avances en el conocimiento del dolor crónico y la ... · psychosomatic medicine ,74, 55-62....
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"Avances en el conocimientodel dolor crónico y la fibromialgia desde
las NeurocienciasDr. Pedro Montoya
Torremolinos, 17 noviembre 2012
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http://www.fibrosymposium.org
La difusión de los avances científicos
es necesaria e importante
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• El dolor crónico es un síntoma muy prevalente.
• Los estímulos dolorosos provocan la activación de diversas estructuras cerebrales.
• Los pacientes con dolor crónico presentan una mayor sensibilidad ante estímulos dolorosos.
¿Qué sabemos?
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Prevalencia del dolor crónico
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
NorwayPoland
ItalyBelgiumAustriaFinland
SwedenNetherlands
GermanyIsrael
DenmarkSwitzerland
FranceIreland
UKSpain
Fricker (2003). http://www.painineurope.com
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Modelo teórico: red cerebral para el dolor
Tracey & Mantyh (2007). Neuron, 55, 377-391
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La evaluación somatosensorial cuantitativa proporci ona medidas objetivas de la percepción del dolor
Pacientes con dolor crónico
Voluntarios sanos
Dedos Brazo
Intensidad de dolor
» Umbral para el dolor
» Tolerancia para el dolor
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¿Qué estamos aprendiendo?
• El dolor mantenido en el tiempo NO solo “duele”, sino que además provoca DAÑOS en el cerebro.
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Los umbrales sensoriales para el dolor en pacientes con dolor crónico
Montoya et al. (2005). Eur J Pain 9 , 293-303
60
80
100
120
140
160
180
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Número de ensayo
Pai
n pr
essu
re th
resh
old
(kP
a)
Pacientes con FM Voluntarios sanos
1. evaluación2. evaluación
60
80
100
120
140
160
180
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Número de ensayo
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Modulación de la percepción del dolor por frío mediante un polimorfismo de la COMT
Col
d pa
in to
lera
nce
(z -
scor
es)
****
* p < .05, *** p <.001
Pacientes con fibromialgia (n=112)
Martínez-Jauand et al. (2012). European J Pain (en prensa)
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DISTRÉS AFECTIVO (WHYMPI)ANSIEDAD RASGO (STAI)
**
**
Modulación de las características afectivas del dolor por factores genéticos
Martínez-Jauand et al. (2012). European J Pain (en prensa)
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El dolor crónico cambia la marcha y el equilibrio
Da Silva Costa et al. (2012) (en preparación)
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CCíírculo rculo vicioso vicioso
psicolpsicol óógicogico
CCíírculo rculo vicioso vicioso
fisiolfisiol óógicogico
Peor estado de ánimo
Aumento de la percepción
del dolor
Depresión
Ira, ansiedad, miedo,
angustia, etc
Dolor Dolor CrCróóniconico
Evitación del
movimiento
Pérdida de condición
física
Dolor con disminución
de la actividad
Reducción de la actividad
física
Ausencia de condición
física
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Impacto del dolor crónico sobre la actividad cerebral en REPOSO
Aumentos y reducciones en la conectividad de las regiones implicadas en la red cerebral del dolor en pacientes con dolor crónico en comparación con voluntarios sanos.
Cifre et al. (2012). Psychosomatic Medicine , 74, 55-62.
Aumento en FM Reducción en FM
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Modulación afectiva del procesamiento somatosensorial en dolor crónico
Montoya et al (2005b). Psychosom Med, 67, 957-963.
P50
N80
desagradable
agradable
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Sitges et al. (2010). Int J Psychophysiol, 77 , 176-183
Actividad cerebral anormal ante estímulos afectivos positivos
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González Roldán et al. (2011). Pain, 152, 853-9.
Enfado Dolor
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Modulación de la actividad cerebral por la visión de expresiones faciales
Pacientes FM Voluntarios sanos
González-Roldán et al. (2012). J Pain (en revisión)
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Modulación de la actividad cerebral por el apoyo social
Montoya et al (2004). Arthritis Rheum, 50 , 4035-44
FM sólo FM acompañadofT
fT
Dedo
Tender point
38
42
46
50
FM controles
Tem
pera
tura
(ºC
)
Dolor ante estimulación de calor en el codo
soloacompañado
*
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Alteraciones morfológicas en el cerebro de los pacientes con dolor crónico
Corteza Cingular Anterior
Años de dolor
Muñoz et al. (en preparación)
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La estimulación magnética transcraneal provoca cambios en el procesamiento somatosensorial
5 µV
100 ms
-
+
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 [Hz]
rTMS(1 Hz)
pre
post
8.3 - 12.7 Hz
3.8 µV 20.3 µV
Sánchez Nácher et al. (in preparation)
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• El dolor representa un fenómeno conductual que se origina a partir de la información procesada en el sistema nervioso.
• La red cerebral asociada al procesamiento del dolor se modula por factores sensoriales, afectivos, cognitivos y sociales.
• El dolor crónico provoca importantes cambios funcionales y estructurales en el cerebro.
Conclusiones
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UIB
Dr. Carolina Sitges, Dr. Ignacio Cifre,
Dr. Inma Riquelme, Mirna Frascarelli, César Walteros,
Mercedes Martínez-Jauand, Ana M. González-Roldán, Noemí Sánchez-Nàcher,
Francisca Rosselló, Isis Costa, Joan Femenia, Ana Mantecón,
Anna Zamorano, Juan Gea, Jacobo Picardo,
Pascal Aggensteiner
IBaD
Dr. Marcello Melli
U. Complutense
Dr. Javier Campos
Agradecimientos
Alemania
Dr. Paul Pauli (U. Würzburg), Dr. Wolfgang Larbig (U. Tuebingen), Dr. Niels Birbaumer (U. Tuebingen)
EE.UU
Dr. Dante Chialvo (UCLA &Univ. Nal.. de Rosario)
Argentina
Dr. Pablo Balenzuela (U. Buenos Aires), Enzo Tagliazucchi (.U. Buenos Aires)
www.unidoc.es
Fundación KovacsDr. Francisco Kovacs, Dr. Mario
Gestoso
Hospital Sant Joan de DeuDr. Ramón Boqué
Hospital Son Espases
Dr. Hermann Ribera (Unidad del Dolor), Dr. Joan Palmer (Neuroradiología)
U. Granada
Dr. Miguel A. Muñoz García
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Intensidad del dolor
Distrés afectivo
Duración del dolor
Catastrofismo
Modulación del dolor mediante factores afectivos y sensoriales
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El dolor: más allá de un síntoma
“El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que suele estar asociada a un daño real en los tejidos o que se puede describir en dichos términos ”.
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (1986)
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Características clínicas del dolor crónico
» Falta de correspondencia entre la magnitud del daño corporal previo y la intensidad de dolor crónico;
» localización difusa de las regiones corporales que generan dolor;
» resistencia al tratamiento de los pacientes con dolor crónico;
» presencia de alteraciones perceptivas (hiperalgesia y alodinia).
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» dolor musculoesquelético generalizado
» agotamiento» síntomas psicosomáticos
(anquilosamiento, parestesias, trastornos de sueño, dolores de cabeza, molestias abdominales,…)
» problemas cognitivos (disminución de la capacidad de concentración, pérdidas de memoria)
» síntomas afectivos (depresión y ansiedad)
Características clínicas de la fibromialgia
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Disociación cerebral entre los componentes sensoriales y afectivos del dolor
Hofbauer et al. (2001).
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Los pacientes con dolor crónico presentan…•…una modulación multifactorial de la sensibilidad ante el dolor;•…un procesamiento cerebral anómalo de la información corporal en situaciones afectivas;•…una activación cerebral anómala ante tareas cognitivas y situaciones sociales.
¿Qué hemos aprendido?
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Modulación de la intensidad subjetiva del dolor por frío por gen regulador de opioides
ME
AN
PA
IN I
NT
EN
SIT
Y
TIME (seconds)
n=63 mujeres sanasPolimorfismo A118G del gen OPRM1 (receptor opioide)
Martínez-Jauand et al. (en preparación)
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– Destaca el polimorfismo Val158Met (rs4680) del gen que codifica la enzima COMT implicada en el metabolismo de catecolaminas.
– El cambio Val Met provoca una actividad enzimática entre 3 y 4 veces inferior.
5’- CTCATCACCATCGAGATCAA -3’5’- CCAGGTCTGACAACGGGTCA -’3
Val/Val
Met/Met
COMT
COMT 3-4
Val Met
Catecolaminas
Catecolaminas
57%
22%
21%
Influencias poligénicas en la sensibilidad al dolor
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Modulación de la sensibilidad al dolor asociada a la menopausia temprana
ME
AN
PA
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S
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S)
A
B
**** *
Martínez-Jauand et al. (en preparación)
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Procesamiento cerebral anormal de estímulos de baja intensidad
Gracely et al., 2002
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P50
Fibromyalgia
P50
Healthy controls 2 µV
100 ms
1st stimulus 2nd stimulus
Actividad cerebral ante la estimulación somatosensorial repetitiva
Montoya et al (2006). Arthritis Rheum, 54, 1995-2003 .
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El dolor crónico afecta a la toma de decisiones emocionales (Iowa-Gambling Task)
Walteros et al. (2011). J Psychosom Res, 70 , 294-301.
Healthy controls Fibromyalgia
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Montoya et al. (2005). Eur J Pain, 9, 293-303.
-10
-5
0
5
10
15
20
µV
N1N400
Palabras de dolorPalabras neutras
Sujetos sanos
P3
-10
-5
0
5
10
15
20
µV
N1N400
Pacientes con FM
P3
Actividad cerebral desencadenada por palabras relacionadas con el dolor
Las palabras relacionadas con el dolor (adjetivos sensoriales y afectivos) y las neutras son procesadas de forma distinta en los voluntarios sanos; mientras que no existen diferencias en los pacientes con fibromialgia.
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La percepción del dolor espontáneo es un fenómeno dinámico
Unbearable pain No pain
Foss et al. (2006). J Neurophysiol 95, 730-736.
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Modulación de la actividad cerebral por la visión de expresiones faciales
González-Roldán et al. (2012). Pain (en revisión)