avancos em periodontia e implantodontia - paradigmas e desafios - cap 03

Sérgio Kahn Glécio Vaz de Campos Walmir Junio Rodrigues Alexandra Tavares Dias

Claudia Callegaro de Menezes

capítulo 03

O objetivo do presente capítulo é realizar uma abordagem dos principais fatores que podem influenciar o posicionamento dos tecidos moles peri-implantares e exemplificar como a microcirurgia periodontal pode colaborar com o resultado

final estético, principalmente no segmento ântero-superior.

Os implantes osseointegrados tornaram-se, em pouco tempo, um dos tratamentos mais procurados pelos pacientes e mais realizados pelos profissionais ao redor do mundo, sen-do considerados de escolha para ausências dentárias causadas pelos mais variados agen-tes etiológicos, desde que sejam obedecidos seus critérios de indicação e contraindicação e conhecidas e respeitadas suas limitações. Com o passar do tempo, e com os avanços da Odontologia restauradora nos últimos anos, o sucesso deixou de ser simplesmente medido pela osseointegração e restauração da função, mas também pela obtenção do resultado estético desejado.

A reabilitação do segmento anterior por meio da Implantodontia tem sido considerada como um dos tratamentos mais complexos existentes, pela necessidade de obtenção de ótimo resultado estético(1). A estética dos tecidos moles periodontais e peri-implantares é fator determinante para o sucesso dos tratamentos atuais(2).

Técnicas estéticas de cirurgia plástica existem há vários anos e são consideradas tratamen-to de rotina para a correção de vários defeitos de tecido mole, desde recessões e defeitos mucogengivais até contornos gengivais impróprios. A Implantodontia, por sua vez, pode se beneficiar de adaptações e modificações dessas técnicas de cirurgia plástica periodon-tal validadas ao longo dos anos, mas, em contraste com os dentes naturais, a integração desses procedimentos torna-se mais crítica. A correção dessas alterações exige procedi-mentos reconstrutivos complexos e grande exigência técnica.

CIRURGIA PLÁSTICA PERI-IMPLANTARCIRURGIA PLÁSTICA PERI-IMPLANTAR

Alguns fatores podem ser considerados cruciais no estabelecimento do sucesso pós-ins-talação de um implante osseointegrado. Ênfase tem sido dada aos fatores a serem consi-derados para a seleção apropriada do caso e plano de tratamento ideal.

O texto a seguir discutirá esses principais fatores que influenciam a posição dos tecidos peri--implantares, o momento ideal de se realizar procedimentos cirúrgicos peri-implantares e o protocolo cirúrgico preconizado.

Fatores que inFluenciam a posição dos tecidos moles peri-implantares

A reabilitação da zona estética por meio de implantes é um dos tratamentos mais exi-gentes e complexos devido à necessidade de obtenção de um ótimo resultado estético. Em termos de tecidos moles, envolve a criação de uma margem gengival harmônica sem alterações abruptas em sua altura, a obtenção de papila adequada, assim como um con-torno convexo da crista alveolar(3). Esse resultado deve ser previsível, estável e depende da interação de múltiplas variáveis que, incluem fatores biológicos (anatomia local, resposta do hospedeiro), cirúrgicos (instalação do implante tridimensionalmente), relacionadas ao implante (dimensão, superfície e design) e protéticas(1).

Graças a investigações realizadas nos últimos anos, a biologia e a resposta dos tecidos moles e duros aos diversos tratamentos têm sido mais bem entendidas. Por outro lado, os artigos que analisam os resultados estéticos obtidos pelos implantes são escassos. Não existe nenhum consenso sobre quais são os parâmetros estéticos que devem ser avaliados e tampouco sobre qual o método mais adequado. Todos eles compartilham a opinião de que em termos de tecidos moles existem dois parâmetros decisivos para se obter um bom resultado estético: a completa formação de papila e a criação de um contorno harmônico da margem gengival.

p a r a d i g m a s e d e s a f i o sAVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA C I R U R G I A P L Á S T I C A P E R I - I M P L A N T A R

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A tabela a seguir vai descrever os principais fatores rela-cionados ao posicionamento da margem gengival, uma vez que os casos clínicos relacionados estão intimamente ligados ao recobrimento peri-implantar e a um novo posi-cionamento da margem gengival.

Fatores que inFluenciam a posição da margem gengival

Biótipo/morFotipo periodontal

Atualmente, tão importante quanto a realização de um tratamento periodontal estético com sucesso, é sua previ-sibilidade. A Periodontia estética caracteriza-se pela busca de técnicas cirúrgicas em que o sucesso é avaliado pela qualidade do pós-operatório, pela ausência de cicatrizes e pela previsibilidade de resultados(4). Isso exige o uso de métodos de diagnóstico que analisem os tecidos circun-dantes aos defeitos periodontais e que considerem crite-riosamente os princípios biológicos(5). Para isso, a deter-minação do morfotipo periodontal é muito importante. Até o presente momento, não existe uma classificação de morfotipo periodontal universalmente aceita. Diversos métodos de avaliação têm sido propostos, alguns inva-sivos e outros não invasivos. Os métodos invasivos utili-zam sondas periodontais para perfuração(6,7), espaçadores endodônticos ou agulhas com cursores de borracha(8,9).

Por outro lado, os métodos não invasivos utilizam ultras-som(10,11), a transparência da sonda periodontal através da margem gengival(12) e ainda a tomografia cone beam(13,14). A tabela 02 relaciona os métodos invasivos e não invasivos.

Muitas classificações utilizam o método visual como parâ-metro de definição dos vários morfotipos periodontais(16,17). Entretanto, a avaliação visual, seja por clínicos experientes ou não, não é um método confiável para diferenciar os morfotipos periodontais(18).

Três componentes são fundamentais na definição do mor-fotipo periodontal: largura da faixa de gengiva inserida, espessura gengival e espessura óssea. A largura da fai-xa de gengiva inserida e espessura gengival podem ser mensuradas com facilidade(19). Já a espessura óssea tem sido mensurada, ultimamente, utilizando-se recursos de tomografias computadorizadas(13,14).

Muitos autores propuseram classificações para o morfotipo periodontal. Um dos mais tradicionais trabalhos utilizado até os dias atuais é a classificação de Maynard e Wilson(16). Eles propuseram 4 tipos de periodonto, sendo o Tipo I o ideal, pois apresenta tecido queratinizado e tecido ósseo espesso, e o Tipo IV é o de maior dificuldade de manipu-lação, devido ao tecido queratinizado muito fino e friável e tecido ósseo com muitas deiscências e fenestrações. En-tretanto, essa classificação utiliza o método visual para de-finição dos tipos de periodonto, o que pode, muitas vezes, deixar passar despercebido um periodonto fino.

Seibert e Lindhe(20), também utilizando o método visual, classificaram o periodonto em plano-espesso e festona-do-delgado, considerando a arquitetura óssea e de tecido mole. Já Olsson et al.(8) classificaram o periodonto de acor-do com o formato da coroa clínica. Pacientes com dentes mais quadrados possuíam larga faixa de gengiva, papilas

mais curtas, curvatura gengival cervical menos acentua-da e maior profundidade de sondagem. Já pacientes com dentes mais alongados possuíam estreita faixa de gengiva, papilas mais alongadas, curvatura gengival cervical mais acentuada e menor profundidade de sondagem. Müller e Eger(10,21) também levaram em consideração o formato da coroa dentária. Um achado interessante, descrito pelos autores, é que a espessura da mucosa mastigatória do pa-lato acompanhava a espessura da gengiva inserida, isto é, pacientes que apresentavam espessura gengival mais fina também apresentavam espessura da mucosa palatina fina, e pacientes que apresentavam a espessura gengival mais espessa, também apresentavam a mucosa palatina espes-sa. Esse relato pode ser de extrema importância clínica, uma vez que a principal região para obtenção do enxerto de tecido conjuntivo é a do palato.

Outra classificação muito utilizada entre os profissionais, por sua facilidade de aplicação e definição, é a de Kao e Pasquinelli(17), que define o periodonto como fino ou es-pesso, sendo o fino com uma arquitetura óssea festonada e tecido mole friável, e o espesso com osso alveolar plano e tecido fibroso e denso.

Mais recentemente, De Rouck et al.(12) buscaram identificar diferentes morfotipos gengivais por meio de um método visual. A espessura gengival era observada pela translu-cidez da sonda periodontal através da gengiva marginal livre. Se a sonda fosse observada através da transparência da gengiva, esta era considerada fina; se não fosse obser-vada transparência, era considerada espessa. Esses dados eram correlacionados com o formato da coroa dentária. Um achado interessante foi a presença de um subgrupo com gengiva espessa, porém, com pequena faixa de te-cido queratinizado, confirmando observações recentes(22) de que a largura da faixa de gengiva inserida não acom-panha a espessura gengival.

De um modo geral, o periodonto espesso caracteriza-se por uma gengiva fibrosa, densa e uma larga faixa de te-cido queratinizado. A topografia plana sugere uma arqui-tetura óssea espessa. O padrão ósseo/gengival espesso proporciona tecidos mais resistentes às injúrias e proce-dimentos cirúrgicos mais previsíveis, ocorrendo menor

remodelação óssea pós-operatória e menor tendência a recessões gengivais, o que permite prever o futuro po-sicionamento tecidual, importante nos procedimentos de exodontia, aumentos de coroa clínica, recobrimentos radi-culares e peri-implantares, por exemplo(4).

O periodonto fino caracteriza-se por uma gengiva deli-cada, friável e uma faixa estreita de tecido queratiniza-do. Como a topografia é festonada, sugere-se um osso bastante delgado, com possibilidade de áreas de fenes-tração e deiscências. Existe uma maior tendência a apre-sentar recessões gengivais(4). Biótipos finos e gengiva não queratinizada ao redor da dentição natural trazem um risco inerente à recessão quando submetidos ao trauma cirúrgico, restaurador e/ou mecânico. Um fenômeno si-milar pode ser observado na mucosa peri-implantar. A propensão à recessão após traumas cirúrgicos de tecidos gengivais finos vem sendo comprovada e procedimentos reconstrutivos, como enxerto gengival livre ou enxerto de tecido conjuntivo, são usualmente o tratamento de esco-lha para dentes naturais que apresentam recessão gen-gival. Entretanto, esses procedimentos reconstrutivos não têm demonstrado previsibilidade em implantes. Sob essas circunstâncias, para minimizar a recessão gengival ocasio-nada pela cirurgia do implante, um dos objetivos deve ser aumentar a qualidade e a quantidade do tecido gengival por meio de enxertos gengivais(23).

É importante para o clínico compreender que a anatomia do processo alveolar inclui tecidos moles e o tecido ósseo de suporte em todas as dimensões, e que o contorno do tecido mole ao redor de um implante é fortemente in-fluenciado pela anatomia óssea.

As diferenças entre os tecidos periodontais e peri-im-plantares, no que diz respeito à vascularização, podem demonstrar um efeito complicador pós-cirurgia peri-im-plantar. Berglundh et al.(24) realizaram um estudo cujos re-sultados demonstraram que a vascularização da gengiva e do tecido conjuntivo supracrestal deriva de duas fontes, dos vasos supraperiosteais laterais do processo alveolar, e dos vasos do ligamento periodontal, enquanto os vasos sanguíneos da mucosa peri-implantar são ramos terminais de vasos mais calibrosos, originários do periósteo do osso

Fatores que influenciam a posição da papila

Formação do espaço biológico

Distância do osso interproximal

Fatores que influenciam a posição da margem gengivalBiótipo/morfotipo periodontal

Espessura óssea vestibular

Técnica cirúrgica

Posicionamento do implante

Outros fatores (micro e macroestruturas dos implantes)

Tab 01

Métodos invasivos Métodos não invasivos

Histologia em cadáveres humanos(15) Ultrassom(11)

Perfuração com sonda periodontal(7) Transparência da sonda periodontal(12)

Perfuração com espaçador endodôntico associado a cursor de borracha(9) Tomografia cone beam(13)

Tab 02


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do sítio implantar. Foi demonstrado, ainda, que enquanto o tecido conjuntivo supracrestal lateral ao cemento radicular era ricamente vascularizado, o sítio correspondente no te-cido peri-implantar era quase desprovido de suprimento vascular. Deste modo, a revascularização de enxertos na intimidade dos tecidos conjuntivos peri-implantares pode ser mais limitada, e assim, sua previsibilidade reduzida.

Um terceiro parâmetro para avaliação do morfotipo perio-dontal é a espessura óssea. Katranji, Misch e Wang(25) estu-daram a espessura das corticais ósseas vestibulares e linguais em 28 cadáveres, e observaram que em regiões de pré-mo-lares e dentes anteriores, a média da espessura das corticais ósseas eram maiores na maxila que na mandíbula.Entretanto, esse achado não foi evidente na região de molares.

Estudos têm sido realizados em humanos vivos por meio do uso de tomografia computadorizada tipo cone beam(13,14) mostrando a eficácia desse exame na obtenção da medida da espessura óssea vestibular e palatina.

A margem vestibular ao redor de um implante depende da altura óssea vestibular, bem como da espessura dos tecidos moles. Ambos os biótipos tendem a responder de formas diferentes à inflamação ou cirurgia. Maynard e Wilson(26) alertaram sobre o risco potencial de recessão do tecido mole dependendo do biótipo e do osso rema-nescente. Afirmaram que quando a gengiva e a cortical vestibular são finas, existe maior risco de recessão. Outra desvantagem do biótipo fino é que é possível se obser-var, em algumas ocasiões, a coloração acinzentada do implante ou do pilar através da mucosa. Em um estudo realizado em mandíbulas suínas(27), foram instalados di-ferentes materiais (titânio, titânio ceramizado, zircônia e zircônia ceramizada) sob a mucosa vestibular em com-binação com enxertos de tecido conjuntivo de diferen-tes espessuras. Subsequentemente, a cor do tecido era avaliada por meio de um espectrofotômetro. Foi obser-vado que todos os materiais induziram alterações de cor, e que quando a espessura era de 3 mm, as alterações, independente do material, não eram observadas. Os au-tores concluíram que quando a mucosa peri-implantar é fina, é preferível a utilização de pilares de zircônia para evitar alterações de cor.

O biótipo espesso é usualmente mais estável à recessão, mas possui maior tendência à formação de bolsas. Kan et al.(28) concluíram que é mais previsível a obtenção de estabilidade da margem gengival em um biótipo espesso que em um fino. Em um estudo recente, nenhuma relação significativa foi encontrada entre a perda óssea marginal e o resultado estético nos casos de biótipo espesso(29). Uma desvantagem do biótipo espesso é a predisposição à for-mação de cicatrizes após a execução de incisões verticais, para as quais se devem valorizar adequadamente o tipo de incisão ou o retalho que está sendo realizado para a instalação do implante.

espessura óssea vestiBular

Conforme dito anteriormente, a espessura óssea constitui um importante componente do morfotipo periodontal. Estudos mais antigos utilizavam crânios secos para me-dição da espessura óssea e da presença de deiscências e fenestrações. Mais recentemente, estudos têm utilizado outras tecnologias, como tomografias do tipo cone beam, com o objetivo de medir a espessura óssea, principalmen-te vestibular(13,14). Segundo Spray et al.(30), para evitar-se a perda óssea vestibular e uma possível recessão, deve-se deixar um mínimo de 1,8 mm da cortical externa. Acima de tudo, isso é importante na região anterior, em casos de biótipos finos, onde é mais conveniente a instalação de implantes mais próximos da cortical palatina/lingual.

técnica cirúrgica

o enxerto de tecido conjuntivo

O termo “cirurgia plástica periodontal” foi primeiramente sugerido por Miller, em 1988, podendo ser definida como a área da Periodontia que inclui procedimentos que visam corrigir e prevenir defeitos na gengiva, mucosa e osso al-veolar, causados por fatores anatômicos, traumáticos, de desenvolvimento e até por doença periodontal(31).

A recessão do tecido marginal pode representar um pro-blema estético, assim como levar a um quadro de hiper-sensibilidade dentinária(9,31,32). Além disso, algumas outras indicações para o recobrimento radicular seriam cáries

radiculares e inadequado contorno gengival, impossibili-tando um controle de placa adequado(31).

O tratamento de recessões gengivais tem sido estudado amplamente na literatura e diversas técnicas cirúrgicas fo-ram propostas. Dentre elas, podemos citar: enxerto gen-gival livre(33), enxerto deslocado lateralmente(34), retalho reposicionado coronariamente(35), retalho semilunar(36) e, ainda, técnicas que utilizam o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, que surgiram por volta da década de 1980(37-40).

Mas, como escolher a melhor técnica a ser utilizada? Alguns estudos vêm sendo realizados no intuito de se verificar se há alguma que seja superior à outra. Nesses estudos, não só a cobertura radicular está sendo avaliada, mas, muitas vezes, o grau de satisfação estética do paciente, o descon-forto pós-operatório e, principalmente, a manutenção des-sa cobertura radicular alcançada ao longo dos anos.

Autores como Roccuzzo et al.(41), Oates et al.(42), Cairo et al.(43) e Chambrone et al.(44), após revisões sistemáticas so-bre o tratamento de recessões gengivais, são unânimes ao afirmar que a cirurgia que envolve enxerto de tecido con-juntivo subepitelial é a que oferece melhores resultados para recobrimento radicular quando comparada com as mais diversas técnicas encontradas na literatura. O enxer-to de tecido conjuntivo subepitelial tem sido considerado como padrão-ouro no tratamento de recessões gengivais.

Chambrone et al.(44) afirmaram que onde há necessida-de de cobertura radicular e ganho de inserção clínica, o uso de enxerto de tecido conjuntivo é o mais indicado, embora o retalho reposicionado coronariamente e o uso de biomateriais também possa ser empregado. Cobertura radicular com o uso do enxerto de tecido conjuntivo foi estatisticamente mais significativa quando comparada ao uso de membranas reabsorvíveis.

Esse dados corroboram os achados de Rocuzzo et al.(41), que afirmam ser o enxerto de tecido conjuntivo o mais estatisticamente efetivo em coberturas radiculares. Esses autores compararam resultados entre o reposicionamento coronário, retalhos reposicionados lateralmente, enxertos

gengivais livres, regenerações guiadas com membranas reabsorvíveis e não reabsorvíveis. Oates et al.(42) afirmam, ainda, que além da cobertura radicular, o enxerto con-juntivo subepitelial também é responsável por um ganho importante de tecido queratinizado.

Cairo et al.(43) realizaram uma comparação de resultados com o uso de retalho coronário sozinho e em combina-ção com membranas, conjuntivo e matriz derivada do es-malte. Em relação ao completo recobrimento radicular, o uso do tecido conjuntivo apresentou melhores resultados. Da mesma maneira, quando se fala em redução da reces-são gengival, não houve melhores resultados que aqueles obtidos com o enxerto de tecido conjuntivo. Resultados semelhantes foram obtidos com relação ao ganho de in-serção clínica e ganho de tecido queratinizado. Os autores afirmam que a alta vascularização vinda do periósteo e do retalho mantém vivo o enxerto(39), e, além disso, este impede a contração do retalho durante a cicatrização, evi-tando nova retração gengival(45).

Em relação à dor pós-operatória, existem poucos estu-dos sobre o assunto, já que ainda não há, na literatura, uma forma de avaliar a dor de uma maneira que não seja tão subjetiva. Segundo Cairo et al.(43), dor e compli-cações pós-operatórias são raras em procedimentos de cobertura radicular.

Satisfação estética e sensibilidade dentinária pós-cirúrgica também foram avaliadas em alguns estudos. Segundo Bit-tencourt et al.(32), parece mais razoável escolher a técnica do conjuntivo subepitelial para se alcançar melhores re-sultados. Cairo et al.(43) relatam não ser possível uma ava-liação da estética e da sensibilidade, pois os estudos na literatura são poucos, e os dados, muitos heterogêneos.

microcirurgia plástica periodontal(4)

Preparo da raiz: após administração da anestesia, as superfícies radiculares expostas são preparadas e alisa-das com curetas (Hu-Friedy, Chicago, ILL, USA) e brocas multilaminadas de 12 e 30 lâminas (Brasseler, Savannah, GA, USA), em baixa rotação, sob irrigação salina, com


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magnificação do microscópio em 12,5x, com o objetivo de remover placa, cálculo dental, pequenas lesões ca-riosas, ranhuras e para redução da convexidade da por-ção mais coronária da raiz. A magnificação é aumenta-da para 20x e minicuretas gracey (Hu-Friedy, Chicago, ILL, USA) são utilizadas para remoção de microfraturas. Após isso, ácido cítrico PH 1 gel é aplicado sobre a su-perfície radicular exposta, durante 3 minutos, seguido de lavagem com solução salina.

Incisões: Uma microincisão horizontal é realizada na papila mesial e distal na altura da junção cemento-es-malte do elemento dentário com recessão. Uma segun-da incisão, divergente à primeira, é realizada, partindo da junção cemento-esmalte dos dentes laterais (mesial e distal) até a região mais apical da recessão. Essas incisões são realizadas com 1mm de profundidade e com ângu-lo de 90 graus, com quebra lâmina de castroviejo (G. Hartzell & Son, Concord, CA, USA). Uma incisão intras-sulcular é realizada com minilâmina (Surgistar, Carlsbad, CA, USA) para unir as segundas incisões. Um retalho de espessura parcial uniforme é realizado, ultrapassando 2 a 3 mm da junção mucogengival com o auxílio de um microretrator (G. Hartzell & Son, Concord, CA, USA) para a obtenção de um retalho sem tensão, onde a margem gengival é localizada na altura da primeira incisão. O te-cido localizado entre as incisões horizontais é, então, re-movido com microtesouras de castroviejo (G. Hartzell & Son, Concord, CA, USA), para se obter um sítio receptor uniforme que permita a cicatrização por primeira inten-ção. Uma sonda periodontal de 15 mm (Hu-Friedy, Chi-cago, ILL, USA) é utilizada para medição do sítio receptor, para obtenção do enxerto (do centro da papila mesial ao centro da papila distal). Essas medidas são transferidas para o sítio doador. O enxerto de tecido conjuntivo sube-pitelial é removido do palato com o auxílio de um bisturi de lâmina dupla e levado para a área receptora.

As suturas são realizadas com auxílio de um microporta--agulha castroviejo (G. Hartzell & Son, Concord, CA, USA) na mão dominante e um fórceps de joalheiro (G. Hart-zell & Son, Concord, CA, USA) na mão não dominante. As microssuturas são executadas em 2 estágios; usando

suturas de aproximação e coaptação. Fios de sutura de poliglactina 910, 6-0 e 8-0 (Vycril, Ethicon, São José dos Campos, São Paulo, Brasil), são utilizados nas suturas de aproximação e coaptação, respectivamente.

microcirurgia plástica peri-implantar

O implante pode ser considerado como uma extensão apical da restauração, com o suporte ósseo desenvolvi-do para acomodá-lo de maneira ideal, enquanto o tecido mole circundante é desenvolvido para simular o do dente natural adjacente(46).

O aumento da exigência estética por parte dos pa-cientes tem levado periodontistas e implantodontistas a buscar técnicas que tragam aos tecidos peri-implan-tares aspectos que os tornem mais próximos aos teci-dos periodontais(47).

O sucesso da cirurgia plástica periodontal na correção de defeitos periodontais fez que sua utilização fosse direcio-nada para a correção de defeitos peri-implantares, tais como ausência de tecido queratinizado, alterações papi-lares, perda de espessura de tecido mole e exposição do componente protético.

Com o advento da microcirurgia, essas técnicas puderam ser refinadas, trazendo maior segurança para a realização da cirurgia e permitiram que a cicatrização por primeira intenção fosse possível. A consequência são resultados com maior previsibilidade, rapidez e estética(2).

As microcirurgias plásticas peri-implantares podem ser re-alizadas em 4 diferentes momentos segundo de Campos(4):

1. Antes da instalação do implante

Enquanto o dente a ser substituído ainda estiver no al-véolo: É possível realizar uma exodontia pouco traumáti-ca com manipulação delicada de tecidos moles e de uso de instrumentos (periótomos e elevadores delicados) que desprendam o dente do alvéolo, evitando fraturas ósseas e necroses. Essa manobra cirúrgica contribui para menor retração tecidual pós-operatória.

Quando o dente já houver sido extraído: A realização de enxertos ósseos em bloco exige o tracionamento do reta-lho vestibular para palatino, para permitir nutrição e fecha-mento adequados da ferida cirúrgica. Muitas vezes, a con-sequência é o desaparecimento do tecido queratinizado, restando uma fina camada. Nessa fase, a realização de en-xertos de tecido conjuntivo subepitelial recupera a espessu-ra de tecido mole e recria a faixa de tecido queratinizado.

2. Segunda fase cirúrgica

No momento de instalação do cicratizador, durante a fase cirúrgica, podem ser indicados dois procedimentos distintos, dependendo das características teciduais e da topografia do defeito.

Sem enxertos de tecido conjuntivo: Por meio do desloca-mento para vestibular da mucosa mastigatória do palato e do rebordo alveolar. Muitas vezes, esse procedimento é sufi-ciente para recriar o volume vestibular de tecido mole perdi-do em decorrência dos procedimentos cirúrgicos anteriores.

Com enxerto de tecido conjuntivo: Essa técnica é utilizada em casos de perdas teciduais mais acentuadas no aspecto vestibular e oclusal.

3. Fase de coroa temporária

Quando o caso apresenta o pilar protético e a coroa tempo-rária já instalados, o momento é bastante interessante para se aumentar a espessura e a altura do tecido mole vestibular, ou mesmo de se recuperar as papilas insatisfatórias. A obtenção de um retalho dividido e a interposição de um enxerto de te-cido conjuntivo entre o retalho e o pilar protético propiciam a recuperação dos tecidos moles peri-implantares com aspectos semelhantes aos tecidos periodontais adjacentes. A restaura-ção temporária vai guiar a cicatrização de tecido mole para se obter uma morfologia que favoreça a forma dental.

4. Fase de manutenção

Uma vez que a prótese definitiva esteja pronta, as possibi-lidades de trabalhar com cirurgias plásticas peri-implanta-res são bastante limitadas. Porém, em situações especiais, com próteses de boa qualidade, é possível conseguir re-sultados satisfatórios por meio de enxerto de tecido con-juntivo entre o retalho e o pilar protético já instalado.

O esquema abaixo resume os 4 momentos de se realizar microcirurgias plásticas peri-implantares:

O segundo caso clínico que será descrito ao final do ca-pítulo, a título de ilustração, demonstra uma modificação nessa sequência; a microcirurgia peri-implantar foi realiza-da no dia da cimentação da prótese final, ou seja, nem na fase da coroa provisória e nem na fase de manutenção.

posicionamento vestíBulo-lingual

Além da escolha da técnica cirúrgica a ser adotada, o corre-to posicionamento do implante no sentido vestíbulo-lingual torna-se crucial na manutenção da margem gengival, e de-pendendo desse posicionamento, se vestibularizado, limita um procedimento cirúrgico peri-implantar na tentativa de recobrir uma possível recessão. A orientação correta do im-plante na posição vestíbulo-lingual é importante para a ob-tenção de contornos restauradores proximais e vestibulares naturais e na prevenção de uma fase corretiva restauradora em implantes que são orientados demasiadamente para face vestibular ou palatina. Um implante orientado vestibularmen-te cria uma coroa excessivamente longa e um desalinhamen-to do pescoço do implante em relação ao dente adjacente contralateral(48). Adicionalmente, o desenvolvimento de um perfil de emergência subgengival não pode ser alcançado.

outros Fatores

Outros fatores, como micro e macroestruturas e fatores protéticos, devem ser estudados com maior rigor.

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p a r a d i g m a s e d e s a f i o sAVANÇOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA

considerações Finais

O tratamento com implantes dentários constitui uma realidade nos dias atuais. Entretan-to, o princípio da osseointegração com reabilitação da função deve estar acompanhado de resultados estéticos satisfatórios, face às crescentes exigências estéticas por parte dos pacientes. Diversos fatores podem influenciar o posicionamento dos tecidos moles peri-implantares. Dentre eles, podemos destacar o morfotipo periodontal e o posicio-namento vestíbulo-lingual dos implantes. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial tem se mostrado uma excelente técnica na reconstrução dos tecidos periodontais e a cirurgia plástica peri-implantar pode se beneficiar desses resultados. Nesse sentido, a utilização de técnicas minimamente invasivas, como a microcirurgia plástica periodontal e peri-implantar, pode ser considerada uma ótima solução na busca de resultados mais previsíveis e seguros. O momento da realização dos procedimentos cirúrgicos peri-im-plantares torna-se crucial para o sucesso da terapia em função das diferenças entre os tecidos periodontais e peri-implantares.

conclusões

A demanda estética atual por parte de pacientes tem exigido dos profissionais em-basamento científico e capacitação técnica para o correto diagnóstico, planejamento e tratamento dos casos clínicos.

Uma correta compreensão e definição dos mais variados morfotipos periodontais é de suma importância para uma correta manipulação dos tecidos moles periodontais e peri-implantares.

Diversos fatores podem influenciar uma correta posição dos tecidos moles peri-implan-tares. Dentre eles, podemos citar: espaço biológico, distância do osso interproximal, mor-fotipo periodontal, técnica cirúrgica, espessura óssea vestibular e correto posicionamento do implante.

O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, utilizado nas microcirurgias plásticas peri-implantares, tem se mostrado um excelente aliado à demanda de resultados mais previsíveis. A microcirurgia pode abrir uma nova perspectiva na busca de soluções mais seguras.

As diferenças biológicas e histológicas entre os tecidos periodontais e peri-implantares podem ser um fator complicador nas cirurgias plásticas peri-implantares convencionais.

A coloração e biocompatibilidade dos pilares de zircônia podem constituir uma exce-lente alternativa, principalmente em periodonto fino.

C I R U R G I A P L Á S T I C A P E R I - I M P L A N T A R

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casos clínicos

caso 01 – cirurgia plástica peri-implantar – Fase de coroa temporária

paciente do sexo Feminino – 18 anos

Fig 01 A,B – A vista frontal dos dentes anteriores mostra discrepância do zênite peri-implantar do incisivo lateral esquerdo em relação do zênite gengival do 21 e 23, gerando uma a assimetria em relação ao lado direito (A) . A radiografia periapical sugere que a instalação do implante 22 (tipo sextavado externo-Nobel Biocare®) é satisfatória e o assentamento do pilar protético (Procera-Nobel Biocare®) está preciso (B).

A

A

B

B

Fig 02 A,B – Coroa temporária cimentada sobre pilar individualizado de zircônia. Note-se que o limite da terminação do ombro está exposto, prevendo um futuro recobrimento peri-implantar (A). Pós-operatório imediato da microcirurgia plástica peri-implantar (implante 22) utilizando técnica do enxerto conjuntivo subepitelial. A microcirurgia é um procedimento minimamente invasivo(1-4) fundamentado em incisões precisas, manejo delicado dos tecidos e fechamento borda a borda da ferida. As microssuturas são divididas em 2 fases: aproximação (fio 6-0, agulha de 1,6 cm – 1/2 círculo) e coaptação (fio 8-0, agulha de 0,6 cm – 3/8 círculo) (B).

1 Campos G. V.; Tumenas I. Microcirurgia plástica periodontal: uma alternativa biológica e estética no recobrimento de raízes. Rev Assoc Paul Cir Dent. 1998.Jul-Agos; 52(4):319-23. 2 Campos G. V. Manejo dos tecidos moles visando a estética do sorriso. In: Francischone C. E.; Nary Filho H.; Matos D. A. D.; Lira H. G.; Neves J. B.; Vasconcelos L. W.; Peredo-Paz L; G.; Duarte L. R.; Janson R. R. P. Osseointegração e o tratamento multidisciplinar. São Paulo: Quintessence; 2005: 55-93. 3 Campos G. V.; Bittencourt S.; Sallum A. W.; Nociti Jr. F. H.; Sallum E. A.; Casati M. Z. Achieving primary closure and enhancing aesthetic with periodontal microsurgery. Pract Proced Aesthet Dent. 206 Aug; 18(7): 449-54. 4 Campos G. V. Microcirurgia plástica periodontal. In; Baratieri L. N. Soluções clínicas. fundamentos e técnicas. Florianópolis: Ponto; 2008: 579-601.

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Fig 03 – Pós-operatório de 5 dias. A rapidez da cicatrização e a qualidade do pós-operatório são vantagens da técnica de microcirurgia.

Fig 04 – Controle de 6 meses da área operada e de 3 meses da cimen-tação da coroa finalizada. Ausência de cicatrizes, coloração e relevo pró-ximos às áreas adjacentes são características compatíveis com a estética dos tecidos peri-implantares.

Fig 05 – Pós-operatório imediato da área operada doadora do tecido conjuntivo no palato, lado esquerdo. Observe-se que a sutura contínua (fio 6-0, agulha de 1,6 cm – 1/2 círculo) possibilita boa aproximação e estabilidade dos tecidos.

Fig 06 – Pós-operatório de 5 dias da área doadora. A abordagem mini-mamente invasiva possibilita ótimo pós-operatório e rapidez da cicatrização.

Fig 07 – Vista oclusal pré-operatória que mostra a perda de espessura peri-implantar.

Fig 08 – Vista oclusal pós-operatória de 1 mês. A recuperação da espessura de tecido mole e a manutenção da integridade das papilas são importantes para a estética peri-implantar.

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Fig 09 – Sorriso pré-operatório. A discrepância do zênite peri-implantar do 22 quebra a harmonia estética.

Fig 10 – Sorriso após os tratamentos cirúrgico e restaurador. A correção do contorno peri-implan-tar do 22 contribui para a harmonia do sorriso (restaurações realizadas pelo Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone, Bauru/SP).


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caso 02 – cirurgia plástica peri-implantar durante a cimentação da prótese Final

paciente do sexo masculino – 28 anos

Fig 11 – A foto frontal mostra a discrepância do zênite peri-implantar do incisivo lateral superior esquerdo em relação aos zênites gengivais adjacentes.

Fig 13 – Optou-se pela seleção de um munhão de titânio, cone morse de 6,5 mm, com parafuso passante (Neodent®). Agregou-se titânio nas margens da peça buscando uma forma conveniente para a adaptação dos tecidos peri-implantares.

Fig 12 A,B – A vista oclusal evidencia a perda de espessura peri-implantar do 22 (A). A radiografia periapical mostra o posicionamento do implante (Ankylos® – Ø 3,5) próximo ao terço médio da raiz do incisivo central (B).

A B

Fig 14 – O modelo de trabalho mostra o guia de posicionamento do mu-nhão esculpido no acrílico, na forma de coroa, e a delimitação (em preto) da área que deverá ser recoberta por meio da cirurgia plástica peri-implantar.

Fig 15 A,B – Munhão de titânio com o guia de posicionamento. A área do componente protético, planejada para ficar subgengival, deve ter uma forma favorável para a adaptação dos tecidos peri-implantares.

A B

82


Fig 16 A,B – Prova do guia de posicionamento do munhão. Permite avaliar, na boca, a forma da futura coroa e o limite que será recoberto pela cirurgia plástica peri-implantar (A). O munhão é corretamente instalado graças ao guia de posicionamento (B).

Fig 17 – Prova da infraestrutura de zircônia. Determinou-se essa forma com base no desgaste do guia de posicionamento, prevendo-se o espaço necessário para as camadas de cerâmica e para a área que será recoberta com tecido mole.

A B


83

Fig 18 A,B – Cerâmica aplicada sobre a infraestrutura de zircônia. Os detalhes anatômicos favorecem a adaptação e estabilização do tecido mole peri-implantar.

A B

Fig 19 – Realizou-se cirurgia plástica peri-implantar imediatamente após a cimentação da peça sobre o munhão de titânio. A incisão inicial na base das papilas mesial e distal possibilita a elevação do retalho dividido, visualizando--se, assim, a área da cimentação para a remoção dos excessos. Em seguida, o leito é preparado para receber o enxerto conjuntivo.

Fig 20 – Sutura finalizada da área receptora. A sutura com fio 6-0 (poli-glactina 910, com agulha atraumática de ½ círculo de 16 mm*) estabiliza o enxerto na posição desejada e aproxima as bordas dos retalhos. A sutura com fio 8-0 (poliglactina 910, com agulha espatulada de 3/8 círculo de 6,5 mm*) permite um fechamento preciso da ferida. Note-se que é possível a su-tura do enxerto exposto ao retalho, que favorece a formação de um coágulo fino, além de determinar o futuro zênite peri-implantar(1-4).

*ETH

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Fig 21 – Pós-operatório imediato da área doadora. A sutura contínua com fio 6-0 (poliglactina 910, com agulha atraumática de ½ círculo de 16 mm*) aproxima os retalhos e distribui uniformemente a tensão do fio.

Fig 22 – Pós-operatório de 5 dias da área doadora.

Fig 23 – Pós-operatório de 5 dias da área receptora. A qualidade da ima-gem do pós-operatório corrobora o mínimo desconforto do paciente e a ra-pidez da cicatrização.

Fig 24 – Controle de 4 meses. Note-se que o nível da margem peri-implan-tar permanece estável quando comparado com o pós-imediato (Figura 20) e com o pós-operatório de 5 dias (Figura 23).

Fig 25 A-C – A vista lateral pré-operatória evidencia a perda de espessura peri-implantar (A). Vista lateral pós-operatória de 4 meses com o restabelecimento estético vestibular (B). A sonda periodontal no sulco peri-implantar mostra pequena profundidade de sondagem, compatível com a remoção mecânica do biofilme dental (C).

A B C

*ETHICON – JOHNSON & JOHNSON DO BRASIL – São José dos Campos/SP.

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Fig 26 – Vista pré-operatória de canino a canino. A grande discrepância da altura do 22 comparado ao 12 proporciona desarmonia dos zênites gengivais.

Fig 27 – Controle de 4 meses. O restabelecimento da espessura e altura do tecido peri--implantar do implante 22 equilibrou os zênites gengivais e favoreceu a estética (restaura-ções realizada pelo Dr. Antonio Jorge Neto, São Paulo/SP).


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caso 3 – cirurgia plástica peri-implantar – Fase de manutenção

paciente do sexo masculino – 55 anos.

Fig 28 A-C – Recessão de 4 mm correspondendo à região peri-implantar do 21. A perda do tecido mole surgiu 1 ano após sua instalação e estendeu-se até a cabeça do implante. O exame clínico mostrou que a qualidade do tratamento restaurador estava satisfatória (A). Radiografia periapical 1 ano após a instalação do implante ( Ankylos®) (B). Radiografia periapical 5 anos após a instalação do implante – mostra a estabilidade do nível das cristas ósseas (C).

Fig 29 – Microcirurgia plástica peri-implantar, pós-operatório imediato. Após a elevação do retalho dividido na área receptora, foi removido um enxerto conjuntivo do palato na espessura de 1mm e na extensão correspondente ao dobro da medida necessária para o recobrimento peri-implantar (20 mm). A peça foi cortada na metade da sua extensão, obtendo-se duas partes de 10 mm. Em seguida, suturou-se uma parte sobre a outra no leito receptor para conseguir a espessura de 2 mm. O retalho, dividido inicialmente, foi suturado sobre o enxerto. As microssuturas de aproximação (fio 6-0) e coaptação (fio 8-0) possibilitam um fechamento preciso da ferida cirúrgica.

Fig 30 – Pós-operatório de 6 dias. Note-se a integração total do enxerto e o adiantado estágio de epitelização.

Fig 31 – Pós-operatório da área doadora. A técnica de microcirurgia per-mite a remoção do enxerto conjuntivo com reduzido trauma, mesmo em áre-as mais extensas. A sutura contínua possibilita a distribuição equilibrada da tensão do fio evitando-se a dilaceração dos tecidos mais delicados.

Fig 32 – Pós-operatório de 6 dias, imediatamente após a remoção das suturas. Note-se que o processo inflamatório está restrito à linha da incisão, sugerindo pouco desconforto pós-operatório para o paciente.

A B C

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Fig 33 – Vista oclusal pré-operatória evidenciando a perda de espessura e ausência de tecido queratinizado.

Fig 34 – Vista oclusal pós-operatória de 30 dias. A espessura de tecido mole peri-implantar foi recuperada com requinte estético.

Fig 35 – Vista frontal pré-opera-tória. Além do desconforto funcio-nal, a exposição do metal gerava grande discrepância do zênite peri-implantar em relação às áreas periodontais adjacentes.

Fig 36 – Vista frontal pós--operatória de 30 dias. É evidente a recuperação da banda de tecido queratinizado sobre o implante 21 e o posicionamento do zênite peri--implantar compatível com o zêni-te gengival do 11 proporcionando equilíbrio estético.


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avancos em periodontia e implantodontia - paradigmas e desafios - cap 03

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