avances en pancreatitis aguda

AVANCES EN PANCREATITIS AVANCES EN PANCREATITIS AGUDAAGUDA

Dr. Fredy Ponce J. Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna

Bases para el diagnósticoBases para el diagnóstico

• Inicio súbito de dolor en epigastrio profundo frec. irradiado a espalda

• Episodios previos a menudo en relación ingesta de alcohol.

• Náusea, vómito, sudación, debilidad.• Hipersensibilidad, distensión abdomen,

puede haber fiebre• Leucocitosis, amilasa, lipasa elevados.

Pancreatitis agudaPancreatitis aguda

• Mayoría en relación enfermedad de vía biliar (cálculos – 5 mm)

• O consumo intenso de alcohol.

• FISIOPATOLOGIA: no clara• A) Edema, obstrucción ampolla Vater.• B) Reflujo de bilis a conductos páncreas• C) Lesión directa de acinos por activación prematura de enzimas.

Pancreatitis aguda- otras causasPancreatitis aguda- otras causas

• Hipercalcemia• Hiperlipidemias (quilomicrones, tgcd)• Trauma abdomen, cirugía• Vasculitis• Infecciones (páperas, CMV, MAC)• Diálisis peritoneal• Derivación cardio-pulmonar.

gastrinomagastrinoma

Etiología..Etiología..

• ERCP• Mutaciones genéticas• Páncreas divisum (Ventral y dorsal),

estenosis de la ampolla menor o mutaciones del gen regulador CTFQ.

• Unión anómala del conducto pancreato-biliar.

• Neoplasia: páncreas o ámpula.

Pancreatitis aguda- etiologíaPancreatitis aguda- etiología

• Idiopática (microlitiasis- disfunción del esfínter de Oddi) menor del 20 %.

• Fármacos: Azatioprina. Mercaptopurina, asparaginasa, pentamidina, didanosina, ác, valproico, tetraciclinas, tiazidas, estrógenos, tamoxifen (tgds), sulfas, mesalamina, corticoides?.

Pancreatitis agudaPancreatitis aguda

• FACTORES DE RIESGO:• A) Tabaco• B) Edad avanzada• C) Obesidad• D) Alcoholismo.

Cuadro clínicoCuadro clínico

• Dolor epigastrio frecuente inicio súbito, tenebrante, constante, intenso.

• Aumenta con decúbito supino o al caminar• Mejora con inclinación adelante.• Irradia a la espalda izquierda o derecha.• Casi siempre náusea, vómito.

Cuadro clínicoCuadro clínico

• Antecedente de ingesta de alcohol o comida abundante o de episodios más leves o de cólicos biliares.

• En la más grave: sudación, debilidad, ansiedad.

• Al examen: abdomen superior sensible, distendido, no defensa, rigidez o rebote, RHA disminuídos por íleo.

Pancreatitis aguda- cuadro clínicoPancreatitis aguda- cuadro clínico

• Puede haber fiebre 38,4- 39 grados, taquicardia, hipotensión, palidez, piel fría, viscosa: choque.

• Con frecuencia ictericia leve.• Masa en epigastrio (Páncreas inflamado o

pseudoquiste). Signo de Cullen y Grey- Turner por p. hemorrágica.

• Al inicio insuficiencia renal aguda (mayoría es prerrenal).

Pancreatitis aguda- severidad.Pancreatitis aguda- severidad.

• Criterios de RANSON (alcohólica –biliar):

• AL INGRESO:• 1) Edad mayor de 55 años (70)• 2) Leucocitosis mayor de 16.000 (18.0)• 3) Glucosa mayor de 200 mg% (220)• 4) LDH mayor de 350 U/L. (400)• 5) AST mayor de 250 u/L. (250)

Pancreatitis aguda- SeveridadPancreatitis aguda- Severidad

• Criterios de RANSON a las 48 horas-empeoramiento.

1) Caída del Hcto. más de 10 puntos. (10)2) Aumento del BUN más de 5 mg% (2)3) PO2 arterial menor de 60 mmHg. (-)4) Calcio menor de 8 mg% (8)5) Déficit de base más de 4 mEq/L. (5)6) Secuestro de líquido más de 6 L. (4)

Pancreatitis aguda- severidadPancreatitis aguda- severidad• Criterios de Ranson- relación con mortalidad:

• CRITERIOS MORTALIDAD 0-2 1%

3-4 16% 5-6 40% 7-8 100%

** Grave con necrosis (60-80% Sensibilidad) si 3 o más criterios.

Pancreatitis aguda- severidadPancreatitis aguda- severidad• INDICE APACHE II más de 8 Puntos – severidad.

• INDICE TOMOGRAFICO DE BALTHAZAR.

• A) Páncreas normal 0 puntos• B) Crecimiento de páncreas 1 punto• C) Inflamación peripancreática 2 puntos• D) Colección peripancreática 3 puntos• E) Dos o más colecciones aire 4 puntos o líquido retroperitoneal

Criterios Tomograficos - BalthazarCriterios Tomograficos - Balthazar

• NECROSIS:

• Menor de 30% 2 puntos• 30- 50% 4 puntos• Más del 50 % 6 puntos

TOTAL MORTALIDAD 1 punto 0 % 4 puntos - 3 % 7 puntos 6 % 10 puntos 17 %

Pancreatitis aguda- SeveridadPancreatitis aguda- Severidad

• ESCALA DE GLASGOW1) Edad + 55 años2) Leucocitos + 16.000 /ul.3) Glucosa +180 mg %4) BUN + 96 mg%5) Pa02 - 60 mE/L.6) Ca -8 mg%7) Albúmina - 3,2 g/dl8) LDH + 600 U/L.

Pancreatitis aguda - LaboratorioPancreatitis aguda - Laboratorio

• En 24 h. aumento de Lipasa y/o Amilasa ( + 3N) en 90 % de casos.

• La Lipasa es más específica y más persistente en el tiempo.

• Leucocitosis entre 10 a 30.000 /ul.• EMO: proteinuria, cilindros, glucosuria• Elevadas: bilirrubina, glicemia, BUN,

coagulación, fosfatasa alcalina.

Pancreatitis aguda- LaboratorioPancreatitis aguda- Laboratorio

• Aumento en TGP más de 150 U/L. sugiere pancreatitis biliar.

• Disminución del Ca. Sérico por saponificación + severidad. (– 7 mg%- tetania).

• Hematocrito mayor de 44 % - necrosis• PCR alta (+150 mg/L.) + grave

Pancreatitis aguda- LaboratorioPancreatitis aguda- Laboratorio

• Tripsinógeno 2 urinario, péptido activación de Tripsinógeno y Carbooxipeptidasa B :

• son sencillos, rápidos y baratos pero no siempre disponibles.

• Ascitis- derrame pleural izquierdo con amilasa alta.

• EKG: alteraciones en el ST-T.

Pancreatitis aguda- ImagenPancreatitis aguda- Imagen

• RAYOS X :• Cálculos biliares o calcificaciones en páncreas.• Asa centinela (segmento de intestino en

hipocondrio izquierdo). • Borramiento del psoas izquierdo.• Signo del colon cortado (porción transversal del

colon).• Atelectasia lineal inferior +/- derrame pleural.• Elevación del hemidiafragma +- infiltrado basal.

Pancreatitis - ImagenPancreatitis - Imagen

Colon cortadoColon cortado

RAYOS XRAYOS X

Pancreatitis aguda - Indicaciones Pancreatitis aguda - Indicaciones de ERCPde ERCP

• Se solicita Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en:

• A) Pancreatitis recurrente de causa desconocida.• B) Sospecha de pseudoquiste no detectado por ECO o TAC.• C) Pancreatitis traumática (guía identificar disrupción ductal y fístulas) para cirugía• D) Estudio preoperatorio en pacientes con pancreatitis crónica.


• ECO: Mayoría por el gas difícil valoración, pero sí vía biliar y vesícula.

• TAC: páncreas crecido, pseudoquistes, necrosis, colecciones y otros procesos en abdomen.

• TAC contraste IV: luego de 3 días con intensa hidratación ver necrosis, cuidado con creatinina (+1,5 mejor RNM).

• Búrbujas de gas: anaerobios.

Pancreatitis aguda - diagnósticoPancreatitis aguda - diagnóstico

• Ecografía endoscópica: microlitiasis, lodo biliar – Idiopáticas?.

• ERCP: si dilatación vía biliar, no en primer ataque, solo si ictericia, colangitis.

• Colangeorresonancia magnética.• Aspirado bilis: análisis cristales en

microlitiasis.• Manometría del esfínter del Wirsung-

disfunción esfínter de Oddi.

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

• Ulcera dudodenal con perforaíón aguda.• Colecistitis aguda.• Obstrucción intestinal aguda.• Aneurisma disecante aorta.• Cólico renal• Insuficiencia mesentérica aguda.• Trombosis mesentérica.• Raras: tabes dorsal, porfiria, saturnismo, cetoacidosis, crisis adisoniana.

Causas de Hiperamilasemia:Causas de Hiperamilasemia:• Obstrucción tubo digestivo superior• Gastroenteritis• Paperas (amilasa salival)• Embarazo ectópico• Opioides• Cirugía de abdomen • Cetoacidosis diabética- insuficiencia renal

** Muchos de estos también con lipasa elevada.

Pancreatitis- DiagnósticoPancreatitis- Diagnóstico

• Amilasa NORMAL en Pancreatitis aguda: - Después de 3-5 días del inicio. - Hiperlipidemia (enmascara a la amilasa) - Pancreatitis alcohólica aguda (más 31%)• Determinar amilasa en ORINA: - En hiperlipidemia - Descartar macroamilasemia (salival) - En pancreatitis con normoamilasemia.

Complicaciones- PancreatitisComplicaciones- Pancreatitis

• IRA prerrenal o necrosis tubular aguda sin choque franco por:

- Escape de líquido al lecho pancreático o en las asas intestinales (pérdida del IV) o trombosis de la arteria o vena renal, CID.• Choque: 24 h. después y por 8-9 días• Algunos van a Diálisis peritoneal o

Hemodiálisis.

Complicaciones- pancreatitisComplicaciones- pancreatitis

• 5-10 % necrosis estéril o infectada (casi todas las muertes).

• Necrosis + fiebre + leucocitosis – Choque frecuente - Fallo multiorgánico:

• Hemorragia pulmonar, renal, gastrointestinal en 50 %.

• No relación necrosis – infección• Infección: debridamiento quirúrgico.• PAAF – Gram- cultivo (a veces varias

ocasiones).

Pancreatitis aguda- complicacionesPancreatitis aguda- complicaciones

• Sd. Insuficiencia respiratoria aguda con o sin disfunción sistólica, 3-7 días del inicio frec. ventilación mecánica (PEEP).

• Hipoxemia por SDRA, derrame pleural, atelectasia.

• Flemón: representa edema pancreático, se lo ve en ECO o TAC, generalmente medidas de soporte por su resolución espontánea.

Pancreatitis aguda- AbscesoPancreatitis aguda- Absceso

• Fiebre, leucocitosis, hipersensibilidad y masa en epigastrio

• Mortalidad disminuye con el drenaje quirúrgico.• TAC: burbujas de aire en el retroperitoneo• Con o sin derrame pleural izquierdo.• Con o sin esplenomegalia por trombosis venosa.• Gram- cultivo por aspiración guiada por TAC.

ABSCESOSABSCESOS

NECROSISNECROSIS

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

NECROSISNECROSIS

Pseudoquiste pancreáticoPseudoquiste pancreático

• Colección redondeada de líquido, tejido, enzimas pancreáticas, encapsulado.

• Pueden estar en cualquier parte (abdomen, retroperitoneo, mediastino).

• Más de 5 cm diámetro aumenta la incidencia de perforación, hemorragia o infección y menores resuelven espontáneamente.

• Diagnóstico por ECO- TAC• Tratamiento: si amerita drenaje por ECO, TAC o

endoscopía o quirúrgico.

PSEUDOQUISTEPSEUDOQUISTE

pseudoquistespseudoquistes

Ascitis pancreáticaAscitis pancreática

• Sin dolor abdominal, amilasa alta (más de 1000 U/L), proteínas más de 3 g%.

• Líquido en cavidad por: rotura de conducto pancreático o de un pseudoquiste.

• ERCP puede demostrar la lesión.• Mayor incidencia en etiología alcohólica o

traumática.• Por pancreatitis severa mayoría resuelve

espontáneamente, puede ameritar cirugía.

Complicaciones infrecuentes- Complicaciones infrecuentes- pancreatitis agudapancreatitis aguda

• Hemorragia por erosión de un vaso, con pseudoaneurisma y necrosis de colon.

• 10 % pancreatitis crónica.• Raros. Diabetes y la insuficiencia

pancreática exócrina.• Hemorragia retina, ECV, depresión

miocardio, etc.

Pancreatitis aguda- TratamientoPancreatitis aguda- Tratamiento

• I.- ENFERMEDAD AGUDA: - NPO con reposo en cama. - SNG: distensión, íleo, vómito, dolor moderado. - Analgesia: meperidina, opioides, morfina (espasmo esfínter Oddi). - Líquidos si no dolor y RHA+ ; dieta progresiva.

Pancreatitis aguda- tratamientoPancreatitis aguda- tratamiento

• Luego colecistectomía laparoscópica o papilotomía.

• Páncreas divisum: prótesis o papilotomía en la papila menor.

II.- Pancreatitis más grave- necrosante:• Abundantes líquidos, PVC, GSA.• Hipocalcemia: gluconato de calcio IV• Plasma congelado o albúmina PRN.

Tratamiento- pancreatitis severaTratamiento- pancreatitis severa

* Choque: UTI + inotrópicos.• NPT (NPO por 7-10 días), probar sonda enteral.• Antibióticos: - Imipenem 500 mg IV c/8h, cefuroxima 1,5 g IV c/8h, por 14 días. - Profilaxis en Necrosis pancreática estéril?. - No buenos resultados con ciprofloxacino + metronidazol.

Tratamiento- pancreatitis severaTratamiento- pancreatitis severa

• Somatostatina IV ?, Octeótrido no buenos resultados.

• Reducen la pancreatitis por RCPE: Mesilato de Gabexato (Inhib. Proteasa) y Somatostatina ?, también alopurinol, y Ulinastatina (inhib. Proteasa).

• No beneficioso el Lexipafant (antagonista del factor activador de plaquetas).

Pancreatitis aguda- tratamientoPancreatitis aguda- tratamiento

• Siempre en pancreatitis grave IC Cirugía.• Cirugía: Ulcera perforada, pancreatitis leve +

colelitiasis o microlitiasis.• Si severa + colestasis – colangitis (Bb + 5 mg%)

ERCP + papilotomía o colangioRMN.• Puede mejorar sobrevida la cirugía en la p.

necrotizante o FMO con más de 3 semanas sin resolución; y casi siempre en la necrosis infectada que está estable a las 4 semanas.

Pancreatitis severa- tratamientoPancreatitis severatratamiento

• A veces drenaje no quirúrgico de p. necrosante: por endoscopía o por imagen

(medida temporal).• Lavado peritoneal: no se ha demostrado

que mejore la sobrevida en la p. aguda grave (continúan complicaciones sépticas).

• Absceso: drenaje rápido percutáneo o quirúrugico.

Complicaciones (colecciones)Complicaciones (colecciones)

Pancreatitis severa- tratamientoPancreatitis severatratamiento

• Pseudoquistes crónicos: drenaje endoscópico percutáneo catéter o cirugía si están infectados o dolor persistente, pancreatitis u obstrucción del colédoco.

• Fístulas y fugas de los conductos pancreáticos: Cirugía o tratamiento endoscópico.

Pancreatitis aguda- PronósticoPancreatitis aguda- Pronóstico

• Mortalidad desde 1980 baja de 10 a 5 %.• Pero la aguda grave sigue mortalidad en por lo

menos 20 % (+ de 3 criterios de Ranson).• Mitad de la mortalidad en dos semanas, mayoría

por FMO (mortalidad + 50 % si más de 48 horas la FMO).

• Mortalidad posterior ocurre por complicaciones de las necrosis infectadas.

• Frecuentes recurrencias en la p. alcohólica.

ALGORITMO PANCREATITISALGORITMO PANCREATITIS

• MUCHAS GRACIAS

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