avaliacao neurologica ii
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8/10/2019 Avaliacao Neurologica II
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Avaliao NeurolgicaProf. M.Sc. Hesmoney Santa
RosaMdico Neurocirurgio
Titular Sociedade Brasileira
NeurocirurgiaEfetivo Soc. Brasileira de Coluna
Prof. Adjunto UNIT
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Reviso da Anatomia
Encfalo: constitudo por 3 fossas, que so:
Anterior: hemisfrios cerebrais frontais; Mdia: lobos parietal, temporal e
occiptal;
Posterior: tronco cerebral e bulbo(tronco=mesencfalo e ponte).
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O exame neurolgico faz parte daanamnese e do exame fsico geral dopaciente;
Durante a anamnese devem serobservadas as condies do meio
ambiente do paciente, de seuscomportamentos emocional, fsico ecognitivo.
Em algumas situaes necessria a
presena de algum membro da famlia ouamigo, que possa responder as perguntas.
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O Exame Neurolgico
A avaliao neurolgica compreende 5etapas:
Funo cerebral Nervos cranianos
Sistema motor
Sistema sensitivo
Reflexos
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Funo cerebral
Observar aspecto e comportamento doindivduo, seu modo de se vestir e sua
higiene pessoal. A postura, os gestos, aexpresso facial e atividade motora; odiscurso (a fala coerente?). O indivduo
est responsivo e alerta, ou sonolento etorporoso?
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Sistema motorAvaliar tnus e fora muscular,
coordenao e equilbrio.
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Sistema sensitivo
Muito complexo, e exige a colaborao dopaciente. A avaliao envolve testes de
sensibilidade ttil, dor superficial,sensibilidade vibratria e propriocepo.
Importante durante a avaliao que oindivduo permanea com os olhosfechados.
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Reflexos
Permite que o examinador avalie arcosreflexos involuntrios, que dependem da
presena de receptores aferentes deestiramento. Os reflexos comuns quepodem ser testados incluem o bceps, obraquiradial, o trceps, a regio patelar e o
calcanhar.
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Avaliao da Conscincia
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Avaliao da Conscincia
Percepo do indivduo consigo mesmo ecom o meio ambiente em que vive.
Significa que o mesmo responde sperguntas e/ou comandos de forma clara,objetiva e orientada.
O nvel de conscincia expressa o grau dealerta comportamental do indivduo, oestado de alerta e viglia.
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Avaliao do contedo da Conscincia
Necessria capacidade cognitivapreservada para a maior parte do exame;
No contedo so realizadas as seguintes
avaliaes: ateno e concentrao,memria, estado afetivo, linguagem,raciocnio e orientao.
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Orientao a conscincia de tempo, espao e
pessoa. Pode-se fazer algumas perguntas
sobre identificao pessoal, nome,profisso, etc.
Na avaliao temporal: perguntar ms, dia
da semana, dia do ms. Na avaliao espacial: perguntar sobre o
local onde o paciente se encontra, oendereo de sua casa, etc.
Orientao
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Elementos bsicos para a avaliao donvel de conscincia:
Perceptividade: corresponde a respostascomplexas, como gestos e palavras, ou maissimples, como piscamento ameaa.
Reatividade: relacionada com mecanismos
presentes desde o nascimento, como viso, audio,
reao de despertar,
reao de orientao e
reaes focais e gerais dor.
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Estmulos
Auditivos: inicialmente tom de voz normal,se no houver resposta elevar tonalidade.
Na presena de respostas, avaliar o graude orientao do paciente.
Tteis: podem ser aplicados junto aosauditivos para despertar o paciente. Se noocorrer resposta, estmulos dolorososdevem ser aplicados.
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Estmulos
Dolorosos: mtodo mais indicado a aplicao de uma compressoperpendicularmente ao leito ungueal proximal(mos ou ps), com a ajuda de instrumentos(caneta, lpis ou a prpria unha). Outras reas: regio supra orbital, msculo
trapzio e esterno.
Estmulos intensos e repetidos podemcausar leses na pele, hematomas ou outrostraumatismos locais e psicolgicos.
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Alteraes no Nvel de Conscincia
Rebaixamento do nvel de conscincia oparmetro mais sensvel de insuficinciaenceflica.
Pode ter incio com pequena confusomental, com dificuldade de elaborao defrases e armazenamento de informaes,podendo chegar sonolncia at o coma.
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Alteraes mais comuns Letargia ou sonolncia:paciente acorda ao
estmulo auditivo, est orientado no tempo,espao e pessoa, responde lenta e
vagarosamente ao estmulo verbal, elaborao de processos mentais e atividade motora.
Cessado o estmulo verbal, retorna aoestado de sonolncia.
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Estado confusional agudo ou del i r ium:
sintomas de incio agudo, de carter flutuante e
com intervalos de lucidez. Pode apresentar um ou + sintomas: inateno
aos estmulos, diminuio da capacidade de
concentrao, desorganizao e incoerncia dopensamento, desorientao em
relao ao lugar e ao tempo, distrbios
de memria, rebaixamento do nvel
de conscincia (sonolncia).
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Obnubilao:paciente muito sonolento, ouseja, necessita ser estimulado intensamente,
com associao de estmulo auditivo maisintenso e estmulo ttil.
Pode responder a comandos simples (p. ex.:
quando solicitado para colocar a lngua parafora da boca).
Responde apropriadamente ao estmulodoloroso.
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Estupor ou torpor:
Mais sonolento, no responsivo,necessitando de estimulao dolorosa pararesponder.
Responde apropriadamente ao estmulo
doloroso, apresenta resposta com sonsincompreensveis e/ou com aberturaocular.
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Coma:estado em que o indivduo nodemonstra conhecimento de si prprio e domeio ambiente, com ausncia do nvel dealerta, ou seja, inconsciente, no interagindocom o meio e com os estmulos externos,
permanecendo com os olhos fechados,como em um sono profundo.
Neste estado o paciente
apresenta apenas respostas dereatividade.
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Estado de COMA
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Escala de Coma de GlasgowAvaliao Pontuao
. Abertura ocular Espontnea 4 pontosPor Estimulo Verbal 3 pontosPor Estimulo A Dor 2 pontosSem Resposta 1 ponto
. Resposta verbal Orientado 5 pontosConfuso (Mas ainda responde) 4 pontosResposta Inapropriada 3 pontosSons Incompreensveis 2 pontosSem Resposta 1 ponto
. Resposta motora Obedece Ordens 6 pontos
Localiza Dor 5 pontosReage a dor mas no localiza 4 pontosFlexo anormal Decorticao 3 pontosExtenso anormal - Decerebrao 2 pontosSem Resposta 1 ponto
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Escala de Coma de Glasgow
Coma ScoreGrave < 8
Moderado 9 12Leve >12
Classificao do paciente
A escala de coma serve para classificar os pacientes
em coma.
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Escala de Coma de Glasgow
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Escala de Coma de Glasgow
Em que ano
estamos?
2002 1972
Solta!Almoo!NoHugh! Ahrr!
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Escala de Coma de Glasgow
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Consideraes
Quando a pontuao for inferior ou igual 8,faz-se necessrio a avaliao dos demais
parmetros: Pupilas
Motricidade ocular
Padro respiratrio
Padro motor
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Causas de Coma
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Como ser um Bom Mdico?
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Dia do Mdico 18 de Outubro
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Exame pupilar
Avaliar dimetro, simetria, assimetria ereflexo fotomotor;
Comparar uma pupila outra; Dimetro normal: em mdia 3,5mm;
O dimetro pode ser medido com uma
rgua ou por pupilmetro.
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Avaliao da fora muscular
Motricidade: capacidade de contrao erelaxamento do msculo esqueltico,
controlada por fibras do sistema piramidal,extrapiramidal e cerebelar.
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Sistema piramidal
Responsvel pela motricidade voluntria eintegra os movimentos que exigemhabilidade, movimentos delicados oucomplicados.
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Sistema extrapiramidal
Responsvel pela manuteno do tonomuscular e pelo controle dos movimentoscorporais, principalmente a deambulao.
A leso extrapiramidal no causa ausnciade fora motora, mas leva a um aumentono tono muscular, a alteraes na posturae na marcha, lentido ou abolio dosmovimentos involuntrios.
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Sistema cerebelar
Responsvel pela movimentaoautomtica, involuntria e por correes emodulaes dos movimentos voluntrios.
Proporciona um movimento mais preciso ecoordenado;A leso no sistema cerebelar conduz a
alteraes na coordenao, na marcha, noequilbrio, como tambm reduz o tnusmuscular.
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A avaliao motora realizada paraidentificar o grau de incapacidade e/ou dedependncia do paciente em realizar ummovimento ou de movimentar-se.
Durante a avaliao da fora muscular,observa-se: a postura, o tono muscular, osreflexos, os tipos de movimentos e acoordenao dos grupos musculares.
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Drenos e Catteres Cerebrais
Comum em pacientes neurolgicos na UTI;
Uso de cateteres em regio ceflica ou
lombar; Necessrio equipe de enfermagem
conhecer os diversos tipos de cateteres,sua funo e indicao.
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Espao Epidural
Espao virtual entre a duramater e a tbuassea interna do crnio, onde ocorrem oshematomas epidurais ou extradurais no
TCE. Pode ser usado em PO, do tipo suctor,
para evitar colees serosanginolentas;
As colees podem levar bito, dada agravidade dos hematomas epidurais.
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Espao Subdural
Espao situado imediatamente abaixo daduramater, e abriga os chamados hematomassubdurais, que podem ser ps-traumticos ou ps
ruptura de malformaes vasculares do SN ouespontneos.
O dreno utilizado em PO de hematomassubdurais crnicos, com uso de cateteresmaleveis e delicados, conectados a sistemas dedrenagem ventricular externa.
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Cont.
Nestes casos, a drenagem se faz por ao
da gravidade, sendo importante manter abolsa coletora em nvel abaixo da cabeado paciente;
Tambm no deve permitir a entrada de arno sistema, o que levaria ao acmulo de arno espao subdural, condio conhecida
como pneumoencfalo, ocasionandoaumento na PIC e exigir que seja feitacirurgia de urgncia.
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Cont.
Cateteres lombares podem ser colocados
no espao subdural, porm em colunaespinhal lombar. So tambm conhecidoscomo drenagens ou derivaes lombares;
Indicados para diminuir a presso do LCRacima do local de sua introduo, paratratar fstulas liquricas espontneas ouadquiridas de coluna espinhal ou ceflica;
Pode ainda ser utilizado paraadministrao de frmacos.
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Sistema Ventricular
Estruturas cavitrias profundas do SN, revestidaspor epitlio e plexo coride (estruturaespecializada em produzir LCR);
LCR: produzido por clulas epiteliais do plexocoride do III e IV ventrculos, indo para espaosubaracnide pelos forames especficos;
LCR reabsorvido pelas granulaesaracnoideas, junto aos seios venosos doencfalo.
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Derivaes Ventriculares Externas - DVE
O sistema fechado de drenagem de LCRconsiste em uma cateterizao cirrgica dosistema ventricular, exteriorizao docateter pela pele e acoplamento do mesmoa um sistema coletor (bolsa de drenagem).
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Indicaes
Utilizado no controle do volume e dapresso liqurica, por intermdio dadrenagem temporria externa de LCR,quando no houver indicao de sistemade derivao interna permanente (DVPderivao ventrculo-atrial ou peritoneal).
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Indicaes mais comuns
Hidrocefalia por meningite; Hidrocefalia por sangramento intraventricular (no AVE
hemorrgico hipertensivo ou por ruptura deaneurisma cerebral ou outra formao crebro-
vascular); Em PO de neurocirurgia quando pode haver
hidrocefalia ps-op; Qualquer forma de hidrocefalia aguda, com rpida e
progressiva deteriorao neurolgica, pela facilidadee rapidez do procedimento; Acoplar sistema transdutor para monitorizao da
PIC;
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Aspectos Tcnicos
O sistema de drenagem externa consisteem uma bolsa coletora + extenso, quepermite a drenagem do LCR sem contato
com o meio exterior. Vrios modelos, que basicamente so
compostos por:
Cateter proximal ou ventricular Sistema de tubagem (extenso) Bolsa coletora
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Aspectos tcnicos
Cateter de aproximadamente 23cm, de silicone eradiopaco;
Sistema de tubagem possui conexo macho do tipoluer-lock em uma extremidade, para adaptar aocateter ventricular;
Na outra extremidade: torneira de 3 vias, em quese pode adaptar uma conexo com transdutor paraaferio da PIC;
Bolsa coletora descartvel e exclusiva paradrenagem de LCR;
A maioria possui cmara de gotejamento;
Cont
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Cont.
Bolsa possui escala em mmHg ou em cm H2O; Drenagem do LCR feita contra um gradiente de
presso hdrosttica, ou seja, depende da altura emque se coloca a bolsa coletora aberta; PIC normal=20mmHg, colocar bolsa ao nvel do
forame de Monroe;
A orelha pode corresponder maisaproximadamente a este elemento; Podem haver variaes individuais, para mais ou
menos, de acordo com o tipo de patologia;
Cuidados imprescindveis devem ser tomadosquando da mudana de decbito, alterao daaltura da cabeceira e transporte do paciente, parase evitar a hipo ou hiperdrenagem de LCR.
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Efeitos da PIC sobre o fluxo sangneocerebral
O fluxo sangneo cerebral (FSC) = relao entre a presso de perfuso cerebral(PPC) e a resistncia vascular cerebral(RVC).
O fluxo sangneo cerebral mantidoestvel custa de adaptaes da RVC, que
modificada por mecanismos de auto-regulao.
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Para efeitos prticos, a presso no interiordas veias cerebrais igual PIC;
A presso venosa cerebral deve sermantida pouco acima da PIC, para impediro colapso das veias;
Quando a PIC sobe, a presso nas veiascerebrais de paredes finas aumenta namesma proporo. Isto ocorre para evitar o
colapso das veias e consequenteinterrupo do fluxo sangneo cerebral.
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Por isso, a PPC, que consiste na diferena
entre a presso arterial e a venosa, temvalor aproximado da diferena entre aspresses arterial e intracraniana.
Estas relaes podem ser sistematizadasna seguinte equao:
PPC= PAMPIC
Deve-se ficar atento gasometria arterial: CO2= vasodilatador cerebral O2 e pH altos= vasoconstrico
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Consideraes bsicas para amonitorizao da PIC
O procedimento dever causar leso ou irritaomnima s estruturas intracranianas;
O risco de infeco dever ser mnimo;
Manter a conexo entre o sistema ventricular ousubaracnoideo e os sistemas transdutores semnenhum vazamento de lquido;
O equipamento dever ser de fcil manuseio,confivel e de simples adaptao para o pessoal deenfermagem.
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Indicaes de monitorizao da PIC
Pacientes sem abertura ocular, ausncia de respostaverbal e postura motora inadequada (pacientes comGlasgow 7);
Pacientes com estudo tomogrfico de leso expansiva
e com resposta motora de descerebrao e/oudecorticao; Pacientes com leses difusas, para seguimento de
tratamento da HIC e alteraes das medidasteraputicas (swelling);
Pacientes politraumatizados, com alterao do nvel deconscincia; Seguimento aps procedimentos neurocirrgicos para
tratamento de leses expansivas intracranianas.
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Contra-indicaes (relativas)
Pacientes conscientes;
Pacientes com coagulopatias,
frequentemente observadas em pacientespolitraumatizados graves.
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Consideraes
A monitorizao da PIC permite umaabordagem teraputica adequada;
Elevaes da PIC podem ocorrer com atosse, espirro, durante aspirao desecrees, rotao excessiva da cabea(por compresso unilateral da jugular),
cadaros fixadores de TOT (por compressoda jugular bilateral).
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Presso de Perfuso Cerebral
PPC = PAMPIC
PPC normal: 70 mmHg PPC abaixo de 60-70: aumento de
mortalidade e seqelas neurolgicas.
Monitorizao: saturao venosa do bulbojugular.
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Extrao Cerebral de Oxignio
A ECO2 identifica o grau de acoplamentoentre o consumo e a oferta de O2.
A ECO2 calculada atravs da equao:ECO2=Sata O2- Satj O2Valores normais= entre 24 42%
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O aumento destes valores significa maiorextrao, e portanto indicando umasituao anxica-isqumica.
Cuidados: manter o cateter bulbo jugular EXCLUSIVO para
coleta de sg, e com identificao em local visvel;
Manter infuso contnua de SF 0,9% em BI de 5 10ml/h, para manuteno da permeabilidade.
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Fluxo Sangneo Cerebral
Crebro: 750 ml de sangue/min => 15% do DC e 20% doconsumo de O2 cerebral.
FSC normal: 50-60 ml/100g/min
Se o FSC cai: diminui funo neuronal e depois, h lesocerebral irreversvel.
Se o FSC aumenta: edema cerebral e reas de hemorragia.
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Temperatura
30-40% do O2consumidopelo crebro
para manter aintegridadecelular.
Declnio de
10C consumo deO2 em 50%.
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Sedao
Depressoprofunda daatividade
cerebral.
Diminui oconsumo deO2.
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Auto-regulao
Mecanismos que mantm o FSCconstante mediante a flutuao da PAM.
PPC = compensado por vasodilatao
PPC = compensado por
vasoconstrico
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O2
PaO2
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