AVANCES EN TRATAMIENTO DE CÁNCER DE MAMA

SALVADOR BLANCH (ONCÓLOGO MÉDICO IVO)

INCIDENCIA• Es el cáncer mas frecuente en la mujer.• En España se diagnostican 26.000 casos al año.• El aumento de la incidencia se estima en un 1-2 %anual.• Aumento de supervivencia.

¿CÓMO HAN CAMBIADO LAS COSAS?

PREVENCION SECUNDARIA MAMOGRAFÍA• Hasta pasada la primera Guerra Mundial eradifícil el diagnóstico precoz del cáncer demama.• Las pacientes consultaban solo cuandopercibían un bulto.

PREVENCION SECUNDARIA: MAMOGRAFÍA• Jacob Gershon-Cohen recomendó los Rayos X comoayuda para el diagnóstico clínico y fue en 1948 cuandodetectó los primeros carcinomas ocultos.• R.Egan describió 2522 mamografías diferenciandotumores benignos y malignos, desde ese momento lamamografía es el método diagnóstico mas importantedel cáncer de mama.• En 1990 se puso en marcha en Navarra el primerprograma poblacional de cribado de cáncer de mamade España.

PREVENCION SECUNDARIA: MAMOGRAFÍA

MAMOGRAFÍA NORMAL MAMOGRAFÍA PATOLÓGICA

CIRUGÍA• MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA• CIRUGIA CONSERVADORA• GÁNGLIO CENTINELA

CIRUGÍA• William Hasteld recomendó:

– ”eliminar los tejidos sospechosos de cáncer de mama en una sola pieza paraevitar la infección de la herida”• La mastectomia radical de Halsted se habíaestablecido como el tratamiento quirúrgicopor excelencia.• Este procedimiento se utilizó sin cambiosdurante 70 años, hasta la aparición de losmétodos de conservación de la mama.

CIRUGÍA• Samuel D.Gross fue un cirujano Norteamericanocuyo enfoque del tratamiento del cáncer demama era conservador.• Describió la resección de la mama como unapequeña incisión elíptica intentando dejarsuficientemente piel como para proceder a laaproximación de los bordes de la herida.• Afirmaba que los gánglios axilares tenían que serextirpados siempre.

CIRUGÍAGeoffrey Keynes Una operación menos radical mas radioterapiase obtenían los mismos resultados que la cirugía radical

Desde 1970,la tendencia es la cirugía conservadora de la mama seguido de irradiación.

En los últimos años del siglo XX

Se ha desarrollado una técnica que consistía en la biopsia del gángliolinfático centinela.

BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA

-Extracción y examen de uno o varios gánglios centinelas,que son los primeros gánglioslinfáticos a los que es probable que las células cancerosas se diseminen desde el tumorPrimario. -Si el ganglio centinela es negativo no es necesario el vaciamiento axilar.

RADIOTERAPIAEn 1895 se descubren los rayos X Se comienzan a irradiar a las Pacientes con cáncer de mama

El radio destruye las células humanas

En 1902 se introduce un dosímetro de radioactividad

Comienza la aplicación terapeútica de las radiaciones ionizantes

RADIOTERAPIA• Hasta 1980, la planificación se realizaba con radiografías simples(2D).El radioterapeuta no tenía una localización exacta del tumor.

• A partir de 1980,gracias al TAC (3D) y a los sistemas informáticos decálculo dosimétrico, se obtienen mejores imágenes del tumor,pudiendo concentrar mejor la dosis y respetar mejor los tejidossanos. Disminuyendo los efectos secundarios.

• Ya en el siglo XXI, empiezan a surgir complejos sistemas deradioterapia 4D, que tiene en cuenta los movimientos fisiológicosde los órganos como los pulmones durante la respiración.

COMO UNA IMAGEN VALE MAS QUE MIL PALABRAS……..

RADIOTERAPIA• En el cáncer de mama se utiliza tanto laradioterapia externa como la interna.• El tratamiento con radioterapia siempre esindividualizado, es decir, cada enferma tendrásu tratamiento específico y distinto al de otrapaciente,y será el oncólogo radioterápico elque lo prescriba y planifique.

RT EXTERNA• Es el tipo de radioterapia más común. La radiación procede de unafuente que se encuentra fuera del organismo (acelerador lineal).

• Tras cirugía conservadora se debe realizar siempre tratamiento conradioterapia. Existen varios esquemas de radioterapia que puedenadministrarse en función de las características de la paciente y deltumor. Fraccionamiento estándar: Tratamiento de 5 semanas a toda la mama y posteriormentese añade más dosis a la zona donde estaba el tumor. Hipofraccionamiento: Incrementar la dosis de radiación diaria y reducir el tiempo total detratamiento, con lo que en 3 semanas se realiza el tratamiento sobre la mama. Irradiación parcial acelerada: Se irradia tan sólo la zona donde estaba situado el tumorantes del tratamiento.

RT INTERNA• La radioterapia interna se administra colocando un materialradiactivo (isótopo) en el tumor o la zona donde estuvo situado.• Este tipo de técnica (braquiterapia) se suele emplear,fundamentalmente:

– tras la cirugía conservadora, para dar en la zona del tumor más dosisde radiación (sobreimpresión) despuesde la radioterapia externa.– o para realizar irradiación exclusiva en pacientes de buen pronóstico.

• La duración del tratamiento es de varios días en caso debraquiterapia de baja tasa y de minutos en caso de braquiterapia dealta tasa (más empleada en la actualidad).

TRATAMIENTO LOCAL

TRATAMIENTO SISTÉMICO

SUBTIPOS HISTOLÓGICOS• Luminal

RRHH (+),HER2 (-),Ki 67 ,Grado.

• HER-2RRHH (-/+),HER2 (+)

• Triple negativoRRHH(-),HER2 (-)

St.Gallen 2011• Bajo riesgo:

– Ganglios negativos • Tumor <2cm• Grado 1• Her 2 –• Edad >35 años

• Riesgo intermedio:– Ganglios negativos

• Tumor >2cm• Grado 2 y 3.• Her 2 +• Edad >35 años

– Ganglios positivos de 1-3 con HER 2-.• Alto riesgo:

– Ganglios positivos de 1-3 con HER 2 + o mas de 4 ganglios afectos.

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PLATAFORMAS GENÓMICAS

SUBTIPO HER2:ADYUVANCIA/NEOADYUVANCIA• A finales de los años 80 y principios de los 90:

– Altos niveles de HER 2 conferían un fenotipo de cáncer demama más agresivo.– El HER2 se sobreexpresaba en un 25-30 por ciento de lospacientes y les confería un peor pronóstico.– El HER2 se convertía en una diana terapeútica importante.– Anticuerpos monoclonales bloqueaban el HER2 e inhibíanel crecimiento de las células tumorales HER2+.– Estos nuevos fármacos han cambiado la historia natural deeste subtipo tumoral.

SUBTIPO HER2:TRASTUZUMAB

SUBTIPO HER 2 ADYUVANCIA/NEOADYUVANCIA

!!!TRASTUZUMAB POST-OPERATORIO REDUCE A LA MITAD EL RIESGO DE RECAIDA!!!

SUBTIPO HER 2 ADYUVANCIA/NEOADYUVANCIA

SUBTIPO TRIPLE NEGATIVO• RECEPTORES HORMONALES NEGATIVOS

• HER 2 NEGATIVO• QUIMIOTERAPIA STÁNDAR Y FÁRMACOS EN ESTUDIO

NO TERAPIA HORMONAL

NO TERAPIA ANTI HER 2

TRIPLE -:TRATAMIENTO ADYUVANTE/NEOADYUVANTE• Hay varios estudios , tanto en adyuvanciacomo neoadyuvancia que añaden altratamiento estándar con antraciclinas ytaxanos un platino,objetivándose una mayortasa de respuestas completas que con laterapia habitual.

LUMINAL:ENFERMEDAD AVANZADA

LUMINAL:ENFERMEDAD AVANZADA• Tratamiento hormonal antiestrógeno.• Nuevos fármacos que revierten la resistencia.Inhibidores de ciclina.(palbociclib y ribociclib)Inhibidores de mTOR.(everolimus)

• La QT cuando se presente una crisis visceral ocuando hayamos agotado varias maniobras deHT.

SUBTIPO HER 2:ENFERMEDAD AVANZADA

• ¿Es posible mejorar la evolución clínica de los pacientes HER2 más allá del trastuzumab?

SUBTIPO HER 2:ENFERMEDAD AVANZADA

SUBTIPO HER 2:ENFERMEDAD AVANZADA

• Hay múltiples fármacos anti HER 2 quemejoran la respuesta y aumentan el tiempo ala progresión intentando convertir estaenfermedad en una enfermedad crónica.

TRIPLE NEGATIVO:ENFERMEDAD AVANZADA• Datos clínicos demuestran la actividad de untipo de fármacos, llamados inhibidores dePARP, que producen mayor tasas de respuestaa nivel de los tumores triples negativos.

• Inmunoterapia.

CONCLUSIONES• CÁNCER DE MAMA ES UNA ENFERMEDADCURABLE.• EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DETECTA MÁSESTADIOS TEMPRANOS POR LO TANTO LACURACION.• EN ESTADIOS MÁS AVANZADOS EXISTEPOSIBILIDAD DE CONTROLAR LA ENFERMEDAD.• GRACIAS AL DESARROLLO EN INVESTIGACIÓNDENTRO DE ENSAYOS CLÍNICOS.