avec défense de lhypochondre et du flanc...
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• Femme de 27ans
• Chute de cheval avec réception sur une barre d’obstacle sur le flanc gauche
• Douleur abdominale avec défense de l"hypochondre et du flanc gauches
Pauline DÉROT (IHN)
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Hyperdensité
spontanée péri-rénale
gauche, associée à une
extravasation de produit
de contraste sur les
acquisitions tardives :
Uro-hématome
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Multiples fractures rénales atteignant
les cavités excrétrices : AAST 5
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Thrombose d’une branche de la veine rénale
Pas d’atteinte tronculaire des artère & veine rénales gauches
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Excrétion rénale conservée, mais
limitée par un hématome péri-pyélique
et péri-urétéral compressif
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Multiples fractures costales
Hypodensité du sang circulant : anémie
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Contrôle à J+5
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Contrôle à J+5
J0
J5
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Contrôle à J+5
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Contrôle à 1 mois
Retard de perfusion du parenchyme en regard des
multiples traits de fracture
Artériel
Tardif 5min
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Contrôle à 1 mois
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traumatismes du rein et des voies excrétrices
• Lésions fréquentes lors des traumatismes
abdominaux fermés.
• Les anomalies pré-existantes (reins en fer
à cheval, syndrome de jonction,
polykystose, tumeur) augmentent le
risque de lésion traumatique.
• Mécanismes lésionnels :
• Impact direct en compression, le rein droit étant plus vulnérable par sa
topographie basse, non protégé par le gril costal.
• Décélération avec forces de cisaillement sur le pédicule rénal ++, plus
fréquemment à gauche (dissection traumatique = "plaie sèche" de l'artère
rénale).
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traumatismes du rein et des voies excretrices
Lésions parenchymateuses
Contusion
Hématome
Lacération/fracture
Lésions péri-rénales
Hématome sous-capsulaire
Hématome péri-rénal
Urinome/urohématome
Hémorétropéritoine extensif
Lésions des voies excrétrices
Rupture des cavités pyélo-
calicielles
Avulsion urétérale
Lésions vasculaires
Artérielle : dissection ou rupture
Veineuse : thrombose ou
avulsion
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lésions parenchymateuses
Contusion
• Plage hypodense intra-parenchymateuse, de contours
irréguliers, faiblement réhaussée par rapport au parenchyme
adjacent (≠ infarctus segmentaire).
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lésions parenchymateuses
Hématome intra-parenchymateux
• Lésion ronde ou ovalaire spontanément hyperdense puis hypodense
par rapport au parenchyme après injection.
• En l’absence de passage sans injection, un hématome peut mimer en
tout point une contusion ou passer inaperçu si de petite taille.
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LÉSIONS PARENCHYMATEUSES
Lacération
• Lésion hypodense linéaire, classiquement le
long des vaisseaux.
• Superficielle (<1cm de la corticale) ou
profonde (>1cm).
• Souvent associée à un hématome péri-rénal.
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lésions parenchymateuses
Fracture
• Lacération profonde s’étendant aux voies
excrétrices séparant nettement deux
fragments rénaux et s’accompagnant le plus
souvent d’une fuite d’urine.
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lésions péri-rénales
Hématome sous-capsulaire
• Épanchement hématique en croissant en périphérie du rein, spontanément
hyperdense puis hypodense par rapport au parenchyme après injection.
• Effet de masse sur le parenchyme adjacent (indentation, aplanissement),
jusqu’à la compression veineuse avec retard sécrétoire et excrétoire.
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lésions péri-rénales
Hématome péri-rénal
• Épanchement péri-rénal spontanément hyperdense refoulant le rein
sans le déformer.
• Peut diffuser dans l’espace para-rénal antérieur et postérieur.
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lésions péri-rénales
Urohématome
• Hématome péri-rénal associé à un urinome.
• Développé en présence d’une brèche sur le système collecteur, se
traduisant sur les séries tardives (10-15min) par une fuite extra-rénale
de produit de contraste.
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lésions des voies excrétrices
• Les lésions calicielles ou pyéliques
accompagnent les lacérations profondes avec
constitution d’un urinome péri-rénal, dépisté sur
les temps tardifs.
• Les traumatismes urétéraux sont rares (plutôt
l’apanage des plaies pénétrantes ou iatrogènes
(peropératoires) :
o Lacérations, qui seraient secondaires à une
hyperextension du rachis avec étirement des
voies excrétrices.
o Avulsions, par mécanisme de cisaillement ,
prédominant à la jonction pyélo-urétérale.
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lésions vasculaires
Traumatisme pédiculaire artériel
DISSECTION
• Mécanisme de décélération avec lacération
intimale pouvant entraîner la formation d’un
thrombus.
o Sténosante : asymétrie de sécrétion.
o Occlusive : absence de néphrographie.
• Cortical rim sign : opacification du cortex
corticis via les artères capsulaires issues des
branches surrénaliennes et diaphragmatiques
inférieures.
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LÉSIONS VASCULAIRES
Traumatisme pédiculaire artériel
RUPTURE
• Déchirure transpariétale par cisaillement.
• Soit complète avec extravasation active de PDC à
la phase précoce et hémorétropéritoine extensif.
• Soit contenue avec image de faux anévrisme.
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lésions vasculaires
Infarctus segmentaire
• Territoire d’hypoperfusion artérielle par dissection ou thrombose.
• Plage parenchymateuse hypodense, triangulaire à base périphérique et
sommet hilaire, non réhaussée et bien limitée (≠ contusion).
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lésions vasculaires
Traumatisme pédiculaire veineux
• Moins fréquent que l’atteinte artérielle.
• Lacération, thrombose, rupture.
• Pronostic rénal meilleur à gauche en raison de la suppléance des
veines gonadiques et surrénaliennes.
• Signes TDM :
- Opacification incomplète ou totale de la veine rénale
- Néphrogramme persistant
- Diminution de l’excrétion
- Néphromégalie
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classification de l’AAST
Grade 1 Contusion et/ou hématome sous-capsulaire
Grade 2 Lacération du cortex <1cm et/ou hématome péri-rénal
Grade 3 Lacération du cortex >1cm sans atteinte des voies excrétrices ni extravasation de PDC
Grade 4 Lacération cortico-médullaire avec atteinte des voies excrétrices et extravasation de PDCLésion de l’artère et/ou de la veine principale avec hémorragie limitée
Grade 5 Avulsion du hile dévascularisant totalement le reinRein totalement détruit/lacérations multiples
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ÉVOLUTION
• Traitement le plus conservateur possible : simple surveillance clinique et
biologique, repos +/- dérivation urinaire par sonde JJ ou néphrostomie.
• Chirurgie en urgence : réservée aux lésions graves du pyélon (avulsion de la JPU) et
aux saignements actifs avec instabilité hémodynamique (néphrectomie
d’hémostase).
• Embolisation sélective en cas de faux anévrisme.
• Évolution en général favorable, régression en taille et en densité des hématomes,
les territoires contus ou lacérés se fibrosent.
• Les extravasations urinaires calicielles se tarissent spontanément dans 80% des cas.
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take home messages
• Protocole TDM multiphasique indispensable, temps tardif +++
• Classification AAST
• Attitude thérapeutique la plus conservatrice possible
• Chirurgie en urgence : saignement actif avec choc / avulsion de la jonction
pyélo-urétérale
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références
1. McPhee M, Arumainayagam N, Clark M, Burfitt N, DasGupta R. Renal injury
management in an urban trauma centre and implications for urological training.
Ann R Coll Surg Engl 2015;97(3):194-7.
2. Millet-Cénac I, Taourel P. TDM en traumatologie. Elsevier Masson, 2009.
3. Hsiao PJ, Wu TJ, Lin SH. Cortical rim sign and acute renal infarction. CMAJ 2010;
182(8):E313.
4. Older R. Interactive Teaching Atlas of Urologic Imaging. Thieme, 2006.