UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

FACULDADE DE FISIOTERAPIA

MÁRCIO JOSÉ GONÇALVES REIS MARIANA CRISTINA DIAS GOMES

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E A FRAÇÃO EXALADA DE ÓXIDO NÍTRICO EM ADOLESCENTES COM ASMA

JUIZ DE FORA 2014

1

MÁRCIO JOSÉ GONÇALVES REIS MARIANA CRISTINA DIAS GOMES

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E A FRAÇÃO EXALADA DE ÓXIDO NÍTRICO EM ADOLESCENTES COM ASMA

Projeto de pesquisa apresentado como

requisito parcial para disciplina de Trabalho de

Conclusão de Curso II da Faculdade de

Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de

Fora

Profª. Ms. Rosa Maria de Carvalho Orientadora

Juiz de Fora 2014

2

3

4

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus por nos dar força e capacidade para elaborar este

trabalho e transpassar mais uma importante etapa de nossas vidas.

Profundos agradecimentos a mestre, professora, mãe Rosa Maria de

Carvalho, por toda competência, experiência, dedicação, paciência,

compromisso e por nos dar inspiração e soluções para nossos problemas. A

Carla Malaguti, Leandro Ferracini Cabral e Maycon de Moura Reboredo por

fazerem parte da banca examinadora e enriquecer nosso trabalho com suas

sugestões e críticas. As colaboradoras que deram grande ajudar na coleta dos

nossos dados. Aos diretores, coordenadores e professores que confiaram em

nós e nos disponibilizaram suas instalações e também, aos pais e alunos pela

confiança, colaboração e por terem participado da nossa pesquisa.

Aos nossos pais, familiares, amigos e amores que nos apoiaram e não

nos deixaram desanimar diante das dificuldades enfrentadas.

Enfim, agradecemos a todos que de forma direta ou não contribuíram

para nossa construção e desenvolvimento acadêmico permitindo que hoje

nosso trabalho esteja concluído.

Márcio José Gonçalves Reis Mariana Cristina Dias Gomes

5

RESUMO

Introdução: A asma é tida como um problema de saúde mundial e como uma

das condições crônicas mais comuns que afeta tanto crianças quanto adultos.

Estima-se que ela acometa cerca de 300 milhões de indivíduos no mundo e

aproximadamente 20 milhões no Brasil. Coincidindo com o aumento da

prevalência da asma, tem ocorrido o aumento global da prevalência da

obesidade, principalmente entre crianças e adolescentes. Estas condições

clínicas têm, em comum, fatores como os componentes ambiental, genético e

inflamatório, além de influência direta sobre os volumes e capacidades

pulmonares. Objetivo: Investigar a relação entre indicadores inflamatórios das

vias aéreas e o estado nutricional em adolescentes com asma além de avaliar,

a relação entre as medidas de obesidade e sobrepeso, tendo como referência

os critérios propostos pela OMS pela avaliação de índice de massa corporal

(IMC). Metodologia: Estudo transversal observacional realizado com 41

adolescentes com idade entre 13 e 17 anos de duas escolas da cidade de Juiz

de Fora-MG, divididos em dois grupos, asma (GA) (n=28) e não asma (GN)

(n=13). Foi aplicado o questionário do International Study of Asthma and

Allergy in Childhood (ISAAC) para detecção da asma, além da avaliação

antropométrica, avaliação da função ventilatória e medida da fração exalada de

óxido nítrico (FeNO). Foram utilizados os testes t de Student e Kolmogorov

Smirnov para amostras independentes e aplicados os testes de correlação de

Pearson e de Spearman para verificar associação entre variáveis numéricas

sendo considerado o nível de significância de 5% (p≤0,05). Resultados: Não

foram encontradas diferenças para as variáveis antropométricas entre os

grupos, embora tenham sido encontrados maiores valores de C/Q entre os

meninos (p=0,001), independente da divisão dos grupos. Não foi encontrada

associação entre os níveis de FeNO e as medidas antropométricas. Quando

analisados separadamente os grupos, foi observada em GN, associação entre

FeNO e PT (r=0,680 p=0,015). Foram encontradas associações entre IMC e

CC (r=0,931; p<0,001), IMC e C/Q (r=0,407; p=0,008), IMC e PT (r=0,673;

p<0,001) e IMC e PS (r=0,688; p<0,001). Quando as análises de associação

6

foram realizadas levando-se em consideração os grupos A e N separadamente,

as correlações entre IMC e C/Q, assim como IMC e PS, somente foram

verificadas em GA. Conclusão: Não foi encontrada associação entre os níveis

de FeNO e o estado nutricional, somente no GA, maiores valores de FeNO se

relacionaram com maiores valores de PT. Embora todas as medidas

antropométricas apresentem boa correlação com IMC, CC apresenta maior

concordância com essa medida.

Palavras – chave: Asma. Obesidade. Sobrepeso. Avaliação nutricional. Óxido

nítrico. Adolescentes.

7

ABSTRACT

Introduction: Asthma is considered a worldwide health problem and one of the

most common chronic condition that affects both children and adults. It is

estimated that it affects approximately 300 million people worldwide and

approximately 20 million in Brazil. Coinciding with the increased prevalence of

asthma happens an overall increase in the prevalence of obesity, especially

among children and adolescents. These clinical conditions have in common,

environmental factors, genetic and inflammatory components and direct

influence on lung volumes and capacities. Objective: To investigate the

relationship between airway inflammatory markers and nutritional status in

adolescents with asthma as well as to evaluate the relation between waist-to-

hip ratio (C/Q), waist circumference (CC), triceps fold (PT) and subscapular fold

(PS) measurements with body mass index (BMI), the WHO reference criteria

detecting obesity and overweight. Methods: Cross-sectional study with 41

adolescents aged 13 to 17 years from Juiz de Fora - MG. The ISSAC

questionnaire was applied for detection of asthma, besides anthropometric

measurements, assessment of respiratory function and extent of fraction of

nitric oxide exhaled (FeNO). For the statistical analysis we used SPSS 14.0

version. The t Student and Kolmogorov-Smirnov for independent samples tests,

as well as Pearson and Spearman correlation were applied to test association

between numerical variables, considering significance level of 5 % (p ≤ 0.05).

Results: The sample was divided in two groups: asthma (AG) (n = 28) and non

asthma (NG) (n = 13). No differences were found for the anthropometric

variables between the groups, although higher values of C/Q among boys (p =

0.001) were found in the group as a whole. No association was found between

FeNO levels and anthropometric measurements. When analyzed separately the

FeNO and PT (r = 0.680; p = 0.015). Associations were found between BMI and

WC (r = 0.931; p < 0.001), BMI and C/Q (r = 0.407; p = 0.008), BMI and PT (r =

0.673; p < 0.001) and BMI and PS (r = 0.688; p < 0.001). When the association

analyzes were performed taking into account the GA and GN groups

separately, BMI and C/Q, as well as BMI and PS correlations, were observed

only in GA. Conclusions: No association between FeNO levels and nutritional

8

status was found and, only in GA, higher FeNO values were related to higher

PT values. Though all anthropometric measures were correlated with BMI, CC

showed greater agreement with this measure.

Key – words: Asthma. Obesity. Overweight. Nutritional assessment. Nitric

Oxide. Teens.

9

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 – Classificação de peso pelo IMC segundo OMS 19

FIGURA 2 – Pontos de corte sugeridos para identificar obesidade a partir de circunferência de cintura em crianças e adolescentes

26

FIGURA 3 – Avaliação da prega cutânea triciptal 27

FIGURA 4 – Avaliação da prega cutânea subescapular 27

FIGURA 5 – Curvas de percentil para prega cutânea para meninos e meninas

28

FIGURA 6 – Avaliação da função ventilatória com o espirômetro portátil 29

FIGURA 7 – Medida de FeNO 30

FIGURA 8 – Diagrama de dispersão para as variáveis fração exalada de óxido nítrico e prega triciptal de GN

34

FIGURA 9 – Diagrama dispersão para as variáveis índice de massa corporal e circunferência de cintura

35

FIGURA 10 – Diagrama de dispersão para as variáveis índice de massa corporal (IMC) e relação cintura quadril

35

FIGURA 11 – Diagrama de dispersão para as variáveis índice de massa corporal e prega triciptal

36

FIGURA 12 – Diagrama de dispersão para as variáveis índice de massa corporal e prega subescapular

36

10

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 – Idade e características antropométricas dos escolares

avaliadas 32

TABELA 2 – Valores espirométricos dos grupos GA e GN 33

TABELA 3 – Valores de FeNO nos grupos GA e GN 34

11

LISTA DE ABREVEATURAS

ATS - American Thoracic Society

C/Q - Relação circunferência cintura-quadril

CC – Circunferência cintura

cNOS – Óxido nítrico-sintase constitutiva

CVF – Capacidade vital forçada

DP – Desvio padrão

eNOS – Óxido nítrico-sintase constitutiva nas células endoteliais

FEF – Fluxo expiratório forçado

FeNO – Fração exalada de óxido nítrico

GA – Grupo Asma

GINA – Global Initiative in Asthma

GN – Grupo não Asma

HU/UFJF – Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora

IgE – Imunoglobulina E

IL – Interleucina

IMC – Índice de massa corporal

iNOS – Óxido nítrico-sintase induzida

ISAAC – International Study of Asthma and Allergies in Children

ISAK – Sociedade Internacional para o Avanço da Cineantropometria

nNOS – Óxido nítrico-sintase constitutiva nos neurônios

NO - Óxido nítrico

NOe- Óxido nítrico exalado

NOS – Óxido nítrico-sintase

OMS – Organização Mundial da Saúde

PC – Prega cutânea

PCA – Prega cutânea abdominal

PCB – Prega cutânea bicipital

PC-R – Proteína c-reativa

PCS – Prega cutânea subescapular

PCSI – Prega cutânea suprailíaca

PCT – Prega cutânea tricipital

12

PFE – Pico de fluxo expiratório

TA – Termo de assentimento

TCLE – Termo de consentimento livre e esclarecido

TMI – Treinamento muscular inspiratório

TNF – Fator de necrose tumoral

VEF1 – Volume expiratório forçado no primeiro segundo

13

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 14

1.1 Asma 14

1.2 Obesidade 19

2 OBJETIVOS 24

1.1 Objetivo geral 24

1.2 Objetivo específico 24

3 METODOLOGIA 25

3.1 Desenho de estudo 25

3.2 Sujeito do estudo 25

3.3 Procedimentos de avaliação 26

3.3.1 Detecção da asma 26

3.3.2 Avaliação antropométrica 27

3.3.3 Avaliação da função ventilatória 30

3.3.4 Avaliação da fração de óxido nítrico exalado – FeNO 31

3.4 Análise estatística 32

4 RESULTADOS 34

5 DISCUSSÃO 40

6 CONCLUSÃO 45

REFERÊNCIAS 46

ANEXOS 51

ANEXO 1 – Parecer consubstanciado do CEP 51

ANEXO 2 – Questionário padrão do International Study of Asthma and

Allergies in Childhood – ISAAC 53

ANEXO 3 – Tabela para classificação do IMC em meninas 54

ANEXO 4 – Tabela para classificação do IMC em meninos 55

APENDICES 56

APENDICE 1 – Termo de consentimento livre e esclarecido 56

APENDICE 2 – Termo de assentimento 59

14

1 INTRODUÇÃO

1.1 Asma

O documento Global Initiative in Asthma1 - GINA - (2010) e as

diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para Manejo da

Asma2 (2012) definem a asma como uma doença inflamatória de caráter

crônico, associada à hiper-reatividade das vias aéreas e responsável pelos

episódios recorrentes de dispnéia, aperto no peito e tosse que ocorrem,

particularmente, à noite e/ou pela manhã. Estes episódios, variáveis e

reversíveis de forma espontânea ou com medicações, estão associados à

obstrução difusa da passagem do ar nos pulmões que tem como componente

principal a inflamação, que faz com que as vias aéreas se tornem hiper-

responsivas a estímulos que seriam inócuos em pessoas normais3,4.

A asma é tida como uma das condições crônicas mais comuns que

afeta tanto crianças quanto adultos, sendo também considerada um problema

de saúde mundial. Estima-se que ela acometa cerca de 300 milhões de

indivíduos no mundo5 e que, no Brasil, existam aproximadamente 20 milhões

de asmáticos6.

A avaliação da prevalência da Asma é feita hoje, principalmente, a

partir da aplicação do questionário International Study of Asthma and Allergies

in Children (ISAAC)6,7. Este instrumento foi desenvolvido com o objetivo de

maximizar os valores de estudos epidemiológicos nesta área e observar a

prevalência e a gravidade desta doença, além de rinite e eczema em crianças e

adolescentes. O questionário é composto por perguntas que fazem referência a

sintomas da asma, sua intensidade e diagnóstico médico7,8. Na primeira fase

de aplicação do ISAAC no Brasil ficou evidenciada uma elevada prevalência da

asma – cerca de 19% - que, de forma semelhante a São José no Panamá, está

entre as maiores do mundo9.

Vários estudos têm relatado aumento da prevalência da

asma5,6,7,8,10, embora em alguns países encontre-se estável após elevação

15

recente5. Diversas teorias têm sido utilizadas para explicar este fenômeno e,

dentre elas, a “teoria da higiene”11 sugere que a exposição a infecções em

fases precoces da vida possa levar ao desenvolvimento de um padrão

imunológico menos suscetível a alergias, reduzindo a ocorrência de asma e

outras atopias. De forma contrária, a proteção excessiva a essa exposição e o

uso de antibioticoterapia, numa fase precoce da vida, poderia induzir ao

desenvolvimento de reações imunológicas como é o caso da alergia. No

entanto, ainda não existe um consenso sobre a causa da elevação de

prevalência de asma e, nos países desenvolvidos, a teoria da higiene tem sido

usada para, pelo menos em parte, explicar este fato11.

Estudos apontam ainda fatores como aumento ativo e passivo do

tabagismo materno, aumento da poluição ambiental, sensibilização a alérgenos

domiciliares e fatores étnicos como possíveis responsáveis pelo aumento da

prevalência da asma, principalmente em países desenvolvidos e em

desenvolvimento, como o Brasil4,5,6,10,11. Entretanto, os fatores ambientais e a

predisposição genética são os mais citados como fatores predisponentes ao

desenvolvimento da doença6.

Não existe uma única causa para ocorrência da asma, sendo esta

influenciada pela presença de dois grupos de fatores desencadeantes. Um

desses grupos engloba os fatores ligados ao hospedeiro, onde se destacam

fatores genéticos que predispõem a atopias e à hiper-reatividade das vias

aéreas, obesidade, sexo e faixa etária; na infância a asma é mais comum em

homens, enquanto que na idade adulta é mais comum em mulheres. O outro

grupo refere-se aos fatores ambientais, sendo considerados principais os

alérgenos domiciliares como ácaros, poeira, animais, baratas, fungos e mofo,

alérgenos externos como pólen, fungos e poeira; há também fatores como

infecções virais, fumaça de cigarro (tabagismo ativo e passivo); poluição e

alimentos, dentre outros2.

A inflamação, principal evento na asma, está presente em toda a via

aérea, na maioria dos pacientes, porém tem efeitos mais evidentes nos

brônquios de médio calibre. Deste processo inflamatório participam as células

inflamatórias no qual se destacam os mastócitos, eosinófilos, linfócitos T,

16

células dendríticas, macrófagos e neutrófilos. Dentre as células brônquicas

estruturais envolvidas, figuram as células epiteliais, as musculares lisas, as

endoteliais, os fibroblastos, os miofibroblastos e os nervos. Já os mediadores

inflamatórios identificados como participantes são principalmente as

quimiocinas, citocinas, eicosanoides, histamina e óxido nítrico (NO)2,3.

O NO é um gás existente no ar exalado, responsável, na respiração,

por broncodilatação e vasodilatação, além de ter ação bactericida e atuar no

movimento ciliar. No organismo, o NO é sintetizado por uma enzima, chamada

óxido nítrico-sintase (NOS), que se apresenta através de três isoformas: a) a

NOS induzida ou iNOS e duas NOS constitutivas ou cNOS (eNOS – nas

células endoteliais e nNOS – nos neurônios). Enquanto as eNOS estão

relacionadas a funções fisiológicas e benéficas como vasodilatação e

neurotransmissão, a iNOS, além de induzir a uma maior produção de NO, se

relaciona ao desenvolvimento e ampliação de processos inflamatórios, como é

o caso da asma, além de efeitos citotóxicos12,13.

Com a inflamação ocorrem alterações nas vias aéreas que levam às

manifestações clínicas características da asma. Umas das alterações é a

redução do calibre das vias aéreas que se dá pela contração do músculo liso

da parede dos brônquios, edema da mucosa brônquica, hipersecreção

mucoide, exsudato inflamatório e remodelamento2,3. Este último se relaciona à

cronificação da doença, se caracterizando por fibrose subepitelial; hipertrofia e

hiperplasia do músculo liso dos brônquios; proliferação vascular na parede

brônquica e hipersecreção mucoide2,4. Outra alteração é a hiper-reatividade

brônquica que está diretamente relacionada com a inflamação2,3,4.

As alterações nas vias aéreas dos pacientes são responsáveis pelas

manifestações clínicas como: tosse, sibilos, sensação de opressão torácica e

dispneia. Caracteristicamente, os sintomas ocorrem de forma episódica

("crises"), recorrente e são mais intensos durante a noite ou nas primeiras

horas do dia. O paciente permanece assintomático ou oligossintomático no

período intercrise. Porém, quando a doença se apresenta na forma grave, os

sintomas podem ser contínuos. Além disso, os pacientes freqüentemente têm

outras manifestações de atopias, sobretudo rinite alérgica2.

17

O diagnóstico da asma leva em conta a história clínica juntamente

com os sintomas, sua variabilidade, desencadeamento e melhora2,3,4,14 e a

confirmação deve ser feita utilizando um método objetivo para um diagnóstico

diferencial, uma vez que os sinais e sintomas não são exclusivos dessa

condição2. Os testes diagnósticos disponíveis na prática clínica incluem

espirometria realizada antes e após o uso de broncodilatador, testes de

broncoprovocação e medidas seriadas do pico de fluxo expiratório (PFE)2,3.

A espirometria visa, além de estabelecer o diagnóstico, documentar

a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo e monitorar a asma. Para

confirmação de diagnóstico, duas importantes medidas relacionadas a

obstrução das vias aéreas, a capacidade vital forçada (CVF) e o volume

expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) devem ser levados em

consideração. Uma redução na relação VEF1/CVF indica limitação ao fluxo

aéreo, enquanto que a redução percentual do VEF1 determina o grau dessa

limitação. No entanto, o diagnóstico de asma deve ser confirmado quando,

além da limitação ao fluxo de ar, ocorre significativa reversibilidade após

inalação de broncodilatador de curta ação, a saber: aumento de 200 ml e 12%

do valor absoluto de VEF1 pré broncodilatador ou, ainda, aumento de 200 ml e

7% do valor predito de VEF12. Sendo assim, a espirometria, além de

fundamental para o diagnóstico da asma, fornece dados relacionados à

gravidade desta doença15.

Ainda em relação aos testes que contribuem para o diagnóstico da

asma, a avaliação da atopia para confirmação da sensibilização alérgica é

indicada e pode ser feita por meio de testes cutâneos (prick test) ou pela

determinação das concentrações séricas de IgE específica por teste

radioalergoabsorvente.2,16.

Os objetivos de tratamento da asma são, principalmente, atingir e

manter o controle dos sintomas; manter a capacidade de realização de

atividades de vida diária normais, incluindo exercícios; manter a função

pulmonar normal ou mais próxima possível do normal; prevenir as

exacerbações; minimizar os efeitos colaterais da medicação e prevenir a

mortalidade2,3. Os medicamentos usados objetivam o controle da doença

18

(tratamento de manutenção) e/ou alívio dos sintomas e tratamento das crises

(tratamento sintomático ou de alívio). Dentre os medicamentos controladores

da doença estão os corticóides inalados, antileucotrienos, beta-2 agonistas de

ação prolongada, xantinas, cromonas, corticóides sistêmicos, anti-IgE e outras

opções como metotrexato, ciclosporina, sais de ouro, macrolídeos e

imunoterapia. Por outro lado, incluem-se entre os medicamentos aliviadores

dos sintomas com rápido início de ação, como anticolinérgicos, xantinas,

corticoides sistêmicos, sulfato de magnésio, corticoides inalados e os beta-2

agonistas de ação curta, como o salbutamol, fenoterol e terbutalina, e de ação

prolongada, como o formoterol2.

Por se tratar de uma doença inflamatória de caráter crônico, o

acompanhamento e as avaliações periódicas para saber as reais condições do

paciente e o grau de inflamação de suas vias aéreas são muito importantes. A

medida de eosinófilos no escarro e a medida de fração exalada de NO (FeNO)

são exemplos de técnicas não invasivas que podem ser utilizadas na

monitorização da inflamação17,18.

A medida de FeNO, embora não seja ainda amplamente utilizada na

prática clínica, tem sido apontada por sua praticidade de medida, uma vez que

se trata de procedimento não invasivo e de fácil repetição, além do fato de

apresentar considerável relação com o processo inflamatório12,19.

Os níveis de FeNO, expressos em parte por bilhão (ppb), podem ser

medidos através de equipamentos portáteis a partir de expirações em níveis

controlados de fluxo. Neste teste, valores de normalidade já se encontram

estabelecidos pela American Thoracic Society (ATS)13, sendo que, para adultos

e adolescentes, níveis de FeNO entre 5 e 25 ppb indicam ser improvável a

presença de asma; quando resultados se encontram entre 25 e 50 ppb, há

indicação de asma leve e, acima de 50 ppb, ou a verificação de um aumento

maior que 60% desde a medição anterior, se considera inflamação significativa

de vias aéreas, caracterizando asma mais grave. Para crianças menores que

13 anos, se considera pouco provável a presença de asma quando valores se

encontram entre 5 e 20 ppb; presente, mas leve entre 20 e 35 ppb; e, acima de

19

35 ppb ou, um aumento maior que 60% desde a medição anterior, a presença

de asma mais grave é evidente.

Apesar de não haver cura para a asma, pode-se obter um bom

controle da doença, com excelente impacto na qualidade de vida dos pacientes

e de seus familiares20. Os tratamentos incluem além do uso de medicamentos,

a realização de programa de educação em asma onde paciente e familiares

são informados de forma geral sobre a doença, seus fatores desencadeantes,

ensinados a reconhecer precocemente os sintomas e a monitorar a

estabilidade da doença. Além disso, são orientados sobre o uso dos

medicamentos e o paciente incentivado ao restabelecimento de atividades

físicas e sociais2. No tratamento da asma inclui-se também a fisioterapia que

trabalha a mobilidade dos músculos respiratórios e adoção de posturas que

exercem ação facilitadora e corretiva da ventilação pulmonar21,22 promovendo

melhora na eficiência mecânica dos músculos respiratórios, aumento do pico

de fluxo expiratório (PFE), diminuição da frequência de crises, sintomas e uso

de medicamentos, além de melhora na realização de atividades de vida

diária22.

1.2 Obesidade

Coincidindo com o aumento da prevalência da asma, tem ocorrido

nas últimas décadas, o aumento global da prevalência da obesidade23,24,

principalmente entre crianças e adolescentes24. Estas condições clínicas têm,

em comum, fatores como os componentes ambiental, genético e inflamatório,

além de influência direta sobre os volumes e capacidades pulmonares23. Diante

disto, pesquisadores tem buscado estabelecer relações de causa e efeito entre

ambas e questiona-se se a condição inflamatória, favorecida pela obesidade,

poderia influenciar no desenvolvimento da asma ou, por outro lado, se os

sintomas da asma é que levariam a uma redução da atividade física

favorecendo o desenvolvimento da obesidade23.

20

A evolução tecnológica ocorrida nos últimos 30 anos, levou a

mudanças no estilo de vida e nos hábitos alimentares, sendo observado um

crescente aumento da substituição dos alimentos in natura pelos alimentos

industrializados com alto teor de carboidrato e gordura hidrogenada. Além

disso, houve uma redução na realização de atividade física, que sofreu forte

tendência a ser substituída pelo sedentarismo, e um aumento do tempo gasto

em atividades como assistir à televisão, uso de computador e jogos

eletrônicos23. Este somatório de fatores que geram a obesidade contribui para

o desenvolvimento das comorbidades associadas como a asma. Além disso, o

sobrepeso é uma condição que tem causa multifatorial como: fatores

socioeconômicos, do microambiente familiar, fatores genéticos e uso de

medicamentos por período prolongado, como por exemplo, corticóide inalado23,

muito usado no tratamento de manutenção em pacientes com asma. De forma

inversa, a asma leva a uma redução na qualidade de vida dos pacientes, com

limitação da prática de atividade física e consequentemente, menor gasto

calórico que, associado ao maior consumo de alimentos industrializados (ricos

em gordura saturada, trans, carboidratos, e deficiência na ingestão de fibras,

vitaminas e minerais), contribui para o aumento do ganho de peso24.

Definida conceitualmente como um acúmulo de tecido gorduroso por

todo corpo24 que pode atingir graus capazes de afetar a saúde25, a obesidade é

considerada também um distúrbio metabólico que é tido como um problema de

saúde pública25,26,27 em países economicamente desenvolvidos e

subdesenvolvidos26,28. No Brasil, a Organização Mundial da Saúde (OMS)

propõe uma classificação para obesidade que, além de levar em consideração

os diferentes graus de variação dos níveis de normalidade, apresenta, para

cada um, os riscos de desenvolvimento de comorbidades (Figura 1).

Em geral, a obesidade e o sobrepeso não são difíceis de serem

identificados. Porém, o diagnóstico correto necessita de algumas formas de

quantificação para que sejam definidos os níveis de risco29.

Deve-se destacar, a princípio, que não há avaliação perfeita para

sobrepeso e obesidade29. No passado, a pesagem dentro da água (peso

submerso ou hidrostático) era considerada o padrão-ouro para avaliar o peso.

21

Mais recentemente, técnicas de imagem têm sido alternativas, mas o alto custo

e a falta de equipamentos necessários impossibilitam que sejam usadas na

prática clínica29. Outra alternativa rápida e barata é o uso das medidas

antropométricas. A combinação de massa corporal e distribuição de gordura é,

provavelmente, a melhor opção para preencher a necessidade de avaliação

clínica, uma vez que a distribuição de gordura tem sido relatada como preditiva

de saúde29.

Classificação IMC (kg/m²) Risco de comorbidades

Baixo peso <18,5 Baixo

Peso normal 18,5-24,9 Médio

Sobrepeso >25 -

Pré-obeso 25,0-29,9 Aumentado

Obeso I 30,0-34,9 Moderado

Obeso II 35,0-39,9 Grave

Obeso III >40,0 Muito grave

Figura 1: Classificação de peso pelo IMC segundo OMS (adaptado de Diretrizes Brasileiras de Obesidade 2009/2010)

29. IMC: índice de massa corporal; Kg/m

2: quilograma por metro

quadrado.

O Índice de Massa Corporal (IMC) é um bom indicador de sobrepeso

e obesidade, mas não se relaciona com a gordura corporal. Este índice

apresenta limitações quanto ao fato de não fazer diferenciação entre a

porcentagem de massa magra e massa gordurosa e não reflete a distribuição

de gordura corporal, podendo dois indivíduos com o mesmo IMC terem níveis

de massa gordurosa visceral diferentes29.

Visando à avaliação da massa gordurosa corporal e sua distribuição,

a medição da espessura das pregas cutâneas pode ser utilizada como

indicador de obesidade, uma vez que há relação entre a gordura localizada nos

depósitos subcutâneos e a gordura interna ou a densidade corporal29. Esta

técnica pode ser realizada através de medida isolada ou em conjunto de várias

pregas cutâneas. Entre estas, encontram-se mais frequentemente a avaliação

da prega cutânea bicipital (PCB)30, a tricipital (PCT)30,31 que é mais utilizada em

22

crianças, a subescapular (PCS)30,31, a suprailíaca (PCSI)30 e abdominal

(PCA)31.

Considerada pela OMS como um dos critérios para caracterizar a

síndrome metabólica, a relação circunferência cintura-quadril (C/Q) é a medida

mais comumente usada como indicador para obesidade visceral e central. É

obtida pela divisão dos perímetros em centímetros da cintura e do quadril32 e

apresenta como valores de corte 0,90 para homens e 0,85 para mulheres29.

No entanto, não foram encontradas na literatura referências desta medida para

crianças e adolescentes.

Por outro lado, a medida de circunferência abdominal pode ser uma

ferramenta mais segura para determinar adiposidade central33. Esta medida

reflete melhor o conteúdo de gordura visceral quando comparada à C/Q, além

de apresentar forte associação com a gordura corporal total32. A OMS

estabelece, para adultos, como ponto de corte para risco cardiovascular

aumentado, medida de circunferência abdominal igual ou superior a 94 cm em

homens e 80 cm em mulheres caucasianos29. São escassos os trabalhos que

utilizam esta medida na população infantil e em adolescentes.

Mais do que um local para acúmulo de gordura, o tecido adiposo é

também classificado com uma glândula endócrina24. Desta forma, o grau de

obesidade, que pode ser determinado pelo IMC se relaciona ao grau de

inflamação que leva ao aumento das substâncias pro-inflamatórias como

interleucina (IL) 6, IL-1β, adiponectina, fator de necrose tumoral (TNF) α,

proteína c-reativa (PC-R) e leptina23. Tais estímulos inflamatórios estão

relacionados com diversas funções endócrinas/metabólicas e modulação da

resposta do sistema imune23, além do hipodesenvolvimento pulmonar, atopias,

responsividade brônquica, risco aumentado de asma e modificações dos

fenótipos para esta doença25.

Sendo assim, tem sido apontada, por alguns estudos, a associação

entre o estado pró-inflamatório e a obesidade33. Barros et al. (2006)33, embora

não tenham encontrado relação entre FeNO e obesidade em indivíduos com

asma, faz referencia à falta de homogeneidade de evidencias apresentadas por

outros estudos nesse sentido. Enquanto Leung et al. (2004) e Wong et al.

23

(2005) também não encontraram essa relação em crianças, De Winter de Groot

(2005) observou associação positiva entre graus de IMC e níveis de FeNO em

adultos saudáveis não obesos33. Por outro lado, outro estudo, de Kazak

(2005), demonstrou haver relação entre IMC e FeNO em indivíduos eutróficos e

obesos não asmáticos33.

A obesidade tem ainda repercussão sobre o sistema respiratório por

gerar compressão do tecido adiposo sobre a caixa torácica e estruturas

relacionadas à expansibilidade pulmonar alterando a mecânica ventilatória, o

que leva a redução dos volumes e capacidades pulmonares. Isto faz com que o

paciente obeso realize ciclos respiratórios curtos, causando alteração na

musculatura lisa do brônquio reduzindo assim, a capacidade de distensão

deste e levando a obstrução das vias aéreas (hipótese de Lanch)23.

Estes notórios pontos convergentes entre o aumento da prevalência

da asma e da obesidade na população mundial, têm levado pesquisadores a

investigarem a existência ou não de relação entre as duas patologias23,24,28,34.

24

2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral

Investigar a relação entre indicadores inflamatórios das vias aéreas

e o estado nutricional em adolescentes com asma.

2.2 Objetivo específico

Avaliar, em adolescentes com asma, a concordância entre as

medidas de circunferência de cintura (CC), relação cintura-quadril (C/Q), e

prega cutânea (PC) para detecção de obesidade e sobrepeso, tendo como

referência os critérios propostos pela OMS por meio de avaliação de IMC.

25

3 METODOLOGIA

Este trabalho fez parte de um estudo maior intitulado “Asma e rinite

em escolares: óxido nítrico exalado, níveis de controle e repercussões

funcionais”, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário

da Universidade Federal de Juiz de Fora (HU/UFJF) sob o número

00648112.5.0000.5147 (Anexo 1) e foi realizado, no período de outubro a

dezembro de 2013, nas dependências de duas escolas públicas de Juiz de

Fora, Minas Gerais – Colégio de Aplicação João XXIII (CAJXXIII) e Escola

Municipal Presidente Tancredo Neves (EMPTN).

3.1 Desenho de estudo

Tratou-se de estudo transversal observacional.

3.2 Sujeitos do estudo

O estudo foi realizado com adolescentes com idade entre 13 e 17

anos cujos pais ou responsáveis legais que, após tomarem conhecimento de

todas as etapas da pesquisa, concordaram com a participação dos mesmos

através da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)

(Apêndice 1). Além disso, por se tratarem de adolescentes, os mesmos

também deveriam concordar com sua participação através da assinatura do

termo de assentimento (TA) (Apêndice 2), caracterizando, assim, numa

amostra de conveniência.

Foram considerados critérios de exclusão a presença de

comprometimento motor ou cognitivo que prejudicasse a realização de

qualquer um dos procedimentos de avaliação e diagnóstico de outras doenças

crônicas do sistema respiratório que não asma.

26

Os escolares participantes foram divididos em dois grupos: grupo

Asma (GA) e grupo não Asma (GN), de acordo com os critérios descritos na

etapa de avaliação “Detecção de Asma”, expostos a seguir.

3.3 Procedimentos de Avaliação

Todos os procedimentos de avaliação foram realizados nas

dependências dos colégios, no horário da manhã, de modo a não prejudicar as

atividades escolares.

3.3.1 Detecção de asma - Primeiramente foi enviada uma carta aos pais ou

responsáveis dos alunos entre 13 e 17 anos do Colégio Aplicação João XXIII e

da Escola Municipal Presidente Tancredo Neves avisando sobre a aplicação do

questionário International Study of Asthma and Allergies in Childhood5 (ISAAC),

módulo Asma (Anexo 2) os mesmos que não estivessem de acordo com a

participação do adolescente, deveriam devolvê-lo assinado. Para

caracterização de Asma foram utilizados três diferentes critérios35,36: a)

resposta afirmativa à questão sobre sibilos nos últimos 12 meses (pergunta 2);

b) ter diagnóstico médico de asma (pergunta 6); e c) pelo escore global do

questionário ISAAC, empregando-se as pontuações e utilizando uma nota de

corte igual ou maior a 6. Logo após foi enviado o termo de consentimento livre

e esclarecido (TCLE). Aqueles que devolveram o termo assinado (n=41) foram

distribuídos entre dois grupos, grupo asma (GA) (n=28), onde foram agrupados

os escolares que apresentaram um ou mais critérios para diagnóstico da asma

pelo questionário, e grupo não asma (GN) (n=13) onde foram incluídos aqueles

que não apresentaram nenhum critério pela avaliação do questionário.

Os escolares foram então submetidos às seguintes etapas de

avaliação, composta por:

27

3.3.2 Avaliação antropométrica

As medidas antropométricas foram realizadas seguindo os Padrões

Internacionais para Avaliação Antropométrica da Sociedade Internacional para

o Avanço da Cineantropometria (ISAK)37. Foram mensurados:

- peso, utilizando-se balança digital portátil Cadence® AL150 Eletronica,

estando os adolescentes descalços e sem agasalho, de pé, no centro da

balança, com o peso distribuído sobre os dois pés;

- altura, utilizando-se trena antropométrica 2 metros Physical® estando o

indivíduo com os pés juntos, com os calcanhares, nádegas e parte superior das

costas tocando a escala; para fazer a medida, o avaliador, com as mãos

colocadas próximas aos processos mastóides, realizou pressão para cima,

enquanto o avaliado realizava uma inspiração profunda e sustentada38.

A partir dessas avaliações foi calculado o IMC, sendo o peso, em

quilogramas divido pelo quadrado da altura, em metros (IMC = peso (Kg)/altura

(m)2). Os valores encontrados foram plotados em gráficos, com distribuição em

percentis segundo sexo e idade. A classificação do estado nutricional

considerou os valores críticos obtendo-se o diagnóstico nutricional (OMS,

2007). Foram considerados como peso excessivo os valores acima do percentil

85 e como obesidade grave os valores acima do percentil 97 (Anexos 3 e 4).

- circunferência de cintura, realizada com o escolar em pé, com abdome

relaxado e braços descontraídos ao lado do corpo, sendo obtida através da

medida da menor curvatura localizada entre a última costela e a crista ilíaca.

Se não fosse possível identificar a menor curvatura, a medida seria feita na

metade da distância entre a 10ª costela e a crista ilíaca39. Foi utilizada trena

antropométrica 2 metros Physical®. Levando-se em consideração o fato de não

terem sido encontrados valores de referencia para crianças e adolescentes

brasileiros, optou-se por utilizar os pontos de corte propostos para uma

população neozelandesa desta faixa etária, descritos por Taylor et al. 2000

(Figura 2)40.

28

- circunferência de quadril, realizada com o escolar em pé, com abdome

relaxado e braços descontraídos ao lado do corpo, pés unidos e glúteos

relaxados; a medida foi feita na maior protuberância posterior das nádegas

colocando a fita horizontalmente em volta do quadril, na área de maior

protuberância36,40.

MENINAS MENINOS

Idade(anos) Ponto de corte (cm) Ponto de corte (cm)

13 75,6 76,9

14 77,0 79,0

15 78,3 81,1

16 79,1 83,1

17 79,8 84,9

Figura 2- Pontos de corte sugeridos para identificar obesidade a partir de circunferência de cintura em crianças e adolescentes. (adaptado de Taylor et al., 2000)

40. cm = centímetros

A partir desses dois resultados foi definida a relação cintura-quadril

(RCQ), obtida pelo quociente entre a circunferência de cintura e a

circunferência do quadril36,40.

- prega cutânea (PC), medida em milímetros (mm), foi realizada com o

uso de adipômetro com precisão de 0,5 mm Top Tec (Cescorf – Brasil). Os

escolares permaneceram em posição ereta com os braços pendentes ao lado

do corpo. As pregas cutâneas tricipital (PT) e subescapular (PS) foram medidas

no lado direito, em triplicata, e foi feito o cálculo da média posteriormente. O

compasso foi colocado transversalmente à dobra sem deformá-la, a 1 cm de

distância entre os dedos polegar e indicador, com uma profundidade que

corresponda à metade das unhas destes dedos. A medida foi registrada após 2

segundos, a partir do momento de liberação da mola do compasso para

exercer pressão sobre a dobra36.

Foi realizada a medida da PT, no ponto médio do braço, entre o

ponto acromial da escápula e o olécrano da ulna, transversalmente ao eixo

longitudinal da região posterior do braço36 (Figura 3).

29

A PS foi medida num ponto localizado imediatamente abaixo do

ângulo inferior da escápula com inclinação de aproximadamente 45°

acompanhando a linha natural da pele31 (Figura 4).

Figura 3 – Avaliação da prega cutânea triciptal. Fonte: Os autores 2014

Figura 4 – Avaliação da prega cutânea subescapular. Fonte: Os autores 2014

30

A partir dos valores encontrados para PT e PS e de acordo com a

idade e o gênero, foram definidos os percentís em que os escolares se

encontravam (Figura 5). Levando-se em conta o fato de não terem sido

encontradas referencias para a população brasileira, foram utilizados valores

de referencia descritos por Jaworski et al. (2012)31, onde foram considerados

obesos, os escolares que apresentaram-se no percentil maior ou igual a 90.

Figura 5 – Curvas de percentil para prega cutânea para meninos e meninas, retirado de Jaworski et al. (2012). Linha tracejada corresponde ao percentil 90

31.

3.3.3 Avaliação da Função Ventilatória – Foi realizada conforme descrito por

Pereira e Neder34, com a utilização do espirômetro portátil modelo MIR

Spirobank USB® (Roma, Itália) (Figura 6). Os escolares, usando um clipe nasal,

sentados em cadeira e com os pés apoiados no chão, foram instruídos a

realizarem esforços máximos inspiratórios e expiratórios, sendo medidos:

- Capacidade Vital Forçada (CVF): medida em litros (l), obtida pelo

volume máximo de ar exalado com máximo esforço, após uma inspiração

máxima. O adolescente foi solicitado a inspirar profundamente até o máximo

possível e, a seguir, exalar com o máximo esforço.

31

- Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1): volume de ar

expirado e medido no primeiro segundo da manobra da CVF.

- Fluxo Expiratório Forçado entre os 25-75% da CVF (FEF25-75%):

medido em litros por minuto (l/min), obtido pela média dos fluxos

correspondentes aos volumes situados entre 25% e 75%, ou porção média, da

CVF.

- Pico de Fluxo Expiratório (PFE.): valor máximo de fluxo detectado na

manobra de CVF.

Figura 6 – Avaliação da função ventilatória com o espirômetro portátil modelo MIR Spirobank USB

® (Roma, Itália).

Fonte: Os autores 2014

Os resultados foram registrados e analisados em porcentagem do

predito, tendo como referência as equações descritas por Knudson (1983)42.

3.3.4 Avaliação da fração de óxido nítrico exalado - FeNO - realizada, de

acordo com protocolo definido pela ATS (1999) com utilização do aparelho

NIOX MINO® (Aerocrine AB; Solna, Suécia) (figura 7), no qual os escolares

sentados, com os pés apoiados, fizeram uma expiração contínua em bocal

conectado ao equipamento. Deveriam ser mantidos, através de feed-back

visual fornecido pelo equipamento, fluxo expiratório de 50l/s e pressão

32

expiratória ao nível da boca de 10cmH2O. Foi considerada o maior valor de

dois resultados que não apresentassem diferença superior a dez por cento.

Figura 7 – medida de FeNO com NIOX MINO®

Fonte: Os autores 2014

De acordo com o documento An Official ATS Clinical Practice

Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FENO) for Clinical

Applications (ATS, 2011)43, apesar de existirem trabalhos que definem valores

de referencia de FeNO para diferentes populações, é recomendado o uso de

pontos de corte, a saber: valores abaixo de 25 ppb (partes por bilhão) indicam

pouca probabilidade para inflamação eosinofílica, enquanto que valores entre

25 e 50 ppb são considerados intermediários e, acima disso, elevados44.

3.4 Análise Estatística

Foi utilizado o pacote estatístico SPSS versão 15.0. Foi realizada

análise descritiva dos dados e, a partir da verificação de distribuição de

normalidade dos dados através do teste de Shapiro-Wilk, foram utilizados os

testes t de Student e de Wilcoxon para amostras independentes, visando à

verificação de significância de diferenças. Foram também aplicados os testes

33

de correlação de Pearson e de Spearman para verificar associação entre

variáveis numéricas. Foi considerado o nível de significância de 5% (p≤0,05).

34

4 RESULTADOS

A amostra foi constituída por 41 escolares com idade entre 13 e 17

anos e, destes, 28 constituíram o GA (14 meninos e 14 meninas) e 13 o GN (6

meninos e 7 meninas). A idade e as características antropométricas dos

adolescentes estão descritas, em termos de média, desvio padrão, mediana e

valores mínimo e máximo na tabela 1. Não foram encontradas diferenças para

as variáveis entre os grupos A e N.

Tabela 1 – Idade e características antropométricas dos escolares avaliadas

GA GN

Média

± DP Mediana

Mínimo

Maximo

Média

± DP Mediana

Mínimo

Maximo

IDADE (anos) 14,62

±1,09

14,27

13,50

17,50

14,45

±0,88 14,17

13,00

15,92

ALTURA (m) 1,65

±0,08 1,65

1,50

1,82

1,67

±0,11 1,65

1,51

1,87

PESO (Kg) 60,46

±12,73 55,50

41,90

95,30

64,45

±18,45 59,50

38,80

98,35

IMC (Kg/m²) 22,14

±3,39 21,26

16,16

32,98

22,93

±5,32 20,83

17,02

36,12

C/Q 0,80

±0,05 0,80

0,68

0,90

0,81

±0,05 0,81

0,74

0,92

CC (cm) 72,25

±8,06 70,00

60,00

91,00

74,42

±11,32 71,00

60,50

99,00

PT (mm) 17,80

5,40± 19,30

8,33

26,67

20,30

±6,55 20,45

8,70

29,00

PS (mm)

13,58

±5,12

12,80

6,67

25,67

15,32

±6,45

13,89

7,87

25,67

DP: desvio padrão; IMC=Índice de Massa Corpórea; C/Q=Relação Cintura Quadril; CC=Circunferência de Cintura; PT=Prega Triciptal; PS=Prega Subescapular; m= metros; Kg=quilogramas; Kg/m²=quilogramas por metro quadrado; cm=centímetros; mm=milímetros; *: p<0,05.

Dentre os escolares avaliados, 24 (58,5%) apresentaram IMC abaixo

do ponto de corte para sobrepeso (percentil 85), 12 escolares (29,3%) foram

classificados com sobrepeso (percentil entre 85 e 97) e outros 5 (12,2%) com

obesidade (percentil maior que 97).

35

No que diz respeito à medida de pregas cutâneas, tomando como

critério para caracterização de obesidade o percentil superior a 90, 14

adolescentes (34,1%) foram considerados obesos na avaliação de PT e 13

(31,7%) na avaliação de PS.

Abaixo, a tabela 2 apresenta os valores da espirometria. Somente foi

encontrada diferença entre os grupos para PFE (p=0,009).

Tabela 2 – Valores espirométricos dos grupos GA e GN

GA GN

Média

± DP Mediana

Mínimo

Máximo

Média

± DP Mediana

Mínimo

Máximo

CVF 93,90

±11,40 92,50

77,00

117,00

96,69

±11,52 96,00

76,00

118,00

VEF1 95,29

±10,83 93,50

77,00

114,00

99,92

±9,46 101,00

84,00

115,00

VEF1/CVF 101,68

±7,85 102,00

88,00

114,00

103,85

±4,76 106,00

95,00

109,00

PFE 84,64

±15,76 84,00

55,00

118,00

98,23*

±12,15 94,00

77,00

117,00

FEF 96,93

±23,06 95,00

63,00

150,00

104,54

19,19 105,00

66,00

141,00

DP: desvio padrão; CVF: capacidade vital forçada; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; PFE: pico de fluxo expiratório; FEF: fluxo expiratório forçado; *: p<0,05.

A seguir, a tabela 3 apresenta os valores de FeNO dos grupos GA e

GN. No GA, 9 (32,1%) apresentaram valores inferiores a 25 ppb, 8 (28,6%)

entre 25 e 50 ppb e 11 (39,3%) superiores a 50 ppb. No GN, 9 (69,23%)

apresentaram valores inferiores a 25 ppb, 3 (23,07%) entre 25 e 50 ppb e 1

(7,7%) acima de 50 ppb. Foi encontrada diferença significativa para estes

valores entre os grupos GA e GN (p=0,016). No entanto, quando esta

comparação foi realizada levando em consideração a presença ou não de

sobrepeso e obesidade, somente foi constatada diferença (p=0,006) nos

adolescentes com IMC referente a percentil abaixo de 85.

36

Tabela 3 – Valores de FeNO nos grupos GA e GN

GA GN

Média ± DP

Mediana Mínimo Máximo

Média ± DP

Mediana Mínimo Máximo

FeNO (ppb)

49,36 ±39,05

46,00 7,00 164,00

20,92* ±15,62

13,00 5,00 51,00

DP: desvio padrão; FeNO: fração exalada de óxido nítrico; GA: grupo asma; GN: grupo não asma; *: p<0,05.

Não foi encontrada associação entre os níveis de FeNO e as

medidas antropométricas. No entanto, quando analisados separadamente os

grupos, foi observada, somente em GN, associação entre FeNO e PT (r=0,680

p=0,015), conforme pode ser observado na figura 8.

Figura 8 - Diagrama de dispersão para as variáveis fração exalada de óxido nítrico (FeNO) e prega triciptal (PT) de GN. Fonte: os autores (2014)

Foram encontradas associações entre IMC e CC (r=0,931; p<0,001),

IMC e C/Q (r=0,407; p=0,008), IMC e PT (r=0,673; p<0,001) e IMC e PS

(r=0,688; p<0,001), conforme pode ser observado, respectivamente, nas

figuras 9, 10, 11 e 12.

37

Figura 9 - Diagrama de dispersão para as variáveis índice de massa corporal (IMC) e circunferência de cintura (CC). Fonte: os autores (2014)

Figura 10 - Diagrama de dispersão para as variáveis índice de massa corporal (IMC) e relação cintura quadril (C/Q). Fonte: os autores (2014)

38

Figura 11 - Diagrama de dispersão para as variáveis índice de massa corporal (IMC) e prega triciptal (PT). Fonte: os autores (2014)

Figura 12 - Diagrama de dispersão para as variáveis índice de massa corporal (IMC) e prega subescapular (PS). Fonte: os autores (2014)

39

Por outro lado, quando as análises de associação foram realizadas

levando-se em consideração os grupos GA e GN separadamente, as

correlações entre IMC e C/Q, assim como IMC e PS, somente foram

verificadas em GA.

40

5 DISCUSSÃO

Diante do aumento, nas últimas décadas, da prevalência de asma e

obesidade e levando em consideração condições clínicas e fisiopatológicas em

comum, pesquisadores têm se preocupado em estabelecer relações entre

estas doenças45. Neste sentido, o presente estudo buscou investigar, em

adolescentes com asma, a relação entre indicadores inflamatórios das vias

aéreas e o estado nutricional, assim como verificar a concordância entre IMC e

outros possíveis indicadores de sobrepeso e obesidade.

Embora o interesse em relação ao tema seja crescente, estudos têm

encontrado dificuldade em relacionar sobrepeso e asma46,47,48,49,50. Cassol e

colaboradores (2005)51 não encontraram, em adolescentes, associação entre

IMC e prevalência de asma, assim como com a gravidade desta doença.

Shachter e colaboradores (2003)52 também não verificaram associação entre

IMC e prevalência de asma em crianças de 7 a 12 anos. Por outro lado, estes

mesmos autores encontraram associação entre IMC e a prevalência de atopia

somente entre as meninas. As causas dessa diferença entre sexos ainda é

desconhecida e parece estar relacionada a fatores como questões hormonais e

distribuição de gordura corporal52.

No presente estudo, a maioria dos adolescentes apresentou valores

de IMC abaixo do ponto de corte para sobrepeso e, ainda, não foi encontrada

diferença para IMC entre GA e GN, mesmo quando levando em consideração o

sexo. No entanto, um cálculo de razão de chance mostrou, que a chance de

meninas obesas apresentarem asma foi maior do que a de meninos também

obesos (odds ratio = 1,25).

O estudo de Antonio e colaboradores (2003)45 analisou em

asmáticos e num grupo controle, além de IMC, o perímetro braquial e a PT.

Estes autores, além de não detectarem obesidade na população estudada,

somente encontraram, no sexo feminino, PT significativamente menor entre

asmáticos. O grupo atribui esta diferença a um possível comprometimento

nutricional e chama a atenção para a necessidade de maiores investigações.

No presente trabalho, somente foi encontrada, entre sexos, diferença para C/Q.

41

Por outro lado, Von Mutius encontrou, numa população

numericamente representativa, associação entre IMC e prevalência de asma,

mostrando uma chance maior daqueles com IMC elevado apresentarem esta

doença53.

Em revisão da literatura que buscou verificar a associação entre

asma e obesidade e a relação de causa e efeito entre ambas, Camilo e

colaboradores (2010)23 encontraram resultados também contraditórios e

justificam os mesmos em função da diversidade metodológica utilizada pelos

diversos autores, principalmente para o estabelecimento do diagnóstico da

asma. Os autores chamam ainda a atenção para o fato de que muitos estudos

levam em consideração os sintomas para detecção dessa doença, não

havendo classificação quanto a sua gravidade, nem levando em consideração

a utilização de medicamentos. Destacam também a necessidade de se

adotarem outros métodos de avaliação antropométrica, além do IMC, pois

ressalvam que este não é o melhor critério de classificação da obesidade, pois

não avalia a distribuição da composição corporal (massa gorda e massa

magra) nem a sua localização. Concluem que é necessário um rigor

metodológico nos futuros estudos para se compreender se existe associação

entre asma e obesidade. Consideram que a asma é uma doença multifatorial e

que envolve fatores genéticos, imunológicos e ambientais e que a obesidade

por si só não pode ser a única etiologia. Da mesma forma, argumentam que a

obesidade está relacionada a outros fatores como hábito alimentar associado à

redução da prática de atividade física, o que pode levar à comorbidades entre

elas a asma23.

No que diz respeito aos níveis da FeNO, este marcador tem sido

associado com várias medidas clínicas para detectar a asma e caracterizar a

sua gravidade em crianças e adultos. Os estudos mostram que os níveis de

FeNO variam estando elevados em crianças e adolescentes com asma em

comparação com aqueles que não apresentam sintomas respiratórios. Além

disso, a FeNO varia com a gravidade da doença, aumentando com a exposição

a alérgenos e, por outro lado, seus valores diminuem com o uso de corticóides

orais e inalatórios, voltando a aumentar com a interrupção, mesmo após um

longo período de uso18,44,54,55,56. Barroso e colaboradores (2008)57, em estudo

42

de revisão que avaliou a medida da FeNO através de diferentes dispositivos,

concluiu que FeNO é um marcador de inflamação eosinofílica das vias aéreas

válido, não-invasivo, reprodutível e útil no diagnóstico diferencial de várias

doenças pulmonares na prática clínica de rotina, além de ser um complemento

ao teste de função pulmonar no diagnóstico e tratamento de asma.

O presente trabalho encontrou diferença significativa para os valores

de FeNO entre GA e GN, porém não foram encontradas diferenças para os

valores de FeNO levando-se em consideração o IMC. No entanto, quando

testadas as associações entre FeNO e os diversos índices antropométricos,

separadamente por grupos, foi observada, somente em GN, associação entre

FeNO e PT (Figura 8). Não foram encontrados estudos que pudessem explicar

esta associação. Resultados semelhantes foram encontrados no estudo de

Leung e colaboradores (2004)58, em que tanto a FeNO como um tipo de

leucotrieno foram maiores em crianças e adolescentes asmáticos do que no

grupo controle. Esses autores mostraram, também que a obesidade, definida

pelo IMC, não foi associada a alterações destes marcadores inflamatórios nos

indivíduos com asma.

Embora os níveis de FeNO sejam elevados em asmáticos, nem

sempre isto se reflete na função pulmonar59. Em estudo transversal com

asmáticos em uso de medicação antiinflamatória há pelo menos 1 ano,

Jentzsch e colaboradores (2006)59 verificaram diferença nos valores da FeNO

entre atópicos e não-atópicos, assim como associação entre FeNO e função

pulmonar, sem, no entanto, encontrarem diferença para a função pulmonar.

Para esses autores, os valores de FeNO mais elevados no grupo de asmáticos

atópicos mostra a persistência da atividade inflamatória mesmo com uso de

medicação antiinflamatória e, por outro lado, a presença de espirometria

normal não reflete os níveis de inflamação. Em nosso trabalho, os valores

espirométricos também se apresentaram semelhantes entre os grupos GA e

GN, somente sendo encontrada diferença para PFE (Tabela 2).

O PFE representa o fluxo máximo gerado durante uma expiração

forçada, é considerado um indicador indireto da obstrução de vias aérea de

grande calibre e é afetado pela especificidade intrínseca da caixa torácica e da

43

musculatura abdominal, assim como pelo grau de insuflação pulmonar60. Sua

medida seriada é uma das indicadas em casos de dúvida no diagnóstico da

asma2.

Mesmo não sendo difícil o diagnostico clinico da asma, é indicada a

confirmação da patologia através de métodos objetivos, uma vez que os

sintomas não são exclusivos dessa condição2. Juntamente com o teste de

broncoprovação e a medida seriada de PFE, a espirometria é um dos testes

diagnósticos disponíveis para a prática clinica. Por estabelecer dados

relacionados à gravidade da asma, a espirometria é fundamental para o

diagnóstico da doença15. Porém, uma espirometria normal não exclui o

diagnóstico de asma, pois, pacientes controlados ou com asma intermitente,

podem apresentar espirometria normal, mesmo antes do uso de

broncodilatador2.

Em crianças e adolescentes, embora o IMC esteja relacionado à

adiposidade, não é verificada associação entre este parâmetro e o aumento da

morbidade e da mortalidade, como acontece com adultos29. Por outro lado, a

CC é apontada como o melhor parâmetro para diagnóstico de obesidade

central29,39,61 uma vez que se relaciona ainda com o risco metabólico29. A

associação entre os dois ajuda, portanto, a diminuir as limitações e oferece

uma avaliação combinada de risco29. Souza e colaboradores (2009)62 em um

estudo que avaliou a associação entre obesidade e pressão arterial elevada em

crianças e adolescentes encontrou forte correlação entre IMC e CC.

Neste sentido, varias investigações sobre a distribuição de gordura

corporal e sobre obesidade usam, de forma simultânea ou não, além de IMC e

CC, também a relação C/Q39,61. Soar, Vasconcelos e Assis (2004)39, em estudo

que avaliou em escolares, IMC, CC e C/Q, observaram correlação positiva

entre todos estes parâmetros, sendo mais significativa entre IMC e CC.

Resultados semelhantes foram descritos por Chiara e colaboradores (2009)61

em um estudo que comparou o desempenho destes indicadores em relação ao

IMC. Esta mesma correlação entre IMC e os demais indicadores foi encontrada

na presente pesquisa e a associação entre IMC e CC também se mostrou mais

forte (r=0,931; p<0,001).

44

A avaliação do tecido adiposo subcutâneo tem sido realizada em

estudos populacionais através da medida de pregas cutâneas. Porém, estas

têm como desvantagem a dificuldade técnica da padronização63 e, apesar de

diferentes pregas poderem ser avaliadas isoladamente ou em conjunto, a PT

tem sido a mais utilizada em crianças64. Zambon e colaboradores (2003)64, em

um estudo que estudou a correlação entre IMC e PT em crianças, encontrou

forte correlação entre estas medidas antropométricas, assim como Souza e

colaboradores (2009)62.

A distribuição corporal da gordura é um importante fator para

determinação de risco para doenças metabólicas e cardiovasculares, sendo

que o acumulo de gordura na região visceral pode estar associada com

doenças crônico-degenerativas65. O IMC tem sido apontado como um bom

indicador, mas não totalmente correlacionado com a gordura corporal29,

enquanto que a PS tem sido utilizada como estimativa de gordura do tronco65.

Neste estudo, pudemos observar correlação significativa entre IMC e

PT, assim como entre IMC e PS (figuras 10 e 11).

O número reduzido de participantes deste trabalho impediu que a

amostra pudesse ser categorizada de acordo com os dois pontos de cortes

normalmente utilizados para classificação de sobrepeso e obesidade através

de PT e PS, tendo sido utilizado somente o percentil 90, indicador de

obesidade.

Outro aspecto que precisa ser melhor investigado diz respeito a

fatores que podem interferir no processo inflamatório da asma e,

consequentemente, nos resultados para FeNO, como presença de atopia, grau

de exposição a alérgenos, condições climáticas, uso de corticóide e prática de

atividades físicas. Além disso, fatores socioeconômicos e emocionais também

tem sido relacionados tanto à asma como à obesidade.

Sendo assim, a continuidade deste estudo poderá permitir, através

de um número mais expressivo de adolescentes participantes, uma análise

mais minuciosa destes aspectos.

45

6 CONCLUSÃO

Em adolescentes com asma, os níveis de FeNO não estão

associados ao estado nutricional, enquanto que naqueles que não têm asma,

maiores valores de FeNO se relacionaram com maiores valores de PT. No que

diz respeito às medidas antropométricas, embora todas apresentem boa

correlação com IMC, CC apresenta maior concordância com essa medida.

46

7 REFERÊNCIAS

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Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.] Available from: http://www.ginasthm.

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55. ANDRADE, C. R.; CHATKIN, J. M.; CAMARGOS, P. A. M. Assessing clinical and spirometric control and the intensity of the inflammatory process in asthma. Jornal de Pediatria. 2010 v. 86, n. 2, p. 93-100.

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59. JENTZSCH, N. S. et al. Nitric oxide in children with persistent asthma. Jornal de Pediatria. 2006 v. 82, n. 3, p. 193-196.

60. FONSECA, A. C. C. F. et al. Peak Expiratory Flow Monitoring in Asthmatic Children. Jornal de Pediatria. 2006 v.82, n. 5, p.465-659.

61. CHIARA, V. L. et al. Correlação e Concordância entre Indicadores de Obesidade Central e Índice de Massa Corporal em Adolescentes. Revista Brasileira de Epidemiologia. 2009. V.12, n3, p. 368-377.

62. SOUZA, M. G. B. et al. Relação da Obesidade com a Pressão Arterial Elevada em Crianças e Adolescentes. Sociedade Brasileira de Cardiologia. 2009.

63. MATOS, L. N.; GIORELLI, G. V.; DIAS, B. C. Correlation of Anthropometric Indicators for Identifying Insulin Sensitivity and Resistance. São Paulo Med J. 2011; v.129, n. 1, p. 30-35.

64. ZAMBON, M. P. et al. Correlação entre o Índice de Massa Corporal e a Prega Cutânea Tricipital em Crianças da Cidade de Paulina, São Paulo, SP. Rev Assoc Med Bras 2003; v. 49, n. 2, p. 137-140.

65. DUQUIA, R. P. et al. Epidemiologia das Pregas Cutâneas Triciptal e Subescapular Elevadas em Adolescentes. Caderno de Saúde Pública. -2008; v. 24, n. 1, p. 113-121.

51

ANEXO 1

52

53

ANEXO 2

Questionário padrão do International Study of Asthma and Allergies in Childhood – ISAAC

(módulo Asma sem pontuação, como será apresentado aos escolares)

Nome do responsável:…………………………………………………………………. Escola:..............................................................................Turma:.......................... Seu nome:.............................................................................................................. Data nascimento: / / Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Data de hoje: / / 1. Alguma vez no passado voce teve sibilos (chiado no peito)?

( ) Sim ( ) Não

Se você respondeu não, passe para a questão número 6.

2. Nos últimos 12 meses, voce teve sibilos (chiado no peito)?

( ) Sim ( ) Não

3. Nos últimos 12 meses, quantas crises de sibilos (chiado no peito) você teve?

( )Nenhuma crise ( ) 1 a 3 crises ( )4 a 12 crises ( ) mais de 12 crises

4. Nos últimos 12 meses, com que frequência voce teve seu sono perturbado por chiado no peito?

( ) Nunca acordou com chiado ( ) Menos de 1 noite por semana ( ) Uma ou mais noites por semana 5. Nos últimos 12 meses, seu chiado foi tão forte a ponto de impedir que voce conseguisse dizer mais de 2 palavras entre cada respiração?

( ) Sim ( ) Não

6. Alguma vez na vida voce teve asma?

( ) Sim ( ) Não

7. Nos últimos 12 meses, voce teve chiado no peito após exercícios físicos?

( ) Sim ( ) Não

8. Nos últimos 12 meses, voce teve tosse seca à noite, sem estar gripado ou com infecção respiratória?

( ) Sim ( ) Não

54

ANEXO 3

55

ANEXO 4

56

APENDICE 1

UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – CEP HU/UFJF

JUIZ DE FORA – MG – BRASIL

FACULDADE DE FISIOTERAPIA - UFJF

Pesquisador Responsável: Rosa Maria de Carvalho

Endereço: Faculdade de Fisioterapia, CCS, UFJF

CEP: 36036-900 – Juiz de Fora – MG

Fone: (32) 2102 3843 / 88242352

E-mail: rosacarvalho@yahoo.com.br

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Seu(sua) filho(a) está sendo convidado(a) como voluntário(a) a participar da

pesquisa “Avaliação entre o estado nutricional e a fração exalada de óxido nítrico

em adolescentes com asma”. Neste estudo pretendemos pesquisar a presença de sinais

e sintomas de asma e rinite e, quando presentes, avaliar as repercussões dessas

patologias nas condições dos músculos respiratórios e no tipo de respiração; além disso,

queremos testar a utilização da avaliação de medida do óxido nítrico exalado como um

recurso simples de avaliação da gravidade de asma e rinite.

O motivo que nos leva a estudar este tema é a expectativa de que os resultados

contribuam para a compreensão dessas doenças, seu controle e tratamento.

Para este estudo adotaremos os seguintes procedimentos de avaliação:

- Aplicação de dois questionários compostos por perguntas simples sobre a presença de

sintomas de asma e rinite, para verificação dos escolares que apresentam pelo menos

uma dessas patologias;

Aos escolares que apresentarem pelo menos uma dessas patologias – asma e rinite -

serão aplicados outros questionários para avaliação de condições gerais de saúde,

detecção de respiração oral e controle de asma e rinite. Além disso, serão medidos peso

e altura, sendo também realizados os seguintes testes:

a) prova de função pulmonar através da realização de inspirações e expirações máximas

e forçadas num bocal conectado a um micro-computador, para avaliar quantidade e

velocidade de ar que entra e sai dos pulmões;

57

b) avaliação da força muscular respiratória através da realização de um esforço máximo

na inspiração e na expiração em bocal conectado a aparelho que mede as pressões

máximas atingidas;

c) avaliação da quantidade de óxido nítrico exalado, através de um teste simples de

soprar em um bocal conectado a um aparelho;

d) teste de alergia, onde serão colocadas na pele gotas de substancias capazes de

produzir reações alérgicas, sendo feitos pequenos “arranhões” e então observadas as

reações. Dessa forma é possível detectar as substancias a que as crianças apresentam

alergia, contribuindo para o tratamento da asma e da rinite. Essas reações na pele não

trazerem maiores riscos e todo o teste é realizado e acompanhado por profissional

médico.

A pesquisa da forma que será realizada é classificada como de risco mínimo ao

indivíduo (risco este compatível ao que pode ocorrer todos os dias quando, por

exemplo, saímos de casa). Caso estes ocorram serão ressarcidos pelos pesquisadores

responsáveis. Quanto aos benefícios espera-se que, a partir da detecção de asma e rinite,

assim como das complicações que essas patologias podem trazer, o tratamento possa ser

mais eficazmente oferecido.

Para participar deste estudo seu(sua) filho(a) ou você não terão nenhum custo, nem

receberão qualquer vantagem financeira.Vocês serão esclarecidos(as) sobre o estudo em

qualquer aspecto que desejar e estarão livres para participar ou recusarem-se a

participar. Poderá retirar seu consentimento ou interromper a participação a qualquer

momento. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará

qualquer penalidade ou modificação na forma em que é atendido pelo pesquisador

O pesquisador irá tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo e a

identidade sua e de seu(sua) filho(a) não será exposta a qualquer tipo de divulgação.

Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome ou o

material que indique a participação de seu(sua) filho(a) não será liberado sem a sua

permissão.

O(A) Sr(a) e seu(sua) filho(a) não serão identificados em nenhuma publicação que

possa resultar deste estudo.

Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cópia

será arquivada pelo pesquisador responsável, no Serviço de Fisioterapia HU/CAS/UFJF

e a outra será fornecida a você.

Caso haja danos decorrentes dos riscos previstos, o pesquisador assumirá a

responsabilidade pelos mesmos.

Eu, ____________________________________________, portador do documento de

Identidade ____________________, responsável por __________________________,

residente à ________________________________________, telefone ____________,

58

fui informado (a) dos objetivos do estudo “Rinite e asma em escolares: óxido nítrico

exalado, níveis de controle e repercussões funcionais”, de maneira clara e detalhada e

esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas

informações e modificar minha decisão de participar se assim o desejar.

Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de

consentimento livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e esclarecer as

minhas dúvidas.

Juiz de Fora, _________ de __________________________ de 2012.

_____________________________________________________________________________

_____________________________________Nome Assinatura

responsável Data

Rosa Maria de Carvalho _____________________________________________________________________________

_____________________________________Nome Assinatura

pesquisador Data

_____________________________________________________________________________

_____________________________________Nome Assinatura

testemunha Data

Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o

CEP HU – Comitê de Ética em Pesquisa HU/UFJF

Hospital universitário Unidade Santa Catarina

Prédio da Administração Sala 27

CEP 36036-110

E-mail: cep.hu@ufjf.edu.br

59

APENDICE 2

TERMO DE ASSENTIMENTO (no caso do menor) Você está sendo convidado(a) como voluntário(a) a participar da pesquisa “Avaliação entre o estado nutricional e a fração exalada de óxido nítrico em adolescentes com asma”. Neste estudo pretendemos avaliar função respiratória e limitações de atividades da vida diária, assim como entender como estes fatores podem influenciar na qualidade de vida em pacientes com distrofia muscular. O motivo que nos leva a estudar esse assunto é a expectativa de que os resultados contribuam para a compreensão dessa doença, assim como o tratamento pela fisioterapia. Para este estudo adotaremos os seguintes procedimentos: a) prova de função pulmonar através da realização de inspirações e expirações máximas e forçadas num bocal conectado a um micro-computador, para avaliar quantidade e velocidade de ar que entra e sai dos pulmões; b) avaliação da força muscular respiratória através da realização de um esforço máximo na inspiração e na expiração em bocal conectado a aparelho que mede as pressões máximas atingidas; c) aplicação de dois questionários que avaliarão suas dificuldades em realizar atividades do dia a dia e como essas dificuldades, ou outras que a distrofia muscular possa causar, influenciam na sua qualidade de vida. Para participar deste estudo, o responsável por você deverá autorizar e assinar um termo de consentimento. Você não terá nenhum custo, nem receberá qualquer vantagem financeira. Você será esclarecido(a) em qualquer aspecto que desejar e estará livre para participar ou recusar-se. O responsável por você poderá retirar o consentimento ou interromper a sua participação a qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que é atendido(a) pelo pesquisador que irá tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Você não será identificado em nenhuma publicação. A pesquisa da forma que será realizada é classificada como de risco mínimo ao indivíduo (risco este compatível ao que pode ocorrer todos os dias quando, por exemplo, saímos de casa). Apesar disso, você tem assegurado o direito a ressarcimento ou indenização no caso de quaisquer danos eventualmente produzidos pela pesquisa. Os resultados estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome ou o material que indique sua participação não será liberado sem a permissão do responsável por você. Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa ficarão arquivados com o pesquisador responsável por um período de 5 anos, e após esse tempo serão destruídos. Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cópia será arquivada pelo pesquisador responsável, e a outra será fornecida a você. Eu, __________________________________________________, portador(a) do documento de Identidade ____________________ (se já tiver documento), fui informado(a) dos objetivos do presente estudo de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações, e o meu responsável poderá modificar a decisão de participar se assim o desejar. Tendo o consentimento do meu responsável já assinado, declaro que

60

concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo assentimento e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.

Juiz de Fora, ____ de ______________ de 20____ .

____________________________________

_ Assinatura do(a) menor

_____________________________________

Assinatura do(a) pesquisador(a)

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Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar: CEP- COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA - UFJF PRÓ-REITORIA DE PESQUISA / CAMPUS UNIVERSITÁRIO DA UFJF JUIZ DE FORA (MG) - CEP: 36036-900 FONE: (32) 2102-3788 / E-MAIL: cep.propesq@ufjf.edu.br PESQUISADOR(A) RESPONSÁVEL: ROSA MARIA DE CARVALHO ENDEREÇO: FACULDADE DE FISIOTERAPIA – CENTRO DE CIENCIAS DA SAUDE - UFJF JUIZ DE FORA (MG) - CEP: 36036-900 FONE: (32) 2102 3843 / 8800 2352 E-MAIL: ROSACARVALHOJF@YAHOO.COM.BR