listados memória como uma característica essencial para o diagnóstico. Amudança do DSM-IV para DSM-5 presumivelmente reflete o problema de que alguns indivíduos com demência devido aoutras causas que AD não cumpria os critérios de definição porque a função de memória estava intacto ou, pelo menos,relativamente intacta em comparação com as normas. Dito isto, para as formas mais comuns de demência, memória edisfunção linguagem são geralmente sempre presente. O desempenho dos critérios do DSM-5 critérios em relação a versõesanteriores ainda não é conhecido, mas é provável que as mudanças terão algum impacto sobre a pesquisa ea prática clínica,possivelmente no futuro.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA - Detecção de demência é um problema comum na rotina, a prática do dia-a-dia médica [5].Um estudo descobriu que o diagnóstico foi perdida em 21 por cento dos pacientes com demência ou delirantes em umaenfermaria clínica geral, enquanto 20 por cento dos doentes não dementes foram mal interpretado como dementes [6]. Noentanto, o diagnóstico clínico de demência é razoavelmente preciso para aqueles com experiência na avaliação desta doença(Tabela 2) [7].

A maioria dos pacientes com demência não apresentam com queixa de perda de memória; muitas vezes é um cônjuge ououtro informante que traz o problema à atenção do médico. Perda de memória auto-referida não parecem estar relacionadoscom o desenvolvimento posterior de demência, enquanto a perda de memória informante-relatado é um muito melhor preditorda presença actual e futuro desenvolvimento de demência [8,9]. No entanto, os membros da família são frequentementeadiada para reconhecer os sinais de demência, muitas das quais não foram correctamente atribuídos a "envelhecimento".

O declínio cognitivo normal associado ao envelhecimento consiste principalmente de ligeiras alterações da memória e a taxade processamento da informação; estes não são progressiva e geralmente não afetam a função diária. Em um estudo de 161residentes na comunidade, cognitivamente normais indivíduos idades de 62 a 100 anos, o aprendizado ou aquisiçãodesempenho diminuiu de maneira uniforme com o aumento da idade [10]. Em contraste, atrasou recall ou esquecendo-semantido relativamente estável. Da mesma forma, um segundo relatório descobriu que o envelhecimento foi associado comdeclínio na aprendizagem de novas informações, mas não na retenção da memória [11].

Os pacientes com demência pode ter dificuldades com uma ou mais das seguintes [12]:

Pacientes e informantes são muitas vezes incertos sobre o início dos sintomas desde o aparecimento da demência éinsidioso. No momento em que o paciente parou de dirigir ou gerir as finanças, a doença tem sido freqüentemente presentedurante alguns anos. Perguntas úteis para o paciente e são informante, "Quando você começou a notar a perda de memória?"e "Como tem a perda de memória progrediu desde então?"

O diagnóstico de demência deve ser diferenciado de delírio e depressão (Tabela 3) [13] (ver "Diagnóstico de delirium econfusionais estados" e "Diagnóstico e tratamento da depressão unipolar de fim de vida"):

A probabilidade pré-teste de demência e de várias causas de demência depende de características do paciente, como idade eraça. Percebendo que 5 por cento das pessoas com idade acima de 65 anos e 35 a 50 por cento das pessoas com idadeacima de 85 anos têm demência, a probabilidade pré-teste de demência em uma pessoa mais velha com a perda de memóriarelatada é estimado em pelo menos 60 por cento.

A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA concluiu que não existem evidências suficientes para recomendar ou contraa triagem de rotina para a demência em adultos mais velhos [14,15]. A diretriz de prática clínica USPSTF para o rastreio dedemência, bem como outras diretrizes da USPSTF, pode ser acessado através do site para a Agência de Investigação de

Retenção de novas informações (por exemplo, dificuldade para lembrar eventos)●Manuseio de tarefas complexas (por exemplo, equilibrar um talão de cheques)●Raciocínio (por exemplo, incapaz de lidar com eventos inesperados)●capacidade e orientação espacial (por exemplo, ficar perdido em lugares familiares)●Idioma (por exemplo, procura de palavras)●Comportamento●

Delirium é geralmente aguda ou sub-aguda no início e está associada com uma turvação do sensório; os pacientes têmflutuações em seu nível de consciência e têm dificuldade em manter a atenção e concentração (tabela 4). Delírio edemência podem se sobrepor, fazendo a distinção difícil e às vezes impossível.

●

Os doentes com depressão são mais propensos a queixar-se perda de memória do que aqueles com demência; estesúltimos são freqüentemente levados aos médicos pelas suas famílias, enquanto os pacientes com depressãoapresentam freqüentemente por si mesmos. Pacientes com depressão podem ter sinais de desaceleração psicomotor edar pobre em testes de esforço ("Eu simplesmente não posso fazer isso"), enquanto que aqueles com demência muitasvezes difícil, mas tente responder com respostas incorretas. É importante perguntar ao administrador de teste paraestimar o esforço dado pelo paciente. A depressão e demência podem ocorrer no mesmo paciente.

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Saúde e Qualidade em www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm.

Comprometimento cognitivo leve - comprometimento cognitivo leve (MCI) é geralmente definida pela presença dedificuldade de memória e comprometimento objetivo memória, mas preservada capacidade de funcionar na vida diária. Ospacientes com MCI estão em maior risco de demência. Este tópico é discutido separadamente. (Veja "deficiência cognitivaleve: Epidemiologia, patologia e avaliação clínica".)

Síndromes demenciais - As principais síndromes demenciais incluem [16-18]:

Distúrbios menos comuns, tais como paralisia supranuclear progressiva (PSP) e a doença de Huntington também podem serassociados à demência. Demências não-neurodegenerativas pode ser reversível, ou progressão retardada ou interrompida, sea causa subjacente pode ser identificada e tratada adequadamente [19]. (Veja "Paralisia supranuclear progressiva (PSP)" e"doença de Huntington: características clínicas e diagnóstico".)

A maioria dos pacientes idosos que sofrem de demência crónica têm AD (cerca de 60 a 80 por cento), e muitos destesdoentes também têm doença cerebrovascular concomitante. A prevalência de DVA é relativamente alta em negros, pessoashipertensas, e pacientes com diabetes; algumas das demências reversíveis (por exemplo, demências metabólicas) tendem aocorrer em indivíduos mais jovens. DLB pode ser tão prevalente como VaD em coortes de pacientes mais velhos [20]. FTD émuito menos comum do que AD ou DV.

Demência relacionada com o álcool, encefalopatia traumática crónica, efeitos colaterais dos medicamentos (por exemplo,anti-histamínico) de uso, a depressão, e de outras doenças do sistema nervoso central (por exemplo, doenças provocadas porpriões, HIV) são responsáveis pela maioria das restantes formas de demência crónica. (Veja "concussão leve e lesãocerebral traumática", na seção "encefalopatia traumática crônica" e "Doenças do sistema nervoso central causadas porpríons" e "transtornos neurocognitivos associados-HIV: epidemiologia, manifestações clínicas, diagnóstico e".)

Demência com freqüência tem mais de uma causa, tanto mais que a doença progride. Além disso, doenças médicas ecomorbidades exacerbando pobres cognição são comuns em pacientes idosos com demência. A avaliação de cabeceiracombinado com informações históricas a partir de um informante de confiança fornece a maioria das informações necessáriaspara determinar a causa de demência [13]. No entanto, mesmo com a adição de informação a partir de estudos deimagiologia, critérios clínicos de DVA têm sensibilidade relativamente pobre [21].

Abordagem diagnóstica - A nomeação inicial em um paciente com suspeita de demência deve centrar-se sobre a história.Os membros da família ou alguém que conhece bem o paciente deve estar disponível para dar uma história adequada dealterações cognitivas e comportamentais [17]. Uma história de drogas é particularmente importante; uso de drogas queprejudicam a cognição (por exemplo, analgésicos, anticolinérgicos, medicamentos psicotrópicos e sedativos hipnóticos) deveser procurada [22,23].

Uma avaliação completa demência, provavelmente, não pode ser concluído em uma visita de rotina de 30 minutos; tempoadequado deve ser providenciado em uma consulta de acompanhamento. O passo inicial na visita de acompanhamento éuma avaliação da função cognitiva. Isto deve ser seguido por um exame físico completo, incluindo exame neurológico. Oprocessamento subsequente pode incluir estudos laboratoriais e de imagem [24,25]. O DSM-IV e o DSM-5 critérios para odiagnóstico de demência (transtorno neurocognitivo maior) são mostrados na tabela (Tabela 1).

Identificação do subtipo etiológico subjacente (por exemplo, demência de Alzheimer, demência com corpos de Lewy, etc.) édiscutido dentro tópicos separados, tal como resumido acima. (Veja 'síndromes demenciais "acima.)

Testes cognitivos - Pacientes com queixas cognitivas devem ser submetidos a um exame cuidadoso do estado mental.(Veja "O exame do estado mental em adultos".)

Acordo entre a história eo exame do estado mental é fortemente sugestivo do diagnóstico de demência. Quando a históriasugere comprometimento cognitivo, mas o exame do estado mental é normal, as explicações possíveis incluem demêncialeve, de alta inteligência ou educação, depressão, ou raramente, declarações falsas por parte dos informantes [26]. Por outrolado, quando o exame do estado mental sugere comprometimento cognitivo, mas a família e paciente negar quaisquerproblemas, explicações possíveis incluem um estado agudo de confusão, muito baixa inteligência ou educação, oureconhecimento inadequado pela família [26]. A avaliação neuropsicológica (teste psicotécnico) pode ser útil em situaçõesdifíceis; re-avaliação em um momento posterior é frequentemente útil.

Mini-Exame do Estado Mental - O Mini Exame do Estado Mental (MMSE) tem sido o teste cognitivo mais amplamente

Doença de Alzheimer (DA) (Veja "As características clínicas e diagnóstico da doença de Alzheimer".)●A demência com corpos de Lewy (DLB) (Veja "As características clínicas e diagnóstico de demência com corpos deLewy".)

●

demência frontotemporal (FTD) (Veja "demência frontotemporal: características clínicas e diagnóstico".)●Vascular (multi-enfarte) demência (VAD) (Veja "Etiologia, manifestações clínicas e diagnóstico de demência vascular".)●doença de Parkinson com demência (PDD) (Veja "Comprometimento cognitivo e demência na doença de Parkinson".)●

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utilizado para demência em US prática clínica [27,28], embora a protecção das patentes levou ao aumento da utilização deoutros exames de cabeceira. O MMSE leva cerca de sete minutos para ser concluído. Ele testa uma ampla gama de funçõescognitivas, incluindo orientação, evocação, atenção, cálculo, manipulação da linguagem, e praxis construtiva. Embora nãoseja projetado especificamente para avaliar a vida tarde demências neurodegenerativas, tornou-se uma linguagem comumpara os médicos até que um teste melhor, mais simples ou mais curto é desenvolvido.

O MMSE inclui as seguintes tarefas [27]:

A pontuação máxima no MMSE é de 30 pontos. Uma pontuação inferior a 24 pontos é sugestivo de demência ou delírio.Utilizando um corte de 24 pontos, o MMSE tinha uma sensibilidade de 87 por cento e uma especificidade de 82 por cento emuma grande amostra de base hospitalar (Tabela 2) [29]. No entanto, o teste não é sensível para a demência leve, e osescores pode ser influenciada pela idade e educação, assim como a linguagem, motor e deficiência visual [30]. Em umestudo de base comunitária, por exemplo, a pontuação mediana MMSE foi de 29 para os indivíduos com pelo menos noveanos de escolaridade, 26 para aqueles com cinco a oito anos de escolaridade, e 22 para aqueles com quatro anos deescolaridade ou menos [31 ]. O padrão de perguntas perdidas pode ser tão importante quanto a pontuação geral; se o déficeclínica é a perda de memória, uma pessoa pode perder todos os três objetos de recordação tardia e marcar 27, que, por esseindivíduo seria um resultado falso-negativo se um ponto de corte de 24 está sendo usado.

O uso de notas de corte mais elevadas no MMSE melhora a sensibilidade, mas diminui a especificidade. Para fins deinvestigação, alguns pesquisadores usam uma nota de corte de 26 ou 27 em populações sintomáticas, a fim de não perdermuitos casos verdadeiros, enquanto seria necessário em populações cortes inferiores, onde a prevalência esperada é baixo[32]. Normas específicas por idade, também foram estabelecidas [31]; alguns grupos têm desenvolvido ferramentas queincorporam idade, sexo, e nível de escolaridade (figura 1) [33,34].

O MMSE também tem utilidade na avaliação da capacidade de tomada de decisão, mas não é um substituto para umaavaliação da capacidade Enquanto pontuações baixas (por exemplo, <16 dos 30 pontos) em doentes com demênciaassociada à doença de Alzheimer são altamente correlacionadas com capacidade prejudicada, superior pontuações podem ounão se correlacionam com plena capacidade para tomar decisões. (Ver "Avaliação da capacidade de tomada de decisão emadultos", na seção "Fatores associados à capacidade prejudicada '.)

O MMSE tem limitações para avaliar o declínio cognitivo progressivo em pacientes individuais ao longo do tempo. Mudançasde dois pontos ou menos são de significado clínico incerto, pois podem representar erros de medição, regressão à média, ouum efeito de prática [35].

Clinical Dementia Rating - O Clinical Dementia Rating (CDR) foi projetado para avaliar a gravidade da doença deAlzheimer em estudos longitudinais e ensaios clínicos (tabela 5) [36]. Esta avaliação é também cada vez mais utilizada natomada de decisão clínica, bem como, tais como a condução. (Veja "questões sociais relacionadas à demência eSegurança", na seção 'Driving'.)

Qual é a data: (ano) (estação) (data) (dia) (mês) - 5 pontos●

Onde estamos: (estado) (condado) (cidade) (hospital) (piso) - 5 pontos●

Nome três objetos: Peça ao paciente todos os três depois de ter dito a eles. Dê um ponto para cada resposta correta.Em seguida, repita-los até que ele / ela aprende todos os três. Contagem ensaios e registro. A primeira repetiçãodetermina a pontuação, mas se o paciente não pode aprender as palavras depois de seis ensaios, em seguida, recordarnão pode ser significativamente testada. A pontuação máxima - 3 pontos.

●

7s de série, começando com 100 e contando para trás: um ponto para cada correta; parar após cinco respostas.Alternativamente, soletrar MUNDO trás: um ponto para cada carta na ordem correta. A pontuação máxima - 5 pontos.

●

Pergunte para os três objetos repetidos acima: um ponto para cada correta. A pontuação máxima - 3 pontos.●

Visualizar e solicitar paciente para citar um lápis e relógio de pulso - 2 pontos.●

Repita o seguinte: "Nenhum ifs, ands, ou buts". Permitir que apenas um ensaio - 1 ponto.●

Siga um comando de três estágios, "Pegue um papel em sua mão direita, dobre-o ao meio, e colocá-lo no chão." Marqueum ponto para cada tarefa executada. A pontuação máxima - 3 pontos.

●

Em um pedaço de papel em branco escrevem "fechar os olhos"; pedir ao paciente para ler e fazer o que ele diz - 1ponto.

●

Dê ao paciente um pedaço de papel em branco e perguntar a ele / ela para escrever uma frase. A sentença deve conterum substantivo e verbo e ser sensato - 1 ponto.

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Peça ao paciente para copiar um projeto (por exemplo, se cruzam pentágonos). Todos os 10 ângulos devem estarpresentes e dois devem se cruzam - 1 ponto.

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Em uma entrevista semi-estruturada com o paciente e cuidador, deficiências em seis domínios (memória, orientação,julgamento e resolução de problemas, relações com a comunidade e Ócio, cuidados pessoais) são avaliados como nenhum,questionável, leve, moderada e grave ( 0,0.5,1,2, e 3) [36]. Um cuidador que conhece o bem do paciente é necessário parauma avaliação precisa e válida pelo CDR. A pontuação global de CDR é atribuído com base no desempenho em cadadomínio, colocando um peso especial na pontuação memória. Uma descrição detalhada da CDR estão disponíveis [36], e umalgoritmo para marcar está disponível ao www.biostat.wustl.edu/adrc/.

Enquanto demorado para administrar, o teste foi estabelecido validade e fiabilidade entre avaliadores [37,38], e pode ser útilno seguinte progressão da doença ao longo do tempo.

Outras avaliações cognitivas breves - testes Ideal para o rastreio do estado mental deve ser breve e ter um bomdesempenho em populações com diferentes origens culturais, linguísticas e educacionais.

Mini-Cog - O teste de "Mini-Cog" consiste em uma tarefa desenho do relógio (CDT) e uma recordação uncued detrês palavras não relacionadas [39]. O CDT é considerado normal se todos os números estão presentes na seqüência corretae as mãos exibir o horário correto de uma forma legível. A pontuação é baseada em uma árvore de decisão simples com astrês regras seguintes:

As vantagens do Mini-Cog incluem elevada sensibilidade para predizer o estado de demência, ensaios tempo relativamentecurto para o MMSE, facilidade de administração, e o valor de diagnóstico não limita por educação ou linguagem [do sujeito39].

Em uma análise retrospectiva de dados de uma amostra aleatória de 1119 adultos mais velhos, o Mini-Cog foi comparadocom o MMSE (a um ponto de corte de 25); o Mini-Cog apresentou sensibilidade semelhante (76 contra 79 por cento) eespecificidade (89 contra 88 por cento) para a demência [40]. Apesar de promissor, o Mini-Cog requer uma validação adicionalcom dados prospectivos. Estes testes não são adequados para avaliar pacientes com transtornos afásicos ou anômicos.

Entrevista Informant - Uma breve, questionário de oito itens para informantes parece ser sensível para detectardemência e comprometimento cognitivo [41]. Informantes perguntado se o paciente apresentou qualquer aumento nosseguintes déficits ou comportamentos:

Uma resposta positiva a duas ou mais questões teve uma sensibilidade de 93 por cento e uma especificidade de 46 porcento. O aumento do ponto de corte a três respostas positivas diminuiu a sensibilidade para 90 por cento e aumentou aespecificidade a 68 por cento.

Questionário estado mental portátil curto - O questionário estado mental portátil curta é outro popular teste defunção cognitiva [42]. Ela pode ser realizada em cerca de cinco minutos. Este teste contém itens que testam orientação,atenção, memória imediata, aritmética, abstração, construção, informação e atrasado (aproximadamente três minutos) recall.É razoavelmente sensível e específico para o diagnóstico de demência moderada a grave, mas semelhante ao MMSE, érelativamente insensível aos casos de demência suave (Tabela 2).

Desenho do relógio -. Pedindo ao paciente para desenhar um relógio com um tempo específico é um exame rápido,que parece correlacionar-se bem com a pontuação MMSE, embora não tenha sido objecto de uma avaliação tão rigorosacomo o MMSE [43]. Não é um teste sensível para a identificação de demência muito leve [44,45].

Testes neuropsicológicos - testes neuropsicológicos geralmente envolve extensa avaliação de múltiplos domínioscognitivos (por exemplo, atenção, orientação, função executiva, a memória verbal, memória espacial, língua, cálculos,flexibilidade mental e conceituação).

Em um parâmetro prática 2001, o AAN revisão de uma série de estudos de testes neuropsicológicos para a demência; Algunseram estudos observacionais bem desenhados controlados [46-50], e outros eram séries de casos [51-53]. A maioria dos

assuntos recordando nenhuma das palavras são classificados como demente●

assuntos recordando todas as três palavras são classificados como não-demente●

Motivos com intermediário (1-2) evocação de palavras são classificados com base no CDT (anormal = demente; onormal = não-demente)

●

Problemas com julgamento●interesse reduzido em hobbies / actividades●Repete perguntas, histórias, ou declarações●dificuldade em aprender como usar uma ferramenta ou aparelho●Esquecendo o mês ou o ano correto●dificuldade de lidar com assuntos financeiros (de pagamento de contas, os impostos)●dificuldade em lembrar nomeações●problemas consistentes com o pensamento e / ou memória●

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estudos demonstrou uma sensibilidade relativamente alta (intervalo de 80 a 98 por cento) e especificidade (a partir de 44 a 98por cento) para a detecção de demência. A AAN concluiu que as baterias neuropsicológicas são úteis na identificação depacientes com demência, particularmente quando administrado a aqueles com maior risco em virtude da perda de memória[46]. Instrumentos neuropsicológicos que enfatizam a função de memória foram consideradas mais úteis. Cinco subtestes(nomenclatura Animal, modificação Boston Naming Test, MMSE, Constructional Praxis, e Lista de memória do Word) foramidentificados como sendo uma medida válida e confiável de cognição no envelhecimento normal e AD. Uma pontuação totalagregado diferenciado com precisão normais daqueles com MCI e AD [54]. No entanto, é importante reconhecer que apontuação também pode ser influenciada por escolaridade e idade e aplicam-se apenas a indivíduos cuja língua materna é oInglês [55].

Embora diferentes causas de demência pode preferencialmente afetar diferentes domínios cognitivos, testesneuropsicológicos tem utilidade limitada para a diferenciação entre as causas de demência, pois há sobreposiçõessubstanciais no desempenho de teste [56].

Testes de seguimento pode fornecer informações mais úteis do que um único estudo, particularmente quando os resultadossão ambíguos, na medida em que a evidência de declínio pode prever futuro declínio [57]. (Veja "deficiência cognitiva leve:Epidemiologia, patologia e avaliação clínica", na seção "Testes neuropsicológicos '.)

Avaliação da capacidade pré-mórbida - Estimar a habilidade mental pré-mórbida é vital para avaliar a extensão dademência presente. O National Adult Reading Test (NART) envolve a pronúncia das palavras inglesas 50 irregulares, como"dor" e "tomilho" [58]. Quanto mais palavras, um paciente pode ler, quanto maior a estimativa de funcionamento pré-mórbido.O uso de NART como um estimador de capacidade pré-mórbida foi validado em um estudo de assuntos cerca de 80 anos deidade de caso-controle; pontuações médias Nart não diferiu naqueles com e sem demência leve a moderada após o controlede escores de QI pré-mórbidos reais registrados aos 11 anos [59].

Exame físico - Um exame físico completo geral para excluir uma apresentação atípica de uma doença médica deve sercombinada com um exame neurológico. Este último deve concentrar-se déficits neurológicos focais que podem serconsistentes com golpes anteriores, sinais de doença de Parkinson (DP) (por exemplo, rigidez em roda dentada e / outremores), anormalidades da marcha ou a abrandar, e os movimentos dos olhos. Em comparação, os pacientes com doençade Alzheimer (AD) geralmente não têm défices motores em apresentação. Esta análise, em conjunto com a história médica eneurológica, irá permitir a adaptação dos testes laboratoriais.

Testes laboratoriais - A Academia Americana de Neurologia (AAN) recomenda a triagem para a deficiência de B12 ehipotiroidismo em doentes com demência [4]. (Veja "Manifestações neurológicas de hipotireoidismo", seção "Triagem dehipotireoidismo em prejuízo cognitivo".) Não há dados claros para apoiar ou refutar encomendar estudos de laboratório "derotina", como um hemograma completo, eletrólitos, glicose e renal e testes de função hepática. Triagem para neurosyphilisnão é recomendado se não houver uma alta suspeita clínica.

A relação custo-eficácia de obtenção de vários estudos laboratoriais de rotina em todos os pacientes é questionada porque orendimento é baixo [60]. A prevalência de demência reversível caiu desde 1972. Num estudo de 1994, este foi menos do queum por cento, e de uma série com base na comunidade 2006, nenhum dos 560 pacientes com demência rastreados tinha umacausa metabólica tratável [60,61]. Alguns testes especializados podem ser adaptados para os pacientes com uma históriacompatível (por exemplo, ácido fólico células vermelhas do sangue num paciente com dependência de etanol ou o cálcioionizado no soro em um paciente com mieloma múltiplo, cancro da próstata, ou do cancro da mama). Os pacientes com umasíndrome atípica, por exemplo, pacientes mais jovens (<60 anos) ou as pessoas com demência rapidamente progressiva,pode beneficiar de uma avaliação mais extensa que pode incluir a punção lombar, EEG, e / ou testes sorológicos (tabela 6)[62,63 ].

O uso de testes genéticos para AD em pacientes com demência é controverso devido ao potencial de ambos os falsospositivos e falsos negativos. Como exemplo, nem todos os pacientes que são homozigóticos para a apolipoproteína E epsilon4 alelo irá desenvolver AD [64]. Os testes genéticos para a apolipoproteína E epsilon 4 alelo não é recomendada [65], nem éo teste genético para outras causas potenciais de demência (por exemplo, mutações específicas) a menos que haja umahistória familiar característica específica obtidos [4]. (Veja "Genética da doença de Alzheimer", secção 'A apolipoproteína E'.)

Neuroimagem - O uso de neuroimagem em pacientes com demência é controversa. Uma série de orientações sobre aavaliação clínica da demência foram publicados, muitos dos quais não recomendo estudos de imagem rotineiramente, masincluir regras de predição clínica para identificar pacientes que possam ter causas reversíveis de demência que podem serdiagnosticadas com exames de imagem (por exemplo, subdural hematoma, hidrocefalia de pressão normal, câncer tratável)[4,61,66-72]. As regras variam de previsão, incluindo factores como a idade mais jovem (<60 anos), sinais focais, curtaduração dos sintomas (menos de dois anos), entre outros. No entanto, a sensibilidade ea especificidade destas regras depredição é baixo [73].

A AAN recomenda neuroimagem estrutural com qualquer uma cabeça noncontrast CT ou ressonância magnética na avaliaçãoinicial de rotina de todos os pacientes com demência [4]. Nossa prática é a ordem de imagem quando os pacientesapresentam resultados ou quando achados de imagem pode ser reconfortante para os pacientes e familiares incomuns ou

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atípicos. Tais diferenças na prática pode ser atribuível ao contexto em que o paciente é visto. Neurologistas normalmente iráobter imagens em uma paciente encaminhado a partir da atenção primária, ao passo que os médicos de cuidados primáriosmais freqüentemente procurar por sinais ou sintomas atípicos antes de encomendar imagem estrutural.

Resultados de MRI em AD incluem tanto atrofia generalizada e focal, bem como lesões de substância branca [74]. Em geral,estes resultados não são específicos. No entanto, numerosos investigadores têm correlacionado alterações no volume dohipocampo com declínio cognitivo. (Veja "comprometimento cognitivo leve: Prognóstico e tratamento", na seção"Neuroimagem" e "Aspectos clínicos e diagnóstico da doença de Alzheimer", na seção "Neuroimagem '.)

Pacientes com demência com fatores de risco para aterosclerose pode abrigar doença cerebrovascular silenciosa.Neuroimagens, nestes casos, pode levar a uma gestão mais agressiva de factores de risco para aterosclerose do paciente,bem como a terapia antiplaquetária. (Ver "Tratamento e prevenção da demência vascular".)

Neuroimagem com CT cabeça ou ressonância magnética é importante para os pacientes com início agudo de déficit cognitivoe deterioração neurológica rápida. Neuroimagem também é indicada quando há recursos ou achados no exame físicosugestivo de um hematoma subdural, acidente vascular cerebral trombótico ou hemorragia cerebral históricos, bem como emindivíduos com demência rapidamente progressiva [62].

O uso da tomografia por emissão de pósitrons (PET) e de outras técnicas de neuroimagem funcional para auxiliar nodiagnóstico diferencial de demência neurodegenerativa é uma área de investigação em curso e mais freqüentemente utilizadapor especialistas que avaliam casos complexos ou pouco claras. (Veja "demência frontotemporal: características clínicas ediagnóstico" e "Aspectos clínicos e diagnóstico da doença de Alzheimer", na seção "Neuroimagem '.)

Biópsia do cérebro - biópsia do cérebro tem um papel muito limitado no diagnóstico de demência; o rendimento diagnósticoé baixo, e o teste é invasiva com um risco significativo de complicações sérias. Tipicamente, é reservada para os pacientesmais jovens e aqueles com apresentações clínicas atípicas em que uma causa de demência tratáveis (por exemplo, doençasinflamatórias tais como esclerose múltipla ou vasculite) é considerada aceitável. Em uma série de 90 biópsias consecutivasrealizadas para a investigação de demência, 57 por cento eram de diagnóstico, embora a biópsia obtida informação levou aintervenções de tratamento específicas em apenas 11 por cento [75]. Apenas uma contagem de células do líquidocefalorraquidiano levantou previu a descoberta de uma doença potencialmente tratável. Numa outra série de tamanhosemelhante, o rendimento foi de 47 por cento de diagnóstico [76]. Cada vez mais, a punção lombar para biomarcadoresespecíficos e exames de PET para proteínas específicas fizeram exame de biópsia cortical ainda menos necessária eestreitou indicações da biópsia ainda mais.

INFORMAÇÃO PARA PACIENTES - UpToDate oferece dois tipos de materiais de educação do paciente, "The Basics" e". Para além do básico" As peças de ensino paciente Basics são escritos em linguagem simples, a 5 a 6 leitura nível, eeles respondem a quatro ou cinco perguntas-chave de um paciente pode ter sobre uma determinada condição. Estes artigossão melhores para pacientes que querem uma visão geral e que preferem, materiais de fácil leitura curtos. Beyond the Basicspaciente peças de ensino são mais longos, mais sofisticados, e mais detalhado. Estes artigos são escritos na 10 e 12 leitura nível e são melhores para pacientes que querem informações detalhadas e são confortáveis com algum jargão médico.

Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tema. Nós encorajamos você a imprimir ou e-mail estes tópicos para seus pacientes. (Você também pode localizar artigos de educação do paciente sobre uma variedadede assuntos, pesquisando sobre "info paciente" ea palavra-chave (s) de interesse.)

Síntese e recomendações - Recomendações para a avaliação do comprometimento cognitivo e demência são derivadas denossa experiência clínica, bem como da Academia Americana de Neurologia (AAN) diretrizes para a prática [4,46].

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Básico temas (ver "Informações ao paciente: Dementia (incluindo a doença de Alzheimer) (The Basics)" e "Informaçõesao paciente: comprometimento cognitivo leve (The Basics)" e "Informações ao paciente: Avaliando problemas dememória e pensamento (o básico)")

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Além dos tópicos Básicos (ver "Informações ao paciente: Dementia (incluindo a doença de Alzheimer) (Beyond theBasics)")

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O passo inicial na avaliação de um paciente com suspeita de demência deve centrar-se sobre a história. Os membrosda família ou outros informantes que conhecem bem o paciente são recursos inestimáveis para o fornecimento de umahistória adequada de alterações cognitivas e comportamentais.

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Tempo adequado deve ser providenciado por uma avaliação completa da função cognitiva, seguido de um exame físicocompleto, incluindo exame neurológico.

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O Exame de Estado Mini-Mental é um teste útil para a demência; uma pontuação inferior a 24 pontos é sugestivo dedemência ou delírio.

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baterias de testes neuropsicológicos podem ser úteis na identificação de pacientes com demência, particularmentequando administrado para aqueles que podem estar em maior risco de comprometimento cognitivo.

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RECONHECIMENTO - A equipe editorial da UpToDate, Inc. gostaria de agradecer Dr. Marie-Florence Shadlen, quecontribuíram para uma versão anterior desta revisão tópico.

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Triagem para deficiência de vitamina B12 e hipotiroidismo é recomendado para pacientes que estão sendo avaliadospara demência.

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Triagem de depressão em pacientes com demência é recomendado porque a depressão é uma comorbidade comumtratável que também pode mascarar-se como demência.

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Os testes genéticos para a apolipoproteína E epsilon 4allele atualmente não é recomendada, nem é o teste genéticopara outras causas potenciais de demência.

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neuroimagem estrutural com qualquer uma cabeça noncontrast CT ou ressonância magnética deve ser considerada naavaliação inicial de todos os pacientes com demência.

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