DEFINIIE:Sub denumirea de avort ntelegem ntreruperea cursului normal al sarcinii n primele 28 saptamni de gestatie, cu eliminarea unui produs de conceptie mort mai mic de 1000 g.n functie de vrsta sarcinii, expulzia o 16216c24q ului poate fi pna n: Luna a VI-a cnd poarta denumirea de avort Din luna a VII-a la 37 saptamni cnd poarta denumirea de nastere prematura Din luna a IX-a mplinita poarta denumirea de nastere la termen.CLASIFICARE:n functie de modalitatea de producere avorturile se mpart n:Avort - spontan - provocat - terapeutic- la cerere- criminalAVORTUL SPONTANDEFINIIEAvortul spontan reprezinta eliminarea produsului de conceptie generata de cauze naturale si care se poate produce n primul trimestru de sarcina (85%) sau tardiv n trimestrul al II-lea (15%).CAUZE:a) locale: - materne - uter hipoplazic - malformatii uterine cangenitale - deviatii uterine ireductibile - rupturi de col sau cicatrici ale colului - tumori uterine maligne sau benigne- ovulare - malformatii si oprirea n ovulatie a embrionului - leziuni ale placentei( infarcte, dezlipiri precoce, insertii vicioase)b) generale: - infectii febrile acute - infectii cronice - intoxicatii profesionalec) traumatisme si alte cauze: - traumatism pe zona genitala si/sau abdominalaMecanism de producere a unui avort spontanUneori uterul gravid intra subit n contractii repetate si din ce n ce mai intense rezultnd expulzia oului dupa un travaliu mai mult sau mai putin lung. Alteori avortul ncepe prin dezlipirea progresiva a oului, apoi apar contractii expulzive. Sarcina se opreste n evolutie prin moartea embrionului sau fatului, iar dupa un timp de retentia acestuia( zile, saptamni, luni) se produce eliminarea oului mort. Expulzia oului se poate face n doua feluri: expulzia ntregului ou ntr-un singur timp, numit avort n TOTO( n cazul sarcinilor mai mici) expulzia embrionului sau a fatului ntr-un singur timp, iar restul oului n al doilea timp.TABLOU CLINIC: disparitia semnelor subiective de sarcina metroragie dureri lombare sau abdomino-pelvieneDurata n care se efectueaza un avort spontan este variabila, de la o ora la 5-6 ore. De cele mai multe ori oul este eliminat incomplet din cauza contractiilor uterine sau aderentei membranelor numit avort incomplet.Dupa efectuarea avortului, uterul, involueaza, rapid si poate vindecat n 8-10 zile de la avort( pentru avorturile din primele trei luni de sarcina) si dupa 14-15 zile( pentru un avort de 5-6 luni). Dupa avort menstruatia revine n 4-6 saptamni. n cazul avorturilor trecute de 3 luni se observa o marire a snilor cu o secretie lactata redusa, care dispare n 5-10 zile de la avort.ETAPE CLINICE:Tabloul clinic al avortului spontan este caracteristic desfasurndu-se n etape succesive: amenintare de avort avort iminent( Ab incipient) avort n curs de efectuare avort incomplet efectuat avort retinut.Amenintarea de avort se caracterizeaza prin: pierderi mici de snge rosu, care uneori poate persista zile sau saptamni; contractii uterine dureroase exprimate prin dureri colicative lombare, dureri asemanatoare celor de la menstruatie si dureri suprasimfizare; de obicei sngerarea apare prima, iar durerile abdominale apar mai trziu; colul este lung, cu orificiul extern nchis, iar uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei; vizionarea ecografica a sacului gestational si a ecoului embrionar.Iminenta de avort se caracterizeaza prin: sngerare abundenta cu snge rosu uneori cheaguri; contractii uterine dureroase frecvente si intense; colul este cu orificiul deschis, uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei.Avortul n curs se caracterizeaza prin: sngerare abundenta sau moderata; contractii uterine dureroase frecvente si intense exprimate prin dureri colicative; stergerea colului si dilatarea acestuia, uneori aparitia n aria colului de parti ovulare sau expulzia produsului de conceptie.Avortul incomplet consta n eliminarea embrionului, iar placenta sau resturile placentare ramn n uter. Se caracterizeaza prin: sngerare abundenta cu cheaguri; dureri colicative de intensitate redusa; col cu orificiul extern deschis; uterul n dimensiuni mai mici dect durata amenoreei.Sarcina nemaiputnd fi salvata pentru a evita hemoragiile legate de avorturi, se impune ca tratamentul obstetrical sa fie activ. Avort cu hemoragie abundenta:Indiferent de faza n care se afla parturienta, se impune evacuarea uterina de urgenta, sub protectia unei transfuzii de snge.La sarcini pna n luna a III-a exista mai multe posibilitati:A. Oul se afla n cavitatea uterina, fiind vorba de avort n curs;B. Oul s-a evacuat total din cavitatea uterina este avort complet;C. Oul s-a evacuat partial din cavitatea uterina este avortul incomplet;D. Oul se afla n cavitatea uterina.Avort fara hemoragie abundenta:1. La sarcini mici sub 3 luniAvortul se produce ntr-un singur timp, embrionul si placenta expulzndu-se concomitent. Este indicat a executa, imediat dupa expulzia oului, un control instrumentar al cavitatii uterine.2. La sarcini de peste 3 luniConduita consta n a urmari fazele avortului ca si la nasteri. Daca survin stagnari n evolutia dilatarii sau expulziei, este necesar sa se corecteze administrnd doze fractionate de Oxistin i.m. sau printr-o perfuzie glucozata ocitocica. Uterul avnd volum mai mic si pereti mai contractati, controlul uterin digital sau instrumentar pentru eliminarea restului placentar se efectueaza fara dificultate. Dupa evacuare, se aplica injectie de Ergomet pentru asigurarea hemostazei. Prevenirea accidentelor de perforatie n cursul manoperelor intrauterine se realizeaza prin cunoasterea prealabila a exacta a dimensiunilor si deviatiilor uterine, prin examinarea bimanuala atenta si explorarea instrumentala a cavitatii uterine. La interventii intrauterine sa avem o grija deosebita, pentru a nu nfunda n cavitatea uterina instrumentele: chiureta, dilatatoarele peste dimensiunea aratata de histerometrie, precum si pentru a pastra un organ mare, cu peretii friabili lasndu-se usor perforat.Avortul retinut consta n retinerea produsului de conceptia mort n uter pentru o perioada de cteva saptamni( 4-8 saptamni sau mai mult). Se caracterizeaza prin: disparitia semnelor subiective caracteristice sarcinii normale; uterul nu creste n dimensiuni sau este mai mic dect vrsta amenoreei; sngerarea vaginala poate fi prezenta sau nu; oul poate fi expulzat spontan sau poate fi retinut.Avortul spontan recurent repetat sau habitual consta n trei sau mai multe avorturi spontane consecutive.COMPLICAIILE AVORTULUI SPONTAN:Complicatiile avortului spontan sunt imediate si tardive, date de retentia totala sau partiala de resturi ovulare.Complicatiile imediate sunt: hemoragia infectiileHemoragiapoate fi putin abundenta dar persistenta sau se poate instala brusc, poate fi abundenta n scurt timp ducnd la soc hemoragic.Infectiilesunt provocate de microbi din vagin ce infecteaza resturile ovulare ducnd la putrefierea lor, manifestata prin scurgeri vaginale hematice, purulente, urt mirositoare, avnd ca manifestare clinica febra si cresterea pulsului. Forma clinica cea mai frecventa a infectiei din avortul spontan este endometrita post avort.Complicatiile tardive ale avortului spontan sunt: metrita cronica, manifestata prin tulburari menstruale, scurgeri vaginale mucoase si uter marit n volum; anexita cronica si sterilitate secundara.AVORTUL PROVOCAT. DEFINIIE:Avortul provocat se refera la ntreruperea sarcinii care nu a atins 28 de saptamni. Este facut, de obicei, de nestiutori n conditii empirice, fiind de aceea deosebit de periculos, neindicat, nespecific.CLASIFICARE:Este: terapeutic sau medical criminal sau delictuala) terapeutic, definit ca golirea cavitatii uterine prin mijloace medico-chirurgicale n scopul ntreruperii cursului sarcinii( la cererea gravidei). Legislatia tarii noastre permite avortul terapeutic pna la 12 saptamni gestatie. Avortul terapeutic sau medical se executa de catre medic n conditii de spitalizare, n urma unei indicatii medicale facute de catre comisia spitalului.Indicatiile ntreruperii terapeutice de sarcina sunt:1. stari patologice proprii sarcinii:- varsaturi incoercibile;- disgravidiile precoce;- anemiile pernicioase;- hemoragiile.2. stari patologice ce complica sarcina si sunt agravate de sarcina:- cardiopatii;- afectiuni renale, hepatice, nervoase, diabet, tuberculoza.3. stari patologice ce influenteaza defavorabil produsul de conceptie:- viroze;- rubeola;- hepatita epidemica;- sifilis;- consumul unor medicamente cu actiune teratogena.b) delictual, definit ca ntreruperea cursului sarcinii pna la 27 saptamna inclusiv, context anatomo-clinic, n care infectia initiaza mecanismul abortiv, spre deosebire de avortul spontan cnd initial se declanseaza avortul iar oul este infectat secundar. Este efectuat de obicei de nestiutori de aceea este deosebit de periculos. Este neindicat, nestiintific, nepermis.METODE DE PROVOCARE:Metodele de provocare ale avortului sunt reprezentate de agenti chimici n irigatii intrauterine sau vaginale cu tinctura de iod, sapun, hipermanganat de potasiu, radacini de leandru, infectii cu substante hormonale, bai fierbinti care cauta ca printr-o vasodilatatie loco-regionala sa produca hemoragie, deci decolarea oului, eforturi fizice sau traumatisme, ingerarea de diverse substante, ingerarea de chinina n doze repetate, foliculina si ocitocite n doze mari, manopere directe decolarea sau perforarea uterului prin ace de cap si andrele de diverse dimensiuni. Toate aceste manevre abortive sunt urmate n majoritatea cazurilor de complicatii grave, uneori deces.STADII ANATOMO-CLINICE:n cazul unui avort complicat prin infectie deosebim trei stadii anatomo-clinice:Stadiul I clinic, procesul infectios este localizat strict la continutul uterin si nu depaseste endometrul este cazul n care la examenul local se constata uter mobil si nedureros, anexe nepalpabile, suple si funduri de sac vaginale suple.Stadiul II clinic, procesul este extins dincolo de endometru, la miometru, anexe, parametre, ligamente largi este cazul n care la examenul local se constata uter dureros la palpare si mobilizare, anexe palpabile si dureroase, transformate n tumori inflamatorii, funduri de sac impastate, sensibile.Stadiul III clinic este cazul n care procesul infectios se extinde la mica excavatie pelviana sau la ntreaga cavitate peritoniana.Orice stadiu se poate asocia cu fenomene generale ca: socul septic, insuficienta renala acuta, insuficienta cardiaca, diseminari septice.COMPLICAII. SIMPTOMOLOGIEAvorturile complicate prin infectii au tablou clinic foarte polimorf cu trecere de la o forma la alta. Se disting urmatoarele forme clinice: avortul complicat febril( simplu) este forma cea mai des ntlnita a avortului complicat. Se ncadreaza aici toate avorturile febrile( mai mult de 380C care persista peste 24 ore) avort stadiu I clinic.; avortul complicat cu stadializare depasita II si III (miometrite, abces uterin, salpingoovarita, pelviperitonita, peritonita generalizata); avortul complicat cu soc septic cu modificari hemo-dinamice:- hipotensiune calda sau rece- febra, frisoane- agitatie psihomotorie sau obnubilare- oligo-anurie sau cu modificari profunde anorganice, morfologice si functionale ale organelor vitale- dezechilibru fluido-coagulant (aparitia de purpura, petesii, echimoze)- insuficienta renala, hepato-renala- insuficienta respiratorie avortul complicat cu necroza uterina este o forma foarte grava. Manifestarea clinica este cea de avort complicat cu stare septica, febra, frisoane:- coloratia buna, negricioasa, exa si endocolului- sngerare vaginala fetida, care uneori ia aspectul de zeama de carne stricata- uter flasc, foarte dureros- scaderea numarului de trombocite sunt 100.000/mm3 avortul complicat cu septicemie sau septicopiemie:- semne functionale (hemoragia si durerea), nu se manifesta clasic ca n avorturile spontane- la nceput apar dureri lombo-abdominale mai surde continue sau cu pauze- hemoragia poate fi mai pronuntata la sarcini mai avansateUneori poate sa apara hemoragia ca simptom prim si dominant( foarte abundenta, cu cheaguri care umple vaginul urmate de stare de soc hemoragic, colaps).Toate aceste complicatii au un pronostic rezervat, uneori punnd n pericol imediat viata femeii si aproape ntotdeauna ating functia normala a aparatului genital rezultnd sterilitate.Atitudinea obligatorie a cadrelor medii la internarea unui avort septic: monitorizarea clinica a functiilor vitale( puls, temperatura, respiratie, tensiune arteriala), flux urinar, care se trec n foaia de observatie a bolnavei; recoltarea probelor de laborator: examen bacteriologic din endocol si antibiograma, explorare hematologica Hgb, Htc, leucocite explorarea metabolica (glicemie), explorarea echilibrului fluido-coagulant (fibrinogen, trombocite, probe de coagulare).4. TRATAMENTUL AVORTULUI TRATAMENTUL PROFILACTICProfilaxia avortului consta n depistarea precoce a gravitatii, dispensarizarea corecta a gravidelor, asanarea diverselor focare morbide (TBC, lues, inflamatii, tratarea deficientelor hormonale, corectarea conditiilor de viata si munca, de mediu extern, masuri imediate n faza de amenintare a avortului si o activitate intensa de educatie sanitara).Dupa 1989 se pune accentul pe o corecta contraceptie ca si o metoda profilactica ieftina si eficienta. Activitatea de contraceptie n noua viziune a Ministerului Sanatatii, desfasurarea n centrele de Planificare Familiala, axate doar pe aceasta munca, avnd personal calificat si competent. TRATAMENTUL SPECIFIC, NESPECIFICn faza de amenintare de avort cnd sarcina poate fi salvata, tratamentul consta n repaus la pat, liniste psiho-fizica, psiho-terapie, sedative usoare (Extraveral, antispastice, Lizadon 31 tb./zi, Papaverina tb. sau f. 31/zi, scobutil tb. sau f. 31/zi, vitamine A, E, C, antianemine: Feronat, Acid Folic, Glubifer, Fier polimaltozat, combaterea constipatiei- Glicerina supozitoare).n spital se continua tratamentul de mentinere daca avortul nu are o evolutie spre avort n curs.n caz de avort iminent sau incomplet se instituie la indicatia medicului o perfuzie de Glucoza 5% (pentru a evita socul hemoragic n caz de hemoragie masiva si se administreaza antispastice).Dupa evacuarea spontana a produsului de conceptie urmeaza chiuretajul uterin n conditii de asepsie, n scop hemostatic. Daca nu se evacueaza spontan este necesara evacuarea cu ajutorul perfuziei ocitocice, uneori se impune evacuarea chirurgicala (mica cezariana), impunndu-se n aceste cazuri profilaxia infectiei cu antibiotice si remontarea starii generale.O data diagnosticat un avort complicat prin infectie si stadializat se ncepe o terapie complexa: Asigurarea ventilatiei pulmonare-oxigenoterapie; Tratamentul starii septice; antibiotice sau chimioterapice;Pna la stabilirea antibiogramei se recomanda o asociere de antibiotice. Combinatiile de antibiotice sunt urmatoarele: Penicilina G 15-20 milioane u/24 ore sau Gentamicina 120 mg/24 ore n infectii, 0,40 mg i.m. la 8 ore Metronidazol 2 g/24 ore pe cale orala sau 4 g/24 ore pe cale rectala sau infectii 500 mg la 12 ore i.v.Pentru tratamentul infectiilor cu germeni anaerobi: Metronidazol: se poate administra n solutie perfuzabila pna la 2 g/24 ore, n ovule vaginale (1-2 g/24 ore) sau sub forma de supozitoare intrauterin; combaterea socului (refacerea volemiei cu snge izogrup, izoRh), combaterea tulburarilor hidroelectrolitice (solutii macromoleculare), cresterea eficientei miocardului si echilibrarea tensiunii arteriale (tonicardice: Lanatozid, Digoxin, nedigitalice: Dopamina, Izuprel, Propranolol, Plegomazin), mentinerea diurezei (Manitol, Furosemid); combaterea acidozei (bicarbonat de sodiu 84% THAM n functie de Ph), combaterea fenomenelor de coagulare intravasculara diseminata (Heparina, Trombostop).Mijloacele terapeutice ginecologice chirurgicale de eradicare a focarului septic sunt: chiuretajul uterin, histerectomia partiala sau totala, laparotomie cu drenaj multiplu al cavitatii peritoneale.Avortul, fie el spontan sau terapeutic reprezinta o trauma psihica majora pentru femeie si n ngrijirile acordate acesteia, asistenta trebuie sa implice deosebit de profund sensibilitatea si competenta sa profesionala.