avancées et recherches...ral du nombre, de la taille et de la densité des neurones, ainsi que de...
TRANSCRIPT
L’Encéphale (2007) 33, 724-9
REVUE DE PRESSE
Chefs de rubrique : D. GourionPh. Gorwood
Avancées et recherchesD. Gourion (1)
Le type d’événement de vie influence-t-il la sémiologie de l’épisode dépressif majeur ?
Association of Different Adverse Life EventsWith Distinct Patterns of Depressive Symp-tomsMatthew C. Keller, Ph.D., Michael C. Neale,Ph.D. and Kenneth S. Kendler, M.D.Am J Psychiatry 164 : 1521-1529, 2007
CONTEXTE
La clinique de la dépression esthétérogène : c’est un fait unanimementadmis. Les multiples tentatives de clas-sification en témoignent : endogène-réactionnelle, impulsive-ralentie, mélan-colique-atypique… Mais la validité discu-table de ces modèles théoriques a fina-lement cédé le pas à une nosographiedescriptive et athéorique.
À l’aide de vastes études de cohor-tes, des auteurs américains de renom-mée mondiale (Keller et Kendler) propo-sent de revisiter cette conception.Reprenant l’idée de Birnbaum (1923), ilsse proposent ici d’explorer s’il existe unlien entre l’événement de vie qui précède
l’épisode dépressif majeur et la sémiolo-gie particulière de ce dernier.
OBJECTIF
Les auteurs ont tenté de déterminer,en population générale, si le type d’évé-nement de vie stressant vécu détermined’une manière ou d’une autre le profilsémiologique de l’épisode dépressif con-sécutif à ce dernier.
MÉTHODOLOGIE
Un total de près de 5 000 individus(53 % de femmes) ayant présenté des
symptômes dépressifs (syndromiquesou sub-syndromiques) au cours desdouze derniers mois fut suivi longitudina-lement sur un maximum de 12 annéesconsécutives. Quatre vagues d’évalua-tions successives furent réalisées durantcette période. Au cours de chacune desvagues d’évaluation, les sujets rappor-taient le type et la sévérité de leurs symp-tômes dépressifs (selon les critères duDSM III-R). Ils devaient également préci-ser si un événement de vie stressant étaitsurvenu récemment. Neuf catégories dif-férentes d’événements de vie étaient uti-lisées.
(1) CH Sainte-Anne, Paris.
Revue de presse 725
RÉSULTATS
Les profils de dépression étaient
significativement différents en fonction
du type d’événements de vie rapportés.
La catégorie « perte d’un être aimé » et
« rupture sentimentale » était caractéri-
sée par un profil dépressif associant de
hauts niveaux de tristesse, d’anhédonie,
de perte d’appétit et de culpabilité. Les
sujets ayant rapporté la catégorie
« stress chronique » souffraient essen-
tiellement de fatigue et d’hypersomnie.
Enfin, les personnes qui n’identifiaient
pas d’événement de vie stressant se plai-
gnaient surtout de fatigue, de ralentisse-
ment psychomoteur, d’idées suicidaires
et d’une augmentation de l’appétit.
CONCLUSIONS
Selon les auteurs, la dépression est un
« syndrome pathoplastique ». Le type
d’événement de vie serait déterminant
dans la sémiologie de l’épisode dépressif.
La matière grise des psychopathes et des schizophrènes violents
Regional Cortical Thinning in Subjects With
Violent Antisocial Personality Disorder or
Schizophrenia
Veena M. Narayan, B.S., Katherine L. Narr,
Ph.D., Veena Kumari, Ph.D., Roger P. Woods,
M.D., Paul M. Thompson, Ph.D., Arthur W.
Toga, Ph.D. and Tonmoy Sharma, M.D.
Am J Psychiatry 164 : 1418-1427, Sep-
tember 2007
CONTEXTE
La violence peut-être considérée
comme un paramètre transnosographi-
que, présent dans différents états psy-
chopathologiques comme la personna-
lité antisociale ou la schizophrénie. Des
études précédentes avaient suggéré
l’existence d’anomalies frontales et tem-
porales chez les psychopathes et chez
les schizophrènes violents.
Le contexte préfrontal est particuliè-
rement relié à la survenue de comporte-
ments violents puisqu’il est responsable
du contrôle de l’inhibition comportemen-
tale, de la planification de l’action et des
fonctions exécutives de haut niveau.
OBJECTIF
Comparer l’épaisseur corticale région
par région cérébrale en comparant diffé-
rents groupes : psychopathes et schi-
zophrènes violents et non violents et
sujets sains.
MÉTHODOLOGIE
Un nombre total de 56 sujets droitiers
appariés sur des variables démographi-
ques fut inclus dans l’étude. Les mesures
furent réalisées en IRM.
RÉSULTATS
Le critère violence (antisociaux et
schizophrènes) était associé avec un
amincissement du cortex frontal inférieur
et du cortex sensori-moteur latéral, en
particulier au niveau de l’hémisphère
droit, sur les aires associatives. Seuls les
sujets violents antisociaux présentaient
un amincissement du cortex préfrontal
médian.
COMMENTAIRE
Pour conforter les résultats, les auteurs
ont réalisé trois analyses complémentai-
res : une analyse « between-subjects »
(entre les sujets), « within-subjects » (ana-
lyse intra-sujets : chaque sujet est com-
paré à lui-même au cours du temps), et
enfin, une analyse sur le sous-groupe de
sujets ayant tous les critères de l’épisode
dépressif majeur selon le DSM.
Les trois analyses différentes retrouvaient
le même profil de résultats, confirmant la
validité et le lien de causalité entre événe-
ment de vie et type de dépression. En
effet, la dimension longitudinale de l’étude
montrait que la variabilité sémiologique
pour un même individu était identique à
celle entre individus : autrement dit, les
caractéristiques individuelles étaient
moins importantes que la situation vécue.
Ces résultats vont à l’encontre des théo-
ries actuelles – en particulier des concep-
tualisations les plus « biologisantes » – et
reviennent vers des modèles stress-dia-
thèse plus anciens. Finalement, le con-
texte psychologique, environnemental et
culturel pourrait jouer un rôle majeur dans
la phénoménologie dépressive.
COMMENTAIRE
L’amincissement cortical reflète en géné-
ral du nombre, de la taille et de la densité
des neurones, ainsi que de l’intégrité du
neuropile. Il peut également s’avérer lié à
des anomalies de vascularisation, des
cellules gliales ou de la myélinisation. Les
facteurs en cause sont inconnus (protéi-
nes neurotrophiques ? facteurs nutrition-
nels ? hypoxie cérébrale néonatale).
L’apport de cette étude est de spécifier
les deux types d’atteintes corticales et de
montrer la spécificité de l’atteinte corticale
préfrontale médiale chez les sujets anti-
sociaux les plus violents.
726 D. Gourion
La première tentative de suicide : déterminants personnels et familiaux
Familial Pathways to Early-Onset Suicidal
Behavior : Familial and Individual Antece-
dents of Suicidal Behavior
Nadine M. Melhem, Ph.D., M.P.H., David
A. Brent, M.D., M.Sc., Melissa Ziegler,
Ph.D., Satish Iyengar, Ph.D., David Kolko,
Ph.D., Maria Oquendo, M.D., Boris Birma-
her, M.D., Ainsley Burke, Ph.D., Jamie Zela-
zny, B.S.N., Barbara Stanley, Ph.D. and J.
John Mann, M.D.
Am J Psychiatry 164 : 1364-1370, Sep-
tember 2007
OBJECTIF
Les auteurs ont tenté d’identifier les
predicteurs cliniques du premier geste
suicidaire chez des enfants de parents
ayant une histoire de trouble de l’humeur
ou de geste suicidaire.
MÉTHODE
Dans une étude prospective de
parents souffrant de troubles de
l’humeur, 365 de leurs enfants (âge
moyen 20 ans) ont été suivis sur une
durée de 6 ans.
RÉSULTATS
Les fils et les filles de parents ayant
réalisé un geste suicidaire, comparative-
ment aux enfants de parents souffrant de
troubles de l’humeur mais n’ayant jamais
commis de TS, présentaient un risque
plus élevé de tentative de suicide (8,3 %
versus 1,9 %, risk = 4,4). L’existence
d’un trouble de l’humeur, d’un geste
auto-agressif impulsif chez l’enfant et
d’une histoire d’abus sexuel et de
dépression chez le parent prédisait un
âge de début précoce de geste suici-
daire.
CONCLUSIONS
Les déterminants d’un geste suici-
daire précoce sont chez le jeune l’exis-
tence d’un trouble de l’humeur et d’un
geste agressif impulsif et chez ses
parents, une histoire d’abus sexuel, de
tentative de suicide ou de dépression.
Ces données fournissent des pistes pour
la mise en place d’interventions de pré-
vention focalisées sur les populations à
haut risque.
Revue de presse 727
Clinique et thérapeutiquePh. Gorwood (1)
Faut-il arrêter de prescrire des antidépresseurs chez le bipolaire déprimé ?
Effectiveness of adjunctive antidepressant
treatment for bipolar depression.
N Engl J Med. 2007 Apr 26 ; 356 (17) :
1711-22.
Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR,
Marangell LB, Wisniewski SR, Gyulai L,
Friedman ES, Bowden CL, Fossey MD,
Ostacher MJ, Ketter TA, Patel J, Hauser P,
Rapport D, Martinez JM, Allen MH, Miklowitz
DJ, Otto MW, Dennehy EB, Thase ME.
CONTEXTE
Le fait qu’il existe des risques de
virage maniaque lors de la prescription
d’antidépresseurs chez les sujets souf-
frant de trouble bipolaire est connu, de
même que le risque d’accélération des
cycles voire de cycles rapides. Les étu-
des portant sur les virages pharmaco-
induits puisque plusieurs études ne
trouvent en effet pas plus de virages
sous antidépresseurs de type sérotoni-
nergique que sous placebo. Dans un
même registre de remise en question de
quelques principes de base peu soute-
nus par des données scientifiques, on
pourrait dire que l’efficacité des antidé-
presseurs dans le trouble bipolaire reste
bien peu validée. Les antidépresseurs
sont donc rarement proposés en pre-
mière intention dans les nombreuses
recommandations internationales (gui-
delines). Un des problèmes avec ce type
d’argument est que les études faisant
fonction de preuves peuvent être absen-
tes par manque d’études suffisamment
puissantes, et non faute de cohérence.
Le STEP-BD, large consortium de
22 centres experts américains s’est
attaqué au problème…
MÉTHODE
Il s’agit d’une étude multicentrique,
en double aveugle, randomisée, avec un
bras placebo, évaluant l’intérêt des anti-
dépresseurs chez des sujets souffrant de
trouble bipolaire et consultant pour un
épisode dépressif majeur. Les patients
étaient traités par Bupropion ou Paroxé-
tine (donc sans tricycliques ni IMAO) ver-
sus placebo, en plus du thymorégulateur
(prescrit en ouvert ou maintenu). Sur les
4 360 sujets repérés par ce consortium,
366 ont été inclus dans l’étude avec un
suivi de 6 mois. Le taux de perdus de vue
et de sorties d’essai est comparable
dans les deux bras.
RÉSULTATS
Du fait de la randomisation, les carac-
téristiques cliniques, thérapeutiques et
socio-démographiques sont similaires
dans les deux groupes. L’échantillon est
marqué par des bipolaires plutôt de type I
(67 %), urne forte comorbidité anxieuse
(45 %) et addictive sur la vie (60 %). Leur
histoire est relativement chargée (plus de
10 épisodes maniaques pour la majorité),
avec un quart de cycles rapides. Ces
sujets sont pour la plupart déjà traités par
thymorégulateurs en entrant dans l’étude
(pour 85 %).
Comme le montre le tableau joint,
aucun argument n’est à retenir en faveur
des antidépresseurs dans la dépression
du sujet bipolaire. Le placebo fait plutôt
(1) Hôpital Louis Mourier, Colombes.
728 P. Gorwood
mieux que les antidépresseurs, que l’on
considère la rémission transitoire, stable
ou de tous types. Dans un même ordre
d’idée, le concept de virage de l’humeur
pharmaco-induit est à remettre en ques-
tion, puisqu’il se retrouve un peu plus
chez les sujets traités par placebo. Les
différences ne sont pas significatives, ce
qui revient à dire qu’il n’existe aucun
impact à la prescription d’antidépresseur
chez les sujets bipolaires.
CONCLUSIONS
Le seul traitement validé dans la
dépression bipolaire reste, pour les
auteurs, le thymorégulateur. La taille de
l’échantillon, le fait qu’il s’agisse de
patients assez proches de ce que l’on
observe en clinique quotidienne (l’étude
est randomisée, mais tous les sujets sont
traités) et que l’étude se limite à deux anti-
dépresseurs spécifiques permet de porter
des conclusions relativement précises.
Oui, prescrire un antidépresseur chez
un patient bipolaire est une pratique la plus
souvent inutile, et parfois délétère, y com-
pris pour les antidépresseurs fréquem-
ment utilisés dans le trouble bipolaire pour
leur bonne tolérance théorique. Le thymo-
régulateur (ou son équilibration s’il n’est
pas bien toléré ou en dosage incorrect)
doit être la priorité.
Non, le virage pharmaco-induit n’est
pas un risque propre à tous les antidépres-
seurs. Il semblerait concerner les tricycli-
ques, les IMAO et peut être les bi-aminer-
giques, mais pas les monoaminergiques,
de type IRS et Noradrénargiques.
Le risque suicidaire théoriquement accru par les antidépresseurs concerne-t-il les sujets souffrant de trouble bipolaire ?
Bipolar pharmacotherapy and suicidal beha-
vior Part 2. The impact of antidepressants.
J Affect Disord. 2007 Nov ; 103 (1-3) : 13-21.
Yerevanian BI, Koek RJ, Mintz J, Akiskal HS.
CONTEXTE
Beaucoup d’informations ont circulé
sur le risque suicidaire qui serait accru
sous antidépresseurs. Cela est particu-
lièrement étonnant étant donné que la
dépression est le facteur principal de
mortalité suicidaire, et que les antidé-
presseurs luttent efficacement contre
cela. Le fait qu’il existe une période à ris-
que à l’instauration du traitement n’en est
pas moins une réalité, période pendant
laquelle l’intensité est souvent maximale
(puisqu’elle amène le patient à consulter
pour un traitement) sans aucun bénéfice
thérapeutique pendant les deux premiè-
res semaines (délai d’action), voire quel-
ques effets indésirables. Le Food and
Drug Administration (FDA) n’en a pas
moins pris une décision ferme de faire
rajouter des étiquettes de prévention sur
les boîtes d’antidépresseurs, et de
recommander une grande prudence,
voire un évitement, pour la prescription
chez les enfants, adolescents et jeunes
adultes. Ces données concernent elles
aussi les sujets bipolaires, considérés
comme plus directement du ressort des
psychotropes ?
MÉTHODE
Yerevanian, de l’équipe d’Akiskal, a
repris les dossiers de 405 vétérans bipo-
laires qui ont été suivis 3 ans, au mini-
mum, avec des évaluations mensuelles.
Cette cohorte (analysée de manière
rétrospective) permet donc une appro-
che assez fine et puissante du type de
traitement pris par ces sujets et de
l’émergence dans le mois qui suit de ten-
tative de suicide. Ont été comparés trois
groupes de sujets, traités par antidépres-
seurs seuls (probablement avant que leur
diagnostic de trouble bipolaire ne soit
diagnostiqué si l’on respecte les princi-
pes de l’article précédent…) versus sous
TABLE I. — Outcomes According to Treatment Group.
Outcome
Mood Stabilizer + Antidepressant
(N = 179)
Mood Stabilizer + Placebo(N = 187)
P value
number (percent)
Transient remission 32 (17.9) 40 (21.4) 0.40
Durable recovery (primary outcome) 42 (23.5) 51 (27.3) 0.40†
Transient remission or durable recovery 74 (41.3) 91 (48.7) 0.23
Treatment-effectiveness response 58 (32.4) 71 (38.0) 0.27
Treatment-emergent effective switch 18 (10.1) 20 (10.7) 0.84
Discontinuation of study medication because of adverse event 22 (12.3) 17 (9.1) 0.32
COMMENTAIRE
Les longues habitudes sont les plus diffi-
ciles à changer, mais les ordonnances à
rallonge incluant antidépresseurs, neuro-
leptiques, thymorégulateurs et benzodia-
zépines ne devraient plus avoir lieu d’être.
On veillera à ne pas jeter le bébé avec l’eau
du bain, et les antidépresseurs peuvent
avoir une utilité par exemple dans les
mélancolies sévères ou les sujets ne
répondant pas à l’introduction (ou à
l’équilibration) des thymorégulateurs.
Néanmoins considérer les antidépres-
seurs comme traitement de deuxième (ou
troisième, derrière les sismothérapies)
intention a de plus en plus de sens.
Revue de presse 729
thymorégulateurs seuls versus sous anti-
dépresseurs et thymorégulateurs.
RÉSULTATS
Les tentatives de suicide sont plus fré-
quentes chez les sujets traités par antidé-
presseurs en monothérapie (26 TS par
patients × ans), sont nettement moins éle-
vées chez les sujets traités par thymorégu-
lateurs seuls (3 TS par patients × ans), alors
que pour les sujets traités par antidépres-
seurs et thymorégulateurs, la fréquence est
intermédiaire (10 TS par patients × ans).
De manière intéressante, l’effet sujet
a pu être isolé de l’effet groupe, en ne
basant les analyses que sur un groupe de
sujets ayant reçu, dans le temps, les trois
types de stratégie. On arrive alors à la
même conclusion, amenant à penser
que le risque d’augmentation des TS
chez les sujets bipolaires ne concerne
pas qu’un sous-groupe spécifique de
sujets, mais que tous les patients sont
concernés.
Enfin, les idéations suicidaires et les
tentatives de suicide pourraient être plus
spécifiquement concernées que la mor-
talité suicidaire.
CONCLUSIONS
Les thymorégulateurs seuls sont
associés à moins de risque suicidaire que
les antidépresseurs seuls. L’association
des deux ne ramène le risque au niveau
le plus bas, mais plutôt de manière inter-
médiaire entre les deux stratégies précé-
dentes. Il faut éviter les antidépresseurs
chez le sujet bipolaire… autant que faire
se peut.
Suicidal behavior during mood stabilizer monotherapy compared with antidepressant monotherapy
MedExposure Suicide events Rate per 100 years Chi2
Months (years) SA Hosps SA Both All events
On Li 1930 (160.83) 0 4 0 2.49 19.14 ; df = 1 ; p < .0001On AD 1250 (104.17) 7 20 6.72 25.92On DVPX 1540 (128.33) 0 6 0 4.67 14.4 ; df = 1 ; p = .0001On AD 1250 (104.17) 7 20 6.72 25.92On CBZ 315 (26.25) 0 1 0 3.80 3.55 ; df = 1 ; p = .06On AD 1250 (104.17) 7 20 6.72 25.92On MS MONO 3785 (315.41) 0 11 0 3.48 29.87 ; df = 1 ; p < .0001On AD 1250 (104.17) 7 20 6.72 25.92
Suicidal behavior event rates during antidepressant and/or mood stabilizer in bipolar patients who received all three tratments (N = 24)
Exposure period Months (years) A H All Rate(all events/100 pt. years)
On MS MONO 179 (14.92) 0 2 2 13.41On MS + AD 253 (21.08) 1 4 5 23.72On AD ALONE 220 (18.33) 3 4 7 38.18
COMMENTAIRE
Ce type d’étude a la force d’être prospec-
tive sur un grand échantillon suivi sur une
longue durée, mais souffre d’une non ran-
domisation. On pourrait penser que les
sujets mis sous antidépresseurs sont
peut être les plus suicidaires (car peut être
les plus déprimés) et que l’on ne fait fina-
lement qu’observer un biais d’échantillon-
nage. Il semble néanmoins difficile de limi-
ter les résultats de cette étude à un tel
biais, qui ne doit expliquer qu’une petite
partie des résultats.
De manière fortement convergente avec
l’étude précédente, l’aspect inutile voire
toxique de la prescription d’antidépres-
seurs seuls chez le sujet bipolaire (c’est-
à-dire sans couverture de thymorégula-
teurs) pourrait être considéré comme
acquis.