avaliação do padrão de aterrisagem do pé em corredores com...

PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM FISIOTERAPIA

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

Avaliação do padrão de aterrisagem do pé em corredores com a síndrome da

dor patelofemoral - estudo transversal

Aluno de Mestrado: Leandro Fukusawa

Orientador: Prof. Dr. Alexandre Dias Lopes

São Paulo

2016

PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM FISIOTERAPIA

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

Avaliação do padrão de aterrisagem do pé em corredores com a síndrome da

patelofemoral – estudo transversal

Leandro Fukusawa

Defesa apresentada ao Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito para obtenção do título de Mestre, sob orientação da Prof. Dr. Alexandre Dias Lopes.

São Paulo

2016

SUMÁRIO

CAPITULO 1 - CONTEXTUALIZAÇÃO ............................................................. 4

1. Revisão de literatura .................................................................................. 5

2. Referências Bibliográficas ...................................................................... 11

CAPITULO 2 - Avaliação do padrão de aterrisagem do pé em corredores

com a síndrome da dor patelofemoral - estudo transversal ....................... 17

Abtract..........................................................................................................18

Resumo ......................................................................................................... 19

1. Introdução ................................................................................................ 20

2. Materiais e Métodos ................................................................................. 22

2.1. Critérios de elegibilidade ................................................................. 22

2.2. Protocolo do experimento ................................................................ 24

2.3. Análise das imagen ......................................................................... 24

2.4. Análise estatística .......................................................................... 27

3. Resultados .............................................................................................29

4. Discussão................................................................................................35

5. Conclusão................................................................................................38

6. Referências Bibliográficas......................................................................39

ANEXOS........................................................................................................42

-CAPÍTULO 1-

CONTEXTUALIZAÇÃO

5

1. Revisão de literatura

Atualmente a corrida, principalmente de forma recreacional, é uma das

principais formas de atividade física no Brasil. Segundo dados da Vigilância

de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico

(VIGITEL) aproximadamente 4-5% da população brasileira praticam o esporte

(1), pela facilidade da prática e pelos diversos benefícios à saúde, como:

controle de peso, frequência cardíaca de repouso, consumo de oxigênio,

níveis de triglicerídeos, e colesterol (2). Porém, a corrida expõe o praticante

ao surgimento de lesões e com isso, as taxas de lesões vem aumentando

nesse público específico (3). A lesões relacionadas à corrida mostrou uma

grande variação entre 19,4% – 92,4%, justificada pelas diferentes definições

de lesões relacionadas à corrida, ao público alvo utilizado nos estudos (3-6),

à dificuldade no diagnóstico e ao reconhecimento das lesões (7).

As lesões relacionadas à corrida são concentradas principalmente nas

articulações de tornozelo/pé, joelho e perna. Especificamente, as lesões mais

comuns encontradas no público de corredores são a síndrome do estresse

medial da tíbia (13,6 a 20%), tendinite de calcâneo (9,1 a 10,9%), fasceíte

plantar (4,5 a 10%), e a síndrome da dor patelofemoral (7,4 a 15,6%) (7).

Porém essas taxas de lesões especificas podem variar mudar conforme o

público estudado (5), o desenho de estudo (7) e padrão de pisada (8).

A Síndrome da dor patelofemoral (SDPF), é uma afecção

musculoesquelética muito comum, é definida por uma dor peri ou retro

patelar durante cargas no joelho, em situações como rampas, escadas,

6

ciclismo ou atividades similares (9). Possui uma prevalência que varia entre

13,5% a 40% na população geral e atletas (6, 10, 11). Os fatores de riscos

são multifatoriais, sendo que os principais fatores de risco relacionados são:

o gênero, onde as mulheres possuem maior risco; fatores anatômicos, como

o ângulo Q, tróclea rasa, alteração do alinhamento do joelho, frouxidão

ligamentar e as características biomecânicas e neuromusculares, como a

fraqueza ou falha da ação excêntrica da musculatura abdutora de quadril,

atraso na ativação da musculatura da coxa, movimento de rotação interna e

adução do quadril (12).

O estresse repetitivo na articulação devido à ação constante do

músculo quadríceps, o alinhamento patelar inadequado em relação ao fêmur,

combinado com erros de treinamento (excesso de quilometragem e/ou

distância exageradas) são apontados como possíveis motivos da relação da

corrida com a presença da dor patelofemoral (7). A preocupação com a

doença é aumentada pela possível relação entre a SDPF com o surgimento

da osteoartrose, que ainda necessita ser melhor confirmada com estudos

longitudinais bem conduzidos (13, 14).

Estudos biomecânicos (15-19) estimam o estresse recebido durante a

corrida, dificultando o conhecimento do valor real de quanto a articulação

realmente recebe de carga. No único estudo que compara o estresse articular

patelofemoral entre corredores com e sem a SDPF, foi observado maior

estresse na articulação em indivíduos que possuem a doença (20).

Nos estudos que comparam variáveis cinemáticas entre corredores

com e sem a SDPF foram encontrados diversas alterações durante a corrida.

7

Especificamente, os valores que se mostraram diferentes se concentram

principalmente no plano transversal, sendo eles: o aumento da rotação

externa da tíbia (21), menor excursão de rotação interna do joelho (20),

aumento do pico de rotação interna do quadril (19, 20, 22), maior rotação

interna da tíbia (22) e menor amplitude de eversão (20). Já no plano sagital,

menor pico de flexão de joelho (20, 21), e no plano frontal foi observado

aumento do pico de adução do quadril (20-22).

Outros estudos sugerem que durante a prática da corrida existam

algumas estratégias motoras que poderiam diminuir a sobrecarga na

articulação patelofemoral, como alteração do comprimento de passo (16, 23),

inclinação do tronco (18) e a mudança do contato inicial do pé, que mais

comumente ocorre no retropé, transferindo-o para a região do mediopé ou

antepé (15, 24, 25).

A região do pé que tem o primeiro contato com o solo tem sido

estudada devido a sua possível influência em aspectos cinéticos e

cinemáticos da corrida (26-29). Existem três diferentes categorizações do

padrão de aterrisagem do pé ao solo: 1. retropé, contato inicial realizado com

o calcanhar, 2. mediopé, contato inicial com a região média do pé e 3. antepé

onde a região anterior do pé tem o primeiro contato ao solo (30-32). A pisada

com a região do retropé predomina na população em geral, variando de 74,5

a 95% nos estudos, enquanto a pisada com mediopé apresentou uma

prevalência de 4 à 23,7% e por último a região do antepé apresenta 0,8 à

1,4% (33, 34).

8

Diferenças cinéticas estão presentes entre os padrões de pisada.

Ultimamente diversos estudos têm proposto que a aterrisagem do pé feita

com a região média e anterior pode levar a uma diminuição de estresse na

articulação patelofemoral e consequentemente, proteger a mesma (15, 31,

35, 36). A força de reação do solo apresenta dois picos durante a corrida,

sendo o primeiro pico da força vertical realizada pelo contato do pé ao solo e

o segundo representando a propulsão da fase final de apoio da marcha. Esse

primeiro pico se mostra menor ou ausente em alguns corredores que

possuem a pisada com mediopé (30, 31). A taxa de carga, valor que

representa o quão rápido ele chega ao primeiro pico vertical, se encontra

aumentada, sendo acompanhada de um pico de impacto precoce e aumento

da aceleração da tíbia (37). São observadas diferenças na taxa de carga

entre os padrões de pisada, sendo esta diminuída no contato inicial com

antepé ou descalço, onde o tornozelo predomina no recebimento de carga.

Já no retropé, ocorre o inverso e essa ação é aumentada na articulação do

joelho (28).

As diferenças cinéticas também são encontradas entre os padrões de

aterrisagem do pé ao solo, o momento interno extensor do joelho é maior no

retropé e menor quando usado o mediopé/antepé. A ação excêntrica dos

músculos gastrocnêmio e sóleo estão aumentadas com a estratégia de

mediopé/antepé (27). Consequentemente, há um diferente posicionamento

do tornozelo durante a chegada ao solo entre os padrões de aterrisagem,

onde o retropé se encontra em dorsiflexão e no padrão mediopé/antepé está

próximo a posição neutra ou flexão plantar (28, 29, 36), um contato inicial

com o pé mais plano, pequenas alterações na eversão do pé e rotação da

9

tíbia, ângulos do joelho diminuído, maior rigidez no tornozelo e menor rigidez

no joelho, também são observados no padrão mediopé/antepé (37).

O comprimento de passo é uma variável que interfere em diversos

aspectos biomecânicos da corrida, dentre eles o estresse patelofemoral.

Estudos mostraram que quanto maior o tamanho do passo maior seria a

força recebida pela articulação, fato explicado pelo menor pico de flexão e

menor momento interno extensor do joelho que leva à diminuição do quanto a

articulação recebe de estresse (16, 23, 38). Um estudo laboratorial mostrou

que a diminuição de 10% no comprimento de passo diminuiu 14% no

estresse articular da patelofemoral (16).

O ângulo do tornozelo possui uma relação direta com o padrão de

pisada onde a pisada retropé possui ângulos de dorsiflexão (7,6˚ a 24,8˚ de

dorsiflexão), e antepé e mediopé ângulo de flexão plantar (2,3˚ a -12,46˚ de

dorsiflexão) do tornozelo (28, 29, 36). Porém a importância clinica desse

ângulo do tornozelo é pouco estudada. Um único estudo sugere que a

ausência de variabilidade do ângulo de aterrisagem do tornozelo seria uma

possível causadora da síndrome da dor patelofemoral (39).

Alguns estudos têm proposto que a mudança da região de aterrisagem

do pé e/ou a diminuição de comprimento de passo como proteção possam

diminuir a taxas de lesões na corrida (15, 40). Também tem sido proposto

que essa alteração no padrão de pisada poderia auxiliar no tratamento da dor

anterior no joelho (24). Diversas dessas alterações, como a mudança do

padrão de pisada e do comprimento do passo, são propostas como

10

protetoras da articulação no joelho. Porém, até o momento não existem

estudos que mostrem evidências científicas que apoiam tal pressuposto.

Apesar de muitos estudos analisarem o padrão de pisada, não é

sabido se ocorre uma alteração na prevalência do padrão de aterrisagem do

pé em corredores com dor anterior no joelho. Essa mudança no padrão de

pisada em corredores que apresentam essa doença, ou seja, um aumento na

quantidade da utilização da parte anterior ou média do pé durante a

aterrisagem, devido a presença da dor anterior do joelho, pode ser esperada.

Essa alteração do padrão de pisada para antepé ou mediopé seria

realizada para que haja uma diminuição do momento interno de extensão

joelho (e consequentemente, uma menor ação do músculo quadríceps),

diminuição do primeiro pico de impacto da força reação do solo vertical e da

taxa de carga (31), levando a uma menor sobrecarga da articulação. Porém,

há um aumento do momento interno no tornozelo e do trabalho da

musculatura de tornozelo e pé, resultando a uma maior sobrecarga do

tornozelo (35, 41).

2. Referências Bibliográficas 1. Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por

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23

-CAPÍTULO 2-

Avaliação do padrão de aterrisagem do pé em

corredores com a síndrome da dor patelofemoral:

estudo transversal

18

Abstract

It has been proposed that footstrike pattern (FSP) realized with the

midfoot and or forefoot helps to minimize the patellofemoral joint stress

comparing with rearfoot running. Otherwise its unknown the distribution of the

FSP in runners with patellofemoral pain syndrome (PFPS). The aim of this

article is to investigate if exist difference between runners with PFPS. The

sample size was composed by two groups with 62 runners in each group. The

exigibility criteria was: runners that practice twice a week per 30 minutes,

minimum 6 months. In SDPF group was composed was evaluated runners

with diffuse and intermitent pain in the knee that score 3/11 in the visual

analogic scale (VAS) e between 20 and 85 in the Anterior Knee Pain Scale

(AKPS). In addition was analysed footstrike angle real (FSAR), footstrike

angle shoes (FSAS), push off angle real (POAR), push off angle shoes

(POAS), step length. This variables was registered in high velocity camera

where the participant used to have the running practice. The results and

conclusion of this study was that both groups showed a rearfoot pattern more

than 95%, inversely that we have been hipotesized. In multivariate logistic

regression model any characteristic of demographic, training and walking

variables showed associated with FSP.

19

Resumo

Têm sido proposto que o padrão de pisada realizado com a região

mediopé e/ou antepé diminui o estresse que chega a articulação

patelofemoral comparado ao padrão retropé de corrida, porém não se sabe

qual a prevalência do padrão de pisada (PP) em corredores com a síndrome

da dor patelofemoral (SDPF). Sendo assim, o objetivo do nosso estudo foi de

investigar se há diferença no padrão de pisada entre corredores com e sem

presença da SDPF. A amostra do estudo foi composta por 62 corredores em

cada grupo, com SDPF e sem a SPDF. Os critérios de elegibilidade foram:

corredores, que possuem um volume de treino de 2 vezes por semana com

pelo menos 30 minutos nos últimos 6 meses. No grupo com SDPF serão

avaliados corredores que possuem dor difusa e intermitente no joelho com no

mínimo 3/11 na Escala visual analógica (EVA) e entre 20 e 85 no Escala de

dor anterior no joelho (EDAJ). Além do PP, também será analisado o ângulo

de aterrisagem do tornozelo real (AATR), o ângulo de aterrisagem do

tornozelo tênis (AATT), ângulo de saída do tornozelo real (ASTR), ângulo de

saída do tornozelo tênis (ASTT), o comprimento de passo (CP). Essas

variáveis foram registrados através de uma filmagem com câmera de alta

velocidade no ambiente de treino dos participantes e a imagem será

analisada no software ImageJ. O resultado do estudo apresentou uma

porcentagem maior de 95% de corredores retropé em ambos os grupos, não

ocorrendo como hipotetizado. Na análise de regressão logística multivariada

nenhuma característica de treinamento e da marcha apresentou associação

com o padrão de pisada.

20

1. Introdução

Atualmente a corrida, principalmente de forma recreacional, é uma das

principais formas de atividade física no Brasil. Segundo dados da Vigilância

de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico

(VIGITEL) aproximadamente 4-5% da população brasileira praticam o esporte

(1), pela facilidade da prática e pelos diversos benefícios à saúde, como:

controle de peso, frequência cardíaca de repouso, consumo de oxigênio,

níveis de triglicerídeos, e colesterol (2). Porém, a corrida expõe o praticante

ao surgimento de lesões e com isso, a incidência vem aumentando nesse

público específico (3). A incidência de lesões relacionadas à corrida mostrou

uma grande variação entre 19,4% – 92,4%, justificada pelas diferentes

definições de lesões relacionadas à corrida, ao público alvo utilizado nos

estudos (3-6), à dificuldade no diagnóstico e ao reconhecimento das lesões

(7).

O joelho é uma das regiões com maior acometimento dentro das

lesões musculoesqueléticas e também dentre as lesões relacionadas à

corrida (6, 8, 9). Estudos apontam o tornozelo, a perna e o joelho como as

partes do corpo mais acometidas. E a síndrome da dor patelofemoral (SDPF)

é uma das doenças que aparecem com grande frequência nesses estudos,

variando de 7,4-15,6% (7).

O padrão de aterrisagem do pé, tem relação com qual região do pé

chega primeiro ao solo, esse assunto tem sido muito estudado recentemente,

podendo ser classificada em 3 tipos: 1. retropé (95% dos corredores); 2.

21

mediopé (4%); 3. antepé (1%) (10-13). As diferenças cinéticas e cinemáticas

têm sido apontadas como uma das causadoras ou protetoras de algumas

lesões, principalmente relacionadas ao joelho (14, 15). Assim, da mesma

forma, o comprimento do passo também é dito como influenciador direto do

estresse que a articulação patelofemoral recebe, quanto maior o

comprimento, maior o estresse recebido, devido a um maior pico de flexão e

maior momento externo extensor do joelho (16, 17).

Estudos biomecânicos laboratoriais estimam que o estresse na

articulação patelofemoral com a pisada mediopé/antepé seria menor quando

comparada ao padrão retropé (15, 18-21). Porém não há dados na literatura

que relatam o padrão de pisada no público com a SDPF. Sendo assim, o

objetivo desse estudo é de investigar se há diferença no padrão de pisada

entre corredores recreacionais com e sem presença da SDPF. A hipótese é

que haverá menor porcentagem de corredores retropé no grupo com a

síndrome da dor patelofemoral devido a uma adaptação para proteção que o

corredor encontra para diminuição da carga recebida na articulação do joelho

e manter a corrida sem interferir em seus treinamentos ou interromper a

atividade.

22

2. Materiais e Métodos

Foram recrutados corredores em parques públicos e provas de corrida

de rua. Na abordagem inicial o participante foi questionado se apresentava

dor no joelho durante atividades como corrida, agachamento, subida ou

descida de escada e durante tempo sentado prolongado. Os corredores que

relataram queixas em pelos menos duas atividades foram convidados a

participar do estudo. Um formulário inicial com: a) informações pessoais

(nome, idade, peso e altura); b) características de treinamento de corrida

(quilometragem semanal, tempo de corrida e superfície de treinamento); e c)

prática de outros esportes (frequência semanal) foi aplicado aos

participantes. O grupo com a SDPF foi questionado sobre a intensidade da

dor (0 a 10); tempo de presença da dor, localização (bilateral ou não); se

estava realizando algum tipo de tratamento para a SDPF (fisioterápico ou

médico); se o corredor atribuía a dor presente na SDPF à prática da corrida;

assim como se o corredor possuia diagnóstico médico (Anexo 1).

O cálculo da amostra foi realizado com α= 5% e β= 80%, esperando

que haja uma porcentagem de 90% no grupo sem SDPF e 70% no grupo

com SDPF com 70% de padrão de pisada retropé sendo sugerido dois

grupos com 62 corredores (22).

2.1. Critérios de elegibilidade

A amostra foi composta por dois grupos, o grupo sem presença da

SDPF, composto por corredores acima de 18 anos, que treinavam

regularmente há pelo menos seis meses, com volume mínimo de duas vezes

23

na semana por pelo menos 30 minutos, sem nenhuma queixa no joelho. O

grupo com a SDPF será formado por corredores que apresentam a síndrome

da dor patelofemoral.

Para ser incluído no grupo com SDPF, o corredor deveria apresentar

dor no joelho de forma difusa e intermitente. O participante não poderia

relatar dor pontual ou ter diagnóstico médico de tendinite patelar, lesão

meniscal (linha articular), tendinite da pata de ganso ou síndrome do trato

iliotibial de forma isolada. A dor no joelho deveria estar presente há pelo

menos três meses, com pontuação mínima de 3 pontos numa escala de 11

pontos na escala visual analógica (EVA) em pelo menos duas atividades

funcionais (corrida, agachamento, subir ou descer escadas e ficar muito

tempo sentado). Também foram aplicadas a Escala para Dor Anterior do

Joelho (EDAJ) (anexo 2) (23) e a Escala Funcional de Membros Inferiores

(EFMI) (anexo 3) (24) com a finalidade de avaliar o grau de disfunção dos

participantes com dor no joelho. O participante deveria ter uma pontuação

mínima de 20 pontos e máxima de 85 pontos, sendo que a nota máxima de

cada escala é de 100 na escala EDAJ. Em ambas escalas, uma nota mais

próxima de 100 é interpretada como baixa disfunção e mais próximo do 0 é

considerada uma grande disfunção na articulação patelofemoral (23). Essas

pontuações da EVA, EDAJ e EFMI foram adotadas para caracterizar um perfil

com uma alteração de leve para moderada, onde acreditamos que seja a

disfunção necessária para aconteceram alterações no padrão de corrida.

Foram excluídos os participantes que por qualquer motivo não conseguiram

completar o protocolo do experimento.

24

2.2. Protocolo do experimento

A filmagem foi realizada em parques ou no local de provas de corrida,

com objetivo de avaliar os participantes no ambiente semelhante ao da

pratica da corrida. Cada participante realizou o aquecimento através de uma

corrida leve ou uma caminhada forte por 10 minutos. Após isso os corredores

foram orientados a realizar o protocolo em uma velocidade típica de um treino

de média intensidade. O trecho onde foi realizado a filmagem tinha 20 metros

delimitado por cones, e o participante tinha que fazer o percurso de ida e

volta por 5 vezes (Figura 1).

Figura 1 - Corredor onde o participante realizou o protocolo do experimento. O registro do padrão de pisada foi realizada de ambas as pernas porém o ângulo do tornozelo apenas da perna que passou mais próximo à câmera.

2.3. Análise das imagens

Para realização da avaliação do contato inicial do pé com o solo, foi

utilizado uma câmera de alta velocidade (Casio Exilim Ex-F1) para capturar

imagens dos participantes durante a corrida. A câmera foi posicionada com

um tripé a 30 centímetros do chão e a uma distância de aproximadamente 3

25

metros da lateral do trajeto por onde passarão os corredores. A captação das

imagens dos membros inferiores preservou a identidade dos participantes. A

câmera possui frequência de aquisição de imagem foi de 300 Hz com

velocidade de disparo de 300.s-1. Após a filmagem, o vídeo foi recortado no

iMovie® apenas no momento da passagem do corredor na câmera e

convertido para o formato .TIFF. Cada quadro do vídeo foi analisado

utilizando o software Image Processing and Analysis In Java (ImageJ) (25). O

padrão de aterrisagem do pé foi classificado segundo a região que primeiro

tocava no chão, assim como ilustrado na Figura 2. O posicionamento da

câmera permitiu a captação entre 2 a 3 passos a cada vez que o participante

passava pela câmera.

Figura 2 - Classificação dos padrões de pisada. a) Retropé; b) Mediopé; c) Antepé

Foram colocados marcadores nos participantes para avaliar o angulo

do tornozelo durante a corrida, que foram posicionados nas seguintes

regiões: cabeça da fíbula, maléolo lateral, cabeça do quinto metatarso. A

velocidade de corrida dos participantes foi calculada pelo tempo que o

participante passou na imagem.

O comprimento do passo foi mensurado através da estimativa dada

pelo programa entre o ponto da fase de apoio final até o ponto do contato

final do outro pé. Para a calibração do software é necessário informar um

26

valor real, que no caso, foi a distância do marcador da cabeça da fíbula até o

maléolo lateral, mensurada pelo avaliador. E foi normalizado dividindo pelo

valor da perna, do trocânter maior até o maléolo medial.

Os ângulos do tornozelo foram mensurados pela incidência da semi-

reta da cabeça da fíbula até o maléolo lateral e do maléolo lateral até a

cabeça do quinto metatarso em 3 diferentes situações: a) ‘ângulo 0’ descalço,

onde foi feito um registro do participante na vista lateral, na condição

descalço (figura 3 - esquerda); b) ‘ângulo 0‘ calçado, onde foi feito um registro

do participante na vista lateral, na condição (figura 3 - direita); c) ângulo de

aterrisagem do tornozelo (AAT), calculado no momento do contato inicial do

pé durante a corrida (figura 4).

Para o cálculo das variáveis da corrida do tornozelo foi subtraído do

valor de AAT o valor calculado no ‘ângulo 0’ descalço para encontrar o

ângulo de aterrisagem do tornozelo real (AATR) e depois do angulo 0 tênis

para chegar ao ângulo de aterrisagem tornozelo tênis (AATT). Também foi

calculado o ângulo de saída do tornozelo, onde temos o Ângulo de Saída

Tornozelo Real (ASTR), subtraído do Ângulo 0 descalço e o Ângulo de Saída

Tornozelo Tênis (ASTT), subtraido do Ângulo 0 tênis. E a excursão do

movimento foi calculado baseado na diferença dos valores, ASTR menos

AATR e ASTT menos AATT.

Os valores positivos serão considerados flexão plantar e os valores

negativos serão considerados dorsiflexão. Esse parâmetro só podia ser

avaliado do mesmo lado que passava pela câmera. Também foi calculado o

ângulo de saída do tornozelo, onde temos o Ângulo de Saída Tornozelo Real

27

(ASTR), descontando do Ângulo 0 descalço e o Ângulo de Saída Tornozelo

Tênis (ASTT), descontado do Ângulo 0 tênis. E a excursão do movimento foi

calculado baseado na diferença dos valores, ASTR menos AATR e ASTT

menos AATT.

O teste de Agachamento Unipodal foi realizado para observar o

alinhamento do joelho dos corredores. Era solicitado que os participantes

realizassem 5 agachamento unipodal. Foi permitido que eles treinassem o

movimento. Na analise foi classificado em 4 categorias: 1. Valgo – joelho

realiza um pelo menos 10˚ de valgo.; 2. Varo: joelho realiza pelo menos 10˚

de varo; 3. Alinhado: Não realiza um varo ou valgo maior que 10˚. 4.

Assimétrico: apresenta padrões diferentes em cada perna (26).

Figura 3 – Os marcadores foram posicionados na cabeça da fíbula, maléolo lateral e cabeça do quinto metatarso. Foi calculado o ‘ângulo 0’ do tornozelo descalço (esquerda) e o ângulo do tornozelo com tênis (direita).

28

Figura 4 – O ângulo de aterrisagem do tornozelo e ângulo de saída do tornozelo e a incidência entre as linhas: 1. cabeça da fíbula até o maléolo lateral e 2. cabeça do quinto metatarso até o maléolo lateral.

2.4. Análise estatística

A distribuição das variáveis paramétricas estão apresentadas em

média e desvio padrão, as não-paramétricas em mediana e intervalo

interquartil e as variáveis categóricas estão em número de participantes e

porcentagem. A análise com regressão logística foi conduzida para averiguar

se existia associação entre os padrões de pisada e os grupos com e sem a

SDPF. A análise foi ajustada para possíveis confundidores dessa associação,

ou seja, variáveis demográficas, de treinamentos e relacionados a avaliação

da corrida. Primeiramente foi realizado um modelo para investigar a

associação independente de cada possível confundidor com a associação

entre padrão de pisada e os grupos com e sem SDPF. Posteriormente foi

realizado um modelo multivariado com as variáveis que tiveram um p < 0,20

na análise independente de cada possível confundidor. Os resultados foram

descritos com odds ratio (OR) e intervalo de confiança (IC) à 95%. Os

resultados que tiveram um p < 0,05 foram considerados estatisticamente

significantes. Todas as análises foram realizadas no SPSS 22.0.

29

3. Resultados

Na tabela 1, é demonstrada a distribuição das características

demográficas, de treinamento e das variáveis da marcha dos participantes do

estudo. Observa-se uma maior prevalência do gênero masculino (69,4%) em

ambos os grupos, a idade média da população geral é de 36 anos e o IMC de

24,64 kg/m2. A média de experiência de corrida foi de 65 meses, a distância

semanal foi de 22,69 km/sem e a frequência foi de 3 vezes por semana.

Menos da metade dos participantes (40%) utiliza orientação de um

profissional para realizar seus treinamentos. O piso mais frequente utilizado

para treino é o rígido (60,5%), seguido da esteira (23,6%) e por último os

semirrígidos. A maioria dos participantes (71,8%) pratica outro esporte há 69

meses em média, e por pelo menos, 2 vezes na semana.

Em relação as variáveis da marcha analisadas, observa-se que o

padrão de pisada retropé foi maior que 95% em ambos os grupos e

inversamente do esperado, a prevalência de mediopé/antepé foi maior no

grupo sem SDPF (6,5%), comparado ao grupo com SDPF (3,2%). E há um

detalhe interessante que dentre os 6 participantes que apresentaram o

padrão mediopé/antepé, 4 foram misto, ou seja, havia padrões diferentes

entre o lado direito e esquerdo. A diferença entre os ângulos descontados

com e sem tênis (AATR x AATT e ASTR x ASTT) apresentaram uma

diferença média de 4˚. A excursão média do tornozelo foi de 25,7˚. No teste

de Step Down, a maior parte de ambas as populações apresentou um valgo

dinâmico (54%), em seguida apresentou um padrão assimétrico onde variava

30

entre valgo, varo e normal no alinhamento do joelho (20%), após eles o

padrão alinhado e, por último, o varo.

Foi realizada o cálculo da correlação intraclasse (CIC) do avaliador na

análise das variáveis da corrida (Ângulo 0˚ - descalço e Ângulo 0˚ - tênis). O

teste foi baseado na colocação dos marcadores na perna do participante em

dois tempos diferentes no mesmo dia. O valor encontrado foi de 0,70 para

“Ângulo 0 – descalço” e 0,76 para Ângulo 0 – tênis“, valores considerados

com boa confiabilidade da análise.

31

Tabela 1 – Características pessoais e de treinamento dos participantes Variável Todos

(n=124) SDPF (n=62)

Sem SDPF (n=62)

Gênero, n (%) Masculino 86 (69,4) 44 (72,1) 42 (66,7) Feminino 38 (30,6) 17 (27,9) 21 (33,3)

Idade (anos), média (DP) 36,78 (10) 39,1 (10,7) 35 (9,2) IMC (kg/m2) , média (DP) 24,64 (2,6) 25 (2,90) 24,1 (2,4) Experiência corrida (meses), mediana (IIQ) 48,0 (24 à 72) 36 (12 à 75) 48 (24 à 78) Volume corrida (km/sem), mediana (IIQ) 15 (10 a 30) 15 (10 à 28,7) 20 (10 à 32,5) Frequência corrida (x/sem), mediana (IIQ) 3 (2 a 4) 3 (2 à 3) 3 (2 à 4) Orientação Profissional (OP), n (%) 40 (32,2) 19% (68,9) 21 (33,3) Tempo OP (meses), mediana (IIQ) 10,5 (4 à 24) 9,0 (4 à 24) 11,0 (3,5 à 42) Superfície de treino, n (%)

Rígido 75 (60,5) 37 (59,7) 40 (63,5) Semi-rígido 19 (15,3) 10 (16,1) 9 (14,3)

Esteira 29 (23,6) 15 (24,2) 14 (22,2) Pratica outro esporte (OE), n (%) 89 (71,8) 43 (70,5) 46 (73) Experiência OE, mediana (IIQ) 24 (12 à 102) 24 (12 à 120) 47,84 (77,6) Frequência semanal OE, mediana (IIQ) 2 (2 à 4) 2 (0 à 2) 3 (2 à 3) Padrão de pisada, n (%)

Retropé 118 (95,2) 61 (96,8) 57 (92,8) Mediopé/Antepé 6 (4,8) 2 (3,2) 4 (6,5)

AATR (˚), mediana (IIQ) -0,5 (-4,0 à 3,3) -,09 (-4,5 à 3,5) -0,3 (-3,9 à 3,0) AATT (˚), mediana (IIQ) 3,3 (1,3 à 7,1) 3,2 (1,2 à 7,0) 3,9 (1,1 à 7,4) ASTR (˚), mediana (IIQ) -26,2 (-30,7 à -22,2) -24,6 (-29,7 à -21,0) -28,6 (-32,1 à -23,7) ASTT (˚), mediana (IIQ) -22,2 (-26,9 à 18,5) -21,4 (-26,4 à 16,9) -24,0 (-27,0 à -20,8) Excursão do TNZ (˚), média (DP) 25,7 (6,1) 24,6 (6,7) 26,9 (5,4) Comprimento de passo (cm), média (DP) 1,3 (0,2) 1,3 (0,2) 1,3 (0,1) Cadência (passos/min), média (DP) 165,7 (16,9) 169,9 (18,1) 161,5 (14,5) Velocidade média (km/h), média (DP) 9,4 (1,6) 9,3 (1,7) 9,6 (1,6) Agachamento unipodal, n (%)

Valgo 78 (62,9) 40 (62,5) 39 (62,9) Varo 5 (4) 1 (1,6) 2 (3,2)

Alinhado 11 (8,9) 5 (7,8) 6 (9,7) Assimétrico 30 (24,2) 17 (26,6) 15 (24,2)

SDPF=síndrome da dor patelofemoral; DP=desvio padrão; IIQ=intervalo interquartil; AATR=ângulo de aterrisagem do tornozelo real; AATT=ângulo de aterrisagem do tornozelo com tênis; TNZ=tornozelo; OP=orientação profissional; OE=outros esportes.

Na tabela 2, estão descritas as informações especificas sobre os

corredores com a SDPF. A média de tempo que possuem a dor é de 25

meses, o que mostra uma cronicidade em grande parte dos corredores,

sendo que 46,8% apresenta-se de forma bilateral com intensidade média da

dor relatada pela EVA de 5,26, um valor considerado moderado. Poucos

desses participantes possuem algum diagnóstico médico (37%) e apenas

24,6% relataram estar em tratamento, demonstrando uma baixa preocupação

do corredor em relação a dor no joelho. Ao questionarmos se ele acredita

que a dor foi causada pela corrida, apenas 32,8% acreditam que a atividade

32

tenha influenciado na origem da doença. Dentro das escalas aplicadas, a

média da nota do EDAJ foi de 78,64 (0-100) e 70,05 (0-100) no EFMI, o que

representa uma baixa alteração funcional dos participantes.

Tabela 2 – Características específicas sobre a dor no joelho nos indivíduos com síndrome da dor patelofemoral (n=62)

Tempo (meses), mediana (IIQ) 12 (5,5 à 36)

Dor bilateral, n (%) 29 (46,8)

EVA (0-10), média (DP) 5,2 (1,6)

Tratamento, média (DP) 15 (24,6)

Tempo de tratamento (dias), média (DP)

72,5 (92,2)

Dor causada pela corrida, n (%) 20 (32,8)

Diagnóstico médico, n (%) 25 (37)

EDAJ (0-100), média (DP) 78,6 (9,4)

EFMI (0-100), média (DP) 70,0 (7,8)

Obs. DP=Desvio padrão; EVA=Escala visual analógica; EDAJ=Escala da dor anterior do joelho; EFMI=Escala funcional de membros inferiores.

Na primeira etapa do modelo para investigar a associação

independente de cada possível confundidor com a associação entre padrão

de pisada e os grupos com e sem SDPF, entre as 18 variáveis observadas,

apenas as variáveis AATR, AATT e excursão de tornozelo apresentaram um

p < 0,20 (ANEXO 4). E na análise final, observa-se o resultado da regressão

logística multivariada (Tabela 3), nenhuma das variáveis foi estatisticamente

significante, ou seja, nenhuma das variáveis teve relação com o padrão de

pisada mesmo ajustada para os confundidores que seriam as características

demográficas, de treinamento e as variáveis da corrida analisada.

34

Tabela 3 – Regressão logística multivariada para associação das características de treinamento o padrão de pisada. Variável Distribuição OR (95% IC) Valor de p SDPF, n (%) 62 (50) 0,1 (0,0 a 2,1) 0,152 AATR (º), mediana (IIQ) -0,5 (-4,0 à 3,3) 1,1 (0,7 a 1,6) 0,517 AATT (º), mediana (IIQ) 3,3 (1,3 à 7,1) 0,6 (0,4 a 1,1) 0,172 Excursão do TNZ (º), média (DP) 25,7 (6,1) 0,7 (0,6 a 1,0) 0,062 Constante 22,9 (-) 0,338 Obs. *Estatisticamente significante (p<0,05). SDPF=síndrome da dor patelofemoral; AATR=ângulo de aterrisagem do tornozelo real; AATT=ângulo de aterrisagem do tornozelo com tênis; TNZ=tornozelo; DP=desvio padrão; IC=intervalo de confiança.

35

4. Discussão

O objetivo do estudo foi investigar se há diferença no padrão de pisada

entre corredores com e sem a SDPF. A hipótese era que seria encontrada

uma menor porcentagem de corredores retropé no grupo com a doença se

comparado ao grupo sem a SDPF. Essa hipótese foi justificada devido a uma

possível adaptação para aliviar cargas na articulação do joelho. Porém, o

resultado do estudo foi o inverso ao esperado, já que houve maior

porcentagem de retropé no grupo com a SDPF. Na análise multivariada

realizada para observar a associação das características de treinamento com

o padrão de pisada ajustada para comparar os grupos, não foi encontrada

nenhuma associação com o padrão de pisada ajustado para os grupos com e

sem a SDPF.

A predominância do padrão retropé na população geral é confirmada

em diversas publicações. No entanto, estudos prévios sobre a distribuição do

padrão de pisada encontraram uma menor porcentagem de corredores

Retropé. com exceção do estudo de Almeida (2014) (11). Tal diferença talvez

justificada pelas diferentes metodologias utilizadas como: ambiente, ajustes

da câmera, velocidade (11-13). No estudo com maior semelhança aos

nossos achados, a única diferença, foi que os corredores não relataram

lesões músculo-esqueléticas (11). A frequência de captura utilizada pelo

estudo de Kerr (1983) foi de 60 QPS e de Hasegawa (2007) (12) foi de 120

QPS, enquanto que os outros dois estudos (11, 13) utilizaram a frequência de

300 QPS, a mesma frequência desse estudo, talvez as menores frequências

36

explique as menores taxas de padrão retropé. O ambiente também variou

entre os estudos. Os outros estudos (12, 13) que realizaram a captura

durante uma prova de corrida, enquanto o nosso estudo e o de Almeida

(2014) (11), realizaram as filmagens em parques e após provas de corrida de

rua. A velocidade em todos os estudos foram diferentes, e o presente

pesquisa obteve a menor velocidade (9,4 km/h) se comparado aos outros 3.

Esse estudo foi o primeiro a observar o padrão de pisada em

corredores com alguma doença específica. Os demais estudos observaram

apenas populações com ausência de lesões músculo-esqueléticas (11-13) ou

observaram as consequências biomecânicas de uma troca de padrão de

aterrisagem induzida como possível forma de tratamento nesses corredores

com a SDPF (14, 15). Alterações no quadril e joelho comparados entre

pessoas com e sem a SDPF já foram observadas em outros estudos

laboratoriais na análise cinemática, para analisar possíveis alterações que

foram influenciadas pela dor durante a corrida (27-29).

Uma das justificativas que podemos pensar para não ter encontrado

diferença no padrão de pisada entre corredores com SDPF quando

comparado ao grupo sem SDPF, seria em relação a baixa disfunção

demonstrada pelos questionários aplicados (EDAJ e EFMI), mesmo a nota da

EVA sendo moderada, o que demonstra que essa dor relatada por esse

público tem pouca influência nas atividades do dia a dia e, principalmente, na

corrida.

O padrão de pisada mostrou em diversos estudos biomecânicos,

interferir diretamente nas cargas recebidas pelas articulações (15, 18-21, 30).

37

O padrão mediopé/antepé mostrou menor sobrecarga na articulação do

joelho e maior na articulação do tornozelo (21). E alguns pequenos estudos

demonstraram efetividade no alívio da dor no treinamento ao mudar do

padrão retropé para mediopé/antepé. Porém, acreditava-se que o corredor

faria essa adaptação de forma natural para se proteger.

Pelo fato do desenho do estudo ser transversal, deve-se ter cautela na

interpretação e não podemos falar sobre causa ou consequência da dor no

joelho ou de qualquer lesão no padrão de pisada. Um estudo prospectivo

observando uma alteração no padrão de pisada após o surgimento da lesão

seria a forma ideal de afirmar se existe alguma adaptação como hipotetizado

nesse estudo. A análise 2D utilizada possui suas vantagens de baixo custo,

praticidade, reprodutibilidade e uso clínico. Porém, pode ser menos confiável

para avaliação das variáveis vistas no estudo se comparado a análises 3D,

sendo interessante um futuro estudo investigar as diferenças entre as duas

análises.

38

5. Conclusão

Conclui-se que não houve diferença no padrão de pisada comparado

quando corredores com e sem a presença da SDPF. E nenhuma das

características demográficas, de treinamento e variáveis da marcha

apresentaram associação com o padrão de pisada.

11

6. Referências Bibliográficas

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16

Anexo 1 – Questionário sobre características de treinamento aplicado aos participantes do grupo com Síndrome da dor patelofemoral (SDPF).

17

ANEXO 2 – Questionário Escala para da dor anterior no joelho (EDAJ)

18

ANEXO 3 – Questionário Escala Funcional para Membros Inferiores (EFMI)

19

ANEXO 4 – Análise de associação independente de cada variável com a associação entre padrão de pisada e os grupos com e sem SDPF

20

Variável OR (95% IC) Valor de p

SDPF 0,4 (0,0 a 2,6) 0,375

Gênero 0,0 (0,0 - ) 0,998

SDPF 0,5 (0,0 a 3,2) 0,512

Idade (anos), média (DP) 0,9 (0,9 a 1,0) 0,945

SDPF 0,4 (0,0 a 2,6) 0,376

IMC (kg/m2) , média (DP) 1,0 (0,7 a 1,4) 0,640

SDPF 0,4 (0,0 a 2,7) 0,402

Experiência corrida (meses), média (DP) 0,9 (0,9 a 1,0) 0,801

SDPF 0,4 (0,0 a 2,7) 0,417

Volume corrida (km/sem), media (DP) 0,9 (0,9 a 1,0) 0,814

SDPF 0,8 (0,1 a 5,9) 0,893

Frequência corrida (x/sem), média (DP) 2,0 (1,0 a 4,1) 0,047

SDPF 0,4 (0,0 a 2,6) 0,374

Orientação Profissional (OP), n (%) 0,0 (0,0 a ---) 0,998

SDPF 0,4 (0,0 a 2,8) 0,431

Superfície de treino

Rígido, n (%)

Semi-rígido, n (%) 0,5 (0,0 a ---) 0,998

Esteira, n (%) 0,5 (0,0 a 4,6) 0,555

SDPF 0,0 (0,0 a ---) 0,412

Pratica outro esporte (OE), n (%) 1,0 (0,9 a 1,0) 0,596

SDPF 0,6 (0,0 a 4,9) 0,714

AATR 0,7 (0,6 a 0,9) 0,001*

SDPF 0,5 (0,0 a 4,3) 0,602

AATT 0,6 (0,5 à 0,8) 0,001*

SDPF 0,4 (0,0 a 2,8) 0,433

ASTR 0,9 (0,8 a 1,1) 0,890

SDPF 0,4 (0,0 a 2,8) 0,413

ASTT 1,0 (0,8 a 1,1) 0,931

SDPF 0,0 (0,0 a 0,8) 0,041*

Excursão do TNZ 0,6 (0,5 a 0,8) 0,002*

21

SDPF 0,4 (0,0 a 2,6) 0,393

Comprimento de passo (cm) 0,1 (0,0 a 12,0) 0,394

SDPF 0,4 (0,0 a 2,6) 0,397

Cadência (passos por minuto) 1,0 (0,6 a 1,7) 0,723

SDPF 0,6 (0,1 a 4,0) 0,675

Velocidade média (km/h) 0,9 (0,8 a 1,0) 0,790

SDPF 0,4 (0,0 a 2,6) 0,376

Agachamento unipodal

Valgo Varo

Alinhado, n (%) Assimétrico, n (%)

0,0 (0,0 a ---)

1,7 (0,1 a 17,4) 0,6 (0,0 a 5,6)

0,999 0,225 0,658

Obs. *Estatisticamente significante (p<0,20). SDPF=síndrome da dor patelofemoral; AATR=ângulo de aterrisagem do tornozelo real; AATT=ângulo de aterrisagem do tornozelo com tênis; TNZ=tornozelo; DP=desvio padrão; IC=intervalo de confiança.

avaliação do padrão de aterrisagem do pé em corredores com...

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