avances en diagnÓstico y epidemiologÍa · conjuntivitis astralgias dolor abdominal...
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AVANCESENDIAGNÓSTICOYEPIDEMIOLOGÍA
EquipoProgramaHantavirus-PontificiaUniversidadCatólicaProyectosAnilloPIAACT1408yFondecyt 1161197
CursoMirobiología,SOCHINF2018
Objetivos
• CompartirexperienciaepidemiológicayclínicadelainfecciónporhantavirusenChile
• Identificarloselementosclavesdesospechaclínicaylaboratoriogeneral
• DiagnósticoVirológico• Casosclínicosyoportunidaddesolicituddeexámenes• Recomendacionesgeneralesrespectovigilanciadelos
contactos• Precaucionesenellaboratorioycontroldeinfeccionesen
atencióndelpaciente.
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• Virus ARN con envoltura externa delípidos necesaria para que el viruspueda infectar.
• Esta envoltura es sensible a condiciones • del ambiente: luz UV, desecación, detergentes, cloro.
• Tiene tres segmentos de genoma• S, M, L: cada uno codifica por una proteina • N: altamente conservada (Dg Lab)• M: variable (G1 y G2)• L: replicación
• En lugares abiertos el virus puede sobrevivir 1 -2 horas
• En lugares cerrados puede sobrevivir por 24 hrs
EL VIRUS
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Actividades asociadas al riesgo de adquirir el virus
75%laborales25%recreacionales
RESERVORIOExtensióngeográfica
CasosHUMANOS
2
Torres-Perez, F. et al. Andes virus infections in the rodent reservoir and in humans vary across contrasting landscapes inChile. Infection, genetics and evolution : journal of molecular epidemiology and evolutionary genetics in infectiousdiseases 10, 820-825, (2010).
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- Sólo 1 a 7 % de los “colilargos” están infectados con HV- En período de ratada el porcentaje ha subido alrededor del 10%- El roedor infectado tiene una infección crónica asintomática y oscilante- La excreción aumenta en stress: hambre, frío, invasión del habitat
FotosMarianaAcuñaR,MV
Magnitud de infección del reservorio
Afectaasujetosenedadproductivadelavida
Laletalidaddel2017fue28.9%yladel2018de17.4%lamásbajadelosúltimosaños
¿Cómoseadquiereelvirus?
• Porinhalacióndeviruspresenteenelambiente(excretasyfluidosderoedoresinfectados)
• Manipulacióndefluidosydeposicionesderoedoresinfectados
¿Existelatransmisiónentrelaspersonas?
• Si,ANDVes elúnico hantavirusquesetransmite personaapersonaenuna baja proporción deloscasos.
• Diez veces mayorriesgo deconvertirse encaso adicional deHVentreparejas sexuales ocontactos cercanos (durante lafase prodrómica delaenfermedad)
Ferres, M. et al. Prospective evaluation of household contacts of persons with hantavirus cardiopulmonary syndrome inchile. The Journal of infectious diseases 195, 1563-1571, (2007).
Transmisiónpersonaapersona
Caso(+)
• Contactocercano– Besos– Dormirjuntos– Asistenciadirectaaenfermoenfaseprodrómica– Contactoconfluidosinfectados
• Sangre,secrecionesrespiratorias,saliva,FGC,orina• sudor?• Lechematerna?
¿Cuálessonlosmecanismosdetransmisiónentrelaspersonas?
Fase Prodrómica infección hantavirusAnálisis de 99 pacientes en Chile
11
24
32
32
34
51
55
82
85
91
100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
Visión borrosa
Petequias
Diarrea
Conjuntivitis
Astralgias
Dolor abdominal
Nauseas/vómitos
Disnea
Cefalea
Mialgias
Fiebre
N° de personas
FIEBRE 100 %Mialgias 91Cefalea 86Disnea 82Nauseas 56Dolor Abd 51Artralgias 34Conjuntivitis 32Diarrea 32Petequias 24Visión borrosa 11
%
VialPAycols.
Fiebre
FallaRespiratoria
Shock
Hematocrito
Plaquetas
Inmunoblastos
Creatinina
enzimashepáticas
Diuresis
Prodromo 2-6 d Fase aguda 5-6 días convalescencia
HCPSSindromefiltraciónplasma
rápidayprogresivafallarespiratorianocardiogénica - edemapulmonar
shockcardiogénico y alteracióngravecoagulación
¿CómoadelantarnosaldiagnósticoantesdelSCPH?
Incubación7-42d Pródromos PeríodosintomáticoExpresión+graveSCPH
• Pensarenhantavirus• SíntomasinespecíficosFIEBRE,CEFALEA,MIALGIAS• +epidemiología(factoresderiesgo)• LaboratorioGeneral• PCR(+)ensangre15díasantesdeiniciodesíntomas• Roldelaserología(rápidayconfirmatoria)
ExámenesdeLaboratorioGeneral
Cuandoexistelasospechaclínicayepidemiológicaelhemogramapuedeayudarporque:
1. Pocasplaquetasalfrotisodescensodelasplaquetasenelrecuento
2. Aparicióndeinmunoblastos ≥10%juntoconleucocitosisoleucopenia3.Hemoconcentración(tardío)
LinfocitosTreactivosainfecciónviral
Hemogramayhemoconcentración
- Elhallazgodehemoconcentración esunaseñaldequeelpacienteyaestáenfasedeestadodelaenfermedadyelcompromisopulmonaresinminenteoyaestápresente.
- Porlotantoelmargendetiempoparaintervenirsobreesepacienteesmuybreveylimitado
• Otrosexámenes:Elevacióndetransaminasas,LDH,hiponatremia,amilasas.
INMUNOBLASTOSLINFOCITOSHIPERBASÓFILOSYLINFOCITOSATÍPICOSAmbossonreactivosaunainfecciónviral,sumorfologíaesdiferenteyes
necesariodifundirelreconocimientodeellosenloslaboratorios
InmunoblastosqueseveneninfeccióntempranaporHantavirus,seobservafundamentalmenteelnúcleoconcitoplasmahiperbasófilomarginal
LinfocitosatípicosobservadosenmononucleosisinfecciosaporEpsteinBarr,sucitoplasmaesclaroylaxoyseacomodaalasotrasformascelulares.
TestRápidoIgM hantavirus
SiempresedebeprocederaconfirmarconPCRANDV(+)oIgM/IgG
ElantígenodeltestrápidoesdevirusPuumala,unhantaviruseuropeoconbuenareactividadcruzadaparadetectaranticuerposcontraelvirusAndesEnocasiones,puedeserdifícildeinterpretar,sinembargo,conunojoentrenadoesdeayudaenelscreeningdelossospechososdeinfecciónporhantavirus.
LaboratoriodeInfectologíayVirología MolecularPUC:Marcoleta391,4pisoSantiago(56)22354-6823(56)223548180Contactos:ConstanzaMartinez [email protected] Ferrés [email protected]
RT-PCRANDV• RT- PCRparavirusAndes• Segmento“S”200pdb• Dospasos,elRTespecíficocon“primerforward”ANDV• Sensibilidadenmuestrasfrescas100%• Especificidad100%• DetectaprecozmentelainfecciónantesqueAc• Lamejormuestraeslafraccióncelulardelasangre(tuboEDTAbuffy coat)
• Elensayodemoraalrededorde3horas
• C.Vial.Diagnostic Microbiology Infectious Disease 2016.
ReddeLaboratoriosdeConfirmaciónHantavirus
• LasmuestrasparaconfirmaciónprovenientesdelasRegionesdelaAraucanía,LosLagosyLosRíos,debenderivarsealaUniversidadAustraldeValdivia.
• ElrestodelpaísalISP.• Además,secuentaconelLaboratoriodeInfectología yVirologíaMoleculardelaPontificiaUniversidadCatólicadeChile(Santiago),cuyosresultadosdeconfirmación,sonreconocidosporelISP.
• Durantelosaños2016y2017,sehansumadoaestaredreconocidaporelISP,loslaboratoriosdeloshospitalesdeTemucoyConcepción.
Másinformación…
• Presencia deRNAdeANDVen sangre hasta15díasdelinicio desíntomas
• Presente en otros fluidos (secr.respiratorias,FGCysaliva,orina)
Incubación7-42d Pródromos PeríodosintomáticoExpresión+graveSCPH
Ferres, M. et al. Prospective evaluation of household contacts of persons with hantavirus cardiopulmonary syndrome inchile. The Journal of infectious diseases 195, 1563-1571, (2007).
Ferrés M,VialPA,ValdiviesoM,MertzG.Prospective FollowUpOfHouseholdContactsAndHantavirusTransmissionStudyAmongIndexAndAdditionalCasesinChile.NIHAI45452
Caso1
• Hombreoctavadécada,residenteurbano• 1ªconsulta:3díassíntomasconfiebreintermitentehasta39º,mialgias,
sudoraciónprofusa.Selesolicitanexs generalesquesetomaaldíasiguientedeconsultar
2ªconsulta4ºdíadeevolución:Hematocrito54%,Leucocitos7800,Plaquetas60.000,PCR12• SGOT244,GPT184,LDH173,Creatinina:1,7
5° díaingresaaUCIconempeoramientodeestadogeneral,compromisorespiratorioqueavanzamuyrápidohaciafallarespiratorioyposteriorfallamultiorgánicapeseaapoyoventilatorio,manejodelshockyECMO.Fallecealséptimodíadeevolución.
HantavirusMadre- HijoExposiciónambientalprobable20Octbre
18al22/111°ssíntomas-Astenia-Fiebre-Calofríos-Sudoraciónprofusa
22/11
IngresoHospital
24/11
UTI
25/11
FALLECE
6al11DicFiebre
11DicConvulsiones/PLHospitalizaciónPlaq:92.000
12DicTrasladoHospc/UCIPlaq:48.000
13DicTrasladoSantiagoPlaq:20.000Sindrome CardiopulmonarHantavirusPCRensangre(+)
27DicALTA
FOMVentilaciónMecánicahasta23Dic.UsodePlasmaInmune
Intervaloentreprimerossíntomasdelamadreyelniño18d
30a
9m
LACTANCIAMATERNA
Caso2
• Mujer,quintadécadaresidenteurbana• 1aconsultaDia2deFiebre,mialgias,cefaleaintensaysed.• Hto 40%,Leu5.100Seg 75Bac8Plaquetas112.000• Granulacióntoxicamoderada,ymacroplaquetas• TACabdomenycerebro.DgSinusitisMeningoencefalitis?• 2ªconsultaDia3 conlosmismossíntomaseiniciodecompromisode
conciencia• PA80/60,plaquetasbajas
• 3ªconsultaDia4seagregaalossíntomasdisneaytos• plaquetasde49000• Testrápidohantavirusnoconcluyente,PCRpositivo• Hantaleve
Comentariosgeneralesaloscasos• EnambassituacionesdestacansíntomasFIEBRECEFALEAMIALGIAS,
inespecíficosperoespecialmenteintensosenhantavirus.
• Lasplaquetasentodosloscasosdescendidas
• Anteestassituacionesbuscarelementosepidemiológicosderiesgo(ambientalopersona-persona)
• ¿Cuándo?dentrodelasseissemanaspreviasaliniciodelossíntomas,haciendoespecialanamnesisalrededordelosdías15a21enquesuelen,enpromediocomenzarlossíntomas.
• Enlosniñoslossíntomaspuedensermenossensiblesparapensardiagnóstico,sinosetieneunumbralbajoparahantavirus,podemosllegartardealdiagnósticoenellos.
• Hayquetrabajarenequipo,esimportantesensibilizarenlabúsquedadelosinmunoblastos(linfocitoshiperbasófilos)yreportedealertaanteplaquetasdemenosde150.000.
Accionesantelasospecha
• Notificardeinmediato• PlanificarderivaciónprecozacentroconUCI(ECMO)• EnelcentroclasificacióngrupoyRh• Poreventualusodeplasmainmune• Enviarexámenesacentrosconfirmatorios
BioseguridadenellaboratorioyControldeInfecciones
• LABORATORIO• Manejodemuestrascentrifugadasbajocampana.• UsodeantiparrasymascarillaN95
• ENELHOSPITAL• Implementaraislamientorespiratorioenlaatencióninmediatayhospitalizado
(unasemana+/-)• Conversarconfamiliaresocontactosdenecesidaddeseguimientodeellosporun
períododeincubación¿Aquienes?– Aquellosquehayancompartidoexposiciónambientalcomún– Aquienesquehayantenidocontactocercano,especialmentedurantelafaseprodrómicadela
enfermedadconelcaso.– Seentiendecomocontactocercanopareja,hijoopadresquehayandormidoycuidadoo
atendidoalpaciente.– Recomendarquesecontrolentemperaturayqueconsultenantecualquiersíntomaparecidoa
losdesufamiliar– Seguimientodurante5- 6semanasysihayfiebrehemogramayPCRANDVensangre
Agradecimientos
• ProgramaHantavirusenChile(1999-2015)lideradoporDr.PabloVial
• ProyectosdeInvestigaciónICIDR,NIHUSA.NIH U01AI045452,IPGregoryMertz
• Equipos deinvestigadores colaboradores deSantiago,Valdivia,PuertoMontt,Osorno,Concepción,Temuco,Chillán,LosAngeles,Coyhaique.
• ProyectoPIAACT1408,Fondecyt 1161197• Pacientes conhantavirusysus familias.